Antibiolor

Préface
Les objectifs de l’Antibioguide sont restés les mêmes depuis
l’origine : apporter une aide à la prescription des antiinfectieux
à tous les prescripteurs des établissements de soins de Lorraine.
La surconsommation d’antibiotiques et la pression qu’elle exerce
inutilement sur les flores bactériennes est le principal facteur de
la sélection des résistance et contribue à leur amplification et à
leur diffusion.
Nous sommes de plus en plus souvent confrontés à des
bactéries multi-résistantes. Aujourd’hui cette problématique
concerne plus particulièrement les bacilles à Gram négatif
et tout particulièrement les entérobactéries. Identifier le bon
traitement antibiotique, efficace et exerçant une pression de
sélection minimale sur les flores est de plus en plus complexe
et les nouveaux antibiotiques se font rares ; l’âge d’or où de
nouvelles molécules étaient régulièrement commercialisées est
révolu alors que la découverte des antibiotiques est encore un
phénomène récent à l’échelle de l’histoire de notre planète et
même de celle de l’humanité. Il faut donc épargner l’activité des
antibiotiques que nous avons à disposition et éviter d’évoluer
vers des situations d’impasse thérapeutique.
Le bon usage des antibiotiques dans les établissements de
santé, est désormais un enjeu majeur de santé publique et une
urgence. Bon usage, juste usage et surtout moindre usage sont
les mots clés.
De nouvelles recommandations sont produites régulièrement
par les Sociétés savantes (européennes et françaises), l’ANSM,
et l’HAS, basées sur l’analyse de la littérature. Il est du devoir du
réseau Antibiolor de mettre à jour régulièrement les propositions
des prescriptions et c’est naturellement en 2014 que sort la 7ème
édition de l’Antibioguide revue par la Commission Régionale des
Anti-infectieux. Sa diffusion et son utilisation en Lorraine en
font une originalité que bien des régions nous envient.
Que soient remerciés ici tous ceux qui ont contribué à faire
de cet ouvrage un élément d’actualité du juste usage des
antibiotiques.
Pr Ch RABAUD
Président du réseau Antibiolor
Référentiel lorrain
d’antibiologie en établissements de soins
ANTIBIO
ANTIBIO
Guide
Guide
Edition 2014 V7

ANTIBIOGUIDE
Examens diagnostiques ............................................. p 7
Infections abdominales.............................................. p 9
Diarrhées ......................................................... p 13
Infections urinaires ................................................. p 15
Prostatites-Epididymites............................................. p 17
Infections respiratoires .............................................. p 19
Infections neuro-méningées ......................................... p 31
infections ORL ..................................................... p 35
Infections génitales hautes .......................................... p 39
Infections sexuellemnt transmisibles .................................. p 41
Endocardites à streptocoques et entérocoques .......................... p 43
Endocardites à hémocultures négatives ................................ p 45
Endocardites à staphylocoques ....................................... p 47
Infections peau et tissus mous........................................ p 49
Maladie de Lyme ................................................... p 51
Infections ostéoarticulaires .......................................... p 53
Infections oculaires ................................................. p 57
Infections fongiques ................................................ p 59
2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER
3 GERMES
3 GERMES
SOMMAIRE
1 SITUATIONS CLINIQUES
Infections chez le diabétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 63
Infections chez le neutropénique ..................................... p 69
Antibiotiques au cours de la grossesse ................................. p 71
Posologie par voie générale chez l’adulte
avec insuffisance rénale sévère ....................................... p 75
Dosage des antibiotiques ............................................ p 85
Dosage des antifongiques ........................................... p 87
Interactions médicamenteuses entre les anti-infectieux
et les principaux anti-rejets .......................................... p 88
Allergie à la penicilline et aux céphalosporines.......................... p 89
Streptocoque ...................................................... p 93
Pneumocoque ..................................................... p 85
Staphylocoque ..................................................... p 97
Entérocoque ....................................................... p 99
Pyocyanique ....................................................... p 101
Acinetobacter ...................................................... p 103
Stenotrophomonas maltophila ........................................ p 103
Entérobactérie BLSE................................................. p 103
Helicobacter pylori .................................................. p 103
Candida ........................................................... p 105
Aspergillus......................................................... p 109
Prophylaxie des infections fongiques invasives.......................... p 109
Bacille de Koch..................................................... p 111
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
Conduite à tenir en cas d’AES ............................................. p 161
Décolonisation des patients porteurs, colonisés ou infectés
par des bactéries multirésistantes......................................... p 165
Liste des maladies à déclaration obligatoire ................................ p 166
7 TRAITEMENTS
Principaux antibiotiques antibactériens à usage hospitalier............... p 171
Antiparasitaires .................................................... p 197
Antifongiques ..................................................... p 207
Antiviraux ......................................................... p 217
Modalités de perfusion des anti-infectieux ............................. p 221
Examens bactériologiques
Prélèvement respiratoires............................................. p 114
Hémocultures...................................................... p 115
ECBU ............................................................. p 117
LCR ................................................................ p 119
Interprétation des résultats des principaus examens bactériologiques ...... p 121
Sérologies de toxoplasmose au cours de la grossesse .................... p 123
4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE
Orthopédie - Traumatologie.......................................... p 129
Chirurgie vasculaire ................................................. p 133
Chirurgie cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 135
Chirurgie thoracique ................................................ p 137
Chirurgie digestive.................................................. p 139
Neurochirurgie ..................................................... p 141
Chirurgie urologique ................................................ p 143
Chirurgie gynécologique et obstétricale................................ p 145
Chirurgie plastique ................................................. p 147
Chirurgie ophtalmologie............................................. p 147
Chirurgie ORL, Stomatologique et Cervico-faciale........................ p 149
Radiologie et médecine interventionnelle.............................. p 151
Chirurgie bariatrique (IMC > 35kg/m
2
) et de l'obèse ..................... p 153
Prévention du tétanos............................................... p 155
Chimioprophylaxie des méningites.................................... p 155
Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses ....................... p 157

1
ANTIBIOGUIDE
Situations
cliniques
E xamens diagnostiques .........................................................p 7
Infections abdominales .........................................................p 9
Diarrhées ..............................................................................p 13
Infections urinaires ............................................................. p 15
Prostatites - Epididymites ...................................................p 17
Infections respiratoires ....................................................... p 19
Infections neuro-méningées ............................................ p 31
Infections ORL ..................................................................... p 35
Infections génitales hautes.................................................p 39
Infections sexuellement transmissibles ............................p 41
Endocardites à streptocoques et entérocoques ............... p 43
Endocardites à hémocultures négatives ...........................p 45
Endocardites à staphylocoques .........................................p 47
Infections peau et tissus mous .......................................... p 49
Maladie de Lyme ................................................................. p 51
Infections ostéoarticulaires .................................................p 53
Infections oculaires .............................................................. p 57
Infections fongiques ............................................................ p 58
1
1

EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANS
QUELQUES SITUATIONS CLINIQUES
Situation clinique Examens à demander
Radio thoracique,
Hémocultures,
Examen cytobactériologique des crachats
+ /- Sérologies
[Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia
psittaci
(si contage avec oiseau),
Mycoplasmes]
Ag solubles légionelles dans les urines,
Ag solubles pneumocoques dans les urines en cas
de sepsis sévère,
+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)
BRONCHOPNEUMOPATHIE
Hémocultures, procalcitonine
Ponction lombaire avec analyse cyto-
bactériologique, chimique, +/- anapath.
+ PCR Herpès dans le LCR
Scanner cérébral et/ou IRM
EEG
MÉNINGITE
ENCÉPHALITE
Hémocultures, bandelette urinaire, ECBU
Echographie rénale dans les 48h.
+/- UIV ou Uroscanner
PYÉLONÉPHRITE AIGUË
Coproculture selon le contexte :
recherche de Clostridium difficile
(si antibiothérapie ou si nosocomiale),
recherche de virus dans les selles,
examen parasitologique des selles
(selon contexte)
DIARRHÉE
1
EXAMENS DIAGNOSTIQUES
SITUATIONS CLINIQUES
7

9
1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1
e
INTENTION
Spécialités
DURÉE
ALTERNATIVE
Spécialités Posologie
Posologie
INFECTION DU LIQUIDE
D'ASCITE
E. coli
Klebsiella spp.
Pneumocoque
Entérocoque
Anaérobies
Céfotaxime IV
ou
Ceftriaxone IV
+perfusion albumine
j1-j3
1 g/6h
2 g x1/j
Après antibiogramme :
Amoxiciline-ac. clavulanique IV
ou
Ofloxacine IV*
+perfusion albumine j1-j3
2-4 g x3/j
200 mg x2-3/j
5 à 7 jours
PÉRITONITE
COMMUNAUTAIRE
PAR PERFORATION
D’ORGANE CREUX
Polymicrobien
Aéro-anaérobie
Cefotaxime ou
Ceftriaxone
+ imidazolé*
Ou
Ticarcilline/acide
clavulanique
+ gentamicine ou
tobramicine
2g x 3/j
2g x1/j
5g x 3/j
3 à 8mg/kgx1/j
3 à 8mg/kgx1/j
Ertapenem
Ou Amoxicilline/Acide
clav + gentamicine ou
tobramicine
Ou
Aminoside + imidazolé*
Ou
Ciprofloxacine IV***+
imidazolé**
1g x 1/j
2g x 3/j
3 à 8mg/kgx1/j
3 à 8mg/kgx1/j
3 à 8mg/kgx1/j
400mg x2/j
Forme localisée :
2 à 5 j
forme généra-
lisée : 7 à 10 j
Durée des
aminosides
< 3 j
PÉRITONITE
POSTOPÉRATOIRE
ABCÈS INTRA
ABDOMINAUX
Polymicrobien
Pyocyanique
Entérocoque
parfois Levure
Anaérobies
Pipéracilline
- Tazobactam IV
+ Amikacine IV
+/- antifongique
4 g/6h
20 mg/kg x1/j
Imipénème IV
+ Amikacine IV
± Vancomycine si SAMR
ou entérocoque résistant
à l'Amoxicilline
± antifongique
si allergie
$
Ciprofloxacine*** IV
+ Amikacine IV
+ Imidazolé** IV
1 g x3
20 mg/kg x1/j
15 mg/kg/j
400 mg x2/j
20 mg/kg x1/j
8 à 15 jours
Durée des
aminosides
< 3 j
APPENDICITE
INFLAMMATOIRE
cf Chapitre Antibioprophylaxie : Céfoxitine Dose unique
APPENDICITE SUPPURÉE
OU PÉRITONITE
LOCALISÉE
cf Péritonite communautaire 2 à 5 j
* PO dès que possible : 200mg x 2/j
** Imidazolé : soit Métronidazole (500mg x 3/j), soit Ornidazole (1,5g 1x/j)
*** PO dès que possible : 500mg x 2/j