Techniques avancées en implantologie basale chirurgico

1 Cabinet Laboratoire
Techniques avancées
en implantologie basale
chirurgico-prothétique
G. ODIN ,
Chirurgien-maxillo-facial
G. SCORTECCI
Chirurgien-dentiste
F. LEVRATTO, L. MORIN
Prothésistes dentaires
Comment réhabiliter les mâchoires
atrophiques sans compromettre
le faible capital osseux initial?
Quand faut -il s'abstenir?
Comment restaurer
esthétiquement et
fonctionnellement les pertes
dentaires et gi ngiva l es de grande
étendue?
Comment assurer la maintenance
à long terme 7
Quell
es sont l es éventuelles
complications 7
Stratégie prothétique mai-juin 2011 • vol 11. n° 3
L
implantologieostéointégr ée
« ad modum )) Brânemark
est véritablement apparue
dans
le monde odontologi-
que au début des années
quatre-vingt (une premiè
re publication
de 1977 était passée inaperçue). De fait,
c'est l'ouvrage de 1985 « Ti
ss ue-Inte-
grated Prostheses » qui a se rvi de base
à l'implantologie actuelle. Cet ouvrage
révèle le s moyens utilisés à l'époque
pour traiter l es édentés totaux, (essen-
tiellement mandibulaires!. afin de leur
restituer structurellement et fonction-
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Implantalagie basale - G. Odin et coll.
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Fig . 1 Patien t éde nté
complet
dès l' âge de 27
ans. Noter l'im portant
effondrement des tissus
faciaux.
Fig. 2
Vue intra- ora l e:
ma croglossie, pa lais plat,
absence de crête à la
mandibul
e. Cette si tuation
empêche la t
en ue des
prothèses co mplèt es
conventionne ll es.
Fig.3 Panoramique
montrant
un e résorpti on
subt ota le du maxillaire.
À la mandibul e. les
émergences crest ates des
nerfs alvéolaires inférieurs
interdisent l'utilisation
d'implants cylindriques
conventionnels en dehors
du secteur mentonnier.
2
nellement un e situation proche de l'état
denté à l'aide de prothèses ostéoanc ré es
sur p il oti s. Celle méthode permellait de
pré
ve nir l es futur es résorptions osseuses
engendrées par la prothèse amovibl
e.
Brânemark précon isa it de dissocier la po se
d es fixtures de ce ll e de la prothèse. Cette
dernière était r éa li sée plusieurs mois plus
tard avec un e chirurgie de réouverture et
mise
en fonction. Aux e ff ets bénéfiques
re ssentis au niv ea u de la cav it é buccale
s'ajoutaient l
es conséquences positives,
sur
le plan psychosocial, de la disparition
de l'état d'invalidité qui perturbait forte-
ment le vécu de ces patients.
COMMENT RÉHABILITER LES
MÂCHOIRES ATROPHIQUES
SANS COMPROMETTRE
LE FAIBLE CAPITAL OSSEUX
INITIAL?
Aujourd'hui, des progrès considérables
repoussent l
es limites du possible: ostéo-
tenseurs, cellules souches autologues,
PRF, assistance informatique, implantolo-
gie basale, biomatériaux de comblement,
mise en charge immédiate, le " tout zir-
cone » permettent au patient de retrouver
des dents fixes avec
un rendu esthétique
de qualité.
Cepe nd ant, plusieurs questions doivent
être approfondies
ava nt le tra it ement
implantair e.
Quand faut-il s'abstenir?
Thérapie de confort, l'im plantologie den-
taire se pratique sur terrain sa i n, non tab a-
gique, médicalement stable et contrôlé.
Dans le cas contraire,
il va ut mieux s'abs-
tenir. Un e ré fl exion en amo nt , in cluant le
coût ainsi que l es méthodes alternatives,
3
est indispensable. Il est nécessaire d' ex-
pliquer au patient l'en se mble des étapes
qu'il devra franchir de façon à déterminer
s'il est apte à être ca nd ida t. Le but ultime
de l' ac te implantoprothétique est de lui
restituer des dents esth ét i co-fo nction-
nelles pére nn es. Cet objectif se heurte à
des difficultés économiques, biologiqu
es,
techniques, psychologiques, socioprofes-
sionne ll es et m éd ico-légales qui doivent
être
éva lu ées en term es de bénéfice/ ri s-
que.
Un e information éclairée aussi com-
plète et compréhensible que possible
se ra
fourn ie au patient qui doit disposer d'un
délai de réflexion pour accepter le traite-
ment. C'est donc un e approche pluridis-
ciplinaire où divers acteurs sont consu lt és
avant chaque in terven ti on. Pour les per-
so nn es âgées, il est utile d'y associer l es
proches. En cas de tute ll e, cela devient
obligatoir
e.
Quel type d'implantologie
pratiquer? Avec quelles options
prothétiques?
L'analyse, étape par étape, d' un e réhabili-
tation complète maxi ll o-mandibula ir e chez
un pilote d'h é li coptère de 48 ans édenté
totallfi g. 1, 2, 31 suite à divers échecs de
la dentiste ri e, mais éga lement de l'implan-
tologie illustre la méthodologie adaptée à
ce type de situation.
Matérialisation du projet
prothétique
Ce la passe nécessairement par la confec-
tion de prothèses complèt es qui se rviront
à concrétiser le projet et établir des guides
radiologiques
un e fois qu'une esthétique
satisfaisante et qu'une occ
lu si on correcte
on t été obtenues.
Stratégie prothétique mai·juin 2011 • vo l 11, n° 3
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Planification implantaire
et reconstruction stéréo-
lithographique
7
Les avan cées du numérique ont cons i-
dérablement facilité le diagnostic et le
pronos ti c. L es modèles stéréo lithogra phi -
ques (fig. 41 (Matérialise Dental, Fran ce l
sont
un e aide précieuse. En parallèle, la
planification virtuelle de la position des
futurs implants,
en accord avec le co ul oi r
prothétique, permet d'anticiper les options
chirurgicale s.
APPORT DE
L'IMPLANTOLOGIE BASALE
L'os ba sa l (fig. 51 constitue l'architecture
squelettique résiduelle lorsque l'os alvéo-
laire a disparu; on dit de ce dernier qu'il
naît, vit et meurt av ec la dent. L'implan-
tologie b
asa le regroupe l'en se mble des
techniques -axiale
(vi s ), laté rale (disque ),
greffe, so ul evé de sinu s, activation ostéo-
géniqu
e, di straction, et c. -qui conce rn e
l'aménagement et l'équipement de cette
struc
tur e anatomique fondamen tale.
1 Cabinet Laboratoire
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Fig. 4 La reconstruction sté réo lith ographique (Mat éria li se ) met en
év id ence la résorption osseuse extr ême du maxillair e.
Fig. 5 Dispar ition de l'o s alvéolaire, ne r es te.que le sque lette basal.
Fig. 6 L'implanta/agie b asa le fait app el à d es moyens d'ancrage dan s l es
parti es l es plu s ré sis ta nt es des pi li ers de la face (ar cade zy gomatique. pili er
canin, épine nasale a nt érie ure, apophy ses ptérygoïd esl.
Fig. 7
Un e foi s le s impl a nt s install és. l es communi ca tion s bUCCQ -
sinusiennes sont comblées. Tout es le s parties métalliqu es so nt re co uv e rtes
d'os du forage, de bioma tér iaux et de PAF.
Fig . 8 48 he ures plu s ta rd , un bridg e os t éoanc ré vissé de forte ri gidité se rt
de fix ate ur externe à l 'e n se mble du di sposi tif ost éoa ncr é.
Ainsi, l'implantologie basale ne désigne
pas un type spécifique d'implant, m ais un
ensemble de méthod es qui perme tt ent
de
re stituer une masti ca tion fonctionne ll e
implantoportée et/ou implanta-stabilisée
grâce à un appui sur ces zones corticales
non résorbables du squel ette maxillo-
facial (fig.
6, 7, 81.
Pour notre patient, qui désirait de s dents
fixes rapidement pour rai
so ns profession-
nell es , c'est l'approche par implantologie
basale avec mise
en fonction imméd ia te
Stl'atégie prothétique mai·juin 2011 • vol 11, n° 3
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Implantalagie basale G. Odin et coll.
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Fig. 9 60 jours
avant l'intervention,
l'ostéotenseur manuel
transperce l'ensem bl e
de la future zone à opérer
au travers d'un guide
d'imp act.
Fig. 10 Coupe scanner
du sect eu r si nu sien droit.
Montage vi sua li sant
la pénétra ti on de
l'ostéotense ur à l'intérieur
de la cavité sinusienne
dans 3
zo n es d'impacts
(cresta l e, vestibulaire et
palatine).
Fig. 11 Ostéotenseur
manuel dans le secteur
latéral mandibulaire
concernant uniqueme nt
le pér io ste.
10
qui a été choisie. Après une chirurgie de
cett e envergure, un bridge ostéoancré
vissé doit être
in sta ll é au plus vite. Véri -
table fixateur externe de forte rigidité, ce
bridge garantit une parfaite immobilité
des implants basaux et des greffes de
recouvrement pendant la phase d'ostéoi
n-
tégrati on.
Préparation ostéogénique
pré-implanta ire
Initiée en mai 2005, ce tte étape fait
auj ourd'hui partie d'une procédure sys t é-
mat iq ue dans pratiquement tous l es cas
de figu
re. Le but est de préparer le futur
site à implanter ou à greffer par
l' ac tiva-
tion et le recrutement des cellules so u-
ch es au tol og ues. On utilise un instrument
spécifique (Ostéotenseur matriciel) 45 à
90 jours ava nt l'inter ven tio n, se lon la com-
plexité du cas et l'âge du patient. L'inté-
rêt est de vasculariser et ce llulari se r le lit
rec eve ur atrophié et sc lérosé suite au p or t
d'une prothèse complète pendant plu-
sieurs a nn ées.
L'application d'une anesthésie topique à
l'aide d'un gel est s ui vie d'une injection
très lente d'anesthésique faiblement
ad r é-
naliné (alphac aïn e 1/200000). L'ostéoten-
se ur matriciel a été utilisé uniquement en
manuel pour le m axi ll aire au travers d'un
guide d'impact 60 j
ou rs ava nt l'implanta-
tion (fig. 9). Il faut s'assurer qu'il n'existe
aucune pathologie
si nu sienne (consulta-
tion OR L préalable) car la so nd e traverse
le plancher et la membrane de Schneider.
Ell e doit pénétrer dans le sinus, cavité
aérienne dépourvue de structure vitale
(fig. 10).
Ce geste, bien que peu invasif
et totalement « flapless ",
se ré a li se sous
flash antibiotique
(3 g d'amoxicilline en
11
une seule prise V, heure avant). Chez ce
pati en t. à t ~ 0, la densité était si f aib le (os
de ty pe IV) que l'ostéoten se ur s'enfon ça it
jusqu'à
la garde en pratiquement tous
points du guide d'impact,
sa uf au niveau
du plancher des fosses nasales.
À la mandibule, où l'os est plus dense,
nous réalisons
av ec l' os téotenseur rotatif
un seul impact profond de 8 à 11 mm par
implant, uniquement dans
la zo ne sym-
physaire (5 impacts rotatifs au tota l) . Pour
le s secteurs latérau x, no us nous limitons
à des impacts manuels
(1 impact tous l es
3 mm) au travers du périos te (fig. 11) qui
est directement im
pl iqué dans la néoan-
giogénèse et la cellula ri sa tion.
L'acte implantoprothétique
Après l'anesthésie loco-régional e, on com-
mence par vérifi er l'effet ostéotenseur à tra-
vers le guide d'impact. Là où 60 jours plus
tôt la sonde pouvait pénétrer sans effort
dan s un os friable, nous rencontrons une
surface dure, extrêmement
ré sistante à la
pression manuell e, et qui s'oppose à l'en-
fo ncement. C'est le résultat du ca l osseux
de type Il, qui s'est constitué à cet end r oi t.
Lopération peut alors s'effectuer so it so us
AG, so it au bloc ambulatoire du cabi ne t
dentai
re. C'est cette dernière op ti on qui a
été retenue pour ce patient avec u
ne séda-
tion IV et prélèvement de PRF (Platele t-
Ri ch Fibrin). Une antibi op rophyla xie de 3 9
d'amoxicilline et 100 mg d'Atarax ont été
donnés une demi-heure
avan t.
Ap rès élévation d'un lambeau muco-
périosté de pleine épaisseur, 8 implants
ont été
in stallés au m ax illaire:
•
17 et 27: implants Structure Monobloc
tubéro-ptérygoïdiens (cylindrique micro-
fileté h ~ 18 mm 0 3,75 mm)
Stl'atégie prothétique mai·juin 2011 • vol 11 , n° 3

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• 16 et 26: Diskil11plant à plaque (33 x
9111111) avec 2 vis d'ostéosynthèse
• 13 et 23: Diskil11plant à plaque (33 x
9mm) avec 2 vis d'ostéosynthèse
• 11 : Fratex de 12 mm, 03,3 mm
.21 : Fractal (03.75; h = 11 mm)
Au niveau des communications bucco
sinusiennes osseuses,
la membrane de
Schneider a é té repoussée à l'aide de plu-
sieurs couches de membrane PRF que
l'on refoule à leur tour avec de l'interpore
introduit à
la se ringu e. Les Diskimplants
à plaque ostéosynthèsés à l'aide de vis
intrazygomatique de 5
mm sont ensuite
recouverts d'os de forage, puis d'un bio-
matériau ainsi que d'une double épaisseur
de
PRF. Une incision de décharge hori-
zontale au niveau du périoste vestibul aire
permet la relaxation du lambeau, qui doit
se repositionner de f açon passive lors des
sutures
au fil résorbable 2.0 et 3.0.
À la mandibule : 5 implants Fractal
(03.75; h = 11 mm) sont in stallés en" f la -
pless )) entre l es trou s mentonniers. En
positions 47 et 37, deux Diskimplants à
plaque (43 x 9mm) sont placés avec 5
vis
d'ostéosynthèse de 5 mm sur chaque pla-
que en " full flap " (fig. 12). Celles-ci sont
entièrement recouvertes
par l'os de forage
mélangé à un biomatériau de faible gra-
nulométrie IPérioglas) et de membranes
PRF. Là aussi, une in cision de décharge du
périoste vestibulaire assure une fermeture
parfaitement é tanche sans aucu ne tension.
Prise d'empreinte immédiate
L'empreinte est prise au bloc op éra toire
juste apr
ès l es sutures. Nous utilisons des
piliers transgingivaux à connectique pl
ane
1 Cabinet Laboratoire
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capables de répondre prothétiquement à
tous l
es deg rés d'inclinaison implantaire,
sans avo ir recours aux piliers angulés
(fig. 13). Cette connectique garantit une
prise d'empreinte passive et précise, grâce
aux transferts
tran svissés, reliés entre eux
avec de la résine Luxabite
(PRED) et des
tiges
ri gides. Une barre transverse pl a-
cée de molaire à molaire empêche toute
flexion de l'arc
de so lidarisation. La pâte à
empreinte (alginate ou
si licone) est in sé-
ré e à la spatule ou à la se ringue autour du
dispositif sans
be so in de porte-empreinte.
Le retrait se fait en pick-up par dévissage
occlusal des vis de transferts.
Enregistrement de l'occlusion
Les prothèses complè tes l argemen t
évidées servent de porte-empreinte au
Permlastic dont la prise s'e ffe ctue en
occlusion (fig.
14, 1 5). Les maîtres modè-
les sont montés en ar ticulateur grâce
à ces prothèses. Le laboratoire confec-
tionne deux cires sur base rigide vissée
sur l es ana logues d'implants avec 6 dents
antérieures maxillaire et mandibulaire pour
l'esthétique. L'occlusion
es t alors enregis-
trée à nouveau pour confirmer la bonne
position des moulages.
Le laboratoire r éa -
lise un montage à l'aide des dents résine
du commerce puis fabrique par mono cou-
lée ou par prototypage une armature en
chrome cobalt chirurgical de forte rigidité
profilée en " L " pour accroître la résis-
tance à la fl exio n. Des préformes (bagues
usinées) en titane sont co
ll ées (colle pour
attachement) à
même l'armature dans
des logettes prévues à cet effe
t. Le proto-
typage supprime cette étape.
Fi g. 12 Disk impl ants à
plaque avec 2 et 5 œi ll ets.
Fig. 13 La co nnec tique
plane permet de gérer des
in c linai so ns implant a ir es
de 45° et plus . En
cas d'émergence en
plein milieu de la face
vestibulaire d'une dent,
le laboratoire fabriqu e
à cet e ndroit une coiffe
unitaire télescopée avec
une clavette linguale au
palatin pour le démontage.
L'utilisation de piliers
a ngul és n'est pas
n écessai re.
Stratégie prothétique moi·juin 2011 • vol 11, nQ 3 - -- - . ---- - - - -- - - - - - - -- -- - -8