Repère Maladies neuromusculaires Désencombrement bronchique Causes de l’encombrement Traitements de l’encombrement Techniques d’assistance au drainage Causes de l’encombrement bronchique Elles sont multiples, particulièrement dans le cas des maladies neuromusculaires La production de sécrétions (mucus) dans l'arbre bronchique est physiologique. Leur élimination se fait grâce à l'appareil ciliaire. L’encombrement bronchique est dû à une stagnation des sécrétions dans les voies aériennes. Facteur aggravant de l’atteinte respiratoire dans les maladies neuromusculaires, l’encombrement doit être traité rapidement et efficacement : • en recherchant et en supprimant les causes de l’encombrement ; • en restaurant la vacuité des voies aériennes et une bonne ventilation. Les techniques manuelles de désencombrement bronchique devraient être connues des personnes dont les capacités de toux sont limitées et de leur entourage. Causes de l’encombrement bronchique L’efficacité de l’appareil ciliaire dépend du nombre et de la qualité des cellules ciliées qui le composent. Cette activité est diminuée par l’excès de mucus, une anesthésie, une infection, une forte fièvre (hyperthermie), … Face aux agressions extérieures (infection, inhalation d’un corps étranger, ...), la sécrétion de mucus est augmentée (hypersécrétion). à la faiblesse des muscles respiratoires, peut gêner la remontée des sécrétions et favoriser les infections. L’atteinte des muscles expirateurs (abdominaux) et/ou des muscles inspirateurs (diaphragme) limite les possibilités expiratoires et inspiratoires nécessaires à un bon drainage des voies aériennes. L’efficacité de la toux est souvent très diminuée. C’est pourquoi, bien que la sensibilité aux infections des personnes atteintes de maladies neuromusculaires ne soit pas plus grande, les épisodes infectieux durent plus longtemps, sont plus fréquents et leur retentissement sur l’état général (fatigue, récupération, ...) est plus important. Dans les maladies neuromusculaires, la mauvaise ventilation (hypoventilation) de certains territoires pulmonaires, le plus souvent liée L’appareil ciliaire et le mucus ©AFM L’intérieur des voies aériennes est recouvert d’un mucus, dont le rôle est de fixer et d’évacuer les particules inhalées avec l’air que l’on respire. Le mucus est mobilisé en permanence par de petits cils vibratiles. Grâce à leurs battements, les cils remontent le mucus vers l'arrière-gorge (rhino-pharynx) où il est dégluti. Juillet 2000 Visualisation de l’arbre bronchique (poumon droit) par bronchographie. Repère Traitement de l’encombrement Avant de s’attaquer aux conséquences, il faut traiter la cause Traitement de l’encombrement ■ Prévenir et traiter la cause ■ Désencombrer Le traitement des causes de l’encombrement est essentiel : • vaccination (anti-grippale, antipneumococcique, …) ; • traitement pharmacologique (antibiothérapie, ...) en cas d’infection ; • adaptation de l’alimentation en cas de troubles de déglutition ; • hyperinsufflations par relaxateur de pression (Bird®, …) ; • envisager la mise en place d’une ventilation assistée au long cours en cas d’insuffisance respiratoire chronique ; … Pour faciliter l’écoulement des mucosités nombreuses et épaisses, il est parfois nécessaire d’utiliser des fluidifiants (aérosol). Dans ce cas, l’intervenant reste près de la personne atteinte de maladie neuromusculaire pour pouvoir la désencombrer dès que les fluidifiants commencent à faire effet. ■ Traiter les conséquences (1) Intubation : introduction dans la trachée, en passant par la bouche ou le nez, d’un tube qui assure le passage de l’air dans les poumons. L’encombrement et l’épuisement qu’il entraîne peuvent conduire à une décompensation respiratoire. La décompensation correspond à une altération grave et souvent brutale des échanges gazeux avec excès de gaz carbonique (hypercapnie) et diminution de l’oxygène dans le sang (hypoxie). La mise sous assistance respiratoire peut être alors nécessaire. Le choix de la technique de ventilation : non invasive (nasale, buccale) ou invasive (intubation(1)) dépend de la gravité de la détresse respiratoire et surtout de l’état de conscience du patient. Cependant, l’assistance ventilatoire n’est réellement efficace qu’accompagnée d’un désencombrement des voies aériennes. Aspiration des sécrétions bronchiques Elle est facile à réaliser chez les personnes trachéotomisées ou intubées : la sonde d’aspiration est introduite dans la canule de trachéotomie ou dans la sonde d’intubation. La réalisation de ce geste est beaucoup plus difficile lorsqu’il s’agit de passer par les voies naturelles (nez, bouche). Le plus souvent l'aspiration ne se fait alors que jusqu'à l'arrière-gorge (pharynx). Par ailleurs, cette technique, en dépit de sa grande efficacité, ne permet pas de drainer les voies aériennes les plus éloignées. Lorsque la toux est inefficace, la désobstruction des voies aériennes est réalisée par aspiration directe des mucosités et/ou par des techniques passives d’assistance au drainage bronchique. Mécanismes naturels de désencombrement Pour expulser les sécrétions ou un corps étranger, la toux est réflexe (spontanée ou provoquée) ou volontaire. La toux comprend trois phases : • inspiration ample ; • fermeture de la glotte et compression simultanée de l'air contenu dans les poumons par une contraction des muscles expirateurs (abdominaux) ; • ouverture de la glotte. À l'ouverture des voies aériennes, l'air, expulsé à grande vitesse (800 km/h), entraîne avec lui les particules à évacuer. Pour être efficace, la toux nécessite un débit aérien expiratoire d'au moins 3 à 5 litres par seconde. Le drainage des fosses nasales se fait selon un mécanisme identique (éternuement, mouchage). 2 Elles sont aussi appelées “toux assistée” Techniques d’assistance au drainage Les techniques d’assistance au drainage ont pour but, comme la toux, de mobiliser les sécrétions bronchiques ou les corps étrangers en utilisant le courant aérien expiratoire. Dans les maladies neuromusculaires, ces techniques sont actives aidées ou totalement passives, manuelles ou mécaniques. ■ Techniques manuelles La technique appelée “augmentation du flux expiratoire” consiste, après une inspiration profonde, à comprimer manuellement et simultanément le thorax et l’abdomen pour accélérer le courant aérien expiratoire. La vitesse d'exécution de la manoeuvre de compression dépend de la localisation des sécrétions détectées à l’auscultation ou à la palpation (sensation de crépitement sous les doigts) : • une manœuvre rapide entraîne un débit élevé et permet le drainage des plus gros troncs bronchiques, donc des sécrétions les plus proches ; • une manœuvre lente entraîne un faible débit et permet de mobiliser les sécrétions les plus éloignées, donc de vidanger plus complètement les poumons. Le choix de la position dans laquelle est réalisé le drainage bronchique dépend du patient. La position allongée sur le dos, par ©J. Paulus - AFM Le patient expire glotte ouverte : il souffle comme pour faire de la buée sur une vitre. À l’expiration, les mains de l’intervenant suivent un trajet oblique, comme pour se rejoindre au niveau de la colonne vertébrale. ©J. Paulus - AFM Techniques d’assistance au drainage L’augmentation du flux expiratoire est très efficace et assure un bon drainage bronchique. ©J. Paulus - AFM La position allongée sur le côté est choisie pour un drainage unilatéral. Lorsque les possibilités inspiratoires de la personne sont limitées, une aide inspiratoire est utilisée : ballon insufflateur manuel, appareil de ventilation en pression positive (Bird®, Éole®, Monnal®, ...). 3 Repère Chez le nouveau-né Pour éviter les lésions internes, la main abdominale peut ne pas comprimer l’abdomen et rester immobile, servant de point fixe. Lorsque l’enfant n’est pas en âge de coopérer, les manoeuvres expiratoires sont calquées sur ses mouvements respiratoires. Chez les personnes corpulentes La technique de désencombrement peut être réalisée à quatre mains par deux intervenants, dont l’un s’occupe du thorax, l’autre de l’abdomen. Dans ce cas, la difficulté réside dans la synchronisation des mouvements des deux intervenants lors des manoeuvres expiratoires. (2) Ces techniques sont des adjuvants et ne peuvent pas à elles seules suffire au drainage bronchique. exemple, facilite le travail du diaphragme. L’augmentation du flux expiratoire est aussi efficace en position assise ou demi assise. L’intervenant se place alors dans le dos ou sur le côté de la personne. Si la manœuvre est réalisée au fauteuil, il est important de bien caler le dossier contre un mur. Si la personne a un corset, il faut au moins en ôter la partie antérieure. Plus le volume inspiré est important, plus les territoires drainés sont nombreux. L’utilisation d’une aide inspiratoire est parfois nécessaire, car elle améliore l’efficacité de la technique et raccourcit la séance. Un décollement préalable au drainage bronchique par augmentation du flux expiratoire peut être induit par des tapotements doux (clapping) ou par des techniques de vibrations manuelles(2). ■ Techniques instrumentales Comme les vibrations manuelles, les vibrations mécaniques ne servent qu’à fluidifier les sécrétions et doivent s’accompagner de manœuvres d’expulsion des sécrétions (augmentation du flux expiratoire). Les vibrations transthoraciques sont réalisées à l’aide d’un vibromasseur. Pour être efficaces, elles doivent être appliquées selon un axe perpendiculaire à la surface du thorax. Les appareils qui réalisent des mouvements rotatifs (ponçage) plutôt que des micropercussions sont donc peu utiles. Il est préférable d’effectuer les vibrations sur le temps expiratoire, car la propagation de l’onde vibratoire est d’autant plus facile que le corps qu’elle traverse est dense. Les méthodes mécaniques de drainage bronchique (percussions intra-pulmonaires en pression positive par Percussionaire®) sont d’introduction récente en France. Elles ont montré leur efficacité dans les infections respiratoires aiguës en service de soins intensifs. Le Percussionaire® a obtenu un agrément provisoire en France pour son utilisation à domicile dans les infections respiratoires chroniques. Il doit faire l’objet d’une évaluation pour obtenir un agrément définitif. Repère © AFM Rédaction : J. Paulus, J. A. Urtizberea Validation : Pr D. Robert (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon) Cadre graphique : T2B&H Mise en page : I. Pereira e-mail : [email protected] ISSN : 1288-5436 Association Française contre les Myopathies 1 rue de l’Internationale - BP 59 91002 EVRY Cedex 01 69 47 28 28 … Pour en savoir plus Repère “Générateurs de volume : mode d'emploi” “Générateurs de pression : mode d’emploi” “Prise en charge respiratoire des maladies neuromusculaires” 4