Le dossier de réponse (.doc

APPEL A MANIFESTATION D’INTERET – TIERS LIEUX
DOSSIER DE REPONSE
1/ PRESENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE
1- Présentation de la structure porteuse
Raison sociale :
Forme juridique :
Adresse :
N° téléphone :
Nom du représentant légal :
Nom du référent opérationnel :
Effectif actuel :
Budget annuel de la structure :
Dans quelle catégorie postulez-vous ?
Structure publique
 Collectivités territoriales
 Groupements de collectivités territoriales
 Établissements publics
 Autres (préciser) : …………………………………………………………………………………
Structure privée
 Associations
 Entreprises
 Autres (préciser) : …………………………………………………………………..………….……

2/ PRESENTATION DU PROJET
1- Présentation générale (contexte, objectifs, ambition, cohérence avec les actions
actuelles de la structure, etc.)
S’agit-il :
 D’une création
 D’une extension
N.B : dans ce cas, expliquer la valeur ajoutée de cette extension
A quel défi régional le projet répond-il ? (plusieurs réponses possibles)
 Défis liés au développement durable (aspects environnemental et social) ;
 Défis liés aux difficultés de mobilité pour les salariés dans les grandes aires urbaines
(congestion des transports) ;
 Défis liés à l’attractivité économique de nombreux territoires : ruraux, en périphérie
urbaine et en reconversion ;
 Défis liés à l’émergence d’une nouvelle économie collaborative et du manque de lieux
favorisant son développement ;
 Défis liés plus largement l’amélioration des conditions de travail à travers la mise en
place de nouvelles organisations du travail dans les entreprises privées comme dans les
collectivités.

2- Description du projet :
Effectuer une description du projet en répondant aux points suivants :
- L’implantation géographique et la fréquentation (Adéquation de la zone choisie avec les
publics visés (zones urbaines, périurbaines, rurales) - Fréquentations actuelle et visée
(en nombre)),
- Le bâtiment (Adaptation aux exigences environnementales et énergétiques - Respect de
l’accessibilité des personnes handicapées ou à mobilité réduite - Aménagement
d’espaces variés (individuels et collectif)),
- Le matériel (Type d’accès internet - Type de matériel),
- L’animation et les prestations du lieu (Type d’animation de la communauté des lieux
(réalisations d’événements au sein de la communauté d’utilisateurs du lieu, animation
quotidienne, …) - Horaires d’ouverture et modalités d’utilisation - Type de services
annexes proposés aux usagers),
- Le modèle économique (Plan de financement à 5 ans : dépenses d’investissement
(immobilier, matérielles et immatérielles) – dépenses de fonctionnement (frais de
personnel, charges de structures, ...) / ressources (subventions publiques, recettes
générées, autofinancement) - Grille tarifaire des prestations),
- Les partenariats (avec d’autres structures implantées sur le territoire (créées ou en
création), travaillant avec un public identique, ou sur une problématique identique, ou
faisant apparaître une complémentarité - Adhésion à un réseau local et/ou national -
Besoins en terme de relations inter Tiers lieux, avec les entreprises, …),
- Les attentes vis-à-vis de la Région (Accompagnement financier (investissement et / ou
fonctionnement) ? - Rôle de facilitateur (acculturation des entreprises, animation
économique, …) ?)

3- Calendrier de réalisation

3/ MODELE ECONOMIQUE
Dans la perspective d’un équilibre à 5 ans, décrivez le budget de l’opération.
H.T. 
T.T.C. 
Le budget doit être présenté hors taxe si le porteur de projet récupère la TVA et TTC dans le cas contraire
Dépenses
Année 1
Année 2
Année 3
Année 4
Année 5
Total
Catégories de
dépenses
Montant
Catégories de
dépenses
Montant
Catégories de
dépenses
Montant
Catégories de
dépenses
Montant
Catégories de
dépenses
Montant
Catégories de
dépenses
Montant
1. Immobilier
1. Immobilier
1. Immobilier
1. Immobilier
1. Immobilier
1. Immobilier
2. Matériel
2. Matériel
2. Matériel
2. Matériel
2. Matériel
2. Matériel
3. Animation
3. Animation
3. Animation
3. Animation
3. Animation
3. Animation
4. Prestations
internes ou
externes (Sous-
traitance,
communication)
4. Prestations
internes ou
externes (Sous-
traitance,
communication)
4. Prestations
internes ou
externes (Sous-
traitance,
communication)
4. Prestations
internes ou
externes (Sous-
traitance,
communication)
4. Prestations
internes ou
externes (Sous-
traitance,
communication)
4. Prestations
internes ou
externes (Sous-
traitance,
communication)
5. Coûts
indirects
5. Coûts
indirects
5. Coûts
indirects
5. Coûts
indirects
5. Coûts
indirects
5. Coûts
indirects
TOTAL
GENERAL
TOTAL
GENERAL
TOTAL
GENERAL
TOTAL
GENERAL
TOTAL
GENERAL
TOTAL
GENERAL
*Couts indirects : frais généraux, frais de structure.