1 1.1. Lésion ligamentaire et méniscale (entorse)

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1.1. Lésion ligamentaire et méniscale (entorse) :
Chez les patients jeunes, dans l’immense majorité des cas, les lésions des ménisques et
des ligaments croisés surviennent dans les suites d’une entorse du genou lors d’un
accident de sport ou d’une autre activité domestique. Dans ce cas, le genou a « tourné »
sur lui-même avec un des ligaments qui s’est étiré voire s’est rompu. Plus rarement, chez
les sujets un peu plus âgés, les lésions des ménisques rentrent en fait dans le cadre de
l’arthrose. Les ménisques sont moins souples, plus fragiles et ils vont s’effilocher et se
rompre en libérant des petits morceaux à l’origine de douleur plus ou moins vives qui peut
parfois se bloquer. Les indications dépendent toujours de l’importance ce des lésions
(lésion des ménisques ou lésion de ligament croisé antérieur ), de la gêne ressentie
(blocage, instabilité, genou qui lâche, appréhension…) et des activités pratiquées
(sportives et professionnelles). Les interventions portant sur les ménisques et les ligaments
croisés sont quasi exclusivement réalisées sous arthroscopie. Cette technique permet des
interventions précises, un meilleur confort pour l'opéré avec en particulier des opérations
moins douloureuses que la chirurgie classique, une hospitalisation courte, et des suites
habituellement très simples.
1.1.1. Traitement des lésions des ménisques :
Ma maladie en quelques mots
Les ménisques sont des petits tampons qui sont situés entre le fémur et le tibia . Ils ont un rôle
très important dans la mécanique du genou ils assurent un rôle d’amortisseur. Lorsqu'un
ménisque est abîmé (on peut parler de rupture, de fissure, de clivage, de déchirure, de
languette, etc,), il peut entraîner une gêne très variable, avec parfois une absence complète de
troubles, des sensations à type de simple gène, des gonflements mais il peut aussi s’agir de
douleurs très invalidantes. Parfois, la lésion est très importante et une languette peut se
détacher pour venir se coincer entre le fémur et le tibia. On dit que le genou est bloqué : la
personne ne peut plus étendre le genou qui reste plié. On parle de blocages. D’autres fois, ce
sont des petits morceaux de ménisque qui peuvent se déplacer sans entraîner de vrais blocages
mais qui peuvent causer une gêne : on parle de « dérangements internes ».
Dans les cas où on soupçonne une lésion du ménisque, le médecin va prescrire une IRM. Il
s’agit d’un examen d’imagerie qui ne nécessite pas d’anesthésie ni d’injection de produit dans
le genou et n’expose pas aux rayons X. Cet examen permet de bien examiner les ménisques
mais aussi les ligaments (dont les ligaments croisés à l’intérieur du genou). Il peut cependant
exister des contre-indications à cet examen, elles sont rares et alors on fera réaliser par le
radiologue un arthro-scanner, ce qui impose d’injecter dans le genou un produit (de l’iode)
avant le scanner.
En fonction de l’importance de la lésion mais également du contexte dans laquelle elle
survient mais aussi en fonction de l’âge du patient, on peut être amené à réparer le ménisque
(on parle de suture méniscale) ou on peut être amené à enlever la partie de ménisque
abimé (on parle de méniscectomie). Ces interventions s’effectuent sous arthroscopie.

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Arthroscopie du genou :
Il s’agit d’une intervention chirurgicale. Elle nécessite donc une hospitalisation qui le plus
souvent est en ambulatoire quand il s’agit d’un méniscectomie. Cette opération est pratiquée
par un chirurgien orthopédiste dans un bloc opératoire. La zone du genou doit être
anesthésiée ; l’anesthésiste pourra donc vous proposer soit une anesthésie générale, soit une
anesthésie rachidienne, qui va endormir le bas du corps (à peu près sous le nombril), soit une
anesthésie loco-régionale pour n’endormir que la cuisse, le genou et la jambe. Seul
l’anesthésiste est à même de vous renseigner sur les avantages et les inconvénients de chaque
technique d’anesthésie. Dans tous les cas, après avoir vérifié que le genou est endormi, il est
préparé puis les champs opératoires sont mis en place.
Pour l’arthroscopie, on utilise un petit tube optique, muni d'une caméra ( (c’est l’arthroscope)
et d'un système d'éclairage ; il est couplé à une caméra vidéo miniaturisée, elle-même reliée à
un écran de télévision. Il est introduit dans le genou par un petit orifice d’environ 1 centimètre
de longueur. On commence par injecter du liquide (sérum physiologique) stérile dans le
genou ce qui va distendre et va permettre de bien voir. L’arthroscope permet ainsi de bien
visualiser tout l’intérieur du genou et notamment les ménisques, mais aussi les ligaments
croisés et il permet surtout de voir directement le cartilage au niveau du fémur, du tibia et de
la rotule. On réalise donc tout d’abord un bilan articulaire complet afin de « lister les
lésions ». Cela est très important car en effet, quand les lésions son trop importantes, certains
traitements sont inutiles car on sait qu’ils donneront de mauvais résultats . On réalise ensuite
une deuxième petite incision qui permettra de faire pénétrer dans le genou les instruments ; il
s’agit de petits crochets palpeurs, de petites pinces pour grignoter progressivement le
ménisque, des petits ciseaux, etc. parfois, si la vision n’est pas assez bonne ou si on est amené
à réaliser d’autres gestes chirurgicaux, on peut être amenés à réaliser d’autres petites
ouvertures dans le genou. à la fin de l’opération, le genou est vidangé, c'est-à-dire que l’on
essaie de vider le maximum d’eau que l’on a introduit. Cependant, il en reste toujours un peu
ce qui peut donner une impression de genou gonflé, mais la liquide va rapidement se résorber
ensuite. Cela est tout à fait normal et n’est pas douloureux. En fin d’intervention il y a donc 2
ou 3 petites cicatrices de 1 centimètre devant le genou.
Méniscectomie et suture méniscale sous arthroscopie
Auparavant, on aura réalisé le diagnostic de la lésion du ménisque par une IRM. En effet, il
n’est pas admis actuellement de réaliser une arthroscopie pour rechercher une lésion d’un
ménisque, elle doit donc être diagnostiquée avant. En effet, l’arthroscopie est une intervention
chirurgicale qui est là pour traiter la lésion et non pour la rechercher. Il existe cependant
quelques exceptions. En urgences, on peut être amené à prendre en charge des patients qui ont
le genou « bloqué » à la suite d’un accident sportif le plus souvent. Dans ce cas, on ne peut
faire attendre la personne plusieurs jours pour faire l’IRM, et alors l’arthroscopie est réalisée
en urgences. D’autres fois, l’arthroscopie est utilisée pour traiter des fractures du genou. Dans
ce cas, l’arthroscopie constitue un excellent moyen pour rechercher les lésions des ménisques
qui auraient pu survenir au moment de la fracture .
Après avoir introduit la caméra et les instruments dans le genou, et une fois que la lésion est
confirmée, on va la traiter. S’il s’agit d’une petite lésion ou s’il s’agit d’une lésion ancienne
on va réaliser une méniscectomie partielle. En effet, on ne retire jamais l’intégralité du

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ménisque car on connait maintenant les conséquences péjoratives de ces traitements sur le
long terme et on n’enlève que la zone abimée ; sa partie intacte est donc conservée de façon à
ménager au maximum le rôle d'amortisseur du ménisque. La zone abimée va donc être
enlevée, soit en la détachant d’un seul tenant, soit en la morcelant progressivement.
Mais parfois il s’agit d’une lésion qui est très étendue et dont le sacrifice risque d’être néfaste
à long terme pour le genou. C’est surtout le cas de ce l’on appelle une « anse de seau ». Il
s’agit d’une lésion bien particulière qui survient chez des sportifs, jeunes, à la suite d’un
accident. Le ménisque se déchire sur toute sa longueur et ne reste attaché qu’à ses extrémités.
Il peut se déplacer, et venir se coincer dans le genou : c’est le blocage du genou. Dans ce cas,
il n’est pas question de retirer tout le ménisque, on va donc le réparer sous arthroscopie. C’est
la suture méniscale qui va consister à remettre en place le morceau détaché (on dit qu’on le
réduit) puis à le recoudre avec des systèmes de fixation mis au point spécialement pour cela
(on les appelle des ancres). L’objectif est d’obtenir la cicatrisation du ménisque.
Malheureusement, le ménisque ne cicatrise pas toujours. On sait, par expérience, que le
ménisque cicatrice d’autant mieux que le patient est jeune, qu’il est opéré rapidement après
son accident, que la lésion du ménisque siège près de la périphérie et que l’on répare dans le
même temps le ou les ligament(s) croisé(s) s’ils sont rompus.
Après une méniscestomie, les simples sont le plus souvent très simples. Le patient peut
marcher tout de suite en appui complet. Une attelle peut être mise en place mais elle n’est pas
obligatoire. Il peut être préférable de laisser son genou au repos quelques jours en évitant le
sport, le port de charges lourdes voire la conduite automobile. De même la rééducation n’est
pas systématique et les patients peuvent reprendre leurs activités assez rapidement avec des
délais variant de 4 à 8 semaines), ces délais pouvant varier d'un chirurgien à l'autre. Par
contre, après une suture méniscale, les suites sont plus contraignantes même si
l’hospitalisation ne dépasse pas en général 2 ou 3 jours. En effet, les ménisques sont des petits
amortisseurs entre le fémur et le tibia mais ils bougent au cours des mouvements du genou.
Cela peut nuire à sa cicatrisation. Le genou doit donc être mobilisé avec prudence dans les
suites de l’intervention et le chirurgien peut même dans certains cas de demander de ne pas
appuyer. L’arrêt des activités sportives et professionnelles peu donc être beaucoup longues et
il faut y associer souvent de la rééducation. Toutes ces contraintes constituent donc le prix à
payer pour conserver son ménisque et éviter qu’il ne se détériore avec apparition d’une
arthrose trop précocement.
Quels sont les risques ?
Même si il s’agit d’une intervention qui a la réputation d’être bénigne, et même si elles sont
très rares, les complications de l'arthroscopie existent depuis la complication minime à la
complication majeure. On distingue celles qui surviennent au cours et après le geste
opératoire.
• Les complications au cours de l'arthroscopie
o complications anesthésiques Elles ne revêtent aucun aspect spécifique à la
chirurgie arthroscopique
o complications locales

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! les complications vasculaires : l'artère ou la veine en arrière du genou
(ce sont les vaisseaux poplités) peuvent être blessés. Cela demeure très
exceptionnel mais les conséquences peuvent être graves.
! Les complications nerveuses : Une zone d'anesthésie cutanée voire des
fourmillements localisés sont possibles au voisinage des petites
incisions devant le genou. Cela est du a une atteinte de très petits
rameaux nerveux qui sont situés sous la peau au niveau de la cicatrice.
Ces petits nerfs de sont pas visibles. Le plus souvent, ces sensations
désagréables s'atténuent progressivement avec le temps. Les lésions
plus importantes sont très exceptionnelles.
• les complications après l'opération
o Les phlébites (c’est la formation d’un caillot dans une veine) ne sont pas
spécifiques de l'arthroscopie. Elles sont très rares malgré le traitement
anticoagulant préventif. Ce traitement n’est d’ailleurs pas systématique et il est
en général prescrit pour une courte durée (environ 1 semaine) s’il existe des
facteurs de risques (surpoids, antécédents personnels ou familiaux de
phlébites…). Dans tous les cas, si le chirurgien conseille de ne pas appuyer, un
traitement anticoagulant préventif sera prescrit jusqu’à la reprise de l’appui.
Ces phlébites sont parfois graves, elles peuvent entraîner des embolies
pulmonaires exceptionnellement mortelles.
o L'arthrite : c'est une infection de l'articulation. La fréquence est très rare mais
elle nécessite une nouvelle intervention, également sous arthroscopie pour
laver l’articulation mais aussi pour prélever du liquide à l’intérieur du genou
pour identifer le microbe à l’origine de l’infection. Il est capital de bien
identifier le germe car il faudra également administrer un traitement
antibiotique adapté.
o L'hémarthrose : c'est la survenue d'un épanchement sanguin important et
douloureux dans l'articulation. Il est rare et en général, une ponction suffit.
D’autres fois, il s’agit d’un épanchement non sanguin, souvent du à une reprise
trop rapide de l'activité. Il cède souvent avec le repos et un peu de rééducation
mais s’il persiste trop longtemps, il peut nécessiter une infiltration intra-
articulaire.
o Le syndrome algodystrophique, complication très rare mais non spécifique de
l'arthroscopie est responsable de douleurs et de raideur. Dans les jours ou les
semaines qui suivent l’opération, le genou peut gonfler, devenir raide et
douloureux. La peau devient rouge et brillante. Cette réaction très rare est
appelée algodystrophie. Son évolution est malheureusement parfois longue (12
à 18 mois) mais elle guérit quasiment toujours. Il faut alors s’armer de
patience, la rééducation et certains traitements médicaux sont alors très utiles
pour accélérer sa guérison.
1.1.2. Traitement des lésions des ligaments croisés :

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Ma maladie en quelques mots
Tout comme les ménisques, les ligaments croisés ont un rôle très important dans la mécanique
du genou. Les ligaments croisé sont au nombre de deux (le ligament croisé antérieur ou LCA
et le ligament croisé postérieur ou LCP) et sont situés au centre du genou ; on les appelle le
« pivot central ». Le LCA joue un rôle fondamental : il s'oppose au déplacement vers l'avant
ainsi qu'à une rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur. Ainsi, en cas de
traumatisme violent et notamment en cas de torsion violente du genou, les ruptures du
ligament croisé antérieur sont fréquentes. C’est par exemple le cas à skis et au football,
lorsque le pied est bloqué au sol tandis que le reste du corps pivote. Le ligament qui est alors
soumis à cette soudaine torsion, peut se déchirer complètement ou en partie avec, souvent, un
craquement audible. C’est ce que l’on appelle une entorse grave du genou. Parfois la douleur
est très violente avec un genou qui gonfle immédiatement et l’on ne peut plus marcher.
D’autres fois, au contraire, le genou ne gonfle qu’un peu plus tard ou par période avec une
douleur variable. S’il est très atteint, il ne peut plus empêcher le tibia de partir vers l’avant
lorsque l’on marche. Le diagnostic de rupture se fait ainsi le plus souvent par le seul examen
du genou. On réalise cependant souvent une IRM afin de rechercher une rupture d’un
ménisque ou d’un autre ligament, ce qui est souvent le cas. Une fois déchiré, le LCA ne
cicatrise pas et peut entraîner une instabilité et une gêne. De plus, d’autres lésions peuvent
être associées à cette entorse, il faut donc que ce genou traumatisé bénéficie d’un avis par un
spécialiste.
Je me « tords » le genou, que dois-je faire en urgence ?
Si dans les suites d’un traumatisme du genou, ce dernier est douloureux, plus ou moins gonflé
et/ou vous empêche de marcher, alors il est conseillé de consulter votre médecin traitant au
plus vite ou de vous rendre directement au service d’accueil des urgences de l’hôpital le plus
proche .Vous pouvez également directement contacter notre service pour bénéficier d’un avis
spécialisé . Auparavant, il faut stopper immédiatement vos activités, éventuellement
immobiliser le genou dans une attelle et marcher avec des béquilles en attendant l’avis du
médecin que vous aurez consulté. Vous pouvez dès le traumatisme appliquer sur le genou de
la glace (des glaçons dans un sac plastique enveloppé dans un linge humide suffisent…), elle
a un effet antalgique très efficace. Vous pouvez également par vous-même prendre un
antalgique simple avec un peu d’eau (un fond de verre pas plus) de type paracétamol
disponible en vente libre en pharmacie sans ordonnance. Votre pharmacien pourra alors vous
renseigner le cas échéant. Attention, tous les autres médicaments ne doivent pas être pris en
l’absence d’avis médical et il faut éviter l’aspirine qui n’est pas un antalgique.
Aux urgences, vous pourrez alors bénéficier d’un bilan par un médecin qui va faire ou
suspecter le diagnostic. Le plus souvent c’est le ligament latéral interne qui est étiré ou rompu.
Mais en cas de traumatisme plus violent, un des ligaments croisés à l’intérieur du genou peut
aussi se rompre. La douleur est très vive, le genou gonfle et il n’est pas possible de marcher.
En urgences, il est conseillé de toujours faire une radiographie du genou car il faut rechercher
avant tout une fracture qui pourrait être prise à tort pour une entorse du genou. En cas
d’entorse, les radios sont normales : il n’y a pas de fracture. Dès les urgences, les premiers
conseils vous seront donc délivrés et un rendez-vous de consultation vous sera proposé avec
un chirurgien orthopédiste dans les meilleurs délais afin de programmer notamment les soins
de rééducation. Il est important de noter qu’en urgences, seules des radiographies sont