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Version non spécialisée des Directives canadiennes en matière de pratique clinique applicables à la colite ulcéreuse Directives canadiennes en matière de pratique clinique applicables à la prise en charge médicale des personnes atteintes de colite ulcéreuse non hospitalisées Décembre 2015 Introduction Les directives en matière de pratique clinique revêtent une grande importance pour les professionnels de la santé, car elles procurent un aperçu d’un problème clinique (dans ce cas-ci les personnes atteintes de colite ulcéreuse non hospitalisées) et elles énoncent des recommandations quant à la meilleure manière d’assurer la prise en charge médicale d’une maladie. Adoptées par consensus, les directives sont élaborées par des experts du secteur des soins de santé qui passent en revue toutes les informations scientifiques actuellement disponibles, arrivent à une entente à leur sujet et formulent des recommandations quant à la stratégie de traitement optimale. Les déclarations et recommandations contenues dans les directives ont pour objet de guider les médecins dans le cadre de leur processus de prise de décisions concernant l’utilisation de certains médicaments ou traitements. Elles ne tiennent pas nécessairement compte du fait que la situation d’un patient peut présenter certaines caractéristiques uniques qui requièrent une approche différente, chaque patient devant recevoir des soins personnalisés. La relation entre un médecin et un patient est vitale. Ensemble, ils prennent des décisions importantes à propos des plans de traitement. L’accès à des informations exactes sur les options de traitement aidera les patients à avoir des discussions éclairées avec leur médecin et à choisir la meilleure voie à emprunter. Lorsque les patients participent vraiment au processus de prise de décisions concernant leur plan de traitement, ils se sentent vraiment parties prenantes et ils sont ainsi davantage susceptibles d’observer le plan. Cette version non spécialisée des Directives canadiennes en matière de pratique clinique applicables à la prise en charge médicale des personnes atteintes de colite ulcéreuse non hospitalisées vise à permettre aux patients de prendre en charge leur santé et de devenir partenaires à parts égales avec leurs fournisseurs de soins. Définitions Les directives en matière de pratique clinique sont rédigées dans un langage hautement scientifique et habituellement, seuls les spécialistes médicaux les comprennent. Nous présentons ci-dessous des définitions concernant les aspects les plus importants des directives, l’objectif étant que les patients les saisissent mieux. Définition de la colite ulcéreuse Les recommandations présentées dans les directives sont divisées en différentes catégories, chacune étant fonction de l’étendue de la maladie, dans ce cas-ci la colite ulcéreuse. Il est important de comprendre d’abord toutes ces catégories avant de se pencher sur les médicaments recommandés pour Angle Côlon transverse chacune d’elles. splénique La colite ulcéreuse se divise en trois catégories, chacune étant fondée sur la partie de l’intestin qui est touchée : 1. Proctite ulcéreuse : L’inflammation se limite au rectum. Habituellement, on considère qu’il s’agit d’une forme plus Côlon ascendant bénigne de la maladie. 2. Colite ulcéreuse du côté gauche : Il y a présence d’inflammation continue, laquelle commence au rectum et peut s’étendre jusqu’à l’angle situé dans le côlon près de la rate (appelé l’angle splénique). 3. Colite étendue : L’inflammation s’étend au-delà de l’angle splénique. Intestin grêle Côlon descendant Rectum Définition de la gravité de la colite ulcéreuse Tout au long des directives, il est aussi question de la gravité de la colite ulcéreuse, laquelle se divise dans les catégories suivantes : légère, modérée ou grave. Les médecins se servent d’une carte de pointage pour déterminer le degré de gravité en fonction de quatre paramètres. Il incombe au patient de fournir les renseignements nécessaires pour les deux premiers : 1. Fréquence des selles : a. Nombre normal de selles (selon le nombre observé lorsque la maladie est en rémission) b. Une ou deux selles de plus que la normale c. Trois ou quatre selles de plus que la normale d. Au moins cinq selles de plus que la normale 2. Saignements rectaux : a. Pas de sang observé b. Traînées de sang présentes dans les selles moins de la moitié du temps c. Présence manifeste de sang dans les selles la plupart du temps d. Seul du sang est expulsé Les deux autres paramètres sont utilisés par les médecins dans le cadre de l’évaluation globale du degré de gravité de la maladie : 3. Conclusions de l’endoscopie (définies ci-dessous) a. Maladie normale/inactive b. Légère c. Modérée d. Grave 4. Évaluation globale du médecin a. Dans cette section, le médecin donne un pointage qui prend en compte le sentiment de bien-être général du patient. Le pointage numérique global (basé sur la fréquence des selles, les saignements rectaux, les conclusions de l’endoscopie et l’évaluation globale du médecin) permet de déterminer si le degré de gravité de la colite ulcéreuse est léger, modéré ou grave. Définition de la rémission L’obtention de la rémission totale de la maladie constitue le résultat optimal ou le meilleur résultat recherché dans le cadre du traitement de la colite ulcéreuse. Il existe deux différentes formes de rémission, définies ci-dessous : 1. Rémission des symptômes : Il y a eu amélioration significative des symptômes, d’après le patient et le médecin. Cela comprend normalement une fréquence normale des selles (moins de trois par jour) et l’absence de sang dans les selles. 2. Rémission complète : Il s’agit du résultat souhaité. Cela comprend à la fois la rémission des symptômes et la rémission endoscopique. Pour établir s’il y a rémission endoscopique, on recourt à une procédure portant le nom d’endoscopie (définie ci-dessous). Évaluation de l’efficacité du traitement 1. Endoscopie – Dans le cadre de cette procédure, le médecin peut voir si la paroi interne du côlon a « guéri ». Cela porte le nom de guérison de la muqueuse intestinale. La coloscopie et la sigmoïdoscopie sont des types particuliers de procédures endoscopiques qui servent à évaluer la guérison de la muqueuse intestinale. Souvent, les médecins effectuent une endoscopie lorsqu’il faut prendre des décisions importantes concernant de possibles changements de médicaments. 2. Pharmacovigilance thérapeutique – Il s’agit d’un test servant à mesurer la quantité de médicament présente dans le sang d’un patient pour garantir que la dose est adéquate. Médicaments Ces directives en matière de pratique clinique mettent l’accent sur cinq grandes catégories de médicaments, définies ci-dessous : 1. Acide 5-aminosalicylique (5-ASA) : Ces médicaments sont habituellement désignés sous le nom « anti-inflammatoires » et leur action consiste à limiter la production de certaines substances chimiques qui déclenchent l’inflammation. Les médicaments faisant partie de cette catégorie comprennent les mésalamines (AsacolMD, MezavantMD, PentasaMD, SalofalkMD et SulfasalazineMD). 2. Corticostéroïdes : Ces médicaments servent à réduire l’inflammation. Les médicaments faisant partie de cette catégorie comprennent la prednisone et l’hydrocortisone. 3. Immunosuppresseurs : Ces médicaments réduisent l’inflammation dans l’intestin par la suppression du système immunitaire. Le méthotrexate, l’azathioprine (ImuranMD) et la 6-mercaptopurine (PurinetholMD) sont des exemples d’immunosuppresseurs. L’azathioprine et la 6-mercaptopurine sont étroitement liées et elles appartiennent à une catégorie d’immunosuppresseurs appelée thiopurines. 4. Traitements anti-TNF (facteur de nécrose tumorale) : Ces médicaments ciblent et bloquent les molécules en cause dans l’inflammation. Les traitements anti-TNF sont des médicaments biologiques. À titre d’exemples, mentionnons l’adalimumab (HumiraMD), l’infliximab (RemicadeMD) et le golimumab (SimponiMD). 5. Autres traitements : Un autre type de traitement biologique est le bloqueur d’intégrine vedolizumab (EntyvioMD). Directives applicables au traitement de la colite ulcéreuse Dans la plupart des cas, la prise en charge de la colite ulcéreuse met en œuvre une approche thérapeutique à intensité progressive. Cela signifie que lorsqu’un traitement initial cesse de fonctionner (ou ne fonctionne pas dès le départ), les patients essaient le groupe de médicaments suivants. On espère que ces médicaments seront d’une plus grande efficacité dans le cadre du traitement du patient, mais ils sont également plus coûteux et/ou peuvent augmenter la possibilité d’effets secondaires. Habituellement, dans le cadre de l’approche à intensité progressive, un patient commence son cheminement à partir de l’intensité la plus faible. Dans le cas des patients souffrant d’une forme plus grave de la maladie, il peut s’avérer nécessaire de commencer à une intensité plus élevée. Les directives en matière de traitement sont organisées par types de traitements. Elles procurent également des recommandations quant au dosage, au moment où il convient d’évaluer l’efficacité du traitement et aux mesures à prendre si la maladie progresse ou si la rémission est obtenue. Recommandations concernant l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) Le traitement au moyen du 5-ASA représente habituellement le traitement de première intention auquel on recourt dans le cas des patients souffrant d’une colite ulcéreuse active de légère à modérée pour obtenir une rémission complète. Étapes du traitement Proctite ulcéreuse de légère à modérée Directives applicables à la prise d’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) La prise d’un suppositoire de 5-ASA (1 gramme par jour) est recommandée comme traitement initial en vue de l’obtention de la rémission des symptômes. Colite du côté gauche de légère Un lavement de 5-ASA (minimum de 1 gramme par jour) est à modérée recommandé comme traitement initial en vue de l’obtention d’une rémission complète. Colite ulcéreuse de légère à Une préparation de 5-ASA orale (dosage allant de 2,0 à modérée de toute étendue 4,8 grammes/jour) est recommandée comme option de traitement au-delà de la proctite initiale en vue de l’obtention d’une rémission complète. Colite ulcéreuse de légère à Sinon, il est préférable d’utiliser une combinaison de 5-ASA oral et modérée de toute étendue rectal plutôt que le 5-ASA oral seul en vue de l’obtention d’une au-delà de la proctite rémission complète. Évaluation Recommandation Il faudrait procéder à une évaluation des patients de quatre à huit semaines après qu’ils aient commencé le traitement au 5-ASA oral et/ou rectal pour déterminer s’ils répondent au traitement ou s’il faut changer de traitement. Rémission obtenue Proctite ou colite ulcéreuse du Les patients chez qui une rémission est obtenue par la prise de 5côté gauche de légère à ASA oral et/ou rectal doivent continuer le même traitement modérée quotidiennement pour le maintien d’une rémission complète. Proctite ou colite ulcéreuse du Les patients chez qui une rémission est obtenue par la prise de 5côté gauche de légère à ASA oral seul doivent continuer ce traitement (dosage d’au moins modérée 2,0 grammes/jour) pour le maintien d’une rémission complète. Proctite ou colite ulcéreuse du Dans le cas des patients qui n’éprouvent pas de symptômes en côté gauche de légère à prenant des corticostéroïdes oraux et qui n’ont pas pris de 5-ASA modérée par le passé, on suggère la prise d’un médicament à base de 5-ASA oral (dosage d’au moins 2,0 grammes/jour) pour permettre de déterminer si la rémission complète peut être maintenue sans recours à d’autres corticostéroïdes. Évolution de la maladie Si un patient atteint de colite ulcéreuse n’a pas répondu à un traitement au moyen d’un médicament à base de 5-ASA oral, il n’est pas recommandé de passer à une autre préparation de ce type pour obtenir une rémission. Dosage Il est suggéré d’utiliser une seule dose de médicament à base de 5-ASA par jour plutôt que des doses plus fréquentes pour obtenir ou maintenir une rémission complète de la colite ulcéreuse. Cette manière de faire est plus pratique et peut favoriser une meilleure observation du traitement, ce qui comprend moins de doses manquées. Recommandations concernant les corticostéroïdes Les corticostéroïdes sont utilisés de plusieurs manières différentes et dans le cadre de plusieurs étapes différentes de l’approche thérapeutique à intensité progressive pour la prise en charge de la colite ulcéreuse. Les corticostéroïdes ne sont pas destinés à un usage à long terme, mais ils peuvent être très avantageux à certains moments. Étapes de traitement Colite ulcéreuse de modérée à grave Colite ulcéreuse de légère à modérée Évolution de la maladie Colite ulcéreuse de légère à modérée Proctite ou colite ulcéreuse du côté gauche de légère à modérée Rémission obtenue Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Évaluation Recommandation Directives applicables aux corticostéroïdes La prise d’un corticostéroïde oral est recommandée comme traitement initial en vue de l’obtention d’une rémission complète. La prise de Budésonide MMX par voie orale est recommandée comme traitement initial de rechange en vue de l’obtention d’une rémission complète. Les patients qui n’ont pas répondu au traitement au moyen du 5ASA doivent passer à un corticostéroïde oral en vue de l’obtention d’une rémission complète. Les patients qui n’ont pas répondu au traitement au moyen d’un médicament à base de 5-ASA rectal doivent passer à un corticostéroïde rectal en vue de l’obtention d’une rémission complète. Il n’est pas recommandé d’utiliser des corticostéroïdes oraux en vue du maintien de la rémission complète, car au long terme, ils sont inefficaces et ils s’accompagnent d’autres effets secondaires graves. Il faudrait procéder à une évaluation des patients deux semaines après qu’ils aient commencé le traitement aux corticostéroïdes pour déterminer s’ils répondent au traitement ou s’il faut changer de traitement. Recommandations concernant les immunosuppresseurs Les immunosuppresseurs sont habituellement utilisés pour la prise en charge de la colite ulcéreuse active de modérée à grave. À l’instar des autres catégories de médicaments, les immunosuppresseurs sont aussi utilisés principalement dans le but de faire passer un patient à la rémission. Ils servent également à réduire ou à éliminer le besoin de recourir au traitement aux corticostéroïdes. Étapes de traitement Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Patients atteints de colite ulcéreuse chez qui est obtenue une rémission des symptômes au moyen de corticostéroïdes Directives applicables aux immunosuppresseurs Le traitement à la thiopurine seul n’est pas recommandé pour l’obtention d’une rémission complète. Dans le cas de certains patients qui sont arrivés à une rémission des symptômes au moyen de corticostéroïdes oraux, la thiopurine peut représenter une option pour le maintien d’une rémission complète sans recours aux corticostéroïdes. Tous les patients atteints de Le traitement au méthotrexate seul n’est pas recommandé pour colite ulcéreuse l’obtention ou le maintien d’une rémission complète. Recommandations concernant le traitement anti-TNF Il existe différents types de produits biologiques anti-TNF; discutez avec votre médecin pour déterminer quelle est l’option la plus appropriée pour vous. Étapes de traitement Patients atteints de colite ulcéreuse qui ne répondent pas aux thiopurines ou aux corticostéroïdes Patients atteints de colite ulcéreuse commençant à prendre des anti-TNF pour la première fois Patients atteints de colite ulcéreuse qui ont développé une dépendance aux corticostéroïdes Évaluation Recommandation Rémission obtenue Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Évolution de la maladie Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Dosage Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Directives applicables au traitement anti-TNF Le traitement anti-TNF est recommandé en vue de l’obtention d’une rémission complète chez les patients qui ne répondent pas aux thiopurines ou aux corticostéroïdes. Lorsque le patient prend des anti-TNF pour la première fois, il est recommandé de les combiner à de la thiopurine ou à du méthotrexate plutôt que de les utiliser seuls en vue de l’obtention d’une rémission complète. Le traitement anti-TNF est recommandé en vue de l’obtention et du maintien d’une rémission complète sans recours aux corticostéroïdes. Il faudrait procéder à une évaluation des patients de huit à 12 semaines après qu’ils aient commencé le traitement anti-TNF pour déterminer s’ils répondent au traitement ou s’il faut changer de traitement. Les patients chez qui une rémission est obtenue au moyen du traitement anti-TNF doivent continuer ce traitement pour le maintien d’une rémission complète. Dans le cas des patients qui n’ont pas répondu adéquatement au traitement anti-TNF, il faut ajuster (augmenter) la dose en vue de l’obtention d’une rémission complète. Dans le cas des patients qui cessent de répondre au traitement anti-TNF, il faut accroître la dose et/ou la fréquence de la prise du médicament en vue de l’obtention d’une rémission complète. En vue de déterminer la dose optimale d’anti-TNF à utiliser dans le cadre du traitement, il faut recourir à la pharmacovigilance thérapeutique lorsque cela est possible. Recommandations concernant les autres médicaments Le vedolizumab constitue un autre médicament biologique dont le mode d’action diffère de celui des anti-TNF et il représente le degré le plus élevé de l’approche thérapeutique à intensité progressive. Étapes de traitement Patients atteints de colite ulcéreuse qui ne répondent pas à un traitement anti-TNF Patients atteints de colite ulcéreuse qui cessent de répondre à un traitement anti-TNF Colite ulcéreuse de modérée à grave Évaluation Recommandation Rémission obtenue Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Directives applicables aux autres médicaments Dans le cas des patients qui ne répondent pas à un traitement anti-TNF donné, il est recommandé de recourir au vedolizumab plutôt que de passer à un autre traitement anti-TNF, en vue de l’obtention d’une rémission complète. Dans le cas des patients qui cessent de répondre à un traitement anti-TNF, d’après les résultats de la pharmacovigilance thérapeutique, il est recommandé de passer à un autre traitement anti-TNF ou au vedolizumab en vue de l’obtention d’une rémission complète. Le vedolizumab est recommandé pour l’obtention d’une rémission complète chez les patients qui n’ont pas répondu aux corticostéroïdes, aux thiopurines ou aux traitements anti-TNF. Il faudrait procéder à une évaluation des patients de huit à 14 semaines après qu’ils aient commencé le traitement au vedolizumab pour déterminer s’ils répondent au traitement ou s’il faut changer de traitement. Les patients chez qui une rémission est obtenue au moyen du vedolizumab doivent continuer ce traitement pour le maintien d’une rémission complète. Les deux traitements qui suivent, à savoir la transplantation fécale et les probiotiques, ne sont pas encore éprouvés scientifiquement; c’est pourquoi il est recommandé de ne les utiliser qu’en contexte d’essais cliniques. Autres traitements Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Tous les patients atteints de colite ulcéreuse Le recours à la transplantation fécale (ou thérapie fécale) n’est pas recommandé pour l’obtention ou le maintien d’une rémission complète, sauf si cela se fait dans le cadre d’un essai clinique. Le recours aux probiotiques n’est pas recommandé pour l’obtention ou le maintien d’une rémission complète, sauf si cela se fait dans le cadre d’un essai clinique. Conclusion Dans le cadre du traitement des patients atteints de colite ulcéreuse, les professionnels de la santé poursuivent plusieurs objectifs, notamment amener la maladie des patients en état de rémission complète, réduire le recours aux corticostéroïdes, éviter les opérations et faire en sorte que la rémission soit maintenue. Les résultats de travaux de recherche démontrent que plus les patients ont leur mot à dire quant à leur santé, plus ils sont susceptibles de devenir partenaires à parts égales avec leurs fournisseurs de soins et d’observer leur traitement. Crohn et Colite Canada est ravie d’avoir élaboré cette version non spécialisée des Directives canadiennes en matière de pratique clinique applicables à la prise en charge médicale des personnes atteintes de colite ulcéreuse non hospitalisées. Le document vise à permettre aux patients de prendre en charge leur santé et de devenir partenaires à parts égales avec leurs fournisseurs de soins. Il est important de se rappeler, toutefois, que ces directives particulières ne traitent ni des opérations que les patients pourraient subir, ni de l’hospitalisation des patients en raison de leur colite ulcéreuse. En outre, les directives ne traitent pas des questions reliées à la « qualité de vie », de manière plus précise les facteurs environnementaux, la gestion du stress et la gestion des symptômes par le recours à certaines habitudes alimentaires. Mise en garde Les directives en matière de pratique clinique ne visent pas à remplacer les avis médicaux. Consultez votre professionnel de la santé avant d’apporter tout changement à votre traitement, y compris y mettre fin. Remerciements Crohn et Colite Canada aimerait remercier les membres du groupe de travail responsable de l’élaboration de la version non spécialisée des directives, qui ont apporté leur contribution à la préparation dudit document : Dre Hillary Steinhart (gastroentérologue), Dr John Marshall (gastroentérologue), Karen Frost (infirmière praticienne), Barbara Currie (infirmière praticienne), Joanna Valsamis (représentante non spécialisée) et Dara Willis (représentante non spécialisée). Nous aimerions également souligner que ces directives non spécialisées ont été élaborées à partir des Directives canadiennes en matière de pratique clinique applicables à la prise en charge médicale des personnes atteintes de colite ulcéreuse non hospitalisées produites et publiées par L’Association Canadienne de Gastroentérologie.i L’élaboration de la version non spécialisée de ces directives en matière de pratique clinique a été rendue possible grâce à des subventions sans restrictions d’AbbVie Canada, de Janssen Inc, de Shire Pharma Canada ULC et de Takeda Canada. i Bressler, B., Marshall, JK., et coll. Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus. Gastroenterology. 2015, Volume 148, Numéro 5, 1035-1058.
