Évaluation du programme Accueil clinique

Bilan et perspectives de l’accueil clinique Évaluation du programme de l’accueil clinique 2005‐2010 Danielle Ménard, M. Sc. inf. Coordonnatrice des services généraux CSSS du Sud de Lanaudière AVRIL 2011 Toute reproduction partielle ou en totalité est interdite sans la permission du CSSS du Sud de
Lanaudière (450-654-7525 poste 43744)
TABLE DES MATIÈRES
Sommaire…..…...…………………………………………………………………
1. Introduction .............................................................................................. 1
2. Objectifs du bilan .................................................................................... 2
3. Description des buts et objectifs de l’accueil clinique............................... 2
3 a. Fonctionnement actuel ............................................................... 4
3 b. Ressources concernées ............................................................. 6
3 c. Demandes annuelles traitées ..................................................... 6
4. Évolution de l’accueil clinique .................................................................. 6
5. Acteurs..................................................................................................... 7
6. Révision du programme de l’accueil clinique .......................................... 8
7. Dimension de la satisfaction .................................................................... 8
7 a. Satisfaction de la clientèle .......................................................... 8
7 b. Satisfaction des médecins généralistes ..................................... 10
7 c. Satisfaction des médecins spécialistes ...................................... 14
7 d. Satisfaction des employés.......................................................... 18
7 e. Satisfaction des gestionnaires des services diagnostiques ........ 19
8. Pertinence................................................................................................ 21
9. Efficience ................................................................................................. 25
10. Niveau d’atteinte des objectifs de l’accueil clinique................................ 28
11. Recommandations ................................................................................. 31
12. Conclusion ............................................................................................. 39
13. Bibliographie .......................................................................................... 40
ANNEXES
Annexe 1...................................................................................................... 42
Annexe 2 ..................................................................................................... 44
Annexe 3 ..................................................................................................... 45
Annexe 4...................................................................................................... 46
Annexe 5...................................................................................................... 50
Annexe 6...................................................................................................... 63
Annexe 7...................................................................................................... 67
Annexe 8...................................................................................................... 70
Annexe 9...................................................................................................... 72
Annexe 10.................................................................................................... 74
Annexe 11.................................................................................................... 75
Annexe 12.................................................................................................... 78
Annexe 13.................................................................................................... 79
Annexe 14.................................................................................................... 83
Annexe 15.................................................................................................... 87
CSSS du Sud de Lanaudière
Tableau des annexes
Annexe 1 :
Liste des ordonnances par spécialité et par titre
Annexe 2 :
Nombre de demandes traitées au cours des trois dernières
années
Annexe 3 :
Liste des cliniques participantes
Annexe 4 :
Questionnaire de satisfaction de la clientèle
Annexe 5 :
Questionnaire de satisfaction des omnipraticiens
Annexe 6 :
Questionnaire de satisfaction des spécialistes
Annexe 7 :
Questionnaire de satisfaction des employés
Annexe 8 :
Questionnaire de satisfaction des gestionnaires
Annexe 9 :
Nomenclature des ordonnances selon leur utilisation
Annexe 10 :
Nomenclature des ordonnances selon leur provenance
Annexe 11 :
Délais par ordonnance selon la priorité prescrite
Annexe 12 :
Nombre de demandes par priorité (A et B) de 2007 à 2010
Annexe 13 :
Tableau par ordonnance demandée en 2009-2010
Annexe 14 :
Liste des questions soulevées par le volet pertinence
Annexe 15 :
Bilan des activités de 2007 à 2010 : clientèle orpheline
CSSS du Sud de Lanaudière
Sommaire
Objectif du bilan
Le CSSS du Sud de Lanaudière a implanté le programme d’accueil clinique en
mai 2005. Depuis lors, il n’y a pas eu d’évaluation formelle de celui-ci. L’étude de
trois dimensions permettra de mieux connaître le niveau de satisfaction de la
clientèle et celui des fournisseurs de service, la pertinence et l’efficience du
programme après 5 ans d’existence. Le programme utilise actuellement
61 ordonnances. Dans un but d’amélioration continue de la qualité, le comité de
travail recommande également des pistes d’amélioration du fonctionnement
actuel.
Méthodologie
Cinq questionnaires ont été élaborés pour évaluer la satisfaction de la clientèle,
des omnipraticiens, des médecins spécialistes, des employés et des
gestionnaires des services diagnostiques.
La pertinence a été évaluée selon la fréquence d’utilisation des ordonnances,
selon l’appartenance des médecins utilisateurs à un lieu de pratique et selon le
respect des délais prescrits par les omnipraticiens. Des questions ont été
examinées avec des personnes-clés du programme afin de préciser certaines
données et d’apporter des réponses à certains constats.
L’évaluation de l’efficience a porté sur la revue des tâches de l’infirmière, sur le
temps accordé par ordonnance et sur le nombre de demandes évaluées
quotidiennement.
Le niveau d’atteinte des objectifs est évalué selon trois angles : l’appréciation
qualitative du corps médical par rapport aux objectifs poursuivis dans le cas des
patients référés au programme, le nombre de visites chez les spécialistes après
investigation prescrite et la prise en charge de la clientèle orpheline par les
omnipraticiens.
Constats et recommandations
Constat 1 : Les buts et objectifs initiaux du programme méritent d’être précisés.
Recommandation :
•
Entériner la reformulation de l’objectif du programme, qui se lit comme
suit :
CSSS du Sud de Lanaudière
« Permettre à une clientèle qui présente une condition clinique subaiguë
d’être, selon les normes établies, rapidement investiguée et, s’il y a lieu,
référée en spécialité afin de lui éviter de se rendre à l’urgence. »
Constat 2 : Le comité de travail ne peut pas se prononcer formellement sur le
maintien ou l’exclusion de huit ordonnances utilisées jusqu’à présent (voir p. 32 à
35 du présent document).
Recommandation :
•
Former un comité médical ad hoc pour décider du sort de huit
ordonnances.
Constat 3 : Le comité de travail a pris position relativement aux autres
ordonnances (voir p. 32 à 35 du présent document).
Recommandations :
•
•
•
•
Maintenir 22 ordonnances;
Exclure 20 ordonnances;
Réviser les critères de 3 ordonnances. Au besoin, profiter de la présence
des spécialistes pour réviser les critères de l’ensemble des ordonnances
touchant leur spécialité;
Déplacer 8 ordonnances dans d’autres programmes ou services.
Constat 4 : Des références non pertinentes dans certaines spécialités provenant
de l’accueil clinique réduisent l’accessibilité au plateau technique pour d’autres
clientèles présentant des conditions cliniques prioritaires.
Recommandations :
•
•
Optimiser le fonctionnement global du programme d’accueil clinique,
notamment en resserrant les critères d’accès et en révisant de manière
plus approfondie la pertinence de certaines ordonnances. Par la suite, il
serait souhaitable de permettre au service d’urgence de référer à l’accueil
clinique la clientèle répondant aux critères;
Réviser l’offre de service en concertation avec les services diagnostiques
concernés.
Constat 5 : Le travail à l’accueil clinique se fait en mode papier avec les outils
développés lors du démarrage.
CSSS du Sud de Lanaudière
Recommandations :
•
•
•
Informatiser le contenu du cartable des ordonnances;
Informatiser l’envoi électronique des mises à jour aux cliniques médicales;
Réviser et abréger la collecte de données par l’infirmière.
Constat 6 : On a constaté un manque de précision et un manque de rigueur au
moment de l’entrée de données dans les systèmes d’information.
Recommandations :
•
•
Préciser les dates de réception, de premier contact et d’investigation dans
la base de données;
Vérifier la possibilité d’améliorer la base de données afin de signaler les
dépassements des délais prescrits.
Constat 7 : Les attentes concernant la prise en charge de la clientèle orpheline
par les médecins référant à l’accueil clinique ne sont pas claires.
Recommandation :
•
Clarifier la question de la prise en charge de la clientèle orpheline par les
médecins en contrepartie du privilège d’accès au programme d’accueil
clinique.
Constat 8 : Actuellement, il n’existe aucun indicateur de résultat ni de moyen
pour s’assurer d’un processus continu d’amélioration de la qualité.
Recommandation :
•
Instaurer un comité de suivi dont le mandat consistera à :
o établir un plan d’action intégrant les recommandations retenues par
le comité directeur;
o déterminer les indicateurs permettant de mesurer l’atteinte des
cibles du programme d’accueil clinique;
o préciser des cibles quant aux délais d’investigation;
o développer un tableau de bord avec indicateurs de résultats;
o s’assurer de la révision de l’ensemble des ordonnances aux deux
ans avec le chef de service de la spécialité concernée.
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1. Introduction
Le CSSS du Sud de Lanaudière a implanté un projet novateur en mai 2005
intitulé « programme d’accueil clinique » afin d’assurer aux omnipraticiens l’accès
aux services de deuxième et de troisième ligne en créant une porte d’entrée
réservée à des services d’investigation et de consultations spécialisées. Après
avoir remporté le prix d’excellence du MSSS sur l’accessibilité des soins et
services en 2007, ce programme a fait des petits au Québec et il est maintenant
présent dans plusieurs CSSS. Bien qu’a priori ses avantages soient reconnus à
l’échelle provinciale, ce programme n’a pas fait l’objet d’une évaluation objective
et formelle jusqu’à ce jour. Il ne s’agit pas de remettre en question son existence,
mais de faire le point sur le niveau d’atteinte des objectifs fixés il y a 5 ans au
moment de son implantation. Dans un but d’amélioration continue de la qualité,
un comité de travail a été mis en place afin de recommander des pistes
d’amélioration au comité directeur.
Le comité de travail se compose des membres suivants :
• Éric Amyot, chef d’administration de programme, MRC de L’Assomption;
• Monique Collin, chef d’administration de programme, MRC des Moulins;
• Michèle Cormier, coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés (à
compter de septembre 2010);
• Carole Drouin, coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés
(jusqu’en juillet 2010);
• Lynda Jean, infirmière clinicienne, programme accueil clinique;
• Danielle Ménard, coordonnatrice des services généraux;
• Caroline Riou, chef du programme de lutte contre le cancer, regroupement
des soins spécialisés;
• Claude St-Laurent, médecin responsable accueil clinique et chef de l’unité
de médecine familiale CSSSSL;
• Omar Samhan, stagiaire à la maîtrise en administration de la santé (février à
avril 2010).
Le comité directeur se compose des membres suivants :
• Michèle Cormier, coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés (à
compter de septembre 2010);
• Jacques Couillard, directeur des programmes et services généraux, de
santé publique et de développement des communautés;
• Louis Deschamps, directeur des programmes et services de santé physique;
• Johanne Gravel, directrice des services multidisciplinaires et informationnels;
• Danielle Ménard, coordonnatrice des services généraux;
• Dre Marjory Nicole, directrice des services professionnels et affaires médicales;
• Claude St-Laurent, médecin responsable accueil clinique et chef de l’unité
de médecine familiale CSSSSL.
CSSS du Sud de Lanaudière
1
2. Objectifs du bilan
•
•
•
•
Établir le niveau de satisfaction des principaux acteurs concernés, soit la clientèle,
les omnipraticiens, les médecins spécialistes, les employés et les gestionnaires
concernés, en ce qui concerne les services offerts par l’accueil clinique;
Évaluer le programme sous l’angle de la pertinence et de l’efficience;
Mesurer qualitativement et quantitativement le niveau d’atteinte des objectifs
après cinq ans de fonctionnement;
Recommander des pistes d’amélioration.
3. Description des buts et objectifs de l’accueil clinique
Le projet de loi no 25 intitulé « Loi sur les agences de développement de réseaux
locaux de services de santé et de services sociaux » a été adopté par
l’Assemblée nationale du Québec en décembre 2003. Cette loi a ouvert la voie à
une réorganisation visant notamment l’amélioration des problèmes d’accessibilité
aux différents niveaux de services. Cette réforme reposait également sur deux
grands principes. Le premier, appelé « responsabilité populationnelle », se
résume à un partage collectif, par les acteurs concernés, d’une responsabilité
envers la population desservie. Le second repose sur la disponibilité d’une
gamme de services à proximité du domicile ou du milieu de vie de la personne
ainsi que sur la mise en place de mécanismes de référence et de suivi de la
première ligne vers la deuxième et la troisième ligne, appelée « hiérarchisation
des services ».
Soucieux de répondre aux besoins de la population du Sud de Lanaudière,
l’hôpital Pierre-Le Gardeur proposait déjà dans son plan stratégique 2002 la
création d’un service visant à coordonner plus efficacement les demandes
d’investigation ou de consultation en soins spécialisés pour les médecins de la
première ligne.
La création du programme d’accueil clinique en 2005 répondait alors à une
problématique locale tout en contribuant à l’atteinte des objectifs de la réforme
amorcée par le projet de loi no 25.
Le cadre de référence élaboré en 2005 précise les buts et objectifs du
programme. Les buts décrits consistent à :
•
créer une porte d’entrée réservée à des services d’investigation, de
consultation spécialisée et de traitement accessibles aux médecins de
première ligne qui désirent une prise en charge de leurs patients présentant
une condition clinique de nature subaiguë, et ce, dans un délai maximal de 72
heures;
CSSS du Sud de Lanaudière
2
•
assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux
médecins requérants.
Les objectifs se lisent ainsi :
•
•
•
•
améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des
services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique;
permettre l’accès aux plateaux techniques et diagnostiques au moyen de
plages horaires réservées à la clientèle;
rendre accessibles la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la
clientèle;
développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d’agir
conjointement auprès de la clientèle.
Les autres attentes envers le programme d’accueil clinique
Bien que cela n’apparaisse pas formellement dans le document de départ,
l’accueil clinique vise également à éviter à une clientèle présentant une condition
clinique subaiguë en cabinet privé de se diriger ou d’être dirigée vers la salle
d’urgence. Le médecin généraliste, soucieux de voir son client reçu en spécialité
rapidement, l’oriente vers le programme d’accueil clinique au lieu de la salle
d’urgence. L’investigation se déroule sur une base ambulatoire et, lorsque les
résultats diagnostiques sont positifs, ceux-ci entraînent de façon prioritaire la
référence vers le spécialiste. Les répercussions du programme d’accueil clinique
sur l’utilisation de l’urgence n’ont jamais été évaluées. Toutefois, cette
préoccupation a fait l’objet d’une question dans l’évaluation de la satisfaction
auprès des équipes médicales, dont les résultats apparaissent dans ce
document. Compte tenu du taux d’occupation et de la durée de séjour sur civière
à l’urgence, toute solution au problème de désengorgement apparaît comme un
facteur favorisant sa poursuite ou son amélioration.
Un autre aspect important à souligner est une attente suscitée par le responsable
médical du programme au moment de l’implantation du programme. En effet, au
cours de rencontres avec certains médecins responsables de cliniques
médicales, notamment les GMF, il a été question de favoriser une prise en
charge de la clientèle orpheline par les médecins participant à l’accueil clinique
afin d’en faire une entente gagnante-gagnante entre les cliniques privées et le
CSSS. Dans certaines ententes signées entre les GMF et le CSSS, une mention
apparaît à cet effet. Cependant, le niveau d’engagement des médecins, d’autant
qu’il était verbal pour plusieurs, n’a pas été unanime, ni même comptabilisé. Des
tentatives ont été faites par la suite en 2007 par l’intermédiaire du guichet des
clientèles orphelines pour redonner un élan à cette attente organisationnelle. En
résumé, le programme a été mis en place en 2005 avec 61 ordonnances
collectives permettant aux généralistes d’utiliser un moyen rapide pour faire
évaluer leur clientèle subaiguë en investigation prioritaire et pour leur faire
rencontrer au besoin un spécialiste.
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3
La contrepartie attendue, soit la prise en charge d’une clientèle orpheline référée
par le CSSS, semble n’avoir été que très partiellement actualisée. Pour le CSSS,
cette situation demeure problématique.
De nombreux acronymes sont utilisés dans le cadre du programme. La liste des
acronymes correspondant à des ordonnances du programme d’accueil clinique
est présentée à l’annexe 1.
3. a
Fonctionnement actuel
Le médecin en cabinet privé remplit une requête « Demande de RDV à l’accueil
clinique » en précisant la condition clinique, le numéro de l’ordonnance collective
et la priorité souhaitée. Il télécopie cette requête à la centrale de rendez-vous.
L’agent administratif de la centrale de rendez-vous vérifie si le client a un dossier
médical au CSSSSL. S’il n’en a pas, la requête est acheminée à l’admission pour
en ouvrir un.
La requête est ensuite déposée à la centrale de rendez-vous dans une case
« ACCL », pour accueil clinique. Périodiquement, la personne préposée au
transport apporte les requêtes à l’accueil clinique.
L’agente administrative saisit les informations suivantes dans la base de
données de l’accueil clinique : le nom, le numéro de dossier, la priorité (A ou B),
le numéro de l’ordonnance collective, la condition clinique, le nom du médecin et
la clinique médicale d’où provient la demande. La date inscrite dans l’application
informatique correspond à la date à laquelle la demande de rendez-vous est
saisie dans la base de données.
L’infirmière de l’accueil clinique prend connaissance du contenu de la requête.
Elle valide l’admissibilité du client selon les critères de l’accueil clinique et saisit
les renseignements cliniques dans la base de données. Elle inscrit les examens
requis et le délai prescrit par l’ordonnance sur la requête. La requête est remise à
l’agente administrative, qui imprime le résumé d’investigation et les formulaires
de collectes de données.
L’agente administrative télécopie la requête aux endroits requis (centrale de
rendez-vous, imagerie médicale, médecine nucléaire, endoscopie) selon les
examens inscrits par l’infirmière.
Puis, l’agente administrative ouvre une chemise au nom du client, que l’on
appelle « dossier de l’accueil clinique », qui contient la requête, la confirmation
de télécopie, le résumé d’investigation et les collectes de données.
Au préalable, des fiches sont préparées selon le numéro de l’ordonnance
collective (feuilles d’examens de laboratoire, requêtes d’électrophysiologie ou
d’imagerie médicale), note d’observation de l’infirmière et consultation médicale.
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4
L’agente administrative remet le dossier à l’infirmière.
La suite du cheminement du patient dépend du jugement clinique de l’infirmière.
Le dossier de l’accueil clinique permet à l’infirmière de suivre la trajectoire de
chaque client. À tout moment, l’infirmière peut interrompre ou modifier la
trajectoire d’investigation requise par l’ordonnance collective.
Dans la plupart des situations, l’infirmière effectue la collecte de données par
téléphone et le dossier est placé en attente des rendez-vous. Dans certains cas
où la visite à l’hôpital est indiquée, l’infirmière fixe le rendez-vous à l’accueil
clinique le lendemain pour effectuer sur place la collecte de données ainsi que
les
examens :
électrocardiogramme,
examens
sanguins
(troponine,
sédimentation, etc.). Dans plusieurs situations, la suite de l’investigation (délai
des consultations avec le spécialiste et des examens complémentaires, s’il y a
lieu) dépend de la condition clinique du patient et des résultats obtenus.
Dès qu’elle est effectuée, la collecte de données est numérisée. Tous les
examens effectués par le client de l’accueil clinique sont demandés au nom du
médecin requérant. Celui-ci reçoit tous les résultats d’examens en cours
d’investigation selon la procédure habituelle.
Les rendez-vous sont donnés selon des ententes établies avec les services
concernés (centrale de rendez-vous, imagerie médicale ou agente administrative
de l’accueil clinique).
Les rendez-vous sont inscrits sur la requête par le service concerné. La requête
est retournée à l’accueil clinique par la personne préposée au transport. L’agente
administrative de l’accueil clinique saisit les rendez-vous dans la base de
données, de manière à produire la liste des clients de l’accueil clinique qui ont
des rendez-vous pour une date donnée. Cette procédure permet à l’infirmière
d’effectuer le suivi quotidien des examens en imagerie médicale par la dictée
centrale, en électrophysiologie par le logiciel Muse, et des consultations en
spécialités par le dossier patient électronique via Chartmaxx.
L’infirmière vérifie la présence du patient à ses rendez-vous, le résultat de
l’examen et l’opinion du spécialiste. Elle s’assure que l’étape suivante sur
l’algorithme est respectée : visite médicale ou test supplémentaire prescrit par le
spécialiste. Lorsque les délais sont plus longs que prévu, il lui arrive de
recontacter le client pour s’informer de sa condition clinique et lui donner des
conseils au besoin. Les situations litigieuses concernant les résultats d’examens,
la condition des clients ou des problématiques avec les médecins généralistes ou
les spécialistes sont présentées au responsable médical de l’accueil clinique.
CSSS du Sud de Lanaudière
5
À la fin de l’investigation (congé ou suivi du spécialiste, traitement prescrit par le
spécialiste ou chirurgie prévue), l’infirmière clinicienne ferme le dossier en
saisissant la date de fermeture dans la base de données et inscrit sur le résumé
d’investigation la finalité de l’investigation à l’accueil clinique.
Ce document est télécopié à la clinique du médecin requérant et numérisé au
dossier patient électronique.
3. b
Ressources concernées
Au budget :
1 ETC infirmière clinicienne dédiée affectée au programme;
1 ETC infirmière clinicienne qui travaille à temps complet à l’investigation des
masses pulmonaires et des problèmes connexes (épanchements
pleuraux);
1 ETC agent administratif.
Au moment de la rédaction de ce rapport, une infirmière clinicienne équipe
volante avec priorités en soins spécialisés remplace de façon ponctuelle les
infirmières en vacances, en congé maladie ou absentes.
3. c
Demandes annuelles traitées
Vous trouverez à l’annexe 2 le nombre de demandes traitées au cours des trois
dernières années financières complètes. Afin de comparer ces demandes, nous
avons retiré les données de gastro-entérologie des deux dernières années,
compte tenu du fait que les spécialistes de cette discipline se sont retirés du
programme. Nous avons aussi exclu les données d’ophtalmologie, d’ORL,
d’orthopédie et de plastie, puisque ces spécialités ont participé par séquence au
programme. En excluant ces cinq spécialités, le nombre de demandes a
augmenté de 16 % entre 2007-2008 et 2009-2010, passant de 2481 à 2874
demandes. Il est difficile de comparer avec les années antérieures. Avant 2007,
les appels téléphoniques étaient comptabilisés au même titre que des visites, ce
que ne reconnaît pas le manuel de gestion financière. Les volumes présentés en
2006-2007 ne sont donc pas représentatifs et ne peuvent pas être comparés
avec ceux-ci.
4. Évolution de l’accueil clinique
Assez rapidement après son implantation, le nombre de demandes dirigées vers
le programme s’est accru, ce qui a eu pour conséquence un accroissement des
délais et des retards dans les investigations. Plusieurs spécialistes, de leur côté,
ont mentionné que tous les cas référés par l’accueil clinique ne correspondaient
pas hors de tout doute à une condition subaiguë.
CSSS du Sud de Lanaudière
6
Entre février et octobre 2006, une étude de dossiers en gastro-entérologie a
révélé que, sur 100 demandes qui leur avaient été acheminées, 42 étaient
pertinentes, 47 étaient non pertinentes et 11 paraissaient douteuses.
Plusieurs spécialistes ont choisi de réviser les ordonnances ainsi que les critères
de référence. Cela a été notamment le cas en cardiologie, une des spécialités
recevant le plus de demandes. Cet exercice a aussi permis de réserver un peu
mieux des plages d’examens urgents ou semi-urgents pour la clientèle d’autres
provenances : urgence, suivi en posthospitalisation, appels téléphoniques de
généralistes ne participant pas à l’accueil clinique, etc.
Il y a une préoccupation de nature éthique qui concerne l’accès de la clientèle à
l’accueil clinique. En effet, un client qui consulte dans une clinique associée au
programme d’accueil clinique bénéficie d’un corridor d’accès plus rapide (fasttrack) que s’il consulte dans une clinique n’offrant pas ce service.
Compte tenu du fort volume de références pour investigation de masse
pulmonaire adressées à l’accueil clinique, on a procédé à l’ajout d’une ressource
infirmière à temps complet pour suivre cette clientèle. Les délais d’investigation
étant normalisés, il apparaissait indispensable de répondre à ce besoin majeur.
Notons qu’au moment de l’implantation du programme, le directeur des affaires
médicales avait permis aux pneumologues (donc à des spécialistes ne faisant
pas partie formellement des requérants potentiels) d’acheminer les requêtes pour
investigation à l’accueil clinique.
Les demandes de protocole d’investigation pour masse pulmonaire proviennent
en majorité de l’hôpital et non des cabinets privés. De plus, certains clients
présentant des anomalies à la radiographie pulmonaire ont continué d’être suivis
par le programme pour des bilans aux six mois. Ces dossiers se sont accumulés
et l’épisode de soins n’a pas de date de fin. Cette activité fait encore partie du
programme accueil clinique, mais son maintien est remis en question.
Enfin, mentionnons que l’agent administratif qui était affecté auparavant au
programme se voit maintenant confier des fonctions supplémentaires liées à
l’investigation des masses pulmonaires.
5. Acteurs
Le programme de l’accueil clinique se déploie dans :
• 20 cliniques médicales, dont 8 GMF (1 GMF affilié au CSSS du Nord de
Lanaudière);
• 2 installations CLSC du CSSS du Sud de Lanaudière;
• 1 service spécialisé (pneumologie) de l’hôpital du CSSSSL;
• 1 unité de médecine familiale du CSSS du Sud de Lanaudière;
• des ressources intermédiaires où travaille 1 médecin.
CSSS du Sud de Lanaudière
7
La liste des cliniques participantes est présentée à l’annexe 3.
Environ 190 médecins omnipraticiens travaillent dans ces cliniques, alors que les
références peuvent parvenir à 14 spécialités différentes : 7 spécialités médicales
et 7 spécialités chirurgicales.
Les services diagnostiques et thérapeutiques sont étroitement liés au
programme. Le département d’imagerie médicale, incluant la médecine
nucléaire, l’électrophysiologie médicale et la physiologie respiratoire, englobe
des secteurs hautement sollicités par le programme. D’ailleurs, le chef de
département de l’imagerie médicale a jugé opportun de nous faire connaître son
appréciation du programme, compte tenu des nombreuses répercussions sur les
volumes d’activités et sur les ressources humaines.
Au département d’imagerie médicale, il a été décidé que la priorité des examens
en imagerie médicale et en médecine nucléaire relève d’une décision du
radiologiste selon les requêtes en attente et non de la priorité ou des délais
prescrits par l’accueil clinique.
6. Révision du programme d’accueil clinique
À la demande du directeur des programmes et services généraux, de santé
publique et de développement des communautés, un comité de travail s’est réuni
à huit reprises entre les mois d’avril et octobre 2010. La présidence du comité de
travail a été assumée par la coordonnatrice des services généraux. Un comité
directeur a également été formé et il s’est réuni à cinq reprises entre février et
janvier 2011 afin de suivre les travaux et réviser au besoin les orientations du
comité de travail. Au cours de la révision du programme, trois dimensions ont
retenu principalement l’attention des membres. Il s’agit de l’étude de la
satisfaction de différents groupes concernés, de la pertinence du programme de
l’accueil clinique et enfin de l’efficience de ce programme.
7. Dimension de la satisfaction
7. a
Satisfaction de la clientèle
Un questionnaire contenant 25 questions a été élaboré, puis soumis à 100
clients reçus par l’infirmière du programme en avril et en mai 2010. Les
questions choisies provenaient de banques de données validées. Avec l’aide
d’une archiviste, il a été possible de sortir les coordonnées de personnes
venues à l’accueil clinique, dont l’épisode de soins s’était terminé dans les
jours précédents. Nous avons répété l’opération à quatre reprises afin de
répondre aux attentes par rapport au nombre de participants à joindre.
CSSS du Sud de Lanaudière
8
En effet, le comité directeur avait fixé à 100 le nombre de clients à interroger
pour avoir un échantillon représentatif. Nous avons demandé l’aide d’agents
administratifs pour communiquer avec ces personnes le jour et le soir. Le
questionnaire de satisfaction de la clientèle figure à l’annexe 4.
Données sociodémographiques de la clientèle interrogée
Sexe
Homme :
36 %
Femme :
64 %
Groupe d’âge
16-34 ans :
35-54 ans :
55-74 ans :
75 ans et + :
12 %
29 %
41 %
18 %
Priorités telles qu’elles sont indiquées sur la requête
Subaiguë A : 29 %
Subaiguë B : 71 %
N. B. Cette notion renvoie au délai de prise en charge demandé par le
médecin généraliste. Subaiguë A : 24 à 72 heures; subaiguë B : 3 à 10 jours.
Ordonnances prescrites
Compte tenu du fait que la clientèle interrogée a été sélectionnée au hasard,
la diversité des protocoles pour lesquels elle a été référée est aléatoire.
La répartition des ordonnances chez la clientèle interrogée est la suivante :
Masse pulmonaire
Angine typique
Masse au sein
Thrombophlébite
Lithiase rénale
Palpitations
Syncope et présyncope
Hématurie
Céphalée
Saignement utérin
Complications chirurgicales
Infections
Arthrite aiguë
Hyperthyroïdie
Autres
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PN-2
CA-1
CH-4
MDI-8
URO-3
CA-4
CA-5
URO-2
N-1
GY-4
CH-2
MB-1
MDI-1
MDI-6
21 %
17 %
13 %
9%
5%
5%
4%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
7%
9
Réponses obtenues au questionnaire de satisfaction de la clientèle
Nous noterons le pourcentage en tenant compte des réponses « tout à fait en
accord » et « plutôt en accord ». Les points suivants ont été évalués par la
clientèle :
• les renseignements sont traités de façon confidentielle (100 %);
• la clientèle est traitée avec politesse et respect (99 %);
• l’intervenant écoute attentivement (99 %);
• l’intervenant met en confiance (99 %);
• l’aménagement des lieux permet la confidentialité (97 %);
• il est facile d’obtenir des services (93 %);
• le délai pour obtenir un rendez-vous avec service diagnostique est
raisonnable (92 %);
• le délai pour obtenir résultats examens ou évaluations est raisonnable (89 %);
• la clientèle est encouragée à participer activement aux décisions (83 %).
Satisfaction globale (97 %)
En définitive, la clientèle est très satisfaite du service rendu par les intervenants
de l’accueil clinique. Le plus faible résultat concerne la participation active de la
clientèle aux décisions qui la concernent (83 %). Cela s’explique par le fait que
l’aide clinique à la décision est standardisée par algorithmes, ce qui limite les
options offertes à la clientèle. Néanmoins, il convient de prêter une plus grande
attention au fait que le client doit donner son consentement libre et éclairé au
processus proposé en tout temps.
7. b
Satisfaction des médecins généralistes
Le comité directeur souhaitait qu’un questionnaire spécifique soit élaboré pour
les omnipraticiens, ce qui a été fait. Différents moyens ont été mis de l’avant pour
qu’il soit rempli par le plus grand nombre de médecins. Trois gestionnaires sont
allés dans les cliniques participantes en mai et en juin 2010 afin de rencontrer les
médecins sur rendez-vous, lorsqu’ils étaient disponibles, ou de laisser les
documents à la responsable de la clinique tout en expliquant le contexte. En
outre, certains médecins nous ont demandé de leur faire parvenir le
questionnaire par courriel. Nous avions comme objectif de joindre 30 % des
médecins de chaque clinique, pour un échantillon total de 55 questionnaires
remplis. Dans les faits, nous avons reçu 25 questionnaires remplis provenant de
différentes cliniques. Comme l’anonymat a été respecté, nous ne pouvons pas
déterminer le pourcentage de questionnaires remplis par clinique. Par rapport à
l’objectif fixé, le taux de réponse atteint est de 45 %. Les réponses obtenues
donnent toutefois une excellente indication du point de vue des omnipraticiens
sur le programme d’accueil clinique. Le questionnaire de satisfaction des
médecins omnipraticiens figure à l’annexe 5.
CSSS du Sud de Lanaudière
10
Réponses obtenues au questionnaire de satisfaction des médecins
omnipraticiens
Les outils
• Les répondants ont indiqué à 88 % qu’il était facile ou très facile de se
repérer dans le cartable de l’accueil clinique.
• Sur les 25 répondants, 14 médecins (56 %) connaissent le nombre de
cartables qui circulent dans la clinique; 8 cartables en moyenne sont
disponibles.
Toutefois, les cartables ne reviennent pas toujours dans chacun des bureaux,
ce qui fait dire à certains médecins qu’ils sont introuvables lorsqu’ils en ont
besoin.
L’appréciation du service
• Plusieurs médecins ont mentionné l’excellent service et son utilité.
• Des médecins ont aussi admis qu’ils sous-utilisaient ce service et que le
questionnaire de satisfaction leur donnait l’occasion de prendre
conscience des protocoles existants.
• On déplore le fait que certaines demandes soient retournées au médecin
parce que la requête est incomplète ou que l’on n’indique pas le bon code.
• Un médecin a déploré le fait que les résultats d’analyse ne lui soient pas
toujours envoyés.
• Plusieurs médecins déplorent que les délais d’investigation pour suspicion
de néoplasie (sein, poumon) soient longs et qu’ils n’en soient pas avisés.
Le partenariat attendu de la part des médecins
• Huit médecins interrogés trouvent que le programme est bénéfique pour
les clients et bénéfique pour les médecins.
• Huit médecins trouvent que le programme est bénéfique pour les clients,
mais contraignant pour les médecins.
L’engagement attendu des médecins quant à la prise en charge de clients
orphelins a-t-il freiné leur utilisation du programme d’accueil clinique?
• Sur les 25 médecins interrogés, 20 ont répondu à la question, soit 80 %.
Parmi ceux-ci, 15 % ont répondu que cet engagement avait constitué un
frein; 85 % ont répondu que ce n’était pas le cas. Certains d’entre eux ont
également ajouté des commentaires, que l’on peut résumer ainsi :
o sans que ce soit le cas pour le médecin concerné, il semble que,
dans plusieurs cliniques, cet engagement a eu pour effet de freiner
l’utilisation du programme;
o les médecins n’acceptent pas la clientèle orpheline;
o les plages réservées pour l’hôpital sont sous-utilisées;
o les clients " cédulés" par l’hôpital ne se présentent pas à leur
rendez-vous.
CSSS du Sud de Lanaudière
11
Principaux avantages perçus pour la clientèle
• Meilleure accessibilité aux spécialistes (6);
• Attente à l’urgence évitée (4);
• Détérioration due à une difficulté d’accès au plateau technique évitée (2);
• Diminution du stress du client (1).
Principaux avantages perçus pour la pratique clinique
• Diminution des appels téléphoniques (6);
• Pertes de temps et délais évités (7);
• Accès plus facile aux spécialistes en situation plus urgente (5);
• Amélioration de la prise en charge (2).
Principaux désavantages perçus pour la clientèle
• Aucun désavantage (5);
• Délais annoncés pas toujours respectés (3);
• Création d’attentes parfois difficiles à satisfaire (1).
Principaux désavantages perçus pour la pratique clinique
• Aucun (4);
• Temps de gestion de la paperasse (2);
• Alourdissement d’une clientèle déjà lourde (1);
• Démarche parfois retardée lorsque les délais sont accrus et que les
médecins n’en sont pas informés, c’est-à-dire que la communication avec le
spécialiste aurait été préférable à l’envoi de la requête à l’accueil clinique (1).
Pistes d’amélioration à proposer
• Faire des échographies le soir;
• Aviser les médecins si les délais sont plus longs que prévu;
• Améliorer l’accessibilité en imagerie médicale;
• Ouvrir l’accessibilité en obstétrique;
• Convaincre les gastro-entérologues de participer au programme.
Appréciation des médecins omnipraticiens par spécialité médicale
Cardiologie : Il s’agit de la spécialité qui a reçu le plus de requêtes en 20092010, tous protocoles confondus (CA-1 à CA-5). Les protocoles sont jugés très
utiles et souvent utilisés pour éviter l’urgence ou pour avoir accès au spécialiste.
Chirurgie générale : Le protocole CH-4 (masse au sein) est fréquemment
utilisé pour l’accès au plateau technique, mais six médecins déplorent que les
délais d’investigation soient trop longs. En raison du non-respect des délais, les
références sont parfois faites vers d’autres centres ou au privé. Le protocole CH2 (complication postopératoire) n’a jamais été utilisé par 68 % des répondants.
CSSS du Sud de Lanaudière
12
Gastro-entérologie : De façon unanime, les médecins déplorent l’arrêt des
références en gastro-entérologie. Quinze médecins ont formulé clairement le
souhait que cette spécialité soit de nouveau incluse dans le programme. Un
médecin a mentionné qu’il y avait accès par l’intermédiaire de sa clinique privée.
Le retour au fonctionnement antérieur (appel direct au gastro-entérologue de
garde) semble un recul pour les médecins interrogés.
Gynécologie : Le protocole GY-4 (saignement utérin dysfonctionnel) est celui
qui est le plus utilisé par les omnipraticiens; par ailleurs, ceux-ci ne réfèrent
presque jamais au protocole GY-2 (complications postopératoires en
gynécologie). Les cas de bartholinite (GY-1) sont parfois drainés en clinique
privée, a indiqué un médecin. Deux médecins suggèrent que les cas de
grossesses ectopiques, de menace d’avortement et d’anomalie au pap-test
soient inclus dans le programme.
Hématologie : Les omnipraticiens réfèrent peu à cette spécialité, mais un
médecin la juge utile lorsqu’une néoplasie est suspectée. En général, les
médecins considèrent que les critères sont trop restrictifs. Le protocole H-6
(ferritine > 1000 ug/l) a reçu deux références seulement au cours de la dernière
année financière.
Médecine interne : Le MDI-8 (thrombophlébite profonde) est utilisé par 72 %
des médecins interrogés afin, déclarent-ils, d’éviter le recours à l’urgence.
L’accès au plateau technique constitue la principale motivation qui explique
l’utilisation du protocole MDI-1 (arthrite aiguë) par 60 % des médecins, et du
MDI-6 (hyperthyroïdie) par 68 % d’entre eux. Des médecins suggèrent d’ajouter
« embolie pulmonaire » au nombre des protocoles.
Microbiologie : Les médecins mentionnent que le fait de téléphoner directement
au microbiologiste demeure la meilleure façon d’avoir accès rapidement à cette
spécialité.
Neurologie : Les protocoles N-1 (céphalée) et N-4 (parésie-paresthésie sur
ICT > 48 heures) sont utilisés respectivement par 60 % et 64 % des médecins.
Les deux autres protocoles N-2 (épilepsie récidivante) et N-3 (paralysie de Bell)
sont peu utilisés.
Ophtalmologie : Les omnipraticiens interrogés mentionnent ne jamais utiliser
ces protocoles dans 60 à 68 % des cas. Un médecin réfère spontanément à
l’hôpital Maisonneuve-Rosemont. Les médecins préfèrent la discussion
téléphonique avec le spécialiste dans les cas urgents.
ORL : Les omnipraticiens interrogés déclarent ne jamais utiliser ces protocoles
dans 60 à 72 % des cas. Par ailleurs, il est mentionné que les rendez-vous sont
faciles à obtenir dans un court délai en passant par la clinique externe.
CSSS du Sud de Lanaudière
13
Les spécialistes paraissent accessibles par d’autres moyens que le programme
d’accueil clinique.
Orthopédie : Les références pour ORTHO-2 (fracture stable) sont nombreuses.
Par ailleurs, des médecins mentionnent qu’ils préfèrent contacter les techniciens
en orthopédie plutôt que de faire une requête au programme d’accueil clinique.
Les deux autres protocoles ORTHO-1 (complication postop) et ORTHO-3
(lombalgie ou cervicalgie avec atteinte neurologique) ne sont jamais utilisés dans
68 à 76 % des cas.
Plastie : Avant l’arrivée des nouveaux plasticiens, la disponibilité des
spécialistes était très limitée, selon les médecins. Ces références étaient donc
rares pour les deux protocoles les concernant, principalement Pl-1 (complication
postop).
Pneumologie : Le protocole PN-2 (nodule ou masse pulmonaire) est celui qui
remporte la palme avec une utilisation très fréquente chez 92 % des médecins.
Dans la dernière année, c’est aussi le protocole le plus utilisé par l’ensemble des
médecins, incluant les pneumologues. Les médecins trouvent très utile cette
référence, mais déplorent les délais dans l’investigation. Certains médecins
réfèrent dans un autre CSSS.
Urologie : Le protocole URO-1 (complication postop) n’a jamais été utilisé par
72 % des médecins interrogés. En revanche, le protocole URO-3 (lithiase
urinaire) semble plus utile. Un médecin mentionne que ses clients sont dirigés à
l’urgence malgré l’accès au programme, car ils sont trop souffrants pour attendre
en ambulatoire.
7. c
Satisfaction des médecins spécialistes
Les médecins spécialistes ont été invités à remplir un questionnaire conçu à leur
intention. Une question spécifique à leur domaine d’expertise a été ajoutée pour
sonder leur appréciation de la pertinence des requêtes qui leur sont acheminées.
Au départ, il était prévu de faire une entrevue individuelle avec un représentant
de chaque spécialité. L’échantillon demandé était donc de 14 questionnaires
remplis. Comme l’opinion d’une seule personne ne peut pas représenter à coup
sûr l’opinion d’une équipe, nous avons tenté de joindre deux représentants par
spécialité. Les coordonnateurs de la chirurgie et des soins spécialisés ont été
mis à contribution.
En chirurgie, sept spécialités étaient visées (chirurgie générale, gynécologie,
ORL, ophtalmologie, urologie, orthopédie et plastie), soit autant qu’en médecine
spécialisée (cardiologie, gastro-entérologie, microbiologie, médecine interne,
hématologie, neurologie et pneumologie).
CSSS du Sud de Lanaudière
14
Au total, 28 questionnaires ont été distribués. Sur ce nombre, 19 questionnaires
ont été remplis, soit 68 %. Un radiologiste a en outre fait part de son appréciation
du service, ce qui fait passer le taux de répondants à 69 % (20/29). Ce nombre
dépasse largement l’échantillonnage visé au départ. Nous retrouvons le
questionnaire à l’annexe 6.
Réponses obtenues au questionnaire de satisfaction des médecins
spécialistes
L’appréciation du service
• Très bon service et bonne collaboration, selon les opinions exprimées par
10 spécialistes.
• Après la rencontre avec un spécialiste, certains médecins recommandent
de clarifier le suivi pour le client.
• Un répondant indique que c’est un excellent service pour la clientèle, mais
qu’il offre peu d’avantages pour les spécialistes.
• Un répondant mentionne que si le client se présente dans une clinique qui
a accès à ce service, c’est parfait. En revanche, d’autres clients
présentent une condition qui ne figure pas parmi les ordonnances ou alors
consultent dans une clinique qui ne participe pas au programme. On se
retrouve ainsi avec un système à deux vitesses.
L’accessibilité
• L’accueil clinique permet de voir la clientèle urgente plus rapidement, car
les délais normaux dépassent 18 mois (cardiologie).
• L’accueil clinique est surtout utile aux spécialistes qui ont une longue liste
d’attente, ce qui n’est pas le cas en infectiologie (microbiologie).
• Comme le bilan est fait au moment de la première visite, on y gagne en
efficacité (médecine interne).
• La référence antérieure était plus conviviale et elle permettait une
communication directe entre le spécialiste et le médecin traitant (chirurgie
générale et ORL).
• Il y a plus de deux façons d’accéder aux services. En effet, les corridors
d’accès rapide pour une clientèle dite prioritaire sont nombreux : clinique
réseau, suivi de l’urgence, suivi de l’oncologie, posthospitalisation, accueil
clinique, etc. Les répercussions sur la liste d’attente pour les nonbénéficiaires de corridors rapides ont augmenté (radiologie).
• L’accueil clinique est pertinent si le problème est sérieux (cardiologie).
Principaux avantages perçus pour la clientèle
• Meilleure accessibilité aux spécialistes (neurologie, gastro-entérologie,
chirurgie générale, gynécologie).
• Entrée plus rapide dans le système (cardiologie).
• Accélération de l’investigation (médecine interne).
• Élimination des délais pour traitement dans des conditions semi-urgentes (ORL).
CSSS du Sud de Lanaudière
15
Principaux avantages perçus pour l’organisation de votre service
• Diminution des appels téléphoniques (hémato-oncologie, pneumologie,
gastro-entérologie, ORL).
• Situation bien en main pour les rendez-vous et le suivi des résultats des
différents examens (neurologie).
• Facteur facilitant pour l’établissement d’un diagnostic, mais réduction des
plages pour d’autres types de clients (cardiologie).
Principaux désavantages perçus pour la clientèle au maintien du programme
dans sa forme actuelle
• Aucun commentaire (14 répondants).
• Confusion éventuelle pour les examens entre clients référés à l’accueil
clinique par rapport aux clients non référés par l’accueil clinique
(microbiologie).
Principaux désavantages perçus pour l’organisation du service
• Aucun commentaire (11 répondants).
• Pertinence des cas référés parfois discutable (neurologie).
• Beaucoup de cas bénins inutilement investigués. L’occupation des plages
horaires pour les plateaux techniques et les consultations spécialisées
n’est pas toujours justifiée (gastro-entérologie).
• Méconnaissance de l’ensemble des protocoles par certains omnipraticiens.
Nous recommandons de redonner de l’information afin de favoriser
l’utilisation optimale des ordonnances collectives (hémato-oncologie).
Piste d’amélioration proposée
• Les cas référés pour HTA gestationnelle pourraient passer par l’accueil
clinique (médecine interne).
Autres commentaires
• Quels seraient les effets de l’élargissement de l’accueil clinique à tout le
sud de Lanaudière en termes de volume? Quel soutien offrir aux
spécialistes pour gérer l’augmentation des consultations?
Quelles seraient les répercussions sur les listes d’attente au point de vue
de la reddition de compte et de la surveillance attendues au MSSS?
(chirurgie générale)
• Un répondant pense que l’accueil clinique ne s’applique pas à l’ORL, mais
qu’il est essentiel pour certaines spécialités et pour les omnipraticiens (ORL).
• L’accueil clinique est, selon un autre répondant, une solution « mi-figue
mi-raisin » qui porte sur quelques problèmes cliniques sélectionnés
arbitrairement (radiologie).
• L’accueil clinique et « tous ses semblables » n’ont de raison d’être que par
l’inadéquation entre l’offre et la demande (radiologie).
CSSS du Sud de Lanaudière
16
Appréciation de chaque protocole comme le perçoivent les spécialistes
Cardiologie
CA-4 et CA-5 : critères et pertinence à réévaluer.
Chirurgie générale
CH-1 : très peu de cas;
CH-2 : très peu de cas;
CH-4 : il n’est pas nécessaire que la clientèle soit vue si vite.
Gastro-entérologie
GE-2 : trop long délai pour obtenir le scan, épisode souvent résolu ou référence
pour symptomatologie chronique;
GE-3 : trop de confusion entre dyspepsie et dysphagie;
GE-4 : condition trop urgente;
GE-5 : au total 2 ou 3 cas, dont 1 avec bilirubine normale;
GE-6 : aucun cas, protocole très peu utilisé;
GE-7 : trop d’hémorroïdes, cas qui pourraient attendre > 72 heures.
Gynécologie
GY-2 : jamais appliqué;
GY-1, GY-3, GY-4 : références souvent ou toujours justifiées.
Hématologie
Toutes les références sont toujours ou souvent justifiées.
Médecine interne
MDI-1 : beaucoup de cas référés pour douleurs aux doigts (arthrose, arthrite);
MDI-3 : ne s’applique pas;
MDI-4 : peu de consultations de ce genre, souvent fièvre depuis peu de temps,
aucun bilan septique préalable à la consultation;
MDI-6 et MDI-8 : références toujours pertinentes.
Microbiologie
MB-1 et MB-2 : références toujours ou souvent pertinentes.
Neurologie
N-1 : référence le plus souvent pertinente pour céphalée clinique de novo; parfois
céphalées tensionnelles qui pourraient être vues de façon non urgente;
N-2 : ne s’applique pas;
N-4 : le plus souvent paresthésies fluctuantes non spécifiques qui ne requièrent
pas d’être vues en urgence. Il y aurait des améliorations à apporter dans
l’évaluation de l’urgence des situations.
ORL
Ces patients viennent directement.
CSSS du Sud de Lanaudière
17
Pneumologie
PN-1 : épanchement pleural important nécessite l’urgence, car la ponction
pleurale ne peut être faite en externe;
PN-2 : toujours pertinent.
7. d
Satisfaction des employés
Un questionnaire comprenant trois questions a été élaboré pour connaître les
points forts, les points faibles et les pistes d’amélioration du programme. Il a été
soumis à une agente administrative ainsi qu’à trois infirmières, dont deux
détentrices d’un poste permanent à temps complet à l’accueil clinique. Il est
présenté à l’annexe 7.
Points forts
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Satisfaction de la clientèle en ce qui concerne la relation avec le personnel
et la prise en charge par le personnel travaillant dans le cadre du
programme.
Utilisation optimale du jugement clinique de l’infirmière dans l’évaluation et
le suivi du client ainsi que dans le développement d’ordonnances
collectives.
Gain de temps : comme les résultats d’examens sont déjà au dossier
quand les demandes passent par le programme, les spécialistes font
l’économie d’une étape.
Stabilité du médecin et de l’infirmière responsables du programme depuis
ses débuts.
Base de données essentielle et fonctionnelle, ce qui évite des erreurs.
Service très apprécié, particulièrement dans l’investigation des masses
pulmonaires.
Visibilité et rayonnement de l’établissement partout en province grâce à ce
programme.
Service perçu comme peu coûteux par rapport aux bénéfices escomptés,
notamment la réduction des visites à l’urgence, mais cet élément est peu
facile à mesurer, selon l’infirmière clinicienne doyenne du programme.
Programme qui répond aux attentes ministérielles quant à la
hiérarchisation des besoins entre la première et la deuxième ligne.
Points faibles
•
•
Impossibilité à ce jour de quantifier objectivement les gains en termes
d’hospitalisations et de visites évitées à l’urgence.
Arrivée tardive de la présente évaluation : faite plus précocement, elle
aurait pu permettre d’apporter des ajustements au moment où se sont
présentées des difficultés dans le passé.
CSSS du Sud de Lanaudière
18
•
•
•
•
•
Absence de révision des critères dans certaines spécialités. Certaines
conditions ne sont plus considérées comme des conditions subaiguës.
Importance de respecter les critères énoncés généralement comprise de
la plupart des omnipraticiens; cependant, un petit nombre de médecins
généralistes utilisent le programme à d’autres fins, ce qui limite l’accès
pour des conditions vraiment plus urgentes.
Absence d’alarme dans le système informatique prévenant d’un dépassement
du délai dans la prise de rendez-vous.
Changement fréquent des supérieurs immédiats au cours des cinq
dernières années, ce qui a limité l’essor qu’aurait pu prendre le programme;
il a fallu réexpliquer à chacun les tenants et aboutissants du programme.
Surcroît de travail et attentes élevées à l’endroit des employés du
programme, victimes de leur succès.
Pistes d’amélioration
•
•
•
•
•
•
•
•
•
7. e
Effectuer une révision des ordonnances collectives pour clarifier les
critères d’inclusion et d’exclusion.
Réviser les outils utilisés par l’infirmière dans l’évaluation du client.
Favoriser des rencontres régulières avec les médecins utilisateurs pour
corriger le tir au besoin. Par exemple, établir un mécanisme d’actionréaction lorsque des médecins utilisent le programme à d’autres fins.
Informatiser l’outil de référence et ses mises à jour.
Développer un lien avec le service de l’urgence incluant le soutien
d’infirmière praticienne.
Enlever les cas d’orthopédie et les transférer aux techniciens en orthopédie.
Obtenir et gérer des plages d’examens uniquement pour l’accueil clinique.
Diminuer les délais pour les biopsies.
Obtenir un TEP-SCAN.
Satisfaction des gestionnaires des services diagnostiques
Le questionnaire élaboré pour les gestionnaires se trouve à l’annexe 8. Il a été
soumis aux responsables des services diagnostiques, pour qui les enjeux liés à
l’accès au plateau technique sont prioritaires. Trois gestionnaires ont
communiqué leur point de vue.
L’accessibilité et l’impact sur l’offre de service
Selon ces gestionnaires, le programme d’accueil clinique sera pertinent tant que
l’on s’assurera que la clientèle priorisée présente une condition subaiguë qui
commande une prise en charge prioritaire par rapport à la clientèle en attente de
service.
L’ouverture du programme a nécessité une réorganisation rapide de la gestion
des examens en imagerie médicale et à la centrale de rendez-vous.
CSSS du Sud de Lanaudière
19
L’arrivée de l’accueil clinique a comprimé les services existants, car il n’y a pas
eu de plages ajoutées pour les évaluations diagnostiques. Conséquence : le
délai d’attente a augmenté pour la clientèle qui utilise les voies habituelles. Le
balancier oscille entre la bonne clientèle, qui est priorisée, et celle qui est brimée,
puisqu’elle attend davantage. Chose certaine, la clientèle qui ne passe pas par
l’accueil clinique voit son délai d’attente augmenté.
Comme la clientèle du programme est une clientèle ponctuelle, cela suppose des
examens imprévus à insérer dans une programmation complète; ces ajouts
perturbent donc le bon fonctionnement du département au même titre que toutes
les demandes d’urgence appelées « stat ». Or, dans les secteurs diagnostiques,
les sources de demandes « stat » sont multiples (urgence, cliniques externes,
rendez-vous post-congé, cliniques privées, clinique réseau, etc.). Ce programme
vient donc accroître la complexité déjà existante.
Principaux avantages du programme
Pour les cas subaigus, c’est extraordinaire. Sinon, nous brimons la clientèle en
attente.
Un avantage noté en électrophysiologie médicale, c’est la réduction des appels
au service.
Principaux désavantages du programme
L’instauration de l’accueil clinique aurait dû engendrer une diminution des appels
des médecins aux coordonnatrices techniques pour la gestion des examens en
imagerie médicale, mais ce n’est pas du tout le cas. L’accueil clinique engendre
un important surcroît de travail et une vigilance accrue pour le personnel de la
gestion des examens en imagerie médicale.
Donner un rendez-vous pour un usager de l’accueil clinique demande trois fois
plus de temps que de donner un rendez-vous pour la clientèle habituelle.
En neurologie et en cardiologie, on remet parfois en question la pertinence de
certaines demandes. Le désavantage perçu porte surtout sur l’utilisation de
plages pour consultations médicales ou pour examens lorsque le besoin n’est
pas pertinent.
Pistes d’amélioration du programme
On suggère un resserrement des critères pour l’accès au plateau diagnostique.
On suggère une révision de la procédure à l’accueil clinique, car le « qui fait
quoi » est parfois laborieux. Les clients contactés par le personnel de la gestion
des examens en imagerie médicale ignorent parfois ce qu’est l’accueil clinique. Il
y a aussi dédoublement de requêtes, de coups de téléphone pour des rendezvous. Cette mécanique doit être revue et une procédure formelle instaurée afin
d’éviter la duplication.
CSSS du Sud de Lanaudière
20
Une recommandation est faite en vue de maintenir l’investigation pour masse
pulmonaire, que cette activité soit associée ou non au programme de l’accueil
clinique.
Éléments à retenir de l’évaluation de la dimension satisfaction
• La clientèle est très satisfaite des services reçus.
• Les délais actuels d’investigation pour masse au sein ou au poumon sont
jugés trop longs par les omnipraticiens, ce qui nécessite parfois le
recours au privé ou à d’autres CH pour l’investigation.
• Les omnipraticiens souhaitent vivement le retour des références aux
spécialistes en gastro-entérologie dans le cadre du programme de l’accueil
clinique.
• Les omnipraticiens préfèrent téléphoner directement aux microbiologistes
plutôt que de passer par l’accueil clinique.
• La référence en plastie, en ORL et en ophtalmologie par l’accueil clinique
demeure très marginale.
• Les omnipraticiens contactent parfois directement les techniciens en
orthopédie pour les cas de fractures simples. Les autres protocoles dans
cette spécialité ne sont pas utilisés.
• En cardiologie, l’on mentionne la nécessité de procéder à une révision
annuelle des critères et à une réflexion sur le maintien ou l’abolition de
certains protocoles par spécialité.
• La pertinence dans certaines spécialités est mise en question, même par
les spécialistes (microbiologie, ORL).
• La procédure entre les services diagnostiques et l’accueil clinique
demande à être révisée.
8. Pertinence
L’étude de cette dimension avait pour objet de mieux distinguer les ordonnances
qui répondent aux objectifs initiaux des autres ordonnances disponibles dont la
valeur ajoutée est discutable.
Après réflexion, nous avons étudié trois critères, soit l’utilisation des
ordonnances, la provenance des demandes et les délais par ordonnance.
CSSS du Sud de Lanaudière
21
Utilisation des ordonnances
Le premier critère étudié a été l’utilisation des ordonnances par les médecins
omnipraticiens. Quatre catégories ont été créées :
a)
b)
c)
d)
ordonnances utilisées < 10 fois par année financière;
ordonnances utilisées 10 < x < 30 fois par année;
ordonnances utilisées 30 < x < 100 fois par année;
ordonnances utilisées > 100 fois par année.
Sans pour autant prétendre que ce critère constitue un facteur exhaustif, nous
pouvons affirmer qu’une grande utilisation d’une ordonnance répond à un besoin
de la part des omnipraticiens. Cependant, le moyen utilisé, soit la référence à
l’accueil clinique, est parfois discutable. La nomenclature des ordonnances selon
leur utilisation est présentée à l’annexe 9.
Les protocoles les plus couramment employés sont les suivants :
PN-2
CA-1
MDI-8
CH-4
ORTHO-2
N-1
URO-3
GY-4
N-4
CA-4
Masse pulmonaire (479)
Angine DRS atypique avec facteurs de risque (440)
Thrombophlébite profonde (335)
Masse au sein (233)
Fracture stable (229)
Céphalée (214)
Lithiase urinaire (154)
Saignement utérin dysfonctionnel (115)
Parésie-paresthésie (107)
Palpitations intermittentes (103)
Par ailleurs, 40 % des ordonnances disponibles n’ont été utilisées que 10 fois et
moins au cours d’une année.
Provenance des demandes
Nous avons en outre étudié la provenance des demandes adressées au
programme de l’accueil clinique comme second critère. Cette fois-ci, nous avons
créé trois catégories :
a) cliniques médicales utilisant le programme < 50 fois par année;
b) cliniques médicales utilisant le programme 50 < x < 100 fois par année;
c) cliniques médicales utilisant le programme > 100 fois par année.
La nomenclature des ordonnances selon leur provenance (outil 2) est présentée
à l’annexe 10.
CSSS du Sud de Lanaudière
22
En définitive, la répartition des cliniques médicales du territoire ainsi que des
sites du CSSSSL s’établit comme suit : 9 lieux utilisent annuellement le
programme plus de 100 fois; 9 lieux l’utilisent moins de 50 fois et 6 lieux se
situent entre les deux.
Deux éléments importants sont à souligner. D’abord, les sept cliniques GMF du
territoire se retrouvent toutes parmi les grands utilisateurs. S’ajoute à ce nombre
le GMF de Lavaltrie, situé sur le territoire du Nord, qui a eu accès au programme
au moment de son démarrage.
Le second élément à souligner est le fait de retrouver le centre hospitalier
comme grand utilisateur, en raison de l’accès permis aux pneumologues pour
l’évaluation des masses pulmonaires. Rappelons que le programme d’accueil
clinique visait à donner accès au plateau technique et à la consultation en
deuxième ligne pour les médecins généralistes traitant une condition médicale
subaiguë.
Délais par ordonnance
Le troisième critère considéré portait sur les délais par ordonnance, selon la
priorité indiquée par le médecin. L’outil est présenté à l’annexe 11. Nous avons
aussi comparé ces données avec celles des années antérieures : cet outil est
présenté à l’annexe 12. L’évaluation des extrants tirés de ces outils est
présentée plus loin.
Finalement, la coordonnatrice du regroupement des soins spécialisés et la
coordonnatrice des services généraux ont rencontré les maîtres d’œuvre du
programme afin de discuter avec eux des données recueillies à partir de ces
outils ainsi que d’un tableau (annexe 13) dans lequel est consigné le nombre de
chaque ordonnance demandée en 2009-2010 par provenance. Trois rencontres
se sont tenues au cours de l’été 2010 avec l’infirmière clinicienne en poste
depuis le début et le médecin responsable du programme. La liste des questions
abordées apparaît à l’annexe 14.
Voici un résumé des principaux commentaires qui orientent l’évaluation du critère
de pertinence.
•
Le programme d’accueil clinique ne reçoit que très sporadiquement la
clientèle référée pour une complication postopératoire (CH-2, GY-2, Pl-1,
ORTHO-1 et URO-1). La clientèle communique avec la clinique externe de
chirurgie ou la chirurgie d’un jour, ce qui explique le peu de références dans
le cas de ces cinq ordonnances faisant pourtant partie du programme. De
plus, les délais pour l’obtention d’un rendez-vous avec le médecin de famille
ne permettent pas cette référence postopératoire.
CSSS du Sud de Lanaudière
23
•
Quelques protocoles semblent surutilisés : MDI-8 thrombophlébite, N-1
céphalée, CA-1 angine, CA-4 palpitations et N-4 parésie-paresthésie. À
l’inverse, MDI-5 HTA sévère nous semble sous-utilisé. On s’explique ce
constat par le fait que les médecins généralistes traitent eux-mêmes cette
clientèle et ne réfèrent pas, compte tenu de la mesure très restrictive (TA >
180/110).
•
Les activités de dépistage et d’investigation de cancer (PN-2 poumon, CH-4
sein, GE-7 colorectal) sont utilisées au CSSSSL, mais, en soi, ces
programmes existent dans plusieurs milieux, indépendamment de la mise sur
pied du programme d’accueil clinique. On remet donc en question non pas
leur pertinence, car elle est reconnue, mais leur appartenance à l’accueil
clinique.
•
Certains clients référés à l’accueil clinique dont la condition était très instable
ont dû être redirigés vers l’urgence pour des problématiques cardiaques. Cela
a été le cas pour 41 clients en 2009-2010.
•
Dans certaines situations, notamment en plastie et en orthopédie, le
programme agit comme courroie de transmission entre les omnipraticiens et
la clinique externe de chirurgie. Il en est sensiblement de même en
ophtalmologie et en ORL. L’avantage pour les omnipraticiens, selon le
médecin responsable de l’accueil clinique, réside dans l’uniformisation des
façons de faire et celle des documents à remplir et à envoyer à l’hôpital.
•
Une organisation de services est déjà présente au CSSSSL pour les
ordonnances MDI 3 diabète instable et MDI-7 insuffisance rénale aiguë, ce
qui crée un doublon inutile.
•
La répartition des ordonnances en fonction de leur provenance a été
examinée. Fort d’un mandat clair du comité directeur à visée éducative, le
médecin responsable de l’accueil clinique rencontrera certains médecins
ciblés pour leur rappeler les objectifs du programme d’accueil clinique et
revoir avec eux certaines pratiques de surutilisation d’ordonnances.
•
Quant au questionnement concernant les délais selon la priorité subaiguë A
ou B, on en attribue les écarts à l’entrée des dates dans le logiciel. Trois
dates identiques y apparaissent : la date de demande, la date de réception et
la date de prise en charge. En revanche, la date du premier appel n’est pas
inscrite. La véritable « prise en charge » ne peut donc pas être évaluée. Les
informations recueillies au sujet des délais sont jugées peu fiables et ne
permettent pas de répondre adéquatement à la question concernant le
respect ou le non-respect des délais. Toutefois, comme on l’a constaté dans
le questionnaire des employés, cette préoccupation est très présente chez le
personnel infirmier.
CSSS du Sud de Lanaudière
24
•
À la suite de ces rencontres, nous sommes en mesure de distinguer les
protocoles à maintenir et ceux qui seraient à exclure. Toutefois, dans les
situations où les zones grises persistent, une recommandation visant à créer
un comité médical ad hoc sera transmise à la direction des services
professionnels et affaires médicales afin de statuer avec les spécialistes
concernés sur le maintien ou le retrait de ces ordonnances.
9. Efficience
La dimension de l’efficience a été évaluée à partir de la revue des tâches de
l’infirmière de façon macro, du temps actuellement accordé par ordonnance et du
nombre de demandes évaluées quotidiennement. Par ailleurs, nous présenterons
très succinctement le nombre de protocoles utilisés dans d’autres milieux. Le fruit
d’une réflexion entre les coordonnatrices sera également exposé ici, compte tenu
d’une demande portant sur l’ouverture de l’accueil clinique au service de
l’urgence. Pour y parvenir, il faudra décider de transférer certaines activités
actuellement exercées à l’accueil clinique vers d’autres programmes ou services.
Tâches de l’infirmière
Bien que l’infirmière clinicienne considère son rôle comme pleinement autonome,
étant donné la latitude qu’offrent les ordonnances collectives, nous notons que
certaines actions qu’elle a à effectuer méritent d’être repensées. Par exemple,
celle-ci remplit une collecte exhaustive et non spécifique de données qui occupe
beaucoup de temps sans valeur ajoutée dans tous les cas. La révision de cet
outil est indispensable et la collecte devra être beaucoup plus courte et
spécifique du problème à l’origine de la référence.
Le travail fait par l’infirmière dans les cas touchant les spécialités chirurgicales
est d’ordre administratif. Il en est de même pour l’ouverture et la fermeture du
dossier ainsi que pour l’entrée de certaines données dans le logiciel. Pour que
l’infirmière soit en mesure d’accepter de nouvelles clientèles, ces fonctions
devront être déléguées au commis intermédiaire. Une recommandation
concernant les ordonnances en ophtalmologie, plastie et ORL sera inscrite au
rapport.
Temps accordé par ordonnance
Nous avons interrogé les infirmières sur quatre protocoles fréquemment utilisés
et les tâches qui y sont rattachées.
MDI-8 (thrombophlébite profonde)
• Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes
CSSS du Sud de Lanaudière
25
•
•
Aviser le commis de la demande : 1 minute
Écouter le résultat du doppler : 5 minutes
o si négatif : finaliser le résumé, aviser le client et fermer le dossier :
15 minutes
o si positif : aviser le médecin, le client, la MDJ et le commis : 20 minutes
• Lire la consultation, compléter et fermer le dossier : 5 minutes
Total : 15 à 30 minutes, selon le résultat de l’examen.
CA-1 (angine atypique)
• Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes
• S’assurer du RV le lendemain : 1 minute
• Recueillir les données : 15 minutes
• Regarder les résultats de laboratoire : 2 minutes
• Revoir le client : 10 minutes
• Regarder le résultat après l’examen : 3 minutes
o si négatif : fermer le dossier : 3 minutes
o si positif : aviser le médecin cardiologue 5 minutes
• Lire la consultation, compléter et fermer le dossier : 3 minutes
Total : 40 minutes environ.
PN-2 (masse pulmonaire)
• Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes
• Avoir un entretien téléphonique le jour même : 10 minutes
• Rencontrer le client le jour du RV : 15 minutes
• Regarder les résultats de laboratoire : 2 minutes
• Le jour du RV avec le pneumologue, recevoir le client, expliquer le suivi et
les examens : 15 minutes
Total : 40 minutes environ, parfois davantage.
CH-4 (masse au sein)
• Analyser la demande et entrer les informations dans le logiciel : 2 minutes
• Avoir un entretien téléphonique le jour même et choix du suivi (clinique
privée) : 10 minutes. Rappeler la cliente si elle opte pour le privé : 3 minutes
• Rechercher des résultats au public ou au privé : 3 à 5 minutes
• Rencontrer le client pour la collecte de données : 15 minutes
• Si examen complémentaire, appeler le médecin et faire le suivi : 15 minutes
• Si RV en chirurgie, discussion avec le chirurgien pour qu’il annonce le
diagnostic à la cliente et demande de RV : 10 minutes
• Voir le résultat des examens complémentaires et lire la consultation :
5 minutes
Total : 40 minutes environ, parfois davantage.
CSSS du Sud de Lanaudière
26
Ces données sont approximatives et peuvent rapidement augmenter selon le
niveau d’anxiété de la clientèle.
Nombre de demandes évaluées par jour
Ce nombre varie selon la complexité des ordonnances. Les exemples
précédents comptent parmi les protocoles exigeant le plus de temps. Les
infirmières estiment ce nombre de 8 à 10 demandes par jour.
Comparaison avec d’autres milieux
Le CSSSSL a été très ambitieux lors du démarrage du programme de l’accueil
clinique. Bien qu’une réévaluation ait été faite dans certaines spécialités et que
les gastro-entérologues se soient retirés du programme, celui-ci comprend
aujourd’hui plus de 50 ordonnances avec des algorithmes d’investigation tous
différents.
En comparaison, le CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes a débuté avec 10
ordonnances. Quant au CSSS de Laval, le programme a été mis sur pied il y a
quelques années et 4 protocoles seulement sont utilisés : il s’agit de condition
subaiguë d’angine, arythmie, symptôme d’une ICT et thrombophlébite profonde.
La révision du programme dans sa forme actuelle visera une réduction des
ordonnances en fonction des trois dimensions étudiées.
Réflexion sur le transfert de certaines activités
Afin d’atteindre l’objectif de réduction de la durée moyenne d’heures sur civière
de la clientèle inscrite à l’urgence, il a été demandé, lors de la visite ministérielle
sur le désengorgement des urgences à l’été 2010, d’évaluer la pertinence
d’ouvrir le programme d’accueil clinique à ce service. Une réflexion menée par
les coordonnatrices a conduit à évaluer le transfert de certaines activités pour
donner suite à cette recommandation ministérielle.
Compte tenu du fait qu’une clinique du sein verra le jour éventuellement au
CSSSSL, toutes les ordonnances CH-4 seront déviées à court terme vers ce
nouveau programme. Les activités de dépistage PN-2 masse pulmonaire font
actuellement partie de l’accueil clinique et requièrent une ressource à temps
complet, compte tenu du volume de clients en investigation. Cette activité doit
demeurer, mais elle ne répond pas aux critères du programme de l’accueil
clinique.
CSSS du Sud de Lanaudière
27
Il est recommandé de la détacher du programme et de l’intégrer aux activités de
la clinique externe de pneumologie, comme c’est le cas à l’hôpital MaisonneuveRosemont et au CSSS de Laval. La ressource infirmière clinicienne devra suivre
l’activité, ce qui ne modifiera pas la marge de manœuvre du programme de
l’accueil clinique.
Quant aux conditions qui permettront de recevoir de nouvelles clientèles,
notamment à partir de l’urgence, nous y reviendrons plus loin, dans la section
portant sur les recommandations.
10. Niveau d’atteinte des objectifs de l’accueil clinique
Pour évaluer objectivement le niveau d’atteinte des objectifs du programme cinq
ans après son démarrage, il aurait fallu d’une part développer des indicateurs de
résultat et, d’autre part, fixer des cibles et mesurer leur atteinte. Nous n’avons ni
les uns ni les autres, ce qui en limite l’évaluation à cette étape-ci. À ce sujet
toutefois, nous mettrons en perspective l’appréciation qualitative du corps
médical par rapport aux objectifs poursuivis dans le cas des patients référés au
programme, le nombre de visites chez les spécialistes après investigation
prescrite et la prise en charge de la clientèle orpheline par les omnipraticiens.
Certaines zones grises persistent quant au niveau d’atteinte des objectifs dans
certaines spécialités. Une de nos recommandations porte sur cette question.
Appréciation qualitative globale des médecins par rapport aux objectifs
initiaux
• Les diagnostics retenus en cardiologie évitent aux clients de se rendre à la
salle d’urgence et améliorent l’accès aux cardiologues.
• Les omnipraticiens reconnaissent l’utilité du protocole MDI-8
(thrombophlébite profonde), même si le pourcentage d’examen positif est
semblable à ce que l’on trouve dans la littérature, selon le médecin
responsable de l’accueil clinique.
• Les critères en hématologie sont perçus comme trop restrictifs par les
généralistes, ce qui limite l’accès. Paradoxalement, c’est en limitant cet
accès que l’on donne la possibilité aux clients en subaiguë de rencontrer
en priorité un hématologue. D’ailleurs, selon les hématologues, les
références sont souvent ou toujours justifiées.
• Le contact téléphonique en microbiologie est privilégié plutôt que la
référence à l’accueil clinique. Les microbiologistes sont sans doute plus
accessibles que d’autres spécialistes, compte tenu de leur présence
quotidienne à l’hôpital.
• Le respect des délais prescrits au départ selon la priorité A ou B demeure
un défi, surtout dans les cas d’investigation pour suspicion de néoplasie.
CSSS du Sud de Lanaudière
28
Les médecins souhaitent être prévenus s’il y a dépassement des délais
prescrits.
Nombre de visites chez des spécialistes après l’investigation prescrite
(appréciation quantitative)
Pour certaines ordonnances, nous avons voulu objectiver le pourcentage de
références compte tenu d’une investigation positive. Nous avons recherché
l’information pour cinq ordonnances.
CA-1
CA-4
CH-4
GY-4
MDI-8
Angine atypique : 104/443
Palpitations intermittentes : 22/100
Masse au sein : 57/237
Saignement utérin dysfonctionnel
Thrombophlébite
soit 23 %
soit 22 %
soit 24 %
soit 84 %
soit 9 %
En gynécologie, le protocole stipule que chaque cliente doit être dirigée en
gynécologie, ce qui vient expliquer ce fort pourcentage.
Le médecin responsable de l’accueil clinique a demandé des informations
supplémentaires au sujet du protocole CH-3, soit celui de hernie incarcérée.
La recherche dans le dossier médical des 12 clients référés démontre que 9
cas étaient positifs et, sur ces 9 cas, que 3 hernies étaient incarcérées. Ces
clients ont sans doute évité l’urgence par la mise en place du programme de
l’accueil clinique.
Prise en charge de clients orphelins par les médecins généralistes
Dans le questionnaire distribué aux médecins omnipraticiens, une question
portait sur l’engagement initial des médecins à prendre en charge la clientèle
orpheline. Nous voulions savoir si cet engagement avait freiné ou non leur
utilisation du programme. Les médecins interrogés ont répondu à la question
dans un pourcentage de 80 %, soit 20 répondants sur 25. Seulement 15 %
des répondants ont déclaré que cela constituait un frein. Pour 85 % des
répondants, bien qu’ils aient formulé verbalement des réserves au moment du
démarrage du projet, cela n’a pas eu d’effet sur leur décision de référer des
patients au programme d’accueil clinique. Ces mêmes médecins ont toutefois
ajouté que, pour d’autres collègues de leur clinique, cet élément avait limité
l’utilisation du programme. Certains médecins ont indiqué qu’ils n’acceptaient
pas la clientèle orpheline. D’autres médecins ont exprimé leurs doléances
quant au fait qu’ils acceptaient des clients orphelins, mais que ceux-ci ne se
présentaient pas au rendez-vous qu’on leur avait fixé. Finalement, un
médecin s’est plaint que ce sont toujours les mêmes cliniques qui participent
à l’effort collectif de désengorgement des urgences.
CSSS du Sud de Lanaudière
29
Nous avons tenté d’objectiver certaines données en demandant à la
gestionnaire des lits et à l’infirmière à temps partiel au guichet pour la
clientèle orpheline de nous communiquer leurs données.
Dans un document non daté sur la présentation du guichet d’accès pour la
clientèle vulnérable sans médecin de famille, nous retrouvons les statistiques
suivantes :
•
•
•
7467 patients inscrits au guichet d’accès depuis 2007;
1638 patients envoyés à un médecin de famille;
13 cliniques médicales ou GMF collaborant à la prise en charge des
clients vulnérables.
Par ailleurs, dans un document intitulé Bilan des activités : patients orphelins
2007-2008-2009-2010, nous notons que, en 2009, 454 cas sur 2826 demandes
reçues ont été référés; en 2010, au moment où ce bilan a été produit, le
nombre de cas référés est passé à 585 sur 2596 demandes. Ce tableau est
présenté à l’annexe 15.
Bien que ces données soient instructives, elles ne nous permettent pas de
faire de corrélation entre la prise en charge de la clientèle orpheline,
vulnérable ou non, du guichet d’accès et la participation des médecins au
programme d’accueil clinique. D’autre part, une demande adressée à
l’Agence de Lanaudière nous a permis de savoir qu’un logiciel appelé
SIGACO devait effectuer la compilation du nombre de patients référés à un
médecin par clinique GMF, mais ces données ne sont pas disponibles dans
ce logiciel.
Limites quant à l’évaluation de l’atteinte des objectifs
Les membres du comité de travail sur l’évaluation du programme ont tenté
par différentes voies d’évaluer quantitativement et qualitativement les
différentes dimensions du programme. Il reste néanmoins certaines ordonnances
pour lesquelles le comité ne peut fournir de recommandation formelle quant à
leur maintien, à leur retrait ou à leur déplacement. Pour y parvenir, nous
recommandons la formation d’un comité ad hoc coprésidé par la direction des
services professionnels et affaires médicales et par le médecin responsable
du programme d’accueil clinique. Ce comité serait, de plus, composé de trois
responsables médicaux provenant de GMF du territoire représentant les deux
MRC. Il pourrait recevoir à tour de rôle les chefs de départements ou de
services concernées par quelques ordonnances très ciblées.
CSSS du Sud de Lanaudière
30
11.
Recommandations
Les recommandations porteront sur :
1. la reformulation de l’objectif du programme;
2. la création d’un comité médical ad hoc;
3. le maintien, le retrait ou le déplacement d’ordonnances ainsi que
la révision des critères;
4. l’optimisation du fonctionnement actuel de l’accueil clinique;
5. l’informatisation du cartable des ordonnances ainsi que de leur
mise à jour, et la révision de la collecte de données par l’infirmière;
6. l’amélioration de la qualité des données découlant de systèmes
d’information;
7. la clarification de la prise en charge de la clientèle orpheline par
les omnipraticiens;
8. l’instauration d’un comité de suivi avec des mandats précis.
11.1 Reformulation de l’objectif du programme
Buts initiaux :
• Créer une porte d’entrée réservée à des services d’investigation, de
consultation spécialisée et de traitement accessible aux médecins de
première ligne qui désirent une prise en charge de leurs patients
présentant une condition clinique de nature subaiguë, et ce, dans un délai
maximal de 72 heures.
• Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux
médecins requérants.
Objectifs initiaux :
• Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration
des services ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil
clinique.
• Permettre l’accès au plateau technique et diagnostique au moyen de
plages horaires réservées à la clientèle.
• Rendre accessibles la prise en charge rapide et la continuité des soins
pour la clientèle.
• Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d’agir
conjointement auprès de la clientèle.
Reformulation de l’objectif du programme de l’accueil clinique :
Permettre à une clientèle qui présente une condition clinique subaiguë d’être,
selon les normes établies, rapidement investiguée et, s’il y a lieu, référée en
spécialité afin de lui éviter de se rendre à l’urgence.
CSSS du Sud de Lanaudière
31
11.2 Création d’un comité médical ad hoc
Ainsi que nous l’avons mentionné un peu plus haut, nous recommandons
formellement la création d’un comité ad hoc pour clarifier l’orientation de
quelques ordonnances. Le tableau placé à la section suivante précisera
lesquelles.
11.3 Maintien, retrait ou déplacement d’ordonnances ainsi que révision des
critères
En tenant compte des différentes sources d’informations se rapportant à une
ou plusieurs dimensions que nous avons étudiées et que nous exposons
dans le présent document, nous avons repris chaque ordonnance et en
recommandons le maintien, l’exclusion ou le déplacement dans un
programme déjà existant. Le déplacement a pour objet d’éviter des doublons
de service (liés à la gestion des maladies chroniques ou à l’investigation pour
néoplasie, par exemple).
Nous indiquons également les ordonnances qui méritent de faire l’objet de
discussion avec les membres du comité médical ad hoc. Finalement, nous
recommandons une révision des critères pour trois ordonnances. Nous
savons que certaines spécialités désirent également faire cette révision; c’est
le cas pour la cardiologie. À la fin de l’exercice, le programme d’accueil
clinique pourrait subir « une cure minceur » et se retrouver avec une
trentaine d’ordonnances en moins.
Ces changements devront s’opérer graduellement. Avant de cesser ou de
déplacer une activité, l’on devra s’assurer par un plan de communication bien
ficelé que les médecins connaissent maintenant la procédure de référence
pour leur client, si l’activité est transférée dans un autre programme. La perte
d‘accessibilité anticipée pour les omnipraticiens découle de la perception
selon laquelle le programme d’accueil clinique représente l’unique porte
d’entrée pour l’accès à de nombreux services de deuxième ligne. L’arrivée,
entre autres, du guichet de santé mentale, du guichet accueil liaison
jeunesse et du guichet de soins palliatifs confirme que le programme
d’accueil clinique ne représente plus l’unique façon d’accéder à des services
de deuxième ligne.
Par ailleurs, les recommandations présentées découlent de la pratique
médicale actuelle telle qu’elle nous a été exposée par les médecins. Par
exemple, un client qui présente une complication postopératoire en
gynécologie n’est pas revu en omnipratique et ne transite pas vers l’accueil
clinique.
CSSS du Sud de Lanaudière
32
Le tableau ci-dessous passe chaque ordonnance en revue et précise
l’avenue suggérée.
LISTE DES ORDONNANCES PAR SPÉCIALITÉ ET PAR TITRE
À
conserver
À
présenter
au comité
médical
À déplacer
dans un
Critères à
autre
À exclure réviser
programme
ou service
Cardiologie
CA-1 A
CA-1 B
CA-2
CA-3
CA-4
CA-5
Angine atypique
évoluant depuis ≤ 1 mois
DRS atypique avec
facteurs de risque
FA de novo
Insuffisance cardiaque
de novo
Palpitations
intermittentes
Syncope et présyncope
Chirurgie générale
CH-1
Colique hépatique
récidivante
CH-2
Complication postop
CH-3
Hernie incarcérée
symptomatique
CH-4
X
X
X
X
X
X
X
X
Masse au sein palpable
ou lésion suspecte
radiologiquement
Gastro-entérologie
GE-1
Diarrhée persistante
GE-2
Diverticulite
GE-3
Dysphagie progressive
GE-4
Hématémèse/Méléna
GE-5
Ictère indolent
GE-6
Maladie inflammatoire
décompensée
GE-7
Rectorragie significative
Gynécologie
GY-1
Bartholinite
GY-2
Complication postop
GY-3
Masse ovarienne
GY-4
X
Saignement utérin
dysfonctionnel
CSSS du Sud de Lanaudière
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
33
À
conserver
Hémato-oncologie
H-1
Cancer hématologique
connu
H-2
Coagulopathie
H-3
Érythropathie
H-4
Leucopathie
H-5
Masse ganglionnaire ou
splénomégalie > 15 cm
X
X
X
X
Ferritine > 1000ug/L
avec génotype HFE +
pour hémochromatose
X
H-7
Gammopathie
monoclonale importante
X
MDI-4
MDI-5
MDI-6
MDI-7
MDI-8
Fièvre d'origine
indéterminée
HTA sévère
Hyperthyroïdie
Insuffisance rénale aiguë
Thrombophlébite
profonde
X
X
X
X
X
X
X
X
Microbiologie
MB-1
Infections réfractaires
MB-2
Mal perforant plantaire
Neurologie
N-1
Céphalée
N-2
Épilepsie récidivante
N-3
Paralysie Bell
N-4
Parésie-Paresthésie
transitoire sur ICT>48 h
CSSS du Sud de Lanaudière
À déplacer
dans un
autre
Critères à
À exclure réviser
programme
ou service
X
H-6
Médecine interne
MDI-1
Arthrite aiguë
MDI-2
Artérite temporale
Diabète instable (réf.
MDI-3
Clinique diabète)
À
présenter
au comité
médical
X
X
X
X
X
X
34
À
conserver
À
présenter
au comité
médical
À déplacer
dans un
autre
Critères à
À exclure réviser
programme
ou service
Ophtalmologie
OPH-1
Abrasion de la cornée >
48 h
OPH-2
Complication postop
Corps étranger
OPH-3
réfractaire > 48 h ou
sidérose > 48 h
X
OPH-4
X
OPH-5
Uvéite
Zona ophtalmique avec
kératite ou lésion nasale
ORL
ORL-1
ORL-2
ORL-3
ORL-4
Complication postop
Épistaxis récidivante
Otite externe obstruée
Otorrhée sur tube(s)
X
X
X
X
X
X
X
Orthopédie
ORTHO1
Complication postop
ORTHO2
Fracture stable
ORTHO- Lombalgie ou cervicalgie
3
avec atteinte
neurologique
Plastie
PL-1
PL-2
X
X
X
Complication postop
Section
tendineuse/nerveuse de
la main
Pneumologie
Épanchement pleural
unilatéral
PN-1
PN-2
X
Nodule/masse
pulmonaire
CSSS du Sud de Lanaudière
X
X
X
35
À
conserver
Urologie
URO-1
URO-2
URO-3
Complication postop
Hématurie
macroscopique
asymptomatique
Lithiase urinaire
À
présenter
au comité
médical
À déplacer
dans un
autre
Critères à
À exclure réviser
programme
ou service
X
X
X
11.4 Optimisation du fonctionnement actuel de l’accueil clinique
Quelques médecins spécialistes et les gestionnaires des services diagnostiques
ont précisé dans le questionnaire de satisfaction que des références non
pertinentes réduisent l’accessibilité au plateau technique pour d’autres clientèles
présentant des conditions cliniques prioritaires. En plus de réviser la pertinence
de certaines ordonnances, il est recommandé de resserrer les critères d’accès
afin de corriger cette situation. En hématologie, cet exercice a été fait.
Cette optimisation viendrait répondre aux préoccupations des omnipraticiens, qui
souhaitent que les clients présentant des conditions aiguës puissent être évalués
en priorité selon les délais prescrits. Il serait par la suite possible de recevoir
dans le cadre du programme des références en provenance de l’urgence, par
exemple pour MDI-8 thrombophlébite ou URO-3 lithiase urinaire, dans la mesure
où la consultation en spécialité et le plateau technique permettent de répondre
promptement à ces situations subaiguës.
Rappelons enfin que les omnipraticiens ont aussi proposé l’ajout de certains
diagnostics médicaux, notamment en gynécologie (grossesse ectopique, menace
d’avortement) et en médecine interne (embolie pulmonaire, HTA gestationnelle).
Selon la décision des médecins spécialistes concernés, nous pourrions étudier
l’ajout de ces ordonnances.
Cette bonification de l’offre aurait aussi des répercussions à l’urgence, car l’on
éviterait ainsi de coucher sur civière des clients qui consultent pour ces
pathologies. Un élément à considérer demeure les heures d’ouverture en
imagerie médicale. Le nombre d’examens quotidiens dépend des ressources
humaines et financières disponibles, incluant la présence des radiologistes.
CSSS du Sud de Lanaudière
36
11.5 Informatisation du cartable des ordonnances ainsi que de leur mise à
jour et révision de la collecte de données par l’infirmière
À ce jour, chaque révision d’une ordonnance est suivie de l’envoi dans les
cliniques médicales d’un certain nombre de feuilles à remplacer dans les cartables
du programme d’accueil clinique. Nous retrouvons en moyenne huit cartables par
clinique, mais plusieurs d’entre elles en comptent plus de dix. Ce constat pose un
réel défi quant à l’assurance que toutes les ordonnances sont à jour et utilisées à
bon escient. Le sondage auprès des médecins indique que l’uniformisation de la
procédure n’est pas présente. Le comité de travail a reçu l’aval du comité
directeur du programme pour recommander formellement l’informatisation de
l’outil révisé et l’envoi par courrier électronique de toutes les mises à jour dudit
cartable. On pourrait également profiter de l’occasion pour faire en même temps
l’envoi aux omnipraticiens des différentes informations concernant les guichets
mis en place pour recevoir des références spécifiques. Il y a quelques années,
l’Association québécoise des établissements de santé et des services sociaux
(AQESS) a d’ailleurs mis sur son site web la version informatisée de nos
ordonnances du programme, après accord de l’organisation.
Ainsi qu’il a été mentionné à quelques reprises lors des rencontres des comités
de travail, la collecte de données par les infirmières doit être simplifiée, de
manière à être plus concise et spécifique afin de cibler la condition clinique ayant
entraîné la référence médicale. Cet exercice peut être fait par l’infirmière
clinicienne en quelques heures, compte tenu de son expertise. Nous
encourageons son supérieur immédiat à lui demander de l’entreprendre dans les
meilleurs délais.
11.6 Amélioration de la qualité des données découlant de systèmes
d’information
Nous ne pouvons passer sous silence le manque de rigueur dans la tenue de
certaines données. D’abord, les dates d’entrée dans le système base de
données de l’accueil clinique doivent être corrigées sans faute avant la nouvelle
année financière. Diverses modifications dans la tenue des statistiques ont dû
être apportées au cours des trois dernières années afin de répondre au manuel
de gestion financière.
Nous encourageons la poursuite des efforts visant à mieux différencier la date de
réception de la demande, la date du premier contact avec le client et la date du
début de l’investigation afin que l’on puisse déterminer ultérieurement si l’on
atteint ou non les cibles. Un autre élément à prendre en considération, c’est
l’utilisation de la base de données, qui apparaît fonctionnelle pour les besoins de
l’investigation en pneumologie. Nous devrons tenir compte de cet aspect ainsi
que du partage de cet outil, même si l’activité est déplacée en clinique externe.
CSSS du Sud de Lanaudière
37
De plus, le système de base de données devrait être amélioré afin de signaler
les dépassements des délais prescrits et ainsi aviser le personnel infirmier,
lequel pourrait alors agir en conséquence.
11.7 Clarification de la prise en charge de la clientèle orpheline par les
omnipraticiens
Dans le sondage, les omnipraticiens ont indiqué que la prise en charge de clients
orphelins variait d’une clinique médicale à l’autre et d’un médecin à l’autre. Nous
recommandons que soit clarifiée la prise en charge de la clientèle orpheline par
les médecins omnipraticiens en contrepartie du privilège d’accès au programme
d’accueil clinique. La position du CSSS doit être équitable envers l’ensemble des
médecins utilisateurs du service.
11.8 Instauration d’un comité de suivi avec des mandats précis
La présente révision du processus intervient cinq ans après le démarrage du
programme, malgré la bonne volonté initiale de l’effectuer annuellement. À la
lumière de cet apprentissage, nous recommandons qu’un comité de suivi soit
constitué afin de créer les conditions gagnantes à la mise en application des
recommandations retenues. De plus, ce comité aura pour mandat de développer
un tableau de bord avec des indicateurs de résultats et des cibles à préciser.
Rappelons la reformulation de l’objectif : « Permettre à une clientèle qui présente
une condition clinique subaiguë d’être, selon les normes établies, rapidement
investiguée et, s’il y a lieu, référée en spécialité afin de lui éviter de se rendre à
l’urgence. »
Les indicateurs de résultats et les cibles convenues devront répondre :
• au fait d’avoir ciblé la bonne clientèle (selon les ordonnances retenues et
établies avec des critères objectifs, par exemple le taux de ferritine);
• au fait d’avoir révisé et quantifié les délais jugés acceptables pour les
priorités A par rapport aux priorités B, et à celui d’être capable de les
mesurer dans la base de données, tant pour l’investigation que pour la
référence en spécialité, après correction des dates;
• au fait d’avoir ou non évité l’urgence. À ce chapitre, l’infirmière clinicienne
a formulé dans le sondage quelques remarques fort judicieuses. En effet,
comment peut-on mesurer le succès? Comment savoir si une référence à
l’accueil clinique a permis de réduire le nombre d’inscriptions à l’urgence?
Comment d’autres milieux ou d’autres programmes arrivent-ils à mesurer
ce type de succès? La mesure à utiliser pour apprécier le niveau d’atteinte
de cet objectif devra faire l’objet d’une recherche plus approfondie.
CSSS du Sud de Lanaudière
38
Si le service d’urgence participe en définitive à l’accueil clinique, ces données
seront plus facilement quantifiables par l’intermédiaire de Si-Urge quant aux
heures sur civière économisées.
De plus, en tant qu’établissement misant sur la qualité et l’amélioration continue,
le CSSS du Sud de Lanaudière a confié au comité permanent le mandat de
s’assurer auprès des médecins spécialistes de la révision des ordonnances et de
leurs critères aux deux ans.
12. Conclusion
Ce rapport apporte un éclairage sur un programme lancé il y a cinq ans qui
n’avait pas encore fait l’objet d’une révision. Il comporte plusieurs
recommandations qui devront être étudiées et ordonnancées, de sorte que le
personnel et les équipes médicales concernés se l’approprient de façon
optimale. Il est le fruit d’une collaboration avec divers intervenants de plusieurs
directions. Nous leur exprimons ici nos plus vifs remerciements pour leur
précieuse participation à cette étude.
CSSS du Sud de Lanaudière
39
13. Bibliographie
Bouchard, Martin. « L’accueil clinique démystifié », Revue Synergie, AQESSS,
novembre 2009, p.21-23.
Brochu, Suzanne. Programme clientèle à l’accueil clinique du service
ambulatoire, CSSS du Sud de Lanaudière, juin 2008.
Charest, François, et Josée Marin. Présentation du guichet d’accès pour la
clientèle vulnérable et sans médecin de famille, CSSS du Sud de Lanaudière,
2010.
Jean, Lynda. Cadre de référence : Regroupement clientèle des soins spécialisés,
Services ambulatoires, Accueil clinique, mars 2008
CSSS du Sud de Lanaudière
40
ANNEXES
CSSS du Sud de Lanaudière
41
ANNEXE 1
LISTE DES ORDONNANCES PAR SPÉCIALITÉ ET PAR TITRE
Cardiologie
CA-1 A
CA-1 B
CA-2
CA-3
CA-4
Angine atypique évoluant depuis ≤ 1 mois
DRS atypique avec facteurs de risque
FA de novo
Insuffisance cardiaque de novo
Palpitations intermittentes soutenues et répétitives
CA-5
Syncope et pré syncope
Chirurgie générale
CH-1
CH-2
CH-3
Colique hépatique récidivante
Complication postop
Hernie incarcérée symptomatique
CH-4
Masse au sein palpable ou lésion suspecte radiologiquement
Gastro-entérologie
GE-1
GE-2
GE-3
GE-4
GE-5
GE-6
Diarrhée persistante
Diverticulite
Dysphagie progressive
Hématémèse/Méléna
Ictère indolent
Maladie inflammatoire décompensée
GE-7
Rectorragie significative
Gynécologie
GY-1
GY-2
GY-3
Bartholinite
Complication postop
Masse ovarienne
GY-4
Saignement utérin dysfonctionnel
Hémato-oncologie
H-1
H-2
H-3
H-4
H-5
H-6
Cancer hématologique connu
Coagulopathie
Erythropathie
Leucopathie
Masse ganglionnaire ou splénomégalie > 15 cm
Ferritine > 1000ug/L avec génotype HFE + pour hémachromatose
H-7
Gammopathie monoclonale importante
Médecine interne
MDI—1
MDI—2
MDI—3
MDI—4
MDI—5
MDI—6
MDI—7
Arthrite aiguë
Artérite temporale
Diabète instable (réf. Clinique diabète)
Fièvre d'origine indéterminée
HTA sévère
Hyperthyroïdie
Insuffisance rénale aiguë
MDI—8
Thrombophlébite profonde
CSSS du Sud de Lanaudière
42
Microbiologie
MB-1
Infections réfractaires
MB-2
Mal perforant plantaire
Neurologie
N-1
N-2
N-3
Céphalée
Épilepsie récidivante
Paralysie Bell
N-4
Parésie-Paresthésie transitoire sur ICT>48 h
Ophtalmologie
OPH-1
OPH-2
OPH-3
OPH-4
Abrasion de la cornée > 48 h
Complication postop
Corps étranger réfractaire > 48 h ou sidérose > 48 h
Uvéite
OPH-5
Zona ophtalmique avec kératite ou lésion nasale
ORL
ORL-1
ORL-2
ORL-3
Complication postop
Épistaxis récidivante
Otite externe obstruée
ORL-4
Otorrhée sur tube (s)
Orthopédie
ORTHO-1
ORTHO-2
Complication postop
Fracture stable
ORTHO-3
Lombalgie ou cervicalgie avec atteinte neurologique
Plastie
PL-1
Complication postop
PL-2
Section tendineuse/nerveuse de la main
Pneumologie
PN-1
PN-2
Épanchement pleural unilatéral
Nodule pulmonaire - Masse pulmonaire - Suspicion néoplasieHémoptysie
Urologie
URO-1
URO-2
Complication postop
Hématurie macroscopique asymptomatique
URO-3
Lithiase urinaire
CSSS du Sud de Lanaudière
43
ANNEXE 2
CSSS du Sud de Lanaudière
44
ANNEXE 3
NOM DE LA CLINIQUE
Centre de santé de Lanaudière
Clinique médicale du Boisé
GMF De L'Assomption
GMF de Le Gardeur (2 sites):
Clinique Médicale LeGardeurois
Clinique médicale Brien
GMF Notre-Dame-Repentigny
Clinique de médecine familiale
Lamater
Clinique médicale Valmont
CSSSSL-CLSC-CHSLD Meilleur
UMF du Sud de Lanaudière
Centre médical De La Pinière
COORDONNÉES
210-288, boul. Larochelle, Repentigny, J6A 8K4
275 A rue Paradis, Repentigny,QC, J6A 8H2
814, boul. L'Ange-Gardien Nord, bureau 201,
L'Assomption,QC J5W 4M9
155 rue Notre-Dame, Le Gardeur, J5Z 3C4
223, Boul. Brien, Repentigny, J6A 6M4
504 rue Notre-Dame, Repentigny, QC, J6A 2T8
504 rue Notre-Dame, Repentigny, J6A 2T8
783 rue Notre-Dame, Repentigny, J5Y 1B4
193, rue Notre-Dame, Le Gardeur,QC, J5Z 3C4
135, Claude-David, Repentigny, QC, J6A 1N5
3395 Boul De La Pinière, Terrebonne,QC, J6X
4N1
5661, boul Laurier, La Plaine, J7M 1T7
Centre médical Laurier
1740, boul Saint-Charles, Lachenaie,QC, J6W
Centre médical Saint-Charles
3R3
900, boul. Moody, Terrebonne, QC, J6W 3K8
Centre médical Saint-Louis
4435, boul. Hauteville, Terrebonne, J6X 2Y6
Clinique médicale Hauteville
GMF clinique médicale Mascouche 1025, montée Masson, Mascouche, QC, J7K
2L9
883, rue Saint-Pierre, Terrebonne,QC, J6W
Clinique médicale Vieux1E6
Terrebonne
880, Montée Masson, Mascouche,QC, J7K 2L7
GMF De Mascouche
1317, Boul Des Seigneurs, Terrebonne,QC,
CSSSSL-CLSC Lamater
J6W 5B1
901, Boul Des Seigneurs, Terrebonne,QC, J6W
GMF des Seigneurs
1T8
GMF Polyclinique médicale Pierre 1000, montée des Pionniers, bureau 300,
Terrebonne, secteur Lachenaie, QC, J6V 1S8
Le Gardeur
911, Montée de Pionniers, Terrebonne, QC,J6V
Hôpital Pierre- le Gardeur
2H2
Ressources intermédiaires
Hors territoire
1400, rue Notre-Dame, Lavaltrie,QC, J5T 1M6
GMF Lanoraie-Lavaltrie
Clinique Pointe-aux-Trembles
CSSS du Sud de Lanaudière
45
ANNEXE 4
ACCUEIL CLINIQUE
MISE EN CONTEXTE
L’accueil clinique est une organisation de soins et services qui reçoit une clientèle présentant des
conditions cliniques de nature subaiguë ou semi-urgente sur référence des médecins de la
communauté. Cette clientèle ambulatoire bénéficie d’un accès privilégié aux plateaux techniques
et diagnostiques, aux consultations auprès de médecins spécialistes lorsque requis et, dans
certains cas, à des amorces de traitement en fonction de protocoles établis.
Le service offert à l'accueil clinique est divisé en deux étapes : la première qui débute avec la
référence médicale et qui se termine avec l’évaluation de l’infirmière clinicienne après une série
d’examens diagnostiques. La deuxième étape consiste à la référence du patient, le cas échéant,
au médecin spécialiste.
Le questionnaire de satisfaction de la clientèle s’intéresse à la première étape du service offert à
l’accueil clinique.
QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION DE LA CLIENTELE
Dans un objectif d’amélioration continue de la qualité, nous aimerions connaître votre opinion sur
les soins et les services que vous avez reçus à l’accueil clinique. Le temps estimé pour répondre
aux questions est d’environ 10 à 15 minutes.
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Date : ________________
Masculin
Féminin
Age:
16-34
35-54
55-74
Type d’ordonnance : ____________________
Date de fermeture du dossier : _____________
Priorité de dossier:
Subaigu A
Subaigu B
75+
QUESTIONNAIRE
1.- À l’accueil clinique on me traite avec politesse et respect.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
CSSS du Sud de Lanaudière
Plutôt en désaccord
46
2.- On a tenu compte des personnes qui m’ont accompagné lors de ma visite à l’accueil clinique.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
3.- À l’accueil clinique les renseignements qui me concernent sont traités de façon confidentielle.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
4.- L’aménagement des locaux permet de garantir la confidentialité des échanges avec le
personnel.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
5.- Le bruit n’est pas un facteur incommodant à l’accueil clinique.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
6.- À l’accueil clinique on prend le temps nécessaire pour s’occuper de moi.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
7.- L’intervenant rencontré m’écoute attentivement.
Tout à fait d’accord
Totalement en désaccord
Plutôt en désaccord
Plutôt d’accord
Non applicable
8.- À l’accueil clinique l’intervenant rencontré comprend bien ma situation.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
9.- À l’accueil clinique mes rendez-vous sont traités avec ponctualité (date et heure du rendezvous).
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
10.- Les services que j’ai reçus ont permis de réduire mon anxiété face à mon problème de
santé.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
11.- Les services que j’ai reçus ont permis d’améliorer ma condition actuelle.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
CSSS du Sud de Lanaudière
Plutôt en désaccord
47
Totalement en désaccord
Non applicable
12.- On me présente et m’explique tous les différents choix de traitement ou d’intervention qui
s’offrent à moi.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
13.- À l’accueil clinique l’intervenant rencontré est compétent.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
14.- À l’accueil clinique on m’encourage à prendre une part active aux décisions qui me
concernent.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
15.- À l’accueil clinique l’intervenant rencontré prend le temps de bien m’expliquer ce qui se
passe à chaque étape du traitement ou de l’intervention.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
16.- L’intervenant rencontré me met en confiance.
Tout à fait d’accord
Totalement en désaccord
Plutôt d’accord
Non applicable
Plutôt en désaccord
17.- À l’accueil clinique il est facile d’obtenir des services.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
18.- À l’accueil clinique on utilise des mots que je peux facilement comprendre.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
19.- Les procédures me permettant de porter plainte ou d’exprimer mon insatisfaction sont faciles
à suivre.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
20.- Lorsque cela est requis, on assure le transfert de mon dossier à d’autres établissements,
organismes ou professionnels.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
CSSS du Sud de Lanaudière
48
Totalement en désaccord
Non applicable
21.- L’accueil clinique est ouvert à des heures qui me conviennent.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Totalement en désaccord
Non applicable
Plutôt en désaccord
22.- Le délai pour obtenir les résultats de mes examens ou évaluations est raisonnable.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
23.- Le délai entre la visite chez le médecin et le premier contact avec l’hôpital était raisonnable.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
24.- Le délai pour obtenir des services diagnostiques (prises de sang, scanner, radiographie,
etc.) est raisonnable.
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
Totalement en désaccord
Non applicable
25.- Comment considérez-vous l’information reçue sur le traitement et les soins à poursuivre:
Très satisfaisante
Satisfaisante
Peu satisfaisante
Pas satisfaisante
Non applicable
26.- De façon générale, à l’égard des services que vous recevez à l’accueil clinique, diriez-vous
que vous êtes
Totalement satisfait
Plutôt satisfait
Plutôt insatisfait
Totalement insatisfait
Non applicable
Autres commentaires pertinents :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
MERCI DE VOTRE COLLABORATION!!
CSSS du Sud de Lanaudière
49
ANNEXE 5
ACCUEIL CLINIQUE
QUESTIONNAIRE DES OMNIPRATICIENS
Mise en contexte du sondage
Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté
en 2005. Au départ, ce programme avait pour buts et objectifs:
Buts
Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de
première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du
CHPLG, les buts visés par cette approche sont :
•
Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation
spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent
une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature
subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures;
•
Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés
par les médecins requérants;
•
Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins
requérants;
•
Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en
partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les
besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé.
Objectifs
Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique
poursuit les objectifs suivants :
•
Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services
ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique;
•
Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages
horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë,
référée à l'accueil clinique;
•
Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle
présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique;
•
Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement
auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs
champs de compétences respectifs;
•
Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services.
CSSS du Sud de Lanaudière
50
Votre contribution est essentielle pour évaluer les aspects suivants;
•
Les outils
•
Les protocoles
•
Le service
Nous souhaitons également que vous nous fassiez part des pistes d’amélioration
que vous pourriez avoir identifiées.
LES OUTILS
1. Trouvez-vous l’outil facile à utiliser?
a. Dans la compréhension du concept général de l’accueil clinique (casurgents, critères inclusion, exclusion, algorithmes, etc.)?
Très difficile
Difficile
Facile
Très facile
Commentaires
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Dans la recherche du protocole qui s'applique à la condition clinique du
patient?
Très difficile
Difficile
Facile
Très facile
Commentaires
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. De 2005 à ce jour, il y a eu plusieurs modifications aux différents protocoles.
Ce processus est complexe pour notre secrétariat qui a peine à trouver à qui
s’adresser en ce qui concerne la personne responsable de ce programme
dans votre clinique.
A chaque fois, les parties de protocoles modifiées vous ont été acheminées
par la poste avec une lettre explicative. Comment vous assurez-vous que ces
mises à jour soient intégrées au cartable de protocole?
CSSS du Sud de Lanaudière
51
Dans ma clinique, cette responsabilité est déléguée à la secrétaire
Dans ma clinique, cette responsabilité est déléguée au responsable
médical de la clinique
Ne sais pas
Autres : Précisez
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. Connaissez-vous le nombre de cartables dont votre clinique dispose?
Oui, Combien :_______
Non
Commentaires
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
LES PROTOCOLES
Depuis la mise en place du programme, des ajouts/modifications aux protocoles
cliniques ont été faits, sans jamais procéder à une évaluation formelle des
résultats.
Nous sollicitons votre opinion sur ces protocoles dans l'objectif d'évaluer
comment ces protocoles contribuent à atteindre les objectifs précités;
•
Éviter de référer à l’urgence
•
Favoriser une investigation rapide par un accès au plateau technique du
CH
CSSS du Sud de Lanaudière
52
4. Cochez la meilleure réponse :
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
CARDIOLOGIE
CA-1 A
Angine typique évoluant
depuis ≤ 1 mois
CA-1 B
DRS atypique avec
facteurs de risque
CA-2
FA de novo
CA-3
Insuffisance cardiaque
de novo
CA-4
Palpitations
intermittentes
soutenues et
répétitives
CA-5
Syncope et présyncope
COMMENTAIRES :
CHIRURGIE GÉNÉRALE
CH-1
Colique hépatique
récidivante
CH-2
Complication post-op
CH-3
Hernie incarcérée
symptomatique
CSSS du Sud de Lanaudière
53
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
CH-4
Masse au sein
palpable
ou lésion suspecte
radiologiquement
COMMENTAIRES :
GASTRO-ENTÉROLOGIE
GE-1
Diarrhée persistante
GE-2
Diverticulite
GE-3
Dysphagie progressive
GE-4
Hématémèse/Méléna
GE-5
Ictère indolent
GE-6
Maladie inflammatoire
décompensée
GE-7
Rectorragie
significative
COMMENTAIRES :
GYNÉCOLOGIE
GY-1
Bartholinite
GY-2
Complication post-op
CSSS du Sud de Lanaudière
54
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
GY-3
Masse ovarienne
GY-4
Saignement utérin
dysfonctionnel
COMMENTAIRES :
HÉMATO-ONCOLOGIE
H-1
Cancer hématologique
connu
H-2
Coagulopathie
H-3
Érythropathie
H-4
Leucopathie
H-5
Masse ganglionnaire
ou splénomégalie > 15
cm
H-6
Ferritine > 1000 ug/L
avec génotype HFE +
pour hémachromatose
H-7
Gammopathie
monoclonale
importante
COMMENTAIRES :
CSSS du Sud de Lanaudière
55
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
MÉDECINE INTERNE
MDI-1
Arthrite aiguë
MDI-2
Artérite temporale
MDI-3
Diabète instable
(réf. Clinique diabète)
MDI-4
Fièvre d'origine
indéterminée
MDI-5
HTA sévère
MDI-6
Hyperthyroïdie
MDI-7
Insuffisance rénale
aiguë
MDI-8
Thrombophlébite
profonde
COMMENTAIRES :
MICROBIOLOGIE
MB-1
Infections réfractaires
MB-2
Mal perforant plantaire
COMMENTAIRES :
CSSS du Sud de Lanaudière
56
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
NEUROLOGIE
N-1
Céphalée
N-2
Épilepsie récidivante
N-3
Paralysie Bell
N-4
Parésie-Paresthésie
transitoire sur ICT > 48
h
COMMENTAIRES :
OPHTALMOLOGIE
OPH-1
Abrasion de la cornée
> 48 h
OPH-2
Complication post-op
OPH-3
Corps étranger
réfractaire > 48 h
ou sidérose > 48 h
OPH-4
Uvéite
OPH-5
Zona ophtalmique avec
kératite ou lésion
nasale
COMMENTAIRES :
CSSS du Sud de Lanaudière
57
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
O.R.L.
ORL-1
Complication post-op
ORL-2
Épistaxis récidivant
ORL-3
Otite externe obstruée
ORL-4
Otorrhée sur tube (s)
COMMENTAIRES :
ORTHOPÉDIE
ORTHO-1
Complication post-op
ORTHO-2
Fracture stable
ORTHO-3
Lombalgie ou
cervicalgie avec atteinte
neurologique
COMMENTAIRES :
PLASTIE
PL-1
Complication post-op
PL-2
Section
tendineuse/nerveuse
de la main
COMMENTAIRES :
CSSS du Sud de Lanaudière
58
Souvent
utilisé
Si oui, pour :
Pour
éviter
l’urgence
Jamais
utilisé
Non
pertinent
Autres
Pour assurer un
accès au
plateau
technique
PNEUMOLOGIE
PN-1
Épanchement pleural
unilatéral
PN-2
Nodule pulmonaire
Masse pulmonaire
Suspicion néoplasie
Hémoptysie
COMMENTAIRES :
UROLOGIE
URO-1
Complication post-op
URO-2
Hématurie
macroscopique
asymptomatique
URO-3
Lithiase urinaire
COMMENTAIRES :
CSSS du Sud de Lanaudière
59
5. A votre avis, manque-t-il des protocoles pour des pathologies subaiguës
nécessitant une investigation rapide ? Si oui, expliquer ce qui justifie votre
réponse.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
LE SERVICE
6. Pensez-vous que l'accueil clinique rencontre vos objectifs de prise en
charge en lien avec les délais que vous avez prescrits?
Toujours
Souvent
Rarement
Jamais
Subaigu A
Subaigu B
7. En général, comment appréciez-vous la qualité du service à l’accueil
clinique
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Lors de la mise en place de l’accueil clinique en 2005 et sur une base
volontaire, il avait été mentionné qu’en retour d’une meilleure accessibilité
au plateau technique et aux spécialistes, on demandait la collaboration
des médecins sur deux plans :
CSSS du Sud de Lanaudière
60
a. Assurer un nombre maximal de prise en charge de clients
orphelins, variable d’une clinique à l’autre, selon le nombre de
médecins participant à l’accueil clinique. Il avait également été
entendu que, si ce nombre n’était pas atteint, il n’était pas cumulatif
d’une semaine à l’autre.
b. Dédier quelques plages quotidiennes de sans rendez-vous pour
faciliter le suivi post-hospitalier.
Nous souhaitons connaître votre perception quant au partenariat attendu de
votre part. L’attente exprimée était :
Bénéfique pour la clientèle et bénéfique pour les médecins
Bénéfique pour la clientèle mais contraignante pour les médecins
Inutile pour la clientèle et bénéfique pour les médecins
Inutile pour la clientèle et contraignante pour les médecins
______
______
______
______
Cette proposition d’engagement a-t-elle freiné ou influencée l’utilisation que
vous avez faite de l’accueil clinique?
Oui ________
Non ______
Commentaires sur ce point :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Quels avantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil
clinique dans sa forme actuelle :
a. Pour votre clientèle?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b. Pour votre pratique clinique?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
CSSS du Sud de Lanaudière
61
10. Quels désavantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil
clinique dans sa forme actuelle :
a. Pour la clientèle?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b. Pour votre pratique clinique?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Avez-vous des pistes d'amélioration à proposer?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Autres commentaires à nous partager
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Merci de votre collaboration
CSSS du Sud de Lanaudière
62
ANNEXE 6
ACCUEIL CLINIQUE
QUESTIONNAIRE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES EN CARDIOLOGIE
Mise en contexte du sondage
Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté
en 2005. Au départ, ce programme avait pour buts et objectifs :
Buts
Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de
première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du
CHPLG, les buts visés par cette approche sont :
•
Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation
spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent
une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature
subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures;
•
Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés
par les médecins requérants;
•
Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins
requérants;
•
Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en
partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les
besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé.
Objectifs
Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique
poursuit les objectifs suivants :
•
Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services
ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique;
•
Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages
horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë,
référée à l'accueil clinique;
•
Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle
présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique;
•
Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement
auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs
champs de compétences respectifs;
CSSS du Sud de Lanaudière
63
•
Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services.
Votre contribution est essentielle pour évaluer les aspects de la pertinence des
protocoles.
Nous souhaitons également que vous nous fassiez part des pistes d’amélioration
que vous pourriez avoir identifiés.
PERTINENCE DES DEMANDES
1. Les demandes de consultation qui vous sont référées après une investigation
à l'accueil clinique sont-elles justifiées?
CARDIOLOGIE
Toujours
Souvent
Rarement
Jamais
Commentaires
CA-1 A
Angine typique
évoluant depuis
≤ 1 mois
CA-1-B
DRS atypique
avec facteurs de
risques
CA-2
FA de novo
CA-3
Insuffisance
cardiaque de novo
CA-4
Palpitations
intermittentes
soutenues et
répétitives
CA-5
Syncope et présyncope
CSSS du Sud de Lanaudière
64
L’ACCESSIBILITÉ
2. Pour une même condition clinique, quelle est votre opinion quant aux deux
façons d’accéder à un service spécialisé soit via l’accueil clinique ou par
référence habituelle?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
LE SERVICE
3. En général, comment appréciez-vous la qualité du service à l’accueil
clinique?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Quels avantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil clinique
dans sa forme actuelle :
a.
Pour votre clientèle?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b.
Pour votre pratique clinique?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
CSSS du Sud de Lanaudière
65
5. Quels désavantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil
clinique dans sa forme actuelle :
a.
Pour la clientèle?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b.
Pour votre pratique clinique?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.
Avez-vous des pistes d'amélioration à proposer?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.
Autres commentaires à nous partager
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Merci de votre collaboration!
CSSS du Sud de Lanaudière
66
ANNEXE 7
ACCUEIL CLINIQUE
QUESTIONNAIRE DES EMPLOYÉS
Mise en contexte du sondage
Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté
en 2005. Ce programme avait connu comme objectifs de départ :
Buts
Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de
première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du
CHPLG, les buts visés par cette approche sont :
•
Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation
spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent
une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature
subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures;
•
Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés
par les médecins requérants;
•
Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins
requérants;
•
Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en
partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les
besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé.
Objectifs
Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil clinique
poursuit les objectifs suivants :
•
Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services
ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique;
•
Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages
horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë,
référée à l'accueil clinique;
•
Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle
présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique;
•
Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement
auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs
champs de compétences respectifs;
•
Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services.
CSSS du Sud de Lanaudière
67
Votre contribution est essentielle pour évaluer les aspects de la pertinence des
protocoles.
Nous souhaitons également que vous nous fassiez part des pistes d’amélioration
que vous pourriez avoir identifiés.
1. Quels sont, selon vous, les points forts du programme de l’accueil clinique?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Quels sont, selon vous, les points faibles du programme de l’accueil clinique?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CSSS du Sud de Lanaudière
68
3. Avez-vous des pistes d’amélioration à proposer?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Merci de votre collaboration!
CSSS du Sud de Lanaudière
69
ANNEXE 8
ACCUEIL CLINIQUE
QUESTIONNAIRE DES GESTIONNAIRES DES SERVICES DIAGNOSTIQUES
Mise en contexte du sondage
Notre démarche actuelle vise à évaluer le programme d’accueil clinique implanté
en 2005. Au départ, ce programme avait pour buts et objectifs:
Buts
Axés sur les besoins des usagers et en partenariat avec les médecins de
première ligne de la région de Lanaudière et les médecins spécialistes du
CHPLG, les buts visés par cette approche sont :
•
Créer une porte d’entrée dédiée à des services d'investigation, de consultation
spécialisée et de traitement, accessible aux médecins de première ligne qui désirent
une prise en charge de leurs usagers présentant une condition clinique de nature
subaiguë, et ce dans un délai maximal de 72 heures;
•
Coordonner les demandes de traitement à la clinique de jour pour les usagers référés
par les médecins requérants;
•
Assurer un suivi du cheminement diagnostique et thérapeutique aux médecins
requérants;
•
Offrir une approche systémique selon le modèle conceptuel McGill qui préconise, en
partenariat avec l'usager et sa famille, des interventions infirmières fondées sur les
besoins et les attentes de l'usager/famille en matière de santé.
Objectifs
•
Considérant les besoins d'organisation des soins de santé ambulatoires, l'accueil
clinique poursuit les objectifs suivants :
•
Améliorer la prestation et la qualité des soins en assurant l’orchestration des services
ambulatoires pour la clientèle subaiguë référée à l’accueil clinique;
•
Permettre l'accès aux plateaux technique et diagnostique, par le biais de plages
horaires réservées à la clientèle présentant une condition clinique de nature subaiguë,
référée à l'accueil clinique;
•
Rendre accessible la prise en charge rapide et la continuité des soins pour la clientèle
présentant une condition clinique de nature subaiguë, référée à l'accueil clinique;
•
Développer la collaboration infirmière/médecin dans le but d'agir conjointement
auprès de la clientèle présentant des problèmes de santé complexes, dans leurs
champs de compétences respectifs;
•
Utiliser les réseaux intégrés des soins et des services.
CSSS du Sud de Lanaudière
70
Votre contribution est essentielle pour évaluer les impacts de ce programme.
L’ACCESSIBILITÉ
1. Quelle est votre opinion quant aux deux façons d’accéder à un examen
diagnostique soit via une référence à l’accueil clinique ou par une
référence habituelle?
2. Selon vous, quels ont été les impacts liés à l’ouverture de l’accueil
clinique sur votre offre de service?
LE SERVICE
3. En général, comment appréciez-vous la qualité du service à l’accueil
clinique?
4. Quels avantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil
clinique dans sa forme actuelle :
a. Pour la clientèle?
b. Pour l’organisation de votre service?
5. Quels désavantages voyez-vous au maintien du programme de l’accueil
clinique dans sa forme actuelle :
c. Pour la clientèle?
d. Pour l’organisation de votre service?
6. Avez-vous des pistes d'amélioration à proposer?
7. Autres commentaires à nous partager
Merci pour votre collaboration
CSSS du Sud de Lanaudière
71
ANNEXE 9
Accueil clinique - Volet pertinence
Données 2009-2010
Ordonnances utilisées < 10 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010
Spécialité
CH
GE
GE
GE
GE
GY
H
MDI
MDI
MDI
MDI
MDI
N
OPH
OPH
OPH
Numéro
2
1
2
4
7
2
6
2
3
4
5
9 (ancien)
3
1
4
5
ORL
ORL
ORL
ORTHO
PL
URO
TOTAL
2
3
4
1
1
1
22 (40%)
Nom
Complication post-op (ch)
Diarrhée persistante
Diverticulite
Hématémèse/Méléna
Rectorragie significative
Complication post-op (gy)
Ferritine > 1000 UG/L
Artérite temporale
Diabète instable
Fièvre d’origine indéterminée
HTA sévère
Nodule thyroïdien
Paralysie Bell
Abrasion de la cornée > 48h
Uvéite
Zona ophtalmique avec kératite ou lésion
nasale
Épistaxis récidivant
Otite externe obstruée
Otorrhée sur tubes(s)
Complication post-op (ortho)
Complication post-op (pl)
Complication post-op (uro)
Utilisation
7
4
7
3
9
2
1
7
2
2
5
1
6
4
9
1
9
8
1
4
1
1
Ordonnances utilisées 10 < x < 30 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010
Spécialité
CA
CH
GY
H
H
H
H
Numéro
3
3
1
1
2
3
4
CSSS du Sud de Lanaudière
Nom
Insuffisance cardiaque de novo
Hernie incarcérée symptomatique
Bartholinite
Cancer hématologique connu
Coagulopathie
Erythropathie
Leucopathie
Utilisation
30
11
21
18
11
27
12
72
H
MB
MB
MDI
N
OPH
5
1
2
7
2
3
ORTHO
3
PL
PN
TOTAL
2
1
16 (29%)
Masse ganglionnaire et/ou splénomégalie
Infections réfractaires
Mal perforant plantaire
Insuffisance rénale aiguë
Épilepsie récidivante
Corps étranger réfractaire >48h ou
sidérose
Lombalgie ou cervicalgie avec atteinte
neurologique
Section tendineuse / nerveuse de la main
Épanchement pleural unilatéral
22
24
13
13
18
11
13
15
28
Ordonnances utilisées 30 < x < 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010
Spécialité
CA
CA
CH
GY
MDI
MDI
URO
TOTAL
Numéro
2
5
1
3
1
6
2
7 (13%)
Nom
Utilisation
FA de novo
46
Syncope et pré-syncope
73
Colique hépatique récidivante
36
Masse ovarienne
61
Arthrite aiguë
53
Hyperthyroïdie
46
Hématurie macroscopique asymptomatique
97
Ordonnances utilisées > 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010
Spécialité
CA
Numéro
1
CA
4
CH
GY
MDI
N
N
4
4
8
1
4
ORTHO
PN
URO
TOTAL
2
2
3
10 (18%)
Nom
Angine / DRS atypique avec facteur de
risque
Palpitations intermittentes soutenues &
répétitives
Masse sein
Saignement utérin dysfonctionnel
Thrombophlébite profonde
Céphalée
Parésie-paresthésie transitoire sur ICT >
48h
Fracture stable
Nodule ou masse pulmonaire
Lithiase urinaire
Utilisation
440
103
233
115
335
214
107
229
479
154
55 ordonnances au total
CSSS du Sud de Lanaudière
73
ANNEXE 10
NOMENCLATURE DE L’UTILISATION DES ORDONNANCES
SELON LEUR PROVENANCE
Utilisation < 50 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010 (* < 10 fois)
Centre médicale Laurier*
Clinique médicale Brien
Clinique médicale du Boisé
Clinique médicale Haute ville
Clinique médicale Valmont*
Clinique médicale Vieux Terrebonne*
Clinique Pointe aux Trembles*
CLSC CHSLD Meilleur*
Ressources intermédiaires*
Utilisation 50 < x < 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010
Centre de santé Lanaudière
Clinique médicale La Pinière
Clinique médicale Lamater
Clinique médicale St-Charles
CLSC Lamater
Unité de médecine familiale
Utilisation > 100 fois entre 1er avril 2009 et 31 mars 2010
CH Pierre Le Gardeur
Clinique médicale Lavaltrie
Clinique médicale Le Gardeurois
Clinique médicale Mascouche
GMF L’Assomption
GMF Notre Dame Repentigny
Medi Centre Mascouche
Polyclinique médicale Pierre LeGardeur
Polyclinique Terrebonne (GMF des Seigneurs)
CSSS du Sud de Lanaudière
74
ANNEXE 11
Année financière 2009-2010
Les délais par ordonnance selon la priorité prescrite
Nombre de
NO_SEJOUR
NO_PRIORITE
Subaigu A
ORDONNANCE_COLLECTIVE
CA-1
CA-2
CA-3
CA-4
CA-5
CH-1
CH-2
CH-3
CH-4
GE-1
GE-2
GE-4
GE-7
GY-1
GY-2
GY-3
GY-4
H-1
H-2
H-3
H-4
H-5
Hors spec
MB-1
MB-2
MDI-1
MDI-2
MDI-3
MDI-4
MDI-5
MDI-6
MDI-7
MDI-8
N-1
N-2
N-3
N-4
OPH-1
OPH-3
OPH-4
CSSS du Sud de Lanaudière
D2
0-3
jours
183
10
11
5
23
3
2
1
2
3
2
6
2
2
10
4
14
4
247
1
3
4
2
2
1
3-6
jours 6 - 10 jours
20
3
5
2
1
12
9
1
1
4
1
1
1
6
5
3
8
3
1
1
1
1
+10
jours
2
5
6
1
2
2
22
1
4
1
3
6
2
2
3
1
1
1
1
1
1
2
1
2
5
1
6
2
19
29
1
6
4
11
Vide Total
6 214
22
12
2
34
3
29
10
5
6
2
5
16
51
2
2
3
3
2
2
1
1
8
13
1
1
13
1
17
2
7
3
10
1
5
2
7
1
1
4
16
2
6
2
21
1
5
1
1
1
1
1
3
6
1
3
72 320
7
62
6
1
5
7
30
3
3
7
9
7
8
75
NO_PRIORITE
Total Subaigu A
Subaigu B
ORDONNANCE_COLLECTIVE
OPH-5
ORL-2
ORL-3
ORTHO-1
ORTHO-2
ORTHO-3
PL-1
PL-2
PN-1
PN-2
URO-1
URO-2
URO-3
CA-1
CA-2
CA-3
CA-4
CA-5
CH-1
CH-2
CH-3
CH-4
GE-1
GE-2
GE-4
GE-7
GY-1
GY-2
GY-3
GY-4
H-1
H-2
H-3
H-4
H-5
H-6
Hors spec
MB-1
MB-2
MDI-1
MDI-2
MDI-3
MDI-4
MDI-5
MDI-6
CSSS du Sud de Lanaudière
0-3
jours
3-6
jours
1
2
6 - 10 jours
+10
jours
1
3
1
3
1
3
4
14
1
32
17
574
163
11
14
5
34
14
1
17
113
33
2
2
21
4
4
5
16
98
7
4
19
1
1
15
17
163
10
4
1
19
4
6
4
1
1
11
4
112
1
1
7
14
1
2
9
3
2
17
29
2
1
3
2
3
14
1
2
4
2
4
1
5
2
8
26
2
1
3
1
2
13
25
5
1
1
2
6
1
1
2
10
6
4
23
Vide Total
1
1
1
3
4
6
2
2
180 183
3
3
1
1
7
7
2
9
5
57
1
1
3
24
3
70
390 1338
11 224
1
22
1
18
5
69
43
25
1
1
1
6
53 181
2
2
4
4
1
1
7
7
4
8
1
1
3
48
4
98
1
11
2
7
1
17
1
7
1
15
1
1
1
3
8
2
7
1
31
2
1
1
1
1
4
6
40
76
NO_PRIORITE
Total Subaigu B
Semi-urgent
Total Semi-urgent
Électif
Total Électif
Total
ORDONNANCE_COLLECTIVE
MDI-7
MDI-8
MDI-9(ancien)
N-1
N-2
N-3
N-4
OPH-1
OPH-3
OPH-4
ORL-2
ORL-3
ORL-4
ORTHO-1
ORTHO-2
ORTHO-3
PL-2
PN-1
PN-2
URO-2
URO-3
0-3
jours
3-6
jours
1
10
6 - 10 jours
2
1
+10
jours
6
4
2
1
9
2
3
38
3
96
3
7
27
27
2
1
1
1
1
1
1
17
1
14
367
47
3
13
218
CA-1
CA-2
CA-5
CH-1
CH-4
GE-7
H-2
MDI-1
MDI-8
N-1
N-4
PN-2
5
95
19
21
305
9
187
43
29
654
1
1
1
3
4
404
821
ORTHO-2
CSSS du Sud de Lanaudière
941
331
Vide Total
10
4
14
1
1
11 151
1
12
1
6
76
1
1
2
2
1
1
2
6
2
1
1
2
2
44
45
10
10
8
8
4
19
72 418
7
73
7
84
304 1848
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
12
17
1
1
1
1
707 3204
77
ANNEXE 12
CSSS du Sud de Lanaudière
78
CA-1
CA-2
CA-3
CA-4
CA-5
CH-1
CH-2
CH-3
CH-4
GE-1
GE-2
GE-4
GE-7
GY-1
5
3
1
2
1
CSSS du Sud de Lanaudière
2
1
1
1
9
1
3
3
1
2
1
2
1
1
1
4
1
1
4
1
6
1
2
1
1
5
29
50
2
2
6
13
6
2
7
1
1
2
2
18
4
1
6
8
1
2
1
1
37
2
6
21
8
1
3
1
36
1
1
2
1
2
2
3
1
1
3
13
3
1
1
1
2
79
6
3
2
2
14
44
6
3
9
3
1
1
2
15
1
1
3
67
10
2
19
3
2
3
21
20
2
1
8
3
1
9
2
2
1
58
3
5
11
12
8
2
1
52
101
10
1
17
15
3
12
1
1
2
1
6
10
1
1
3
7
Total
Unité de médecine de famille (UMF)
Ressource intermédiaire
Polyclinique Terrebonne
Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur
Médi-Centre Mascouche GMF
GMF Notre- Dame Repentigny
GMF de L’Assomption
CLSC Lamater
CLSC /CHSLD Meilleur
Clinique Pointe Aux Trembles
Clinique Médicale Vieux Terrebonne
Clinique médicale Valmont
Clinique médicale St-Charles
Clinique médicale Mascouche
Clinique médicale Le Gardeurois
Clinique médicale Lavaltrie GMF
Clinique médicale Lamater
Clinique Médicale La Pinière
Clinique médicale Haute ville
Clinique médicale du Boisé
Clinique médicale Brien
CHPLG
Centre médicale Laurier
Centre de santé Lanaudière
Ordonnance collective
ANNEXE 13
Année financière 2009-2010
Utilisation des différentes ordonnances par provenance
440
46
103
30
73
36
7
233
11
4
7
3
9
21
GY-2
GY-3
GY-4
H-1
H-2
H-3
H-4
H-5
H-6
Hors
spec
MB-1
MB-2
MDI-1
MDI-2
MDI-3
MDI-4
MDI-5
5
2
5
1
1
3
CSSS du Sud de Lanaudière
1
2
1
1
1
3
3
3
8
1
2
1
8
5
1
3
3
1
1
2
2
8
1
3
1
1
5
7
2
6
1
6
2
3
10
1
1
1
1
1
2
1
80
1
2
1
1
1
1
1
7
16
5
2
7
2
1
6
2
9
1
2
5
12
1
1
4
1
2
4
3
1
1
4
17
1
1
1
1
2
1
4
2
7
1
1
1
1
9
6
2
2
3
6
4
3
15
1
1
6
15
4
1
2
2
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
61
2
115
18
11
27
12
22
1
2
24
13
53
7
2
2
5
Total
Unité de médecine de famille (UMF)
Ressource intermédiaire
Polyclinique Terrebonne
Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur
Médi-Centre Mascouche GMF
GMF Notre- Dame Repentigny
GMF de L’Assomption
CLSC Lamater
CLSC /CHSLD Meilleur
Clinique Pointe Aux Trembles
Clinique Médicale Vieux Terrebonne
Clinique médicale Valmont
Clinique médicale St-Charles
Clinique médicale Mascouche
Clinique médicale Le Gardeurois
Clinique médicale Lavaltrie GMF
Clinique médicale Lamater
Clinique Médicale La Pinière
Clinique médicale Haute ville
Clinique médicale du Boisé
Clinique médicale Brien
CHPLG
Centre médicale Laurier
Centre de santé Lanaudière
Ordonnance collective
MDI-6
MDI-7
MDI-8
MDI9(ancien)
N-1
N-2
N-3
N-4
OPH-1
OPH-3
OPH-4
OPH-5
ORL-2
ORL-3
ORL-4
ORTHO1
1
2
6
1
1
1
1
9
CSSS du Sud de Lanaudière
2
1
2
11
1
4
3
51
3
7
16
1
1
9
2
9
1
1
1
2
3
6
4
1
1
12
1
4
2
15
2
13
1
5
4
1
1
1
1
2
10
1
1
1
1
81
8
1
2
7
1
25
8
7
2
8
1
1
2
1
1
1
7
2
28
10
4
2
7
1
4
1
6
12
2
1
1
1
1
7
156
51
3
1
43
1
2
2
3
1
1
1
8
1
33
25
1
4
2
1
1
1
1
17
1
2
1
1
1
1
3
46
13
335
1
214
18
107
6
11
4
9
1
9
8
1
4
Total
Unité de médecine de famille (UMF)
Ressource intermédiaire
Polyclinique Terrebonne
Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur
Médi-Centre Mascouche GMF
GMF Notre- Dame Repentigny
GMF de L’Assomption
CLSC Lamater
CLSC /CHSLD Meilleur
Clinique Pointe Aux Trembles
Clinique Médicale Vieux Terrebonne
Clinique médicale Valmont
Clinique médicale St-Charles
Clinique médicale Mascouche
Clinique médicale Le Gardeurois
Clinique médicale Lavaltrie GMF
Clinique médicale Lamater
Clinique Médicale La Pinière
Clinique médicale Haute ville
Clinique médicale du Boisé
Clinique médicale Brien
CHPLG
Centre médicale Laurier
Centre de santé Lanaudière
Ordonnance collective
ORTHO2
ORTHO3
PL-1
PL-2
PN-1
PN-2
URO-1
URO-2
URO-3
Total
1
1
7
1
5
2
1
2
54
8
CSSS du Sud de Lanaudière
11
271
285
2
2
2
1
1
13
40
10
1
1
1
1
1
2
5
1
32
14
16
1
4
14
2
1
12
6
1
3
5
5
3
2
7
7
8
1
92
74
183
127
234
76
10
13
38
1
3
1
2
3
3
1
6
4
3
82
1
9
1
1
1
23
1
7
13
1
9
74
294
18
27
8
90
2
229
2
2
1
1
1
13
2
20
6
4
11
1
4
46
6
26
8
9
7
3
26
87
3
15
284
180
653
420
15
28
2
1
479
97
1
1
154
59
3204
Total
Unité de médecine de famille (UMF)
Ressource intermédiaire
Polyclinique Terrebonne
Polyclinique médicale Pierre Le Gardeur
Médi-Centre Mascouche GMF
GMF Notre- Dame Repentigny
GMF de L’Assomption
CLSC Lamater
CLSC /CHSLD Meilleur
Clinique Pointe Aux Trembles
Clinique Médicale Vieux Terrebonne
Clinique médicale Valmont
Clinique médicale St-Charles
Clinique médicale Mascouche
Clinique médicale Le Gardeurois
Clinique médicale Lavaltrie GMF
Clinique médicale Lamater
Clinique Médicale La Pinière
Clinique médicale Haute ville
Clinique médicale du Boisé
Clinique médicale Brien
CHPLG
Centre médicale Laurier
Centre de santé Lanaudière
Ordonnance collective
ANNEXE 14
Questions du volet pertinence
1. Malgré le retrait des gastro-entérologues du programme d’accueil
clinique, nous recevons et nous traitons encore des ordonnances.
Pourquoi?
2. Peu de complications postopératoires sont référées à l’accueil clinique
(ordonnances CH-2, GY-2, PL-1, ORTHO-1, URO-1). Quelle autre voie
de passage est utilisée pour revoir rapidement le chirurgien en cas de
complication? La clientèle consulte-t-elle à l’urgence?
3. Clarifier le rôle plus spécifique de l’infirmière clinicienne dans les
protocoles de paralysie de Bell (N-3) et celui d’hernie incarcérée (CH3)
4. Spontanément, quels sont les protocoles qui apparaissent sur-utilisés?
5. Quels sont les protocoles qui sont sous-utilisés par ailleurs? Par
exemple, on aurait pu penser que le protocole en médecine interne
(MDI- 5) sur HTA sévère serait parmi ceux qui sont les plus utilisés. Ce
n’est pas le cas. Comment expliquer cela?
6. Considérant les activités de dépistage et d’investigation de cancer
(poumon, sein, colorectal), quels impacts entrevoyons-nous sur les
protocoles actuels et les ressources qui sont ou devront être mises à
contribution (PN-2, CH-4 et GE-7)?
7. Spontanément, quels sont les protocoles qui répondent hors de tout
doute à l’objectif pour le client d’éviter de se rendre à l’urgence dans
une situation subaiguë?
8. Spontanément, quels sont les protocoles qui répondent à l’objectif pour
le client de rencontrer un spécialiste rapidement dans une situation
subaiguë?
9. Si le client est instable, dans quelle proportion n’avons-nous d’autre
alternative que de le référer à l’urgence?
10. Dans quelques spécialités chirurgicales (par exemple OPH, ORL et
ORTHO), l’infirmière clinicienne agit comme courroie de transmission
entre les médecins de 1ière ligne et ceux de 2ième ligne. Quelle est la
valeur ajoutée de faire transiter ces ordonnances par l’accueil clinique?
CSSS du Sud de Lanaudière
83
11. D’un point de vue clinique, devons-nous maintenir ou diminuer le
nombre d’ordonnances en vigueur (avantages vs inconvénients)?
12. D’un point de vue administratif, devons-nous maintenir ou diminuer le
nombre d’ordonnances en vigueur (avantages vs inconvénients)?
Constats et questionnements concernant la provenance des requêtes
1. Comment expliquer une utilisation plus fréquente de protocoles dans
certaines cliniques médicales ?
a. CA-1 (angine typique ou DRS atypique) et la polyclinique
Terrebonne n= 101/440 (23%) et 24% des références de cette
polyclinique concerne CA-1
b. N-1 (céphalée) et Clinique Médicale La Pinière n= 51/214 (24%)
et polyclinique PLG n= 51/214 (24%). Pour la clinique La
Pinière. cela équivaut à 55% de la totalité des demandes
envoyées à l’accueil clinique.
c. ORTHO-2 (fracture stable) et la polyclinique Terrebonne n=
90/229 (39%) et 21% des références de cette polyclinique
concerne ORTHO-2
d. MDI-8 (TPP) et polyclinique PLG n= 156/335(46% des MDI-8).
Existe-t-il un lien avec le fait que la polyclinique reçoive les P-4
et P-5 de notre urgence?
e. PN-2 et l’hôpital n= 271/479 (56%) et 95% des références à
l’accueil clinique en provenance de l’hôpital sont faites par les
pneumologues pour l’investigation d’une masse pulmonaire.
Cette investigation doit-elle être détachée de l’accueil clinique)
f. N-4 (parésie-paresthésie > 48 h) et polyclinique PLG n= 43/107
(40% des N-4)
g. CH-4 (masse au sein) et polyclinique PLG n= 52/233(22% des
CH-4)
2. L’appellation de clinique réseau pour la polyclinique Pierre- LeGardeur influence-t-elle son titre de référant no 1 vs sa proximité avec
l’hôpital ? Au total pour 2009-2010, les protocoles les plus utilisés à
cette polyclinique sont : MDI-8 (156) CA-1 (58), CH-4 (52) N-1 (51)
PN-2 (46) N-4 (43) 406/653 (61%)
3. Spontanément, associons-nous un protocole à une clinique médicale
en particulier ou à un omnipraticien en particulier?
CSSS du Sud de Lanaudière
84
Constats et questionnements concernant les délais de réponse aux
ordonnances subaiguës A
85% des ordonnances CA-1 demandées en priorité 0-3 jours sont répondues
en temps opportun (183/214).
77% des ordonnances MDI-8 demandées en priorité 0-3 jours sont
répondues en temps opportun (247/320). Qu’arrive-t-il aux 72 clients qui n’ont
pas eu de RV? Transfert à l’urgence?
2% des ordonnances N-1 demandées en priorité 0-3 jours sont répondues en
temps opportun (1/62). Par ailleurs, 77% soit 47/62 demandes urgentes ont
pris plus de 6 jours avant d’être répondues.
Dans 98% des situations touchant les ordonnances ORTHO-2, (180/183) il
n’y a pas eu de RV inscrit. Comment expliquer ce fait?
80% des ordonnances PN-2 considérées subaiguës A ont pris plus de 6 jours
avant d’être répondues et seulement 3/57 soit 5% ont respectées les délais.
70 demandes ont été pointées sub aigues A pour l’ordonnance URO-3. De ce
nombre, 17 ont été répondues entre 0 et 3 jours, 17 entre 3 et 6 jours et 33
demandes ont pris plus de 6 jours. 3 demandes n’ont pas eu de RV. Les
urologues ont-ils revu la priorisation indiquée par les omnipraticiens avant de
recevoir la clientèle?
Pouvons-nous pousser plus loin et recevoir avis des spécialistes pour justifier
la pertinence d’avoir ciblé des demandes subaiguës A vs B? cf par étude de
quelques dossiers au hasard?
Parmi les requêtes subaiguës A, quelles sont les ordonnances qui avortent le
plus souvent avant la référence en spécialité?
Constats et questionnements concernant les délais de réponse aux
ordonnances subaiguës B
Comment expliquer que 224 requêtes pour CA-1 aient été demandées avec
une priorité subaigüe B soit environ l’équivalent du nombre demandé pour
subaiguë A?
Les chirurgiens dépassent plus de 6 jours pour répondre aux demandes CH-4
dans 68% des cas et 29% des clients n’ont pas de RV.
CSSS du Sud de Lanaudière
85
Les neurologues dépassent plus de 6 jours pour répondre aux demandes N1 dans 88% des cas et 7% des clients n’ont pas de RV.
Sur 418 requêtes identifiées PN-2 282 clients patientent plus de 6 jours soit
67% et 17% n’ont pas de rendez-vous.
Parmi les requêtes subaigües B, quelles sont les ordonnances qui avortent le
plus souvent avant la référence en spécialité?
CSSS du Sud de Lanaudière
86
ANNEXE 15
BILAN DES ACTIVITÉS : PATIENTS ORPHELINS
2007 – 2008 – 2009 - 2010
2007
2008
2009
2010
Nombres de demandes
reçues
1288
2128
2826
2596
Nombres de cas référés
248
686
454
585
174
371
110
46
124
229
744
408
Autoréférences
Nombres en provenance
des spécialistes
Dossiers fermés
Nombre de numéro
séquentiels distribués
200
1294
Nombre total des appels et demandes traités : 8838
Nombre de demandes non traitées : 189 (client à rejoindre)
Nombre de patients en attentes : 11 personnes
CSSS du Sud de Lanaudière
87