Les manifestations extra-hépatiques au cours de l`infection par le

181
••••••••
complexesimmunscirculants quipré-
cipitentàfroid etsere-solubilisentau
réchauffement.Ellessontdéfiniespar
leur typage immunochimiqueselon la
classification de Brouet:type I(immu-
noglobulinesmonoclonales),type II
(immunoglobuline monoclonale asso-
ciée àdesimmunoglobulinespolyclo-
nales)ettype III (immunoglobulines
polyclonales). SeuleslesCM de type II
(20-65%)etIII (35-80%) sontasso-
ciéesàl’infection parle VHC [1].
Detrèsnombreusesétudesméthodo-
logiquementrigoureuses,prospectives,
incluantde grandessériesde patients,
non co-infectésparle VHB oule VIH,
etavecrecherche d’ARN viraldansle
sérumet/oudansle cryoprécipité,ont
démontrélesliensétroits entreCM et
VHC [2-5].D’uncôté,55 à95%des
patients avecune CM symptomatique
présententdesanticorpsanti-VHC dans
leur sérum,etlagrande majorité
d’entreeux possède de l’ARN viraldans
le sérumetdansle cryoprécipité.
Réciproquement,le suiviprospectif de
cohortesde patients infectésparle
VHC amontrélaprésenced’une CM
chez36à55%[5-9].
Lesmanifestations
extra-hépatiques
aucours de l’infection
parle virus
de l’hépatiteC
Physiopathologie
Plusieurs facteurs épidémiologiques,
cliniquesetbiologiquessontfortement
associésàlaproduction d’une CM :le
sexeféminin,une consommation d’al-
cool supérieureà50g/jour,ungéno-
type 2ou3,une fibrosehépatique
extensive,laprésenced’une stéatose
[10].Lecaractèresymptomatiquede
laCM(vascularite) est significative-
mentassocié àl’âge avancé,une plus
longuedurée d’infection,etsurtout
aux caractéristiquesde laCM(type II,
isotype IgMkappa, taux sériques
élevés)[10].
Tous lesacteurs dusystème immu-
nitairesemblentimpliquésdansla
physiopathologie complexedesvas-
cularitescryoglobulinémiques-VHC :
immunitéhumorale,immunitécellu-
laireBetT.
L’immunitéhumorale est àl’origine de
laproduction d’anticorpsanti-VHC et
d’IgMàactivitéfacteur rhumatoïde
(IgM-FR),associésausein ducomplexe
Objectifspédagogiques
–Connaîtrelesmanifestationsétablies
oususpectées;
–Connaîtrelesmodalitésde sur-
veillanceetde priseencharge.
Introduction
Avecprèsde dix-huitansde reculetun
nombretrèsimportantde publications,
lesmanifestationsextrahépatiquesde
l’infection parle virus de l’hépatiteC
(VHC)sontmieux connues,leurs liens
de causalitésouventdémontrés,etleur
priseencharge thérapeutiquemieux
codifiée. Cetarticle aborde lesdiffé-
rentesmanifestationsextrahépatiques
liéesauVHC (Tableau1),etleurs prin-
cipalesmodalitésthérapeutiques.
Lescryoglobulinémies
mixtes
La production d’une cryoglobulinémie
mixte(CM)représentelaplus fréquente
desmanifestationsextrahépatiques
associéesauVHC.LesCM sontdes
P.CACOUB
(Paris)
Tirésàpart:PatriceCacoub, ServicedeMédecine Interne. HôpitalLa Pitié-Salpêtrière,83,
Boulevarddel’Hôpital,75651 Cedex13Paris.

d’enveloppe E2oulaprotéine NS3du
VHC [12,13].LeVHC, virus hépato-
trope etlymphotrope,peut serépli-
querausein deslymphocytesB.Il
interagitavecle lymphocyteBvial’en-
gagementde lagpE2avecle récepteur
CD81 exprimé parleslymphocytesB
etconsidérécomme undesrécepteurs
duVHC [14].Cetteinteraction aurait
comme conséquencel’abaissementdu
seuil d’activation antigéniqueetune
augmentation de laprolifération lym-
phocytaireB.Certainespopulations
lymphocytairesBoligo oumonoclo-
nalesdisparaissentchezlespatients
ayantguérisous traitementantiviral,
alors qued’autresclonesBpeuvent
apparaîtreàdistancedelaclearance
virale,suggérantune autonomisation
secondairequipourrafairelelitd’une
lymphoprolifération maligne [15,16].
Certainsmécanismesfontintervenir
desmutationschromosomiques,en
particulierlatranslocation t(14,18),
quifavoriselasurexpression dufac-
teur anti-apoptiqueetpro-prolifératif
Bcl-2,retrouvée chez71à86%des
patients VHC+cryoglobulinémiques
versus 16à37%despatients VHC+
non cryoglobulinémiques,et0à3%
deshépatopathieschroniquesnon VHC
[15,16].Lestaux sériquesde BLyS(B
LymphocyteStimulator),cytokine
majeuredelaprolifération,ladiffé-
rentiation etlaproduction d’immu-
noglobulinesdeslymphocytesBdont
lesmécanismesd’action passentpar
l’expression de Bcl-2,sontaugmentés
chezlespatients MC [17].
L’immunitécellulairelymphocytaireT
semble jouerunrôle particulièrement
importantdansleslésionstissulaires
(nerveuses,cutanées)induitesparla
vascularitecryoglobulinémique-VHC :
infiltratcellulaireTdansleslésions;
déficitquantitatif en lymphocyteT
régulateur (CD4+,CD25+) [18];aug-
mentation de certainesmoléculespro-
inflammatoires(TNF alpha)dansle
sang etdansleslésionstissulairesner-
veuses; augmentation de laproduc-
tion parleshépatocytesdescytokines
TH1(TNF alpha, Interféron gamma,
Interleukine 2)etdiminution de lapro-
duction descytokinesT H 2(IL4,IL10)
[19-21];hyperexpression géniqueet
protéiqueintra-tissulairedemetal-
loprotéases(MMP-1,MMP-7,MMP-9),
de cytokinespro-inflammatoires
(interleukin-1beta)etde protéines
dustress oxydatif (MT1H, endothelial
cell nitricoxide synthase3,Hsp70,
Hsp90)[19-21].
Lerôle duvirus Cviale système immu-
nitairesemble clair.Enrevanche,un
rôle directduVHC lui-même est plus
douteux :pasde lien démontréavec
le génotype oulacharge virale;pré-
senced’ARN duVHC ausein de cer-
taineslésionsnerveusesmaissansbrin
négatif etdoncsansréplication in situ
démontrée [10].
Lesmanifestationscliniques
Ilnefaut pasconfondrel’anomalie
biologique(positivitédelarecherche
de cryoglobuline) aveclesmanifes-
tationscliniquesde vascularite
cryoglobulinémique. La majoritédes
patients ayantune CM restentclini-
quementasymptomatiques,maisun
quart peut présenterdessymptômes
dontle substratumanatomiqueest une
vascularitedespetits vaisseaux (arté-
immunqueforme lacryoglobuline à
deslipoprotéinesde faible densité(LDL)
etdesvirionsencapsidésàhaut titre
(20 à1000 foisplus élevée quedans
le sérum) [3,5].
Lesystème HLA, dontcertainshaplo-
typessemblentfavoriserlaprésenta-
tion antigéniqueduVHC aux cellules
immunocompétentes,le DR11 expo-
santaurisquealors queleDR7est plu-
tôtprotecteur dudéveloppementd’une
vasculariteCM [11].
L’immunitécellulairelymphocytaireB
est impliquée danslaproduction des
anticorps(anti-VHC, IgM-FR),la
coopération lymphocyteB-lympho-
cyteTetprobablementunrôle direct
dansleslésionsde glomérulonéphrite.
La CM de type II est caractérisée par
une prolifération oligoclonale ou
monoclonale de lymphocytesBdans
le foie etlamoelle osseuse,le plus sou-
ventsecrétantune IgM-FR.Cettepro-
liférationdelymphocytesBseraitliée
àune pression de sélection favorisée
parlastimulation antigéniquechro-
nique,notammentlaglycoprotéine
182
••••••••
TABLEAUI
MANIFESTATIONS EXTRA-HÉPATIQUES ASSOCIÉES ÀL’INFECTION PARLEVIRUS
DE L’HÉPATITE C(VHC),AVEC LEUR PRÉVALENCE (%)
AU SEIN DE POPULATIONS INFECTÉES
1. Atteintesextra-hépatiquesliéesauVHC
•Cryoglobulinémiesmixtes[36-55 %]
•Neuropathie périphériques[9-45 %]
•Néphropathiesglomérulairesmembrano-prolifératives[4-6%]
•Fatigue[35-67 %]
•Arthralgies-myalgies[23-35%]
•Syndromessecs[9-67 %]
•Production d’auto-anticorps:antinucléaires[17-41%], anti-cardiolipine [3-44 %], anti-
muscle lisse[9-40%], anti-thyroglobuline [8-13%], anti-LKM1[3-6%]
•Vascularitessystémiquesde type périartéritenoueuse[1-2%]
•Lymphoproliférationsmalignes[0-39%]
•Prurit[15-20 %]
•Thrombopéniesauto-immunes[10%]
•Porphyriescutanéestardives[1-5 %]
•Diabètesucré[14-33 %]
2.Atteintesextra-hépatiquesdontl’association auVHC paraitfortuite
•Leucoencéphalitemultifocale progressive
•Ulcèrecornéen de Mooren
•Polyradiculonévritechronique
•Erythème noueux
•Fibrosepulmonaire
1. Atteintesextra-hépatiquesinduitesparl’Interféron
•Sarcoidose
•Lichen
•Psoriasis
•Vascularitecutanée
•Dysthyroidie
•Thrombopénie auto-immune

50à80%despatients [22,23].Une
arthritevraie ouune atteintedurachis
sontbeaucoupplus rares.Alaphase
initiale d’une polyarthriterhumatoïde,
desdifficultésdiagnostiquespeuvent
seposerdevantuntableaude polyar-
thritedesgrossesarticulations,bila-
térale etsymétrique,non encoreéro-
sive,avecprésenced’unfacteur
rhumatoïde. Ledosage desanticorps
anti-peptide citrulliné permetde faire
ladistinction carilssontprésents chez
75à85 %despatients avecune
polyarthriterhumatoïde etchezmoins
de 5%despatients infectésparle VHC,
avecousansCM [25].Desmyalgies
sontrapportéeschez15%despatients,
pouvants’intégrerdansuntableau
de fatiguechroniquevoiredefibro-
myalgie.
MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Présententchez9à45%despatients
cryoglobulinémiques[8,22,26], le
tableaucliniqueprédominant(70 %
descas)est celuid’une polyneuropa-
thie sensitiveousensitivomotricedis-
tale prédominantaux membresinfé-
rieurs,plus rarement(30%),untableau
de mononeuropathie oumononeuro-
pathie multiple [26-28].Lestroubles
sensitifssuperficielsavecdouleurs et
paresthésiesasymétriques,devenant
secondairementsymétriquessontles
premiers symptômes.Inconstamment,
peut s’yassocierundéficitmoteur
distaltouchantessentiellementles
logesantéro-externesdesmembres
inférieurs.L’évolution prolongée sefait
parpoussées,avecstabilisation,rémis-
sion ouexacerbation dessymptômes
parfoisdéclenchésparune exposition
aufroid. L’électromyogramme des
quatremembresconfirme laneuropa-
thie axonale avecaltérationsdes
potentielssensitifset/oumoteurs,voire
de laconduction motrice.
Danscertainscas,une biopsie neuro-
musculaireest nécessaireetl’analyse
anatomopathologiquerévèle alors des
lésionsaxonalesmodéréesàsévères,
associéesàune vascularitedes
vaisseaux de petitcalibre(artérioles,
veinules,capillaires)comportantun
infiltratinflammatoirepérivasculaire
composédelymphocytesetdesthrombi
hyalinsendovasculaires,sansnécrose
ni granulome [26-28].Ausein des
lésions,leslymphocytesprésententun
rioles,capillaires,veinules). Lesyn-
drome de cryoglobulinémie mixteest
historiquementcaractériséparlatriade
cliniquepurpura-arthralgies-asthénie
(anciennementappelé syndrome de
cryoglobulinémie mixteessentielle).
Denombreusesautresatteintesviscé-
ralespeuventsurvenir,touchanten
particulierle système nerveux péri-
phérique(polyneuropathie sensiti-
vomotriceetplus rarementmono-
neuropathie multiple sensitiveou
sensitivomotrice),lesreins(gloméru-
lonéphritemembrano-proliférative),
voirelesystème nerveux central(vas-
cularitecérébrale).
MANIFESTATIONS CUTANÉES
Lesymptôme principalest le purpura
vasculaireprésentchez30à100 %
desCM symptomatiques[8,22-24].
Souventrévélateur etintermittent,il
survientvolontiers aucours des
périodeshivernalesetdébutetoujours
aux membresinférieurs pouvant
s’étendreprogressivementjusqu’à
l’abdomen. Ilest infiltré,non prurigi-
neux,d’aspectpétéchialoupapulaire,
rarementnécrotique. Lespousséespur-
puriques,volontiers précédéesparune
sensation de brûlure,persistent3à
10jours laissantgénéralementune
hyperpigmentation brunâtreséquel-
laire. Ellespeuventêtredéclenchées
parl’orthostatisme,lesefforts pro-
longés,l’exposition aufroid,voireun
traumatisme. Plus rarement,l’atteinte
cutanée peut correspondreàdesulcères
supra-malléolairesassociésaupur-
pura, unsyndrome de Raynaudpou-
vantsecompliquerd’ulcérationsdigi-
talesouune vasculariteurticarienne.
La biopsie cutanée objectivedeslésions
de vasculariteleucocytoclasique
touchantlesvaisseaux de petitcalibre
avecuninfiltratinflammatoiremixte
composéessentiellementde cellules
mononucléesdanslesparoisvascu-
laireset,danscertainscas,desthrombi
endovasculaires.
MANIFESTATIONS RHUMATISMALES
Ils’agitprincipalementd’arthralgies
touchantlesgrossesarticulations,
mainsetgenoux,plus rarement
chevillesoucoudes,bilatéraleset
symétriques,non déformantesetnon
migratrices.Intermittentesetsouvent
inaugurales,ellessontretrouvéeschez
profil TH1[21].Rarement,lesCM
associéesauVHC peuventsecompli-
querd’autrestypesde neuropathies
périphériques,tellesquedespolyradi-
culonévrites[26,29].
L’atteintedusystème neurologique
centralest révélée paruntableaud’en-
céphalopathie,de convulsions,de vas-
cularitecérébrale avecinfarctus céré-
braux etatteintedespairescrâniennes
[30].Desaltérationsdesfonctions
supérieuresontétérapportées,
comprenantdestroublescognitifset
de l’attention,associésounon àun
syndrome dépressif ouunsyndrome
de fatiguechronique[31].
TRAITEMENT DES VASCULARITES
CRYOGLOBULINÉMIQUES
LesCM ne justifientuntraitementque
siellessontsymptomatiques.La base
de cetraitementdemeureletraitement
antiviralanti-VHC associantle Peg-
Interféron alphaetlaRibavirine. En
casd’efficacitévirologiquesoutenue
(virémie indétectable sixmoisaprès
l’arrêtdestraitements antiviraux),une
rémission complèteetprolongée des
vascularitescryoglobulinémiqueset
desmanifestationsassociéesest géné-
ralementobtenue. L’efficacitédes
traitements anti-VHC sur lesvascula-
ritescryoglobulinémiquesasuiviles
avancéesdutraitementsur l’infection
parle VHC [4,32,33].L’association
Interféron Alphastandard+Ribavirine
donnaitdespourcentagesd’améliora-
tion de 60 à100%sur lesmanifesta-
tionscutanées,35à75%sur l’atteinte
rénale,et25à80%sur lesatteintes
nerveusespériphériques[34-36].Ces
étudesontconfirmé latrèsétroitecor-
rélation entrelarémission de lavas-
cularitecryoglobulinémiqueetla
réponsevirologique. Comme dans
l’infection parle VHC en général,la
combinaison plus moderne de Peg-
Interféron alpha+Ribavirine est encore
plus efficace,permettantd’obtenirune
réponsevirologiqueetune rémission
cliniquecomplètechez70à80%des
patients,avecune réduction de ladurée
dutraitementantiviral(14 moisen
moyenne vs 23 moisavecInterféron
standard+Ribavirine) [37].
Plus récemment,plusieurs études
ouvertesontsuggérél’intérêtduRitu-
ximab®(anti-CD20)dansle traitement
desvascularitescryoglobulinémiques
183
••••••••

Letraitementdesnéphropathiescryo-
globulinémiquesrejointceluidesvas-
cularitescryoglobulinémiques[36].
L’utilisation de corticoïdesetde plas-
maphérèsespeut êtreutile àlaphase
initiale,en casd’insuffisancerénale
oude manifestationsviscéralesgraves
associéesde lavascularite(bolus
intraveineux de methylprednisolone,
relayésparlaprednisone orale 0,5à
0,25mg/kg/jr). Certainsauteurs ita-
liensassocientunimmunosuppresseur,
sous forme de cyclophosphamide
(2mg/kg/jr)pendant3à6mois,voire
desplasmaphérèsespendant3à
4semaines.
Lesvascularites
systémiquesde type
périartéritenoueuse
Acôtédesvascularitescryoglobuli-
némiquestouchantpréférentiellement
lesvaisseaux de petitcalibre,il existe
d’authentiquesobservationsde vas-
cularitestouchantlesvaisseaux de
moyen calibre,de type périartérite
noueuse(PAN). La prévalencedesanti-
corpsanti-VHC chezlespatients ayant
une périartéritenoueuseest de 5à12%
[40-42].
Chezunpatientinfectéparle VHC, la
distinction entreune vascularitede
type PANoude type cryoglobuliné-
miquepeut êtredifficile,d’autantque
lesmanifestationscliniquessontsou-
ventproches.Lespatients avecune
PANprésententtoutefoisplusieurs dif-
férences:altération sévèredel’état
généralavecimportants signessysté-
miques(fièvre,amaigrissement);mono
neuropathie sévèresensitivomotrice
multifocale bien plus souventque
polyneuropathie sensitivemodérée dis-
tale ;hypertension artérielle parfois
maligne;angéitecérébrale;douleurs
abdominalesischémiques;microané-
vrysmeshépatiquesourénaux;syn-
drome inflammatoireplus marqué;
insuffisancerénale. La biopsie neuro-
musculaireobjectivealors dessignes
de vascularitenécrosantetouchantles
artèresde moyen calibreavecuninfil-
tratinflammatoirecomposédecellules
mononuclééesetde polynucléaires
autour etdanslaparoi vasculaire[28,
40].Une corticothérapie initiale asso-
ciée àdeséchangesplasmatiqueset
une thérapeutiqueanti-VHC optimale
(Peg-Interféron alphaplus Ribavirine)
pendant12à14 moispermettentd’ob-
tenirune rémission complètedelavas-
cularitesystémiquechezlamajorité
despatients (68%),particulièrement
chezceux ayantune réponsevirolo-
giquecomplète. Lestraitements des
PAN-VHC rejoignentfinalementceux
desvascularitesMC-VHC [35,37].
Lesyndrome
de fatiguechronique
La prévalencedelafatigueoscille en
fonction descritèresretenus entre35
et67%despatients infectésparle
VHC, dont17à20%defatiguesévère
(retentissantsévèrementsur lesacti-
vitéssocialesetprofessionnelles). Ces
prévalencessontbien supérieuresà
cellesdanslapopulation générale ou
despatients diabétiquesde type II.Les
principaux facteurs de risquesont:le
sexeféminin,l’âge supérieur à50ans,
laprésenced’une cirrhose,d’une
dépression,d’arthralgie,de myalgie et
de purpura[22,43-45].La fatiguereste,
en l’absencedetraitementantiviral,le
principalfacteur d’altération de laqua-
litédevie despatients [45].L’évolution
est partiellementassociée àlaréponse
virologiquesous traitementantiviral,
puisque50à70 %despatients pré-
sentantune réponsevirologiquepro-
longée versus 20 à30%desnon répon-
deurs présententune amélioration
significativedeleur syndrome de
fatigue[44].La fatiguepeut aussiêtre
engendrée parle traitementantiviral
parInterféron etRibavirine dufaitdes
effets systémiquesde l’Interféron alpha
etde l’anémie induiteparlaRibavirine.
Elle devientainsiunfacteur limitant
àuntraitementantiviralbien conduit
en termesde durée maisaussidedoses
optimum[46].Ilest doncimportant
d’évaluer,avantlamisesous traite-
mentantiviral,le type etl’importance
d’unsyndrome de fatiguequipeut
révéleroucacherune dépression sous-
jacente. La misesous traitementanti-
dépresseur adapté,avantetpendantle
traitementpeut améliorerlasympto-
matologie,permettreune meilleure
[38].Danslaplupart descas,ces
patients étaientrésistants àuntraite-
mentanti-VHC (86%),immunosup-
presseur (32%) et/ouparplasmaphé-
rèses(21%). Avecunreculmoyen de
9,7mois,le Rituximab®apermisd’ob-
tenirune réponseclinique(sur lavas-
cularite) etimmunologique(dispari-
tion de lacryoglobulinémie etduclone
lymphocytaireBcirculant)chez80%
despatients.Toutefois,une rechutede
lavascularitecryoglobulinémiqueest
apparuechez42%despatients,en
moyenne 6,7mois(1-19) aprèslader-
nièreperfusion de Rituximab®.Cette
rechute«prévisible»est probablement
liée àlapersistancedustarterantigé-
niqueviralàl’origine de lavascula-
rite. Denouvellesstratégiessont
actuellementdéveloppéesassociant,
aumoinsdanslesvascularitescryo-
globulinémiquessévères,le Rituximab®
pour traiterlespartiesimmunologiques
etinflammatoires,puisune combi-
naison antivirale optimale parPeg-
Interféron etRibavirine pour faire
disparaîtrel’agentcausal.
Lesnéphropathies
glomérulaires
Parmi lesdifférents typesde néphro-
pathie glomérulairechroniquedécrits
aucours de l’infection parle VHC, les
glomérulonéphritescryoglobuliné-
miquessontde loin lesplus fréquentes.
Ils’agitd’une néphropathie glo-
mérulairemembrano-proliférative,
d’évolution chronique,entrecoupée
d’épisodesaigus.Cettenéphropathie
présentequelquesparticularités:infil-
trationintraglomérulairepardeslym-
phocytes,thrombiendoluminaux dus
àlaprécipitation de lacryoglobuline,
vasculariteintra-rénale. Cetteglomé-
rulonéphritemembrano-proliférative
est associée dans80à90%descasà
une CM de type II IgMkappa, quipeut
apparaîtreencours d’évolution [39].
Quelquescasde glomérulonéphrites
extra-membraneuses,mésangio-pro-
liférativesetde hyalinosesegmentaire
etfocale sontrapportéschezdes
patients infectésparle VHC, non cryo-
globulinémiques,faisantsuspecterun
possible rôle directduVHC dansleur
genèse.
184
••••••••

retrouvéesaucours duGougerot-
Sjögren :infiltratcellulairepéri-capil-
laireetnon péri-canalaire,importance
de l’infiltratlymphocytaireetnon
mixte,etabsencededestruction des
canaux glandulaires.Lemécanisme
lésionnel entraînantle syndrome sec
chezdespatients infectésparle VHC
semble passerparlaprésenceduvirus
lui-même danslesglandessalivaires
et/oulacrymales.Dansunmodèle de
souristransgénique,l’hyperexpression
desgpE1etgpE2duVHC entraîne
le développementd’une sialadénite
assezproche de celle vuechezles
patients [49].
Sous traitementanti-VHC etmême à
distanceaprèsune réponsevirologique
prolongée,l’amélioration dusyndrome
secest trèsinconstante,peut-êtredu
faitde lésionscanalaireset/ou
glandulairesirréversibles[50].Certains
auteurs rapportentdescasd’aggrava-
tion sous traitement[51].
Autotal,siunsyndrome secbuccal
et/ouoculaireest fréquemmentpré-
sentchezlespatients chroniquement
infectésparle VHC, l’association VHC-
Gougerot-Sjögren apparaîtdonctrès
rare.
LeslymphoproliférationsB
malignes
Denombreusesétudesontanalyséla
prévalencedel’infection parle VHC
aucours deshémopathiesmalignes,
en particulierleslymphomesnon-
hodgkiniens(LNH)detype B.Une
méta-analysede2003 [52]révèle une
grande disparitédanslesprévalences
rapportéesde marqueurs sériquesdu
VHC chezlespatients présentantun
LNH :9à50%despatients en Italie,
1,4à22 %aux Etats Unis,22 %au
Japon mais0%enGrande Bretagne,
en Ecosseouaux Pays-Bas.EnFrance,
il n’yapasde prévalenceexcessive,
lesmarqueurs duVHC étantretrouvés
chez2à4% despatients avecLNH
(différencenon significativeparrap-
port aux groupestémoinsétudiés).
Cetteméta-analysemontrelaprésence
d’anticorpsanti-VHC chez15%des
patients ayantunLNH de type Bcontre
2,9% pour lesautreshémopathies
malignes,et1,5% danslapopulation
tolérancedutraitementantiviralet
autoriserle maintien de l’interféron à
desdosesoptimalesetsur une durée
satisfaisante.
Syndrome sec
etsyndrome
de Gougerot-Sjögren
Lesdonnéesinitialessuggérantunlien
entreVHC etGougerot-Sjögren,repo-
saientsur laforteassociation de ces
deux pathologiesaveclescryoglobu-
linémiesmixtesessentielles,etun
certain tropisme salivaireduVHC.
Cettehypothèseinitiale avaitétéren-
forcée parlapremièreétude de Haddad
etcoll. quirapportaitune sialadénite
lymphocytairechez57%despatients
infectésparle VHC versus 5% d’un
groupe de sujets témoins.Toutefois,
seulement1/3 despatients avaientune
xérostomie,aucunn’avaitde xéroph-
talmie oud’anticorpsanti-SSAouanti-
SSB [47].
Denombreusesétudesprospectives
ultérieuresontpermisde mieux définir
lesliensentreVHC, syndrome secet
Gougerot-Sjögren. Danslescohortes
de patients avecunsyndrome de
Gougerot-Sjögren primairedéfini
(xérostomie,xérophtalmie,biopsie des
glandessalivairesavecdeslésions
stade III ouIV de Chisholm,etpré-
senced’anticorpsanti-SSAouanti-
SSB),lesanticorpsanti-VHC sont
retrouvéschez4à11 %despatients
en test ELISA.Danslesétudespros-
pectivesde patients chroniquement
infectésparle VHC, laprévalencedu
syndrome secbuccalet/ouoculaireest
de 9à67%. Lesécarts importants de
cesprévalencessontessentiellement
liésaux critèrestrèsvariablesde défi-
nition dusyndrome de Gougerot-
Sjögren [48].La présentation clinique
duGougerot-Sjögren-VHC diffèrepeu
dusyndrome de Gougerot-Sjögren pri-
maireendehors de lasurvenueplus
fréquentedecryoglobulinémie et
d’hypocomplémentémie,d’une moindre
fréquencedesanticorpsanti-SSA/SSB
etd’unprofil cytokiniquedetype T H 2.
L’examen desglandessalivairesde
patients infectésparle VHC objective
deslésionstrèsdifférentesde celles
générale. Danslamajoritédescas,il
s’agitd’unLNH de type Bde basgrade
oude grade intermédiaireavecatteinte
extra-ganglionnaireethépatosplé-
nique. Danslesautreshémopathies
malignestelleslamaladie de Hodgkin,
leshémopathiesmalignesnon lym-
phoïdes,leslymphomesT, etles
lymphomesduMALT, laprévalence
desanticorpsanti-VHC est inférieure
à5%.
Inversement,l’apparition d’unLNH
(avecdescritèresde définitiontrès
variablesselon lesétudes)chezdes
patients infectésparle VHC varie de
0à39%.Dansune méta-analyse
récentebasée sur 23 étudesincluant
4049 LNH etplus de 1,8millionsde
témoins,le risquedeLNH chezles
patients infectésparle VHC était
augmenté(Oddsratio 5,7; IC 95 %
4,09-7,96; p<0,001) [53].
Parmi lesdifférents sous-typesde LNH,
le lymphome spléniqueàpetits lym-
phocytesvilleux (SLVL)apparaît
comme undesraresmodèlescaracté-
risédelymphome humain viro-induit.
Aprèsune premièreétude française
rapportée parHermine etal. [54]
portantsur 9patients,lamême équipe
arécemmentpublié une série plus
importanteincluant18 patients
infectésparle VHC présentantunSLVL
etune cryoglobulinémie mixtede
type II [55].Quatorzepatients (78%)
présenterontune réponsevirologique
soutenueetune rémission complète
hématologiqueobtenueuniquement
grâceautraitementantiviral(sans
chimiothérapie ni corticothérapie),
2patients une rémission hémato-
logiquemalgréune rechutevirologique
et2patients avecune rémission
hématologiquepartielle en l’absence
de réponsevirologique.
Lediabète
non insulinodépendant
Lesétudesprospectivesontmontréune
prévalenceplus importantedediabète
non insulinodépendant(DNID)chez
lespatients infectésparle VHC
(14-33 %) comparésàdespatients
infectésparle virus de l’hépatiteB
(7-12%) etàdessujets non infectés
parle VHB oule VHC (6-11%)[56-58].
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