Anatomie en coupes H. Foehrenbach Service de médecine nucléaire, Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce, Paris Introduction • Un concept d’anatomie en coupes, 3 époques – la version initiale : le plan transverse seul Introduction • Un concept d’anatomie en coupes, 3 époques – la version actuelle : 3 plans orthogonaux Introduction • Un concept d’anatomie en coupes, 3 époques – la version future ? : plans anatomiques Une coupe frontale Une coupe « frontale » dans le plan trachéal Introduction • Le support de l’anatomie en coupes – des images tomodensitométriques de haute qualité – coupes jointives – épaisseur faible • 3 mm (ou moins) pour le corps entier • 1 mm pour la tête et le cou – des contrastes optimaux et peu de bruit • constantes « radiologiques » • adaptées au morphotype des patients • exclusion des approches de type « faible dose » Coupes jointives Introduction 5 mm 2 mm 5 mm 2 mm Coupes jointives Introduction 5 mm 2 mm 5 mm 2 mm Coupes jointives Introduction 5 mm 5 mm 2 mm 2 mm Introduction • Des aspects encore discutés – acquisition scanner en apnée ? • problématique pour les appareils mono ou bi-coupes • devrait être systématique pour les appareils multicoupes – injection de produit de contraste ? • aucune utilité évidente pour une application TEP – scanner diagnostique – supériorité bien établie du TEP au FDG par rapport au scanner diagnostique même avec injection • indispensable pour une planification chirurgicale – suppose une décision d’injection dès la réalisation des images diagnostiques Mise en place Tête et cou Thorax Abdomen Pelvis Tête et cou Fosses nasales et sinus Sinus maxillaires Sinus frontaux Sinus sphénoïdal Cellules ethmoïdales Cloison nasale Cornet inférieur Cornet moyen Orbites Cristallin Nerf optique Droit externe Droit supérieur Droit interne Droit inférieur Oblique supérieur Amygdales Amygdales palatines Rhinopharynx Luette Oropharynx Adénopathie métastatique (mélanome) Amygdales Amygdales linguales Rhinopharynx Luette Amygdales palatines Oropharynx Glandes salivaires Masseter Ptérygoïdien médial Parotides Jugulaire + carotide Glandes salivaires Sous-maxillaires Sterno-cléïdo-mastoïdien Sterno-cléïdo-mastoïdien Etages pharyngés Rhino (naso) pharynx Palais dur Palais mou Luette Oro pharynx Hypo pharynx Coupe sagittale médiane Larynx plan glottique Cartilage thyroïde Cartilages aryténoïdes Cartilage cricoïde sinus piriforme épiglotte Epiglotte Palais mou Palais dur Vallécules Épiglotte Luette Os hyoïde M. génioglosse M. géniohyoïdien M. mylohyoïdien Os hyoïde Cartilages laryngés Thyroïde Vaisseaux carotides et jugulaires Muscle SCM Axes vasculaires et ganglions Vaisseaux carotides et jugulaires Ganglions Aires ganglionnaires IIB VA VB IIA IB IA IB IIA III VA III VI IV IIB IV VB Aires ganglionnaires GROUPE I sous-maxillaires M. mylo-hyoïdien M. digastrique Limites : - os hyoïde en bas - bord postérieur des sous- maxillaires en arrière - muscle mylo-hyoïdien en arrière Aires ganglionnaires GROUPE I A D D M Limites : - bord interne des M. digastriques Drainage : - plancher buccal - partie antérieure de la langue et de la mandibule - lèvre inférieure Aires ganglionnaires GROUPE I B SM Limites : - bord externe des M. digastriques Drainage : - cavité buccale - partie antérieure de la cavité nasale - tissus mous de l’hémiface inférieure - glande sous-maxillaire SM Aires ganglionnaires GROUPE II sous-maxillaires M. sterno-cléidomastoïdien V. Jugulaire interne Limites : - crâne en haut - bord inférieur de l’os hyoïde en bas - bord postérieur des sous-maxillaires en avant - bord postérieur des SCM en arrière Aires ganglionnaires GROUPE II A : jugulo-digastrique (ganglion de Kuttner) SM SM J Limites : - bord postérieure de la veine jugulaire en arrière Drainage : - cavité buccale - cavité nasale - 3 étages du pharynx, larynx - glande parotide J Aires ganglionnaires GROUPE II B : rétro-spinal J J scm Limites : - bord postérieure de la veine jugulaire en avant Drainage : - cavité buccale - cavité nasale - 3 étages du pharynx, larynx - glande parotide scm Aires ganglionnaires GROUPE III : jugulaire moyen M. sterno-cléidomastoïdien Carotide Limites : - en haut : bord inférieur de l’os hyoïde - en bas : bord inférieur du cartilage cricoïde - en dedans : bord interne de la carotide - en arrière : bord postérieur du SCM Aires ganglionnaires GROUPE III : jugulaire moyen M. sterno-cléidomastoïdien Carotide Drainage : - cavité buccale - 3 étages du pharynx, larynx Aires ganglionnaires GROUPE IV M. sterno-cléidomastoïdien M. scalène antérieur Carotide + jugulaire Œsophage Limites : - en haut : bord inférieur du cartilage cricoïde - en bas : bord supérieur de la clavicule - en dedans : bord interne de la carotide - en arrière : bord postérieur du SCM puis du scalène antérieur Aires ganglionnaires GROUPE V : groupe triangle postérieur Limites : - en haut : base du crâne - en bas : bord supérieur de la clavicule - en avant : bord postérieur du SCM (jusqu’à la hauteur du cricoïde) puis du scalène antérieur - en arrière : bord antérieur du trapèze Aires ganglionnaires GROUPE V : groupe triangle postérieur Drainage : - nasopharynx - oropharynx - peau partie postérieure du scalp et du cou Aires ganglionnaires GROUPE V A : groupe triangle postéro-supérieur M. sterno-cléidomastoïdien M. trapèze Limites : - en bas : bord inférieur du cricoïde Aires ganglionnaires GROUPE V B : groupe triangle postéro-inférieur M. sterno-cléidomastoïdien M. scalène antérieur M. trapèze Limites : - en haut : bord inférieur du cricoïde Aires ganglionnaires GROUPE V B : groupe triangle postéro-inférieur M. sterno-cléidomastoïdien M. scalène antérieur M. trapèze Drainage : - hypopharynx - larynx - partie cervicale de l’œsophage - thyroïde Aires ganglionnaires GROUPE VI : groupe cervical antérieur carotide Limites : - en haut : bord inférieur de l’os hyoïde - en bas : bord supérieur du manubrium - latéralement : bord interne de la carotide Aires ganglionnaires GROUPE VI : groupe cervical antérieur carotide Drainage : - sinus piriformes - larynx glottique et sous-glottique - partie cervicale de l’œsophage - thyroïde Aires ganglionnaires OCCIPITAUX F F P P M M Occ Localisation : insertion du muscle trapèze Drainage : - région occipitale Aires ganglionnaires MASTOÏDIENS ou rétro-auriculaires M Localisation : insertion mastoïdienne du SCM Drainage : - région temporo-pariétale M Aires ganglionnaires PAROTIDIENS SUPERFICIELS P P Localisation : en avant du tragus Drainage : - l’auricule, le plan cutané latéral de la tête, la région cutanée zygomatique et les paupières Aires ganglionnaires PAROTIDIENS PROFONDS P P Localisation : fréquemment intra-glandulaires Drainage : - régions temporale et orbitaire, le méat acoustique externe, l’oreille moyenne, la trompe auditive, le palais mou et la cavité nasale Aires ganglionnaires FACIAUX F F Localisation : buccinateurs, naso-faciaux, zygomatiques, mandibulaires Drainage : - paupières, nez et la muqueuse buccale Aires ganglionnaires RETROPHARYNGES carotides internes Limites : bord interne des carotides internes Thorax Segmentation pulmonaire POUMON DROIT Lobe supérieur segment apical segment ventral segment dorsal Lobe moyen segment latéral segment médial Lobe inférieur segment apical segment médiobasal segment latérobasal segment posterobasal segment antérobasal Segmentation pulmonaire POUMON GAUCHE Lobe supérieur segment apicodorsal segment ventral segment lingulaire supérieur segment lingulaire inférieur Lobe inférieur segment apical segment médiobasal segment latérobasal segment posterobasal segment antérobasal Segmentation pulmonaire Petite scissure Grande scissure G Grande scissure D Segmentation pulmonaire LSD LSD 1 LSG LIG LID 2 LID LSG LIG LSD Petite scissure LM Grande scissure D LID 3 LSG Grande scissure G LIG Segmentation pulmonaire Poumon droit Poumon gauche Petite scissure Grande scissure D Grande scissure G Segmentation pulmonaire Poumon droit Poumon gauche LSD LSG LM LID LIG Petite scissure 3 Grande scissure D Grande scissure G Segmentation pulmonaire Frontale postérieure Frontale antérieure Petite scissure Grande scissure D Grande scissure G Segmentation pulmonaire LSD LSD LSG LSG LM LID LIG LID Petite scissure Grande scissure D Grande scissure G LIG Segmentation pulmonaire Une segmentation anormale : la « scissure azygos » Crosse de l’azygos La « scissure azygos » : une fausse scissure plèvre pariétale accolement de 4 feuillets plèvre viscérale scissure vraie en 2 feuillets Ganglions médiastinaux 3P 1R 1L 3A 2L 2R 4L 6 5 4R 10R 11R 12R 13R 9R 7 11L 8 12L 13R 9L Ganglions médiastinaux - de part et d'autre de la trachée - au dessus d'une ligne horizontale passant par le bord supérieur du tronc veineux innominé gauche lorsque celui-ci croise la ligne médiane. A. sous-clavière G A. carotide G Tronc artériel brachio-céphalique droit 1R 1L Tronc veineux brachio-céphalique droit Tronc veineux brachio-céphalique gauche GROUPES MEDIASTINAUX SUPERIEURS Ganglions médiastinaux - de part et d'autre de la trachée - au dessus d'une ligne horizontale passant par le bord supérieur du tronc veineux innominé gauche lorsque celui-ci croise la ligne médiane. 1R 1L GROUPES MEDIASTINAUX SUPERIEURS Ganglions médiastinaux - de part et d'autre de la trachée - entre les lignes horizontales passant par le bord supérieur du tronc veineux innominé gauche et le bord supérieur de la crosse de l'aorte Tronc veineux innominé Veine cave supérieure Crosse aortique 2R 2L GROUPES PARATRACHEAUX SUPERIEURS Ganglions médiastinaux - en avant des structures vasculaires artérielles supra-aortiques - sur les faces antérieure et latérale de la veine cave supérieure au voisinage du nerf phrénique. Les ganglions situés sur la ligne médiane sont considérés comme ipsilatéraux. 3A GROUPES PREVASCULAIRES Ganglions médiastinaux - situés à la partie postérieure de la trachée, de sa partie supérieure médiastinale jusqu’à sa bifurcation. Les ganglions situés sur la ligne médiane sont considérés comme ipsilatéraux. 3P Veine intercostale Veine intercostale Œsophage GROUPES RETROTRACHEAUX Ganglions médiastinaux Veine cave supérieure Carotide Sousgauche clavière Tronc artériel brachiocéphalique Adénopathie rétrotrachéale Trachée Partie médiale du lobe supérieur gauche Ganglions médiastinaux - au dessous de la ligne horizontale passant par le bord supérieur de la crosse aortique - au dessus des lignes croisant les bronches souches droite et gauche et tangentes aux bronches lobaires supérieures droite et gauche. Ganglions contenus dans l’enveloppe pleurale médiastinale non identifiables en imagerie, d’où des confusions possible entre les groupes 4 et 10. Les ganglions para-trachéaux droits correspondent à la loge de Baréty. Veine cave inférieure Crosse azygos 4R 4L Crosse aortique GROUPES PARATRACHEAUX INFERIEURS Ganglions médiastinaux - situation latérale par rapport au ligament artériel, l’aorte et l’artère pulmonaire - médiale par rapport à la première branche de division de cette même artère pulmonaire. Ces ganglions sont contenus dans l’enveloppe pleurale médiastinale. Crosse aortique Ligament artériel Tronc artère pulmonaire Aorte 5 GROUPES SOUS-AORTIQUES Artère pulmonaire gauche ( FENETRE AORTO-PULMONAIRE ) Ganglions médiastinaux - situés sur le bord antérieur et latéral de l'aorte ascendante, de la crosse de l'aorte ou du tronc artériel brachio-céphalique, - limités en haut par la ligne horizontale passant par le bord supérieur de la crosse aortique Crosse aortique Veine cave supérieure Veine azygos Tronc artère pulmonaire Artère pulmonaire gauche 6 Artère pulmonaire droite GROUPES PARA-AORTIQUES DE L’AORTE ASCENDANTE ou PHRENIQUES Ganglions médiastinaux Crosse aortique Adénopathie para-aortique Ganglions médiastinaux - ganglions de topographie sous-carinaire, - excluant ceux situés au niveau des bronches ou des artères lobaires inférieures contenus dans les poumons, c'est à dire en dehors de la plèvre médiastinale. Crosse azygos Œsophage 7 7 Veine azygos Oreillette gauche GROUPES SOUS-CARINAIRES Ganglions médiastinaux - adjacents à la paroi de l’œsophage dans son trajet sous-carinaire, - aussi bien sur le versant droit que le versant gauche. Œsophage Oreillette gauche 8 Veine azygos GROUPES PARA-OESOPHAGIENS Ganglions médiastinaux Artère pulmonaire droite Bronche lobaire moyenne Bronche lobaire inférieure Adénopathie paraoesophagienne droite Œsophage Ganglions médiastinaux - dans les ligaments triangulaires, y compris ceux siégeant au niveau de la paroi postérieure et de la partie basse des veines pulmonaires inférieures. 9 GROUPES DES LIGAMENTS PULMONAIRES Ganglions thoraciques Groupes sus-claviculaires Tête des clavicules Ganglions thoraciques Groupes mammaires internes Groupes intercostaux Ganglions thoraciques Diaphragme Muscle intercostal Adénopathie intercostale Ganglions thoraciques Adénopathies intercostales Adénopathies sousdiaphragmatiques Ganglions thoraciques Artère axillaire Veine axillaire GROUPES AXILLAIRES Ganglions thoraciques Muscle grand pectoral Muscle petit pectoral Veine sous-clavière Ganglions inter-pectoraux Ganglions sous-pectoraux GROUPES INTER ET SOUS-PECTORAUX Espaces graisseux cou et thorax TEP au FDG : suivi de chimiothérapie de maladie de Hodgkin, 16 ans MIP Fixation graisseuse du FDG : graisse brune métaboliquement active Vaisseaux du thorax Veine cave supérieure Racine de l’aorte VD OD VG OG D4 Veine azygos Crosse de l’azygos Veine intercostale Veine azygos Veine hémiazygos Artères coronaires Calcifications des artères coronaires Coronaire droite Interventriculaire antérieure Calcifications de l’anneau aortique Atélectasie lobaire en aval d’une tumeur pulmonaire proximale Circonflexe Oesophage Cathéter de PAC Jonction oesogastrique (cardia) Diaphragme Œsophage Pneumonectomie Clips chirurgicaux sur la bronche souche gauche Loge de pneumonectomie totale avec densité liquide et tissulaire Abdomen Estomac Lobe gauche du foie Veine porte Veine cave inférieure Diaphragme et piliers Estomac : fundus Estomac : antre Estomac Pylore Estomac : fundus Estomac : antre 1er duodénum et genu superius Pancréas Foie Schéma d’après Couinaud Foie Veine sus-hépatique gauche Veine sus-hépatique moyenne Veine sus-hépatique moyenne Veine sus-hépatique gauche Foie gauche Foie droit IV IV III V VIII V III II II I I VI VII VII Veine sushépatique droite Veine cave inférieure Division de la veine porte Veine cave inférieure Foie Lobe G Lobe D IV Scissure du ligament rond Vésicule IV III V V VII VII VI VI Veine porte Veine cave inférieure III Voies biliaires Vésicule biliaire Cholédoque Collet vésiculaire Cholédoque Tronc porte D2 Tête du pancréas D2 Tête du pancréas Pancréas D1 Pancréas Duodénum D2 Artère mésentérique supérieure Veine mésentérique supérieure D2 Tronc porte Veine splénique Pancréas Pancréas Duodénum Veine mésentérique supérieure Artère mésentérique supérieure D2 Tronc porte Veine splénique D2 et genu inferius petit pancréas de Winslow Rate Rate Rate accessoire Hile splénique Rate Rate Rate accessoire Angle colique gauche Pancréas Diaphragme Surrénales Surrénale droite Tronc porte Segment I Veine cave inférieure Pôle supérieur du rein droit Pilier droit du diaphragme Surrénales Pancréas Surrénale gauche Estomac Veine splénique et confluence porte Pilier gauche du diaphragme Pilier gauche du diaphragme Pôle supérieur du rein gauche Vaisseaux abdominaux Tronc cœliaque Artère mésentérique supérieure Artère mésentérique inférieure Artères rénales Principales branches aortiques Bassinets Vaisseaux abdominaux Veine cave inférieure Tronc porte Veines rénales Veine splénique Artères rénales Veines rénales Bassinets Vaisseaux abdominaux Veine cave inférieure Tronc porte Le tronc porte Veine splénique Tronc porte Veines rénales Artères rénales Voie biliaire I Vaisseaux abdominaux Calcifications aortiques Prothèse aorto-iliaque Calcifications aortiques Occlusion calcique des iliaques primitives Principales aires ganglionnaires Groupes gastro-hépatiques Espace infra-médiastinal postérieur Groupes cœlio-mésentériques Principales aires ganglionnaires Adénopathies infra-médiastinales postérieures Pilier du diaphragme et diaphragme Principales aires ganglionnaires Groupes du hile hépatique Groupes du hile splénique Principales aires ganglionnaires Groupes inter-aortico-caves Groupes latéro-aortiques Groupes latéro-caves Principales aires ganglionnaires Groupes péricoliques Groupes péripancréatiques Pelvis Utérus Muscle psoas iliaque Structures intestinales : parois et contenu Muscle petit fessier Muscle moyen fessier Région du col utérin Muscle psoas iliaque Muscle piriforme Muscle grand fessier Rectum Muscle piriforme Utérus Muscle moyen fessier Muscle petit fessier Prostate Vessie Symphyse pubienne Système sphinctérien anorectal Rectum Prostate Corps caverneux et spongieux Vessie Vésicules séminales Vessie Rectum Vésicules séminales Prostate Principales aires ganglionnaires Région cæcale Muscle psoas Muscle psoas Muscle iliaque Muscle iliaque Groupes ganglionnaires iliaques primitifs Groupes ganglionnaires du promontoire sacré Muscle psoas Principales aires ganglionnaires Groupes ganglionnaires iliaques internes Groupes ganglionnaires iliaques externes Principales aires ganglionnaires Adénopathies inter-aortico-caves Adénopathies latéro-aortiques Adénopathies latéro-caves et pré-caves Adénopathies iliaques primitives Adénopathies iliaques externes Principales aires ganglionnaires Adénopathies iliaques internes Adénopathies iliaques externes L4 Métastase osseuse avec extension aux parties molles Principales aires ganglionnaires Groupes ganglionnaires iliaques internes Groupes ganglionnaires iliaques externes Principales aires ganglionnaires Artère fémorale Artère profonde de la cuisse (en position interne) Veine fémorale Artère profonde de la cuisse (normale) Artère fémorale Groupes ganglionnaires inguinaux Veine fémorale Remerciements • Pr. D. Jeanbourquin, – Service d’imagerie médicale, HIA Percy, Clamart, – Images des relais ganglionnaires thoraciques • Dr. E. Gontier, – Service de médecine nucléaire, HIA du Val de Grâce, Paris – Images des relais ganglionnaires du cou