Bilan et perspectives de l’accueil clinique Évaluation du programme de l’accueil clinique 2005‐2010 Danielle Ménard, M. Sc. inf. Coordonnatrice des services généraux CSSS du Sud de Lanaudière AVRIL 2011 Toute reproduction partielle ou en totalité est interdite sans la permission du CSSS du Sud de Lanaudière (450-654-7525 poste 43744) TABLE DES MATIÈRES Sommaire…..…...………………………………………………………………… 1. Introduction .............................................................................................. 1 2. Objectifs du bilan .................................................................................... 2 3. Description des buts et objectifs de l’accueil clinique............................... 2 3 a. Fonctionnement actuel ............................................................... 4 3 b. Ressources concernées ............................................................. 6 3 c. Demandes annuelles traitées ..................................................... 6 4. Évolution de l’accueil clinique .................................................................. 6 5. Acteurs..................................................................................................... 7 6. Révision du programme de l’accueil clinique .......................................... 8 7. Dimension de la satisfaction .................................................................... 8 7 a. Satisfaction de la clientèle .......................................................... 8 7 b. Satisfaction des médecins généralistes ..................................... 10 7 c. Satisfaction des médecins spécialistes ...................................... 14 7 d. Satisfaction des employés.......................................................... 18 7 e. Satisfaction des gestionnaires des services diagnostiques ........ 19 8. Pertinence................................................................................................ 21 9. Efficience ................................................................................................. 25 10. Niveau d’atteinte des objectifs de l’accueil clinique................................ 28 11. Recommandations ................................................................................. 31 12. Conclusion ............................................................................................. 39 13. Bibliographie .......................................................................................... 40 ANNEXES Annexe 1...................................................................................................... 42 Annexe 2 ..................................................................................................... 44 Annexe 3 ..................................................................................................... 45 Annexe 4...................................................................................................... 46 Annexe 5...................................................................................................... 50 Annexe 6...................................................................................................... 63 Annexe 7...................................................................................................... 67 Annexe 8...................................................................................................... 70 Annexe 9...................................................................................................... 72 Annexe 10.................................................................................................... 74 Annexe 11.................................................................................................... 75 Annexe 12.................................................................................................... 78 Annexe 13.................................................................................................... 79 Annexe 14.................................................................................................... 83 Annexe 15.................................................................................................... 87 CSSS du Sud de Lanaudière Tableau des annexes Annexe 1 : Liste des ordonnances par spécialité et par titre Annexe 2 : Nombre de demandes traitées au cours des trois dernières années Annexe 3 : Liste des cliniques participantes Annexe 4 : Questionnaire de satisfaction de la clientèle Annexe 5 : Questionnaire de satisfaction des omnipraticiens Annexe 6 : Questionnaire de satisfaction des spécialistes Annexe 7 : Questionnaire de satisfaction des employés Annexe 8 : Questionnaire de satisfaction des gestionnaires Annexe 9 : Nomenclature des ordonnances selon leur utilisation Annexe 10 : Nomenclature des ordonnances selon leur provenance Annexe 11 : Délais par ordonnance selon la priorité prescrite Annexe 12 : Nombre de demandes par priorité (A et B) de 2007 à 2010 Annexe 13 : Tableau par ordonnance demandée en 2009-2010 Annexe 14 : Liste des questions soulevées par le volet pertinence Annexe 15 : Bilan des activités de 2007 à 2010 : clientèle orpheline CSSS du Sud de Lanaudière Sommaire Objectif du bilan Le CSSS du Sud de Lanaudière a implanté le programme d’accueil clinique en mai 2005. Depuis lors, il n’y a pas eu d’évaluation formelle de celui-ci. L’étude de trois dimensions permettra de mieux connaître le niveau de satisfaction de la clientèle et celui des fournisseurs de service, la pertinence et l’efficience du programme après 5 ans d’existence. Le programme utilise actuellement 61 ordonnances. Dans un but d’amélioration continue de la qualité, le comité de travail recommande également des pistes d’amélioration du fonctionnement actuel. Méthodologie Cinq questionnaires ont été élaborés pour évaluer la satisfaction de la clientèle, des omnipraticiens, des médecins spécialistes, des employés et des gestionnaires des services diagnostiques. La pertinence a été évaluée selon la fréquence d’utilisation des ordonnances, selon l’appartenance des médecins utilisateurs à un lieu de pratique et selon le respect des délais prescrits par les omnipraticiens. Des questions ont été examinées avec des personnes-clés du programme afin de préciser certaines données et d’apporter des réponses à certains constats. L’évaluation de l’efficience a porté sur la revue des tâches de l’infirmière, sur le temps accordé par ordonnance et sur le nombre de demandes évaluées quotidiennement. Le niveau d’atteinte des objectifs est évalué selon trois angles : l’appréciation qualitative du corps médical par rapport aux objectifs poursuivis dans le cas des patients référés au programme, le nombre de visites chez les spécialistes après investigation prescrite et la prise en charge de la clientèle orpheline par les omnipraticiens. Constats et recommandations Constat 1 : Les buts et objectifs initiaux du programme méritent d’être précisés. Recommandation : • Entériner la reformulation de l’objectif du programme, qui se lit comme suit : CSSS du Sud de Lanaudière « Permettre à une clientèle qui présente une condition clinique subaiguë d’être, selon les normes établies, rapidement investiguée et, s’il y a lieu, référée en spécialité afin de lui éviter de se rendre à l’urgence. » Constat 2 : Le comité de travail ne peut pas se prononcer formellement sur le maintien ou l’exclusion de huit ordonnances utilisées jusqu’à présent (voir p. 32 à 35 du présent document). Recommandation : • Former un comité médical ad hoc pour décider du sort de huit ordonnances. Constat 3 : Le comité de travail a pris position relativement aux autres ordonnances (voir p. 32 à 35 du présent document). Recommandations : • • • • Maintenir 22 ordonnances; Exclure 20 ordonnances; Réviser les critères de 3 ordonnances. Au besoin, profiter de la présence des spécialistes pour réviser les critères de l’ensemble des ordonnances touchant leur spécialité; Déplacer 8 ordonnances dans d’autres programmes ou services. Constat 4 : Des références non pertinentes dans certaines spécialités provenant de l’accueil clinique réduisent l’accessibilité au plateau technique pour d’autres clientèles présentant des conditions cliniques prioritaires. Recommandations : • • Optimiser le fonctionnement global du programme d’accueil clinique, notamment en resserrant les critères d’accès et en révisant de manière plus approfondie la pertinence de certaines ordonnances. Par la suite, il serait souhaitable de permettre au service d’urgence de référer à l’accueil clinique la clientèle répondant aux critères; Réviser l’offre de service en concertation avec les services diagnostiques concernés. Constat 5 : Le travail à l’accueil clinique se fait en mode papier avec les outils développés lors du démarrage. CSSS du Sud de Lanaudière Recommandations : • • • Informatiser le contenu du cartable des ordonnances; Informatiser l’envoi électronique des mises à jour aux cliniques médicales; Réviser et abréger la collecte de données par l’infirmière. Constat 6 : On a constaté un manque de précision et un manque de rigueur au moment de l’entrée de données dans les systèmes d’information. Recommandations : • • Préciser les dates de réception, de premier contact et d’investigation dans la base de données; Vérifier la possibilité d’améliorer la base de données afin de signaler les dépassements des délais prescrits. Constat 7 : Les attentes concernant la prise en charge de la clientèle orpheline par les médecins référant à l’accueil clinique ne sont pas claires. Recommandation : • Clarifier la question de la prise en charge de la clientèle orpheline par les médecins en contrepartie du privilège d’accès au programme d’accueil clinique. Constat 8 : Actuellement, il n’existe aucun indicateur de résultat ni de moyen pour s’assurer d’un processus continu d’amélioration de la qualité. Recommandation : • Instaurer un comité de suivi dont le mandat consistera à : o établir un plan d’action intégrant les recommandations retenues par le comité directeur; o déterminer les indicateurs permettant de mesurer l’atteinte des cibles du programme d’accueil clinique; o préciser des cibles quant aux délais d’investigation; o développer un tableau de bord avec indicateurs de résultats; o s’assurer de la révision de l’ensemble des ordonnances aux deux ans avec le chef de service de la spécialité concernée. CSSS du Sud de Lanaudière 1. Introduction Le CSSS du Sud de Lanaudière a implanté un projet novateur en mai 2005 intitulé « programme d’accueil clinique » afin d’assurer aux omnipraticiens l’accès aux services de deuxième et de troisième ligne en créant une porte d’entrée réservée à des services d’investigation et de consultations spécialisées. Après avoir remporté le prix d’excellence du MSSS sur l’accessibilité des soins et services en 2007, ce programme a fait des petits au Québec et il est maintenant présent dans plusieurs CSSS. Bien qu’a priori ses avantages soient reconnus à l’échelle provinciale, ce programme n’a pas fait l’objet d’une évaluation objective et formelle jusqu’à ce jour. Il ne s’agit pas de remettre en question son existence, mais de faire le point sur le niveau d’atteinte des objectifs fixés il y a 5 ans au moment de son implantation. Dans un but d’amélioration continue de la qualité, un comité de travail a été mis en place afin de recommander des pistes d’amélioration au comité directeur. Le comité de travail se compose des membres suivants : • Éric Amyot, chef d’administration de programme, MRC de L’Assomption; • Monique Collin, chef d’administration de programme, MRC des Moulins; • Michèle Cormier, coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés (à compter de septembre 2010); • Carole Drouin, coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés (jusqu’en juillet 2010); • Lynda Jean, infirmière clinicienne, programme accueil clinique; • Danielle Ménard, coordonnatrice des services généraux; • Caroline Riou, chef du programme de lutte contre le cancer, regroupement des soins spécialisés; • Claude St-Laurent, médecin responsable accueil clinique et chef de l’unité de médecine familiale CSSSSL; • Omar Samhan, stagiaire à la maîtrise en administration de la santé (février à avril 2010). Le comité directeur se compose des membres suivants : • Michèle Cormier, coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés (à compter de septembre 2010); • Jacques Couillard, directeur des programmes et services généraux, de santé publique et de développement des communautés; • Louis Deschamps, directeur des programmes et services de santé physique; • Johanne Gravel, directrice des services multidisciplinaires et informationnels; • Danielle Ménard, coordonnatrice des services généraux; • Dre Marjory Nicole, directrice des services professionnels et affaires médicales; • Claude St-Laurent, médecin responsable accueil clinique et chef de l’unité de médecine familiale CSSSSL. CSSS du Sud de Lanaudière 1 2. Objectifs du bilan • • • • Établir le niveau de satisfaction des principaux acteurs concernés, soit la clientèle, les omnipraticiens, les médecins spécialistes, les employés et les gestionnaires concernés, en ce qui concerne les services offerts par l’accueil clinique; Évaluer le programme sous l’angle de la pertinence et de l’efficience; Mesurer qualitativement et quantitativement le niveau d’atteinte des objectifs après cinq ans de fonctionnement; Recommander des pistes d’amélioration. 3. Description des buts et objectifs de l’accueil clinique Le projet de loi no 25 intitulé « Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux » a été adopté par l’Assemblée nationale du Québec en décembre 2003. Cette loi a ouvert la voie à une réorganisation visant notamment l’amélioration des problèmes d’accessibilité aux différents niveaux de services. Cette réforme reposait également sur deux grands principes. Le premier, appelé « responsabilité populationnelle », se résume à un partage collectif, par les acteurs concernés, d’une responsabilité envers la population desservie. Le second repose sur la disponibilité d’une gamme de services à proximité du domicile ou du milieu de vie de la personne ainsi que sur la mise en place de mécanismes de référence et de suivi de la première ligne vers la deuxième et la troisième ligne, appelée « hiérarchisation des services ». Soucieux de répondre aux besoins de la population du Sud de Lanaudière, l’hôpital Pierre-Le Gardeur proposait déjà dans son plan stratégique 2002 la création d’un service visant à coordonner plus efficacement les demandes d’investigation ou de consultation en soins spécialisés pour les médecins de la première ligne. La création du programme d’accueil clinique en 2005 répondait alors à une problématique locale tout en contribuant à l’atteinte des objectifs de la réforme amorcée par le projet de loi no 25. Le cadre de référence élaboré en 2005 précise les buts et objectifs du programme. Les buts décrits consistent à : • créer une porte d’entrée réservée à des services d’investigation, de consultation spécialisée et de traitement accessibles aux médecins de première ligne qui désirent une prise en charge de leurs patients présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce, dans un délai maximal de 72 heures; CSSS du Sud de Lanaudière 2 • assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins requérants. Les objectifs se lisent ainsi : • • • • améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique; permettre l’accès aux plateaux techniques et diagnostiques au moyen de plages horaires réservées à la clientèle; rendre accessibles la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle; développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d’agir conjointement auprès de la clientèle. Les autres attentes envers le programme d’accueil clinique Bien que cela n’apparaisse pas formellement dans le document de départ, l’accueil clinique vise également à éviter à une clientèle présentant une condition clinique subaiguë en cabinet privé de se diriger ou d’être dirigée vers la salle d’urgence. Le médecin généraliste, soucieux de voir son client reçu en spécialité rapidement, l’oriente vers le programme d’accueil clinique au lieu de la salle d’urgence. L’investigation se déroule sur une base ambulatoire et, lorsque les résultats diagnostiques sont positifs, ceux-ci entraînent de façon prioritaire la référence vers le spécialiste. Les répercussions du programme d’accueil clinique sur l’utilisation de l’urgence n’ont jamais été évaluées. Toutefois, cette préoccupation a fait l’objet d’une question dans l’évaluation de la satisfaction auprès des équipes médicales, dont les résultats apparaissent dans ce document. Compte tenu du taux d’occupation et de la durée de séjour sur civière à l’urgence, toute solution au problème de désengorgement apparaît comme un facteur favorisant sa poursuite ou son amélioration. Un autre aspect important à souligner est une attente suscitée par le responsable médical du programme au moment de l’implantation du programme. En effet, au cours de rencontres avec certains médecins responsables de cliniques médicales, notamment les GMF, il a été question de favoriser une prise en charge de la clientèle orpheline par les médecins participant à l’accueil clinique afin d’en faire une entente gagnante-gagnante entre les cliniques privées et le CSSS. Dans certaines ententes signées entre les GMF et le CSSS, une mention apparaît à cet effet. Cependant, le niveau d’engagement des médecins, d’autant qu’il était verbal pour plusieurs, n’a pas été unanime, ni même comptabilisé. Des tentatives ont été faites par la suite en 2007 par l’intermédiaire du guichet des clientèles orphelines pour redonner un élan à cette attente organisationnelle. En résumé, le programme a été mis en place en 2005 avec 61 ordonnances collectives permettant aux généralistes d’utiliser un moyen rapide pour faire évaluer leur clientèle subaiguë en investigation prioritaire et pour leur faire rencontrer au besoin un spécialiste. CSSS du Sud de Lanaudière 3 La contrepartie attendue, soit la prise en charge d’une clientèle orpheline référée par le CSSS, semble n’avoir été que très partiellement actualisée. Pour le CSSS, cette situation demeure problématique. De nombreux acronymes sont utilisés dans le cadre du programme. La liste des acronymes correspondant à des ordonnances du programme d’accueil clinique est présentée à l’annexe 1. 3. a Fonctionnement actuel Le médecin en cabinet privé remplit une requête « Demande de RDV à l’accueil clinique » en précisant la condition clinique, le numéro de l’ordonnance collective et la priorité souhaitée. Il télécopie cette requête à la centrale de rendez-vous. L’agent administratif de la centrale de rendez-vous vérifie si le client a un dossier médical au CSSSSL. S’il n’en a pas, la requête est acheminée à l’admission pour en ouvrir un. La requête est ensuite déposée à la centrale de rendez-vous dans une case « ACCL », pour accueil clinique. Périodiquement, la personne préposée au transport apporte les requêtes à l’accueil clinique. L’agente administrative saisit les informations suivantes dans la base de données de l’accueil clinique : le nom, le numéro de dossier, la priorité (A ou B), le numéro de l’ordonnance collective, la condition clinique, le nom du médecin et la clinique médicale d’où provient la demande. La date inscrite dans l’application informatique correspond à la date à laquelle la demande de rendez-vous est saisie dans la base de données. L’infirmière de l’accueil clinique prend connaissance du contenu de la requête. Elle valide l’admissibilité du client selon les critères de l’accueil clinique et saisit les renseignements cliniques dans la base de données. Elle inscrit les examens requis et le délai prescrit par l’ordonnance sur la requête. La requête est remise à l’agente administrative, qui imprime le résumé d’investigation et les formulaires de collectes de données. L’agente administrative télécopie la requête aux endroits requis (centrale de rendez-vous, imagerie médicale, médecine nucléaire, endoscopie) selon les examens inscrits par l’infirmière. Puis, l’agente administrative ouvre une chemise au nom du client, que l’on appelle « dossier de l’accueil clinique », qui contient la requête, la confirmation de télécopie, le résumé d’investigation et les collectes de données. Au préalable, des fiches sont préparées selon le numéro de l’ordonnance collective (feuilles d’examens de laboratoire, requêtes d’électrophysiologie ou d’imagerie médicale), note d’observation de l’infirmière et consultation médicale. CSSS du Sud de Lanaudière 4 L’agente administrative remet le dossier à l’infirmière. La suite du cheminement du patient dépend du jugement clinique de l’infirmière. Le dossier de l’accueil clinique permet à l’infirmière de suivre la trajectoire de chaque client. À tout moment, l’infirmière peut interrompre ou modifier la trajectoire d’investigation requise par l’ordonnance collective. Dans la plupart des situations, l’infirmière effectue la collecte de données par téléphone et le dossier est placé en attente des rendez-vous. Dans certains cas où la visite à l’hôpital est indiquée, l’infirmière fixe le rendez-vous à l’accueil clinique le lendemain pour effectuer sur place la collecte de données ainsi que les examens : électrocardiogramme, examens sanguins (troponine, sédimentation, etc.). Dans plusieurs situations, la suite de l’investigation (délai des consultations avec le spécialiste et des examens complémentaires, s’il y a lieu) dépend de la condition clinique du patient et des résultats obtenus. Dès qu’elle est effectuée, la collecte de données est numérisée. Tous les examens effectués par le client de l’accueil clinique sont demandés au nom du médecin requérant. Celui-ci reçoit tous les résultats d’examens en cours d’investigation selon la procédure habituelle. Les rendez-vous sont donnés selon des ententes établies avec les services concernés (centrale de rendez-vous, imagerie médicale ou agente administrative de l’accueil clinique). Les rendez-vous sont inscrits sur la requête par le service concerné. La requête est retournée à l’accueil clinique par la personne préposée au transport. L’agente administrative de l’accueil clinique saisit les rendez-vous dans la base de données, de manière à produire la liste des clients de l’accueil clinique qui ont des rendez-vous pour une date donnée. Cette procédure permet à l’infirmière d’effectuer le suivi quotidien des examens en imagerie médicale par la dictée centrale, en électrophysiologie par le logiciel Muse, et des consultations en spécialités par le dossier patient électronique via Chartmaxx. L’infirmière vérifie la présence du patient à ses rendez-vous, le résultat de l’examen et l’opinion du spécialiste. Elle s’assure que l’étape suivante sur l’algorithme est respectée : visite médicale ou test supplémentaire prescrit par le spécialiste. Lorsque les délais sont plus longs que prévu, il lui arrive de recontacter le client pour s’informer de sa condition clinique et lui donner des conseils au besoin. Les situations litigieuses concernant les résultats d’examens, la condition des clients ou des problématiques avec les médecins généralistes ou les spécialistes sont présentées au responsable médical de l’accueil clinique. CSSS du Sud de Lanaudière 5 À la fin de l’investigation (congé ou suivi du spécialiste, traitement prescrit par le spécialiste ou chirurgie prévue), l’infirmière clinicienne ferme le dossier en saisissant la date de fermeture dans la base de données et inscrit sur le résumé d’investigation la finalité de l’investigation à l’accueil clinique. Ce document est télécopié à la clinique du médecin requérant et numérisé au dossier patient électronique. 3. b Ressources concernées Au budget : 1 ETC infirmière clinicienne dédiée affectée au programme; 1 ETC infirmière clinicienne qui travaille à temps complet à l’investigation des masses pulmonaires et des problèmes connexes (épanchements pleuraux); 1 ETC agent administratif. Au moment de la rédaction de ce rapport, une infirmière clinicienne équipe volante avec priorités en soins spécialisés remplace de façon ponctuelle les infirmières en vacances, en congé maladie ou absentes. 3. c Demandes annuelles traitées Vous trouverez à l’annexe 2 le nombre de demandes traitées au cours des trois dernières années financières complètes. Afin de comparer ces demandes, nous avons retiré les données de gastro-entérologie des deux dernières années, compte tenu du fait que les spécialistes de cette discipline se sont retirés du programme. Nous avons aussi exclu les données d’ophtalmologie, d’ORL, d’orthopédie et de plastie, puisque ces spécialités ont participé par séquence au programme. En excluant ces cinq spécialités, le nombre de demandes a augmenté de 16 % entre 2007-2008 et 2009-2010, passant de 2481 à 2874 demandes. Il est difficile de comparer avec les années antérieures. Avant 2007, les appels téléphoniques étaient comptabilisés au même titre que des visites, ce que ne reconnaît pas le manuel de gestion financière. Les volumes présentés en 2006-2007 ne sont donc pas représentatifs et ne peuvent pas être comparés avec ceux-ci. 4. Évolution de l’accueil clinique Assez rapidement après son implantation, le nombre de demandes dirigées vers le programme s’est accru, ce qui a eu pour conséquence un accroissement des délais et des retards dans les investigations. Plusieurs spécialistes, de leur côté, ont mentionné que tous les cas référés par l’accueil clinique ne correspondaient pas hors de tout doute à une condition subaiguë. CSSS du Sud de Lanaudière 6 Entre février et octobre 2006, une étude de dossiers en gastro-entérologie a révélé que, sur 100 demandes qui leur avaient été acheminées, 42 étaient pertinentes, 47 étaient non pertinentes et 11 paraissaient douteuses. Plusieurs spécialistes ont choisi de réviser les ordonnances ainsi que les critères de référence. Cela a été notamment le cas en cardiologie, une des spécialités recevant le plus de demandes. Cet exercice a aussi permis de réserver un peu mieux des plages d’examens urgents ou semi-urgents pour la clientèle d’autres provenances : urgence, suivi en posthospitalisation, appels téléphoniques de généralistes ne participant pas à l’accueil clinique, etc. Il y a une préoccupation de nature éthique qui concerne l’accès de la clientèle à l’accueil clinique. En effet, un client qui consulte dans une clinique associée au programme d’accueil clinique bénéficie d’un corridor d’accès plus rapide (fasttrack) que s’il consulte dans une clinique n’offrant pas ce service. Compte tenu du fort volume de références pour investigation de masse pulmonaire adressées à l’accueil clinique, on a procédé à l’ajout d’une ressource infirmière à temps complet pour suivre cette clientèle. Les délais d’investigation étant normalisés, il apparaissait indispensable de répondre à ce besoin majeur. Notons qu’au moment de l’implantation du programme, le directeur des affaires médicales avait permis aux pneumologues (donc à des spécialistes ne faisant pas partie formellement des requérants potentiels) d’acheminer les requêtes pour investigation à l’accueil clinique. Les demandes de protocole d’investigation pour masse pulmonaire proviennent en majorité de l’hôpital et non des cabinets privés. De plus, certains clients présentant des anomalies à la radiographie pulmonaire ont continué d’être suivis par le programme pour des bilans aux six mois. Ces dossiers se sont accumulés et l’épisode de soins n’a pas de date de fin. Cette activité fait encore partie du programme accueil clinique, mais son maintien est remis en question. Enfin, mentionnons que l’agent administratif qui était affecté auparavant au programme se voit maintenant confier des fonctions supplémentaires liées à l’investigation des masses pulmonaires. 5. Acteurs Le programme de l’accueil clinique se déploie dans : • 20 cliniques médicales, dont 8 GMF (1 GMF affilié au CSSS du Nord de Lanaudière); • 2 installations CLSC du CSSS du Sud de Lanaudière; • 1 service spécialisé (pneumologie) de l’hôpital du CSSSSL; • 1 unité de médecine familiale du CSSS du Sud de Lanaudière; • des ressources intermédiaires où travaille 1 médecin. CSSS du Sud de Lanaudière 7 La liste des cliniques participantes est présentée à l’annexe 3. Environ 190 médecins omnipraticiens travaillent dans ces cliniques, alors que les références peuvent parvenir à 14 spécialités différentes : 7 spécialités médicales et 7 spécialités chirurgicales. Les services diagnostiques et thérapeutiques sont étroitement liés au programme. Le département d’imagerie médicale, incluant la médecine nucléaire, l’électrophysiologie médicale et la physiologie respiratoire, englobe des secteurs hautement sollicités par le programme. D’ailleurs, le chef de département de l’imagerie médicale a jugé opportun de nous faire connaître son appréciation du programme, compte tenu des nombreuses répercussions sur les volumes d’activités et sur les ressources humaines. Au département d’imagerie médicale, il a été décidé que la priorité des examens en imagerie médicale et en médecine nucléaire relève d’une décision du radiologiste selon les requêtes en attente et non de la priorité ou des délais prescrits par l’accueil clinique. 6. Révision du programme d’accueil clinique À la demande du directeur des programmes et services généraux, de santé publique et de développement des communautés, un comité de travail s’est réuni à huit reprises entre les mois d’avril et octobre 2010. La présidence du comité de travail a été assumée par la coordonnatrice des services généraux. Un comité directeur a également été formé et il s’est réuni à cinq reprises entre février et janvier 2011 afin de suivre les travaux et réviser au besoin les orientations du comité de travail. Au cours de la révision du programme, trois dimensions ont retenu principalement l’attention des membres. Il s’agit de l’étude de la satisfaction de différents groupes concernés, de la pertinence du programme de l’accueil clinique et enfin de l’efficience de ce programme. 7. Dimension de la satisfaction 7. a Satisfaction de la clientèle Un questionnaire contenant 25 questions a été élaboré, puis soumis à 100 clients reçus par l’infirmière du programme en avril et en mai 2010. Les questions choisies provenaient de banques de données validées. Avec l’aide d’une archiviste, il a été possible de sortir les coordonnées de personnes venues à l’accueil clinique, dont l’épisode de soins s’était terminé dans les jours précédents. Nous avons répété l’opération à quatre reprises afin de répondre aux attentes par rapport au nombre de participants à joindre. CSSS du Sud de Lanaudière 8 En effet, le comité directeur avait fixé à 100 le nombre de clients à interroger pour avoir un échantillon représentatif. Nous avons demandé l’aide d’agents administratifs pour communiquer avec ces personnes le jour et le soir. Le questionnaire de satisfaction de la clientèle figure à l’annexe 4. Données sociodémographiques de la clientèle interrogée Sexe Homme : 36 % Femme : 64 % Groupe d’âge 16-34 ans : 35-54 ans : 55-74 ans : 75 ans et + : 12 % 29 % 41 % 18 % Priorités telles qu’elles sont indiquées sur la requête Subaiguë A : 29 % Subaiguë B : 71 % N. B. Cette notion renvoie au délai de prise en charge demandé par le médecin généraliste. Subaiguë A : 24 à 72 heures; subaiguë B : 3 à 10 jours. Ordonnances prescrites Compte tenu du fait que la clientèle interrogée a été sélectionnée au hasard, la diversité des protocoles pour lesquels elle a été référée est aléatoire. La répartition des ordonnances chez la clientèle interrogée est la suivante : Masse pulmonaire Angine typique Masse au sein Thrombophlébite Lithiase rénale Palpitations Syncope et présyncope Hématurie Céphalée Saignement utérin Complications chirurgicales Infections Arthrite aiguë Hyperthyroïdie Autres CSSS du Sud de Lanaudière PN-2 CA-1 CH-4 MDI-8 URO-3 CA-4 CA-5 URO-2 N-1 GY-4 CH-2 MB-1 MDI-1 MDI-6 21 % 17 % 13 % 9% 5% 5% 4% 4% 4% 3% 2% 2% 2% 2% 7% 9 Réponses obtenues au questionnaire de satisfaction de la clientèle Nous noterons le pourcentage en tenant compte des réponses « tout à fait en accord » et « plutôt en accord ». Les points suivants ont été évalués par la clientèle : • les renseignements sont traités de façon confidentielle (100 %); • la clientèle est traitée avec politesse et respect (99 %); • l’intervenant écoute attentivement (99 %); • l’intervenant met en confiance (99 %); • l’aménagement des lieux permet la confidentialité (97 %); • il est facile d’obtenir des services (93 %); • le délai pour obtenir un rendez-vous avec service diagnostique est raisonnable (92 %); • le délai pour obtenir résultats examens ou évaluations est raisonnable (89 %); • la clientèle est encouragée à participer activement aux décisions (83 %). Satisfaction globale (97 %) En définitive, la clientèle est très satisfaite du service rendu par les intervenants de l’accueil clinique. Le plus faible résultat concerne la participation active de la clientèle aux décisions qui la concernent (83 %). Cela s’explique par le fait que l’aide clinique à la décision est standardisée par algorithmes, ce qui limite les options offertes à la clientèle. Néanmoins, il convient de prêter une plus grande attention au fait que le client doit donner son consentement libre et éclairé au processus proposé en tout temps. 7. b Satisfaction des médecins généralistes Le comité directeur souhaitait qu’un questionnaire spécifique soit élaboré pour les omnipraticiens, ce qui a été fait. Différents moyens ont été mis de l’avant pour qu’il soit rempli par le plus grand nombre de médecins. Trois gestionnaires sont allés dans les cliniques participantes en mai et en juin 2010 afin de rencontrer les médecins sur rendez-vous, lorsqu’ils étaient disponibles, ou de laisser les documents à la responsable de la clinique tout en expliquant le contexte. En outre, certains médecins nous ont demandé de leur faire parvenir le questionnaire par courriel. Nous avions comme objectif de joindre 30 % des médecins de chaque clinique, pour un échantillon total de 55 questionnaires remplis. Dans les faits, nous avons reçu 25 questionnaires remplis provenant de différentes cliniques. Comme l’anonymat a été respecté, nous ne pouvons pas déterminer le pourcentage de questionnaires remplis par clinique. Par rapport à l’objectif fixé, le taux de réponse atteint est de 45 %. Les réponses obtenues donnent toutefois une excellente indication du point de vue des omnipraticiens sur le programme d’accueil clinique. Le questionnaire de satisfaction des médecins omnipraticiens figure à l’annexe 5. CSSS du Sud de Lanaudière 10 Réponses obtenues au questionnaire de satisfaction des médecins omnipraticiens Les outils • Les répondants ont indiqué à 88 % qu’il était facile ou très facile de se repérer dans le cartable de l’accueil clinique. • Sur les 25 répondants, 14 médecins (56 %) connaissent le nombre de cartables qui circulent dans la clinique; 8 cartables en moyenne sont disponibles. Toutefois, les cartables ne reviennent pas toujours dans chacun des bureaux, ce qui fait dire à certains médecins qu’ils sont introuvables lorsqu’ils en ont besoin. L’appréciation du service • Plusieurs médecins ont mentionné l’excellent service et son utilité. • Des médecins ont aussi admis qu’ils sous-utilisaient ce service et que le questionnaire de satisfaction leur donnait l’occasion de prendre conscience des protocoles existants. • On déplore le fait que certaines demandes soient retournées au médecin parce que la requête est incomplète ou que l’on n’indique pas le bon code. • Un médecin a déploré le fait que les résultats d’analyse ne lui soient pas toujours envoyés. • Plusieurs médecins déplorent que les délais d’investigation pour suspicion de néoplasie (sein, poumon) soient longs et qu’ils n’en soient pas avisés. Le partenariat attendu de la part des médecins • Huit médecins interrogés trouvent que le programme est bénéfique pour les clients et bénéfique pour les médecins. • Huit médecins trouvent que le programme est bénéfique pour les clients, mais contraignant pour les médecins. L’engagement attendu des médecins quant à la prise en charge de clients orphelins a-t-il freiné leur utilisation du programme d’accueil clinique? • Sur les 25 médecins interrogés, 20 ont répondu à la question, soit 80 %. Parmi ceux-ci, 15 % ont répondu que cet engagement avait constitué un frein; 85 % ont répondu que ce n’était pas le cas. Certains d’entre eux ont également ajouté des commentaires, que l’on peut résumer ainsi : o sans que ce soit le cas pour le médecin concerné, il semble que, dans plusieurs cliniques, cet engagement a eu pour effet de freiner l’utilisation du programme; o les médecins n’acceptent pas la clientèle orpheline; o les plages réservées pour l’hôpital sont sous-utilisées; o les clients " cédulés" par l’hôpital ne se présentent pas à leur rendez-vous. CSSS du Sud de Lanaudière 11 Principaux avantages perçus pour la clientèle • Meilleure accessibilité aux spécialistes (6); • Attente à l’urgence évitée (4); • Détérioration due à une difficulté d’accès au plateau technique évitée (2); • Diminution du stress du client (1). Principaux avantages perçus pour la pratique clinique • Diminution des appels téléphoniques (6); • Pertes de temps et délais évités (7); • Accès plus facile aux spécialistes en situation plus urgente (5); • Amélioration de la prise en charge (2). Principaux désavantages perçus pour la clientèle • Aucun désavantage (5); • Délais annoncés pas toujours respectés (3); • Création d’attentes parfois difficiles à satisfaire (1). Principaux désavantages perçus pour la pratique clinique • Aucun (4); • Temps de gestion de la paperasse (2); • Alourdissement d’une clientèle déjà lourde (1); • Démarche parfois retardée lorsque les délais sont accrus et que les médecins n’en sont pas informés, c’est-à-dire que la communication avec le spécialiste aurait été préférable à l’envoi de la requête à l’accueil clinique (1). Pistes d’amélioration à proposer • Faire des échographies le soir; • Aviser les médecins si les délais sont plus longs que prévu; • Améliorer l’accessibilité en imagerie médicale; • Ouvrir l’accessibilité en obstétrique; • Convaincre les gastro-entérologues de participer au programme. Appréciation des médecins omnipraticiens par spécialité médicale Cardiologie : Il s’agit de la spécialité qui a reçu le plus de requêtes en 20092010, tous protocoles confondus (CA-1 à CA-5). Les protocoles sont jugés très utiles et souvent utilisés pour éviter l’urgence ou pour avoir accès au spécialiste. Chirurgie générale : Le protocole CH-4 (masse au sein) est fréquemment utilisé pour l’accès au plateau technique, mais six médecins déplorent que les délais d’investigation soient trop longs. En raison du non-respect des délais, les références sont parfois faites vers d’autres centres ou au privé. Le protocole CH2 (complication postopératoire) n’a jamais été utilisé par 68 % des répondants. CSSS du Sud de Lanaudière 12 Gastro-entérologie : De façon unanime, les médecins déplorent l’arrêt des références en gastro-entérologie. Quinze médecins ont formulé clairement le souhait que cette spécialité soit de nouveau incluse dans le programme. Un médecin a mentionné qu’il y avait accès par l’intermédiaire de sa clinique privée. Le retour au fonctionnement antérieur (appel direct au gastro-entérologue de garde) semble un recul pour les médecins interrogés. Gynécologie : Le protocole GY-4 (saignement utérin dysfonctionnel) est celui qui est le plus utilisé par les omnipraticiens; par ailleurs, ceux-ci ne réfèrent presque jamais au protocole GY-2 (complications postopératoires en gynécologie). Les cas de bartholinite (GY-1) sont parfois drainés en clinique privée, a indiqué un médecin. Deux médecins suggèrent que les cas de grossesses ectopiques, de menace d’avortement et d’anomalie au pap-test soient inclus dans le programme. Hématologie : Les omnipraticiens réfèrent peu à cette spécialité, mais un médecin la juge utile lorsqu’une néoplasie est suspectée. En général, les médecins considèrent que les critères sont trop restrictifs. Le protocole H-6 (ferritine > 1000 ug/l) a reçu deux références seulement au cours de la dernière année financière. Médecine interne : Le MDI-8 (thrombophlébite profonde) est utilisé par 72 % des médecins interrogés afin, déclarent-ils, d’éviter le recours à l’urgence. L’accès au plateau technique constitue la principale motivation qui explique l’utilisation du protocole MDI-1 (arthrite aiguë) par 60 % des médecins, et du MDI-6 (hyperthyroïdie) par 68 % d’entre eux. Des médecins suggèrent d’ajouter « embolie pulmonaire » au nombre des protocoles. Microbiologie : Les médecins mentionnent que le fait de téléphoner directement au microbiologiste demeure la meilleure façon d’avoir accès rapidement à cette spécialité. Neurologie : Les protocoles N-1 (céphalée) et N-4 (parésie-paresthésie sur ICT > 48 heures) sont utilisés respectivement par 60 % et 64 % des médecins. Les deux autres protocoles N-2 (épilepsie récidivante) et N-3 (paralysie de Bell) sont peu utilisés. Ophtalmologie : Les omnipraticiens interrogés mentionnent ne jamais utiliser ces protocoles dans 60 à 68 % des cas. Un médecin réfère spontanément à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont. Les médecins préfèrent la discussion téléphonique avec le spécialiste dans les cas urgents. ORL : Les omnipraticiens interrogés déclarent ne jamais utiliser ces protocoles dans 60 à 72 % des cas. Par ailleurs, il est mentionné que les rendez-vous sont faciles à obtenir dans un court délai en passant par la clinique externe. CSSS du Sud de Lanaudière 13 Les spécialistes paraissent accessibles par d’autres moyens que le programme d’accueil clinique. Orthopédie : Les références pour ORTHO-2 (fracture stable) sont nombreuses. Par ailleurs, des médecins mentionnent qu’ils préfèrent contacter les techniciens en orthopédie plutôt que de faire une requête au programme d’accueil clinique. Les deux autres protocoles ORTHO-1 (complication postop) et ORTHO-3 (lombalgie ou cervicalgie avec atteinte neurologique) ne sont jamais utilisés dans 68 à 76 % des cas. Plastie : Avant l’arrivée des nouveaux plasticiens, la disponibilité des spécialistes était très limitée, selon les médecins. Ces références étaient donc rares pour les deux protocoles les concernant, principalement Pl-1 (complication postop). Pneumologie : Le protocole PN-2 (nodule ou masse pulmonaire) est celui qui remporte la palme avec une utilisation très fréquente chez 92 % des médecins. Dans la dernière année, c’est aussi le protocole le plus utilisé par l’ensemble des médecins, incluant les pneumologues. Les médecins trouvent très utile cette référence, mais déplorent les délais dans l’investigation. Certains médecins réfèrent dans un autre CSSS. Urologie : Le protocole URO-1 (complication postop) n’a jamais été utilisé par 72 % des médecins interrogés. En revanche, le protocole URO-3 (lithiase urinaire) semble plus utile. Un médecin mentionne que ses clients sont dirigés à l’urgence malgré l’accès au programme, car ils sont trop souffrants pour attendre en ambulatoire. 7. c Satisfaction des médecins spécialistes Les médecins spécialistes ont été invités à remplir un questionnaire conçu à leur intention. Une question spécifique à leur domaine d’expertise a été ajoutée pour sonder leur appréciation de la pertinence des requêtes qui leur sont acheminées. Au départ, il était prévu de faire une entrevue individuelle avec un représentant de chaque spécialité. L’échantillon demandé était donc de 14 questionnaires remplis. Comme l’opinion d’une seule personne ne peut pas représenter à coup sûr l’opinion d’une équipe, nous avons tenté de joindre deux représentants par spécialité. Les coordonnateurs de la chirurgie et des soins spécialisés ont été mis à contribution. En chirurgie, sept spécialités étaient visées (chirurgie générale, gynécologie, ORL, ophtalmologie, urologie, orthopédie et plastie), soit autant qu’en médecine spécialisée (cardiologie, gastro-entérologie, microbiologie, médecine interne, hématologie, neurologie et pneumologie). CSSS du Sud de Lanaudière 14 Au total, 28 questionnaires ont été distribués. Sur ce nombre, 19 questionnaires ont été remplis, soit 68 %. Un radiologiste a en outre fait part de son appréciation du service, ce qui fait passer le taux de répondants à 69 % (20/29). Ce nombre dépasse largement l’échantillonnage visé au départ. Nous retrouvons le questionnaire à l’annexe 6. Réponses obtenues au questionnaire de satisfaction des médecins spécialistes L’appréciation du service • Très bon service et bonne collaboration, selon les opinions exprimées par 10 spécialistes. • Après la rencontre avec un spécialiste, certains médecins recommandent de clarifier le suivi pour le client. • Un répondant indique que c’est un excellent service pour la clientèle, mais qu’il offre peu d’avantages pour les spécialistes. • Un répondant mentionne que si le client se présente dans une clinique qui a accès à ce service, c’est parfait. En revanche, d’autres clients présentent une condition qui ne figure pas parmi les ordonnances ou alors consultent dans une clinique qui ne participe pas au programme. On se retrouve ainsi avec un système à deux vitesses. L’accessibilité • L’accueil clinique permet de voir la clientèle urgente plus rapidement, car les délais normaux dépassent 18 mois (cardiologie). • L’accueil clinique est surtout utile aux spécialistes qui ont une longue liste d’attente, ce qui n’est pas le cas en infectiologie (microbiologie). • Comme le bilan est fait au moment de la première visite, on y gagne en efficacité (médecine interne). • La référence antérieure était plus conviviale et elle permettait une communication directe entre le spécialiste et le médecin traitant (chirurgie générale et ORL). • Il y a plus de deux façons d’accéder aux services. En effet, les corridors d’accès rapide pour une clientèle dite prioritaire sont nombreux : clinique réseau, suivi de l’urgence, suivi de l’oncologie, posthospitalisation, accueil clinique, etc. Les répercussions sur la liste d’attente pour les nonbénéficiaires de corridors rapides ont augmenté (radiologie). • L’accueil clinique est pertinent si le problème est sérieux (cardiologie). Principaux avantages perçus pour la clientèle • Meilleure accessibilité aux spécialistes (neurologie, gastro-entérologie, chirurgie générale, gynécologie). • Entrée plus rapide dans le système (cardiologie). • Accélération de l’investigation (médecine interne). • Élimination des délais pour traitement dans des conditions semi-urgentes (ORL). CSSS du Sud de Lanaudière 15 Principaux avantages perçus pour l’organisation de votre service • Diminution des appels téléphoniques (hémato-oncologie, pneumologie, gastro-entérologie, ORL). • Situation bien en main pour les rendez-vous et le suivi des résultats des différents examens (neurologie). • Facteur facilitant pour l’établissement d’un diagnostic, mais réduction des plages pour d’autres types de clients (cardiologie). Principaux désavantages perçus pour la clientèle au maintien du programme dans sa forme actuelle • Aucun commentaire (14 répondants). • Confusion éventuelle pour les examens entre clients référés à l’accueil clinique par rapport aux clients non référés par l’accueil clinique (microbiologie). Principaux désavantages perçus pour l’organisation du service • Aucun commentaire (11 répondants). • Pertinence des cas référés parfois discutable (neurologie). • Beaucoup de cas bénins inutilement investigués. L’occupation des plages horaires pour les plateaux techniques et les consultations spécialisées n’est pas toujours justifiée (gastro-entérologie). • Méconnaissance de l’ensemble des protocoles par certains omnipraticiens. Nous recommandons de redonner de l’information afin de favoriser l’utilisation optimale des ordonnances collectives (hémato-oncologie). Piste d’amélioration proposée • Les cas référés pour HTA gestationnelle pourraient passer par l’accueil clinique (médecine interne). Autres commentaires • Quels seraient les effets de l’élargissement de l’accueil clinique à tout le sud de Lanaudière en termes de volume? Quel soutien offrir aux spécialistes pour gérer l’augmentation des consultations? Quelles seraient les répercussions sur les listes d’attente au point de vue de la reddition de compte et de la surveillance attendues au MSSS? (chirurgie générale) • Un répondant pense que l’accueil clinique ne s’applique pas à l’ORL, mais qu’il est essentiel pour certaines spécialités et pour les omnipraticiens (ORL). • L’accueil clinique est, selon un autre répondant, une solution « mi-figue mi-raisin » qui porte sur quelques problèmes cliniques sélectionnés arbitrairement (radiologie). • L’accueil clinique et « tous ses semblables » n’ont de raison d’être que par l’inadéquation entre l’offre et la demande (radiologie). CSSS du Sud de Lanaudière 16 Appréciation de chaque protocole comme le perçoivent les spécialistes Cardiologie CA-4 et CA-5 : critères et pertinence à réévaluer. Chirurgie générale CH-1 : très peu de cas; CH-2 : très peu de cas; CH-4 : il n’est pas nécessaire que la clientèle soit vue si vite. Gastro-entérologie GE-2 : trop long délai pour obtenir le scan, épisode souvent résolu ou référence pour symptomatologie chronique; GE-3 : trop de confusion entre dyspepsie et dysphagie; GE-4 : condition trop urgente; GE-5 : au total 2 ou 3 cas, dont 1 avec bilirubine normale; GE-6 : aucun cas, protocole très peu utilisé; GE-7 : trop d’hémorroïdes, cas qui pourraient attendre > 72 heures. Gynécologie GY-2 : jamais appliqué; GY-1, GY-3, GY-4 : références souvent ou toujours justifiées. Hématologie Toutes les références sont toujours ou souvent justifiées. Médecine interne MDI-1 : beaucoup de cas référés pour douleurs aux doigts (arthrose, arthrite); MDI-3 : ne s’applique pas; MDI-4 : peu de consultations de ce genre, souvent fièvre depuis peu de temps, aucun bilan septique préalable à la consultation; MDI-6 et MDI-8 : références toujours pertinentes. Microbiologie MB-1 et MB-2 : références toujours ou souvent pertinentes. Neurologie N-1 : référence le plus souvent pertinente pour céphalée clinique de novo; parfois céphalées tensionnelles qui pourraient être vues de façon non urgente; N-2 : ne s’applique pas; N-4 : le plus souvent paresthésies fluctuantes non spécifiques qui ne requièrent pas d’être vues en urgence. Il y aurait des améliorations à apporter dans l’évaluation de l’urgence des situations. ORL Ces patients viennent directement. CSSS du Sud de Lanaudière 17 Pneumologie PN-1 : épanchement pleural important nécessite l’urgence, car la ponction pleurale ne peut être faite en externe; PN-2 : toujours pertinent. 7. d Satisfaction des employés Un questionnaire comprenant trois questions a été élaboré pour connaître les points forts, les points faibles et les pistes d’amélioration du programme. Il a été soumis à une agente administrative ainsi qu’à trois infirmières, dont deux détentrices d’un poste permanent à temps complet à l’accueil clinique. Il est présenté à l’annexe 7. Points forts • • • • • • • • • Satisfaction de la clientèle en ce qui concerne la relation avec le personnel et la prise en charge par le personnel travaillant dans le cadre du programme. Utilisation optimale du jugement clinique de l’infirmière dans l’évaluation et le suivi du client ainsi que dans le développement d’ordonnances collectives. Gain de temps : comme les résultats d’examens sont déjà au dossier quand les demandes passent par le programme, les spécialistes font l’économie d’une étape. Stabilité du médecin et de l’infirmière responsables du programme depuis ses débuts. Base de données essentielle et fonctionnelle, ce qui évite des erreurs. Service très apprécié, particulièrement dans l’investigation des masses pulmonaires. Visibilité et rayonnement de l’établissement partout en province grâce à ce programme. Service perçu comme peu coûteux par rapport aux bénéfices escomptés, notamment la réduction des visites à l’urgence, mais cet élément est peu facile à mesurer, selon l’infirmière clinicienne doyenne du programme. Programme qui répond aux attentes ministérielles quant à la hiérarchisation des besoins entre la première et la deuxième ligne. Points faibles • • Impossibilité à ce jour de quantifier objectivement les gains en termes d’hospitalisations et de visites évitées à l’urgence. Arrivée tardive de la présente évaluation : faite plus précocement, elle aurait pu permettre d’apporter des ajustements au moment où se sont présentées des difficultés dans le passé. CSSS du Sud de Lanaudière 18 • • • • • Absence de révision des critères dans certaines spécialités. Certaines conditions ne sont plus considérées comme des conditions subaiguës. Importance de respecter les critères énoncés généralement comprise de la plupart des omnipraticiens; cependant, un petit nombre de médecins généralistes utilisent le programme à d’autres fins, ce qui limite l’accès pour des conditions vraiment plus urgentes. Absence d’alarme dans le système informatique prévenant d’un dépassement du délai dans la prise de rendez-vous. Changement fréquent des supérieurs immédiats au cours des cinq dernières années, ce qui a limité l’essor qu’aurait pu prendre le programme; il a fallu réexpliquer à chacun les tenants et aboutissants du programme. Surcroît de travail et attentes élevées à l’endroit des employés du programme, victimes de leur succès. Pistes d’amélioration • • • • • • • • • 7. e Effectuer une révision des ordonnances collectives pour clarifier les critères d’inclusion et d’exclusion. Réviser les outils utilisés par l’infirmière dans l’évaluation du client. Favoriser des rencontres régulières avec les médecins utilisateurs pour corriger le tir au besoin. Par exemple, établir un mécanisme d’actionréaction lorsque des médecins utilisent le programme à d’autres fins. Informatiser l’outil de référence et ses mises à jour. Développer un lien avec le service de l’urgence incluant le soutien d’infirmière praticienne. Enlever les cas d’orthopédie et les transférer aux techniciens en orthopédie. Obtenir et gérer des plages d’examens uniquement pour l’accueil clinique. Diminuer les délais pour les biopsies. Obtenir un TEP-SCAN. Satisfaction des gestionnaires des services diagnostiques Le questionnaire élaboré pour les gestionnaires se trouve à l’annexe 8. Il a été soumis aux responsables des services diagnostiques, pour qui les enjeux liés à l’accès au plateau technique sont prioritaires. Trois gestionnaires ont communiqué leur point de vue. L’accessibilité et l’impact sur l’offre de service Selon ces gestionnaires, le programme d’accueil clinique sera pertinent tant que l’on s’assurera que la clientèle priorisée présente une condition subaiguë qui commande une prise en charge prioritaire par rapport à la clientèle en attente de service. L’ouverture du programme a nécessité une réorganisation rapide de la gestion des examens en imagerie médicale et à la centrale de rendez-vous. CSSS du Sud de Lanaudière 19 L’arrivée de l’accueil clinique a comprimé les services existants, car il n’y a pas eu de plages ajoutées pour les évaluations diagnostiques. Conséquence : le délai d’attente a augmenté pour la clientèle qui utilise les voies habituelles. Le balancier oscille entre la bonne clientèle, qui est priorisée, et celle qui est brimée, puisqu’elle attend davantage. Chose certaine, la clientèle qui ne passe pas par l’accueil clinique voit son délai d’attente augmenté. Comme la clientèle du programme est une clientèle ponctuelle, cela suppose des examens imprévus à insérer dans une programmation complète; ces ajouts perturbent donc le bon fonctionnement du département au même titre que toutes les demandes d’urgence appelées « stat ». Or, dans les secteurs diagnostiques, les sources de demandes « stat » sont multiples (urgence, cliniques externes, rendez-vous post-congé, cliniques privées, clinique réseau, etc.). Ce programme vient donc accroître la complexité déjà existante. Principaux avantages du programme Pour les cas subaigus, c’est extraordinaire. Sinon, nous brimons la clientèle en attente. Un avantage noté en électrophysiologie médicale, c’est la réduction des appels au service. Principaux désavantages du programme L’instauration de l’accueil clinique aurait dû engendrer une diminution des appels des médecins aux coordonnatrices techniques pour la gestion des examens en imagerie médicale, mais ce n’est pas du tout le cas. L’accueil clinique engendre un important surcroît de travail et une vigilance accrue pour le personnel de la gestion des examens en imagerie médicale. Donner un rendez-vous pour un usager de l’accueil clinique demande trois fois plus de temps que de donner un rendez-vous pour la clientèle habituelle. En neurologie et en cardiologie, on remet parfois en question la pertinence de certaines demandes. Le désavantage perçu porte surtout sur l’utilisation de plages pour consultations médicales ou pour examens lorsque le besoin n’est pas pertinent. Pistes d’amélioration du programme On suggère un resserrement des critères pour l’accès au plateau diagnostique. On suggère une révision de la procédure à l’accueil clinique, car le « qui fait quoi » est parfois laborieux. Les clients contactés par le personnel de la gestion des examens en imagerie médicale ignorent parfois ce qu’est l’accueil clinique. Il y a aussi dédoublement de requêtes, de coups de téléphone pour des rendezvous. Cette mécanique doit être revue et une procédure formelle instaurée afin d’éviter la duplication. CSSS du Sud de Lanaudière 20 Une recommandation est faite en vue de maintenir l’investigation pour masse pulmonaire, que cette activité soit associée ou non au programme de l’accueil clinique. Éléments à retenir de l’évaluation de la dimension satisfaction • La clientèle est très satisfaite des services reçus. • Les délais actuels d’investigation pour masse au sein ou au poumon sont jugés trop longs par les omnipraticiens, ce qui nécessite parfois le recours au privé ou à d’autres CH pour l’investigation. • Les omnipraticiens souhaitent vivement le retour des références aux spécialistes en gastro-entérologie dans le cadre du programme de l’accueil clinique. • Les omnipraticiens préfèrent téléphoner directement aux microbiologistes plutôt que de passer par l’accueil clinique. • La référence en plastie, en ORL et en ophtalmologie par l’accueil clinique demeure très marginale. • Les omnipraticiens contactent parfois directement les techniciens en orthopédie pour les cas de fractures simples. Les autres protocoles dans cette spécialité ne sont pas utilisés. • En cardiologie, l’on mentionne la nécessité de procéder à une révision annuelle des critères et à une réflexion sur le maintien ou l’abolition de certains protocoles par spécialité. • La pertinence dans certaines spécialités est mise en question, même par les spécialistes (microbiologie, ORL). • La procédure entre les services diagnostiques et l’accueil clinique demande à être révisée. 8. Pertinence L’étude de cette dimension avait pour objet de mieux distinguer les ordonnances qui répondent aux objectifs initiaux des autres ordonnances disponibles dont la valeur ajoutée est discutable. Après réflexion, nous avons étudié trois critères, soit l’utilisation des ordonnances, la provenance des demandes et les délais par ordonnance. CSSS du Sud de Lanaudière 21 Utilisation des ordonnances Le premier critère étudié a été l’utilisation des ordonnances par les médecins omnipraticiens. Quatre catégories ont été créées : a) b) c) d) ordonnances utilisées < 10 fois par année financière; ordonnances utilisées 10 < x < 30 fois par année; ordonnances utilisées 30 < x < 100 fois par année; ordonnances utilisées > 100 fois par année. Sans pour autant prétendre que ce critère constitue un facteur exhaustif, nous pouvons affirmer qu’une grande utilisation d’une ordonnance répond à un besoin de la part des omnipraticiens. Cependant, le moyen utilisé, soit la référence à l’accueil clinique, est parfois discutable. La nomenclature des ordonnances selon leur utilisation est présentée à l’annexe 9. Les protocoles les plus couramment employés sont les suivants : PN-2 CA-1 MDI-8 CH-4 ORTHO-2 N-1 URO-3 GY-4 N-4 CA-4 Masse pulmonaire (479) Angine DRS atypique avec facteurs de risque (440) Thrombophlébite profonde (335) Masse au sein (233) Fracture stable (229) Céphalée (214) Lithiase urinaire (154) Saignement utérin dysfonctionnel (115) Parésie-paresthésie (107) Palpitations intermittentes (103) Par ailleurs, 40 % des ordonnances disponibles n’ont été utilisées que 10 fois et moins au cours d’une année. Provenance des demandes Nous avons en outre étudié la provenance des demandes adressées au programme de l’accueil clinique comme second critère. Cette fois-ci, nous avons créé trois catégories : a) cliniques médicales utilisant le programme < 50 fois par année; b) cliniques médicales utilisant le programme 50 < x < 100 fois par année; c) cliniques médicales utilisant le programme > 100 fois par année. La nomenclature des ordonnances selon leur provenance (outil 2) est présentée à l’annexe 10. CSSS du Sud de Lanaudière 22 En définitive, la répartition des cliniques médicales du territoire ainsi que des sites du CSSSSL s’établit comme suit : 9 lieux utilisent annuellement le programme plus de 100 fois; 9 lieux l’utilisent moins de 50 fois et 6 lieux se situent entre les deux. Deux éléments importants sont à souligner. D’abord, les sept cliniques GMF du territoire se retrouvent toutes parmi les grands utilisateurs. S’ajoute à ce nombre le GMF de Lavaltrie, situé sur le territoire du Nord, qui a eu accès au programme au moment de son démarrage. Le second élément à souligner est le fait de retrouver le centre hospitalier comme grand utilisateur, en raison de l’accès permis aux pneumologues pour l’évaluation des masses pulmonaires. Rappelons que le programme d’accueil clinique visait à donner accès au plateau technique et à la consultation en deuxième ligne pour les médecins généralistes traitant une condition médicale subaiguë. Délais par ordonnance Le troisième critère considéré portait sur les délais par ordonnance, selon la priorité indiquée par le médecin. L’outil est présenté à l’annexe 11. Nous avons aussi comparé ces données avec celles des années antérieures : cet outil est présenté à l’annexe 12. L’évaluation des extrants tirés de ces outils est présentée plus loin. Finalement, la coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés et la coordonnatrice des services généraux ont rencontré les maîtres d’œuvre du programme afin de discuter avec eux des données recueillies à partir de ces outils ainsi que d’un tableau (annexe 13) dans lequel est consigné le nombre de chaque ordonnance demandée en 2009-2010 par provenance. Trois rencontres se sont tenues au cours de l’été 2010 avec l’infirmière clinicienne en poste depuis le début et le médecin responsable du programme. La liste des questions abordées apparaît à l’annexe 14. Voici un résumé des principaux commentaires qui orientent l’évaluation du critère de pertinence. • Le programme d’accueil clinique ne reçoit que très sporadiquement la clientèle référée pour une complication postopératoire (CH-2, GY-2, Pl-1, ORTHO-1 et URO-1). La clientèle communique avec la clinique externe de chirurgie ou la chirurgie d’un jour, ce qui explique le peu de références dans le cas de ces cinq ordonnances faisant pourtant partie du programme. De plus, les délais pour l’obtention d’un rendez-vous avec le médecin de famille ne permettent pas cette référence postopératoire. CSSS du Sud de Lanaudière 23 • Quelques protocoles semblent surutilisés : MDI-8 thrombophlébite, N-1 céphalée, CA-1 angine, CA-4 palpitations et N-4 parésie-paresthésie. À l’inverse, MDI-5 HTA sévère nous semble sous-utilisé. On s’explique ce constat par le fait que les médecins généralistes traitent eux-mêmes cette clientèle et ne réfèrent pas, compte tenu de la mesure très restrictive (TA > 180/110). • Les activités de dépistage et d’investigation de cancer (PN-2 poumon, CH-4 sein, GE-7 colorectal) sont utilisées au CSSSSL, mais, en soi, ces programmes existent dans plusieurs milieux, indépendamment de la mise sur pied du programme d’accueil clinique. On remet donc en question non pas leur pertinence, car elle est reconnue, mais leur appartenance à l’accueil clinique. • Certains clients référés à l’accueil clinique dont la condition était très instable ont dû être redirigés vers l’urgence pour des problématiques cardiaques. Cela a été le cas pour 41 clients en 2009-2010. • Dans certaines situations, notamment en plastie et en orthopédie, le programme agit comme courroie de transmission entre les omnipraticiens et la clinique externe de chirurgie. Il en est sensiblement de même en ophtalmologie et en ORL. L’avantage pour les omnipraticiens, selon le médecin responsable de l’accueil clinique, réside dans l’uniformisation des façons de faire et celle des documents à remplir et à envoyer à l’hôpital. • Une organisation de services est déjà présente au CSSSSL pour les ordonnances MDI 3 diabète instable et MDI-7 insuffisance rénale aiguë, ce qui crée un doublon inutile. • La répartition des ordonnances en fonction de leur provenance a été examinée. Fort d’un mandat clair du comité directeur à visée éducative, le médecin responsable de l’accueil clinique rencontrera certains médecins ciblés pour leur rappeler les objectifs du programme d’accueil clinique et revoir avec eux certaines pratiques de surutilisation d’ordonnances. • Quant au questionnement concernant les délais selon la priorité subaiguë A ou B, on en attribue les écarts à l’entrée des dates dans le logiciel. Trois dates identiques y apparaissent : la date de demande, la date de réception et la date de prise en charge. En revanche, la date du premier appel n’est pas inscrite. La véritable « prise en charge » ne peut donc pas être évaluée. Les informations recueillies au sujet des délais sont jugées peu fiables et ne permettent pas de répondre adéquatement à la question concernant le respect ou le non-respect des délais. Toutefois, comme on l’a constaté dans le questionnaire des employés, cette préoccupation est très présente chez le personnel infirmier. CSSS du Sud de Lanaudière 24 • À la suite de ces rencontres, nous sommes en mesure de distinguer les protocoles à maintenir et ceux qui seraient à exclure. Toutefois, dans les situations où les zones grises persistent, une recommandation visant à créer un comité médical ad hoc sera transmise à la direction des services professionnels et affaires médicales afin de statuer avec les spécialistes concernés sur le maintien ou le retrait de ces ordonnances. 9. Efficience La dimension de l’efficience a été évaluée à partir de la revue des tâches de l’infirmière de façon macro, du temps actuellement accordé par ordonnance et du nombre de demandes évaluées quotidiennement. Par ailleurs, nous présenterons très succinctement le nombre de protocoles utilisés dans d’autres milieux. Le fruit d’une réflexion entre les coordonnatrices sera également exposé ici, compte tenu d’une demande portant sur l’ouverture de l’accueil clinique au service de l’urgence. Pour y parvenir, il faudra décider de transférer certaines activités actuellement exercées à l’accueil clinique vers d’autres programmes ou services. Tâches de l’infirmière Bien que l’infirmière clinicienne considère son rôle comme pleinement autonome, étant donné la latitude qu’offrent les ordonnances collectives, nous notons que certaines actions qu’elle a à effectuer méritent d’être repensées. Par exemple, celle-ci remplit une collecte exhaustive et non spécifique de données qui occupe beaucoup de temps sans valeur ajoutée dans tous les cas. La révision de cet outil est indispensable et la collecte devra être beaucoup plus courte et spécifique du problème à l’origine de la référence. Le travail fait par l’infirmière dans les cas touchant les spécialités chirurgicales est d’ordre administratif. Il en est de même pour l’ouverture et la fermeture du dossier ainsi que pour l’entrée de certaines données dans le logiciel. Pour que l’infirmière soit en mesure d’accepter de nouvelles clientèles, ces fonctions devront être déléguées au commis intermédiaire. Une recommandation concernant les ordonnances en ophtalmologie, plastie et ORL sera inscrite au rapport. Temps accordé par ordonnance Nous avons interrogé les infirmières sur quatre protocoles fréquemment utilisés et les tâches qui y sont rattachées. MDI-8 (thrombophlébite profonde) • Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes CSSS du Sud de Lanaudière 25 • • Aviser le commis de la demande : 1 minute Écouter le résultat du doppler : 5 minutes o si négatif : finaliser le résumé, aviser le client et fermer le dossier : 15 minutes o si positif : aviser le médecin, le client, la MDJ et le commis : 20 minutes • Lire la consultation, compléter et fermer le dossier : 5 minutes Total : 15 à 30 minutes, selon le résultat de l’examen. CA-1 (angine atypique) • Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes • S’assurer du RV le lendemain : 1 minute • Recueillir les données : 15 minutes • Regarder les résultats de laboratoire : 2 minutes • Revoir le client : 10 minutes • Regarder le résultat après l’examen : 3 minutes o si négatif : fermer le dossier : 3 minutes o si positif : aviser le médecin cardiologue 5 minutes • Lire la consultation, compléter et fermer le dossier : 3 minutes Total : 40 minutes environ. PN-2 (masse pulmonaire) • Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes • Avoir un entretien téléphonique le jour même : 10 minutes • Rencontrer le client le jour du RV : 15 minutes • Regarder les résultats de laboratoire : 2 minutes • Le jour du RV avec le pneumologue, recevoir le client, expliquer le suivi et les examens : 15 minutes Total : 40 minutes environ, parfois davantage. CH-4 (masse au sein) • Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes • Avoir un entretien téléphonique le jour même et choix du suivi (clinique privée) : 10 minutes. Rappeler la cliente si elle opte pour le privé : 3 minutes • Rechercher des résultats au public ou au privé : 3 à 5 minutes • Rencontrer le client pour la collecte de données : 15 minutes • Si examen complémentaire, appeler le médecin et faire le suivi : 15 minutes • Si RV en chirurgie, discussion avec le chirurgien pour qu’il annonce le diagnostic à la cliente et demande de RV : 10 minutes • Voir le résultat des examens complémentaires et lire la consultation : 5 minutes Total : 40 minutes environ, parfois davantage. CSSS du Sud de Lanaudière 26 Ces données sont approximatives et peuvent rapidement augmenter selon le niveau d’anxiété de la clientèle. Nombre de demandes évaluées par jour Ce nombre varie selon la complexité des ordonnances. Les exemples précédents comptent parmi les protocoles exigeant le plus de temps. Les infirmières estiment ce nombre de 8 à 10 demandes par jour. Comparaison avec d’autres milieux Le CSSSSL a été très ambitieux lors du démarrage du programme de l’accueil clinique. Bien qu’une réévaluation ait été faite dans certaines spécialités et que les gastro-entérologues se soient retirés du programme, celui-ci comprend aujourd’hui plus de 50 ordonnances avec des algorithmes d’investigation tous différents. En comparaison, le CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes a débuté avec 10 ordonnances. Quant au CSSS de Laval, le programme a été mis sur pied il y a quelques années et 4 protocoles seulement sont utilisés : il s’agit de condition subaiguë d’angine, arythmie, symptôme d’une ICT et thrombophlébite profonde. La révision du programme dans sa forme actuelle visera une réduction des ordonnances en fonction des trois dimensions étudiées. Réflexion sur le transfert de certaines activités Afin d’atteindre l’objectif de réduction de la durée moyenne d’heures sur civière de la clientèle inscrite à l’urgence, il a été demandé, lors de la visite ministérielle sur le désengorgement des urgences à l’été 2010, d’évaluer la pertinence d’ouvrir le programme d’accueil clinique à ce service. Une réflexion menée par les coordonnatrices a conduit à évaluer le transfert de certaines activités pour donner suite à cette recommandation ministérielle. Compte tenu du fait qu’une clinique du sein verra le jour éventuellement au CSSSSL, toutes les ordonnances CH-4 seront déviées à court terme vers ce nouveau programme. Les activités de dépistage PN-2 masse pulmonaire font actuellement partie de l’accueil clinique et requièrent une ressource à temps complet, compte tenu du volume de clients en investigation. Cette activité doit demeurer, mais elle ne répond pas aux critères du programme de l’accueil clinique. CSSS du Sud de Lanaudière 27 Il est recommandé de la détacher du programme et de l’intégrer aux activités de la clinique externe de pneumologie, comme c’est le cas à l’hôpital MaisonneuveRosemont et au CSSS de Laval. La ressource infirmière clinicienne devra suivre l’activité, ce qui ne modifiera pas la marge de manœuvre du programme de l’accueil clinique. Quant aux conditions qui permettront de recevoir de nouvelles clientèles, notamment à partir de l’urgence, nous y reviendrons plus loin, dans la section portant sur les recommandations. 10. Niveau d’atteinte des objectifs de l’accueil clinique Pour évaluer objectivement le niveau d’atteinte des objectifs du programme cinq ans après son démarrage, il aurait fallu d’une part développer des indicateurs de résultat et, d’autre part, fixer des cibles et mesurer leur atteinte. Nous n’avons ni les uns ni les autres, ce qui en limite l’évaluation à cette étape-ci. À ce sujet toutefois, nous mettrons en perspective l’appréciation qualitative du corps médical par rapport aux objectifs poursuivis dans le cas des patients référés au programme, le nombre de visites chez les spécialistes après investigation prescrite et la prise en charge de la clientèle orpheline par les omnipraticiens. Certaines zones grises persistent quant au niveau d’atteinte des objectifs dans certaines spécialités. Une de nos recommandations porte sur cette question. Appréciation qualitative globale des médecins par rapport aux objectifs initiaux • Les diagnostics retenus en cardiologie évitent aux clients de se rendre à la salle d’urgence et améliorent l’accès aux cardiologues. • Les omnipraticiens reconnaissent l’utilité du protocole MDI-8 (thrombophlébite profonde), même si le pourcentage d’examen positif est semblable à ce que l’on trouve dans la littérature, selon le médecin responsable de l’accueil clinique. • Les critères en hématologie sont perçus comme trop restrictifs par les généralistes, ce qui limite l’accès. Paradoxalement, c’est en limitant cet accès que l’on donne la possibilité aux clients en subaiguë de rencontrer en priorité un hématologue. D’ailleurs, selon les hématologues, les références sont souvent ou toujours justifiées. • Le contact téléphonique en microbiologie est privilégié plutôt que la référence à l’accueil clinique. Les microbiologistes sont sans doute plus accessibles que d’autres spécialistes, compte tenu de leur présence quotidienne à l’hôpital. • Le respect des délais prescrits au départ selon la priorité A ou B demeure un défi, surtout dans les cas d’investigation pour suspicion de néoplasie. CSSS du Sud de Lanaudière 28 Les médecins souhaitent être prévenus s’il y a dépassement des délais prescrits. Nombre de visites chez des spécialistes après l’investigation prescrite (appréciation quantitative) Pour certaines ordonnances, nous avons voulu objectiver le pourcentage de références compte tenu d’une investigation positive. Nous avons recherché l’information pour cinq ordonnances. CA-1 CA-4 CH-4 GY-4 MDI-8 Angine atypique : 104/443 Palpitations intermittentes : 22/100 Masse au sein : 57/237 Saignement utérin dysfonctionnel Thrombophlébite soit 23 % soit 22 % soit 24 % soit 84 % soit 9 % En gynécologie, le protocole stipule que chaque cliente doit être dirigée en gynécologie, ce qui vient expliquer ce fort pourcentage. Le médecin responsable de l’accueil clinique a demandé des informations supplémentaires au sujet du protocole CH-3, soit celui de hernie incarcérée. La recherche dans le dossier médical des 12 clients référés démontre que 9 cas étaient positifs et, sur ces 9 cas, que 3 hernies étaient incarcérées. Ces clients ont sans doute évité l’urgence par la mise en place du programme de l’accueil clinique. Prise en charge de clients orphelins par les médecins généralistes Dans le questionnaire distribué aux médecins omnipraticiens, une question portait sur l’engagement initial des médecins à prendre en charge la clientèle orpheline. Nous voulions savoir si cet engagement avait freiné ou non leur utilisation du programme. Les médecins interrogés ont répondu à la question dans un pourcentage de 80 %, soit 20 répondants sur 25. Seulement 15 % des répondants ont déclaré que cela constituait un frein. Pour 85 % des répondants, bien qu’ils aient formulé verbalement des réserves au moment du démarrage du projet, cela n’a pas eu d’effet sur leur décision de référer des patients au programme d’accueil clinique. Ces mêmes médecins ont toutefois ajouté que, pour d’autres collègues de leur clinique, cet élément avait limité l’utilisation du programme. Certains médecins ont indiqué qu’ils n’acceptaient pas la clientèle orpheline. D’autres médecins ont exprimé leurs doléances quant au fait qu’ils acceptaient des clients orphelins, mais que ceux-ci ne se présentaient pas au rendez-vous qu’on leur avait fixé. Finalement, un médecin s’est plaint que ce sont toujours les mêmes cliniques qui participent à l’effort collectif de désengorgement des urgences. CSSS du Sud de Lanaudière 29 Nous avons tenté d’objectiver certaines données en demandant à la gestionnaire des lits et à l’infirmière à temps partiel au guichet pour la clientèle orpheline de nous communiquer leurs données. Dans un document non daté sur la présentation du guichet d’accès pour la clientèle vulnérable sans médecin de famille, nous retrouvons les statistiques suivantes : • • • 7467 patients inscrits au guichet d’accès depuis 2007; 1638 patients envoyés à un médecin de famille; 13 cliniques médicales ou GMF collaborant à la prise en charge des clients vulnérables. Par ailleurs, dans un document intitulé Bilan des activités : patients orphelins 2007-2008-2009-2010, nous notons que, en 2009, 454 cas sur 2826 demandes reçues ont été référés; en 2010, au moment où ce bilan a été produit, le nombre de cas référés est passé à 585 sur 2596 demandes. Ce tableau est présenté à l’annexe 15. Bien que ces données soient instructives, elles ne nous permettent pas de faire de corrélation entre la prise en charge de la clientèle orpheline, vulnérable ou non, du guichet d’accès et la participation des médecins au programme d’accueil clinique. D’autre part, une demande adressée à l’Agence de Lanaudière nous a permis de savoir qu’un logiciel appelé SIGACO devait effectuer la compilation du nombre de patients référés à un médecin par clinique GMF, mais ces données ne sont pas disponibles dans ce logiciel. Limites quant à l’évaluation de l’atteinte des objectifs Les membres du comité de travail sur l’évaluation du programme ont tenté par différentes voies d’évaluer quantitativement et qualitativement les différentes dimensions du programme. Il reste néanmoins certaines ordonnances pour lesquelles le comité ne peut fournir de recommandation formelle quant à leur maintien, à leur retrait ou à leur déplacement. Pour y parvenir, nous recommandons la formation d’un comité ad hoc coprésidé par la direction des services professionnels et affaires médicales et par le médecin responsable du programme d’accueil clinique. Ce comité serait, de plus, composé de trois responsables médicaux provenant de GMF du territoire représentant les deux MRC. Il pourrait recevoir à tour de rôle les chefs de départements ou de services concernées par quelques ordonnances très ciblées. CSSS du Sud de Lanaudière 30 11. Recommandations Les recommandations porteront sur : 1. la reformulation de l’objectif du programme; 2. la création d’un comité médical ad hoc; 3. le maintien, le retrait ou le déplacement d’ordonnances ainsi que la révision des critères; 4. l’optimisation du fonctionnement actuel de l’accueil clinique; 5. l’informatisation du cartable des ordonnances ainsi que de leur mise à jour, et la révision de la collecte de données par l’infirmière; 6. l’amélioration de la qualité des données découlant de systèmes d’information; 7. la clarification de la prise en charge de la clientèle orpheline par les omnipraticiens; 8. l’instauration d’un comité de suivi avec des mandats précis. 11.1 Reformulation de l’objectif du programme Buts initiaux : • Créer une porte d’entrée réservée à des services d’investigation, de consultation spécialisée et de traitement accessible aux médecins de première ligne qui désirent une prise en charge de leurs patients présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce, dans un délai maximal de 72 heures. • Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins requérants. Objectifs initiaux : • Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique. • Permettre l’accès au plateau technique et diagnostique au moyen de plages horaires réservées à la clientèle. • Rendre accessibles la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle. • Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d’agir conjointement auprès de la clientèle. Reformulation de l’objectif du programme de l’accueil clinique : Permettre à une clientèle qui présente une condition clinique subaiguë d’être, selon les normes établies, rapidement investiguée et, s’il y a lieu, référée en spécialité afin de lui éviter de se rendre à l’urgence. CSSS du Sud de Lanaudière 31 11.2 Création d’un comité médical ad hoc Ainsi que nous l’avons mentionné un peu plus haut, nous recommandons formellement la création d’un comité ad hoc pour clarifier l’orientation de quelques ordonnances. Le tableau placé à la section suivante précisera lesquelles. 11.3 Maintien, retrait ou déplacement d’ordonnances ainsi que révision des critères En tenant compte des différentes sources d’informations se rapportant à une ou plusieurs dimensions que nous avons étudiées et que nous exposons dans le présent document, nous avons repris chaque ordonnance et en recommandons le maintien, l’exclusion ou le déplacement dans un programme déjà existant. Le déplacement a pour objet d’éviter des doublons de service (liés à la gestion des maladies chroniques ou à l’investigation pour néoplasie, par exemple). Nous indiquons également les ordonnances qui méritent de faire l’objet de discussion avec les membres du comité médical ad hoc. Finalement, nous recommandons une révision des critères pour trois ordonnances. Nous savons que certaines spécialités désirent également faire cette révision; c’est le cas pour la cardiologie. À la fin de l’exercice, le programme d’accueil clinique pourrait subir « une cure minceur » et se retrouver avec une trentaine d’ordonnances en moins. Ces changements devront s’opérer graduellement. Avant de cesser ou de déplacer une activité, l’on devra s’assurer par un plan de communication bien ficelé que les médecins connaissent maintenant la procédure de référence pour leur client, si l’activité est transférée dans un autre programme. La perte d‘accessibilité anticipée pour les omnipraticiens découle de la perception selon laquelle le programme d’accueil clinique représente l’unique porte d’entrée pour l’accès à de nombreux services de deuxième ligne. L’arrivée, entre autres, du guichet de santé mentale, du guichet accueil liaison jeunesse et du guichet de soins palliatifs confirme que le programme d’accueil clinique ne représente plus l’unique façon d’accéder à des services de deuxième ligne. Par ailleurs, les recommandations présentées découlent de la pratique médicale actuelle telle qu’elle nous a été exposée par les médecins. Par exemple, un client qui présente une complication postopératoire en gynécologie n’est pas revu en omnipratique et ne transite pas vers l’accueil clinique. CSSS du Sud de Lanaudière 32 Le tableau ci-dessous passe chaque ordonnance en revue et précise l’avenue suggérée. LISTE DES ORDONNANCES PAR SPÉCIALITÉ ET PAR TITRE À conserver À présenter au comité médical À déplacer dans un Critères à autre À exclure réviser programme ou service Cardiologie CA-1 A CA-1 B CA-2 CA-3 CA-4 CA-5 Angine atypique évoluant depuis ≤ 1 mois DRS atypique avec facteurs de risque FA de novo Insuffisance cardiaque de novo Palpitations intermittentes Syncope et présyncope Chirurgie générale CH-1 Colique hépatique récidivante CH-2 Complication postop CH-3 Hernie incarcérée symptomatique CH-4 X X X X X X X X Masse au sein palpable ou lésion suspecte radiologiquement Gastro-entérologie GE-1 Diarrhée persistante GE-2 Diverticulite GE-3 Dysphagie progressive GE-4 Hématémèse/Méléna GE-5 Ictère indolent GE-6 Maladie inflammatoire décompensée GE-7 Rectorragie significative Gynécologie GY-1 Bartholinite GY-2 Complication postop GY-3 Masse ovarienne GY-4 X Saignement utérin dysfonctionnel CSSS du Sud de Lanaudière X X X X X X X X X X X X 33 À conserver Hémato-oncologie H-1 Cancer hématologique connu H-2 Coagulopathie H-3 Érythropathie H-4 Leucopathie H-5 Masse ganglionnaire ou splénomégalie > 15 cm X X X X Ferritine > 1000ug/L avec génotype HFE + pour hémochromatose X H-7 Gammopathie monoclonale importante X MDI-4 MDI-5 MDI-6 MDI-7 MDI-8 Fièvre d'origine indéterminée HTA sévère Hyperthyroïdie Insuffisance rénale aiguë Thrombophlébite profonde X X X X X X X X Microbiologie MB-1 Infections réfractaires MB-2 Mal perforant plantaire Neurologie N-1 Céphalée N-2 Épilepsie récidivante N-3 Paralysie Bell N-4 Parésie-Paresthésie transitoire sur ICT>48 h CSSS du Sud de Lanaudière À déplacer dans un autre Critères à À exclure réviser programme ou service X H-6 Médecine interne MDI-1 Arthrite aiguë MDI-2 Artérite temporale Diabète instable (réf. MDI-3 Clinique diabète) À présenter au comité médical X X X X X X 34 À conserver À présenter au comité médical À déplacer dans un autre Critères à À exclure réviser programme ou service Ophtalmologie OPH-1 Abrasion de la cornée > 48 h OPH-2 Complication postop Corps étranger OPH-3 réfractaire > 48 h ou sidérose > 48 h X OPH-4 X OPH-5 Uvéite Zona ophtalmique avec kératite ou lésion nasale ORL ORL-1 ORL-2 ORL-3 ORL-4 Complication postop Épistaxis récidivante Otite externe obstruée Otorrhée sur tube(s) X X X X X X X Orthopédie ORTHO1 Complication postop ORTHO2 Fracture stable ORTHO- Lombalgie ou cervicalgie 3 avec atteinte neurologique Plastie PL-1 PL-2 X X X Complication postop Section tendineuse/nerveuse de la main Pneumologie Épanchement pleural unilatéral PN-1 PN-2 X Nodule/masse pulmonaire CSSS du Sud de Lanaudière X X X 35 À conserver Urologie URO-1 URO-2 URO-3 Complication postop Hématurie macroscopique asymptomatique Lithiase urinaire À présenter au comité médical À déplacer dans un autre Critères à À exclure réviser programme ou service X X X 11.4 Optimisation du fonctionnement actuel de l’accueil clinique Quelques médecins spécialistes et les gestionnaires des services diagnostiques ont précisé dans le questionnaire de satisfaction que des références non pertinentes réduisent l’accessibilité au plateau technique pour d’autres clientèles présentant des conditions cliniques prioritaires. En plus de réviser la pertinence de certaines ordonnances, il est recommandé de resserrer les critères d’accès afin de corriger cette situation. En hématologie, cet exercice a été fait. Cette optimisation viendrait répondre aux préoccupations des omnipraticiens, qui souhaitent que les clients présentant des conditions aiguës puissent être évalués en priorité selon les délais prescrits. Il serait par la suite possible de recevoir dans le cadre du programme des références en provenance de l’urgence, par exemple pour MDI-8 thrombophlébite ou URO-3 lithiase urinaire, dans la mesure où la consultation en spécialité et le plateau technique permettent de répondre promptement à ces situations subaiguës. Rappelons enfin que les omnipraticiens ont aussi proposé l’ajout de certains diagnostics médicaux, notamment en gynécologie (grossesse ectopique, menace d’avortement) et en médecine interne (embolie pulmonaire, HTA gestationnelle). Selon la décision des médecins spécialistes concernés, nous pourrions étudier l’ajout de ces ordonnances. Cette bonification de l’offre aurait aussi des répercussions à l’urgence, car l’on éviterait ainsi de coucher sur civière des clients qui consultent pour ces pathologies. Un élément à considérer demeure les heures d’ouverture en imagerie médicale. Le nombre d’examens quotidiens dépend des ressources humaines et financières disponibles, incluant la présence des radiologistes. CSSS du Sud de Lanaudière 36 11.5 Informatisation du cartable des ordonnances ainsi que de leur mise à jour et révision de la collecte de données par l’infirmière À ce jour, chaque révision d’une ordonnance est suivie de l’envoi dans les cliniques médicales d’un certain nombre de feuilles à remplacer dans les cartables du programme d’accueil clinique. Nous retrouvons en moyenne huit cartables par clinique, mais plusieurs d’entre elles en comptent plus de dix. Ce constat pose un réel défi quant à l’assurance que toutes les ordonnances sont à jour et utilisées à bon escient. Le sondage auprès des médecins indique que l’uniformisation de la procédure n’est pas présente. Le comité de travail a reçu l’aval du comité directeur du programme pour recommander formellement l’informatisation de l’outil révisé et l’envoi par courrier électronique de toutes les mises à jour dudit cartable. On pourrait également profiter de l’occasion pour faire en même temps l’envoi aux omnipraticiens des différentes informations concernant les guichets mis en place pour recevoir des références spécifiques. Il y a quelques années, l’Association québécoise des établissements de santé et des services sociaux (AQESS) a d’ailleurs mis sur son site web la version informatisée de nos ordonnances du programme, après accord de l’organisation. Ainsi qu’il a été mentionné à quelques reprises lors des rencontres des comités de travail, la collecte de données par les infirmières doit être simplifiée, de manière à être plus concise et spécifique afin de cibler la condition clinique ayant entraîné la référence médicale. Cet exercice peut être fait par l’infirmière clinicienne en quelques heures, compte tenu de son expertise. Nous encourageons son supérieur immédiat à lui demander de l’entreprendre dans les meilleurs délais. 11.6 Amélioration de la qualité des données découlant de systèmes d’information Nous ne pouvons passer sous silence le manque de rigueur dans la tenue de certaines données. D’abord, les dates d’entrée dans le système base de données de l’accueil clinique doivent être corrigées sans faute avant la nouvelle année financière. Diverses modifications dans la tenue des statistiques ont dû être apportées au cours des trois dernières années afin de répondre au manuel de gestion financière. Nous encourageons la poursuite des efforts visant à mieux différencier la date de réception de la demande, la date du premier contact avec le client et la date du début de l’investigation afin que l’on puisse déterminer ultérieurement si l’on atteint ou non les cibles. Un autre élément à prendre en considération, c’est l’utilisation de la base de données, qui apparaît fonctionnelle pour les besoins de l’investigation en pneumologie. Nous devrons tenir compte de cet aspect ainsi que du partage de cet outil, même si l’activité est déplacée en clinique externe. CSSS du Sud de Lanaudière 37 De plus, le système de base de données devrait être amélioré afin de signaler les dépassements des délais prescrits et ainsi aviser le personnel infirmier, lequel pourrait alors agir en conséquence. 11.7 Clarification de la prise en charge de la clientèle orpheline par les omnipraticiens Dans le sondage, les omnipraticiens ont indiqué que la prise en charge de clients orphelins variait d’une clinique médicale à l’autre et d’un médecin à l’autre. Nous recommandons que soit clarifiée la prise en charge de la clientèle orpheline par les médecins omnipraticiens en contrepartie du privilège d’accès au programme d’accueil clinique. La position du CSSS doit être équitable envers l’ensemble des médecins utilisateurs du service. 11.8 Instauration d’un comité de suivi avec des mandats précis La présente révision du processus intervient cinq ans après le démarrage du programme, malgré la bonne volonté initiale de l’effectuer annuellement. À la lumière de cet apprentissage, nous recommandons qu’un comité de suivi soit constitué afin de créer les conditions gagnantes à la mise en application des recommandations retenues. De plus, ce comité aura pour mandat de développer un tableau de bord avec des indicateurs de résultats et des cibles à préciser. Rappelons la reformulation de l’objectif : « Permettre à une clientèle qui présente une condition clinique subaiguë d’être, selon les normes établies, rapidement investiguée et, s’il y a lieu, référée en spécialité afin de lui éviter de se rendre à l’urgence. » Les indicateurs de résultats et les cibles convenues devront répondre : • au fait d’avoir ciblé la bonne clientèle (selon les ordonnances retenues et établies avec des critères objectifs, par exemple le taux de ferritine); • au fait d’avoir révisé et quantifié les délais jugés acceptables pour les priorités A par rapport aux priorités B, et à celui d’être capable de les mesurer dans la base de données, tant pour l’investigation que pour la référence en spécialité, après correction des dates; • au fait d’avoir ou non évité l’urgence. À ce chapitre, l’infirmière clinicienne a formulé dans le sondage quelques remarques fort judicieuses. En effet, comment peut-on mesurer le succès? Comment savoir si une référence à l’accueil clinique a permis de réduire le nombre d’inscriptions à l’urgence? Comment d’autres milieux ou d’autres programmes arrivent-ils à mesurer ce type de succès? La mesure à utiliser pour apprécier le niveau d’atteinte de cet objectif devra faire l’objet d’une recherche plus approfondie. CSSS du Sud de Lanaudière 38 Si le service d’urgence participe en définitive à l’accueil clinique, ces données seront plus facilement quantifiables par l’intermédiaire de Si-Urge quant aux heures sur civière économisées. De plus, en tant qu’établissement misant sur la qualité et l’amélioration continue, le CSSS du Sud de Lanaudière a confié au comité permanent le mandat de s’assurer auprès des médecins spécialistes de la révision des ordonnances et de leurs critères aux deux ans. 12. Conclusion Ce rapport apporte un éclairage sur un programme lancé il y a cinq ans qui n’avait pas encore fait l’objet d’une révision. Il comporte plusieurs recommandations qui devront être étudiées et ordonnancées, de sorte que le personnel et les équipes médicales concernés se l’approprient de façon optimale. Il est le fruit d’une collaboration avec divers intervenants de plusieurs directions. Nous leur exprimons ici nos plus vifs remerciements pour leur précieuse participation à cette étude. CSSS du Sud de Lanaudière 39 13. Bibliographie Bouchard, Martin. « L’accueil clinique démystifié », Revue Synergie, AQESSS, novembre 2009, p.21-23. Brochu, Suzanne. Programme clientèle à l’accueil clinique du service ambulatoire, CSSS du Sud de Lanaudière, juin 2008. Charest, François, et Josée Marin. Présentation du guichet d’accès pour la clientèle vulnérable et sans médecin de famille, CSSS du Sud de Lanaudière, 2010. Jean, Lynda. Cadre de référence : Regroupement clientèle des soins spécialisés, Services ambulatoires, Accueil clinique, mars 2008 CSSS du Sud de Lanaudière 40 ANNEXES CSSS du Sud de Lanaudière 41 ANNEXE 1 LISTE DES ORDONNANCES PAR SPÉCIALITÉ ET PAR TITRE Cardiologie CA-1 A CA-1 B CA-2 CA-3 CA-4 Angine atypique évoluant depuis ≤ 1 mois DRS atypique avec facteurs de risque FA de novo Insuffisance cardiaque de novo Palpitations intermittentes soutenues et répétitives CA-5 Syncope et pré syncope Chirurgie générale CH-1 CH-2 CH-3 Colique hépatique récidivante Complication postop Hernie incarcérée symptomatique CH-4 Masse au sein palpable ou lésion suspecte radiologiquement Gastro-entérologie GE-1 GE-2 GE-3 GE-4 GE-5 GE-6 Diarrhée persistante Diverticulite Dysphagie progressive Hématémèse/Méléna Ictère indolent Maladie inflammatoire décompensée GE-7 Rectorragie significative Gynécologie GY-1 GY-2 GY-3 Bartholinite Complication postop Masse ovarienne GY-4 Saignement utérin dysfonctionnel Hémato-oncologie H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 Cancer hématologique connu Coagulopathie Erythropathie Leucopathie Masse ganglionnaire ou splénomégalie > 15 cm Ferritine > 1000ug/L avec génotype HFE + pour hémachromatose H-7 Gammopathie monoclonale importante Médecine interne MDI—1 MDI—2 MDI—3 MDI—4 MDI—5 MDI—6 MDI—7 Arthrite aiguë Artérite temporale Diabète instable (réf. Clinique diabète) Fièvre d'origine indéterminée HTA sévère Hyperthyroïdie Insuffisance rénale aiguë MDI—8 Thrombophlébite profonde CSSS du Sud de Lanaudière 42 Microbiologie MB-1 Infections réfractaires MB-2 Mal perforant plantaire Neurologie N-1 N-2 N-3 Céphalée Épilepsie récidivante Paralysie Bell N-4 Parésie-Paresthésie transitoire sur ICT>48 h Ophtalmologie OPH-1 OPH-2 OPH-3 OPH-4 Abrasion de la cornée > 48 h Complication postop Corps étranger réfractaire > 48 h ou sidérose > 48 h Uvéite OPH-5 Zona ophtalmique avec kératite ou lésion nasale ORL ORL-1 ORL-2 ORL-3 Complication postop Épistaxis récidivante Otite externe obstruée ORL-4 Otorrhée sur tube (s) Orthopédie ORTHO-1 ORTHO-2 Complication postop Fracture stable ORTHO-3 Lombalgie ou cervicalgie avec atteinte neurologique Plastie PL-1 Complication postop PL-2 Section tendineuse/nerveuse de la main Pneumologie PN-1 PN-2 Épanchement pleural unilatéral Nodule pulmonaire - Masse pulmonaire - Suspicion néoplasieHémoptysie Urologie URO-1 URO-2 Complication postop Hématurie macroscopique asymptomatique URO-3 Lithiase urinaire CSSS du Sud de Lanaudière 43 ANNEXE 2 CSSS du Sud de Lanaudière 44 ANNEXE 3 NOM DE LA CLINIQUE Centre de santé de Lanaudière Clinique médicale du Boisé GMF De L'Assomption GMF de Le Gardeur (2 sites): Clinique Médicale LeGardeurois Clinique médicale Brien GMF Notre-Dame-Repentigny Clinique de médecine familiale Lamater Clinique médicale Valmont CSSSSL-CLSC-CHSLD Meilleur UMF du Sud de Lanaudière Centre médical De La Pinière COORDONNÉES 210-288, boul. Larochelle, Repentigny, J6A 8K4 275 A rue Paradis, Repentigny,QC, J6A 8H2 814, boul. L'Ange-Gardien Nord, bureau 201, L'Assomption,QC J5W 4M9 155 rue Notre-Dame, Le Gardeur, J5Z 3C4 223, Boul. Brien, Repentigny, J6A 6M4 504 rue Notre-Dame, Repentigny, QC, J6A 2T8 504 rue Notre-Dame, Repentigny, J6A 2T8 783 rue Notre-Dame, Repentigny, J5Y 1B4 193, rue Notre-Dame, Le Gardeur,QC, J5Z 3C4 135, Claude-David, Repentigny, QC, J6A 1N5 3395 Boul De La Pinière, Terrebonne,QC, J6X 4N1 5661, boul Laurier, La Plaine, J7M 1T7 Centre médical Laurier 1740, boul Saint-Charles, Lachenaie,QC, J6W Centre médical Saint-Charles 3R3 900, boul. Moody, Terrebonne, QC, J6W 3K8 Centre médical Saint-Louis 4435, boul. Hauteville, Terrebonne, J6X 2Y6 Clinique médicale Hauteville GMF clinique médicale Mascouche 1025, montée Masson, Mascouche, QC, J7K 2L9 883, rue Saint-Pierre, Terrebonne,QC, J6W Clinique médicale Vieux1E6 Terrebonne 880, Montée Masson, Mascouche,QC, J7K 2L7 GMF De Mascouche 1317, Boul Des Seigneurs, Terrebonne,QC, CSSSSL-CLSC Lamater J6W 5B1 901, Boul Des Seigneurs, Terrebonne,QC, J6W GMF des Seigneurs 1T8 GMF Polyclinique médicale Pierre 1000, montée des Pionniers, bureau 300, Terrebonne, secteur Lachenaie, QC, J6V 1S8 Le Gardeur 911, Montée de Pionniers, Terrebonne, QC,J6V Hôpital Pierre- le Gardeur 2H2 Ressources intermédiaires Hors territoire 1400, rue Notre-Dame, Lavaltrie,QC, J5T 1M6 GMF Lanoraie-Lavaltrie Clinique Pointe-aux-Trembles CSSS du Sud de Lanaudière 45 ANNEXE 4 ACCUEIL CLINIQUE MISE EN CONTEXTE L’accueil clinique est une organisation de soins et services qui reçoit une clientèle présentant des conditions cliniques de nature subaiguë ou semi-urgente sur référence des médecins de la communauté. Cette clientèle ambulatoire bénéficie d’un accès privilégié aux plateaux techniques et diagnostiques, aux consultations auprès de médecins spécialistes lorsque requis et, dans certains cas, à des amorces de traitement en fonction de protocoles établis. Le service offert à l'accueil clinique est divisé en deux étapes : la première qui débute avec la référence médicale et qui se termine avec l’évaluation de l’infirmière clinicienne après une série d’examens diagnostiques. La deuxième étape consiste à la référence du patient, le cas échéant, au médecin spécialiste. Le questionnaire de satisfaction de la clientèle s’intéresse à la première étape du service offert à l’accueil clinique. QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION DE LA CLIENTELE Dans un objectif d’amélioration continue de la qualité, nous aimerions connaître votre opinion sur les soins et les services que vous avez reçus à l’accueil clinique. Le temps estimé pour répondre aux questions est d’environ 10 à 15 minutes. RENSEIGNEMENTS GENERAUX Date : ________________ Masculin Féminin Age: 16-34 35-54 55-74 Type d’ordonnance : ____________________ Date de fermeture du dossier : _____________ Priorité de dossier: Subaigu A Subaigu B 75+ QUESTIONNAIRE 1.- À l’accueil clinique on me traite avec politesse et respect. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable CSSS du Sud de Lanaudière Plutôt en désaccord 46 2.- On a tenu compte des personnes qui m’ont accompagné lors de ma visite à l’accueil clinique. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 3.- À l’accueil clinique les renseignements qui me concernent sont traités de façon confidentielle. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 4.- L’aménagement des locaux permet de garantir la confidentialité des échanges avec le personnel. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 5.- Le bruit n’est pas un facteur incommodant à l’accueil clinique. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 6.- À l’accueil clinique on prend le temps nécessaire pour s’occuper de moi. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 7.- L’intervenant rencontré m’écoute attentivement. Tout à fait d’accord Totalement en désaccord Plutôt en désaccord Plutôt d’accord Non applicable 8.- À l’accueil clinique l’intervenant rencontré comprend bien ma situation. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 9.- À l’accueil clinique mes rendez-vous sont traités avec ponctualité (date et heure du rendezvous). Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 10.- Les services que j’ai reçus ont permis de réduire mon anxiété face à mon problème de santé. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 11.- Les services que j’ai reçus ont permis d’améliorer ma condition actuelle. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord CSSS du Sud de Lanaudière Plutôt en désaccord 47 Totalement en désaccord Non applicable 12.- On me présente et m’explique tous les différents choix de traitement ou d’intervention qui s’offrent à moi. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 13.- À l’accueil clinique l’intervenant rencontré est compétent. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 14.- À l’accueil clinique on m’encourage à prendre une part active aux décisions qui me concernent. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 15.- À l’accueil clinique l’intervenant rencontré prend le temps de bien m’expliquer ce qui se passe à chaque étape du traitement ou de l’intervention. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 16.- L’intervenant rencontré me met en confiance. Tout à fait d’accord Totalement en désaccord Plutôt d’accord Non applicable Plutôt en désaccord 17.- À l’accueil clinique il est facile d’obtenir des services. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 18.- À l’accueil clinique on utilise des mots que je peux facilement comprendre. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 19.- Les procédures me permettant de porter plainte ou d’exprimer mon insatisfaction sont faciles à suivre. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 20.- Lorsque cela est requis, on assure le transfert de mon dossier à d’autres établissements, organismes ou professionnels. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord CSSS du Sud de Lanaudière 48 Totalement en désaccord Non applicable 21.- L’accueil clinique est ouvert à des heures qui me conviennent. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Totalement en désaccord Non applicable Plutôt en désaccord 22.- Le délai pour obtenir les résultats de mes examens ou évaluations est raisonnable. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 23.- Le délai entre la visite chez le médecin et le premier contact avec l’hôpital était raisonnable. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 24.- Le délai pour obtenir des services diagnostiques (prises de sang, scanner, radiographie, etc.) est raisonnable. Tout à fait d’accord Plutôt d’accord Plutôt en désaccord Totalement en désaccord Non applicable 25.- Comment considérez-vous l’information reçue sur le traitement et les soins à poursuivre: Très satisfaisante Satisfaisante Peu satisfaisante Pas satisfaisante Non applicable 26.- De façon générale, à l’égard des services que vous recevez à l’accueil clinique, diriez-vous que vous êtes Totalement satisfait Plutôt satisfait Plutôt insatisfait Totalement insatisfait Non applicable Autres commentaires pertinents : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ MERCI DE VOTRE COLLABORATION!! CSSS du Sud de Lanaudière 49 ANNEXE 5 ACCUEIL CLINIQUE QUESTIONNAIRE DES OMNIPRATICIENS Mise en contexte du sondage Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté en 2005. Au départ, ce programme avait pour buts et objectifs: Buts Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du CHPLG, les buts visés par cette approche sont : • Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures; • Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés par les médecins requérants; • Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins requérants; • Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé. Objectifs Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique poursuit les objectifs suivants : • Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique; • Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs champs de compétences respectifs; • Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services. CSSS du Sud de Lanaudière 50 Votre contribution est essentielle pour évaluer les aspects suivants; • Les outils • Les protocoles • Le service Nous souhaitons également que vous nous fassiez part des pistes d’amélioration que vous pourriez avoir identifiées. LES OUTILS 1. Trouvez-vous l’outil facile à utiliser? a. Dans la compréhension du concept général de l’accueil clinique (casurgents, critères inclusion, exclusion, algorithmes, etc.)? Très difficile Difficile Facile Très facile Commentaires ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ b. Dans la recherche du protocole qui s'applique à la condition clinique du patient? Très difficile Difficile Facile Très facile Commentaires ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. De 2005 à ce jour, il y a eu plusieurs modifications aux différents protocoles. Ce processus est complexe pour notre secrétariat qui a peine à trouver à qui s’adresser en ce qui concerne la personne responsable de ce programme dans votre clinique. A chaque fois, les parties de protocoles modifiées vous ont été acheminées par la poste avec une lettre explicative. Comment vous assurez-vous que ces mises à jour soient intégrées au cartable de protocole? CSSS du Sud de Lanaudière 51 Dans ma clinique, cette responsabilité est déléguée à la secrétaire Dans ma clinique, cette responsabilité est déléguée au responsable médical de la clinique Ne sais pas Autres : Précisez ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3. Connaissez-vous le nombre de cartables dont votre clinique dispose? Oui, Combien :_______ Non Commentaires ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ LES PROTOCOLES Depuis la mise en place du programme, des ajouts/modifications aux protocoles cliniques ont été faits, sans jamais procéder à une évaluation formelle des résultats. Nous sollicitons votre opinion sur ces protocoles dans l'objectif d'évaluer comment ces protocoles contribuent à atteindre les objectifs précités; • Éviter de référer à l’urgence • Favoriser une investigation rapide par un accès au plateau technique du CH CSSS du Sud de Lanaudière 52 4. Cochez la meilleure réponse : Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique CARDIOLOGIE CA-1 A Angine typique évoluant depuis ≤ 1 mois CA-1 B DRS atypique avec facteurs de risque CA-2 FA de novo CA-3 Insuffisance cardiaque de novo CA-4 Palpitations intermittentes soutenues et répétitives CA-5 Syncope et présyncope COMMENTAIRES : CHIRURGIE GÉNÉRALE CH-1 Colique hépatique récidivante CH-2 Complication post-op CH-3 Hernie incarcérée symptomatique CSSS du Sud de Lanaudière 53 Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique CH-4 Masse au sein palpable ou lésion suspecte radiologiquement COMMENTAIRES : GASTRO-ENTÉROLOGIE GE-1 Diarrhée persistante GE-2 Diverticulite GE-3 Dysphagie progressive GE-4 Hématémèse/Méléna GE-5 Ictère indolent GE-6 Maladie inflammatoire décompensée GE-7 Rectorragie significative COMMENTAIRES : GYNÉCOLOGIE GY-1 Bartholinite GY-2 Complication post-op CSSS du Sud de Lanaudière 54 Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique GY-3 Masse ovarienne GY-4 Saignement utérin dysfonctionnel COMMENTAIRES : HÉMATO-ONCOLOGIE H-1 Cancer hématologique connu H-2 Coagulopathie H-3 Érythropathie H-4 Leucopathie H-5 Masse ganglionnaire ou splénomégalie > 15 cm H-6 Ferritine > 1000 ug/L avec génotype HFE + pour hémachromatose H-7 Gammopathie monoclonale importante COMMENTAIRES : CSSS du Sud de Lanaudière 55 Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique MÉDECINE INTERNE MDI-1 Arthrite aiguë MDI-2 Artérite temporale MDI-3 Diabète instable (réf. Clinique diabète) MDI-4 Fièvre d'origine indéterminée MDI-5 HTA sévère MDI-6 Hyperthyroïdie MDI-7 Insuffisance rénale aiguë MDI-8 Thrombophlébite profonde COMMENTAIRES : MICROBIOLOGIE MB-1 Infections réfractaires MB-2 Mal perforant plantaire COMMENTAIRES : CSSS du Sud de Lanaudière 56 Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique NEUROLOGIE N-1 Céphalée N-2 Épilepsie récidivante N-3 Paralysie Bell N-4 Parésie-Paresthésie transitoire sur ICT > 48 h COMMENTAIRES : OPHTALMOLOGIE OPH-1 Abrasion de la cornée > 48 h OPH-2 Complication post-op OPH-3 Corps étranger réfractaire > 48 h ou sidérose > 48 h OPH-4 Uvéite OPH-5 Zona ophtalmique avec kératite ou lésion nasale COMMENTAIRES : CSSS du Sud de Lanaudière 57 Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique O.R.L. ORL-1 Complication post-op ORL-2 Épistaxis récidivant ORL-3 Otite externe obstruée ORL-4 Otorrhée sur tube (s) COMMENTAIRES : ORTHOPÉDIE ORTHO-1 Complication post-op ORTHO-2 Fracture stable ORTHO-3 Lombalgie ou cervicalgie avec atteinte neurologique COMMENTAIRES : PLASTIE PL-1 Complication post-op PL-2 Section tendineuse/nerveuse de la main COMMENTAIRES : CSSS du Sud de Lanaudière 58 Souvent utilisé Si oui, pour : Pour éviter l’urgence Jamais utilisé Non pertinent Autres Pour assurer un accès au plateau technique PNEUMOLOGIE PN-1 Épanchement pleural unilatéral PN-2 Nodule pulmonaire Masse pulmonaire Suspicion néoplasie Hémoptysie COMMENTAIRES : UROLOGIE URO-1 Complication post-op URO-2 Hématurie macroscopique asymptomatique URO-3 Lithiase urinaire COMMENTAIRES : CSSS du Sud de Lanaudière 59 5. A votre avis, manque-t-il des protocoles pour des pathologies subaiguës nécessitant une investigation rapide ? Si oui, expliquer ce qui justifie votre réponse. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ LE SERVICE 6. Pensez-vous que l'accueil clinique rencontre vos objectifs de prise en charge en lien avec les délais que vous avez prescrits? Toujours Souvent Rarement Jamais Subaigu A Subaigu B 7. En général, comment appréciez-vous la qualité du service à l’accueil clinique _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Lors de la mise en place de l’accueil clinique en 2005 et sur une base volontaire, il avait été mentionné qu’en retour d’une meilleure accessibilité au plateau technique et aux spécialistes, on demandait la collaboration des médecins sur deux plans : CSSS du Sud de Lanaudière 60 a. Assurer un nombre maximal de prise en charge de clients orphelins, variable d’une clinique à l’autre, selon le nombre de médecins participant à l’accueil clinique. Il avait également été entendu que, si ce nombre n’était pas atteint, il n’était pas cumulatif d’une semaine à l’autre. b. Dédier quelques plages quotidiennes de sans rendez-vous pour faciliter le suivi post-hospitalier. Nous souhaitons connaître votre perception quant au partenariat attendu de votre part. L’attente exprimée était : Bénéfique pour la clientèle et bénéfique pour les médecins Bénéfique pour la clientèle mais contraignante pour les médecins Inutile pour la clientèle et bénéfique pour les médecins Inutile pour la clientèle et contraignante pour les médecins ______ ______ ______ ______ Cette proposition d’engagement a-t-elle freiné ou influencée l’utilisation que vous avez faite de l’accueil clinique? Oui ________ Non ______ Commentaires sur ce point : ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 9. Quels avantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique dans sa forme actuelle : a. Pour votre clientèle? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ b. Pour votre pratique clinique? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ CSSS du Sud de Lanaudière 61 10. Quels désavantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique dans sa forme actuelle : a. Pour la clientèle? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ b. Pour votre pratique clinique? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Avez-vous des pistes d'amélioration à proposer? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 12. Autres commentaires à nous partager _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Merci de votre collaboration CSSS du Sud de Lanaudière 62 ANNEXE 6 ACCUEIL CLINIQUE QUESTIONNAIRE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES EN CARDIOLOGIE Mise en contexte du sondage Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté en 2005. Au départ, ce programme avait pour buts et objectifs : Buts Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du CHPLG, les buts visés par cette approche sont : • Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures; • Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés par les médecins requérants; • Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins requérants; • Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé. Objectifs Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique poursuit les objectifs suivants : • Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique; • Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs champs de compétences respectifs; CSSS du Sud de Lanaudière 63 • Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services. Votre contribution est essentielle pour évaluer les aspects de la pertinence des protocoles. Nous souhaitons également que vous nous fassiez part des pistes d’amélioration que vous pourriez avoir identifiés. PERTINENCE DES DEMANDES 1. Les demandes de consultation qui vous sont référées après une investigation à l'accueil clinique sont-elles justifiées? CARDIOLOGIE Toujours Souvent Rarement Jamais Commentaires CA-1 A Angine typique évoluant depuis ≤ 1 mois CA-1-B DRS atypique avec facteurs de risques CA-2 FA de novo CA-3 Insuffisance cardiaque de novo CA-4 Palpitations intermittentes soutenues et répétitives CA-5 Syncope et présyncope CSSS du Sud de Lanaudière 64 L’ACCESSIBILITÉ 2. Pour une même condition clinique, quelle est votre opinion quant aux deux façons d’accéder à un service spécialisé soit via l’accueil clinique ou par référence habituelle? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ LE SERVICE 3. En général, comment appréciez-vous la qualité du service à l’accueil clinique? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Quels avantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique dans sa forme actuelle : a. Pour votre clientèle? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ b. Pour votre pratique clinique? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ CSSS du Sud de Lanaudière 65 5. Quels désavantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique dans sa forme actuelle : a. Pour la clientèle? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ b. Pour votre pratique clinique? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Avez-vous des pistes d'amélioration à proposer? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Autres commentaires à nous partager __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Merci de votre collaboration! CSSS du Sud de Lanaudière 66 ANNEXE 7 ACCUEIL CLINIQUE QUESTIONNAIRE DES EMPLOYÉS Mise en contexte du sondage Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté en 2005. Ce programme avait connu comme objectifs de départ : Buts Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du CHPLG, les buts visés par cette approche sont : • Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures; • Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés par les médecins requérants; • Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins requérants; • Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé. Objectifs Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique poursuit les objectifs suivants : • Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique; • Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs champs de compétences respectifs; • Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services. CSSS du Sud de Lanaudière 67 Votre contribution est essentielle pour évaluer les aspects de la pertinence des protocoles. Nous souhaitons également que vous nous fassiez part des pistes d’amélioration que vous pourriez avoir identifiés. 1. Quels sont, selon vous, les points forts du programme de l’accueil clinique? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Quels sont, selon vous, les points faibles du programme de l’accueil clinique? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ CSSS du Sud de Lanaudière 68 3. Avez-vous des pistes d’amélioration à proposer? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Merci de votre collaboration! CSSS du Sud de Lanaudière 69 ANNEXE 8 ACCUEIL CLINIQUE QUESTIONNAIRE DES GESTIONNAIRES DES SERVICES DIAGNOSTIQUES Mise en contexte du sondage Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté en 2005. Au départ, ce programme avait pour buts et objectifs: Buts Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du CHPLG, les buts visés par cette approche sont : • Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures; • Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés par les médecins requérants; • Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins requérants; • Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé. Objectifs • Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique poursuit les objectifs suivants : • Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique; • Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique; • Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs champs de compétences respectifs; • Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services. CSSS du Sud de Lanaudière 70 Votre contribution est essentielle pour évaluer les impacts de ce programme. L’ACCESSIBILITÉ 1. Quelle est votre opinion quant aux deux façons d’accéder à un examen diagnostique soit via une référence à l’accueil clinique ou par une référence habituelle? 2. Selon vous, quels ont été les impacts liés à l’ouverture de l’accueil clinique sur votre offre de service? LE SERVICE 3. En général, comment appréciez-vous la qualité du service à l’accueil clinique? 4. Quels avantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique dans sa forme actuelle : a. Pour la clientèle? b. Pour l’organisation de votre service? 5. Quels désavantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique dans sa forme actuelle : c. Pour la clientèle? d. Pour l’organisation de votre service? 6. Avez-vous des pistes d'amélioration à proposer? 7. Autres commentaires à nous partager Merci pour votre collaboration CSSS du Sud de Lanaudière 71 ANNEXE 9 Accueil clinique - Volet pertinence Données 2009-2010 Ordonnances utilisées < 10 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 Spécialité CH GE GE GE GE GY H MDI MDI MDI MDI MDI N OPH OPH OPH Numéro 2 1 2 4 7 2 6 2 3 4 5 9 (ancien) 3 1 4 5 ORL ORL ORL ORTHO PL URO TOTAL 2 3 4 1 1 1 22 (40%) Nom Complication post-op (ch) Diarrhée persistante Diverticulite Hématémèse/Méléna Rectorragie significative Complication post-op (gy) Ferritine > 1000 UG/L Artérite temporale Diabète instable Fièvre d’origine indéterminée HTA sévère Nodule thyroïdien Paralysie Bell Abrasion de la cornée > 48h Uvéite Zona ophtalmique avec kératite ou lésion nasale Épistaxis récidivant Otite externe obstruée Otorrhée sur tubes(s) Complication post-op (ortho) Complication post-op (pl) Complication post-op (uro) Utilisation 7 4 7 3 9 2 1 7 2 2 5 1 6 4 9 1 9 8 1 4 1 1 Ordonnances utilisées 10 < x < 30 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 Spécialité CA CH GY H H H H Numéro 3 3 1 1 2 3 4 CSSS du Sud de Lanaudière Nom Insuffisance cardiaque de novo Hernie incarcérée symptomatique Bartholinite Cancer hématologique connu Coagulopathie Erythropathie Leucopathie Utilisation 30 11 21 18 11 27 12 72 H MB MB MDI N OPH 5 1 2 7 2 3 ORTHO 3 PL PN TOTAL 2 1 16 (29%) Masse ganglionnaire et/ou splénomégalie Infections réfractaires Mal perforant plantaire Insuffisance rénale aiguë Épilepsie récidivante Corps étranger réfractaire >48h ou sidérose Lombalgie ou cervicalgie avec atteinte neurologique Section tendineuse / nerveuse de la main Épanchement pleural unilatéral 22 24 13 13 18 11 13 15 28 Ordonnances utilisées 30 < x < 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 Spécialité CA CA CH GY MDI MDI URO TOTAL Numéro 2 5 1 3 1 6 2 7 (13%) Nom Utilisation FA de novo 46 Syncope et pré-syncope 73 Colique hépatique récidivante 36 Masse ovarienne 61 Arthrite aiguë 53 Hyperthyroïdie 46 Hématurie macroscopique asymptomatique 97 Ordonnances utilisées > 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 Spécialité CA Numéro 1 CA 4 CH GY MDI N N 4 4 8 1 4 ORTHO PN URO TOTAL 2 2 3 10 (18%) Nom Angine / DRS atypique avec facteur de risque Palpitations intermittentes soutenues & répétitives Masse sein Saignement utérin dysfonctionnel Thrombophlébite profonde Céphalée Parésie-paresthésie transitoire sur ICT > 48h Fracture stable Nodule ou masse pulmonaire Lithiase urinaire Utilisation 440 103 233 115 335 214 107 229 479 154 55 ordonnances au total CSSS du Sud de Lanaudière 73 ANNEXE 10 NOMENCLATURE DE L’UTILISATION DES ORDONNANCES SELON LEUR PROVENANCE Utilisation < 50 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 (* < 10 fois) Centre médicale Laurier* Clinique médicale Brien Clinique médicale du Boisé Clinique médicale Haute ville Clinique médicale Valmont* Clinique médicale Vieux Terrebonne* Clinique Pointe aux Trembles* CLSC CHSLD Meilleur* Ressources intermédiaires* Utilisation 50 < x < 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 Centre de santé Lanaudière Clinique médicale La Pinière Clinique médicale Lamater Clinique médicale St-Charles CLSC Lamater Unité de médecine familiale Utilisation > 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 CH Pierre Le Gardeur Clinique médicale Lavaltrie Clinique médicale Le Gardeurois Clinique médicale Mascouche GMF L’Assomption GMF Notre Dame Repentigny Medi Centre Mascouche Polyclinique médicale Pierre LeGardeur Polyclinique Terrebonne (GMF des Seigneurs) CSSS du Sud de Lanaudière 74 ANNEXE 11 Année financière 2009-2010 Les délais par ordonnance selon la priorité prescrite Nombre de NO_SEJOUR NO_PRIORITE Subaigu A ORDONNANCE_COLLECTIVE CA-1 CA-2 CA-3 CA-4 CA-5 CH-1 CH-2 CH-3 CH-4 GE-1 GE-2 GE-4 GE-7 GY-1 GY-2 GY-3 GY-4 H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 Hors spec MB-1 MB-2 MDI-1 MDI-2 MDI-3 MDI-4 MDI-5 MDI-6 MDI-7 MDI-8 N-1 N-2 N-3 N-4 OPH-1 OPH-3 OPH-4 CSSS du Sud de Lanaudière D2 0-3 jours 183 10 11 5 23 3 2 1 2 3 2 6 2 2 10 4 14 4 247 1 3 4 2 2 1 3-6 jours 6 - 10 jours 20 3 5 2 1 12 9 1 1 4 1 1 1 6 5 3 8 3 1 1 1 1 +10 jours 2 5 6 1 2 2 22 1 4 1 3 6 2 2 3 1 1 1 1 1 1 2 1 2 5 1 6 2 19 29 1 6 4 11 Vide Total 6 214 22 12 2 34 3 29 10 5 6 2 5 16 51 2 2 3 3 2 2 1 1 8 13 1 1 13 1 17 2 7 3 10 1 5 2 7 1 1 4 16 2 6 2 21 1 5 1 1 1 1 1 3 6 1 3 72 320 7 62 6 1 5 7 30 3 3 7 9 7 8 75 NO_PRIORITE Total Subaigu A Subaigu B ORDONNANCE_COLLECTIVE OPH-5 ORL-2 ORL-3 ORTHO-1 ORTHO-2 ORTHO-3 PL-1 PL-2 PN-1 PN-2 URO-1 URO-2 URO-3 CA-1 CA-2 CA-3 CA-4 CA-5 CH-1 CH-2 CH-3 CH-4 GE-1 GE-2 GE-4 GE-7 GY-1 GY-2 GY-3 GY-4 H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 Hors spec MB-1 MB-2 MDI-1 MDI-2 MDI-3 MDI-4 MDI-5 MDI-6 CSSS du Sud de Lanaudière 0-3 jours 3-6 jours 1 2 6 - 10 jours +10 jours 1 3 1 3 1 3 4 14 1 32 17 574 163 11 14 5 34 14 1 17 113 33 2 2 21 4 4 5 16 98 7 4 19 1 1 15 17 163 10 4 1 19 4 6 4 1 1 11 4 112 1 1 7 14 1 2 9 3 2 17 29 2 1 3 2 3 14 1 2 4 2 4 1 5 2 8 26 2 1 3 1 2 13 25 5 1 1 2 6 1 1 2 10 6 4 23 Vide Total 1 1 1 3 4 6 2 2 180 183 3 3 1 1 7 7 2 9 5 57 1 1 3 24 3 70 390 1338 11 224 1 22 1 18 5 69 43 25 1 1 1 6 53 181 2 2 4 4 1 1 7 7 4 8 1 1 3 48 4 98 1 11 2 7 1 17 1 7 1 15 1 1 1 3 8 2 7 1 31 2 1 1 1 1 4 6 40 76 NO_PRIORITE Total Subaigu B Semi-urgent Total Semi-urgent Électif Total Électif Total ORDONNANCE_COLLECTIVE MDI-7 MDI-8 MDI-9(ancien) N-1 N-2 N-3 N-4 OPH-1 OPH-3 OPH-4 ORL-2 ORL-3 ORL-4 ORTHO-1 ORTHO-2 ORTHO-3 PL-2 PN-1 PN-2 URO-2 URO-3 0-3 jours 3-6 jours 1 10 6 - 10 jours 2 1 +10 jours 6 4 2 1 9 2 3 38 3 96 3 7 27 27 2 1 1 1 1 1 1 17 1 14 367 47 3 13 218 CA-1 CA-2 CA-5 CH-1 CH-4 GE-7 H-2 MDI-1 MDI-8 N-1 N-4 PN-2 5 95 19 21 305 9 187 43 29 654 1 1 1 3 4 404 821 ORTHO-2 CSSS du Sud de Lanaudière 941 331 Vide Total 10 4 14 1 1 11 151 1 12 1 6 76 1 1 2 2 1 1 2 6 2 1 1 2 2 44 45 10 10 8 8 4 19 72 418 7 73 7 84 304 1848 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 12 17 1 1 1 1 707 3204 77 ANNEXE 12 CSSS du Sud de Lanaudière 78 CA-1 CA-2 CA-3 CA-4 CA-5 CH-1 CH-2 CH-3 CH-4 GE-1 GE-2 GE-4 GE-7 GY-1 5 3 1 2 1 CSSS du Sud de Lanaudière 2 1 1 1 9 1 3 3 1 2 1 2 1 1 1 4 1 1 4 1 6 1 2 1 1 5 29 50 2 2 6 13 6 2 7 1 1 2 2 18 4 1 6 8 1 2 1 1 37 2 6 21 8 1 3 1 36 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 13 3 1 1 1 2 79 6 3 2 2 14 44 6 3 9 3 1 1 2 15 1 1 3 67 10 2 19 3 2 3 21 20 2 1 8 3 1 9 2 2 1 58 3 5 11 12 8 2 1 52 101 10 1 17 15 3 12 1 1 2 1 6 10 1 1 3 7 Total Unité de médecine de famille (UMF) Ressource intermédiaire Polyclinique Terrebonne Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur Médi-Centre Mascouche GMF GMF Notre- Dame Repentigny GMF de L’Assomption CLSC Lamater CLSC /CHSLD Meilleur Clinique Pointe Aux Trembles Clinique Médicale Vieux Terrebonne Clinique médicale Valmont Clinique médicale St-Charles Clinique médicale Mascouche Clinique médicale Le Gardeurois Clinique médicale Lavaltrie GMF Clinique médicale Lamater Clinique Médicale La Pinière Clinique médicale Haute ville Clinique médicale du Boisé Clinique médicale Brien CHPLG Centre médicale Laurier Centre de santé Lanaudière Ordonnance collective ANNEXE 13 Année financière 2009-2010 Utilisation des différentes ordonnances par provenance 440 46 103 30 73 36 7 233 11 4 7 3 9 21 GY-2 GY-3 GY-4 H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 Hors spec MB-1 MB-2 MDI-1 MDI-2 MDI-3 MDI-4 MDI-5 5 2 5 1 1 3 CSSS du Sud de Lanaudière 1 2 1 1 1 3 3 3 8 1 2 1 8 5 1 3 3 1 1 2 2 8 1 3 1 1 5 7 2 6 1 6 2 3 10 1 1 1 1 1 2 1 80 1 2 1 1 1 1 1 7 16 5 2 7 2 1 6 2 9 1 2 5 12 1 1 4 1 2 4 3 1 1 4 17 1 1 1 1 2 1 4 2 7 1 1 1 1 9 6 2 2 3 6 4 3 15 1 1 6 15 4 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 61 2 115 18 11 27 12 22 1 2 24 13 53 7 2 2 5 Total Unité de médecine de famille (UMF) Ressource intermédiaire Polyclinique Terrebonne Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur Médi-Centre Mascouche GMF GMF Notre- Dame Repentigny GMF de L’Assomption CLSC Lamater CLSC /CHSLD Meilleur Clinique Pointe Aux Trembles Clinique Médicale Vieux Terrebonne Clinique médicale Valmont Clinique médicale St-Charles Clinique médicale Mascouche Clinique médicale Le Gardeurois Clinique médicale Lavaltrie GMF Clinique médicale Lamater Clinique Médicale La Pinière Clinique médicale Haute ville Clinique médicale du Boisé Clinique médicale Brien CHPLG Centre médicale Laurier Centre de santé Lanaudière Ordonnance collective MDI-6 MDI-7 MDI-8 MDI9(ancien) N-1 N-2 N-3 N-4 OPH-1 OPH-3 OPH-4 OPH-5 ORL-2 ORL-3 ORL-4 ORTHO1 1 2 6 1 1 1 1 9 CSSS du Sud de Lanaudière 2 1 2 11 1 4 3 51 3 7 16 1 1 9 2 9 1 1 1 2 3 6 4 1 1 12 1 4 2 15 2 13 1 5 4 1 1 1 1 2 10 1 1 1 1 81 8 1 2 7 1 25 8 7 2 8 1 1 2 1 1 1 7 2 28 10 4 2 7 1 4 1 6 12 2 1 1 1 1 7 156 51 3 1 43 1 2 2 3 1 1 1 8 1 33 25 1 4 2 1 1 1 1 17 1 2 1 1 1 1 3 46 13 335 1 214 18 107 6 11 4 9 1 9 8 1 4 Total Unité de médecine de famille (UMF) Ressource intermédiaire Polyclinique Terrebonne Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur Médi-Centre Mascouche GMF GMF Notre- Dame Repentigny GMF de L’Assomption CLSC Lamater CLSC /CHSLD Meilleur Clinique Pointe Aux Trembles Clinique Médicale Vieux Terrebonne Clinique médicale Valmont Clinique médicale St-Charles Clinique médicale Mascouche Clinique médicale Le Gardeurois Clinique médicale Lavaltrie GMF Clinique médicale Lamater Clinique Médicale La Pinière Clinique médicale Haute ville Clinique médicale du Boisé Clinique médicale Brien CHPLG Centre médicale Laurier Centre de santé Lanaudière Ordonnance collective ORTHO2 ORTHO3 PL-1 PL-2 PN-1 PN-2 URO-1 URO-2 URO-3 Total 1 1 7 1 5 2 1 2 54 8 CSSS du Sud de Lanaudière 11 271 285 2 2 2 1 1 13 40 10 1 1 1 1 1 2 5 1 32 14 16 1 4 14 2 1 12 6 1 3 5 5 3 2 7 7 8 1 92 74 183 127 234 76 10 13 38 1 3 1 2 3 3 1 6 4 3 82 1 9 1 1 1 23 1 7 13 1 9 74 294 18 27 8 90 2 229 2 2 1 1 1 13 2 20 6 4 11 1 4 46 6 26 8 9 7 3 26 87 3 15 284 180 653 420 15 28 2 1 479 97 1 1 154 59 3204 Total Unité de médecine de famille (UMF) Ressource intermédiaire Polyclinique Terrebonne Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur Médi-Centre Mascouche GMF GMF Notre- Dame Repentigny GMF de L’Assomption CLSC Lamater CLSC /CHSLD Meilleur Clinique Pointe Aux Trembles Clinique Médicale Vieux Terrebonne Clinique médicale Valmont Clinique médicale St-Charles Clinique médicale Mascouche Clinique médicale Le Gardeurois Clinique médicale Lavaltrie GMF Clinique médicale Lamater Clinique Médicale La Pinière Clinique médicale Haute ville Clinique médicale du Boisé Clinique médicale Brien CHPLG Centre médicale Laurier Centre de santé Lanaudière Ordonnance collective ANNEXE 14 Questions du volet pertinence 1. Malgré le retrait des gastro-entérologues du programme d’accueil clinique, nous recevons et nous traitons encore des ordonnances. Pourquoi? 2. Peu de complications postopératoires sont référées à l’accueil clinique (ordonnances CH-2, GY-2, PL-1, ORTHO-1, URO-1). Quelle autre voie de passage est utilisée pour revoir rapidement le chirurgien en cas de complication? La clientèle consulte-t-elle à l’urgence? 3. Clarifier le rôle plus spécifique de l’infirmière clinicienne dans les protocoles de paralysie de Bell (N-3) et celui d’hernie incarcérée (CH3) 4. Spontanément, quels sont les protocoles qui apparaissent sur-utilisés? 5. Quels sont les protocoles qui sont sous-utilisés par ailleurs? Par exemple, on aurait pu penser que le protocole en médecine interne (MDI- 5) sur HTA sévère serait parmi ceux qui sont les plus utilisés. Ce n’est pas le cas. Comment expliquer cela? 6. Considérant les activités de dépistage et d’investigation de cancer (poumon, sein, colorectal), quels impacts entrevoyons-nous sur les protocoles actuels et les ressources qui sont ou devront être mises à contribution (PN-2, CH-4 et GE-7)? 7. Spontanément, quels sont les protocoles qui répondent hors de tout doute à l’objectif pour le client d’éviter de se rendre à l’urgence dans une situation subaiguë? 8. Spontanément, quels sont les protocoles qui répondent à l’objectif pour le client de rencontrer un spécialiste rapidement dans une situation subaiguë? 9. Si le client est instable, dans quelle proportion n’avons-nous d’autre alternative que de le référer à l’urgence? 10. Dans quelques spécialités chirurgicales (par exemple OPH, ORL et ORTHO), l’infirmière clinicienne agit comme courroie de transmission entre les médecins de 1ière ligne et ceux de 2ième ligne. Quelle est la valeur ajoutée de faire transiter ces ordonnances par l’accueil clinique? CSSS du Sud de Lanaudière 83 11. D’un point de vue clinique, devons-nous maintenir ou diminuer le nombre d’ordonnances en vigueur (avantages vs inconvénients)? 12. D’un point de vue administratif, devons-nous maintenir ou diminuer le nombre d’ordonnances en vigueur (avantages vs inconvénients)? Constats et questionnements concernant la provenance des requêtes 1. Comment expliquer une utilisation plus fréquente de protocoles dans certaines cliniques médicales ? a. CA-1 (angine typique ou DRS atypique) et la polyclinique Terrebonne n= 101/440 (23%) et 24% des références de cette polyclinique concerne CA-1 b. N-1 (céphalée) et Clinique Médicale La Pinière n= 51/214 (24%) et polyclinique PLG n= 51/214 (24%). Pour la clinique La Pinière. cela équivaut à 55% de la totalité des demandes envoyées à l’accueil clinique. c. ORTHO-2 (fracture stable) et la polyclinique Terrebonne n= 90/229 (39%) et 21% des références de cette polyclinique concerne ORTHO-2 d. MDI-8 (TPP) et polyclinique PLG n= 156/335(46% des MDI-8). Existe-t-il un lien avec le fait que la polyclinique reçoive les P-4 et P-5 de notre urgence? e. PN-2 et l’hôpital n= 271/479 (56%) et 95% des références à l’accueil clinique en provenance de l’hôpital sont faites par les pneumologues pour l’investigation d’une masse pulmonaire. Cette investigation doit-elle être détachée de l’accueil clinique) f. N-4 (parésie-paresthésie > 48 h) et polyclinique PLG n= 43/107 (40% des N-4) g. CH-4 (masse au sein) et polyclinique PLG n= 52/233(22% des CH-4) 2. L’appellation de clinique réseau pour la polyclinique Pierre- LeGardeur influence-t-elle son titre de référant no 1 vs sa proximité avec l’hôpital ? Au total pour 2009-2010, les protocoles les plus utilisés à cette polyclinique sont : MDI-8 (156) CA-1 (58), CH-4 (52) N-1 (51) PN-2 (46) N-4 (43) 406/653 (61%) 3. Spontanément, associons-nous un protocole à une clinique médicale en particulier ou à un omnipraticien en particulier? CSSS du Sud de Lanaudière 84 Constats et questionnements concernant les délais de réponse aux ordonnances subaiguës A 85% des ordonnances CA-1 demandées en priorité 0-3 jours sont répondues en temps opportun (183/214). 77% des ordonnances MDI-8 demandées en priorité 0-3 jours sont répondues en temps opportun (247/320). Qu’arrive-t-il aux 72 clients qui n’ont pas eu de RV? Transfert à l’urgence? 2% des ordonnances N-1 demandées en priorité 0-3 jours sont répondues en temps opportun (1/62). Par ailleurs, 77% soit 47/62 demandes urgentes ont pris plus de 6 jours avant d’être répondues. Dans 98% des situations touchant les ordonnances ORTHO-2, (180/183) il n’y a pas eu de RV inscrit. Comment expliquer ce fait? 80% des ordonnances PN-2 considérées subaiguës A ont pris plus de 6 jours avant d’être répondues et seulement 3/57 soit 5% ont respectées les délais. 70 demandes ont été pointées sub aigues A pour l’ordonnance URO-3. De ce nombre, 17 ont été répondues entre 0 et 3 jours, 17 entre 3 et 6 jours et 33 demandes ont pris plus de 6 jours. 3 demandes n’ont pas eu de RV. Les urologues ont-ils revu la priorisation indiquée par les omnipraticiens avant de recevoir la clientèle? Pouvons-nous pousser plus loin et recevoir avis des spécialistes pour justifier la pertinence d’avoir ciblé des demandes subaiguës A vs B? cf par étude de quelques dossiers au hasard? Parmi les requêtes subaiguës A, quelles sont les ordonnances qui avortent le plus souvent avant la référence en spécialité? Constats et questionnements concernant les délais de réponse aux ordonnances subaiguës B Comment expliquer que 224 requêtes pour CA-1 aient été demandées avec une priorité subaigüe B soit environ l’équivalent du nombre demandé pour subaiguë A? Les chirurgiens dépassent plus de 6 jours pour répondre aux demandes CH-4 dans 68% des cas et 29% des clients n’ont pas de RV. CSSS du Sud de Lanaudière 85 Les neurologues dépassent plus de 6 jours pour répondre aux demandes N1 dans 88% des cas et 7% des clients n’ont pas de RV. Sur 418 requêtes identifiées PN-2 282 clients patientent plus de 6 jours soit 67% et 17% n’ont pas de rendez-vous. Parmi les requêtes subaigües B, quelles sont les ordonnances qui avortent le plus souvent avant la référence en spécialité? CSSS du Sud de Lanaudière 86 ANNEXE 15 BILAN DES ACTIVITÉS : PATIENTS ORPHELINS 2007 – 2008 – 2009 - 2010 2007 2008 2009 2010 Nombres de demandes reçues 1288 2128 2826 2596 Nombres de cas référés 248 686 454 585 174 371 110 46 124 229 744 408 Autoréférences Nombres en provenance des spécialistes Dossiers fermés Nombre de numéro séquentiels distribués 200 1294 Nombre total des appels et demandes traités : 8838 Nombre de demandes non traitées : 189 (client à rejoindre) Nombre de patients en attentes : 11 personnes CSSS du Sud de Lanaudière 87