La rééducation dans la BPCO Stades de BPCO Bronchite

La rééducation dans la BPCO
DES :
DIU :
Module :
Rennes:
Coordonnateurs :
Titre :
Auteurs :
Pierre-Louis Doutrellot
DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
Médecine physique et de réadaptation
Médecine de rééducation
MPR et Pathologie respiratoire
2009
Pr R Brissot, Pr O. Remy-Neris, Pr F Boyer, Pr B Desrues, Dr J Gonzalez
La rééducation dans la BPCO
Pierre-Louis Doutrellot
La rééducation dans la BPCO
Rennes, 5 février 2009
© Cofemer 2009,irr et l’auteur
Tous droits réservés
Stades de BPCO
Bronchite Chronique
• Se définit sur une toux qui dure 3 mois
dans l’année, 2 années de suite
• Inflammation de la muqueuse bronchique
• Hypersécrétion
• Facteur favorisant : tabac
• Volontiers négligé, « banalisé » par le
patient, mais risque évolutif
Au stade de début…
problème de l’encombrement
• Consultation en période « critique » , lors
d’une surinfection ou d’une expectoration
moins efficace (décubitus, intervention
chirurgicale, traumatisme costal,… )
• Parfois patient adressé en préalable à une
intervention (apprentissage de l’expectoration
dirigée, « gestion de la cicatrice »,maniement
des relaxateurs de pression) sur BPCO connue
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Axes de la rééducation
• Apprentissage d’une expectoration
efficace
• Entretien de la musculature, de la
souplesse thoracique
• Apprentissage d’un contrôle volontaire du
rythme ventilatoire (cf espace mort)
• Privilégier l’expiration lente
• Puis réentrainement à l’effort …
MPR en pathologie respiratoire
Rennes : 4-6 février 2009
La rééducation dans la BPCO
Pierre-Louis Doutrellot
Ex : Patient souffrant de bronchite
chronique, après laparotomie
• Douleurs
• Difficultés à tousser, à expectorer
• Encombrement
• Pas (encore…) de signes d’atélectasie
Appel pour désencombrement et
rééducation respiratoire
État pré-opératoire
« pas vraiment gêné », mais
• Toux chronique
• Hypersécrétion bronchique
• Médiocre paroi abdominale
Chez un sujet sédentaire
Buts de la rééducation
Conséquences de l’intervention
• Douleurs de paroi
• Réduction de la capacité vitale de 50% en post
opératoire précoce
• Toux moins efficace
• Réduction de l’amplitude ventilatoire
• Majoration de l’hypersécrétion,
• Moindre efficacité du « tapis roulant » mucociliaire (anesthésie)
• Risque (ou crainte) d’éventration sur effort de
toux violent
• Prévention de l’atélectasie en éliminant les
sécrétions
• Protection de la cicatrice en limitant les
sollicitations mécaniques
Avant séance
Installation
• Examen :
– rythme ventilatoire, mode de ventilation (dans
le VRI)
– dyspnée, cyanose? Sudation?
– Fièvre?
– Auscultation: localiser les sécrétions (grosses
bronches ou plus périph.; diffus ou plus
localisé où drainer en priorité?)
– Intensité de la douleur
– Participation?
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DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
• Demi assis
• Placer les mains de part et d’autre de la
cicatrice; apprendre à maintenir pendant la
ventilation et la toux
• Privilégier un rythme ventilatoire assez
lent
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Pierre-Louis Doutrellot
DES de MPR / DIU Médecine Rééducation
Fluidification
Ventilation dirigée
• fréquence lente
• Grande amplitude (au besoin antalgiques non
• Hydratation
• Aerosol ?
• Relaxateur de pression? (Apprendre
dépresseurs respiratoires)
« effet télescopique », qui contribue à faire remonter les
l’utilisation); discutable si emphysème
sécrétions au niveau des gros troncs
A coordonner avec la séance d’expectoration…
• Vibrations ?
Clappades , vibrations manuelles,
vibrations mécaniques; « Percussionair »
• Bouche ouverte, « en faisant de la buée »
• Ou lèvres légèrement pincées
Puis accélération du flux expiratoire
Éviter la toux inefficace
Expectoration
Dès que possible
• En tenant la cicatrice
• Idéalement petites secousses de toux peu
bruyantes, et rapprochées
• Éviter le phénomène de « reprise »
• Contrôler l’efficacité des manœuvres
(auscultation, crachoir)
• Respecter des périodes de repos, au
besoin vérification de la Sa 02 et
oxygénothérapie
• Varier les positions du sujet
• Influence du décubitus latéral sur la mobilité des
coupoles diaphragmatiques
• Si douleur le permet, coupler des mouvements
des membres supérieurs
• Introduction de la spirométrie incitative
• Enseigner les mouvements respiratoires à
réaliser entre les séances
Renforcement de sangle abdominale lorsque paroi
cicatrisée
Encombrement chez un patient
en décubitus
• En général, patient fatigué, participation
délicate à obtenir
• Mais meilleures possibilités de
changement de position
• Aide à l’expiration et à l’expectoration par
pression abdominale par le MK
• Cas particulier des patients en réanimation,
avec participation très limitée
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Sujet encombré à domicile
•
•
•
•
Problèmes du matériel…
Disponibilité des MK
Parfois alternative à une hospitalisation
Pratiquement l’un des seuls cas où l’on
peut prescrire la rééducation 7j/7 sur de
courtes périodes si besoin
• « en urgence »
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Pierre-Louis Doutrellot
Idéalement, éducation pré
opératoire
• Sujets à risque (atcd, épisodes de
surinfections ou d’encombrement rapprochés)
• 3 à 5 séances reprenant les mêmes
informations, avant l’intervention
– Ventilation lente et ample, insistant sur
l’expiration
– Accélération du flux
– Toux à minima
– Familiarisation aux respirateurs , au
Percussionair , à la spirométrie incitative…
Revenir sur
• Éducation à la santé: tabac +++
• Prise en charge précoce en cas de
surinfection, d’encombrement
• Que penser des antitussifs…, des sirops…
• Importance des vaccinations
A un stade plus avancé
BPCO plus évoluée
Évolution vers une réduction du calibre bronchique
et un emphysème centro-lobulaire (altération
alvéolaire)
• Dyspnée d’effort, puis de repos , à l’origine d’une
réduction des activités, et aggravée par celle ci
(désadaptation)
• Expectoration
• Dilatation thoracique, hypersonorité
• Retentissement progressif sur la gazométrie
Insuffisance Respiratoire
Quantifier
• Toux et expectoration identiques ou
moindres
• Dyspnée progressive, portant notamment
sur le temps expiratoire
• Syndrome obstructif, sans efficacité
notable des broncho-dilatateurs
• Expiration à lèvres pincées
• Tachypnée, ventilation dans le VRI
• Enraidissement de la cage thoracique
Rééducation respiratoire de routine
• La fréquence respiratoire
• L’importance de l’encombrement
• La sensation de dyspnée (Sadoul, Borg) et
l’effort possible (ex test de marche de 6 minutes)
• La dilatation thoracique, l’ampliation thoracique
et abdominale spontanée et dans les
amplitudes maximales
Évaluer
• La sangle abdominale
• Les contractures des muscles respiratoires
accessoires
• L’importance de l’emphysème
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Après désencombrement bronchique si besoin
Composante « mécanique »
• Entretien de la souplesse thoracique
• Détente des muscles pariétaux, notamment des
inspirateurs accessoires sur-sollicités
• Mouvements des membres supérieurs couplés
aux mvt ventilatoires
• Entretien et renforcement de sangle abdominale
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Rééducation respiratoire de routine
Surveiller tolérance
(2)
Prise de conscience du rythme ventilatoire
– Travail au métronome (rapport I/E)
– En évaluant l’effet de différents rythmes par une
mesure de la Sa 02
Prise de conscience des volumes utilisés (VRI)
• Maintenir O2 chez patient sous
oxygénothérapie
• Idéalement suivi de la Sa O2
• Utilisation d’un frein expiratoire (évite
collapsus bronchique)
– Privilégier travail expiratoire, à faible débit (cf effet de
« trapping ») et grand volume
– Spirométrie incitative
Désencombrement en période
aiguë
• cf bronchite chronique
• Mais prudence dans l’utilisation de
relaxateurs de pression en cas
d’emphysème (risque de pneumothorax)
• Aide à l’expiration
• Précocité de la prise en charge : éducation
du patient à faire la « toilette des bronches », à
repérer les augmentations de sécrétions ou
leurs modifications d’aspect
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Éviter la « spirale de la
désadaptation »
• Évaluer les capacités d’activité (marche)
• Entreprendre un programme de réentrainement
à l’effort, au début en milieu hospitalier (HDJ
quand possible)
– Seuil de 60% de la capacité maxi mesurée
– Au moins 3 séances /S, au moins 2 mois
– Bénéfice sur dyspnée, qualité de vie, sur distance au
test de 6 minutes (en moyenne 60 mètres)
• inciter au maintien de cette activité de façon
régulière
• Et toujours insister sur les règles d’éducation à
la santé
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