19/02/2016 LANDRIOT Fanny D1 CR : SEISSON Paul Reins
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RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales 19/02/2016 LANDRIOT Fanny D1 CR : SEISSON Paul Reins et voies urinaires Dr Lagier 8 pages Bases anatomiques des masses rétro-péritonéales Plan A. Introduction B. L'espace rétro péritonéal I. Généralités II. Éléments constitutifs de l'espace rétro-péritonéal C. Conclusion A. Introduction Les masses rétro-péritonéales peuvent se développer à partir de n'importe quel élément du rétropéritoine. On trouve différents types de masses : • Tumeurs : bénignes, malignes, primitives (naissant directement du péritoine) et secondaires (car le rétropéritoine est un lieu riche en ganglions lymphatiques). • Infections des organes sous forme d'abcès. • Hématomes (une complication classique de prise d'anticoagulant est l'apparition d'un hématome du muscle grand psoas. B. L'espace rétro-péritonéal I. Généralités L'espace rétropéritonéal est la partie la plus postérieure de l'abdomen. Il contient les organes situés en dehors et en arrière de la cavité péritonéale. Ces organes reposent donc sur la paroi postérieure de l'abdomen. Le rétropéritoine correspond à l'espace limité : – en avant par la cavité péritonéale – en arrière par la paroi postérieure de l'abdomen – en haut par le diaphragme – en bas il se continue avec l'espace sous péritonéal dont il est séparé par le détroit supérieur du pelvis. 1/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales 1: Sternum 2: Diaphragme 3: Péritoine 4: Coupe du tube intestinal 5: Mésothélium 6: Symphyse pubienne 7: Détroit supérieur du pelvis 8: Uretère 9: Aorte 10: Rein On peut diviser l'espace rétro-péritonéal en 2 parties : – partie médiale en avant du rachis. Du fait de la présence du rachis cette partie est projetée en avant et certains éléments comme l'aorte peuvent être palpés chez les sujets minces. – partie latérale en dehors du muscle psoas. Cette partie est profonde et les éléments qu'elle contient ( comme les reins ) ne sont pas palpables. 1: Diaphragme 2: Extrémité inférieure du sternum 3: Relief chondro-costal 4: Rein 5: Uretère 6: Aorte 7: Épine iliaque antéro-supérieure 8: Ligne du bord latéral du m. psoas 9: Veine cave inférieure 2/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales II. Éléments constitutifs de l'espace rétro-péritonéal Par soucis de compréhension du schéma j'ai représenté le rein G en pointillé, et les muscles du coté D ne sont pas représentés 1: Centre tendineux du diaphragme contenant le hiatus de la VCI 2: Diaphragme 3: Hiatus œsophagien (musculaire) 4: Plexus cœliaque (ganglions semilunaires) 5: Arcade fibreuse entre les côtes 6: Ligament arqué latéral 7: Ligament arqué médial 8: Veine rénale gauche 9: Veine gonadique gauche 10 : Artère gonadique gauche 11 : Chaîne sympathique latéro-vertebral 12 : Muscle carré des lombes 13 : Muscle grand psoas 14 : Muscle iliaque 15 : Muscle ilio-psoas 16 : Ganglions lymphatiques tout le long des vaisseaux 17 : Artère mésentérique inférieure 18 : Ganglion nerveux parasympathique mésentérique inférieur 19 : Uretère en projection des processus costiformes 20 : Artère gonadique droite 21 : Veine gonadique droite 22 : Artère mésentérique supérieure 23 : Artère et veine(en avant) rénales Dt 24 : Ganglions nerveux parasympathiques aortorénaux, et mésentérique supérieur 25 : Tronc cœliaque d’où part l'artère gastrique G, l'artère hépatique commune et l'artère splénique 26 : Rein droit 27 : glande surrénale droite (passe derrière VCI) 28 : Veine cave inférieure (VCI) 29 : Veines hépatiques 30 : Muscles abdominaux latéraux 31 : Ligament arqué médian 3/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales a) Les éléments musculaires du rétropéritoine : ➔ le diaphragme C'est un muscle plat qui sépare l'abdomen du thorax. Ce muscle comprend un centre tendineux et de la périphérie vers le centre des fibres musculaires striées. Les fibres musculaires médianes du diaphragme vont constituer le hiatus œsophagien qui est donc un hiatus musculaire. Les insertions postérieurs du diaphragme sont : • • le pilier droit descend jusqu'en L3 le pilier gauche s’insère sur L2 • ligament arqué médial qui livre passage au m. psoas s'insère sur les bords latéraux de L2 et les processus costiformes de L1 • ligament arqué latéral est une aussi une arcade fibreuse s'insérant entre le processus costiforme de L1 et le sommet de la 12ème côte. • Le diaphragme s'insère sur les côtes grâce à plusieurs arcades fibreuses d'arrière en avant. Ces 2 piliers se réunissent pour former le ligament arqué médian qui définit la partie antérieure du hiatus aortique ➔ Le muscle grand psoas. S'insère sur 2 plans : • antérieur : faisceau antérieur corporéal sur les corps vertébraux de T12 à L4 composé de fibres oblique en bas et en dehors. • postérieur : faisceau postérieur s’insérant sur les processus costiformes de L1 à L5 Il rejoint dans le pelvis le m. iliaque pour former le m. iliopsoas qui se termine sur le petit trochanter. C'est un muscle fléchisseur de la cuisse sur l'abdomen. ➔ Le muscle carré des lombes Il a la forme d'un quadrilatère et ses fibres sont transversales. Il s'insère sur la 12ème côte puis sur les sommets des processus costiformes des vertèbres lombaires et sur la partie postérieure de la crête iliaque. Il est situé dans un plan postérieur par rapport au muscle grand psoas. ➔ Les muscles abdominaux latéraux : oblique externe, oblique interne et le transverse. 4/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales b) les éléments artériels L'aorte sort du hiatus en T12 et donne : – → à destiné digestive et naissent sur la face antérieure de l'aorte – – en T12 : le tronc cœliaque se divisant en : – artère splénique, – artère gastrique gauche – artère hépatique commune en L1 : l'artère mésentérique supérieure (AMS) en L3 : l'artère mésentérique inférieure (AMI) – – en T12 : les artères phréniques de L1 à L5 : les artères lombaires → à destiné pariétale – – en L1 : les artères rénales en L2 : les artères génitales → à destiné uro-génitale Un anévrysme de l'aorte à ce niveau peut apparaître comme une masse rétropéritonéale. c) les éléments veineux Les veines iliaques communes se rejoignent pour former la veine cave inférieure VCI. La veine iliaque commune gauche peut être compressée par l'artère iliaque commune gauche. Les afférences digestives proviennent des veines hépatiques, après le passage dans le foie grâce au système porte. Rappel système porte : la veine mésentérique inférieure rejoint la veine splénique pour former le tronc splénomésaraïque. Ce dernier se jette dans la veine mésentérique supérieure pour former ainsi le tronc porte se dirigeant vers le foie. Le drainage du système urogénital : – les veines rénales s'abouchent en L1. La veine rénale G passe en avant de l'aorte et en arrière de l'AMS → pince aorto-mésenterique La veine rénale D passe en avant de l'artère rénale D et est beaucoup plus courte que la veine rénale G. – les veines génitales : à gauche elle s'abouche dans la veine rénale gauche à droite elle s'abouche directement dans la VCI au niveau de L2 d) les éléments nerveux Les chaînes sympathiques latéro-vertébrales descendent de chaque côté le long du rachis. Le système parasympathique donne le plexus cœliaque formé de 2 ganglions semilunaires. Chaque ganglion est formé par la convergence de 2 faisceaux nerveux splanchniques et du faisceau vagal. On retrouve alors 4 gros ganglions : – ganglions aortico-rénaux droit et gauche – ganglions mésentérique supérieur et inférieur. Les fibres descendent ensuite en accompagnant l'aorte et les vaisseaux à destiné viscérale. 5/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales e) Les éléments lymphatiques Il y a beaucoup de ganglions lymphatiques dans cette région . On retrouve : – des ganglions latéro-caves (à coté de la VCI) – des ganglions précaves (devant la VCI) – des ganglions inter-aortico-caves – des ganglions pré-aortiques (devant l'aorte) – des ganglions latéro-aortiques gauches – des ganglions hépatiques. Tout ces ganglions peuvent devenir pathologique suite à une diffusion lymphatique de cancers et c'est pourquoi on retrouve des adénopathies parfois haut situés suite à des tumeurs gonadiques f) Le pédicule hépatique et racines du mésothélium 1 : Hiatus oesophagien (musculaire) 2 : Estomac 3 : Tronc cœliaque avec : - artère gastrique gauche - artère hépatique commune - artère splénique 4 : Angle colique gauche 5 : Racine du mésocolon transverse 6 : Angle duodéno-jéjunale 7 : Racine du mésentère 8 : Racine du sigmoide 9 : Colon sigmoide 10 : Ampoule rectale 11 : Angle colique droit 12 : Pancréas 13 : Abouchement du canal cholédoque 14 : Canal cholédoque 15 : Vésicule biliaire 16 : Veine porte 17 : Artères hépatiques propres 18 : Veine cave inférieure • • • la racine du mésentère va de l'angle duodéno-jéjunal jusqu'à la fin de l'iléon la racine du mésocolon transverse va de l'angle colique gauche à l'angle colique droit. la racine du sigmoide est en forme d'éventail et est oblique en haut puis verticale vers le rectum. 6/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales Coupe de l’abdomen en L1 1 :Cavité péritonéale 2 : Estomac 3 : Grand omentum 4 : Angle colique gauche 5 : Pancréas 6 : Fascias de Treitz 7 : Fascias de Toldt 8 : Ganglions lymphatiques 9 : Pédicule rénale avec la veine et l'artère rénale 10 : Piliers du diaphragme (ligament arqué médian) 11 : Chaîne sympathique 12 : Muscle carré des lombes 13 : Muscle grand psoas 14 : Graisse englobant les éléments 15 : Côte 16 : Muscle intercostal 17 : Naissance de la veine porte 18 : Foie 19 : Muscles abdominaux latéraux (oblique externe, oblique interne, transverse) 20 : Muscle droit de l'abdomen 7/8 RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales C. Conclusion Le rétropéritoine est un espace important comportant les gros vaisseaux, de nombreux ganglions nerveux et lymphatiques et des organes appartenant au système urinaire. On comprend donc qu'il est difficile de savoir l'origine exacte d'une masse bien qu'elle soit palpable. L'imagerie permettra d'aider au diagnostic. Il faut noter que tout ces éléments « baignent » dans de la graisse. Cette graisse peut parfois devenir pathologique : lipomes qui sont des tumeurs bénignes mais parfois on trouve des tumeurs malignes : les liposarcomes. 8/8
