La rééducation dans la BPCO Stades de BPCO Bronchite

DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Pathologie respiratoire
Rennes: 2009
Coordonnateurs : Pr R Brissot, Pr O. Remy-Neris, Pr F Boyer, Pr B Desrues, Dr J Gonzalez
Titre : La rééducation dans la BPCO
Auteurs : Pierre-Louis Doutrellot
© Cofemer 2009,irr et l’auteur
Tous droits réserv és
La rééducation dans la BPCO
Rennes, 5 février 2009
Stades de BPCO
Bronchite Chronique
• Se définit sur une toux qui dure 3 mois
dans l’année, 2 années de suite
•Inflammation de la muqueuse bronchique
•Hypersécrétion
• Facteur favorisant : tabac
•Volontiers négligé, « banalisé » par le
patient, mais risque évolutif
Au stade de début…
problème de l’encombrement
•Consultation en période « critique » , lors
d’une surinfection ou d’une expectoration
moins efficace (décubitus, intervention
chirurgicale, traumatisme costal,… )
•Parfois patient adressé en préalable à une
intervention (apprentissage de l’expectoration
dirigée, « gestion de la cicatrice »,maniement
des relaxateurs de pression) sur BPCO connue
Axes de la rééducation
•Apprentissage d’une expectoration
efficace
• Entretien de la musculature, de la
souplesse thoracique
•Apprentissage d’un contrôle volontaire du
rythme ventilatoire (cf espace mort)
•Privilégier l’expiration lente
•Puis réentrainement à l’effort …
La rééducation dans la BPCO
Pierre-Louis Doutrellot
DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
© Cofemer :
MPR en pathologie respiratoire
Rennes : 4-6 février 2009

Ex : Patient souffrant de bronchite
chronique, après laparotomie
•Douleurs
•Difficultés à tousser, à expectorer
• Encombrement
•Pas (encore…) de signes d’atélectasie
Appel pour désencombrement et
rééducation respiratoire
État pré-opératoire
« pas vraiment gêné », mais
• Toux chronique
•Hypersécrétion bronchique
• Médiocre paroi abdominale
Chez un sujet sédentaire
Conséquences de l’intervention
•Douleurs de paroi
• Réduction de la capacité vitale de 50% en post
opératoire précoce
•Toux moins efficace
• Réduction de l’amplitude ventilatoire
•Majoration de l’hypersécrétion,
• Moindre efficacité du « tapis roulant » muco-
ciliaire (anesthésie)
• Risque (ou crainte) d’éventration sur effort de
toux violent
Buts de la rééducation
•Prévention de l’atélectasie en éliminant les
sécrétions
• Protection de la cicatrice en limitant les
sollicitations mécaniques
Avant séance
•Examen :
– rythme ventilatoire, mode de ventilation (dans
le VRI)
–dyspnée, cyanose? Sudation?
–Fièvre?
– Auscultation: localiser les sécrétions (grosses
bronches ou plus périph.; diffus ou plus
localisé où drainer en priorité?)
– Intensité de la douleur
–Participation?
Installation
•Demi assis
•Placer les mains de part et d’autre de la
cicatrice; apprendre à maintenir pendant la
ventilation et la toux
•Privilégier un rythme ventilatoire assez
lent
La rééducation dans la BPCO
Pierre-Louis Doutrellot
DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
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MPR en pathologie respiratoire
Rennes : 4-6 février 2009

Fluidification
• Hydratation
•Aerosol ?
• Relaxateur de pression? (Apprendre
l’utilisation); discutable si emphysème
A coordonner avec la séance d’expectoration…
•Vibrations ? Clappades , vibrations manuelles,
vibrations mécaniques; « Percussionair »
Ventilation dirigée
•fréquence lente
• Grande amplitude (au besoin antalgiques non
dépresseurs respiratoires)
« effet télescopique », qui contribue à faire remonter les
sécrétions au niveau des gros troncs
•Bouche ouverte, « en faisant de la buée »
•Ou lèvres légèrement pincées
Puis accélération du flux expiratoire
Éviter la toux inefficace
Expectoration
•En tenant la cicatrice
•Idéalement petites secousses de toux peu
bruyantes, et rapprochées
•Éviter le phénomène de « reprise »
•Contrôler l’efficacité des manœuvres
(auscultation, crachoir)
•Respecter des périodes de repos, au
besoin vérification de la Sa 02 et
oxygénothérapie
Dès que possible
•Varier les positions du sujet
•Influence du décubitus latéral sur la mobilité des
coupoles diaphragmatiques
•Si douleur le permet, coupler des mouvements
des membres supérieurs
•Introduction de la spirométrie incitative
•Enseigner les mouvements respiratoires à
réaliser entre les séances
Renforcement de sangle abdominale lorsque paroi
cicatrisée
Encombrement chez un patient
en décubitus
• En général, patient fatigué, participation
délicate à obtenir
•Mais meilleures possibilités de
changement de position
• Aide à l’expiration et à l’expectoration par
pression abdominale par le MK
• Cas particulier des patients en réanimation,
avec participation très limitée
Sujet encombré à domicile
•Problèmes du matériel…
•Disponibilité des MK
•Parfois alternative à une hospitalisation
•Pratiquement l’un des seuls cas où l’on
peut prescrire la rééducation 7j/7 sur de
courtes périodes si besoin
•« en urgence »
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Pierre-Louis Doutrellot
DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
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MPR en pathologie respiratoire
Rennes : 4-6 février 2009

Idéalement, éducation pré
opératoire
•Sujets à risque (atcd, épisodes de
surinfections ou d’encombrement rapprochés)
•3 à 5 séances reprenant les mêmes
informations, avant l’intervention
–Ventilation lente et ample, insistant sur
l’expiration
–Accélération du flux
–Toux à minima
– Familiarisation aux respirateurs , au
Percussionair , à la spirométrie incitative…
Revenir sur
•Éducation à la santé: tabac +++
•Prise en charge précoce en cas de
surinfection, d’encombrement
•Que penser des antitussifs…, des sirops…
•Importance des vaccinations
A un stade plus avancé
Évolution vers une réduction du calibre bronchique
et un emphysème centro-lobulaire (altération
alvéolaire)
•Dyspnée d’effort, puis de repos , à l’origine d’une
réduction des activités, et aggravée par celle ci
(désadaptation)
•Expectoration
•Dilatation thoracique, hypersonorité
•Retentissement progressif sur la gazométrie
Insuffisance Respiratoire
BPCO plus évoluée
•Toux et expectoration identiques ou
moindres
•Dyspnée progressive, portant notamment
sur le temps expiratoire
•Syndrome obstructif, sans efficacité
notable des broncho-dilatateurs
•Expiration à lèvres pincées
• Tachypnée, ventilation dans le VRI
•Enraidissement de la cage thoracique
Quantifier
• La fréquence respiratoire
• L’importance de l’encombrement
•La sensation de dyspnée (Sadoul, Borg) et
l’effort possible (ex test de marche de 6 minutes)
•La dilatation thoracique, l’ampliation thoracique
et abdominale spontanée et dans les
amplitudes maximales
Évaluer
•La sangle abdominale
•Les contractures des muscles respiratoires
accessoires
• L’importance de l’emphysème
Rééducation respiratoire de routine
Après désencombrement bronchique si besoin
Composante « mécanique »
• Entretien de la souplesse thoracique
• Détente des muscles pariétaux, notamment des
inspirateurs accessoires sur-sollicités
•Mouvements des membres supérieurs couplés
aux mvt ventilatoires
•Entretien et renforcement de sangle abdominale
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Rennes : 4-6 février 2009

Rééducation respiratoire de routine
(2)
Prise de conscience du rythme ventilatoire
–Travail au métronome (rapport I/E)
– En évaluant l’effet de différents rythmes par une
mesure de la Sa 02
Prise de conscience des volumes utilisés (VRI)
–Privilégier travail expiratoire, à faible débit (cf effet de
« trapping ») et grand volume
–Spirométrie incitative
Surveiller tolérance
• Maintenir O2 chez patient sous
oxygénothérapie
•Idéalement suivi de la Sa O2
• Utilisation d’un frein expiratoire (évite
collapsus bronchique)
Désencombrement en période
aiguë
•cf bronchite chronique
• Mais prudence dans l’utilisation de
relaxateurs de pression en cas
d’emphysème (risque de pneumothorax)
• Aide à l’expiration
•Précocité de la prise en charge : éducation
du patient à faire la « toilette des bronches », à
repérer les augmentations de sécrétions ou
leurs modifications d’aspect
Éviter la « spirale de la
désadaptation »
• Évaluer les capacités d’activité (marche)
• Entreprendre un programme de réentrainement
à l’effort, au début en milieu hospitalier (HDJ
quand possible)
–Seuil de 60% de la capacité maxi mesurée
–Au moins 3 séances /S, au moins 2 mois
–Bénéfice sur dyspnée, qualité de vie, sur distance au
test de 6 minutes (en moyenne 60 mètres)
•inciter au maintien de cette activité de façon
régulière
•Et toujours insister sur les règles d’éducation à
la santé
La rééducation dans la BPCO
Pierre-Louis Doutrellot
DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
© Cofemer :
MPR en pathologie respiratoire
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