L` Artère Epigastrique Inférieure

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
L’ Artère Epigastrique Inférieure
Par
Pinat Matthieu
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
1
Je tiens à remercier tous les professeurs d’anatomie, qui m’ont fait découvrir et
apprécier cette discipline.
Je voudrais aussi remercier tout particulièrement :
- M. le Pr Leborgne
- M. le Pr Dupas
pour leur aide et leurs conseils.
ainsi que le personnel du laboratoire d’anatomie :
- Mr Blin Yvan
- Mr Lagier Stéphane
pour leur très grande patience, leur gentillesse et leur aide.
Je souhaite également remercier M. Pradal de m’avoir prêté ses livres et photos du
laboratoire d’histologie.
2
SOMMAIRE
Introduction
Embryologie et histologie de l’artère épigastrique inférieure (p )
Embryologie
o La paroi abdominale
o Les artères de la paroi abdominale
Histologie
Anatomie, vascularisation,innervation et drainage lymphatique de la paroi
abdominale (p )
Anatomie
Vascularisation artérielle
o Détails sur l’artère épigastrique inférieure
Vascularisation veineuse
Drainage lyphatique
Innervation
Canal inguinal
o Situation
o Structure
o Contenu
Conduite de la dissection (p )
But
Matériel et méthodes
Recherche de l’artère épigastrique inférieure au travers des dissections
o Plan cutanéograisseux
o Plan musculoaponévrotique
o Origine de l’artère épigastrique inférieure
o Le trajet de l’artère épigastrique inférieure
o Les anastomoses
Etude radiologique de l’artère épigastrique inférieure
Discussion et variations de l’origine, du trajet et de la terminaison par
anastomose avec l’artère épigastrique inférieure (p )
Modèles de vascularisation du plan musculocutané
o Plan superficiel et cutané du tiers supérieur de la paroi abdominale
o Plan médian et plan cutané de la région ombilicale
o Plan profond et plan cutané du tiers inférieur
o Plan de coupe sagittal et vue frontale, par transparence, de tout le
système épigastrique vascularisant le plan cutané
Les modèles d’anastomose
Variations du mode de naissance de l’artère épigastrique inférieure
3
Applications cliniques et chirurgicales (p )
Circulation collatérale
Hernies inguinales
L’hématome de la gaine des droits
o Etiologie
o Aspects anatomocliniques
o Clinique
o Examens complémentaires
o Traitement
Utilisations chirurgicales de l’artère épigastrique inférieure et du muscle rectus
abdominis
o Utilisation de l’artère épigastrique inférieure elle-même
o Utilisation du grand droit en chirurgie plastique
Conclusion
Bibliographie
4
INTRODUCTION
L’artère épigastrique inférieure (AEI) est une artère fondamentale dans la
vascularisation des 2/3 inférieurs de la paroi abdominale antérieure.
Elle naît de l’artère iliaque externe et se termine en s’anastomosant avec l’artère
épigastrique supérieure, branche de l’artère thoracique interne.
Restant intrapariétale tout au long de son trajet, elle réalise avec l’artère épigastrique
supérieure un axe vasculaire paramédian à droite et à gauche.
Son trajet a une influence sur plusieurs pathologies (réparation des hernies, circulation
collatérale, …). Sa relation étroite avec certaines structures anatomiques fait d’elle la cause de
l’hématome de la gaine des droits. Depuis peu, elle est utilisée en tant que greffon en
chirurgie cardiovasculaire.
Pour réaliser ce mémoire, il a été disséqué deux abdomen dont un injecté au latex et il
a été effectué une injection de produit de contraste afin de pouvoir procéder à une
artériographie.
5
I. EMBRYOLOGIE ET HISTOLOGIE DE
L’ARTERE EPIGASTRIQUE INFERIEURE
Embryologie
La paroi abdominale [1]
La paroi abdominale commence à se développer tôt chez l’embryon mais n’acquiert
sa structure définitive que lorsque le cordon ombilical est sectionné à la naissance.
La paroi abdominale se forme, en grande partie, lors de la fermeture de l’intestin primitif et la
réduction de taille de la vésicule ombilicale.
La paroi primitive est la somatopleure (ectoderme et mésoderme sans muscle,
vaisseaux ni nerfs). La somatopleure de l’abdomen est ensuite envahie par le mésoderme,
provenant des myotomes, qui se développe de chaque côté de la colonne vertébrale. Cette
masse mésodermique (hypomère) migre ventralement et latéralement à la manière d’un drap
et, alors que chaque côté est encore séparé, les principales “tranches” se différencient, le plus
ventralement, en rectus abdominis droit et gauche. L’apposition finale de ces muscles au
niveau de la paroi antérieure fermera la paroi abdominale.
Avant que les grands droits se fusionnent, le mésoderme, provenant de l’hypomère, se divise
en 3 couches musculaires qui peuvent être reconnues la 7ème semaine du développement :
- la couche médiale se différencie en muscle transverse
- la couche médiane en muscle oblique interne
- la couche latérale en muscle oblique externe et en aponévrose.
6
Dorsalement, les muscles érecteurs du rachis se développent à partir de la couche
superficielle de l’hypomère.
Les 2 grands droits fusionnent médialement à la 12ème semaine excepté au niveau de
l’ombilic à partir de leurs parties crâniales et caudales à la fois. La fermeture finale en anneau
au niveau de l’ombilic se fera après la naissance. Avant la fermeture totale, une hernie
ombilicale peut se produire mais la plupart de ces hernies disparaissent spontanément après la
naissance.
Les artères de la paroi abdominale [2]
Les artères intersegmentaires dorsales de l’embryon, plus caudalement que les
niveaux auxquels elles participent à la formation des artères vertébrales, sont conservées dans
un arrangement presque similaire chez l’adulte.
Ces vaisseaux croissent de l’aorte dorsale alors que celle-ci est encore dédoublée (A)
et restent appariées même après que les “2 aortes” se soient fusionnées en un tronc commun
(B, C). Présentant tout d’abord des branches à destinée du tube neural, les structures de la
paroi abdominale les entourant se développant, les aortes dorsales émettent de nouvelles
branches à destinée somatique vers les muscles en formation. Peu à peu, les branches qui
s’étendent le long de la paroi thoracique, entre les côtes, deviennent les “intercostales”. La
relation initiale de ces artères avec le tube neural est clairement indiquée par les branches à
destinée spinale (D). Eventuellement, leur terminaison distale s’étend à la partie antérieure
7
de la paroi comme le font les artères intercostales au niveau thoracique et les artères lombales
plus caudalement. Des séries d’anastomoses les joignent pour former un axe vasculaire
longitudinal de chaque côté de la ligne hémicorporelle (D).
Au niveau thoracique, ces nouveaux vaisseaux sont les artères thoraciques
internes ; plus caudalement, ils se continuent par l’artère épigastrique inférieure.
8
Du côté gauche de l’arche aortique, naît l’artère subclavière gauche. Celle-ci donne 3
divisions.
La division dorsale constitue l’origine de l’artère vertèbrale, la division ventrale celle
de l’artère axillaire à destinée du bras gauche et la partie antérieure de la division latérale
constitue lr tronc de l’artère thoracique interne qui se poursuit caudalement par la chaîne
anastomotique ventrale vers l’artère épigastrique inférieure.
9
Histologie
L’artère épigastrique inférieure est une artère musculaire de moyen-petit calibre (3,25 ±
0,13 mm en moyenne [3]) et d’une longueur totale consistante (14,8 ± 0,48 cm en moyenne).
10
II.
ANATOMIE, VASCULARISATION, INNERVATION
ET DRAINAGE LYMPHATIQUE DE LA PAROI
ABDOMINALE.
Anatomie
En partie conditionnés par le squelette qui la soutient, l’aspect esthétique global [4] et la
morphologie de la paroi abdominale sont la résultante des 7 plans anatomiques qui la
constituent.
De dehors en dedans, il s’agit de :
-
-
la peau
le tissu sous-cutané
le fascia superficiel (fascia de Scarpa)
la musculature de l’abdomen :
le muscle oblique externe de l’abdomen
le muscle oblique interne de l’abdomen
le muscle transverse de l’abdomen
le fascia transversalis
le tissu extrapéritonéal adipeux et aréolaire
le péritoine
1. La peau de l’abdomen
La région ombilicale est centrée par l’ombilic proprement dit, dont la forme est très
variable, circulaire le plus souvent, et dont la profondeur dépend du degré de l’adiposité
périphérique. Adhérent au plan musculaire, l’ombilic est approximativement situé à égale
distance du processus xiphoïde et du pubis. Il détermine les longueurs respectives des étages
sus- et sous-ombilical.
2. Le tissu sous-cutané
Il s’agit d’une couche de tissu adipeux mou, qui augmente généralement avec l’âge,
répartie sur l’ensemble de la paroi abdominale et d’1 cm d’épaisseur moyenne. C’est le plan
graisseux superficiel, situé au-dessus de du fascia superficialis (deux plans graisseux peuvent
être individualisés, séparés l’un de l’autre par le fascia superficialis),.
11
La répartition de la masse adipeuse abdominale est variable (sous-ombilicale, périombilicale ou diffuse) :
-
chez l’homme, le plan adipeux est relativement homogène ou tend à s’épaissir au
niveau sous-ombilical et latéralement au niveau des flancs.
-
chez la femme, la répartition adipeuse est fréquemment localisée à l’étage sousombilical et dans la région péri-ombilicale. Cette topographie est responsable de
l’aspect dit du “ventre rond”.
3. Le fascia superficiel (de Scarpa)
Il s’agit d’une couche de tissu conjonctif fibreux d’une épaisseur modeste. Cette couche
contient un tissu adipeux abondant.
4. La musculature de l’abdomen
Elle est composée de trois plans musculaires (paires : un droit, un gauche) qui ont une
origine commune (cf. hypomère) :
-
Le muscle oblique externe de l’abdomen est le plus grand et le plus épais des
muscles. Il s’insère sur les 7 dernières côtes, l’aponévrose lombodorsale, le bord
externe de la crête iliaque et le ligament inguinal (qui s’insère sur le tubercule pubien).
Le muscle se termine par une grande aponévrose, au niveau de la ligne médioclaviculaire, qui s’insère médialement sur la ligne blanche. L’aponévrose constitue la
partie antérieure du muscle rectus abdominis. Les fibres du muscle ont une direction
oblique en bas et en dedans.
-
Le muscle oblique interne de l’abdomen s’insère sur les 5 dernières côtes, le fascia
thoracolombaire, la partie médiane de la crête iliaque et la moitié latérale du ligament
inguinal. Les fibres musculaires ont une direction oblique en bas et en dehors. Le
muscle donne aussi, médialement, une aponévrose qui se divise pour participer à la
formation des parties antérieure et postérieure de la gaine des droits. L’aponévrose se
réunit médialement et s’insère sur la ligne blanche. L’insertion inférieure de
l’aponévrose est l’os du pubis entre la symphyse pubienne et le tubercule. Quelquesunes des fibres les plus basses sont tirées dans le scrotum par le testis lorsque celui-ci
passe à travers la paroi abdominale. Ces fibres forment le muscle crémaster latéral du
cordon spermatique.
-
Le muscle transverse de l’abdomen est le plus petit des 3. Il s’insère de la même
manière que l’oblique interne : sur les 5 dernières côtes, le fascia thoracolombaire, la
partie médiane de la crête iliaque et le tiers latéral du ligament inguinal. Ses fibres ont
une direction transversale et il donne une aponévrose qui s’insère sur la ligne blanche.
L’aponévrose passe en arrière de la gaine des droits dans ses deux tiers supérieurs. Sa
terminaison s’effectue sur l’os du pubis comme les fibres de l’oblique interne. Parfois,
les fibres les plus inférieures des muscles oblique interne et transverse se terminent
par un tendon commun appelé le “tendon conjoint”, tendon qu’il conviendrait mieux
d’appeler “muscle conjoint” [1].
12
Le plan entre l’oblique interne et le transverse est un plan neurovasculaire : il contient
les artères, veines et nerfs intercostaux qui vascularisent et innervent la paroi abdominale.
Chacun de ces 3 muscles est enchassé à l’intérieur d’un fascia.
13
Antérieurement, on trouve les muscles droits [1] (pairs : un droit, un gauche)
s’insèrant de la 5ème côte au pubis. Les 2 s’apposent l’un sur l’autre et ne restent séparés que
par la ligne blanche. Chaque muscle est un long triangle à base supérieure séparé par 2 à 5
intersections tendineuses [10] et est enfermé dans une gaine : la gaine des droits. Dans cette
gaine, la face postérieure du droit est libre sur toute sa hauteur alors qu’en avant des
adhérences unissent les intersections tendineuses du muscle à la paroi antérieure de la gaine.
Les intersections tendineuses sont des condensations de la partie antérieure de la gaine
des droits et sont le plus souvent retrouvées au niveau de l’ombilic et à la moitié de la ligne
reliant le marge costale à l’ombilic. L’interelation de ces intersections avec l’axe vasculaire
épigastrique est très importante cliniquement (cloisonnement d’un hématome, …).
Les anastomoses entre les 2 systèmes épigastriques ont lieu dans le grand droit entre la 2ème et
3ème intersections tendineuses.
La gaine des droits
Chaque muscle droit est enveloppé sur toute sa hauteur d'un manchon fibreux
constitué par les aponévroses antérieures des 3 muscles abdominaux constituant la paroi
abdominale latérale (muscles larges). En largeur, cette gaine est comprise entre le sillon
latéral de l'abdomen en dehors et la ligne blanche sur la ligne médiane. Elle contient aussi, en
bas, le muscle pyramidal.
Sur la paroi antérieure, tout en haut, se fixe une digitation du grand pectoral. A la
jonction des 2/3 supérieurs et du 1/3 inférieur, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de l'ombilic
[11], on perçoit à la face postérieure de la gaine un relief fibreux, la ligne arquée ou
semicirculaire ou arcade de Douglas, représentant le bord inférieur libre de la partie
tendineuse, résistante de cette face.
Cette gaine a une structure différente dans ses deux tiers supérieurs et dans son tiers
inférieur :
-
-
Dans ses deux tiers supérieurs (au-dessus de la ligne arquée), sa paroi antérieure
et sa paroi postérieure sont symétriques en ce sens que l'aponévrose de l’oblique
externe passe devant le droit en fusionnant avec la lame antérieure de
dédoublement de l'aponévrose de l’oblique interne et que l'aponévrose du
transverse passe derrière le grand droit en fusionnant avec la lame postérieure de
l’oblique interne.
Dans son tiers inférieur (en-dessous de la ligne arquée, point où l’artère
épigastrique inférieure rentre dans le muscle), au contraire, la gaine du droit est
très faible en arrière où elle n'est constituée que par le fascia transversalis : alors
que sa paroi antérieure est formée de la réunion des aponévroses des trois muscles
14
larges (qui passent toutes devant le grand droit), la partie postérieure n’existe plus
que par une fine couche transparente de fascia transversalis.
En outre, tout en bas, la gaine a une dimension antéropostérieure plus considérable que
l'épaisseur du muscle. Il en résulte une cavité comblée de graisse, dite espace sus-pubien.
La ligne blanche
On désigne sous le nom de ligne blanche un raphé médian triangulaire allongé, fibreux,
xipho-pubien (à base xiphoïdienne), formé par l'entrecroisement des fibres tendineuses des
muscles latéraux de l’abdomen. Ce raphé est divisé en une partie inférieure, linéaire, car les
droits s'accolent l'un à l'autre et une partie supérieure, large, où les muscles grands droits sont
écartés. La jonction entre ces deux parties se fait à 2 ou 3 centimètres au-dessous de
l'ombilic[11].
La partie large atteint son maximum de largeur, c'est-à-dire 10 à 12 millimètres, à la
région ombilicale. Au-dessus et au-dessous, elle se rétrécit progressivement. Elle est
constituée par l'intrication, à la fois dans un plan vertical et dans un plan horizontal,
des fibres des aponévroses des muscles larges. Dans la partie large, la texture est
souvent “en cannage de chaise ”, d'où création de petites orifices qui peuvent être le
point de départ de hernies.
La partie linéaire n'a que 1 ou 2 millimètres de large, mais 5 à 6 millimètres
d'épaisseur. Constituée de même manière, elle est beaucoup plus résistante que la
partie large parce que tous les plans aponévrotiques sont au contact les uns des autres
et que l'intrication est beaucoup plus serrée.
15
Remarque : La tonicité de la paroi abdominale doit être étudiée pour déterminer en
particulier des points de faiblesse : analyse de la ligne blanche, à la recherche d’un
diastasis des droits, au niveau de l’ombilic, des régions inguinales et crurales à la
recherche d’une hernie.
5. Le fascia transversalis
Il devrait être appelé “fascia endoabdominal”. Il doit absolument être intègre pour qu’il ne
se produise pas de hernies. A proximité du ligament inguinal, il s’épaissit et est appelé
“tractus iliopubien” (partie très importante lors de la “réparation” des hernies).
6. La couche du tissu adipeux et conjonctif extrapéritonéal
Il se situe entre le fascia endoabdominal et le péritoine. Elle contient une grande
quantité de graisse chez les obèses. C’est le tissu adipeux profond, amas graisseux localisé ou
“stéatome” occupant essentiellement le segment sous-ombilical et les régions latéroombilicales. Il s’étale en épaisseur et en largeur de la région ombilicale à la région pubienne et
d’une épine iliaque à l’autre, se prolongeant même latéralement au niveau de hanches. Il
s’amenuise et disparaît 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic.
Elle contient les vaisseaux épigastriques inférieurs (artère et veines).
7. Le feuillet pariétal du péritoine
Il s’agit de la couche la plus interne de la paroi abdominale. C’est une fine couche
d’un tissu conjonctif dense recouvert du côté intérieur (vers l’intérieur de la cavité
abdominale) par un mésothélium.
16
Vascularisation artérielle [6,7]
17
La vascularisation artérielle de la paroi abdominale se répartit selon deux systèmes,
l’un superficiel et l’autre profond.
La vascularisation profonde intéressant le plan musculoaponévrotique est constituée
par les artères épigastriques (supérieures et inférieures), thoraciques internes,
18
circonflexes iliaques profondes, intercostales (antérieures et postérieures) et
lombales.
Richement anastomosés entre eux, ces vaisseaux costituent un réseau vasculaire très
dense, organisé notamment selon un axe vertical médian (thoraciques internes,
épigastriques), un axe supéroexterne (intercostales) et un axe inféro-interne
(circonflexes iliaques profondes).
La vascularisation superficielle de la paroi abdominale (intéressant les tissu adipeux,
tissu cellulaire sous-cutané et plan cutané) est constituée d’une part par les artères
sous-cutanées abdominales et circonflexes iliaques superficielles pour la région
inguinofémorale et d’autre part par des artères perforantes en provenance du plan
profond. Ces perforantes ont un trajet vertical qui traverse le pannicule adipeux avant
de s’épanouir dans le réseau sus- et sous-dermique selon une topographie dite “en
chandelier”.
Ces anastomoses, très nombreuses, sous forme d’arcades, sont situées dans un plan
horizontal, à la limite profonde du derme, au niveau hypodermique, et constituent un
réseau dense, fonctionnel et régulièrement réparti.
C’est en fait essentiellement le système des perforantes qui va assurer la
vascularisation superficielle de la paroi abdominale.
L’ombilic est vascularisé par une voire 2, plus rarement, branches perforantes de
“gros” calibre (> 0,5 mm) [12] provenant de chaque artère épigastrique inférieure. Ces
branches percent la partie postérieure de la gaine des droits 5 à 10 mm latéralement à la zone
de fusion des 2 parties de la gaine qu’est la ligne blanche.
19
De mutiples petites branches (< 0,5 mm), ayant des origines intramusculaires ou
prémusculaires (se trouvant entre le muscle droit et la partie antérieure de la gaine des droits),
le vascularisent également.
Tous ces vaisseaux s’anastomosent en un plexus sous l’ombilic entre le péritoine et la
partie postérieure de la gaine. Ce plexus reçoit également des vaisseaux courants sur le
ligament ombilical médian et sur le ligament rond (hépatique) [13].
L’artère épigastrique supérieure (AES) naît de la division de l’artère thoracique interne
en AES et artère musculophrénique(AMP) [10].
-
L’AMP passe selon une direction oblique en bas et en dehors derrière le 7ème, le 8ème
et le 9ème cartilages intercostaux et envoie de larges branches dans les espaces
intercostaux s’anastomosant avec les artères intercostales postérieures à plein canal ou
par de tous petits vaisseaux. Elle forme également un riche plexus de petites branches
en avant ou en arrière de la marge costale pour s’anastomoser avec la 8ème artère
intercostale et la branche latérale de l’AES dans la partie toute supérieure de la paroi
abdominale.
20
-
L’AES quitte la cavité thoracique entre le processus xiphoïde et l’insertion costale du
diaphragme. Elle descend, oblique, en bas et en dehors sur 2 à 3 cm puis entre par la
portion postérieure dans la gaine des droits et divise généralement en 2 branches
principales dans le droit lui-même ou avant d’y entrer (la plus latérale s’anastomose à
la fois avec la 8ème artère intercostale et l’AMP). Elle entre dans le droit avant
l’intersection tendineuse des droits la plus supérieure (qui se trouve à la moitié de la
ligne joignant l’ombilic et la marge costale) puis devenant plus superficielle à
l’intérieur du muscle donne une artère perforante ayant une direction oblique en bas et
en dedans. Elle descend, à l’intérieur du muscle, et se divise en de petites branches
(ayant une configuration spiralée typique) qui vont s’anastomoser avec les branches
ascendantes intramusculaires de l’artère épigastrique inférieure (AEI) au-dessus du
niveau de l’ombilic.
Détails sur l’artère épigastrique inférieure
L’AEI possède un trajet et un calibre supérieur à l’artère épigastrique supérieure.
Origine :
Elle naît de la face médiale de l’artère iliaque externe, à l’opposé de l’artère iliaque
circonflexe profonde 1 cm au-dessus du ligament inguinal et décrit une courbe à
concavité supéroexterne.
Elle passe dans le ligament lacunaire, par où passe le cordon spermatique, chez
l’homme, ou le ligament rond, chez la femme.
Trajet :
Elle passe médialement, par en arrière de l’anneau inguinal profond, en longeant
latéralement le ligament interfovéolaire (en rapport du côté droit avec la veine du
ligament rond qui chemine à la face postérieure du droit et au niveau de l’ombilic
s’insinue dans le péritoine pour rejoindre le ligament rond hépatique).
Elle croise la veine iliaque externe et est rejointe par 2 veines satellites (s’abouchant
dans la veine iliaque externe).
Elle a une direction oblique en haut et en dedans pour croiser le côté latéral libre du
droit par en arrière, 3-4cm en-dessous de la ligne arquée [10].
En arrière du fascia tranversalis et en avant du péritoine (espace de Bogros), elle est
supéromédiale .
Elle entre dans la gaine des droits en passant sous la ligne arquée (lame postérieure de
la gaine des droits à la moitié de la ligne reliant l’ombilic au pubis). Une fois dans la
gaine, elle poursuit son trajet ascendant vers l’artère épigastrique supérieure tout en
21
donnant des branches qui selon un trajet perpendiculaire à l’axe de l’AEI vont
vasculariser les plans musculoaponévrotique et cutanograisseux.
Branches :
Ses branches sont :
une branche pubienne se continuant médialement prenant parfois la forme d’une artère
obturatrice en situation anormale [13,14].
une branche prémusculaire donnée directement dans la partie la plus basse du droit
avant de pénétrer dans la gaine des droits
2-3 branches en-dessous de l’ombilic
de petites branches musculaires nombreuses avec une configuration spiralée typique
des perforantes musculocutanées qui sont agencées selon 3 groupes verticaux [14] :
groupe médial : branches perforantes fasciocutanées traversant la ligne blanche
22
groupe médian : branches perforantes musculocutanées traversant la partie
antérieure de la gaine des droits
groupe latéral : branches fascio cutanées traversant l’aponévrose du muscle
oblique externe
des branches latérales.
des branches péritonéales.
une branche importante à destinée ombilicale (médialement, juste après l’entrée dans
la gaine en direct vers l’ombilic).
Terminaison :
Elle se termine en s’anastomosant avec l’artère épigastrique supérieure selon trois
modèles possibles et avec quelques artères intercostales.
Vascularisation veineuse [1,6]
Elle est également divisée en un réseau superficiel cutanéoadipeux et un réseau
profond musculoaponévrotique.
Le système profond, richement anastomosé, de disposition très variable et non
systématisée, se draine vers les veines épigastriques et circonflexes profondes. Les
deux veines épigastriques inférieures, satellites de l’artère épigastrique inférieure,
comportent des valves, qui sont de direction opposée à celles des valves des veines
épigastriques supérieures [8].
Le réseau veineux superficiel est également très variable et sa disposition n’est pas
parallèle à celle du plan artériel. Les veines superficielles se drainent dans les veines
axillaire, au-dessus de l’ombilic, et inguinale, en-dessous.
23
Drainage lymphatique [1,6]
Les lymphatiques de la paroi abdominale sont organisés selon deux systèmes : l’un
superficiel et l’autre profond, qui n’ont entre eux pratiquement aucun anastomose.
Le système superficiel correspond à la région sus-ombilicale, se draine dans la chaîne
et les nœuds lymphatiques axillaires et a une disposition différente et indépendante du
système artérioveineux.
Les lymphatiques profonds sont, quant à eux, satellites des vaisseaux sanguins et
rejoignent en haut les ganglions thoraciques internes et en bas les nœuds inguinaux
superficiels. Ils permettent le drainage de l’ensemble musculoaponévrotique.
Innervation [1,6]
Les rameaux antérieurs des nerfs intercostaux (T7 à T12) et les nerfs
abdominogénitaux (L1) innervent la paroi abdominale en pénétrant dans la gaine des droits.
Les nerfs intercostaux, arrivés à l'extrémité de l'espace intercostal, passent entre les digitations
du diaphragme, puis glissent entre transverse et oblique interne : ils continuent ainsi leur
trajet en divergeant, de telle sorte que le 12e est presque vertical. Quant aux abdominogénitaux, après avoir croisé la face antérieure du carré des lombes, ils pénètrent aussi entre
transverse et oblique interne, et cheminent un peu au-dessus de la crête iliaque.
Les principaux troncs de ces nerfs se situent dans ce plan neurovasculaire.
Le rameau T10 innerve la région ombilicale, les rameaux de T7
à T9, la paroi abdominale latérale et le thorax, les rameaux de T12 à L1, la
région glutéale.
Le péritoine est également innervé par les rameaux ventraux
des racines de T7 à L1.
Le droit est innervé par les branches profondes des rameaux
ventraux des 6 à 8 nerfs intercostaux les plus inférieurs entre le processus
xiphoïde et le pubis [9]. Ces nerfs courent sur l’aponévrose antérieure du
muscle transverse de l’abdomen, passent en arrière du grand droit et, le fascia
du transverse contribuant à la formation de la partie postérieure de la gaine des
droits, ces nerfs, après avoir formé un plexus, traversent cette “gaine”
postérieure pour pénétrer dans le droit à la jonction du tiers latéral et des deuxtiers médiaux de ce muscle.
Le pyramidal est innervé par le 12e.
24
Canal inguinal [11]
Le canal inguinal est un interstice ménagé dans l'épaisseur de la paroi abdominale par
où émergent le cordon spermatique chez l'homme, le ligament rond chez la femme,
accompagnés de filets des abdomino-génitaux et du génito-fémoral.
25
26
SITUATION
Il est placé sur une ligne étendue de l'épine pubienne à 1 cm en dedans de l'épine
iliaque antéro-supérieure, et répond à la moitié interne de cette ligne. Il fait donc avec la
direction du ligament inguinal un angle très aigu. Son extrémité externe est à 18 mm audessus de ce ligament.
STRUCTURE
Le canal inguinal a quatre parois (antérieure, postérieure, supérieure et inférieure) et deux
orifices (l'un superficiel ou cutané, proche de la ligne médiane, l'autre profond ou péritonéal,
situé en dehors du précédent). La longueur du canal est d'environ 4 cm.
Sous la peau, cheminent les vaisseaux sous-cutanés abdominaux et pudendaux
externes supérieurs, tributaires du système fémoral.
L'aponévrose de l’oblique externe : ce sont ses fibres moyennes qui forment ici le
ligament inguinal et les trois piliers, inféro-externe, supéro-interne et profond de
l'orifice inguinal superficiel. Celui-ci est donc immédiatement en dehors et au-dessus
du pubis ; ovalaire, son extrémité supéro-externe est arrondie par les fibres arciformes.
27
Le plan suivant est représenté par le tendon conjoint qui glisse en dedans, derrière le
ligament réfléchi, pour aller se fixer à l'épine du pubis. Du bord inférieur de l’oblique
interne se détache le crémaster latéral qui enveloppera la tunique fibreuse du cordon.
Ensuite, on rencontre le fascia transversalis qui, ici, est résistant et présente même
quelques épaississements. Son insertion inférieure, de dehors en dedans, se fait sur la
lèvre postérieure du ligament inguinal, puis sur le bord libre du ligament lacunaire de
Gimbernat.
Le péritoine descend en rideau, derrière le fascia transversalis, et, se réfléchissant en
arrière sur la de la fosse iliaque interne, limite un espace sous-péritonéal rempli de
tissu cellulaire, l'espace de Bogros.
A l8 mm au-dessus de l'arcade, un peu en dedans de son milieu, au-dessus de la veine
fémorale, le fascia présente un orifice, c'est l'orifice inguinal profond. Cet orifice est semilunaire avec un bord interne saillant, épaissi.
28
Trois formations viennent renforcer le fascia transversalis dans la région inguinale :
a) La bandelette ilio-pectinée va de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du
pubis: elle a donc le même trajet que le ligament inguinal, mais sur un plan
plus profond. Au niveau du canal inguinal, les bords inférieurs des deux
formations se rejoignent mais sont séparés plus en dehors.
b) Le ligament pectiné de Henlé est une expansion du bord externe de la gaine du
droit qui descend verticalement se fixer au bord postérieur de la face supérieure
du pubis.
c) Le ligament interfovéolaire descend de l'extrémité externe de la ligne arquée,
oblique en bas et en dehors, forme le bord interne de l'orifice profond du canal
inguinal et se termine sur le ligament inguinal.
Entre ces trois renforcements se trouve le point faible du fascia transversalis, qui se
projette sur l'orifice superficiel du canal inguinal, c'est le passage des hernies directes.
Au niveau de l'orifice profond, le fascia transversalis se déprime en doigt de gant pour
former la couche fibreuse du cordon.
29
CONTENU DU CANAL INGUINAL
Entre péritoine et fascia transversalis, cheminent trois organes : sur la ligne médiane,
l'ouraque, plus en dehors, le cordon fibreux de l' artère ombilicale et, enfin, dans le ligament
interfovéolaire, l'artère épigastrique inférieure. Entre ces organes, le péritoine se déprime
en trois fossettes inguinales.
30
III. CONDUITE DE LA DISSECTION
But
Le but des dissections a été de mettre en évidence l’artère épigastrique inférieure, son
origine, son trajet, son territoire de vascularisation et sa terminaison sous forme d’anastomose
avec l’artère épigastrique supérieure.
Matériels et méthodes
Les dissections ont porté sur quatre pièces anatomiques de sexe féminin (âges respectifs :
91, 89, 87, 89 ans):
- Abdomen formolé
- Abdomen frais avec injection artérielle de latex 671 coloré en rouge (échec)
- Abdomen frais avec injection artérielle et veineuse au latex (quasi-échec de l’injection
veineuse)
- Abdomen frais avec injection de minium et d’oxyde de plomb
Pour un meilleur résultat, il a été effectué des injections aux latex dont la première a
échoué en raison de calcifications de plaques athéromateuses au niveau des artères iliaques
externes. La seconde a été effectuée selon le protocole d’une étudiante de l’IUT (travail sur la
fluidité du latex permettre une injection des vaisseaux les plus fins).
Les injections aux latex ont été réalisées de manière sélective : il a été introduit un
cathéter dans chaque artère fémorale puis les artères iliaques externes ont été clampées à
l’aide de pinces à clamper longues et courbes introduites dans le canal inguinal après la
naissance des artères épigastriques inférieures et iliaques circonflexes profondes.
L’injection au minium et à l’oxyde de plomb a été effectuée de manière sélective
également : il a été introduit un cathéter dans chaque artère fémorale après la naissance des
artères iliaques circonflexes superficielles ; les artères iliaques externes ont été ligaturées par
voie latérale et rétropéritonéale après la naissance des artères épigastriques inférieures et
iliaques circonflexes profondes.
Pour disséquer, il a été utilisé les instruments suivants :
- blouse
- gants
- bistouri n°4 à lame 23
- ciseaux droits pointus ou courbes à bouts ronds
- pinces à disséquer à griffes ou sans griffes
- pinces à clamper diverses
- écarteur
- faraboeuf
- curette
- sécateur / pince à os
- scie
31
Recherche de l’artère épigastrique inférieure au travers
des dissections
Plan cutanéograisseux :
-
Incision du processus xiphoïde au pubis en contourant l’ombilic laissé en “ilôt”.
Incision sous-costale.
Incision de l’épine iliaque antérosupérieure au pubis.
Dd
ombilic
Ht
Riche réseau vasculaire
sous-dermique
En sous-cutané, on perçoit l’existence d’un riche réseau vasculaire alimenté par de
petits vaisseaux provenant des artères perforantes de l’artère épigastrique inférieure.
32
Plan musculoaponévrotique :
On découvre ce plan après avoir resséquer le plan adipeux.
Les artères, injectées, visibles sur la gauche de la pièce, parcouraient le plan graisseux.
L’injection artérielle au latex à droite, ayant échouée, on peut remarquer cependant une
relative similitude entre les artères perforantes visibles de droite et celles de gauche
(injectées). On peut noter un plus grand nombre d’artères perforantes en sus-ombilical.
On découvre également l’oblique externe avec ses fibres obliques en bas et en dedans
et son aponévrose qui vient constituer le plan antérieur de la gaine des droits.
Vue “supérieure”
Ht
ARTÈRES
PERFORANTES
PÉRI ET SUSOMBILICALES
Dh
ombilic
M.Oblique
externe
Lieux d’injection
33
Vue supérolatérale
ombilic
Dd
Ht
Vue latérale de l’oblique externe
Dd
ombilic
processus
xiphoïde
Ht
Oblique
externe
34
ombilic
Dd
Ht
Fins petits
vaisseaux
Perforante en
provenance de la
circonflexe
iliaque profonde
Ressection du tendon d’insertion (sur le ligament inguinal) de l’oblique externe.
De petits vaisseaux courent sur la face interne de cette partie tendineuse, en
provenance de l’artère circonflexe iliaque profonde.
35
ombilic
Dd
Ht
Oblique
interne
Oblique externe resséqué
Ressection complète de l’oblique externe.
On découvre l’oblique interne sous une fine couche aponévroticoadipeuse.
Après ressection de l’aponévrose, on découvre les fibres de l’oblique interne (obliques
en haut et en dedans).
Ressection également de la partie antérieure de la gaine des droits qui fait apparaître le
grand droit avec, sur cette pièce, trois insertions tendineuses.
Une artère perforante provenant de l’artère circonflexe iliaque profonde traverse
l’oblique interne, après avoir traversé l’oblique externe.
36
Dd
Ht
Perforante en
provenance de la
circonflexe
iliaque profonde
37
Dissection et ressection de l’oblique interne.
On découvre le plan neurovasculaire entre l’oblique interne et le transverse
Branche à
destinée
musculaire
(grand
droit)
Dd
A. épigastrique
inférieure
M. grand droit
Ht
V. épigastriques
inférieures
A. circonflexe
iliaque profonde
N. intercostal
A. intercostales
38
Zoom sur l’entrée de l’artère épigastrique inférieure dans le muscle grand droit.
On note que la veine épigastrique inférieure du côté latéral s’abouche dans la
seconde.
Dd
Perforantes
Ht
V. épigast. inf.
Branche à destinée
musculaire (droit)
A. épigast. Inf.
Branche musculaire à
destinée du droit et des
muscles larges
Branche de la circonflexe
iliaque profonde
Pyramidal
Droit
A. épigastrique
inférieure
Veines satellites
A. iliaque
externe
Oblique interne
39
Zoom sur l’artère circonflexe iliaque profonde. Elle a une forme caractéristique en
“virages” (comme l’épigastrique inférieure à la face postérieure du droit).
On peut noter deux intercostales postérieures, en bas à droite, qui viennent
s’anastomoser avec la circonflexe iliaque profonde ou l’épigastrique inférieure.
Rameaux de
l’épigastrique
inférieure
Dd
Ht
A. circonflexe
iliaque profonde lors
sa division
Oblique
interne
A. intercostales
Division terminale de l’artère
iliaque circonflexe profonde
A. circonflexe
Perforante
A. iliaque
40
Il a été sectionné et retiré les muscles obliques externe et interne.
Rameau pubien
de l’artère
épigastrique
inférieure
Dd
Ht
Ligament
rond
A. circonflexe iliaque superficielle
(étalée pour ne pas gêner la visibilité)
41
Vue de l’artère fémorale et de ses branches avant son entrée dans le canal inguinal.
Après le passage du ligament, vue de l’artère iliaque externe et de la naissance des
artères épigastrique inférieure et circonflexe iliaque profonde.
RB
VEI
VEI
VSI
Dd
AEI
Ht
VF
LI
AF
AIE
ACIP
ACIS
ACIS : artère circonflexe iliaque superficielle
ACIP : artère circonflexe iliaque profonde
AEI : artère épigastrique inférieure
AF : artère fémorale
AIE : artère iliaque externe
LI : ligament inguinal
RB : rameau pubien de l’artère épigastrique inférieure
VEI : veines épigastriques inférieures
VF : veine fémorale
VSI : veine saphène interne
42
Origine de l’artère épigastrique inférieure :
Elle naît à environ 1 cm au-dessus du ligament inguinal du côté médial de l’artère
iliaque externe, à l’opposé de l’artère circonflexe iliaque profonde.
Dd
Ht
AEI
LI
ACIS
AIE
ACIP
43
Zoom de la naissance de l’artère épigastrique inférieure :
Branches à
destinée
musculaire
Rameau pubien de
l’artère épigastrique
inférieure
Dd
Ht
AEI
AIE
44
Zoom d’une perforante et démonstration qu’elle provient bien de l’artère épigastrique
inférieure :
Perforante étudiée
A. épigastrique
inférieure
Perforante
Naissance des perforantes
en “bouquet”
Découpe du droit pour montrer l’origine de la perforante.
On note qu’à l’origine de cette perforante, naissent également en “bouquet” deux
autres perforantes.
45
Trajet de l’artère épigastrique inférieure
Section et ressection du muscle grand droit déjeté en dedans pour faire apparaître
l’artère épigastrique inférieure qui chemine à sa face postérieure.
Trajet de l’artère épigastrique inférieure en arrière du muscle grand droit :
Rameau
pubien
V. épigastriques
inférieures
Artère épigastrique inférieure
Dd
Droit
Ht
Multiples branches de l’artère épigastrique inférieure
à destinée musculaire
Veine épigastrique
inférieure
Artère épigastrique
inférieure
Artère circonflexe
iliaque profonde
Artère
iliaque
externe
46
Dissection et section de la moitié inférieure du droit pour faire apparaître le trajet et
les nombreuses branches de l’artère épigastrique inférieure :
Dd
Ht
Dissection et ressection de la moitié supérieure du droit pour faire apparaître le trajet
de l’artère épigastrique inférieure dans son ensemble avec notamment l’anastomose
terminale avec l’artère épigastrique supérieure.
Dd
Ht
A. épigastrique
supérieure
Artère épigastrique
inférieure
ACIP
47
Les anastomoses
Anastomose entre l’artère épigastrique inférieure et l’artère circonflexe iliaque profonde :
Dd
Ht
Artère épigastrique
inférieure
Artère circonflexe
iliaque profonde
48
Anastomose entre l’artère circonflexe iliaque profonde et les artères intercostales :
Artère circonflexe
iliaque profonde
Dd
Ht
Anastomose
Artères intercostales
postérieures
49
Le sternum a été découpé afin de pouvoir apercevoir l’artère thoracique interne, qui
lors de sa terminaison, se divise en artère musculophrénique et artère épigastrique supérieure.
L’artère épigastrique supérieure chemine pratiquement en sous-costal avant de
s’anastomoser avec l’artère épigastrique inférieure.
Dh
Bas
Anastomose entre
artères épigastriques
supérieure et inférieure
Cf Zoom
50
Le Zoom :
Artère épigastrique supérieure
Section de l’artère
musculo-phrénique
Artère musculo-phrénique
Artère thoracique interne
Du fait du retournement du morceau de sternum, l’artère musculo-phrénique apparaît
médialement alors qu’elle a une direction oblique en bas et dehors sous le rebord costal.
51
Anastomose entre l’artère épigastrique inférieure et l’artère épigastrique supérieure :
Dd
Ht
Artère épigastrique
supérieure
Anastomose
Artère épigastrique
inférieure
On note une anastomose à plein canal qui réalise la continuité entre les deux systèmes
épigastriques.
52
Reconstitution informatique (mise en transparence de l’artère sur un photo
d’abdomen) de l’origine, du trajet et de la terminaison de l’artère épigastrique inférieure et de
ses branches :
Artère épigastrique
supérieure
Artère épigastrique
inférieure
Artère iliaque
externe
53
Etude radiologique de l’artère épigastrique inférieure
Cette artériographie a été réalisée de façon bilatérale par injection d’un mélange de
minium et d’oxyde de plomb.
Artère
circonflexe
iliaque profonde
Artères
épigastriques
inférieures
Rameau pubien de
l’artère épigastrique
inférieure
Lieux d’injection
54
IV. DISCUSSION ET VARIATIONS DE L’ORIGINE, DU
TRAJET ET DE LA TERMINAISON PAR
ANASTOMOSE AVEC L’ARTERE EPIGASTRIQUE
SUPERIEURE.
Modèles de vascularisation du plan musculocutané [10]
Plan superficiel et plan cutané du tiers supérieur de la paroi abdominale
Il est principalement vascularisé par l’artère épigastrique supérieure. Le plan reçoit des
artères perforantes musculocutanées directes depuis l’AES ainsi que quelques perforantes,
provenant de l’artère épigastrique inférieure, reliées par des anastomoses spiralées.
Quelques vaisseaux croisent à ce niveau la ligne hémicorporelle et vont vasculariser le
côté controlatéral.
55
Plan médian et plan cutané de la région ombilicale
Ce plan est centré sur l’ombilic, la région comportant le plus d’artères perforantes de
“gros” calibre. Il est le lieu de nombreuses anastomoses et sa vascularisation est effectuée
principalement par des artères perforantes provenant de l’artère épigastrique inférieure qui
sont anastomosées avec le système épigastrique supérieur à l’intérieur du muscle droit de
l’abdomen. Les artères perforantes musculocutanées périombilicales se poursuivent
latéralement et vont s’anastomoser avec les branches terminales des artères intercostales
latérales dans le fascia et le plan sous-dermique.
La ligne hémicorporelle est traversée par de petites branches qui courent aussi dans le
fascia et le plan sous-dermique. Ces vaisseaux s’anastomosent avec les artères perforantes
périombilicales de l’artère épigastrique controlatérale qui, elles, à leur tour, s’anastomosent
avec les branches terminales des intercostales.
56
Plan profond et plan cutané du tiers inférieur
Ce plan est entièrement vascularisé par l’artère épigastrique inférieure de façon
rétrograde.
Le plan cutané reçoit des perforantes directes provenant de la partie proximale de
l’artère épigastrique inférieure. Cette portion du plan cutané reçoit cependant moins de
perforantes que les deux portions précédentes. En effet, l’artère pudendale externe vascularise
également cette région. Dans la portion distale de ce plan, l’artère épigastrique inférieure
s’anastomose avec des branches de l’artère épigastrque superficielle.
La ligne hémicorporelle est également traversée à ce niveau et des branches
s’anastomosent avec des branches de l’artère controlatérale.
La portion inféromédiale n’est pas vascularisée par l’artère épigastrique inférieure :
c’est le territoire de l’artère pudendale externe.
57
Plan de coupe sagittal et vue frontale, par transparence, de tout le système
épigastrique vascularisant le plan cutané
Les perforantes périombilicales et supérieures sont plus nombreuses et vascularisent
plus ce territoire que ne le font les artères perforantes les plus inférieures.
La ligne hémicorporelle est traversée à tous les niveaux et de la même façon. Elle est
croisée, principalement, par des artères se trouvant dans le plan sous-dermique et des artères
courant sur la face antérieure du muscle grand droit. A ces niveaux se font des anastomoses
avec des branches de l’artère épigastrique inférieure controlatérale. Ces anastomoses se font
entre de tous petits vaisseaux.
58
Les modèles d’anastomose [10]
Il existe 3 modèles d’anastomose entre l’artère épigastrique supérieure et l’artère
épigastrique inférieure :
- Type I (29%) : anastomose simple entre les 2 systèmes artérielles.
- Type II (57%) : anastomose double.
- Type III (14%) : anastomose triple ou plus.
Dans chaque cas, les 2 systèmes s’unissent par de tous petits vaisseaux à l’intérieur des droits
au-dessus de l’ombilic.
59
Dans seulement 2% des cas [10], le modèle est symétrique de part et d’autre de la
ligne blanche.
Variations du mode de naissance de l’artère épigastrique
inférieure
Il existe de nombreuses variations dont plusieurs ont été décrites :
-
-
-
Tronc commun naissant médialement de l’artère iliaque externe se divisant ensuite en
artères obturatrice, épigastrique inférieure et fémorale profonde(1/10 [15]).
Artère circonflexe iliaque superficielle et tronc commun (donnant les artères fémorale
profonde, circonflexe iliaque profonde, épigastrique inférieure et obturatrice) naissant
de l’artère fémorale (1/10 [16]).
2 troncs distincts naissant de l’artère fémorale donnant l’un les artères fémorale
profonde et circonflexe iliaque superficielle et l’autre les artères ciconflexe iliaque
profonde,épigastrique inférieure et obturatrice (1/10 [16]).
Tronc commun naissant de l’artère fémorale donnant les artères obturatrice,
épigastrique inférieure et circonflexe iliaque profonde [17].
Artère épigastrique naissant de l’artère circonflexe fémorale profonde [18].
60
V. APPLICATIONS CLINIQUES ET
CHIRURGICALES
L’artère épigastrique inférieure a un rôle dans plusieurs pathologies, peut être utilisée
physiologiquement dans certaines et dans la chirurgie pour certaines interventions.
Circulation collatérale
De part sa distribution et son trajet, l’artère épigastrique inférieure permet une
circulation collatérale dans certains cas [19].
Lors d’une obstruction aortoiliaque, il peut se former une circulation collatérale
mettant en jeu les artères thoraciques internes, épigastriques supérieures, épigastriques
inférieures et iliaques externes.
Le flux normal de l’artère épigastrique inférieure s’effectue de caudal en crânial. Il est
alors inversé.
Les différentes anastomoses permettant la circulation collatérales sont :
A. subclavière
Aorte thoracique
A. thoracique interne
A. intercostales antérieures
A.intercostales postérieures :
-
-
pariétal : sternum / armature costale (a.
perforantes) et région costale postérieure
(rameaux costaux)
muscles
peau
viscéral : moelle
A. épigastrique supérieure
A. lombales
Aorte abdominale
A. épigastrique inférieure
A. iliaque externe
61
62
63
64
Hernies inguinales
La région inguinale, située au-dessus du ligament inguinal, est traversée par le cordon
spermatique chez l’homme et le ligament rond de l’utérus chez la femme. Elle constitue une
région de faiblesse potentielle de la paroi abdominale antérieure. La faiblesse congénitale ou
acquise de la paroi abdominale et l’augmentation des pressions abdominales sont des facteurs
favorisants des hernies inguinales.
Elle représente le siège le plus fréquent des hernies de l’abdomen (97% chez l’homme
et 50% chez la femme) [20].
Les hernies inguinales sont divisées en hernies directe et indirecte. Le rapport
anatomique qui distingue la hernie directe de la hernie indirecte sont les vaisseaux
épigastriques inférieurs [5]. Du fait de cette disposition, ces vaisseaux risquent d’être lésés
lors de la chirurgie réparatrice de la hernie.
65
Actuellement, la distinction entre ces 2 hernies est donnée par leur mécanisme de formation :
-
La hernie inguinale indirecte (ou oblique) s’engage par la fosse inguinale latérale
dans l’anneau inguinal profond. C’est la hernie la plus fréquente, surtout à droite.
-
La hernie inguinale directe intéresse le trigone inguinal. Elle s’engage le plus
souvent au niveau de la fosse inguinale médiale pour s’insinuer entre le tendon
conjoint et le ligament interfovéolaire. Elle traverse rarement l’anneau inguinal
superficiel.
66
L’hématome de la gaine des droits (HD)
La gaine des droits est formée [21]:
• En avant par l’aponévrose de l’oblique externe fusionnée avec la lame antérieure
fibroaponévrotique de l’oblique interne
• En arrière par la lame postérieure fibroaponévrotique de l’oblique interne et
l’aponévrose du muscle transverse ainsi que le fascia transversalis.
Sous la ligne arquée, semicirculaire (ou ligne de Douglas), à 4-6 cm sous l’ombilic, les
droits perdent leur partie postérieure aponévrotique et restent uniquement recouverts par le
péritoine et un fin fascia transversalis.
L’hématome de la gaine des droits correspond à une extravasation [1] de sang, un
saignement artériel (le plus souvent) dans la gaine des droits, une hémorragie due à la
rupture de l’artère épigastrique inférieure ou d’une de ses branches entrainant la
formation d’un hématome pouvant s’étendre dans les espaces pré et périvésical, pré ou
rétropéritonéal. Un saignement dans la gaine des grands droits ne se produit que lorsque la
pression intravasculaire excède la pression au sein de la gaine [5].
L 'hématome des droits n'est plus une surprise opératoire : il est souvent affirmé
cliniquement par l'association de plusieurs signes et confirmé par l'échographie qui montre le
siège pariétal d'une collection liquidienne avec ou sans échos [22]. Son volume peut atteindre
800 cc avec une moyenne de 350 cc. Sa taille est également très variable (de 5 à 17 cm avec
une moyenne de 9 cm. Son contenu est de sang noir ou vineux, lysé, avec des caillots et du
sang rouge autour du muscle ou l'infiltrant.
La fréquence des HD est probablement sous-estimée : seules sont publiées des
observations isolées pour leur intérêt étiologique [23,24] ou iconographique, de courtes séries
personnelles [24,25] ou de petites revues générales colligeant 50 à 100 cas [26]. Il existe une
prévalence des HD pour les femmes (60 à 70%) à un âge moyen de 59 à 65 ans [24,25,27].
67
Etiologie
L'absence de cause traumatique nette à l'interrogatoire du sujet oppose, cliniquement,
hématome non traumatique de la gaine et rupture traumatique du grand droit, alors que
l'anatomie pathologique décrit des lésions assez semblables dans les deux cas.
Chez les patients les plus jeunes, il existe une différence intersexe de causes (chez les
jeunes femmes : la grossesse est la cause la plus fréquente ; chez les jeunes hommes : les
traumatismes ou les efforts musculaires brutaux sont les causes les plus fréquentes).
-
Les hématomes sous anticoagulants représentent 37 % [22] : malade sous antivitamine K depuis plusieurs mois ou années pour une cardiovalvulopathie opérée ou
non, hypocoagulabilité excessive résultant d'un contrôle biologique relâché [23,24],
malades hospitalisés au moment de l'accident (anticoagulant : héparine ou la
calciparine, avec comme indications phlébites, prévention, affection cardiovasculaire)
[22]. L 'hypocoagulabilité peut favoriser un saignement dû à une rupture musculaire
ou vasculaire.
-
En dehors des anticoagulants
•
Les HD dits spontanés succèdant à un choc ou à un effort minime (vomissement,
défécation, toux, éternuement) ; le muscle peut être fragilisé par une intervention
antérieure, par la distension abdominale (grossesse, ascite, tumeur) et/ou par des
lésions dégénératives musculaires ou vasculaires. Ces hématomes sont favorisés
par différents facteurs [25,28] : un âge égal ou supérieur à 50 ans, une
athéromatose avec hypertension artérielle, une infection bronchopulmonaire
tussigène (actuelle ou récente) ou une affection hépatique sévère, la gravidité
notamment mutiple (plus grande atteinte de sexe féminin [22]). En plus de ces
éléments favorisants, certaines affections comme la typhoïde, le tétanos, les
leucoses, etc… ont un rôle dans la gravité de la maladie. Ces hématomes seraient
dus soit à la fragilisation du muscle par altération musculaire (typhoïde, maladies
infectieuses, tétanos, leucose myéloïde, micro-traumatismes induits par les
affections tussigènes aiguës ou chroniques [grippe…], processus cicatriciel après
laparotomie itérative s'accompagnant d'un certain degré de myosite dégénérative),
soit à des lésions vasculaires (rupture artérielle des athéroscléreux et des
hypertendus ; rupture veineuse d'une varice profonde chez un cirrhotique
entraînant la douleur en “coup de fouet épigastrique”), soit à des troubles de la
crase sanguine (spontanés ou déclenchés par traitements anticoagulants). Un
simple mouvement banal peut engendrer un HD (effort de toux, à l'occasion d'un
simple changement de position ou même d'un simple mouvement respiratoire chez
les sujets alités) de par la physiologie dynamique de ce muscle. Seules les ruptures
spontanées du psoas peuvent se comparer à celles du grand droit.
•
Les HD post-traumatiques succèdant à un coup direct (football, rugby), à un effort
brutal (haltérophilie, chute de ski), à une contraction violente (paracentèse,
électrochoc), à une plaie (dialyse péritonéale, coelioscopie [29]). Les HD peuvent
être également retrouvés du fait d’une rupture pariétale par ceinture de sécurité
[30,31], ils s'associent, alors, à de graves lésions viscérales et sont découverts sous
un péritoine intact lors de la laparotomie.
68
•
Les HD postopératoires apparaissent brutalement et secondairement après une
intervention mais en dehors de la cicatrice: cure de hernie inguinale banale, sousombilicaux après incision bi-sous-costale, après rectopexie discale par voie
médiane.
Aspects anatomo-cliniques
Le siège de l'hématome est, en général, sous-ombilical dans 59 % des cas, sus-ombilical
dans 22% des cas, paramédian dans le reste des cas :
-
dans la partie supérieure de la gaine, seul un saignement artériel peut arriver par la
distention de la gaine. Les symptômes sont la conséquence de la pression exercée sur
la gaine par l’hématome constitué. Ce dernier se résout spontanément, lentement, mais
peut réapparaître.
-
la plupart des hématomes apparaissent dans la partie la plus inférieure de la gaine, où
l’artère épigastrique entre dans la gaine des droits. Là, la “gaine” postérieure des droits
est constituée seulement d’une fine couche d’un fascia musculaire et de graisse
prépéritonéale. C’est l’endroit où les hématomes les plus importants se collectent. Un
saignement veineux peut être responsable d’hématomes sous le niveau de la ligne
arquée.
A l'examen physique de l'abdomen, la symptomatologie est très différente selon qu'il
s'agit de l'une ou de l'autre des deux grandes formes anatomo-cliniques que l'on peut
schématiquement opposer : la forme superficielle et la forme profonde.
-
La forme superficielle : pré-musculaire, se caractérise par l'apparition rapide d'une
tuméfaction para-médiane siégeant le plus souvent dans l'étage supérieur de l'abdomen
ou la région para-ombilicale. La masse est assez bien limitée, strictement unilatérale,
plus ou moins douloureuse, plus ou moins fluctuante, légèrement mobilisable
transversalement, beaucoup moins verticalement ; mais surtout, cette masse se fixe
sans disparaître lors de la contraction des grands droits de l’abdomen (signe de
Bouchacourt). Elle a donc les caractères d'un «plastron » superficiel de la paroi
abdominale. Plus tardivement et plus rarement apparaît une ecchymose survenant du
3ème au 10ème jour ; elle ne siège qu'exceptionnellement au niveau de la tuméfaction
elle-même, elle est plus volontiers périombilicale au niveau où le tissu cellulaire souscutané est moins épais, ou encore dans le flanc déclive sur le malade couché. Enfin, le
volume de ces hématomes superficiels est généralement petit, leur extension étant limitée par l'existence d'adhérences de la gaine antérieure aux intersections tendineuses
du muscle ; il s'ensuit que l'état général du malade est ici rarement affecté du fait de
l'accident lui-même.
-
La forme profonde : rétro-musculaire (hématome dont le diagnostic est difficile),
hématome qui se développe entre la face postérieure du muscle grand droit dans sa
portion sous-ombilicale et le fascia sous-péritonéal ; ces hématomes sont souvent
beaucoup plus volumineux que les superficiels, soit parce qu'ils peuvent se développer
à l'aise en refoulant fascia sous-péritonéal et péritoine en arrière (au-dessous de la
l’arcade de Douglas) ou en fusant même dans l'espace de Retzius [32] (les touchers
69
pelviens les perçoivent alors), soit encore parce qu'il s'agit là volontiers d'accidents
consécutifs à la rupture d'un vaisseau épigastrique. On observe assez souvent un
symptôme clinique d'hémorragie interne aiguë, des signes d'irritation péritonéale
(nausées, vomissements, syndrome sub-occlusif qui peuvent faire errer le diagnostic)
et des troubles urinaires en rapport avec l'infiltration sanguine du pelvis. La palpation
de l’abdomen découvre une tuméfaction paramédiane sous-ombilicale assez mal
limitée, difficile à percevoir chez les malades obèses, disparaissant lors de la
contraction des muscles grands droits. C'est encore dans ce type d'hématome profond
que l'on peut parfois observer un hémopéritoine associé.
-
Les autres variétés topographiques de l'hématome de la gaine des droits :
. l’hématome de l'extrémité supérieure de la gaine, siégeant au niveau du
rebord chondro-costal lui-même ;
. l’'hématome intra-pelvien, à point de départ au niveau de la partie basse de la
gaine, dont la masse est seulement perçue au toucher pelvien ;
. l'hématome total de la gaine avec rupture musculaire, occupant à la fois
l’intervalle de rétraction des deux segments musculaires et les espaces pré et
rétrorectaux ;
. l'hématome bilatéral
L'évolution des lésions est diverse : certains hématomes en rapport avec un
saignement artériel ont un développement aigu dramatique, ils sont peut-être moins
exceptionnels qu'il n'est classique de le dire (ex: hématome ayant rompu le feuillet postérieur
de la gaine et le péritoine pariétal et donnant lieu à un hémopéritoine). Dans la plupart des cas,
le saignement est plus distillant et plus limite et la résorption peut se faire dans bien des cas,
sous l'influence de traitements para-chirurgicaux, aidés par une ou plusieurs ponctions
évacuatrices. D’autres fois, l'enkystement survient, plus ou moins menacé de suppuration ;
c’est surtout dans les hématomes volumineux qu'il faut craindre secondairement l'infection,
particulièrement chez des malades présentant une porte d’entrée (broncho-pulmonaire, par
exemple). L’ossification de l’hématome peut exceptionellement avoir lieu. Enfin, les hématomes itératifs peuvent se voir dans 13 % des cas environ, sans qu’on puisse dire qu’il s’agit
de récidive véritable ou de rechute.
70
Clinique
La forme typique associe 4 éléments : douleur, masse, ecchymose, conservation de
l'état général.
-
La douleur abdominale (90 – 100%) [25,27] à début brutal et souvent provoquée par
la contraction des droits. Elle peut céder puis reprendre après plusieurs jours ; elle est
fixe dans son siège, n'irradie pas, est calmée par l'immobilité et réveillée à chaque
contraction des droits.
-
La masse abdominale (95 – 100%) [25,27] souple, localisée, parfois visible à jour
frisant, palpable dans l'hypocondre ou la fosse iliaque et son pôle inférieur. Elle peut
être accessible au toucher pelvien, d'apparition décalée de quelques heures ou jours
par rapport à la douleur (exceptionnellement immédiate). Elle est unilatérale, mal
limitée en dehors mais ne dépasse pas la ligne médiane, est un peu mobile
transversalement, mate. Un caractère est important : elle se fixe avec la contraction de
la paroi.
La masse abdominale est généralement d’apparition récente, parfois visible à l'inspection ; la palpation précise sa taille, sa forme, ses limites, ses prolongements
notamment pelviens par le toucher combiné. L'échographie précise son siège antérieur
et pariétal mais le diagnostic entre un HD et une affection viscérale peut ne pas être
évident (ex : simulation d’une cholécystite avec plastron et phlegmon, avec lithiase
vésiculaire associée[22] ; cholécystite gangréneuse [Aurousseau in 25]). Une masse
abdomino-pelvienne peut être révélée par une douleur sous-ombilicale brutale
évoquant initialement chez une femme jeune en période d'activité génitale, un kyste
tordu de l'ovaire ou une grossesse extra-utérine [22] ; l'échographie en urgence corrige
le diagnostic. Une masse abdominale avec des signes d'occlusion [22] peut évoquer
une tumeur (et faire demander à tort un lavement opaque) et même une strangulation
du grêle.
-
La conservation de l'état général (pouls, pression artérielle, diurèse) contraste avec
limportance de la masse et l'acuité de la douleur. L'échographie confirme le diagnostic.
-
L'ecchymose retrouvée dans seulement 22 – 30% des cas [25]; très évocatrice, elle est
unilatérale, limitée, sus-pubienne, fusant vers les grandes lèvres ou le scrotum (signe
pathognomonique). Elle est retardée, apparaît du 3ème au 10ème jour [25,28] et manque
évidemment dans les HD opérés précocement.
71
-
(Les nausées et vomissements)
-
Les formes aiguës sont le fait des hématomes abondants (500 cc en moyenne),
profonds, inférieurs, non bridés par les intersections musculaires, refoulant ou
effondrant le fascia transversalis et fusant sous le péritoine pelvien, parfois dans
l'abdomen [25,33], dans l’espace prévésical de Retzius [32] ou la vessie [22]. Un
collapsus cardiovasculaire avec anémie aiguë clinique et biologique et abdomen
chirurgical peuvent être les signes initiaux, l'intervention redressant le diagnostic ou
confirmant la diffusion d'un HD reconnu [22,25,33,34,35]. Avant l'échographie en
urgence, elles exposaient à des erreurs diagnostiques (anévrysme aortique rompu [25],
infarctus mésentérique, rupture de grossesse extra-utérine [Aurousseau in 25] ou kyste
ovarien hémorragique). Parfois l'anémie est décalée et les signes abdominaux sont au
premier plan: douleur brutale, violente avec défense ou contracture diffuse ou
localisée simulant une perforation appendiculaire ou sigmoïdienne, une torsion
annexielle. Lorsque le malade est sous anticoagulants, une telle douleur associée à une
hypocoagulabilité excessive (taux de prothrombine au-dessous de 15 %, temps de
coagulation triple du témoin) et une anémie doit faire discuter les autres accidents
abdominaux des anticoagulants : une hémorragie digestive, un hématome
rétropéritonéal ou du psoas, un hématome intramural du grêle.
L'HD peut être, encore, mais rarement, une surprise opératoire… certaines masses
douloureuses pouvant faire discuter une tumeur pariétale : lipome, angiome ou endométriose,
tumeur desmoïde de même qu’une hernie de Spiegel à contenu épiploïque ou colique
irréductible (de siège antérolatéral, sous- et paraombilical, située au bord externe du grand
droit) pouvant s'étaler devant lui [22].
. Un abcès de paroi peut révéler un HD ancien infecté [22].
. L 'hématome des droits de la femme enceinte est égaIement trompeur [27], la douleur et
une masse évoquant une complication obstétricale (rupture utérine ou grossesse
gémellaire compliquée) ou une tumeur génitale associée; l'échographie prend là toute sa
valeur.
72
Examens complémentaires
•
La radiographie sans préparation apporte d'abord des arguments négatifs (absence de
niveaux liquides, de pneumopéritoine, d'épanchement péritonéal) : les signes directs
d'un HD sont difficiles à percevoir … ils sont surtout notés chez un sujet maigre : de
face, grisaille unilatérale, cernée par les clartés intestinales, en regard de la masse
palpée; de profil, épaississement pariétal, unilatéral, homogène de la paroi en forme de
ménisque enchâssé dans la paroi abdominale antérieure [22,25].
Selon Stoppa et coll. [25] après réalisation d'un pneumopéritoine, l’HD, lorsqu’il est
rétromusculaire, est mieux visualisé ; par cet examen, la masse rétro-pariétale apparaît très
nettement sous forme d'une voussure convexe en arrière accolée à la face postérieure du
muscle, se prolongeant parfois vers le bas dans le pelvis.
73
•
L'échotomographie permet aisément de situer la masse : elle est superficielle,
antérieure et paramédiane [36]. L'image est continue avec la paroi, notamment en
arrière, sa taille varie de 4 à 23 cm. C'est une collection liquidienne, vide d'échos ou
avec quelques échos dus aux caillots, bien limitée, circonscrite par une paroi continue
qui répond aux interfaces de la gaine du droit. Allongé verticalement, paramédian,
l'HD est unilatéral s'arrêtant en dedans à la ligne blanche, il peut s'étendre en dehors
vers les muscles larges, l'espace de Bogros, le pelvis [37]. Chez le sujet musclé, on
peut individualiser la masse tissulaire échogène, rubannée du corps musculaire du
grand droit, et le contour de ses aponévroses, régulier le plus souvent. L'image
échographique évolue selon l'âge de l 'HD [Wicks in 37] : le nombre d'échos internes
croît jusqu'au 30ème jour puis décroît progressivement. On élimine aisément une
tumeur pariétale (elle ne moule pas la gaine, elle est hyperdense, hétérogène) ou un
abcès mais avec plus de difficultés, une tumeur viscérale étendue à la paroi.
74
•
La tomodensitométrie (TDM) [38]: localise la collection (qui siège dans l'épaisseur
du muscle entre des aponévroses ou des fascias d'accolement) à la paroi qu'elle
déforme. La densité de l’HD est le plus souvent liquidienne mais varie avec l'âge de
l'hématome. Elle précise son volume, ses rapports avec les viscères voisins, sa
diffusion vers l'espace de Retzius sous le péritoine pelvien [32]. Elle peut permettre un
drainage électif [38]. En cas d'hématomes multiples [39], elle montre sa supériorité sur
l'échographie quant à la localisation, l'extension, le retentissement sur les organes
voisins. Si l'échotomographie, demandée en première intention, est insuffisante ou
discordante, la tomodensitométrie paraît donc un excellent examen.
75
76
77
Traitement
•
Méthodes
La ponction a peu ou pas d'indications : insuffisante à évacuer les caillots, elle
expose l'HD à l'infection.
L'abstention doit être la règle si le diagnostic est posé et si l'HD est limité, sans
retentissement hémodynamique. Ces hématomes restent limités par les intersections
tendineuses qui unissent le muscle à la gaine, leur résorption spontanée en 20 à 30
jours est habituelle, suivie par l'examen clinique et l'échographie. L'arrêt des
anticoagulants est souhaitable mais parfois impossible ; le repos au lit, des antalgiques,
des sédatifs de la toux sont utiles.
La chirurgie par abord direct extrapéritonéal comporte l'évacuation de
l'hématome, ie lavage de la cavité et un drainage aspiratif. Il est rare que l'on puisse
voir et lier électivement un vaisseau épigastrique rompu [22,25].
•
Indications de la chirurgie
Elles sont:
- le collapsus cardiovasculaire après rétablissement d'une hémodynamique correcte.
L'arrêt des anticoagulants s'impose.
- la persistance, l'extension ou l'infection d'un HD initialement limité [22,24,25,27].
Les deux circonstances [25], très particulières, dans lesquelles l’intervention d'urgence ne
se discute pas, sont :
- lorsqu’il y a association d’un hématome des droits et d’un hémopéritoine
- lorsqu'il s'agit de faire l'hémostase d'un saignement artériel dans la gaine du
droit. Seule l’intervention permet parfois de faire l'hémostase des vaisseaux
éventuellement rompus, de réparer ou de capitonner une brèche musculaire.
On s'abstient [25] d’une intervention dans les cas d’hématome profond non progressif
(lorsque l’hématome est peu important et n'entraine que peu de gène fonctionnelle) et
lorsqu’un état général est précaire.
•
Pronostic
Cette pathologie fait rarement l’objet d’un pronostic vital car elle ne perturbe que
rarement l’hémodynamique [21]. Cependant, cela peut mimer d’autres pathologies
abdominales et doit être considéré comme un diagnostic différentiel pour éviter une
laparotomie qui s’avérerait alors inutile.
Le pronostic des hématomes non traumatiques [25] de la gaine du droit est différent selon
les circonstances dans lesquelles survient l’accident ; ils s'opposent, en cela, aux hématomes
d’effort ou traumatiques, toujours bénins.
Lorsque l’hémorragie est abondante, elle peut être responsable d'une oligoanurie [33], du
décès [25,35]. La mortalité est liée surtout à la maladie causale ou associée (infarctus [24] ou
phlébite), à d'autres hémorragies sous anticoagulants ou au mauvais terrain (infarctus du
myocarde, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, [25,27], insuffisance respiratoire
sévère [22]).
78
Utilisations chirurgicales de l’artère
inférieure et du muscle rectus abdominis.
épigastrique
1. Utilisation de l’artère épigastrique inférieure elle-même
-
En chirurgie cardiaque :
Elle est utilisée en tant que greffon en chirurgie cardiaque pour réaliser des pontages
coronariens [40] afin de revasculariser le muscle cardiaque.
Son calibre de 3,25 mm en moyenne, sa longueur de près de 15 cm [3] et sa compliance
permet en effet de l’utiliser. Elle est préférée à l’artère gastroépiploïque [41].
-
En chirurgie vasculaire :
Elle est utilisée en tant que greffon chez les patients ayant une occlusion sousmalléolaire et chez les patients au stade terminal de la maladie rénale [42].
Elle est également utilisée pour le traitement de l’impuissance [43].
2. Utilisation du muscle grand droit en chirurgie plastique
-
Sous forme pédiculisée (utilisation de l’intégralité de la paroi abdominale
antérieure : plans cutané, graisseux et musculaire) :
Il est utilisé en stomatologie pour la reconstruction chirurgicale réparatrice
maxillofaciale et pour la reconstruction du cou [44,45,46]. Il est également utilisé pour la
reconstruction de la poitrine [47] et dans sa partie musculopéritonéale pour la reconstruction
vaginale [48].
-
Sous forme non pédiculisée :
Le feuillet paraombilical et ses artères perforantes sont utilisés pour la reconstruction
post-parotidectomie [49] (sans utilisation de l’artère épigastrique inférieure elle-même).
79
CONCLUSION
Cette étude a permis de voir que l’artère épigastrique inférieure est une artère
essentielle pour la vascularisation des deux-tiers inférieurs de la paroi abdominale antérieure.
Elle a un long trajet, de mutiples branches et se termine en s’anastomosant avec
l’artère épigastrique supérieure.
Il existe de nombreuses variations sur son origine, sa distribution et son anastomose
avec l’artère épigastrique supérieure ce qui explique toutes les publications à ce sujet. Il n’a
pas été possible d’effectuer suffisamment de dissections pour permettre d’en tirer réellement
des conclusions.
L’artère épigastrique inférieure a également un intérêt clinique non négligeable.
80
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