modèle diapo congrès

Accouchement extrahospitalier
Gilles BAGOU
Gilles BAGOU – COLMU 2014 Metz
1
accouchement impromptu extrahospitalier
Épidémiologie
◊ situation en France :
 714.700 naissances
 culture de l’accouchement (hyper)médicalisé
◊ accouchement impromptu extrahospitalier (AIE) :
 <2%
 3000 /an ?
 x2 depuis 2000
◊ accouchement programmé à domicile :
 augmentation
 volonté délibérée
 plus ou moins organisé (assurances extrêmement coûteuses).
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2
accouchement impromptu extrahospitalier
Risques
◊ risques pour la mère :




hémorragique : non-délivrance, atonie, rupture utérine
infectieux
utérin : hypercinésie, spasme, rupture (utérus cicatriciel)
mécaniques obstétricaux : présentation par le front, transverse
◊ risques pour l’enfant :





hypothermie
hypoglycémie
détresse respiratoire
prématurité
mécanique : procidence du cordon, dystocie des épaules
◊ risques pour l’urgentiste ?
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accouchement impromptu extrahospitalier
Critères d’imminence d’un accouchement
◊ critères médicaux :
 envie de pousser
 engagement de la présentation
 dilatation complète ou >7cm chez la multipare
◊ autres critères :
 délai d’arrivée à la maternité : distance, relief, routes, météo…
 rapidité des accouchements précédents
◊ scores prédictifs :
 Malinas (A et B)
 SPIA.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal
(1)
◊ caractéristiques du col :





position
longueur
consistance
présentation
ouverture
◊ risques :
 rupture des membranes
 hémorragie si placenta prævia
◊ conseil : laisser les doigts dans le vagin
pendant une contraction pour évaluer la
dynamique de descente, la présentation et
l’imminence de l’accouchement.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal
(2)
◊ type de présentation :
 tête
 siège (2%)
◊ engagement ou non de la présentation céphalique :
 Farabeuf
Farabeuf
 non engagée
engagée 
 Démelin
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accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal
(3)
◊ pièges :
 segment inférieur très amplié avec col très postérieur : ≠DC
 col effacé fermé et présentation basse : ≠Dilatation Complète
 bosse séro-sanguine mais tête non engagée : ≠DC.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Toucher vaginal
(4)
◊ que retenir ?




cinétique : 2 TV à 10-15 min
un grand prématuré peut naître bien avant dilatation complète
prudence pour ne pas rompre la poche des eaux
pas de TV si placenta praevia.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Installation
◊ c’est la femme qui accouche, pas le médecin, ni la
sage-femme ou le témoin :
« la femme accouche, le bébé naît, l’équipe assiste »
◊ la patiente devrait accoucher sur place ou à l’hôpital,
pas en cours de transport (recommandation en France)
◊ principes de l’installation :
 positions de la patiente et de l’accoucheur adaptées à la
mécanique obstétricale
 accueil de l’enfant
 protection des lieux
 un peu d’intimité.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Position de la patiente
◊ classiquement :
patiente en travers du lit
position gynécologique
fesses à la limite du vide
fléchissement des jambes sur l’abdomen, mains au niveau des
cuisses pour la poussée
 les pieds peuvent reposer sur deux chaises entre les
contractions




◊ parfois :
 décubitus latéral
 accroupie.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Position de l’accoucheur
◊ plus bas que la patiente, les épaules à la hauteur du
périnée
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accouchement impromptu extrahospitalier
Mécanique obstétricale
(1)
◊ engagement au détroit supérieur : orientation de la tête
dans un diamètre oblique du détroit supérieur (droit ou gauche)
◊ rotation de 45°:
 en avant si présentation antérieure
 en arrière si présentation postérieure
◊ dégagement de la tête au détroit inférieur :
 en occipito-pubien (OP)
 en occipito-sacré (OS).
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accouchement impromptu extrahospitalier
Mécanique obstétricale
(2)
l’axe d’engagement est ombilico-coccygien,
il fait un angle de 30 à 50°avec l’axe de poussée utérine.
axe d’engagement
30 à 50°
axe de
la poussée utérine
DS
Promontoire
axe de
dégagement
accouchement impromptu extrahospitalier
Mécanique obstétricale
(3)
alignement des axes par nutation
(mouvements de l’articulation sacro-iliaque).
axe d’engagement
axe de la
poussée utérine
accouchement impromptu extrahospitalier
Rupture de la poche des eaux
(1)
◊ « rupture des membranes » :
 spontanée
 amniotomie
◊ pourquoi ? améliorer la progression du travail
◊ quand ?




à partir de 5cm
grande multipare : accouchement dans la foulée
siège : le plus tard possible
contre-indications : présentation transverse
◊ 2 conditions :
 présentation appliquée
 membranes accessibles.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Rupture de la poche des eaux
(2)
◊ technique de l’amniotomie :
 au décours d’une contraction
 avec un amniotome ou une branche d’une pince de Kocher
 noter : heure, couleur et abondance du liquide.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(1)
◊ la plus courte possible (15 à 30min chez la primipare,
<15min chez la multipare)
◊ ne jamais faire pousser tant que la dilatation n’est pas
complète et que la poche des eaux n’est pas rompue
◊ diriger la patiente sur les efforts expulsifs : coordonner
les poussées volontaires avec les contractions utérines (ne faire
pousser que pendant les contractions utérines) en expiration ou à
glotte fermée
◊ 3 efforts expulsifs pendant une contraction (1min)
◊ plusieurs phases :




va-et-vient de la tête fœtale
descente de la tête
déflexion de la tête
expulsion de la tête.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(2)
◊ va-et-vient de la tête fœtale au cours d’une contraction jusqu’à
ce que l’occiput se fixe sous la symphyse pubienne.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(3)
◊ descente de la tête fœtale au cours d’une contraction.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
◊




(4)
protection du périnée pendant l’expulsion :
ne pas trop toucher pour ne pas œdématier les tissus
toujours garder un œil sur le périnée
garder une main sur la tête
se méfier de la poussée qui peut être puissante.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(5)
◊ déflexion : tête fœtale fixée sous la symphyse pubienne et
dégagement du front.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(6)
◊ arrêt de la poussée maternelle dès la fin de l’expulsion du front
fœtal.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(7)
◊ expulsion de la tête :
 avec contrôle de la sortie de la tête fœtale (main posée à plat)
 mais sans geste inutile avec l’autre main (éviter d’être traumatique).
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accouchement impromptu extrahospitalier
Expulsion
(8)
◊ restitution : accentuer doucement le mouvement de restitution
jusqu’à amener le menton sous la symphyse pubienne maternelle
pour une expulsion en OP (occipito-pubien) (plus fréquent)
◊ en OS (occipito-sacré) : plus long, plus d’atteintes du périnée.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Dégagement des épaules
(1)
◊ une traction douce, continue, vers le bas, respectant l’axe
ombilico-coccygien abaisse la tête fœtale vers le sol et fait
apparaître l’épaule antérieure à la vulve sous la symphyse
pubienne (les doigts prennent appui sur les mastoïdes et la mandibule).
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accouchement impromptu extrahospitalier
Dégagement des épaules
(2)
◊ dégager la première épaule (antérieure) : accentuer le
mouvement de restitution de la tête et tirer doucement dans
l’axe ombilico-coccygien
◊ dégager la deuxième épaule (postérieure) : remonter l’enfant
doucement à la verticale puis horizontalement.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Dégagement du tronc
◊ une fois les épaules sorties, tout va vite
◊ maintenir l’enfant :
 sous les aisselles ou sous la mandibule et les mastoïdes
 attention, ça glisse !
◊ remonter le nouveau-né :
 en l’enroulant autour de la symphyse pubienne
 pour le déposer sur le ventre de sa mère.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Il (elle) est né(e) !
(1)
◊ noter l’heure :
 un peu pour la naissance
 surtout pour la chronologie de l’hémorragie !
◊ évaluer la vitalité : Apgar (1-3-5-10 min).
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accouchement impromptu extrahospitalier
Il (elle) est né(e) !
(2)
◊ soins au nouveau-né :





stimuler si besoin
clamper le cordon : 2 clamps séparés de 10cm, à 10cm de l’ombilic
sécher et protéger du froid
couper le cordon entre les 2 clamps
mettre au sein
◊ 4 principes :




chaleur
oxygène
sucre
propreté.
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accouchement impromptu extrahospitalier
GH
◊G
 H
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accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis
(1)
◊ dystocie d’engagement : toute femme dont la dilatation du
col est terminée et chez qui la descente de la tête fœtale n’a pas
été constatée après un délai de 45 minutes, présente une
dystocie d’engagement.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis
(2)
◊ circulaire du cordon
 circulaire lâche :
le dérouler autour
de la tête fœtale et
terminer
l’accouchement
 circulaire serré :
ne pas tirer,
sectionner entre 2
pinces, dérouler et
terminer rapidement
l’accouchement.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis
(3)
◊ fausse dystocie des épaules :
 ne pas tirer l’épaule vers le haut avant que le moignon de
l’épaule antérieure soit sous la symphyse pubienne
 si on tire horizontalement vers soi, l’épaule antérieure se
bloque sous la symphyse pubienne empêchant l’accouchement
 + risque de lésion du plexus brachial.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis
(4)
◊ (vraie) dystocie des épaules :
 non engagement des épaules
dans le bassin alors que la tête
fœtale est sortie
 dysproportion fœto-pelvienne
 manœuvre de Mac Roberts :
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accouchement impromptu extrahospitalier
Les ennuis
(5)
◊ procidence du cordon :
 chute du cordon en avant de la
présentation après la rupture
spontanée ou provoquée de la
poche des eaux
 urgence absolue : arrêt de la
circulation materno-fœtale
 prise en charge :
• Trendelenburg
• oxygène
• refouler la présentation jusqu’à
l’extraction fœtale pour éviter la
compression du cordon par la
présentation
• césarienne…
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(1)
◊ fréquence et types :
 2% des naissances
 mortalité x6
 complet (en tailleur) ou décomplété (MI en extension).
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(2)
◊ diagnostic :
 palpation irrégulière : sillon du cou vers le fond utérin, plan
convexe représentant le dos fœtal
 TV : parfois accès aux pieds, sillon des fesses et OGE (siège
décomplété et face peuvent être confondus au TV)
 contexte d’accouchement prématuré et méconium à la vulve
◊ expulsion du siège :
 ne faire pousser que lorsque le siège s’extériorise à la vulve et
pendant les contractions utérines
 ne pas rompre la poche des eaux
 ne pas toucher mais observer (= ne rien faire)
 le dos doit impérativement tourner en avant
 faire une anse au cordon lorsque l’abdomen est dégagé.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(3)
◊ installation pour réception de l’enfant :
 rappel : facile ! ne rien faire
 recueillir l’enfant
◊ le siège sort la tête en flexion.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(4)
◊ les ennuis :
 rotation du dos en arrière : ne pas tirer sur le fœtus ,
empaumer les hanches des deux mains et tourner fermement
le fœtus, à faire avant la sortie des épaules.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(5)
◊ les ennuis :
 rotation du dos en arrière
 relèvement des bras : manœuvre de Lovset
en tirant vers le bas
• dévisser 90°pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse
• revisser 180°pour amener l’épaule postérieure en avant
• redévisser 180°pour ramener l’autre épaule en avant.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(6)
◊ les ennuis :
 rotation du dos en arrière
 relèvement des bras
 rétention sur tête dernière :
manœuvre de Mauriceau
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ou
manœuvre de Bracht.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement par le siège
(7)
◊ les 4 gestes qui sauvent un siège :
 le dos doit tourner en avant : l’imposer si besoin
 l’épisiotomie est systématique : la réaliser
 les bras ne doivent pas se relever :
• ne jamais tirer
• Lovset (double rotation axiale du tronc)
 une rétention sur tête dernière doit être dégagée :
• Mauriceau
• expulsion par poussée et non pas par traction.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Accouchement gémellaire
◊ risques :




prématurité
dystocie
siège moins rare
hémorragie plus fréquente.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Épisiotomie
(1)
◊ intérêt : aucune étude n’a démontré que la pratique de
l’épisiotomie réduit le risque de déchirure du 3ème degré
◊ situations à risques (= indications ?) :
 périnée rigide ou fragile
 accouchement par le siège ou la face
 non progression de la tête fœtale à la vulve malgré les efforts
expulsifs.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Épisiotomie
(2)
◊ technique :





infiltration à la lidocaïne (1%, 10mL) ?
ciseaux à épisiotomie (bouts ronds, pas pointus)
ni trop tôt, ni trop tard
au cours d’un effort expulsif
2 doigts sont glissés entre la présentation et
le périnée pour protéger le fœtus et guider
l’instrument
 réfection à la maternité
 tamponnement vaginal si l’épisiotomie est
hémorragique.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Délivrance
(1)
◊ chronologie :
 délivrance spontanée : <30 min
 délivrance dirigée : pour raccourcir le
délai naissance délivrance et limiter le
risque d’hémorragie post partum
 noter les heures !
◊ délivrance physiologique
 50 à 300 mL
 reprise des contractions
 diagnostic du décollement
placentaire
 délivrance
 récupération du placenta.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Délivrance
(2)
◊ délivrance dirigée : 2 techniques :
 en maternité :
• 5ui d’oxytocine (Syntocinon) en IV au dégagement de l’épaule
antérieure
 en extrahospitalier :
• 5ui Syntocinon IV dans la minute qui suit l’expulsion de l’enfant
• rien si >1min après la naissance
◊ garder le placenta pour en vérifier l’intégrité (l’emmener
à la maternité)
◊ maintien de la tonicité utérine :
 massage utérin
 utérotoniques.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Hémorragie du post partum
(1)
◊ facteurs de risques :
âge élevé
grossesse multiple
catégorie sociale défavorisée
pathologies : hématome rétro-placentaire, placenta praevia,
rupture utérine
 délivrance tardive (>30min)
 défaut de surveillance




◊ causes :
 hémorragies non liées à la délivrance : lésions cervicovaginales, épisiotomie hémorragique, lésions du périnée,
coagulopathie
 hémorragies de la délivrance : rétention placentaire,
hypotonie utérine.
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accouchement impromptu extrahospitalier
Hémorragie du post partum
(2)
◊ prévention de l’HPP :
 vider la vessie
 ne pas tirer sur le cordon ou le placenta
 retirer le placenta décollé et les caillots hors de la filière
génitale
 masser le fond utérin
 utiliser les utérotoniques :
• oxytocine (SYNTOCINON®) :
• 5u IV après le dégagement de l’épaule antérieure (délivrance dirigée :
attention ! maternité ≠ hors maternité)
• puis 10u en 20-30min après vacuité utérine ; au total : <40u
• coût : 1 amp 5u = 0,60 €
• méthylergométrine (METHERGIN®) :
• 0,2mg IM
• effets 2aires : HTA, spasmes vasculaires.
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Accouchement extrahospitalier
Gilles BAGOU
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