Protocole : Prise en charge préhospitalière de la suspicion
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Protocole : Prise en charge préhospitalière de la suspicion d’AVC et d’AIT Filière thrombolyse AVC CHUV TABLE DES MATIERES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Résumé ............................................................................................................................................................1 Justification .......................................................................................................................................................2 Buts ..................................................................................................................................................................2 Démarche .........................................................................................................................................................2 Délais de prise en charge et fermeture de la filière ..........................................................................................2 Diagramme de flux detaille et commmentaires ................................................................................................4 Information et diffusion du protocole ................................................................................................................8 Informations aux patients .................................................................................................................................8 Domaine d’application du protocole et réseau de soins...................................................................................9 Recueil des données et contrôle de qualité .....................................................................................................9 Annexes ............................................................................................................................................................9 Références .....................................................................................................................................................11 Validation ........................................................................................................................................................11 1. RÉSUMÉ Suspicion d’AVC et d’AIT aigu 3. Appel arrive au 144 4. Instabilté et/ou suspicion d’AVC aigu (mots clé) ? NON OUI 5. Activer ambulance 5. Activer ambulance et SMUR 6.-7. Evaluation stabilité et critères «Filière thrombolyse AVC». Si besoin, médicalisation 2° échelon NON et zone 2 17. Neuroimagerie aiguë à l’hôpital de zone 8. Critères «Filière thrombolyse AVC» remplis selon SMUR ? NON, et zone 1 OUI NON 19. Prise en charge à l’hôpital de zone 18. Critères de transfert électif ? OUI 9.-15. SMUR avise Filière Thrombolyse AVC avec chcklist au 021-314-9710. Transport urgent en P1. Accompagné par médecin si instable. 20. Orientation directe à l’UCV CHUV 16. « Filière thrombolyse AVC » aux URG du CHUV 11. Orientation au box URG du CHUV Les chiffres sont décrits sous point « 6. Diagramme de flux détaillé ». Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 1/11 2. JUSTIFICATION Un AVC est une urgence médicale absolue, car des millions de neurones et synapses meurent avec chaque minute où les traitements efficaces ne sont pas utilisés1. Ceci n’est pas seulement vrai pour le traitement par la thrombolyse intraveineuse2 mais aussi intraartérielle3 et probablement pour la prise en charge des paramètres physiologiques, métaboliques et des comorbidités3. Pour cette raison, la thrombolyse est devenu, ensemble avec la prise en charge dans une unité cérébrovasculaire (UCV), un traitement essentiel pour l’AVC ischémique aigu. La Société Cérébrovasculaire Suisse 5,4 et la European Stroke Organisation5 proposent dans leur recommandations des protocoles d’acheminement standardisés qui renforcement le triage en périphérie et garantissent les voies de transports les plus rapides une collaboration entre UCV et Centres Cérébrovasculaires (CC), notamment pour les patients nécessitant des traitements endovasculaires aigus (médecine hautement spécialisée) des algorithmes de traitements préétablis aux urgences, dans les services de radiologie et dans le UCV d’hôpitaux qui acceptent des patients avec AVC présumé. Selon ces recommandations, la thrombolyse ne devrait être entreprise que dans des hôpitaux avec une UCV ou CC, et les traitements endovasculaires aigus dans des CC4. En dehors de ce cadre, les thrombolyses ne devraient être effectuées qu’en collaboration étroite avec une équipe médicale gérant une UCV spécialisée6, en collaboration avec un neurologue et, si possible. Chaque hôpital et région doit donc définir le triage et l’acheminement des patients suspectés d’AVC et d’AIT. Nos statistiques montrent que pour les patients candidats à une thrombolyse venant de la zone 2 ou hors canton, l’acheminement sans arrêt dans l’hôpital de proximité diminue de moitié les délais préhospitaliers et augmente de 50% le taux de thrombolyse. Pour un triage optimal des patients pouvant bénéficier une thrombolyse, il est convenu de mobiliser un équipage ambulancier et SMUR. 3. BUTS Ce protocole vise primairement à sélectionner en préhospitalier les patients avec AVC aigu pouvant bénéficier d’une thrombolyse intraveineuse (TIV) ou d’un traitement endovasculaire (TEV). Deuxièmement, il veut accélérer l’initiation d’une éventuelle TIV/TEV et diminuer ainsi le handicap à long terme du plus grand nombre possible de patients. Ce but est plus facilement atteint si nous arrivons à raccourcir les délais d’acheminement au centre de thrombolyse préparer le centre accueillant le patient déplacer en partie la collection des données médicales dans la phase préhospitalière 4. DÉMARCHE Des représentants de l’Unité Cérébro-Vasculaire (UCV) du CHUV et du Service des Urgences (URG) se sont réunis à plusieurs reprises pour élaborer ce document. Ils se sont basés sur leur expérience depuis 1999 avec le TIV/TEV au CHUV ainsi que sur des recommandations nationales5 et internationales5. De suite, le document a été présenté et retravaillé avec les autres membres du groupe de travail. Il a été mis à jour fin 2012. 5. DÉLAIS DE PRISE EN CHARGE ET FERMETURE DE LA FILIÈRE La thrombolyse intraveineuse (TIV) doit s’effectuer en général dans les 4.5 heures, et le traitement endovasculaire (TEV) dans les 6 heures, selon les recommandations actuelles 5,10. Il est pourtant primordial d’accélérer la TIV et le TEV aussi à l’intérieur de ces délais, comme mentionné ci-dessus2,7. Ainsi les cibles suivantes sont proposées entre l’alarme 144 et l’arrivée au CHUV : pour la zone sanitaire 1 (Lausanne et les environs) : < 30 min. pour la zone sanitaire 2 (reste du canton) : < 60 min. Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 2/11 Orientation du patient thrombolysé 1er choix : Soins continus NLGH. Ces soins continus identifient à tout moment un patient joker pour pourvoir accueillir une thrombolyse. Si ce patient ne trouve pas de place en division NLGH, un lit satellite aux soins continus ou en division NCHH est demandé, ou un patient NLGH en attente de transfert dans un autre service est transféré d’urgence. 2ème choix : SMIA en cas de choix 1 non-disponibles dans les 60 min. instabilité cardio-circulatoire, respiratoire, ou neurologique complication importante, tel qu’un oedème lingual 3ème choix : discussion entre médecins superviseurs pour trouver la place la plus adaptée. Critères de fermeture temporaire de la « Filière thrombolyse AVC » La filière n’est jamais fermée pour les patients de la zone 1 ; pour eux, une solution interne au CHUV est trouvée dans les meilleurs délais. Les critères de fermeture pour les patients de la zone 2 est l’absence de joker dans les soins continus NLGH et NCHH, ou de trouver une place au CHUV pour un joker des soins continus NLGH et NCHH, y inclus après transfert des patients en attente d’une place dans un autre service, et de place dans les SMIA. La fermeture de la filière est décidée conjointement par les médecins cadre des URG (MCU), NLG et SMIA (ou leur collaborateurs hors heures de travail). En cas de fermeture de la « Filière thrombolyse AVC », les patients annoncés à la « Filère thrombolyse AVC » de la zone 1 sont quand même dirigés au déchoc URG CHUV et y sont surveillés jusqu’à libération d’une place (avec ou sans thrombolyse) de l’extérieur de la zone 1 sont dirigés par la personne de contact au CHUV vers les unités cérébrovasculaires avoisinantes (Genève, Berne, Sion). Les médecins SMUR de l’extérieur de la zone 1 (ou les ambulanciers, le cas échéant) sont informés de la fermeture au moment du premier contact et dirigés vers les unités avoisinante. La personne de contact au CHUV informe les neurologues des hôpitaux concernés de l’arrivée imminente d’un candidat thrombolyse. Numéros de référence de UCV avoisinants pratiquant la thrombolyse HUG : 079-553-3960 (neurologue de garde) Inselspital Berne : 031-632-1702 (CDC de garde, Neurologie) Sion : 027-603-4455 (neurologue de garde) ; si pas de réponse, 027-603-4000 et demander neurologue de piquet Neuchâtel : 032-919-4261 (neurologue de garde) Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 3/11 6. DIAGRAMME DE FLUX DETAILLE ET COMMMENTAIRES Resp. Suspicion d’AVC et d’AIT en préhospitalier 2. Instruire l’appelant d’appeler directement au 144 PATIENTS 1. Appel arrive chez un médecin ? OUI PROCHES MED TTT NON 144 3. Appel arrive au 144 4. Selon 144: Critères de médicalisation selon critères habituelles ? NON 5. Activer ambulance en P1 « Procédure ambulanciers : Suspicion d'AVC » 6. Evaluation générale et des critères de médicalisation. Stabilisation OUI 144 5. Activer ambulance et SMUR év. médicalisation 2° échelon en P1 6. Evaluation générale. Stabilisation OUI médicalisation 7. Evaluation de l’AVC par médecin SMUR AMBUL SMUR 7. Evaluation de l’AVC par ambulancier «Checklist préhospitalière « Filière thrombolyse AVC CHUV » » 8. Critères de thrombolyse selon ambulancier ? 2° échelon en P1 AMBUL SMUR NON NON, et zone 2 9. Hôpital de zone équipé pour AVC aigu : stabilisation, anamnèse rapide, labo, ECG 8. Critères de thrombolyse selon SMUR ? NON, et zone 1 OUI 10. Réévaluation : Critères de thrombolyse selon hôp. de zone ? OUI MED hôp de zone 12. Choisir moyen de transport le plus rapide et adéquat. NON SMUR 13. Le médecin SMUR informe la filière avec la checklist au 021-314-9710 17. Neuroimagerie aiguë à l’hôpital de zone «Recommandations générales pour AVC et AIT au CHUV» NON 19. Prise en charge à l’hôpital de zone Méd. cadre URG 14. Cadre URG annonce le patient à l’équipe de la filière 18. Critères de transfert électif ? OUI 20. Orientation directe à l’UCV CHUV Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 15. Annonce par ambulanciers: heure d'arrivée et état du patient. 16. Filière Thrombolyse AVC : déchoc URG CHUV AMBUL 11. Orientation au box URG du CHUV 4/11 1. & 2. Appel arrive chez un médecin Si l’appel arrive chez un médecin traitant (qui a été contacté par la famille ou le patient), il instruit le patient et/ou l’entourage de téléphoner immédiatement au 144. 3. Appel arrive au 144 Alerte au 144 d’une suspicion d’AVC/AIT aigu par patient, témoins, ou médecin. Le 144 récolte les informations habituelles et les informations pour une activation en priorité 1 de l’ambulance et une év. médicalisation en 1er echélon (cf. point 8). 4. Selon 144 : critères de médicalisation Médicalisation en 1er échelon si Instabilité cardiorespiratoire ou inconscience (=critères habituels) Suspicion d’AVC aigu par téléphone, i.e. mots clés 144 suivants : Mots clés pour le 144 pour médicaliser pour suspicion d’AVC aigu 1. Début connu des symptômes < 5 heures 2. Nouveau déficit neurologique : présence d’au moins un des éléments : Paralysie visage/membre supérieur/inférieur < 5 heures Trouble de l’élocution < 5 heures Troubles de la vue < 5 heures 3. Absence des éléments suivants Forte suspicion de crise d’épilepsie, ou patient connu pour épilepsie Disparition rapide et complète des symptômes 5. Activer ambulance et médicalisation SMUR en 1er échelon Si les critères de médicalisation sont d’emblée remplis, le 144 active ambulance et SMUR, sinon une ambulance seule. 6.1. Evaluation générale et stabilisation par ambulanciers Evaluation primaire Glycémie capillaire Oxygène au besoin Monitorage VVP 18G (vert) si possible au pli du coude (si echec: périphérique). NaCl 0,9% entretien Position à 0°, ou PLS si nausées Si instabilité ou critères the thrombolyse, médicalisation en 2ème échelon si SMUR pas déjà engagé. 6.2. Evaluation générale et stabilisation par SMUR (si engagé) Evaluation cardiorespiratoire et générale Evaluation des critères « Filière Thrombolyse AVC » Examen neurologique bref (NIHSS-5 modifiée) Comorbidités importantes Indépendance, handicap préexistant Téléphone/Natel des proches et témoins Liste des médicaments, quel anticoagulant ? Possibilité de baisser TA prudemment avec nitroglycérine sublingual (ou autre anti-hypertenseur) o si > 220/120 (TAM > 150) o si > 150/ 90 (TAM > 110) et ischémie ou décomp. cardiaque Vomissements : DHBP iv Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 5/11 Ne pas donner d'aspirine/héparine/clopidogrel 6.3. Evaluation neurologique rapide par SMUR (si engagé) NIHSS-5 modifiée (0 - 16 points) selon Tirschwell et al.8 Oculomotricité : Normale Peut franchir la ligne médiane Déviation forcée des yeux Champs visuels à la confrontation : Normal Quadranopsie ou négligence Hémianopsie Cécité bilatérale Motricité du MS parétique : Stable Chute dans les 10 sec. mais sans toucher le lit Touche le lit dans les 10 sec. Bouge sur surface Pas de mouvement Motricité du MI parétique : Stable Chute dans les 5 sec. mais sans toucher le lit Touche le lit dans les 5 sec. Bouge sur surface Pas de mouvement Aphasie : Parole normale Modérée Sévère Mutisme 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 TOTAL NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale. L’échelle NIHSS-5 sert à une évaluation neurologique rapide, standardisée et représentative du patient avec suspicion d’AVC et devrait faciliter la communication avec les autres intervenants. Il n’y a pas de valeur limite pour ou contre une thrombolyse basé sur cette échelle. 7. Evaluation des critères « Filière Thrombolyse AVC » par SMUR (si engagé) < 5 heures depuis dernière preuve de bonne santé Nouveau déficit handicapant Patient indépendant avec bonne qualité de vie Pas de résolution rapide du déficit (Si doute, discuter avec la filière thrombolyse AVC au 021-314-9710) 8. Critères « Filière Thrombolyse AVC » selon SMUR remplis ? Orientation Si critères remplis Transport en P1 à la « Filière thrombolyse AVC » au CHUV selon points 9. – 12. Si critères pas remplis Patient en zone 1 transfert au box URG du CHUV Patient en zone 2 transfert à l’hôpital de zone équipé pour AVC aigu. Le patient de la zone 1 avec un début inconnu des symptômes (y inclus au réveil) est considéré comme un AVC aigu. 9. Hôpital de zone équipé pour AVC aigu : stabilisation, anamnèse rapide, labo, ECG Le patient qui n’est pas considéré comme candidat pour une thrombolyse et qui se trouve dans la zone 2 est orienté à l’hôpital de zone qui est équipé pour recevoir des AVC aigus. Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 6/11 L’infirmière d’accueil et le médecin de l’hôpital de zone refont une évaluation urgente pour s’assurer que le patient est stable et pour réévaluer les critères de thrombolyse. Le labo et un ECG sont faits sur place. 10. Réévaluation à l’hôpital de zone: critères « Filière thrombolyse AVC » ? (repêchage) En cas d’indication à une thrombolyse (repêchage), le patient est adressé en urgence au CHUV sans faire d’imagerie au préalable. Les critères « Filière thrombolyse AVC » sont décrits sous point 7. Les modalités du transfert sont décrites dans les points 9. - 11. Si les critères pour une thrombolyse ne sont toujours pas remplis, le patient reste à l’hôpital de zone pour imagerie et suite de la prise en charge. 11. Orientation au box des URG CHUV Le patient qui n’est pas considéré comme candidat pour une thrombolyse, qui est hémodynamiquement stable et qui vient de la zone 1 est orienté au box des URG. L’IAO-CHUV (l’infirmière d’accueil et orientation) et le médecin URG s’assurent lors d’une évaluation rapide que le patient est stable et que les critères de thrombolyse ne sont pas remplis (repêchage). 12. Choisir le moyen de transport le plus rapide et adéquat Pour le patient « Filière thrombolyse AVC », le choix du moyen de transport est fait par les ambulanciers et médecins sur place en tenant compte de l’état du patient, des distances, de l’état des routes, de la météo et de la disponibilité des moyens médicaux. Le transport est en général non-médicalisé, i.e. le SMUR rentre à son hôpital. Seulement en cas d’instabilité cardio-respiratoire, d’une baisse notable de la vigilance ou de tout autre critère usuel de médicalisation un médecin accompagne le transfert. Le transfert à la « Filière thrombolyse AVC » se fait en P1 au déchoc de médecine des URG CHUV. 13. Le médecin SMUR informe la filière thrombolyse AVC par téléphone Le médecin SMUR (cas échéant l’ambulancier) transmet les informations préhospitalière de la checkliste obligatoirement à la filière au 021-314-9710. Les checklistes se trouvent dans tous les ambulances dans le rayon de cette filière susceptibles de transporter des patients avec suspicion d’AVC. L’appel à ce numéro met l’appelant en conférence avec : le médecin cadre des URG CHUV le neurologue de garde du CHUV. Ces appels sont enregistrés pour le contrôle qualité. La checkliste reste est archivé avec le dossier du médecin SMUR après l’intervention. 14. Le cadre URG annonce Le médecin cadre URG annonce le patient à l’aide de l’IRO à l’équipe «Filière AVC» avec l’appel de conférence. 15. Annonce par ambulanciers : heure d’arrivée et état du patient. Cf. protocole « Prise en charge de la suspicion d’AVC et AIT aux URG » 16. Orientation à la « Filière thrombolyse AVC CHUV » La prise en charge à l’intérieur des URG est décrite dans le « Protocole : Prise en charge de l’AVC et AIT au URG ». 17. Neuro-imagerie aiguë à l’hôpital de zone Nous proposons de suivre les recommandations pour l’imagerie des AVC et AIT aigus du CHUV. Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 7/11 18. Critères pour transfert électif ou tardif à l’Unité Cérébrovasculaire CHUV Symptômes d’occlusion du tronc basilaire AVC majeur ou cérébelleux (risque d’engagement) Symptômes progressifs ou fluctuants AVC chez le jeune Suspicion de vasculite ou autre cause inhabituelle AVC/AIT récidivant sans étiologie claire Sténose carotidienne symptomatique (évaluation chirurgie ou stent) Si une de ces situations est présente, le médecin en charge du patient prend rapidement contact avec le neurologue de garde CHUV ou un médecin cadre de l’UCV. Ils décident si le patient doit être évalué d’abord aux URG ou peut être directement transféré dans un lit de l’UCV en NLGH. Si orienté aux urgences, le médecin transférant le patient en informe le médecin cadre URG (tél 021314-7900). 19. Prise en charge à l’hôpital de zone Il est recommandé de procéder selon le protocole « Prise en charge générale de l’AVC et AIT au CHUV». Ces recommandations sont disponibles et enseignées régulièrement par l’UCV du CHUV. Un avis par le neurologue consultant de l’hôpital de zone (ou en cas de non-disponibilité par l’UCV) est recommandé pour chaque patient avec un AVC ou AIT. 20. Orientation directe à l’Unité Cérébro-Vasculaire CHUV Le neurologue du CHUV recevant l’appel oriente le patient selon le problème principal et en informe les personnes concernées. 7. INFORMATION ET DIFFUSION DU PROTOCOLE Le protocole doit être disponible pour toute personne étant amenée à s’occuper de patients avec suspicion d’AVC ischémique aigu. Le protocole est distribué sous forme électronique aux cadres, infirmières, médecins, ambulanciers et centrale 144 qui sont impliqués dans la prise en charge préhospitalière de ces patients. Le protocole est enseigné aux partenaires concernés de manière régulière, notamment Au 144 par le Service des Urgences et la centrale Urgences Santé 144 Vaud Aux ambulanciers par le CMSU, les écoles ambulanciers et les membres de l’UCV Aux hôpitaux périphériques par les membres de l’UCV Aux médecins SMUR à travers le cours SMUR biannuel La version intégrale du protocole est disponible sur le réseau électronique interne du CHUV (« Intranet »). De plus, elle est accessible sur le site internet du CHUV et celui de la Santé Publique VD. Les patients et leurs proches sont informés par oral et à l’aide de brochures d’informations qui leur sont dédiées. 8. INFORMATIONS AUX PATIENTS Le patients et leur proches sont sensibilisé régulièrement aux symptômes de l’AVC et à l’importance d’appeler immédiatement le 144, soit par des campagnes de publicité, des sites internet (www.helpbyswissheart.ch), des brochures spécifiques de la Fondation Suisse de Cardiologie, soit par le contact avec le personnel médical. Le présent document n’est pas destiné directement au patient mais peut être utilisé pour organiser des informations au public. Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 8/11 9. DOMAINE D’APPLICATION DU PROTOCOLE ET RÉSEAU DE SOINS Ce protocole s’applique de manière obligatoire à l’ensemble du canton de VD, aussi bien à la zone sanitaire 1 que 2. Les cantons avoisinants sont invités à s’associer à ce protocole, en collaboration étroite parmi les services impliqués et le CHUV. 10. RECUEIL DES DONNÉES ET CONTRÔLE DE QUALITÉ Les patients avec un diagnostic final d’AVC ischémique sont recueillis dans le registre des AVC aigus du CHUV (« ASTRAL »). Des audits ponctuels concernant des aspects spécifiques de la filières peuvent être mené, notamment en analysant les Appels téléphoniques au 144 (enregistrés) Appels téléphoniques à la filières (enregistrés) Checklistes préshospitalières. 11. ANNEXES Procédure pour ambulanciers : suspicion d’AVC et d’AIT Carte de poche « Suspicion AVC/AIT en préhospitalier : Filière thrombolyse AVC » Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 9/11 Procédure pour ambulanciers: SUSPICION d’AVC et AIT EVALUATION PRIMAIRE SSS / ABC Médicalisation si critères d’instabilité et si médecin pas déjà activé par 144 OXYGENE 2L / min. MONITORAGE VVP avec Venflon de 18G (vert) au pli du coude du côté atteint. NaCl 0,9% débit 1'500 ml/24h Protocole : Hypoglycémie adulte Mesure de la glycémie Position à 0°, en position latérale si nausées Evaluation de l’AVC 1. Début des symptômes : connu ? Quand était dernière preuve de bonne santé? 2. Nouveau déficit handicapant ? Evaluer & noter : o faiblesse ou anesthésie bras/jambe/visage o troubles de l'élocution o trouble visuel (mouv. oculaires, perte vision) o vertiges, vomissements Médecin SMUR: Compléter checkliste. Antécédents médicaux et chirurgicaux. TTT prudent de la tension si > 220/120 (ou si >150/90 et insuffisance cardiaque). TTT nausées. Pas d'aspirine/ héparine. Critères « Filière Thrombolyse AVC CHUV » < 5 heures depuis dernière preuve de bonne santé Nouveau déficit handicapant Patient indépendant avec bonne qualité de vie Pas de résolution rapide du déficit Médicalisation SMUR si critères « Filière Thrombolyse AVC» remplis et si médecin pas déjà sur place Pas candidat à la thrombolyse, et zone 2: Ambulanciers et SMUR: Prendre la liste des médicaments Noter téléphone des proches. Les faire venir immédiatement à l'hôpital. Position décubitus dorsal 0° ou PLS. Transport à l'hôpital de zone priorité 1 Candidat à la thrombolyse: Transport au déchoc urgences CHUV. SMUR en informe la filière (021-314-9710) Pas candidat à la thrombolyse, zone 1: Transport au box URG-CHUV priorité 1 Annoncer pendant le transport Annoncer pendant le transport Annoncer pendant le transport Dernière modification : 11.12.2012, PM/BY, UCV CHUV et CMSU Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 10/11 12. RÉFÉRENCES 1. Saver JL. 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