Placedescentresdeplaiesetcicatrisationdanslaprise

Placedescentresdeplaies etcicatrisationdanslaprise
encharge des
plaies
chroniques
Philippe Léger' ,Sandrine latgerl ,Fabienne Creachl ,Frédéric Fouchou Lapeyradel ,Amandine Cor' ,
Fannie Forguesl,Clélia Dornier Cassagneau' ,Caroline Faivre-Carrère2 ,Hélène Paradis3,
Anne-Marie Pronosti
Clinique Pasteur,45 ,avenue du Lombez BP27617 ,31076 Toulouse Cedex 3,France
2Centre hospitalier Saint Gaudens ,Avenue de Saint-Plancard ,31800 Saint-Gaudens ,France ;Centre hospitalier Saint
Girons , Rozes,09190 Saint Liziers,France
Centre hospitalier d'Auch ,Allée Marie Clarac ,BP 80382 ,32008 Auch Cedex ,France
Résumé. Lesplaies chroniques
,qu' elles soient d'origine vasculaire,
neuropathique, mixte, duesà la pressionou liéesà un diabète,relèvent
d'unepriseen charge multidisciplinairede longuedurée.Ellessont
récidivantes
,invalidantes,coûteuses. L'incidencedes plaieschroniquesen
Franceaugmente régulièrementdu fait du vieillissementde la
populationetde l'augmentationdescasde diabète. L
'amputationresteunfléau
chezlespatientsdiabétiques.L'absencede spécialisationmédicaledans
ce domaine de la cicatrisationet la dispersiondes responsabilitésdes
différentsintervenantslorsde la priseen chargecréentsouventdes
rupturesdans le parcoursde soins entraînant un retard de cicatrisation,
un défaut de prévention et un manque d'éducation des patients. Des
centresde plaies et cicatrisation (CPC) permettentde coordonner la
prise en charge et le suivi de patients porteursde plaies complexes.
Cescentressontambulatoires
,en lien avec desplateaux techniques
. Le
rôle principal desCPCestd'établir à la demandede l'équipesoignante
habituelle du patient,la stratégiediagnostic et thérapeutiquede prise
en charge d'un patient porteur de plaie chronique.Nous relatons les
10ansd'expériencedu CPCde laclinique PasteuràToulouse
.Ces
structures
permettentune réduction des amputationschez les diabétiques,
une réduction du tempsde cicatrisation quel que soit le type de plaie
et sontcoûtsefficaces. Malheureusement ,en France
,ellessont encore
peu développées
,nonfinancéeset aucunecoordination nationalen' est
proposée.Il faut réussirà intégrer les différentsoutils (CPC,
télémédecine
,infirmiersexperts,hospitalisation,PRADO)à notredispositionpour
améliorer l'offre de soinet réduire lescoûtsde cettepathologie.
Motsclés:centredeplaiesetcicatrisation,plaieschroniques,pieddiabétique,ulcères
,
ambulatoire
Abstract
Roleof wound cure centersin the managementof chronicwounds
Chronic wounds,either vascular related,or neuropathic,mixed,
from pressureor related to diabetes;are subjected to a long term
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multidisciplinarycure.They are recurrent , incapacitating and
expensive. Theimpact of chronic wounds in Franceregularly increasedue
to an ageing population and to a rise in diabetic patient.Amputation
remainsascourgefor peoplediagnosedwithdiabetes.Thelackof
medical
specialization in thewound-healingfield and the fragmentationof
responsibilitiesamongthemedicalprofessioncreatebreakdownsor
disconnectionin thetreatmentpathways, leadingto a delay in thehealing
process
,a riskinpatientsafeiyand a lack in patienteducation.Wounds
care centers(WCC) allow to coordinate thetreatmentand thepatients'
follow-upwith complexwounds.Followingthecore teamrequestsand
objectives,theWCC' srole isto establishthebesttherapeutictreatment
strategyin managingapatientwith chronic wounds.We discussthe 10
years of experienceof the WWC of the Clinique Pasteurin Toulouse.
Thesestructuresallow to decreasethenumberof amputation in
diabetic
patients
,to reducethehealingprocessand time,regardlessthetype
of wounds,and theyare cost effective. Unfortunately
,they are poorly
developed in France
,are unfundedand yet no national coordination
is provided.We must incorporatedifferent tools (WWC ,Telemedicine ,
Clinical Nurse Experts ,hospitalization ,PRADO) in order to enhance the
core offer and serviceaswell asto reducethe impact of thisspecific
pathology.
Key words: wound core center,chronics wound ,diabetic foot ,ulcer,outpatent
Les
plaies chroniques ,qu' elles soient d'origine
vasculaire ,neuropathique ,mixte ,dues à la
pressionou liées à un diabète , relèvent d 'une prise en
charge multidisciplinaire de longue durée [.
L'incidence des plaies chroniques en France est de 40 000
nouveaux cas par an.Elle augmente régulièrement du fait
du vieillissement de la population et de l'augmentation des
cas de diabète .Ainsi 20 à 25 %% des diabétiques vont
présenterune plaie au cours de leur vie ,plus de 70 %% des plaies
guéries vont récidiver dans les 5 ans. 8 500 patients
diabétiques
sont amputés chaque année en France . Les lésions du
pied représentent 10 à20 %% des motifs d'hospitalisation du
diabétique avec une durée moyenne de séjour de 18,1 jours
enFrance [. Les ulcères vasculaires touchent entre à 2%%
de la population . Une analyse, menée par la CNAMT [à
partir des données de remboursement , a permis d'identifier
environ 115 000 patients porteurs d'ulcères veineux (ou
mixtes) et 130 000 patients souffrant d'escarres pris en
charge àdomicile tous les ans pour escarres ou ulcères.
Dans le domaine de la cicatrisation des plaies ,de
nombreux
praticiens sont impliqués dans le parcours de soins.
L'absence de spécialisation médicale dans ce domaine et
la dispersion des responsabilités des différents intervenants
lors de la prise en charge créent souvent des ruptures dans
le parcours de soins entraînant un retard de cicatrisation ,un
défaut de prévention et un manque d'éducation des patients.
Les plaies chroniques sont un enjeu sanitaire mais aussi
économique . Le coût de leur prise en charge en 2011
s' élevait àprès d'un milliard d'euros (escarres :693 ME ,
ulcères veineux ou mixtes :272 ME) uniquement pour
les soins de ville (consultations médicales ,d'auxiliaires ,
produits de la LPP, médicaments) , les hospitalisations et
les transports étant exclus du calcul [. Les postes de
dépenses les plus importants sont les pansements et les
compresses (210 ME) , les soins infirmiers (437 ME) ,les
médicaments (antibiotiques et antalgiques , 104 ME) et
pour les escarres,les autres dispositifs de la LPP (91 ME) .
La réduction de la durée de cicatrisation et du taux de
récidivedes plaies chroniques est un enjeu important en termes
de qualité de vie pour des patients souvent âgés,fragiles
et souffrant de pathologies multiples .Une amélioration du
parcours de soins pourrait aussi permettre des économies
non négligeables .Ainsi ,une baisse de 30 jours de la durée
de cicatrisation représenterait 66 ME d'économies en soins
de ville [.
La CNAMT dans son rapport «Améliorer la qualité du
système de santé et maîtriser les dépenses pour 2014 » [3]
propose de:
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«Réfléchir à cequepourrait être,dansle contextefrançais ,
une évolution organisationnelle s' inspirant desprincipes
adoptésdansd 'autrespays.L 'analysedesinitiatives prises
dans quelquespays qui ont mis enplace desprogrammes
spécifiques montre que ces expérimentations s' appuient
sur des « centres de référence »,qui viennent en appui
aux professionnels de terrain, assurent la diffusion de
recommandations,colligent des donnéespour améliorer
la pratique collective à partir d'une analyse dessoins et
de leurs résultats. Ce modèle existe en Allemagne ou au
Canada, dans le cadre des soins intégrés,avec un centre
expertensecteurambulatoire qui a unrôle clédansla
coordination, la centralisation d'information sur lesplaies etle
monitoring . Cetee d'organisation innovante semblejouer
un rôle positif dans les résultats obtenussur la réduction
desduréesde cicatrisation.
Une telle organisation doit être évidemment adaptée au
contextefrançais ,et réfléchie avec lesprofessionnels qui
sont aujourd 'hui mobilisés au quotidien pour prendre en
charge ces patients,les infirmières libérales qui vont à
domicile soigner les plaies et les médecins traitants qui
suivent cespatients.Elle doit égalementau préalable être
expérimentéeàpetite échelle. »
Les premières évaluations montrent un potentiel
d'économies de l'ordre de 30 %% par rapport à une
prise en charge conventionnelle avec une réduction
significative desduréesde cicatrisation [.
En France,ces structures spécialisées existent déjà,mais
sont encore peu développées sans véritable coordination
nationale ou régionale.Elles semblent manifestement peu
connuesde la CNAMT.
Qu' est-cequ' un centrede plaies
et cicatrisation(CPC)?
Il s' agit d'unestructure identifiée pour recevoir despatients
porteurs de plaies.Les locaux sont adaptés à la pratique
ambulatoire (accueil, salle d'attente, salle de soins, bureau
médical), en lien avec un plateau technique (imagerie
médicale,laboratoire d'analyse biologique, bloc
interventionnel
,bloc chirurgical ...). La coordination est effectuée
parun médecincompétentencicatrisation dont laformation
médicale initiale est variable (généraliste,dermatologue,
médecin vasculaire,diabétologue,gériatre,chirurgien ..
Un accèsimmédiat aux explorations vasculaires non
invasivesest préconisé. Une équipe multiprofessionnelle est
en chargedu patient,elle peut être plus ou moins
importanteen fonction des capacités du centre.On trouve
le plus fréquemment une infirmière , un podologue, un
podo-orthésiste,des médecins consultants dans diverses
spécialités (diabétologue,nutritionniste ,algologue,
infectiologue
,chirurgien vasculaire,orthopédiste,plasticien. .
desacteurssociaux et administratifs, parfois de véritables
équipesderecherches.
Rôlesdescentresde plaies etcicatrisation
Lesrôles de cescentresdeplaies et cicatrisation sont
multiples:
-Conseiller les praticiens de terrain (médecins référents
ou autres soignants)qui en font la demande.
-Évaluer l'urgencede la priseenchargelors de la
consultation
initiale.
-Mettre en place un plan de soins personnalisé
comprenantun bilan étiologique,desprotocoles de soinslocaux,la
coordination des avis spécialisés, le suivi et l'organisation
de la stratégie deréduction des récidives.
-Proposeret dispenserde l'éducation thérapeutique
spécifique
au patient etsonentourage.
-Favoriserlessoins à domicile par lessoignantsde
proximitétout en conservant la possibilité d'un recours à une
hospitalisation traditionnelle ou àdomicile en fonction des
besoins.
-Guider et coordonner les professionnels de santé non
spécialisésparticipant à la priseen chargede proximité du
patient acteursde soins ou travailleurs sociaux de
proximité
,structure d'hospitalisation.
-Participer à la formation des soignants impliqués
dans la cicatrisation (diplôme universitaire, formation
continue. .
-Participer à la rechercheclinique.
-Participer à la diffusion des bonnes pratiques et les
recommandations édictéespar les instances sanitaires ou
lessociétéssavantes.
Expériences
L'expérience la plus aboutie et la plus ancienne concerne
la prise en charge interdisciplinaire des plaies du pied
diabétique recommandée depuis 1999,par l'International
Working Group on Diabetic Foot (IWGDF) 14].La plupart
de ces centres ont mis en place un continuum s' étendant
de la prévention auxsoins de cicatrisation [. Le suivi est
effectuéen consultation,en hôpital dejour ambulatoire ou,
de plus en plus rarement, en hospitalisation traditionnelle
6]. Ces cliniques du pied diabétique sont,dans certains
pays,organiséesen véritable réseaupermettant une prise
enchargeau plus prèsdu domicile du patient etun transfert
rapide versune structure pluséquipée surle plan technique
quandcela est nécessaire[7].
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De nombreuses études montrent que la prise en charge
multidisciplinaire des patients diabétiques a des effets très
positifs :
-réduction significative de l'apparition d'ulcérations chez
les patients àrisque ;
-réduction du taux d'amputation jusqu' à70 %% [ ;
-réduction de la durée d'obtention d'une cicatrisation
complète avec des taux de cicatrisation allant jusqu' à90
-réduction du taux de récidive (en s' appuyant notamment
sur l'éducation des patients) [9]
-réduction de l'incidence des hospitalisations ;
-réduction de la durée des hospitalisations en permettant
plus rapidement une prise en charge ambulatoire ;
-limitation des contraintes pour le patient ;
-réduction des dépenses directes (soins , hospitalisation et
durée) et indirectes (arrêt de travail , handicaps) [ 10]
-amélioration de la qualité de vie des patients.
L'analyse des données nationales montre une réduction du
taux d'amputation des patients diabétiques présentant une
plaie depuis l'avènement de l'approche multidisciplinaire :
le taux d'amputation apar exemple diminué de 48 ,8 %% de
1990 à 2004 en Allemagne .En Italie ,la mise en oeuvre
du Consensus IWGDF en 1999 a entraîné une
augmentationdes taux de revascularisation périphérique suivie d 'une
réduction des amputations majeures [.En France , on
note une réduction du taux d'amputation entre 2008 et 2011
[ 12] .
Concernant les ulcères vasculaires ,l'organisation est moins
aboutie.
De nombreux consensus plaident en faveur de
l'organisation d'une prise en charge
multidisciplinairede l'ischémie critique avec des résultats concluant
sur la réduction du taux d 'amputation 13].
La prise en charge des ulcères veineux ,suivant les
recommandations,s' organise dans certains pays [14, 151
.Les
«Leg Uleers Clinics sont des structures spécialisées
mises en place au Royaume Uni dans les années 80,
prenanten charge des patients porteurs d'ulcères veineux en
s' appuyant sur des référentiels de diagnostics et de soins
,16]. D'autres pays européens , mais aussi 'Australie , le
Canada ou les États-Unis ,ont développé ce type de
structures
avec succès. Elles permettent une augmentation de
70%% du taux de cicatrisation à 3,6 mois [ 17], une réduction
du taux de récidive [ 18], de la durée de cicatrisation et des
coûts associés lorsqu' un suivi par une équipe spécialisée est
mis en place [ 19]. Une étude française montre que la durée
moyenne de cicatrisation est de 3 mois sur 430 patients
traités dans un centre de cicatrisation versus 14 mois en
l'absence de prise en charge spécialisée [20] .La prise en
charge par une équipe spécialisée améliore également la
satisfaction des patients.
Concernant les escarres, on note une réduction de la
prévalence après mise en place d'équipe spécialisée
21] .
Expérience
française
Actuellement ,en France,la plupart des patients porteurs de
plaies chroniques sont suivis à domicile par l'infirmière de
proximité et le médecin référent.
Lorsque la plaie est trop complexe , les patients sont
souvent
hospitalisés pour une longue durée ,ce qui n' est
plus médicalement et économiquement pertinent . Dans de
nombreuses régions ,des consultations spécialisées ,
souvent
multidisciplinaires ,sesont créées spontanément .Leur
dénomination est variable :centre de cicatrisation ,centre de
plaies ,consultation plaies,et leur organisation hétérogène.
À ce jour ,il n' ya aucune politique de développement des
CPC . L 'essor et l'activité des unités existantes sont liés à
l'investissement d'acteurs de terrain motivés.
La CNAMT propose de faire des expérimentations à
partird'expériences étrangères pour valider l'intérêt de telles
structures . serait cependant souhaitable de faire connaître
et d'évaluer les structures françaises déjà existantes avant
de proposer de nouvelles expérimentations [ .
Exemple
dela régionMidi-Pyrénées
Des centres de cicatrisation ont été créés dans la plupart
des grandes villes de Midi-Pyrénées .Le premier centre
de plaies et cicatrisation a ouvert en 1994 au CHU
Rangueil
de Toulouse . L 'analyse de l'activité de cescentres en
2014 fait état de 15 038 consultations externes réparties sur
l'ensemble des centres de cicatrisation de Midi-Pyrénées.
Exempledu fonctionnementdu CPC
de la CliniquePasteurà Toulouse
La prise en charge ambulatoire des patients au CPC est
effectuée par une équipe multiprofessionnelle .L'équipe
médicale du centre est composée de deux médecins
coordinateurs
,un médecin vasculaire et un chirurgien avec
une compétence de médecine vasculaire .La présence
médicale est permanente pendant les heures d'ouvertures
du centre . D 'autres médecins interviennent de manière
ponctuelle à la demande des médecins coordonnateurs
diabétologue ,infectiologue ,algologue ,nutritionniste ,
chirurgiens
vasculaires ,chirurgien orthopédiste .. . L 'équipe
paramédicale interdisciplinaire est composée d'un cadre de
service expert en plaies et cicatrisation ,de deux infirmières
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3500 -
3000 -
2500 -
2000 -
I 500 -
1000 -
-
Nombrede patients Nombrede consultations
Figure 1.Chiffres de l'activité du CPC de la Clinique Pasteur (Toulouse) de 2006 à 2014.
possédantle diplôme universitaire deplaiesetcicatrisation,
d'un podologue,d'unpodo-orthésiste,d'unesecrétaire.Des
interventions de diététicienneset kinésithérapeutessefont
à la demande.
Le CPC bénéficied'unplateautechnique permettant la
réalisationd'explorations vasculairesnon invasivessurplace :
un écho-Doppler,un Doppler de pocheet un Systoe pour
mesurer l'indice de pression systolique, un appareil de
mesure de TcP02 . Le laboratoire d'analyse médicale et
le service de radiologie se trouvent à proximité dans la
clinique.
Le CPC est ouvert de 8h à 18h,du lundi au vendredi
(saufjours fériés) .La continuité dessoins esteffectuéepar
l'équipe médicale et paramédicale du service de
cardiologie
. Un numéro d'appel unique est affecté à la structure.
En 2014,l'activité a étéde 3 064 consultations pour I 086
patientsdont 664 nouveaux patients ( figure 1).
L'équipe soignante habituelle du patient (médecins ou
infirmières) prend rendez-vous auprèsdu secrétariat,des
infirmières ou desmédecinsdu centre de cicatrisation.
Trois types de consultation sont proposés:
1) Rendez-vousla première fois : le patient estreçu par le
médecin etl 'infirmière ducentre, il bénéficie d'exploration
vasculaire et si nécessaire
,d'une consultation spécialisée
(algologue,diabétologue,podologue...). La durée de ce
premier rendez-vousestde 2 h.
2) Rendez-vous de suivi : ils sont réalisés par le
médecin,l'IDE du centre et les consultants
contactés
pour participer à cette consultation (diabétologue,
podo-orthésiste, podologue,infectiologue, algologue,
dermatologue
,chirurgien ...). La durée de cette consultation
est de à h.
3) Rendez-vous en urgence :prise en charge identique à
une première fois,la durée de la consultation est fonction
de la gravité du problème : 1à 2 h.
Description du déroulement de la consultation
Le patient est accueilli puis installé en salle d'attente ou
directement dans un box. Toutes les données administra-
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