Exemples didactiques et dysfonctions

Avril-Mai 2013
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Exemples didactiques et dysfonctions - DFGSM 2
Entorse – Luxation – Fracture
Auteur : Professeur Jean-Michel Laffosse – Institut Locomoteur – Service de Chirurgie Orthopédique
et Traumatologie – CHU Toulouse
Préambule-Introduction :
Les entorses, luxations et autres sont excessivement fréquentes et représentent une part très
importante des accidents aussi bien sportifs, domestiques que professionnels. Avec les plaies et les
traumatismes fermés des membres, il constitue la traumatologie périphérique. Les prérequis sont un
socle de connaissances aussi bien en Anatomie descriptive et fonctionnelle et radiographique qu’en
Physiologie pour ce qui concerne l’appareil locomoteur avec les os, les articulations ainsi que
l’appareil musculo-tendineux (nous vous renvoyons donc à ces cours).
Afin d’appréhender ces différentes entités pathologiques qui répondent chacune à une définition à la
fois précise et vaste, nous suivrons, au travers d’un exemple didactique fréquemment rencontré en
pathologie courante, le chemin suivant qui doit permettre à tout un chacun, grâce à un raisonnement
logique de retrouver les éléments du sujet traité :
- nous partirons donc de la définition,
- nous envisagerons ensuite les différentes lésions que l’on peut rencontrer dans ce contexte,
- nous en déduirons les signes cliniques les plus importants,
- mais également en préciserons les signes paracliniques
- et essaierons d’anticiper les principales complications précoces
- pour enfin proposer une prise en charge à la fois diagnostique et thérapeutique pertinente.
Cet exemple didactique sera illustré par une vignette-cas clinique pour retenir les éléments les plus
importants et nous ne considérons ces pathologies que dans leur forme aigue sans aborder les
complications ou les séquelles à moyen ou long terme.

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Entorse
Vignette : Amélie, 25 ans, ne présente pas d’antécédent particulier. C’est une jeune fille très sportive.
Pourtant, en descendant l’escalier des remontées mécaniques de la station de montagne où elle
séjournait, elle a glissé et a ressenti une violente douleur à la cheville droite. Elle a pu se rattraper à la
rampe et finir de descendre pour ensuite marcher jusqu’au poste de secours. Son ami l’ayant aidé
pour porter son sac… L’urgentiste lui a dit qu’il s’agissait d’une entorse latérale de la cheville droite !
1. Définition
Une entorse est une lésion ligamentaire au cours de laquelle le ligament est étiré ou
distendu, mais il peut être également déchiré sans perte des rapports normaux entre les
surfaces articulaires, contrairement à ce qui se passe lors d'une luxation.
2. Physiopathologie
Le ligament est étiré ou distendu, il peut aussi se rompre soit en plein corps soit à une des
ses extrémités emportant ou non son attache osseuse (avulsion osseuse). Il s’agit d’un
mécanisme indirect dû à une mobilisation excessive de l’articulation traumatisée.
L’articulation est soumise à un traumatisme qui la contraint au maximum de ses possibilités
(à la limite de l’amplitude articulaire « autorisée ») aboutissant à une distension du ligament
(entorse bénigne) puis à une rupture du ligament (entorse grave). Les surfaces articulaires
peuvent être très contraintes l’une contre l’autre mais il n’y a jamais de perte des rapports
articulaires normaux.
Pour Amélie, le mécanisme qui est à l’origine de la distension du ligament collatéral latéral
(LCL) de la cheville est un mécanisme en inversion forcée. L’inversion associe une supination
du pied (la plante vers l’intérieur) avec de la flexion plantaire et une adduction de l’avant-
pied. Ce mécanisme va mettre en tension le LCL ; ce dernier étant constitué de 3 faisceaux
(antérieur, moyen et postérieur), il existe une séquence lésionnelle au cours de laquelle c’est
le faisceau antérieur qui est atteint le premier, suivi du moyen et du postérieur.
3. Signes cliniques
Les ligaments sont des stabilisateurs passifs de la cheville mais ils interviennent aussi dans
des mécanismes actifs via les mécano-récepteurs qu’ils renferment (système de la
proprioception). En effet, lorsqu’un ligament est étiré, il se produit normalement un réflexe
de contraction des muscles agissant dans le sens inverse du mouvement qui a étiré le
ligament. C’est notamment le cas du court et du long fibulaire en cas d’étirement du LCL à la
cheville. Ces réflexes protègent les ligaments et l’articulation. Les ligaments sont ainsi des
structures très richement innervée et vascularisée.
Ainsi, on peut déduire de ces quelques lignes les principaux signes cliniques que l’on pourra
retrouver à l’examen clinique d’Amélie après son entorse de la cheville…
o Signes fonctionnels (SF) à l’interrogatoire :
 Craquement : en cas de rupture ligamentaire, le patient peut ressentir voire
entendre un craquement au moment du traumatisme

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 Sensation d’instabilité ou de cheville qui se déboite à la marche ou lors du
traumatisme, éventuellement contemporain ou à la suite du craquement
 Douleur :
• spontanée ou à la mobilisation ou l’appui (statique : debout ou
dynamique : marche)
• sur le trajet et/ou les insertions ligamentaires du LCL ou plus diffuse à
l’ensemble de la cheville mais prédominant sur le LCL
 Impotence fonctionnelle
• Difficulté ou impossibilité à la marche surtout
• Mais parfois également aussi à la mobilisation de la cheville
o Signes physiques (SP) à l’examen physique :
 Œdème
• D’abord périmalléolaire sur le trajet du LCL
• puis rapidement étendu à la cheville dans son ensemble du fait du
traumatisme et de la mise en décharge du membre
 Hématome à prédominance sous-malléolaire (car ils ont tendance à migrer dans
les zones déclives)
 Douleur à la palpation :
• sur le trajet et/ou les insertions ligamentaires du LCL augmentées à la
mobilisation et surtout à la mise en inversion du pied…
• les reliefs osseux tels que la malléole latérale, la malléole médiale, la
base du 5
ème
métatarsien, le tendon d’Achille ne doivent pas être
douloureux
4. Signes paracliniques
L’entorse est, et demeure, une lésion ligamentaire et il n’existe pas de perte des rapports
normaux entre les surfaces articulaires. Ainsi dans les formes non compliquées, seuls les
ligaments seront lésés. Les ligaments sont des structures radio-transparentes tout comme les
tendons, les muscles et le tissu sous-cutané auxquels il ne faut pas oublier de rajouter le
cartilage ! A la suite d’un traumatisme des membres, le premier examen paraclinique réalisé
est une radiographie standard du fait de sa disponibilité, son faible coût, son innocuité et
des renseignements très importants qu’elle va apporter. Cette radiographie ne peut voir que
les structures calcifiées, donc les pièces osseuses. Elle peut aussi voir l’ombre des tissus mous
du fait de la grande différence de densité qui existe avec l’air environnant. Les autres
examens d’imagerie (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique,
échographie…) n’ont pas leur place en première intention après une entorse de la cheville.
La radiographie standard de la cheville d’Amélie sera donc normale. A tel point qu’il existe
des critères cliniques pour savoir s’il est opportun ou pas de réaliser cet examen. Tout au
plus, on verra un épaississement des parties molles sur le trajet du LCL et en périmalléolaire.
Dans les formes graves où le ligament s’incarcère dans l’articulation tibio-talienne, il peut
exister un écart anormal antre la malléole latérale et la joue latérale du talus appelé
« diastasis ».
5. Complications

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Au cours de l’entorse, l’articulation est soumise à un traumatisme qui la contraint au
maximum de ses possibilités tandis que les surfaces articulaires vont être soumises à des
forces de compression très importantes l’une contre l’autre. L’arrachement des insertions
osseuses du ligament est l’équivalent de sa rupture, il ne s’agit pas d’une complication. Par
contre, on peut retrouver des fractures articulaires par enfoncement qui vont prédominer
dans les zones à plus fortes compression. Pour un mécanisme en inversion, il s’agit du coin
supéro-médial du talus.
Chez Amélie, la radiographie aurait pu retrouver une lésion du dôme du talus au niveau de
son pôle supéro-médial.
6. Prise en charge synthétique
Après une entorse, il existe des douleurs sont plus ou moins importantes, sans qu’il n’y ait de
parallélisme avec les lésions ligamentaires. Les lésions ligamentaires sont plus ou moins
sévères et sont associées à une réaction inflammatoire locale (en grande partie responsable
de la douleur). Après une entorse bénigne, le ligament cicatrise toujours. En cas d’entorse
grave, le ligament peut cicatriser normalement mais aussi avec un excès de longueur ou peut
ne pas cicatriser, notamment s’il est incarcéré dans l’articulation tibio-talienne. Dans ces
derniers cas, la cheville sera moins bien stabilisée et il pourra exister à l’examen physique
une laxité (= mouvements d’amplitude anormale à l’examen physique). Dans tous les cas, il
faudra immobiliser le membre en bonne position pour permettre aux lésions ligamentaires
de cicatriser et pour obtenir l’antalgie. En cas d’impotence à la marche, une mise en
décharge sera associée mais va favoriser l’œdème qui lui-même a été favorisé par l’entorse
(par le biais de la réaction inflammatoire) et la stase veineuse, source potentielle de
thrombose veineuse profonde (TVP). Il faudra donc lutter contre l’œdème par la surélévation
du membre, l’application de glace (cryothérapie) et d’administration d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) et prévenir les TVP le cas échéant par des anti-coagulants.
Que ce soit une entorse bénigne ou grave, l’immobilisation nécessaire du fait de la douleur et
de l’impotence va être à l’origine d’une amyotrophie mais surtout d’une « dé-
programmation » des systèmes réflexes proprioceptifs. Ces derniers devront être
impérativement « reprogrammés » grâce à une rééducation proprioceptive bien menée.
Dans le cas contraire, il peut persister une instabilité (sensation, c'est-à-dire signe subjectif
d’interrogatoire, de cheville qui lâche ou se dérobe) à la marche, notamment en terrain
accidenté, ou à la course et une appréhension.
Pour Amélie, le traitement initial sera donc : immobilisation par une attelle, antalgique à la
demande, AINS, pas d’anticoagulant, arrêt des activités sportives puis rééducation bien
menée avant une reprise progressive des activités.

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Luxation
Vignette : Romain M., 25 ans est un solide gaillard de 1m85 pour 110kg. Il s’est mis au rugby sur le
tard mais a bien fait sa place comme 1
ème
ligne dans la mêlée au poste de talonneur. Justement, à
l’occasion d’un mêlée fermée, R. a ressenti une violente douleur de l’épaule gauche. Le soigneur
accourt et découvre R. allongé, blême, complètement impotent. Le kiné lui palpe l’épaule sous le
maillot, son diagnostic est sans appel : il s’agit d’une luxation de l’épaule gauche.
1. Définition
La luxation est définie par une perte de contact totale et permanente des surfaces
articulaires d'une articulation, se produisant lors d'un traumatisme.
2. Physiopathologie
Le mécanisme le plus fréquent est un mécanisme indirect où l’articulation est soumise à un
traumatisme qui la contraint bien au-delà des limites physiologiques « autorisées ». Ce
mécanisme est souvent secondaire à une chute sur une partie corps à distance du foyer
douloureux (exemple : luxation de l'épaule ou du coude par chute sur la main). Il peut s’agit
aussi d’une sollicitation extérieure qui agit sur le membre alors que l’articulation est
« verrouillée » (ex : position d’armer du bras, valgus-flexion-rotation externe au genou), telle
qu’une clef de bras (armlock) ; le membre joue un rôle de levier qui amplifie l'effort sur
l'articulation. Ce mécanisme indirect aboutit à une distension des ligaments qui peut aller
dans les cas extrêmes jusqu'à leur rupture (de même que les autres structures articulaires :
capsule, ménisque, labrum…) ou à un arrachement osseux. Il se produit alors une perte de
contact des surfaces articulaires aboutissant à la luxation.
Pour Romain, il vous raconte que lorsque la mêlée est partie en chandelle, son bras gauche,
qui était autour du tronc du pilier gauche, a été amené vers l’arrière (en extension ou
rétropulsion) et en dehors (en abduction et rotation externe) à cause de la poussée du pack
de l’équipe adversaire. Il a ressenti une violente douleur avec un craquement et la sensation
d’une épaule qui se déboite. C’est le mécanisme habituel d’une luxation antéro-interne de
l’épaule, forme la plus fréquente des luxations de l’épaule (en fait de l’articulation gléno-
humérale)
3. Signes cliniques
Lors de la luxation, il y a des lésions capsulo-ligamentaires importants. Ces structures sont
très richement innervées et vascularisées. La perte des rapports articulaires entraine une
déformation visible et empêche toute mobilisation, même minime qui est extrêmement
douloureuse. La déformation est plus ou moins évidente et est fonction de l’articulation
touchée, du sens du déplacement et de l’importance de ce déplacement. Dans tous les cas, la
cavité articulaire de l’articulation luxée est « vide » et tandis que le segment osseux luxé
pourra être palpable, lui-même situé à proximité mais en dehors de la cavité articulaire.