Placedescentresdeplaiesetcicatrisationdanslaprise

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1 septembre 2015 - N°5
Place
descentres
deplaies
etcicatrisation
dans
laprise
encharge
desplaies
chroniques
, Sandrine latgerl , Fabienne Creachl , Frédéric Fouchou Lapeyradel , Amandine
Philippe
Fannie Forguesl , Clélia Dornier Cassagneau'
, Caroline Faivre-Carrère2 , Hélène Paradis3 ,
Anne-Marie Pronosti
Léger'
,
Cor'
Clinique Pasteur, 45 , avenue du Lombez BP 27617 , 31076 Toulouse Cedex 3 , France
Centre hospitalier Saint Gaudens , Avenue de Saint-Plancard , 31800 Saint-Gaudens , France ; Centre hospitalier Saint
Girons , Rozes, 09190 Saint Liziers , France
Centre hospitalier d Auch , Allée Marie Clarac , BP 80382 , 32008 Auch Cedex , France
2
'
Résumé. Les plaies chroniques,
elles soient d origine vasculaire,
neuropathique, mixte, duesà la pression ou liées à un diabète, relèvent
d une prise en charge multidisciplinairede longue durée. Ellessont
récidivantes
, invalidantes, coûteuses. L incidence des plaies chroniques en
France augmente régulièrement du fait du vieillissementde la
population
et de l augmentationdes cas de diabète. L amputation resteun fléau
chez les patientsdiabétiques. L absencede spécialisationmédicaledans
ce domaine de la cicatrisation et la dispersion des responsabilitésdes
différents intervenantslorsde la prise en charge créent souventdes
ruptures
dans le parcours de soins entraînant un retard de cicatrisation,
un défaut de prévention et un manque d éducation des patients. Des
centres de plaies et cicatrisation (CPC) permettent de coordonner la
prise en charge et le suivi de patients porteurs de plaies complexes.
Ces centressont ambulatoires, en lien avec des plateaux techniques. Le
rôle principal des CPCestd établir à la demande de l équipe soignante
habituelle du patient, la stratégie diagnostic et thérapeutique de prise
en charge d un patient porteur de plaie chronique. Nous relatons les
10 ans d expériencedu CPCde la clinique Pasteurà Toulouse. Ces
structures
permettent une réduction des amputations chez les diabétiques,
une réduction du temps de cicatrisation quel que soit le type de plaie
et sont coûts efficaces. Malheureusement, en France, elles sont encore
peu développées, non financées et aucunecoordination nationale est
proposée. Il faut réussirà intégrer les différents outils (CPC,
télémédecine
, infirmiers experts, hospitalisation, PRADO)à notre disposition pour
améliorer l offre de soin et réduire les coûtsde cette pathologie.
Motsclés: centre de plaies etcicatrisation, plaieschroniques, pied diabétique, ulcères,
'
qu'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
n'
'
ambulatoire
Abstract
Role of wound cure centersin the managementof chronic wounds
Chronic wounds, either vascular related, or neuropathic, mixed,
from pressure or related to diabetes; are subjected to a long term
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multidisciplinary cure. They are recurrent, incapacitating and
expensive
. The impact of chronic wounds in France regularly increase due
to an ageing population and to a rise in diabetic patient. Amputation
remainsa scourgefor peoplediagnosed with diabetes. The lackof
medical
specialization in the wound-healing field and the fragmentation of
responsibilitiesamong the medical professioncreate breakdownsor
disconnection
in the treatmentpathways, leading to a delay in the healing
a
risk
in patient safeiy and a lack in patient education. Wounds
process,
care centers (WCC) allow to coordinate the treatmentand the patients'
follow-up with complex wounds. Following the core team requestsand
s role is to establishthe best therapeutic treatment
objectives, the
strategy in managinga patient with chronic wounds. We discussthe 10
years of experience of the WWC of the Clinique Pasteurin Toulouse.
Thesestructuresallow to decrease the number of amputation in
diabetic
patients, to reduce the healing processand time, regardlessthe type
of wounds, and they are cost effective. Unfortunately, they are poorly
developed in France, are unfundedand yet no national coordination
is provided. We must incorporate different tools (WWC ,Telemedicine ,
WCC'
Clinical Nurse Experts , hospitalization
, PRADO) in order to enhance the
core offer and service as well as to reduce the impact of this specific
pathology.
Key words: wound core center , chronics wound , diabetic foot , ulcer , outpatent
elles soient d origine
plaies chroniques ,
vasculaire , neuropathique , mixte , dues à la
pression
ou liées à un diabète , relèvent d une prise en
de longue durée [ .
charge multidisciplinaire
L incidence des plaies chroniques en France est de 40 000
nouveaux cas par an. Elle augmente régulièrement du fait
du vieillissement de la population et de l augmentation des
cas de diabète . Ainsi 20 à 25 %% des diabétiques vont
présenter
une plaie au cours de leur vie , plus de 70 %% des plaies
'
qu'
Les
'
'
'
guéries vont récidiver dans les 5 ans. 8 500 patients
sont amputés chaque année en France . Les lésions du
diabétiques
pied représentent 10 à 20 %% des motifs d hospitalisation du
diabétique avec une durée moyenne de séjour de 18,1 jours
'
en France [ . Les ulcères vasculaires touchent entre à 2%%
de la population . Une analyse , menée par la CNAMT [ à
partir des données de remboursement , a permis d identifier
environ 115 000 patients porteurs d ulcères veineux ( ou
mixtes) et 130 000 patients souffrant d escarres pris en
charge à domicile tous les ans pour escarres ou ulcères.
Dans le domaine de la cicatrisation des plaies , de
nombreux
praticiens sont impliqués dans le parcours de soins.
L absence de spécialisation médicale dans ce domaine et
'
'
'
'
la dispersion des responsabilités des différents intervenants
lors de la prise en charge créent souvent des ruptures dans
le parcours de soins entraînant un retard de cicatrisation , un
défaut de prévention et un manque d éducation des patients.
Les plaies chroniques sont un enjeu sanitaire mais aussi
économique . Le coût de leur prise en charge en 2011
élevait à près d un milliard d euros (escarres : 693 ME ,
ulcères veineux ou mixtes : 272 ME) uniquement pour
les soins de ville ( consultations médicales , d auxiliaires ,
produits de la LPP , médicaments) , les hospitalisations et
les transports étant exclus du calcul [ . Les postes de
dépenses les plus importants sont les pansements et les
compresses ( 210 ME) , les soins infirmiers ( 437 ME) , les
'
'
'
s'
'
médicaments (antibiotiques et antalgiques , 104 ME) et
pour les escarres , les autres dispositifs de la LPP ( 91 ME) .
La réduction de la durée de cicatrisation et du taux de
récidive
des plaies chroniques est un enjeu important en termes
de qualité de vie pour des patients souvent âgés , fragiles
et souffrant de pathologies multiples . Une amélioration du
parcours de soins pourrait aussi permettre des économies
non négligeables . Ainsi , une baisse de 30 jours de la durée
de cicatrisation représenterait 66 ME d économies en soins
de ville [ .
La CNAMT dans son rapport « Améliorer la qualité du
système de santé et maîtriser les dépenses pour 2014 » [3]
'
propose de:
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« Réfléchir à ce que pourrait être, dans le contextefrançais ,
une évolution organisationnelle inspirant des principes
adoptés dans d autres pays. L analyse des initiatives prises
dans quelques pays qui ont mis en place des programmes
spécifiques montre que ces expérimentations appuient
sur des « centres de référence », qui viennent en appui
aux professionnels de terrain , assurent la diffusion de
recommandations, colligent des données pour améliorer
la pratique collective à partir d une analyse des soins et
de leurs résultats. Ce modèle existe en Allemagne ou au
Canada, dans le cadre des soins intégrés, avec un centre
expert en secteur ambulatoire qui a un rôle clé dans la
coordination
, la centralisation d information sur les plaies et le
monitoring . Ce tee d organisation innovante semblejouer
un rôle positif dans les résultats obtenus sur la réduction
des durées de cicatrisation.
Une telle organisation doit être évidemment adaptée au
contexte français , et réfléchie avec les professionnels qui
sont aujourd hui mobilisés au quotidien pour prendre en
charge ces patients , les infirmières libérales qui vont à
domicile soigner les plaies et les médecins traitants qui
suivent cespatients . Elle doit également au préalable être
expérimentée à petite échelle. »
Les premières évaluations montrent un potentiel
d économies de l ordre de 30 %% par rapport à une
prise en charge conventionnelle avec une réduction
significative desdurées de cicatrisation [ .
En France, ces structures spécialisées existent déjà, mais
sont encore peu développées sans véritable coordination
nationale ou régionale . Elles semblent manifestement peu
connues de la CNAMT.
s'
'
'
spécialités ( diabétologue , nutritionniste , algologue,
, chirurgien vasculaire, orthopédiste , plasticien . .
infectiologue
des acteurs sociaux et administratifs , parfois de véritables
équipes de recherches.
s'
'
'
'
'
'
'
est-ce un centre de plaies
et cicatrisation (CPC)?
Qu'
Il
qu'
agit d une structure identifiée pour recevoir des patients
porteurs de plaies . Les locaux sont adaptés à la pratique
ambulatoire (accueil, salle d attente, salle de soins, bureau
médical) , en lien avec un plateau technique ( imagerie
médicale, laboratoire d analyse biologique , bloc
interventionnel
, bloc chirurgical . . . ). La coordination est effectuée
par un médecin compétent en cicatrisation dont la formation
médicale initiale est variable (généraliste, dermatologue,
médecin vasculaire, diabétologue , gériatre, chirurgien . .
Un accèsimmédiat aux explorations vasculaires non
invasives
est préconisé. Une équipe multiprofessionnelle est
en charge du patient , elle peut être plus ou moins
importante
en fonction des capacités du centre. On trouve
le plus fréquemment une infirmière , un podologue, un
podo-orthésiste, des médecins consultants dans diverses
Rôlesdes centres de plaies et cicatrisation
Les rôles de ces centres de plaies et cicatrisation sont
multiples:
-Conseiller les praticiens de terrain (médecins référents
ou autres soignants) qui en font la demande.
- Évaluer l urgence de la
prise en charge lors de la
initiale.
consultation
- Mettre en place un plan de soins personnalisé
comprenant
un bilan étiologique , des protocoles de soins locaux , la
coordination des avis spécialisés, le suivi et l organisation
de la stratégie de réduction des récidives.
Proposer et dispenser de l éducation thérapeutique
au patient et son entourage.
spécifique
- Favoriser les soins à domicile par les soignants de
proximité
tout en conservant la possibilité d un recours à une
hospitalisation traditionnelle ou à domicile en fonction des
besoins.
- Guider et coordonner les
professionnels de santé non
à
la
spécialisés participant
prise en charge de proximité du
patient acteurs de soins ou travailleurs sociaux de
proximité
, structure d hospitalisation.
Participer à la formation des soignants impliqués
dans la cicatrisation (diplôme universitaire , formation
continue . .
- Participer à la rechercheclinique.
- Participer à la diffusion des bonnes pratiques et les
recommandations édictées par les instances sanitaires ou
les sociétés savantes.
'
'
'
'
'
'
s'
'
'
Expériences
L expérience la plus aboutie et la plus ancienne concerne
la prise en charge interdisciplinaire des plaies du pied
diabétique recommandée depuis 1999, par l International
Working Group on Diabetic Foot (IWGDF) 14]. La plupart
de ces centres ont mis en place un continuum étendant
de la prévention aux soins de cicatrisation [ . Le suivi est
effectué en consultation , en hôpital de jour ambulatoire ou ,
de plus en plus rarement, en hospitalisation traditionnelle
6] . Ces cliniques du pied diabétique sont, dans certains
pays, organisées en véritable réseau permettant une prise
en charge au plus près du domicile du patient et un transfert
rapide vers une structure plus équipée sur le plan technique
quand cela est nécessaire [7] .
'
'
s'
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De nombreuses études montrent que la prise en charge
des patients diabétiques a des effets très
multidisciplinaire
positifs :
- réduction significative de l apparition d ulcérations chez
les patients à risque ;
- réduction du taux d amputation jusqu'
à 70 %% [ ;
- réduction de la durée d obtention d une cicatrisation
'
Concernant
les escarres , on note une réduction de la
après mise en place d équipe spécialisée
'
prévalence
21] .
'
'
Expériencefrançaise
'
'
à 90
complète avec des taux de cicatrisation allant jusqu'
- réduction du taux de récidive (en appuyant notamment
sur l éducation des patients) [9]
- réduction de l incidence des hospitalisations ;
- réduction de la durée des hospitalisations en permettant
s'
'
'
plus rapidement une prise en charge ambulatoire ;
- limitation des contraintes pour le patient ;
- réduction des
dépenses directes (soins , hospitalisation et
et
indirectes
durée)
(arrêt de travail , handicaps) [ 10]
- amélioration de la qualité de vie des patients.
L analyse des données nationales montre une réduction du
taux d amputation des patients diabétiques présentant une
:
plaie depuis l avènement de l approche multidisciplinaire
le taux d amputation a par exemple diminué de 48 ,8 %% de
1990 à 2004 en Allemagne . En Italie , la mise en oeuvre
'
'
'
'
'
du Consensus IWGDF en 1999 a entraîné une
augmentation
des taux de revascularisation périphérique suivie d une
. En France , on
réduction des amputations majeures [
note une réduction du taux d amputation entre 2008 et 2011
'
Actuellement , en France , la plupart des patients porteurs de
plaies chroniques sont suivis à domicile par l infirmière de
proximité et le médecin référent.
'
Lorsque la plaie est trop complexe , les patients sont
souvent
est
hospitalisés pour une longue durée , ce qui
plus médicalement et économiquement pertinent . Dans de
nombreuses régions , des consultations spécialisées ,
souvent
multidisciplinaires , se sont créées spontanément . Leur
dénomination est variable :centre de cicatrisation ,centre de
n'
plaies , consultation plaies , et leur organisation hétérogène.
À ce jour , il
y a aucune politique de développement des
CPC . L essor et l activité des unités existantes sont liés à
l investissement d acteurs de terrain motivés.
La CNAMT propose de faire des expérimentations à
n'
'
'
'
'
partir
d expériences
étrangères pour valider l intérêt de telles
.
serait
structures
cependant souhaitable de faire connaître
et d évaluer les structures françaises déjà existantes avant
de proposer de nouvelles expérimentations [ .
'
'
'
'
[ 12] .
Concernant les ulcères vasculaires , l organisation est moins
aboutie.
consensus
en
faveur de
De nombreux
plaident
l organisation
d une prise en charge
multidisciplinaire
de l ischémie critique avec des résultats concluant
'
'
'
'
sur la réduction du taux d amputation
13] .
La prise en charge des ulcères veineux , suivant les
recommandations
, organise dans certains pays [ 14, 151. Les
« Leg Uleers Clinics
sont des structures spécialisées
'
Exemplede la régionMidi-Pyrénées
Des centres de cicatrisation ont été créés dans la plupart
des grandes villes de Midi-Pyrénées . Le premier centre
de plaies et cicatrisation a ouvert en 1994 au CHU
de Toulouse . L analyse de l activité de ces centres en
Rangueil
2014 fait état de 15 038 consultations externes réparties sur
'
'
l ensemble des centres de cicatrisation
'
de Midi-Pyrénées.
s'
mises en place au Royaume Uni dans les années 80 ,
prenant
en charge des patients porteurs d ulcères veineux en
appuyant sur des référentiels de diagnostics et de soins
'
Exempledu fonctionnementdu CPC
de la Clinique Pasteurà Toulouse
s'
, 16] . D autres pays européens , mais aussi Australie , le
Canada ou les États-Unis , ont développé ce type de
avec succès . Elles permettent une augmentation de
structures
70%% du taux de cicatrisation à 3 ,6 mois [ 17] , une réduction
du taux de récidive [ 18] , de la durée de cicatrisation et des
'
'
coûts associés lorsqu'
un suivi par une équipe spécialisée est
mis en place [ 19] . Une étude française montre que la durée
moyenne de cicatrisation est de 3 mois sur 430 patients
traités dans un centre de cicatrisation versus 14 mois en
l absence de prise en charge spécialisée [20] . La prise en
'
charge par une équipe spécialisée améliore également la
satisfaction des patients.
La prise en charge ambulatoire des patients au CPC est
effectuée par une équipe multiprofessionnelle . L équipe
médicale du centre est composée de deux médecins
coordinateurs
, un médecin vasculaire et un chirurgien avec
une compétence de médecine vasculaire . La présence
médicale est permanente pendant les heures d ouvertures
'
'
du centre . D autres médecins interviennent de manière
ponctuelle à la demande des médecins coordonnateurs
diabétologue , infectiologue , algologue , nutritionniste ,
vasculaires , chirurgien orthopédiste . . . L équipe
chirurgiens
'
'
paramédicale interdisciplinaire est composée d un cadre de
service expert en plaies et cicatrisation , de deux infirmières
'
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3500 -
3000 -
2500 -
2000 -
I 500 -
1000 -
-
Nombrede patients
Nombrede consultations
'
Figure
1 . Chiffres de l activité du CPC de la Clinique Pasteur (Toulouse) de 2006 à 2014.
possédantle diplôme universitaire de plaies et cicatrisation ,
d un podologue, d un podo-orthésiste, d une secrétaire. Des
interventions de diététiciennes et kinésithérapeutes se font
à la demande.
Le CPC bénéficie d un plateau technique permettant la
réalisation
d explorations vasculaires non invasives sur place :
un écho-Doppler , un Doppler de poche et un Systoe pour
mesurer l indice de pression systolique , un appareil de
mesure de TcP02 . Le laboratoire d analyse médicale et
le service de radiologie se trouvent à proximité dans la
'
'
'
'
'
'
'
clinique.
Le CPC est ouvert de 8h à 18h, du lundi au vendredi
(sauf jours fériés) . La continuité des soins est effectuée par
l équipe médicale et paramédicale du service de
. Un numéro d appel unique est affecté à la structure.
cardiologie
En 2014, l activité a été de 3 064 consultations pour I 086
patients dont 664 nouveaux patients (figure 1).
L équipe soignante habituelle du patient ( médecins ou
infirmières) prend rendez-vous auprès du secrétariat, des
infirmières ou des médecins du centre de cicatrisation.
'
'
Trois types de consultation sont proposés :
1) Rendez-vous la première fois : le patient est reçu par le
médecin et l infirmière du centre, il bénéficie d exploration
vasculaire et si nécessaire, d une consultation spécialisée
( algologue, diabétologue , podologue . . . ). La durée de ce
premier rendez-vous est de 2 h.
2) Rendez-vous de suivi : ils sont réalisés par le
médecin, l IDE du centre et les consultants
contactés
pour participer à cette consultation (diabétologue,
podo-orthésiste, podologue , infectiologue , algologue ,
, chirurgien . . . ). La durée de cette consultation
dermatologue
est de à h.
3) Rendez-vous en urgence : prise en charge identique à
une première fois , la durée de la consultation est fonction
de la gravité du problème : 1 à 2 h.
'
'
'
'
'
'
Description du déroulement de la consultation
Le patient est accueilli puis installé en salle d attente ou
directement dans un box . Toutes les données administra'
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Soignants
Domicile
proximité
Patient avec une plaie
jambe ou une escarre
talonnière
Médecin référent
Infirmière
Médecin spécialiste
Centre de cicatrisation
( CPC)
Diagnostic du type de plaie
'
Évaluation de urgence
Soin de la plaie
Protocole de soin
Orientation
4
Domicile
traditionnelle
Hospitalisation
de courte durée
HAD
Suivi par soignants
proximité
Protocole de soins du
centre de cicatrisation
Plaies complexes
Revascularisation
Antibiothérapie
hospitalière
Thérapie par pression négative
Chirurgie
Antibiothérapie
hospitalière
Bilan ostéite complexe
'
Figure 2. Différentes orientations possibles à l issue de la consultation initiale.
tives et médicales sont colligées par les différents
intervenants
dans un dossier informatisé grâce à un logiciel dédié
Hémolia?
, société Clinigrid , Paris) développé par l équipe
(
du centre : données administratives , antécédents médicaux ,
photos , résultats biologiques , évaluation de la plaie , et les
différents soins dispensés au patient pour ses plaies.
Le pansement est défait , la plaie est lavée , la douleur
est évaluée . On réalise ensuite une évaluation précise
de la plaie , la taille , la colorimétrie et l exsudat . Une
mesure de l indice de pression systolique est effectuée
par l infirmière ( lors de la consultation première fois) .
Puis le médecin réalise l interrogatoire , l inspection de
la plaie , l examen clinique vasculaire et général et les
elles sont nécessaires.
explorations vasculaires lorsqu'
Des prélèvements bactériologiques et/ou sanguins sont
effectués si nécessaire . Puis les soins locaux sont réalisés
après discussion entre le médecin et l infirmière . La
'
'
'
'
'
'
'
'
détersion mécanique est réalisée après anesthésie locale
per-cutanée . Un traitement étiologique type contention
et/ ou décharge est mis en place ou une revascularisation
est programmée en fonction de l étiologie de la plaie.
Un courrier médical , un protocole de soins et des
ordonnances
sont édités automatiquement par le logiciel Hémolia
'
à partir des données renseignées dans le dossier informatisé
lors de la consultation . Ces documents sont remis au patient
et adressés au médecin et à l infirmière du domicile.
'
À l issue de la consultation initiale , différentes orientations
sont possibles (figure 2) :
1) soit retour à domicile avec suivi du patient par les
soignants de proximité selon le protocole de soins du
centre de cicatrisation . Une nouvelle date de
consultation
au centre de cicatrisation est proposée si nécessaire
'
(figure 3) ;
2) soit une hospitalisation à domicile dans le cas de plaies
complexes nécessitant des soins spécifiques , une
antibiothérapie
hospitalière ou une thérapie par pression négative ;
3) soit une hospitalisation traditionnelle de courte durée
%% des patients)
ou programmée dans les
( immédiate
jours suivants en fonction de l urgence) pour
revascularisation
, chirurgie (amputation , détersion .. . ), antibiothérapie
hospitalière , gestion de la douleur ou bilan type ostéite.
Nous nous sommes aperçus que dans plus de 30 %% des cas
la consultation de contrôle
est pas nécessaire du fait de la
bonne évolution de la plaie . Dans l optique de diminuer les
'
n'
'
déplacements vers le CPC , une application téléchargeable
sur smartphone ou tablette a été créée afin de
maintenir
le lien entre le patient , l équipe soignante locale et le
CPC . Cette application permet , d une part , aux soignants
du CPC de prendre des nouvelles de l évolution de la plaie
'
'
'
du patient pour éviter une nouvelle visite tout en
maintenant
un suivi d expert et , d autre part , aux soignants du
domicile d envoyer des alertes à l équipe du CPC lorsqu'
un
'
'
'
'
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Centre
Domicile
de cicatrisation
'
du type de plaie , Évaluation
de l urgence . Soin de la plaie.
Protocole de soin . Orientation
Diagnostic
Domicile
Suivi par soignants de proximité
Protocole de soins du centre de cicatrisation
Centre
de cicatrisation
Soins
Protocole
Consultations
Podologue
, Podo-orthésiste
. Infectiologue
spécialisées
, Diabétologue
, Nutritionniste
Chirurgien
...
traditionnelle
Hospitalisation
de courte durée (2 à 6j)
Domicile
Suivi
Protocole
par soignants de proximité
de soins du centre de cicatrisation
Revascularisation
Greffes
Centre
de cicatrisation
Infection
Soins
Durée
Protocole
X jours
À Y
mois
Consultations
Podologue . Podo-orthésiste
, lnfectiologue
sévère
Dénutrition
sévère
spécialisées
, Diabétologue
, Nutritionniste
. Chirurgien
...
Domicile
Suivi
Protocole
par soignants de proximité
de soins du centre de cicatrisation
Centre
de cicatrisation
Soins
Protocole
Consultations
Podologue
Podo-orthésiste
. Infectiologue
CICATRISATION
Suivi soignants
En moyenne 3 consultations
au centre de cicatrisation
pour obtenir une cicatrisation
spécialisées
Diabétologue
, Nutritionniste
, Chirurgien
.. .
COMPLÈTE
de proximité
'
Figure 3. Parcours d un patient : suivi du patient par les soignants de proximité selon le protocole du CPC et visites de suivi au CPC pour
adaptation du protocole et consultations
élément nouveau survient et
nécessaire
. L infirmier du domicile
spécialisées.
un avis d expert est
le médecin référent peut
transférer quelques données cliniques , des photos , et
les difficultés rencontrées . L équipe du CPC reçoit
renseigner
cette alerte et répond quasiment en temps réel pour orienter
la prise en charge . Orientation qui pourra être une simple
'
qu'
'
Nous réalisons également des téléconsultations de la
et de la téléformation avec des EPHAD et des
téléexpertise
centres hospitaliers généraux.
'
modification du protocole local , un rendez-vous en urgence
au CPC pour réaliser des examens ou une hospitalisation
(figure 4) . À terme , cet outil sera utilisable pour faciliter la
prise de rendez
et déterminer l urgence de la prise en
'
Proposition de classificationdes centres
de plaies et cicatrisation
Les centres de plaies et cicatrisation répartis sur le
territoire
ne possèdent pas tous les mêmes capacités humaines
et techniques . À l instar des maternités [221, nous pourrions
'
charge.
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Centre
Domicile
de cicatrisation
'
du type de plaie , Évaluation
de l urgence . Soin de la plaie.
Protocole de soin Orientation
Diagnostic
Domicile
Suivi
par soignants de proximité
de soins du centre de cicatrisation
Protocole
Hospitalisation
de courte
Traditionnelle
durée (2 à 6j)
Domicile
Suivi
Protocole
par soignants de proximité
de soins du centre de cicatrisation
1 Revascularisation
Greffes
Infection
sévère
Dénutrition
sévère
Télésuivi
Via application
Évolution
téléchargeable
reliée
llémolia
Évolution
favorable
'
'
l application d une alerte
'
de l alerte dans les 24 heures
pour orientation du patient
CS au CPC seulement si besoin
Consultations spécialisées
Podologue . Podo-orthésiste . Infectiologue
Diabétologue . Nutritionniste , Chirurgien ...
Envoivia
Gestion
Maintien
Conseil
à domicile
ordonnance
soins
courrier
par courrier
CICATRISATION
Figure
4 . Suivi du patient
adapté
défavorable
'
par l utilisation
Consultation
adressé
sécurisé
COMPLÈTE
'
d une application
CPC
Hospitalisation
adressé au soignant
du domicile
via courrier sécurisé
'
Date fonction dc l urgence
Rendez-vous
protocole
Suivi soignants
utilisée
de proximité
par les soignants
de proximité.
imaginer une classification en fonction des activités de
chaque structure . On retrouve la même approche dans les
recommandations internationales 23 Jpour les troubles
Le
du pied diabétique où 3 niveaux ont été décrits selon
trophiques
: diabétologue , médecin vasculaire , cardiologue
multidisciplinaire
les ressources disponibles.
Les centres de première ligne , situés dans des centres
hospitaliers
généraux ou des cliniques ont surtout pour objectif
ou radiologue interventionnel chirurgien , infirmière et/ ou
podologue et/ ou podo-orthésiste.
Enfin , le centre de niveau 3 est composé des centres de
. Ils permettent un diagnostic et une prise en charge
référence
optimale de cas complexes qui nécessitent un plateau
la prévention des troubles trophiques et la réalisation des
soins curatifs de base pour des patients sans signes de
gravité . L équipe est constituée par un médecin et une
infirmière ou un podologue . En cas de complication ou de
'
persistance du trouble trophique , le patient est alors adressé
à un centre de niveau 2 ou directement 3 . est recommandé
que l ensemble du personnel soignant soit en lien avec un
centre d excellence afin de gagner en expérience pratique.
'
'
centre
En urgence ou programmée
fonction de la gras ité
de
niveau 2 est composé d une équipe
avec un coordonnateur . Celui-ci
a
multidisciplinaire
de
coordonner
l
équipe
pour responsabilité
'
'
technique
spécifique d exploration ou de traitement .Ces centres
'
participent à la formation d autres centres , ils contribuent à
la recherche et à la publication de travaux dans le domaine.
Il existe ensuite un lien entre ces centres pour que le patient
bénéficie de la meilleure prise en charge en fonction de
son état . Dans le cas du pied diabétique , il est proposé de
'
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Niveau
Niveau
Niveau
5 . Stratification
Figure
de la prise
1
3
2
Niveau
en charge
2
Niveau
selon
le niveau
Niveau
appuyer sur la classification Texas pour diriger le patient
vers le centre le plus adapté.
Concernant les CPC en France , la classification en niveau
pourrait se faire sur le même modèle que celui proposé
par l IWGDF . Il reste à créer la dynamique pour que cette
structuration soit mise en place (figure 5) [7] .
'
Niveau
'
d un CPC.
de compétence
s'
1
cal rendu , une réduction
des inégalités territoriales et une
réduction des dépenses de santé en favorisant notamment
les soins à domicile.
Les CPC ne sont , dans notre réflexion ,
un des maillons
de l organisation de la prise en charge des plaies en 2016.
Les expériences de télémédecine et notamment celles de
DOMO Plaies en Languedoc Roussillon apportent une
qu'
'
réponse à la couverture de zones difficiles d accès mais elles
appuient sur des structures spécialisées en cas de plaie
complexe . Les infirmières « expertes » en cicatrisation ont ,
dans certaines régions , un rôle d orientation et de conseil
de patients à domicile , les programmes d accompagnement
'
Financement
Il
s'
existe pas de financement spécifique pour les CPC . Le
plus souvent , il fonctionne comme une consultation ou une
hospitalisation de jour . Certains bénéficient d un
financement
par les MIGAC (Mission d Intérêt Général et Aide à
la Contractualisation)
mais la plupart sont financés par la
n'
'
'
structure hospitalière à laquelle ils sont reliés . Il existe un
GHS pour la coordination de la prise en charge d un patient
porteur d une plaie du pied diabétique mais pas pour les
autres pathologies . Certains actes peuvent êtres cotés par
'
'
le centre comme les actes infirmiers de réfection du
pansement
, ou certains actes médicaux ( détersion amputations ,
greffes) . Des forfaits de fournitures médicales sont facturés
par les structures privées suivant le Journal Officiel . Dans
tous les cas , ce financement est insuffisant pour permettre le
bon fonctionnement de la structure , il serait souhaitable de
réfléchir à un financement pérenne , peut-être sur le modèle
des centres de prise en charge des douleurs chroniques [24] .
Les outres outils de suivides patients
Une réflexion nationale est nécessaire afin d homogénéiser
la prise en charge de ces patients porteurs de plaies en
France et ainsi permettre une amélioration du service médi
'
'
'
au retour a domicile (PRADO) sont des nouvelles
organisations
qui vont modifier nos pratiques . On pourrait
proposer un schéma de prise en charge faisant intervenir
ces différents acteurs en fonction de la complexité de la
plaie . Ceci reste , pour l instant , au stade de l idée mais on
perçoit la volonté d organisation du parcours de soins de ces
patients par nos tutelles . Les acteurs de terrain répartis sur
l ensemble du territoire doivent se mobiliser et participer à
'
'
'
'
cette réflexion.
Conclusion
Les CPC sont des structures interdisciplinaires
le plus
souvent ambulatoires . Leur rôle principal est d établir la
stratégie diagnostique et thérapeutique de prise en charge
d un patient porteur de plaie chronique . Elles sont
'
'
sollicitées
par l équipe soignante habituelle du patient lorsque
'
arrive pas à répondre au problème.
celle-ci
Ces structures permettent une réduction des amputations
chez les diabétiques , une réduction du temps de cicatrisation
n'
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quel que soit le type de plaie et elles sont coûts-efficaces.
Malheureusement, en France, elles sont encore peu
, non financées et aucune coordination nationale
développées
est proposée.
faut réussir à intégrer les différents
outils (CPC, télémédecine, infirmiers experts,
hospitalisation
, PRADO) à notre disposition pour améliorer l offre de
soin et réduire les coûts de cette pathologie.
n'
'
Liens d intérêts :SL et FC déclarent une prise en chargepar
un laboratoire pour un déplacement sur un congrès sur les
plaies et cicatrisations . Les autres auteurs déclarent avoir
aucun lien d intérêt en rapport avec l article.
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n'
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consensus/how-to-organize-a-diabetic-foot-cl in ic/ .
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missions
d intérêt général . http : www .sante.gouv. fr/
.html.
le-guide-de-contractualisation-des-dotations-financant-les-missions-d-interet-general-mig
'
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