Protocole : Prise en charge préhospitalière de la suspicion

Préshospitalier AVC – Filière Thrombolyse, V2.1, décembre 2012 1/11
Protocole : Prise en charge préhospitalière de la suspicion d’AVC et d’AIT
Filière thrombolyse AVC CHUV
TABLE DES MATIERES
1. Résumé ............................................................................................................................................................ 1
2. Justification ....................................................................................................................................................... 2
3. Buts .................................................................................................................................................................. 2
4. Démarche ......................................................................................................................................................... 2
5. Délais de prise en charge et fermeture de la filière .......................................................................................... 2
6. Diagramme de flux detaille et commmentaires ................................................................................................ 4
7. Information et diffusion du protocole ................................................................................................................ 8
8. Informations aux patients ................................................................................................................................. 8
9. Domaine d’application du protocole et réseau de soins................................................................................... 9
10. Recueil des données et contrôle de qualité ..................................................................................................... 9
11. Annexes ............................................................................................................................................................ 9
12. Références ..................................................................................................................................................... 11
13. Validation ........................................................................................................................................................ 11
1. RÉSUMÉ
Suspicion d’AVC et d’AIT aigu
3. Appel arrive au 144
4. Instabilté et/ou suspicion
d’AVC aigu (mots clé) ?
5. Activer ambulance 5. Activer ambulance
et SMUR
OUI
8. Critères
«Filière thrombolyse
AVC» remplis selon
SMUR ?
19. Prise en charge
à l’hôpital de zone
NON, et zone 1
18. Critères
de transfert
électif ?
20. Orientation directe
à l’UCV CHUV
NON OUI
17. Neuroimagerie aiguë à
l’hôpital de zone
NON et zone 2
16. « Filière thrombolyse
AVC » aux URG du CHUV 11. Orientation au box
URG du CHUV
NON
6.-7. Evaluation stabilité et critères
«Filière thrombolyse AVC». Si
besoin, médicalisation 2° échelon
9.-15. SMUR avise Filière Thrombolyse
AVC avec chcklist au 021-314-9710.
Transport urgent en P1.
Accompagné par médecin si instable.
OUI
Les chiffres sont décrits sous point « 6. Diagramme de flux détaillé ».

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2. JUSTIFICATION
Un AVC est une urgence médicale absolue, car des millions de neurones et synapses meurent avec
chaque minute où les traitements efficaces ne sont pas utilisés1. Ceci n’est pas seulement vrai pour le
traitement par la thrombolyse intraveineuse2 mais aussi intraartérielle3 et probablement pour la prise en
charge des paramètres physiologiques, métaboliques et des comorbidités3.
Pour cette raison, la thrombolyse est devenu, ensemble avec la prise en charge dans une unité
cérébrovasculaire (UCV), un traitement essentiel pour l’AVC ischémique aigu. La Société
Cérébrovasculaire Suisse 5,4 et la European Stroke Organisation5 proposent dans leur recommandations
des protocoles d’acheminement standardisés qui renforcement le triage en périphérie et
garantissent les voies de transports les plus rapides
une collaboration entre UCV et Centres Cérébrovasculaires (CC), notamment pour les patients
nécessitant des traitements endovasculaires aigus (médecine hautement spécialisée)
des algorithmes de traitements préétablis aux urgences, dans les services de radiologie et dans
le UCV d’hôpitaux qui acceptent des patients avec AVC présumé.
Selon ces recommandations, la thrombolyse ne devrait être entreprise que dans des hôpitaux avec une
UCV ou CC, et les traitements endovasculaires aigus dans des CC4. En dehors de ce cadre, les
thrombolyses ne devraient être effectuées qu’en collaboration étroite avec une équipe médicale gérant
une UCV spécialisée6, en collaboration avec un neurologue et, si possible. Chaque hôpital et région doit
donc définir le triage et l’acheminement des patients suspectés d’AVC et d’AIT.
Nos statistiques montrent que pour les patients candidats à une thrombolyse venant de la zone 2 ou
hors canton, l’acheminement sans arrêt dans l’hôpital de proximité diminue de moitié les délais
préhospitaliers et augmente de 50% le taux de thrombolyse. Pour un triage optimal des patients pouvant
bénéficier une thrombolyse, il est convenu de mobiliser un équipage ambulancier et SMUR.
3. BUTS
Ce protocole vise primairement à sélectionner en préhospitalier les patients avec AVC aigu pouvant
bénéficier d’une thrombolyse intraveineuse (TIV) ou d’un traitement endovasculaire (TEV).
Deuxièmement, il veut accélérer l’initiation d’une éventuelle TIV/TEV et diminuer ainsi le handicap à long
terme du plus grand nombre possible de patients. Ce but est plus facilement atteint si nous arrivons à
raccourcir les délais d’acheminement au centre de thrombolyse
préparer le centre accueillant le patient
déplacer en partie la collection des données médicales dans la phase préhospitalière
4. DÉMARCHE
Des représentants de l’Unité Cérébro-Vasculaire (UCV) du CHUV et du Service des Urgences (URG) se
sont réunis à plusieurs reprises pour élaborer ce document. Ils se sont basés sur leur expérience depuis
1999 avec le TIV/TEV au CHUV ainsi que sur des recommandations nationales5 et internationales5. De
suite, le document a été présenté et retravaillé avec les autres membres du groupe de travail. Il a été
mis à jour fin 2012.
5. DÉLAIS DE PRISE EN CHARGE ET FERMETURE DE LA FILIÈRE
La thrombolyse intraveineuse (TIV) doit s’effectuer en général dans les 4.5 heures, et le traitement
endovasculaire (TEV) dans les 6 heures, selon les recommandations actuelles 5,10. Il est pourtant
primordial d’accélérer la TIV et le TEV aussi à l’intérieur de ces délais, comme mentionné ci-dessus2,7.
Ainsi les cibles suivantes sont proposées entre l’alarme 144 et l’arrivée au CHUV :
pour la zone sanitaire 1 (Lausanne et les environs) : < 30 min.
pour la zone sanitaire 2 (reste du canton) : < 60 min.

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Orientation du patient thrombolysé
1er choix : Soins continus NLGH. Ces soins continus identifient à tout moment un patient joker pour
pourvoir accueillir une thrombolyse. Si ce patient ne trouve pas de place en division NLGH,
un lit satellite aux soins continus ou en division NCHH est demandé, ou
un patient NLGH en attente de transfert dans un autre service est transféré d’urgence.
2ème choix : SMIA en cas de
choix 1 non-disponibles dans les 60 min.
instabilité cardio-circulatoire, respiratoire, ou neurologique
complication importante, tel qu’un oedème lingual
3ème choix : discussion entre médecins superviseurs pour trouver la place la plus adaptée.
Critères de fermeture temporaire de la « Filière thrombolyse AVC »
La filière n’est jamais fermée pour les patients de la zone 1 ; pour eux, une solution interne au CHUV est
trouvée dans les meilleurs délais. Les critères de fermeture pour les patients de la zone 2 est l’absence
de joker dans les soins continus NLGH et NCHH, ou
de trouver une place au CHUV pour un joker des soins continus NLGH et NCHH, y inclus après
transfert des patients en attente d’une place dans un autre service, et
de place dans les SMIA.
La fermeture de la filière est décidée conjointement par les médecins cadre des URG (MCU), NLG et SMIA (ou
leur collaborateurs hors heures de travail).
En cas de fermeture de la « Filière thrombolyse AVC », les patients annoncés à la « Filère thrombolyse
AVC »
de la zone 1 sont quand même dirigés au déchoc URG CHUV et y sont surveillés jusqu’à
libération d’une place (avec ou sans thrombolyse)
de l’extérieur de la zone 1 sont dirigés par la personne de contact au CHUV vers les unités
cérébrovasculaires avoisinantes (Genève, Berne, Sion). Les médecins SMUR de l’extérieur de la
zone 1 (ou les ambulanciers, le cas échéant) sont informés de la fermeture au moment du
premier contact et dirigés vers les unités avoisinante. La personne de contact au CHUV informe
les neurologues des hôpitaux concernés de l’arrivée imminente d’un candidat thrombolyse.
Numéros de référence de UCV avoisinants pratiquant la thrombolyse
HUG : 079-553-3960 (neurologue de garde)
Inselspital Berne : 031-632-1702 (CDC de garde, Neurologie)
Sion : 027-603-4455 (neurologue de garde) ; si pas de réponse, 027-603-4000 et demander
neurologue de piquet
Neuchâtel : 032-919-4261 (neurologue de garde)

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6. DIAGRAMME DE FLUX DETAILLE ET COMMMENTAIRES
Suspicion d’AVC et d’AIT en préhospitalier
16. Filière Thrombolyse
AVC : déchoc URG CHUV
3. Appel arrive au 144
19. Prise en charge
à l’hôpital de zone
OUI
OUI
4.
Selon 144:
Critères de médicalisation
selon critères
habituelles ?
OUI
5. Activer ambulance et SMUR
6. Evaluation générale.
Stabilisation
8. Critères
de thrombolyse selon
SMUR ?
NON
9. Hôpital de zone équipé pour
AVC aigu : stabilisation,
anamnèse rapide, labo, ECG
17. Neuroimagerie aiguë
à l’hôpital de zone
10. Réévaluation :
Critères de thrombolyse selon
hôp. de zone ?
15. Annonce par ambulanciers:
heure d'arrivée et état du patient.
14. Cadre URG annonce le patient à
l’équipe de la filière
NON, et zone 2 NON, et zone 1
18. Critères
de transfert
électif ?
20. Orientation directe
à l’UCV CHUV
1. Appel
arrive chez un
médecin ?
NON
2. Instruire l’appelant
d’appeler directement
au 144
OUI
NON
« Procédure ambu-
lanciers : Suspicion
d'AVC »
OUI
NON
13. Le médecin SMUR informe la filière
avec la checklist au 021-314-9710
11. Orientation au
box URG du CHUV
5. Activer ambulance en P1
6. Evaluation générale et des
critères de médicalisation.
Stabilisation
7. Evaluation de l’AVC par
ambulancier
OUI médicalisation
2° échelon en P1 7. Evaluation de l’AVC par
médecin SMUR
8. Critères
de thrombolyse selon
ambulancier ?
NON
«Recommandations
générales pour AVC
et AIT au CHUV»
év. médicalisation
2° échelon en P1
12. Choisir moyen de transport le plus
rapide et adéquat.
«Checklist
préhospitalière
« Filière thrombolyse
AVC CHUV »
»
Resp.
PATIENTS
PROCHES
MED TTT
144
144
AMBUL
SMUR
AMBUL
SMUR
MED hôp
de zone
SMUR
Méd. cadre
URG
AMBUL

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1. & 2. Appel arrive chez un médecin
Si l’appel arrive chez un médecin traitant (qui a été contacté par la famille ou le patient), il instruit le
patient et/ou l’entourage de téléphoner immédiatement au 144.
3. Appel arrive au 144
Alerte au 144 d’une suspicion d’AVC/AIT aigu par patient, témoins, ou médecin. Le 144 récolte les
informations habituelles et les informations pour une activation en priorité 1 de l’ambulance et une év.
médicalisation en 1er echélon (cf. point 8).
4. Selon 144 : critères de médicalisation
Médicalisation en 1er échelon si
Instabilité cardiorespiratoire ou inconscience (=critères habituels)
Suspicion d’AVC aigu par téléphone, i.e. mots clés 144 suivants :
Mots clés pour le 144 pour médicaliser pour suspicion d’AVC aigu
1. Début connu des symptômes < 5 heures
2. Nouveau déficit neurologique : présence d’au moins un des éléments :
Paralysie visage/membre supérieur/inférieur < 5 heures
Trouble de l’élocution < 5 heures
Troubles de la vue < 5 heures
3. Absence des éléments suivants
Forte suspicion de crise d’épilepsie, ou patient connu pour épilepsie
Disparition rapide et complète des symptômes
5. Activer ambulance et médicalisation SMUR en 1er échelon
Si les critères de médicalisation sont d’emblée remplis, le 144 active ambulance et SMUR, sinon une
ambulance seule.
6.1. Evaluation générale et stabilisation par ambulanciers
Evaluation primaire
Glycémie capillaire
Oxygène au besoin
Monitorage
VVP 18G (vert) si possible au pli du coude (si echec: périphérique). NaCl 0,9% entretien
Position à 0°, ou PLS si nausées
 Si instabilité ou critères the thrombolyse, médicalisation en 2ème échelon si SMUR pas déjà
engagé.
6.2. Evaluation générale et stabilisation par SMUR (si engagé)
Evaluation cardiorespiratoire et générale
Evaluation des critères « Filière Thrombolyse AVC »
Examen neurologique bref (NIHSS-5 modifiée)
Comorbidités importantes
Indépendance, handicap préexistant
Téléphone/Natel des proches et témoins
Liste des médicaments, quel anticoagulant ?
Possibilité de baisser TA prudemment avec nitroglycérine sublingual (ou autre anti-hypertenseur)
o si > 220/120 (TAM > 150)
o si > 150/ 90 (TAM > 110) et ischémie ou décomp. cardiaque
Vomissements : DHBP iv