Atelier locomoteur - Unité de médecine familiale

2016-02-25
Confidentialité et conflits
d’intérêts
Aucun conflit d’intérêt à déclarer
Examen Musculo-squelettique
Marie-Josée Klett, MD, CCFP, Dip. med. sportive
Geneviève Rochette Gratton, MD CCFP Fellow en Médecine Sportive
Department de Médecine Familiale
Université d’ Ottawa
Plan du cours:
• Révision + pratique des examens physiques :
▫
▫
▫
▫
Épaule
Genou
Hanche
Cheville
ÉPAULE
Histoire de la maladie actuelle
Nature du problème– douleur, oedème, blocage,
instabilité
Durée, évolution dans le temps
Mécanisme de blessure
Localisation et irradiation
Facteurs aggravants/déclenchants/soulageants
Douleur pendant/après une activité
Médicaments, ATCD, ATCD Fam, Allergies…
Histoire sociale, sports, emploi…
Examen du cou à inclure dans l’examen
de l’épaule
Examination du cou:
Amplitude de mouvement
Sensibilité à la palpation
Forces segmentaires (myotomes)
Sensation (dermatomes):
Réflexes: Biceps (C5-6),Brachioradialis (C5-6)
Triceps(C7-8)
Spurling’s :
Positif
Negatif
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Inspection
• Antérieure
▫
▫
▫
▫
▫
Déformation
Oedème
Symétrie
Affaissement
Atrophie des
deltoïdes
Inspection
Latérale
-Posture (protraction,
Cyphose, position du cou)
-Oedème
Anomalies
Inspection
• Postérieure
-Atrophie de la coiffe
Dislocation antérieure
-Décollement de la scapula
-Évaluation du mouvement
scapulo-huméral
Séparation
acromioclaviculaire
Atrophie du sus-épineux et
sous-épineux
Anatomie de surface
Palpation
• Demander au patient de pointer où la douleur est la plus
exquise:
▫ Trapèze= Penser cervicale
AC joint
GH joint
Suprapinatous
insertion
▫ Humérus proximal= Penser épaule
▫ Au-dessus de l’épaule= Penser AC
• Localiser à la palpation l’endroit de sensibilité maximale
• Rechercher des crépitements(AC, GH)
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Mouvement: Actif – Passif - Résisté
Actif, suivi de passif (évaluer le ‘’end feel’’ en passif)
Amplitude de mouvement
• Flexion 1800
• Abduction 1800
• Rotation interne – (Mesurer avec hauteur des
pouces) Pouce de T3 à T7
• Rotation externe– 450 à 900
• Extension 450
• Adduction 450
Flexion et abduction-aussi
arc dououreux
Amplitude de mouvement
Passif – signe de Neers
Mouvement Scapulo-thoracique
• Observation d’une flexion et abduction active de derrière
la patient
• Évaluer et comparer le mouvement des scapulas
• Dysfonction souvent observée avec les déchirures de la
coiffe des rotateurs ou une instabilité
• Push up sur le mur– Pour évaluer un décollement plus
prononcé associé à une atteinte du nerf thoracique long
(paralysie du dentelé antérieur)
Rotation Interne
Rotation Externe
Unilateral winging
Scapular Winging
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Mouvement Scapulo-Thoracique
Tests spéciaux
•
•
•
•
•
•
•
•
Coiffe des rotateurs
Accrochage
Biceps
Acromio-claviculaire
Articulation Gléno-Humérale
Laxité
Instabilité
Labrum
Push Up contre le mur
Anatomie de la coiffe
HMA : Coiffe des rotateurs
•
•
•
•
Sus-Épineux
Sous-Scapulaire
Examen physique
Sus-épineux:
• Empty can (Jobe’s)
Sous-Épineux
Petit rond
Douleur dans la région du deltoïde
Douleur avec activités en haut des épaules
Douleur la nuit
Mécanisme: Pour tendinopathie ou déchirure
partielle, évolution vague ou graduelle
• Pour déchirure aiguë : dislocation, chute du bras
étendu, trauma
• Si âge > 60 a et douleur la nuit : indique
généralement déchirure de la coiffe (Sensitivité
88% ; Spécificité 20%)
Empty Can (Jobe’s)
Test le Sus-Épineux
Recherche douleur
et/ou faiblesse
• Drop Arm Test
Patient résiste une
abduction dans le
plan de la scapula
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Examen physique : Coiffe
Examen physique: Coiffe
Sous-Épineux:
Sous-scapulaire:
• Rotation Externe contre résistance :faiblesse
et/ou douleur
Lift-off:
• Rotation interne contre résistance
• À la recherche de Faiblesse/douleur
Sous-scapulaire:
Lift-off
Syndrome d’accrochage
• Mécanisme:
Les tendons de la coiffe des
rotateurs se retrouvent coincé
entre l’acromion et l’humérus en
abduction
• Étiologies multiples :
▫ Ostéophytes, inflammation des
tendons, inflammation de la bourse,
pauvre stabilisation de la scapula
• Sus-Épineux : plus communément
atteint
Syndrome d’accrochage
• Douleur avec les activités au dessus de la tête
Décrivnt parfois un accrochage/catching de
l’épaule
• Chez les jeunes, plus fréquemment associé à de
l’instabilité, et à l’arthrose chez les plus âgé
• Athlètes avec sport impliquant mouvement au
dessus de la tête ou patients dont l’emploi
implique beaucoup de travail au dessus des
épaules
Examen Physique : Accrochage
Test de provocation de la douleur
•
•
•
•
Arc douloureux
Hawkins
Neers sign
Neers Impingement test: Injection de xylocaïne
en sous-acromial et repéter les tests
d’accrochage
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Hawkins
Pratique
Flexion Adduction
Rotation interne
• Coiffe des rotateurs
▫ Sus-Épineux: empty can, full can, drop arm
▫ Sous-Épineux: Rot Ext résistée
▫ Subscapularis: lift-off
• Accrochage:
▫ Neer’s
▫ Hawkin’s
▫ Painful arc
Biceps: Anatomie
• Origine de la portion longue du biceps sur la
glénoïde supérieure et la portion courte sur le
processus coracoïde.
• Insertion (portion longue + courte) sur
tubercule radiale Flexion and supination du
coude
• Tendon de la portion longue du biceps
traverse sous la coiffe des rotateurs dans la
gouttière bicipitale
Biceps: Examen physique
• Inspection- Oedème, ecchymose, déformation
• Palpation- Sensibilité
• Test spéciaux– Speed & Yergason
Biceps: Histoire
• Douleur aspect antérieur de l’épaule
• Souvent associé à une pathologie de la coiffe,
accrochage ou déchirure du labrum
• Blessure aigue:
▫ Déchirure d’un tendon du biceps (muscle
‘’popeye’’)
▫ (Portion distale généralement plus traumatique
(Extension forcée du coude avec biceps en charge)
Biceps: Examen physique:
Test de Speed
•Examinateur résiste
une flexion.
Évaluation de la
douleur
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Biceps : Test de Yergason
Acromio-Claviculaire
• Coude fléchit à 90° et
pouce vers le haut
• Supination résistée en
tenant patient par le
poignet
• Recherche de douleur
a/n de la gouttière
bicipitale
Acromio-claviculaire : HMA
• Séparation de l’épaule : 3 mécanismes
Coup direct à la portion supérieure de l’épaule
Coup latérale a/n deltoïde
Chute sur main ouverte(FOOSH)
Examen physique : AC
• Inspection pour déformation
• Palpation : recherche de sensibilité
• Test du foulard
• Arthrose acromio-claviculaire: début insidueux
• Douleur au dessus de l’épaule, généralement
bien localisée
• Douleur en adduction
Test du foulard
Pratique
Adduction passive avec
mise en charge
• Biceps:
Proximal
▫ Speed
▫ Yergason
Distal
▫ Hook
• Acromio-claviculaire
▫ Foulard
▫ Palpation
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Articulation Gléno-Humérale :
Anatomie
Articulation Gléno-Humérale
• Frozen shoulder (capsulite adhésive)
▫ Spontanée ou suivant une blessure non-reliée du
membre supérieur
▫ Début graduel
▫ Age: 40-60 F>H
▫ Non-dominant > dominant ou bilatéral
▫ Associée au diabète(15-20%) et problèmes de glande
thyroide
▫ Douleur constante– pire avec mouvement
▫ Douleur important la nuit
▫ Raideur importante et progressive
Articulation Gléno-Humérale:
Examen physique
Articulation Gléno-Humérale
• Arthrose
▫
▫
▫
▫
Début graduel
Age: >50
Raideur matinale
Amélioration avec activité modérée
• Autres causes de raideur a/n de l’épaule:
fracture, dislocation, tumeur, chirurgie…
• Douleur avec Mobilisation active (dans les
limites des mouvements)
• Dimition de toutes les amplitudes passives et
actives (Débute avec Rot Externe > ABD/Rot
Int.)
• Contre résistance non douloureux
• Si présence d’OA, possibilité de crépitements
Laxité/Instabilité: Anatomie
Laxité/Instabilité: Histoire
Superior
Middle
Inferior
Laxité:
• Épaule cliniquement ‘’lousse’’, souvent associé à une
augmentation des amplitudes de mouvements
• Ces patients performent généralement bien dans des sports
tel la natation. Prédisposition à déchirure de la coiffe
Instabilité:
• Peuvent rapporter des épisodes de subluxations ou de ‘’dead
arm’’ suivi de quelques jours avec des douleurs
• Les épisodes de dislocation impliquent généralement une
visite à l’urgence.
• Peuvent être de plus en plus fréquent avec de moins en moins
de provocation
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Laxité/Instabilité: Examen physique
Test du Sulcus
Laxité:
• Amplitude normale ou augmentée
• Test du sulcus
Instabilité:
• Test d’Appréhension/relocation
Test de laxité: Test du Sulcus
Appréhension / relocation
Avec patient couché amener bras en abduction et rotation externe avec coude
fléchi à 90
On peut « relocaliser » en faisant une force vers le bas avec notre main sur
articulation GH
Déchirure du labrum : Histoire
• Mécanisme: chute sur main ouverte, impaction,
haltérophilie, lanceurs, instabilité
• Peuvent se plaindre de douleurs profondes,
crépitements, sensation d’accrochage
Déchirure de labrum
• O’Briens
▫ L’épaule est en
élévation antérieure à
90 degrés avec légère
adduction horizontale
et rotation humérale
interne maximale, le
pouce orienté vers le
bas. Il s’agit d’un test
contre résistance avec
une force appliquée
vers le bas. Une
douleur indique que le
test est positif.
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Pratique
Examen de l’épaule en 5 minutes
•
•
•
•
•
• Laxité:
▫ Sulcus
• Instabilité:
▫ Appréhension/relocation
• Labrum:
▫ O’Brien’s
Genou
Cou: ADM
Inspection: avant, coté, arrière
Palpation
ADM: active et passive
Tests spéciaux:
▫ Coiffe des rotateurs: Jobes, RE résistée, Lift-off
▫ Accrochage: Neers, Hawkins
▫ Biceps: Speeds, Yergason’s
▫ AC: foulard
▫ Laxité: sulcus
▫ Instabilité: appréhension
• Neurovasculaire
Observation
Debout
Alignement
Genoux: Normal, Recurvatum, Varus, Valgus
Déformation
Oedème visible
Pied: Pes planus, Pes cavus, Surpronation
Alignement
Pied
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Surpronation
Kyste de Baker
Inspection
Inspection
Démarche:
Antalgique, varus thrust…
Équilibre
Mise en charge partielle, totale…
PeauErythème/Ecchymoses/Cicatrice/Abrasions
Muscles – Évaluation de la force du quadricepsTrajectoire de la rotule (‘’J sign’’)
Tibia:
Rotation interne / Rotation Externe
Aide: Béquilles, cane, marchette
Palpation
Anatomie de surface
Repères osseux: Interlignes articulaires (genou
fléchit), condyles fémorales, bord de la rotule,
plateau tibial
Ligaments: LLI, LLE
Tendons: rotulien, quads, bandelettes iliotibiales, ischio-jambiers, patte d’oie
Pes Anserine
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Amplitude de Mouvement
Actif, Passif, Contre résistance
Extension
Flexion
Crépitements
(Aussi inclure évaluation passive de la
hanche)
Ménisques
Tests spéciaux
• Ligaments
• Ménisques
• Fémoro-patellaire
HMA : Déchirure de Ménisque
(Histoire classique)
• Accident spécifique (souvent), implique
généralement un mouvement de pivot
• Généralement associée a des sensations de
blocage/accrochage
• Douleur associée à s’accroupir, s’aggenouiller,
mouvement de pivot
• Douleur le long des interlignes mediale ou
latérale, ou vague.
Examen physique : Ménisque
• Oedème léger à modérer: Signe du flot
• http://www.youtube.com/watch?v=LsgutijmX
7U
• Douleur à la flexion passive
• Sensibilité de l’interligne
Ménisque : Examen physique
• McMurray:
▫ Médial : Rotation Externe + Abduction
▫ Latéral : Rot Interne + Adduction
▫ Positif: Douleur + Palpation
• Thessaly: Pivot sur genou fléchit à 20 degrés.
• Apley Grind: Décubitus ventral, pression
appliqué sur le genou fléchit (Positif = Douleur)
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Thessaly: Thessaly
Pratique
• Test du flot
• Manoeuvre de McMurray
• Manoeuvre de Thessaly
Ligaments: Anatomie
MCL/LCI/LLI: Anatomie
LCA : Anatomie
Ligaments: Histoire
• Mécanisme:
▫ Collatéraux: force en valgus or varus
▫ LCA: mouvement de pivot, hyperextension,
décélération rapide
▫ LCP: Force directe antérieure sur genou fléchit
(dashboard injury)
• Click/pop…
• LCA : Généralement accompagné d’oedème rapide
• Sensation d’instabilité
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MCL/LCL: Examen physique
• Inspection– oedème (extra-articulaire)
• Palpation- Sensibilité a/n ligament
• Test varus/valgus à 0 et 30°pour évaluer
laxité
LCP: Sag postérieur
LCA : Examen physique
LCP: Examen physique
• Oedème léger à modérer
• Possiblement aucune sensibilité à
la palpation
• Présence d’un step-off
• Sag Postérieur / Tiroir postérieur
LCP: Tiroir postérieur
LCA: Lachman’s
• Hémathrose: oedème important(signe du glaçon)
• Possible association avec LLI et Déchirure Méniscale
(Triade)
• Fracture d’avulson a/n plateau tibial latéral. Vérifier
pour sensibilité à la palpation.
• Lachman (15-30o flexion) test le plus sensitif et
spécifique . Tiroir antérieur, Pivot Shift (si LLI intact)
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Rotule
Pratique
•
•
•
•
•
Rotule: Anatomie
Tiroir antérieur
Lachman
LLI/LLE : Test en varus/valgus 0-30°
Tiroir postérieur
Step off
Rotule : histoire
Examen physique : rotule
• Douleur antérieure
• Généralement pire avec les escaliers, les squats
et s’agenouiller
• Peut causer sensation d’instabilité si atrophie
des quads associée
Bandelette Ilio-tibiale: Ober
Demander au patient de se
coucher sur le coté opposé de la
jambe à tester. Amener la jambe
supérieure à une flexion de 90
au genou et en légère extension
de la hanche. Laisser la jambe
tomber vers la table. Le test est
positif si la jambe demeure
élevée ou si le patient doit la
déplier pour l’abaisser vers la
table.
• Rechercher des facteurs biomécaniques contribuants:
genu valgus, antéversion fémoral, pes
planus/surpronation
• Sensibilité à la palpation. Crépitements rétro-patellaires
• J-sign (trajectoire de la patella)
• Laxité, appréhension, rabot/Osmond-Clark
• Évaluer les facteurs corrigibles:
▫ Raideur: ischio-jambiers, Bandelette ilio-tibiale
(Ober’s)
▫ Force: VMO, Adducteurs
Pratique
•
•
•
•
•
•
Palpation des facettes patellaires
J-sign/trajectoire de la rotule
Laxité/apprehension
Test du rabot
Ober
Force des adducteurs
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Hanche : Localisation de la
douleur
Hanche
Examen physique
Inspection
Palpation
Amplitude de mouvement
Tests spéciaux
Inspection
Debout: Alignement
Démarche:
Antalgique, Trendelenburg
Mise en charge
Aides utilisées: cane, béquilles, chaise roulante
Observation
Décubitus Dorsal:
Oedème
Atropie musculaire
Déformation
Position
Palpation
Palper les points de sensibilité maximale:
Osseux: Épine iliaque antéro-supérieur, Grand
trochanter, symphyse pubien, tubérosité ischial, Sacroiliaque
Muscles & Tendons: Adducteurs, Bandelettes IT (TFL),
gluteus minimus/maximus, piriforme, Ischio-jambier
Abdomen and Lombaire si indiqué
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Hanche : Anatomie
Hanche: anatomie
“Glutes” et bourse du GT
Pratique
• Palpation:
▫ Grand trochanter
▫ Symphyse pubienne
▫ Tubérosité ischial
▫ Sacro-Iliaque
• Muscles:
▫ Piriforme
Amplitude de Mouvement
Hanche :
Actif Passif
Résisté
Flexion: (~120°)
Extension: (~20-30°)
Abduction: (~45-50°)
Adduction: (~20°)
Rotation interne: (~35°)
Rotation externe : (~45°)
Test spéciaux
FAI testing: labrum/articulation
Trendelenburg test: Force des abducteurs
Thomas test
FABER: Douleur (aine, lateral, SI)
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Flexion-adduction-internal rotation test (FAI ou FADIR)
Trendelenburg test :faiblesse des
abducteurs
Demander au patient de se
mettre debout sur 1 jambe.
Le test est positif si le
bassin descend du coté de
la jambe levée.
Thomas: contracture du fléchisseur de
la hanche
En position couchée sur le
dos, demander au patient
d’amener les 2 genoux à
sa poitrine. Prendre un
jambe et passivement la
déplier-le test est positif si
le patient est incapable de
garder le dos contre la
table d’examen.
FABER
Flexion
Abduction
Rotation Externe
Demander au patient où est la
douleur: peut provenir de
l’articulation de la hanche ou des
articulations sacro-iliaques.
Pratique
FAI test
Trendelenburg test
Thomas test
FABER
Cheville
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Inspection
 Alignement
Debout:
 Pied:
Pes planus
Pes cavus
Neutre Metatarsus adductus
 Oedème
Surpronation
Metatarsus adductus
Démarche:
 Équilibre:
 Orteil/Talon; Inversion/Eversion
 Antalgique
 mise en charge
 Utilisation d’aide à la marche
Assis:
Erythème/Ecchymose/Abrasions/Cicatrice/Déformation
Tel que discuté dans l’examen du genou
Ottawa Ankle Rules
Cheville/pied
• Palpation:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
malléoles médiale et latérale
ligament deltoïde et ligaments latéraux
tendon d’Achilles
fascia plantaire
Naviculaire
5e métatarse
1ère articulation métatarsophalangienne
Sinus Tarsi
Latéral
Courtesy Orthoteers Orthopedic Resource
UK
Orthoteers Orthopedic Resource
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Médial
Cheville/Pied
• Amplitude de mouvement:
▫ Cheville
 flexion plantaire et dorsiflexion
 inversion et éversion
 flexion et extension des orteils
▫ Pied




Pronation
Supination
Abduction
Adduction
Courtesy Orthoteers Orthopedic Resource
Tiroir antérieur
Test d’inversion/eversion (LCF)
Avec la main autour du talon
faire un inversion et éversion
passive. Le test est positif si il
existe plus de laxité d’un coté.
Thompson
• https://www.youtube.com/watch?v=AmDi08rl
R3I
• Coucher le patient sur son ventre avec pieds qui
dépassent le bout de la table. Appuyer une
compression au niveau du mollet. Ceci devrait
résulter en une flexion plantaire, sinon il existe
une rupture du tendon d’Achilles.
Névrome de Morton
Appuyer une pression au niveau
des têtes de métatarses: positif si
reproduit douleur +/engourdissements
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Tests fonctionnels
Squat:
Douleur
Lever les talons:
Douleur
Marcher sur talons: Douleur
Saut:
Douleur
Proprioception
Faiblesse
Faiblesse
Faiblesse
Faiblesse
Proprioception
References
Épaule:
http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?secti
on=497
Cheville:
http://www.youtube.com/watch?v=NyR1zs6Yg7
8
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