DEVIS ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE

DEVIS ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE CONCERNANT UN ACTE A VISEE ESTHETIQUE Etabli conformément aux arrêtés du 17/10/96 et du 15/1/97 relatifs à la publicité des prix
Ce document vise à donner à la personne examinée un récapitulatif des informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l’acte envisagé exposé ci-dessous : EPILATION LASER
( Laser Cynosure Apogée Elite – laser et produits éventuellement utilisés tous officiellement autorisés) . Il complète les informations données par le médecin, et vise à suggérer des questions
complémentaires sans se substituer à la relation de confiance qui fonde le contrat de soins par lequel le médecin s’engage à mettre à la disposition du patient les meilleurs moyens
correspondant à l’état de la connaissance.
AU BENEFICE DE
Nom et prénom, né(e) le :……………………………………………………………………………………………………………..
En cas de consentement du patient, l’acte sera réalisé 7 Rue de la République à Lunéville ,sous la responsabilité du Docteur BINA-POLINSKY Fabienne inscrit au Conseil de l’Ordre des Médecins sous le
numéro 3932. Dont la Responsabilité Professionnelle est garantie par une assurance : Médicale de France. Le Docteur BINA-POLINSKY Fabienne pourra se faire aider par une assistante.
Prix de la séance :(valable 6 mois)
Informations relatives à l’épilation laser :
Une consultation préalable gratuite a été effectuée pour préciser les indications et contre-indications laser, vérifier que cet acte était adapté à votre besoin, faire un test et vous remettre ce devis et
formulaire de consentement éclairé. Le présent devis inclue outre l’épilation, les consultations liées à chaque séance. Le médecin nommé ci-dessus est à votre disposition pour répondre à toutes vos
questions .
Vous avez compris qu’en cas d’augmentation brutale de votre pilosité, vous deviez en parler au médecin qui pourra être amené à vous prescrire des examens complémentaires.
La consultation préalable ayant défini qu’il s’agissait d’un acte uniquement à visée esthétique, les divers examens, les prescriptions médicales, et l’arrêt de travail éventuel ne pourront donner lieu à la
délivrance de document pour la prise en charge par l’assurance maladie.
L’épilation laser est un progrès . Après un nombre de séances approprié variable selon les individus, elle permet de détruire 80 à 90 % des poils de la zone traitée, les poils restants sont généralement plus
clairs ,plus fins et plus clairsemés. Le recul des études cliniques permet d’estimer à 6 ans au moins ce caractère permanent. La durée d’un traitement dépend de la durée du cycle pilaire de la zone traitée
(7 à 18 mois). Après un traitement d’attaque de 3 séances toutes les 6 semaines, l’ intervalle entre les séances vous sera indiqué à chaque séance selon la repousse de VOS poils . Il sera important
de respecter cet intervalle pour l’efficacité du traitement et pour minimiser le nombre de séances qui varie en fonction des zones traitées et des patients. Il ne faudra plus épiler les poils à la pince ou à la
cire. Tout manquement au protocole déterminé par le médecin aura une influence sur le traitement. Les techniques ne permettent pas, dans l’état actuel des connaissances, de définir le nombre de
séances à prévoir, car les réponses cutanées sont variables selon les individus. Par exemple, si la peau est foncée, le nombre de séances sera plus important.
Néanmoins, une évaluation moyenne du nombre de séances peut être envisagée afin de prévoir un coût de la prestation globale. Les facteurs prédictifs sont la zone du corps, la pigmentation de la peau et
des poils, le statut hormonal de chaque personne, son âge, et l’énergie laser délivrée à chaque séance. Ces facteurs vous ont été expliqués.
Un traitement d’entretien peut être nécessaire pour traiter les poils nouveaux qui peuvent apparaitre, ou ceux qui auraient échappé aux séances initiales. Ce peut être le cas si les poils sont très profonds.
La transformation de duvet en poils terminaux est normale jusqu’à 25 ans chez les femmes, et jusqu’à 50 ans chez certains hommes. Cette transformation est également normale, notamment, lors de
certains évènements : grossesse, ménopause, prise de poids, prise de certains médicaments, (…). Cette transformation peut faire souhaiter des séances d’entretien , mais ne traduit pas un manque
d’efficacité de l’épilation laser. En cas d’augmentation brutale de votre pilosité, parlez en au médecin.
Selon les études, 5 à 10 % des poils sont difficiles à traiter . Chez les femmes, ces difficultés se rencontrent plus souvent en cas de règles tardives ou irrégulières, troubles de la fertilité, prise de pilules à
effet androgénique, perte de cheveux. Chez les deux sexes, ces sont les traitements à base de corticoides ou anabolisants, acné tardive et/ou rebelle, hyperpilosité congénitale ou ethnique, forte prise de
poids récente, peau foncée, duvet…Si vous êtes dans ce cas, il est recommandé de démarrer par une zone limitée pour évaluer les résultats au bout de trois séances. L’épilation laser et inefficace sur les
poils blancs ou blonds (donc ne pas décolorer).
Les contre-indications de l’épilation laser sont notamment :
La grossesse, le bronzage (attendre la perte du bronzage), le Roacutane (attendre 3 mois),les autobronzants, les médicaments photosensibilisants ou maladies photosensibilisantes, la « phobie des poils »,
les infections cutanées. Des précautions doivent être prises en cas de diabète, d’épilepsie, troubles de la coagulation, troubles de la cicatrisation. Il ne faut pas pratiquer en cas d’allergies ( au soleil, au
froid ou au chaud) , ou en cas de duvet ( risque d’apparition de poils plus longs et plus foncés).
Je reconnais avoir posé toutes les questions, reçu toutes les réponses et avoir compris tous les détails concernant la préparation, les suites, les effets thérapeutiques, nombre de séances, et entretien liés
au traitement.
J’ai été informé des avantages et des risques de l’épilation laser.
J’ai parfaitement compris la nécessité d’appliquer de la crème type biafine sur les zones épilées deux fois par jour pendant 3 jours, et d’appliquer un écran total en cas d’exposition solaire, même minime,
pendant les 3 semaines suivant la séance.
J’ai bien noté les risques et les effets secondaires éventuels du traitement tels que les rougeurs, possibilités de brûlures , possibilité surtout sur peaux mates ou foncées de troubles de la pigmentation
( hypo ou hyperpigmentation), possibilité de pousse paradoxale ( duvet des joues, dos, fesses, cuisses), et autres riques dus à des réactions individuelles imprévisibles à court, moyen ou long terme.
Je confirme que j’ai bien compris la nécessité de ne pas m’exposer au soleil ou aux UV durant le mois précédant la séance et 3 à 4 semaines qui la suivent ; d’informer le médecin de toute exposition au
soleil ou UV.
Le prix de la prestation a été déterminé selon la zone traitée , le nombre de tirs laser nécessaire et la durée du traitement.
Un délai minimum entre la remise de ce document et l’acte Laser éventuel doit être respecté si le devis est supérieur à 300 euros. Il est de 14 jours .
Date d’entretien et remise du devis :
Signature du patient (Je) Signature du médecin
Acceptation du devis par le patient, date, signature