Xème congrès international sur les maladies

COMPTE RENDU FLASH
CE DOCUMENT EST LE REFLET
DES INTERVENTIONS
QUI ONT EU LIEU LORS DU
XÈME CONGRÈS INTERNATIONAL
SUR LES MALADIES NEUROMUSCULAIRES
DU 7 AU 12 JUILLET 2002
QUI S’EST TENU À VANCOUVER AU CANADA.
IL NÉCESSITE D’ÊTRE RÉACTUALISÉ EN FONCTION
DE L’ÉVOLUTION DES CONNAISSANCES.
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Myopathie de Duchenne
Retarder l’évolution
La dystrophie musculaire de Duchenne
(DMD) est un exemple particulièrement inté-
ressant car le nombre de pistes thérapeuti-
ques pharmacologiques évoquées y est très
important.
Pour certains auteurs, malgré les effets
secondaires induits (ostéoporose, cataracte,
fractures), l’administration de corticosté-
roïdes chez les patients atteints de DMD
apporte des bénéfi ces en regard de l’histoire
naturelle de la maladie. Deux études, l’une
canadienne et l’autre américaine, ont évalué
les effets au long cours respectivement du
défl azacort et de la prednisone. Les résul-
tats montrent que la corticothérapie permet
de prolonger l’ambulation et de ralentir
la dégradation de la fonction respiratoire.
Ces résultats doivent être modulés car, ces
études prennent comme élément de compa-
raison l’histoire naturelle de la maladie sans
tenir compte des progrès réalisés dans la
prise en charge des patients. Enfi n pour éva-
luer le bénéfi ce réel de ce type de traitement,
la qualité de vie des patients reste un des
critères essentiels à considérer.
Outre les stéroïdes, la recherche de phar-
macothérapies, susceptibles de retarder
l’évolution de la maladie, est très active
notamment aux USA. Des recherches impli-
quant la créatine, la glutamine, les extraits
de thé vert, la vitamine E, le
coenzyme Q10 sont en cours. Il
s’agit d’études, encore au stade
pré-clinique voire dans certains
cas en phase clinique, évaluant
l’effet des produits seuls ou en
association. L’inhibition de la
myostatine est une piste théra-
peutique également explorée.
Chez les patients atteints de
DMD, les résultats des travaux
sur la gentamicine, antibiotique
capable en principe d’induire
des sauts de codons stop sont
aujourd’hui décevants. Les
essais actuels ne permettent
cependant pas de savoir si
l’hypothèse doit être remise en
cause ou si les doses adminis-
trées sont insuffi santes pour
obtenir un effet thérapeutique
(sachant que la toxicité rénale et
auditive de la gentamicine est un frein à une
augmentation des doses).
Plusieurs pistes explorées
Les travaux impliquant le transfert de gène
par adénovirus sont toujours d’actualité,
même si cette voie ne semble pas la plus
prometteuse. Les vecteurs AAV (associa-
ted adenovirus), s’avèrent plus effi caces
pour transfecter le muscle, mais leur petite
capacité représente un inconvénient majeur
pour le transfert des gènes de grande taille.
Par conséquent, beaucoup de travaux se
sont orientés vers les minidystrophine et
microdystrophine, constructions minimales
du gène de la dystrophine supposées avoir
une fonctionnalité suffi sante pour inverser le
phénotype dystrophique.
Des travaux ont montré l’importance du
choix du promoteur pour le transfert de gène
dans le muscle. Un promoteur spécifi que du
muscle induit beaucoup moins d’effets en
limitant la réponse infl ammatoire et immu-
nologique.
Outre la thérapie génique stricto sensu,
des oligonucléotides antisens peuvent être
utilisés pour entraîner des modifi cations
d’épissage : il s’agit d’induire, lors de la
transcription, un saut des exons porteurs
des mutations responsables de la maladie
(«exon skipping»), afi n de créer une protéine
Une voie pharmacologique ?
L’effet bénéfi que du blocage de la myostatine tant sur la masse
que sur la fonction musculaire a été démontré. L’injection
intrapéritonéale hebdomadaire, durant 3 mois, d’anticorps dirigés
contre la myostatine chez des souris mdx entraîne (par comparaison
à un groupe contrôle non traité) une augmentation de leur masse
musculaire relative plus importante que celle de leur poids corporel.
On observe une hypertrophie musculaire (augmentation du diamètre
des fi bres et pas de leur nombre), mais la proportion des fi bres
centronucléées (signe de régénération) est plus importante. La
fonction musculaire est nettement améliorée (tests de contraction
tétanique à l’appui). L’étude du diaphragme montre une diminution
des infi ltrats infl ammatoires et de la dégénérescence des fi bres.
L’élévation importante des créatine kinases musculaires sériques
est très nettement atténuée. Le blocage de la myostatine constitue
donc une nouvelle voie potentielle à explorer pour un traitement
pharmacologique des maladies neuromusculaires.
3

plus courte mais suffi samment fonctionnelle
pour limiter le phénotype dystrophique.
La piste de la surexpression de l’utrophine
reste digne d’intérêt : des progrès ont été
réalisés dans la connaissance des diffi cultés
à surmonter et des produits susceptibles
d’induire cette surexpression. Chez la souris
mdx, des études ont montré une augmenta-
tion de l’utrophine dans le muscle consécu-
tive à l’administration d’un traitement par
L-arginine (substrat de nNOS ou neuronal
nitric oxide synthase). Après 6 semaines
de ce traitement (chez la souris), il a été
observé une diminution de la nécrose et
la restauration d’une texture homogène du
tissu musculaire ainsi qu’une amélioration
des propriétés mécaniques du diaphragme.
La surexpression de l’utrophine induite
par l’hereguline (ou neureguline, facteur
de croissance glial) entraîne une améliora-
tion fonctionnelle et structurale du muscle
de la souris mdx. De plus, le traitement
par hereguline limite les problèmes immu-
nitaires associés à la thérapie génique
conventionnelle.
Cellules souches particulières
Une thérapie cellulaire (greffe de myo-
blastes) a commencé au Canada. Il s’agit
d’un essai de phase I concernant, dans un
premier temps, 5 patients atteints de DMD.
Des myoblastes issus d’un donneur (parent
sélectionné en fonction de son histocompa-
tibilité avec le malade) sont injectés dans le
muscle tibial antérieur du patient. Afi n d’évi-
ter les phénomènes de rejet, un traitement
immunosuppresseur est administré une
semaine avant la greffe et un mois après la
transplantation.
Parallèlement à l’approche du transfert de
myoblastes, plusieurs équipes cherchent à
isoler des cellules souches musculaires ou
des cellules souches provenant d’autres
tissus et possédant un potentiel myogéni-
que. Les «mésangioblastes» sont à ce titre
très intéressants : ces cellules souches
embryonnaires, originaires de l’aorte dor-
sale, contribuent à la colonisation du muscle
lors de l’embryogenèse et sont capables de
se différencier en toute forme de tissu méso-
dermique, notamment musculaire. Reste à
contrecarrer la réponse immunitaire, à aug-
menter la migration des cellules et pour les
cellules souches, à augmenter l’effi cacité du
recrutement.
Mode d’entrée
dans la cellule
Intégration
génomique
Expression
du gène thérapeutique
Immunogénicité
Taille maximale
du gène thérapeutique
Cellules
ciblées
Utilisation fréquente
dans le muscle
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Dystrophies myotoniques
ARNm et épissage en question
La dystrophie myotonique de Steinert (DM1)
et la dystrophie myotonique de type 2 (DM2)
sont dues respectivement à des amplifi -
cations de triplets CTG et de quadruplets
CCTG dans la partie non codante d’un gène
(DMPK pour DM1 et ZNF9 pour DM2). On
retrouve chez les patients des ARN messa-
gers (ARNm) porteurs de grandes amplifi ca-
tions (CUG dans DM1 et CCUG dans DM2)
séquestrés dans le noyau des cellules sous
forme d’agrégats (foci). Ces ARNm mutés
perturberaient l’équilibre des protéines
se fi xant habituellement aux ARN indui-
sant ainsi des anomalies du métabolisme
d’autres ARNm. Les facteurs d’épissage
sont affectés : des anomalies de l’épissage
de l’ARNm du récepteur à l’insuline et du
canal chlore ClC-I (impliqué dans la myoto-
nie) ont notamment été observées.
Des essais de traitements pharmacologiques
ont déjà été réalisés. Des molécules comme
l’hormone de croissance (Growth Hormon)
et la troglitazone (une thiazolidine agissant
sur l’insulino-résistance) ont été testées,
sans réel succès, dans le traitement de la
dystrophie myotonique de Steinert (DM1).
La mexilétine, antiarythmique agissant sur la
myotonie, est en cours d’essai dans la DM1
aux USA. Cependant, son administration
est discutée à cause des effets secondaires
encourus non négligeables.
En diminuant la dégradation protéinique,
l’IGF1 (Insulin Like Growth Factor) intervient
sur le maintien de la masse musculaire. Son
utilisation pourrait être intéressante d’autant
qu’il existe une nouvelle forme sous-cutanée
ayant une demi-vie plus longue et entraînant
moins d’effets secondaires.
Essai modafi nil au Canada
Une étude destinée à évaluer l’effi cacité
du modafi nil sur la somnolence diurne des
patients atteints de dystrophie myotonique
de Steinert (DM1) a été menée au Canada.
Trente-six patients ont été inclus dans
cette étude randomisée en double-aveugle
et cross-over versus placebo. La durée
du traitement était de quatorze jours.
Les échelles de somnolence (Epworth
Sleepiness Scale et Stanford Sleepiness
Scale) réalisées chez chaque patient
ont montré des résultats similaires : une
diminution de la somnolence pendant
la phase d’administration de modafi nil.
Les mesures de qualité de vie ont mis en
évidence une augmentation de l’énergie
des patients traités. Ces résultats
confi rment les conclusions d’une étude
ouverte préliminaire et montrent que cette
molécule réduit l’hypersomnolence des
patients atteints de DM1.
Sarcoglycanopathies
Cibles d’essais futurs
Pour les équipes américaines, les sarco-
glycanopathies sont la prochaine cible des
essais cliniques de thérapie génique. Ces
maladies présentent en effet des caracté-
ristiques qui les rendent accessibles aux
essais : le gène en cause est suffi samment
petit pour être intégré dans un AAV (vecteur
considéré comme effi cace pour un transfert
musculaire), les modèles animaux existent
permettant de mettre au point les techniques
et d’effectuer les essais pré-cliniques.
Il existe cependant un écueil d’importance,
pour certaines d’entre elles, la surexpression
des gènes serait toxique. On le savait déjà
pour la γ-sarcoglycanopathie, mais cela
a été également confi rmé pour l’α-sarco-
glycanopathie. Par contre, il semble que ce
ne soit pas le cas pour les β- et δ-sarco-
glycanopathies.
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