Traumatismes de l`Orbite
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Traumatismes de l’Orbite Apports de la TDM Hélicoïdale Matthieu Tonini1,2, Virginie Lefournier1, Pierre Bessou1, Kamel Boubagra1, Ashok Vasdev1, Emmanuelle Bozonnet3, Jean-François Le Bas1, Alexandre Krainik1 Services de Neuroradiologie1, d’Ophtalmologie2 et de Chirurgie Maxillo-Faciale3 CHU Grenoble - France M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Plan • Généralités – Introduction – Lésions à rechercher systématiquement – Acquisition de la TDM hélicoïdale • Anatomie normale – Globe oculaire et tissus mous – Parois osseuses et foramens de l’orbite • Étude lésionnelle – – – – Lésion cérébrale associée Lésion du globe oculaire Lésion des tissus mous intra-oculaires Lésions du cadre osseux orbitaire M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Généralités M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM Introduction (1) • Les traumatismes orbitaires sont fréquents, avec une prévalence estimée à 40/100 000 habitants/an • En cas de traumatisme crânien, un traumatisme orbitaire est associé dans plus de 20% des cas • La TDM hélicoïdale est l’examen de première intention lors d’un traumatisme de l’orbite, a fortiori lors d’un traumatisme crânien grave ou lorsqu’il existe un œdème péri-orbitaire important • De principe, l’IRM est à proscrire en première intention à cause du risque de corps étranger ferromagnétique M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM Introduction (2) • Le TDM hélicoïdale présente la meilleure sensibilité pour les lésions osseuses et permet la recherche des 2 urgences ophtalmologiques majeures : • la plaie transfixiante du globe oculaire • le corps étranger intra-oculaire • L’IRM peut être indiquée dans un 2ème temps après avoir éliminé l’existence d’un corps étranger ferromagnétique car ses performances diagnostiques sont supérieures à celles de la TDM pour mettre en évidence les lésions du globe oculaire et des tissus mous intra-orbitaires (nerf optique, graisse orbitaire, incarcération musculaire) M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM Lésions à rechercher systématiquement 1. Lésion cérébrale associée (pronostic vital) • Hématome, pneumencéphalie 2. Lésion du globe oculaire (pronostic visuel) • • Corps étranger intra-oculaire : urgence thérapeutique Plaie transfixiante du globe oculaire : urgence thérapeutique 3. Lésion des parties molles intra-orbitaires • • • Corps étranger extra-oculaire Pneumorbite et hématome : risque compressif Incarcération musculaire : risque de paralysie oculo-motrice 4. Lésion du cadre osseux orbitaire • • • Fracture des parois de l’orbite Fracture du canal optique : risque de compression du nerf optique Fracture du crâne associée : risque de brèche ostéo-méningée M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM Acquisition de la TDM hélicoïdale • Coupes sans injection • Paramètres d’acquisition • • • • 120 keV, 180 mAs Epaisseur de coupe = 1,3 mm Incrémentation = 0,6 mm Pitch de 0,875. • Dose moyenne de radiation délivrée = 35 mGy • Double fenêtrage • • • Reconstructions multiplanaires • • Osseux (W/L = 3000/600 UH) Parenchymateux ( W/L = 350/80 UH) Axiales, coronales ± sagittales obliques dans l’axe du nerf optique Le bilan initial doit être complété par une TDM cérébrale M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Anatomie Normale M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite Globe oculaire Ora serrata = insertion rétinienne à 6 mm du limbe : commence la zone de rétine décollable Sclère = tunique la plus externe de l’oeil Choroïde = tunique médiane de l’oeil Limbe = jonction cornéo-sclérale Cornée Chambre antérieure = espace entre la cornée et l’iris Cristallin Rétine = tunique interne de l’oeil Cavité vitréenne Macula Papille Angle irido-cornéen M. Tonini – CHU Grenoble Nerf optique JFR’06 Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite Globe oculaire et tissus mous Globe oculaire 1 2 1. Cristallin 2. Vitré 3. Sclère et choroïde 4. Papille 5. Fovéa 54 3 9 6 10 8 67 T. mous péri-oculaires 6. Nerf optique 7. M. droit médial 8. M. droit latéral 9. M. droit supérieur 10. M. droit inférieur 11. M. releveur de paupière 12. M. oblique supérieur 13. Glande lacrymale 14. M. oblique inférieur M. Tonini – CHU Grenoble 11 9 8 6 7 10 13 12 14 JFR’06 Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite Fissure orbitaire supérieure • Segment latéral • • • • • • Segment médial • • • M. Tonini – CHU Grenoble N. trochléaire (IV) N. frontal (n. ophtalmique/V1) N. lacrymal (n. ophtalmique/V1) R. orbitaire (a. méningée moyenne) V. ophtalmique supérieure N. naso-ciliaire (n. ophtalmique/V1) N oculo-moteur (III) N. Abducens (VI) JFR’06 Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite Canal optique et foramen sous-orbitaire • Canal optique • • • • N. optique (II) Gaine méningée du n. optique A. ophtalmique Foramen infra-orbitaire • N. infra-orbitaire (n. maxillaire V2) M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite Parois osseuses de l’orbite Petite aile du sphénoïde Grande aile du sphénoïde Fissure orbitaire supérieure Os zygomatique Os sphénoïde : corps. Os ethmoïde : lame orbitaire Os lacrymal Os maxillaire : processus frontal Os maxillaire Os frontal: processus zygomatique Os sphénoïde: grande aile Os zygomatique: processus frontal M. Tonini – CHU Grenoble Os palatin : processus orbitaire Os maxillaire Os zygomatique JFR’06 Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite Parois osseuses et foramens 1 4 Parois de l’orbite 3 1 5 2 * 6 1. Toit de l’orbite (O. frontal) 2. P. orbitaire de l’ethmoïde 3. Plancher de l’orbite (O. maxillaire) 4. Paroi latérale Sup : P. zygomatique de l’o. frontal Inf : P. frontal de l’o. zygomatique 5. Petite aile du sphénoïde, a. clinoïde ant. 6. Grande aile du sphénoïde Foramens 5 * 3 M. Tonini – CHU Grenoble 2 4 6 Astérisque : canal optique Flèche : fissure orbitaire supérieure Tête de flèche : canal infra-orbitaire * 5 JFR’06 Etude Lésionnelle M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Lésion cérébrale associée • Lors du bilan initial d’un traumatisme orbitaire, il faut systématiquement rechercher une lésion intra-crânienne susceptible d’engager le pronostic vital Pneumorbite Fracture os frontal Pneumencéphalie Hématome intra parenchymateux Fracture du cadre orbitaire M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Corps étranger intra-oculaire • Les lésions orbitaires peuvent mettre en péril la fonction visuelle à court terme • La première urgence fonctionnelle est le corps étranger intra-oculaire • La présence d’un corps étranger métallique est une contre-indication de l’IRM Probable porte d’entrée Air dans la cavité vitréenne Corps étranger métallique intra-vitréen, contact possible avec la rétine nasale M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Plaie transfixiante • La plaie du globe oculaire est également une urgence chirurgicale en raison du risque fonctionnel • Un œdème majeur des tissus mous péri-orbitaires peut gêner l’examen ophtalmologique. Parfois, seule la TDM peut montrer des signes indirects de plaie sclérale transfixiante (air intra-oculaire, hématome intra-vitréen, perte de la sphéricité du globe, cristallin luxé) Épaississement des parties molles Luxation cristallin Hémorragie intra-vitréenne Sphéricité du globe difficilement appréciable près du pôle postérieur M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Plaie transfixiante • La plaie est parfois évidente avec une expulsion du contenu du globe oculaire Air intra-oculaire Cristallin expulsé Perte de sphéricité du globe Hématome intra-vitréen Perte de sphéricité M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Luxation du cristallin • D’autres lésions oculaires peuvent être à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle telle que la luxation de cristallin ou d’un implant de chirurgie de cataracte Place attendue du cristallin Cristallin luxé en arrière et reposant dans le vitré M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Hématome choroïdien • Un traumatisme non perforant du globe oculaire (ici balle de squash) peut être à l’origine d’un hématome choroïdien ou intra-vitréen Aplatissement de la chambre antérieure Cristallin refoulé par les hématomes choroïdiens Hématome choroïdien circulaire Contusion associée du pôle postérieur M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Récession angulaire • Une lésion de l’angle irido-cornéen peut être vue en TDM (ici flash ball) • Le traumatisme crée un recul de l’angle irido-cornéen, appelée récession angulaire, avec un recul du cristallin Chambre antérieure plus large sur l’œil gauche qu’à droite Angle irido-cornéen plus ouvert sur la partie supérieure : récession angulaire localisée Cornée Cristallin plus postérieur à gauche qu’à droite Contusion du pôle postérieur et rétro oculaire associée M. Tonini – CHU Grenoble Angle irido-cornéen normal, moins ouvert. Iris JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Décollement de rétine • Un décollement de rétine post-traumatique peut mettre en péril la fonction visuelle • En l’absence d’ hématome sous-rétinien ou choroïdien, la mise en évidence du décollement de rétine est au-delà des performances de la TDM et repose sur l’examen clinique Ce décollement de la rétine droite n’est pas visible en TDM M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Contusion du pôle postérieur • Un traumatisme du globe oculaire peut entraîner une contusion du pôle postérieur (rétine et choroïde entre la papille et la macula) • Ces lésions centrées sur la zone la plus sensible de la rétine sont responsables d’une perte visuelle pouvant être définitive Contusion du pôle postérieur avec un épaississement scléral Contusion rétro-oculaire associée M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Corps étranger extra-oculaire • Un corps étranger peut se loger dans l’orbite sans perforer le globe oculaire • C’est une urgence chirurgicale à cause du risque infectieux et de trouble oculo-moteur définitif Sphéricité du globe oculaire: absence de traumatisme perforant oculaire Exophtalmie non axile avec un globe dévié vers le bas Corps étranger hypodense (bout de bois) M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Hématome intra-orbitaire • Un hématome orbitaire doit être signalé car il existe un risque de compression du globe et d’hypertonie oculaire et de compression vasculaire et nerveuse Hématome intra orbitaire M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Pneumorbite • La pneumorbite survient surtout lorsqu’une fracture du cadre osseux permet l’irruption d’air des sinus de la face dans l’orbite • Cette collection aérique présente un risque d’hyperpression intra-orbitaire et d’hypertonie du globe oculaire en particulier lors des efforts à glotte fermée qui sont contre-indiqués Pneumorbite : air intra-orbitaire Fracture du plancher faisant communiquer le sinus maxillaire avec la cavité orbitaire M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Fracture de la paroi interne de l’orbite • Zone de fragilité maximale du cadre osseux orbitaire, la lame orbitaire de l’ethmoïde est souvent fracturée lors d’une traumatisme de l’orbite avec un mécanisme d’hyperpression (fracture « blow-out ») • L’incarcération des muscles droit médial et grand oblique est rarement fixée Début de la lame orbitaire de l’ethmoïde en place Lame orbitaire de l’ethmoïde fracturée M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Fracture du plancher de l’orbite • Le plancher orbitaire est le 2ème site fracturaire après la lame orbitaire de l’ethmoïde • Une diplopie douloureuse avec un blocage oculo-moteur net et brutal témoigne d’une incarcération musculaire fixée qui impose un traitement chirurgical urgent • En TDM, les signes directs d’incarcération musculaire sont inconstants Fracture du plancher de l’orbite droite Incarcération de la graisse orbitaire sans incarcération musculaire associée en TDM Pourtant, le blocage net et douloureux de l’élévation du regard a imposé une libération chirurgicale du muscle droit inférieur qui était partiellement incarcéré dans le foyer fracturaire M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Fracture du plancher de l’orbite • Les incarcérations musculaires fixées sont plus fréquentes lors de petites fractures Fracture du plancher de l’orbite Incarcération du muscle droit inférieur M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Fracture du toit de l’orbite • Troisième zone potentiellement lésée, l’atteinte du toit orbitaire est le plus souvent associée à une autre lésion du cadre osseux ( plancher ou paroi médiale) Fracture du toit de l’orbite Fracture du plancher de l’orbite M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Fracture du paroi latérale de l’orbite • Partie la plus solide du cadre osseux, la paroi latérale de l’orbite peut néanmoins être fracturée, le plus souvent en association avec d’autres lésions osseuses Fracture de la paroi médiale de l’orbite Fracture de la paroi latérale de l’orbite M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux Quiz ? • Baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche après un traumatisme par une raquette de tennis • Examen oculaire normal en dehors d’un déficit du réflexe pupillaire afférent Une idée ? Votre idée se précise-t-elle ? La baisse de l’acuité visuelle gauche est vraisemblablement due à la compression du nerf optique par l’hématome développé autour de la fracture du canal optique gauche M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Références • Exadaktylos AK, Iizuka T. The value of computed tomography in visual outcome in indirect traumatic optic neuropathy complicated with periorbital facial bone fracture. J Trauma 2005;58:336-341 • Lee HJ, Baker S. CT of orbital trauma. Emergency Radiology 2004;10:168-172 • Schuknecht B, Gratez K. Radiologic assessment of maxillofacial, mandibular, and skull base trauma. Eur Radiol 2005;15:560-568 • Lakits A, Bankier A. Orbital helical computed tomography in the diagnosis and management of eye trauma. Ophthalmology 1999;106:2330-2335 • Lakits A, Imhof H. Multiplanar imaging in the preoperative assessment of metallic intra ocular foreign bodies. Helical conventional computes tomography. Ophthalmology 1998;105:1679-1685 • Freund M, Sartor K. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures. Eur Radiol 2002;12:1127-1133 • Kahn J-L, Bourjat P. Les fractures par enfoncement dites « blow out » de l’orbite. J Radiol;87:601605 • Bourjat P, Speeg-Schatz C, Kahn J-L. Imagerie oculo-orbitaire. Masson ed., Paris 2000 M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06 Remerciements Nous remercions le Pr J-P Romanet et le Dr C Chiquet, ophtalamologistes du CHU de Grenoble, pour leurs précieux conseils ainsi que l’ensemble des manipulateurs du service de Neuroradiologie du CHU de Grenoble pour leur aide quotidienne M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
