LA COXO-FEMORALE Rappels La coxo-fémorale

LA COXO-FEMORALE
Rappels
• Éléments osseux
• Éléments articulaires
• Éléments musculaires
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La coxo-fémorale
• Elle doit répondre à deux impératifs en
apparence contradictoire qui sont la
mobilité et la stabilité
• La coxo-fémorale fait partie du complexe
lombo-pelvi-fémoral
• Elle se situe à la racine du membre
inférieur
• Contrairement à l’animal, elle se situe en
extension.
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La coxo-fémorale
• Elle est distendue à sa partie antérieure
• Dès l’apparition d’un phénomène douloureux,
elle se place rapidement en flexion, donnant un
flexum de hanche, déformation classiquement
la plus souvent rencontrée
• C’est une sphéroïde congruente (stabilité) et
concordante
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La coxo-fémorale
• Sa vocation première est la stabilité
• Une hanche raide remplit son rôle si elle est
stable
• La mobilité permet l’orientation dans l’espace
• Elle fonctionne en dynamique sur un mode
unilatéral alterné et en statique en bilatéral non
symétrique (attitude hanchée)
• Elle est intégrée au complexe lombo-pelvifémoral.
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La coxo-fémorale
• Fréquence des pathologies
– Rhumatologie:
• Affection la plus fréquente: la coxarthrose
– Traumatologie (souvent de gros traumatismes)
• Fracture du col
• Luxation de hanche
– Orthopédie infantile
• Dysplasies de hanche
– Neurologie : peu d’atteinte périphérique, plus
de problème en central
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2
Rappels anatomiques
Labrum acétabulaire
• Cavité sphérique (180°)
• Labrum acétabulaire
• Ligament transverse de
l’acétabulum
• Orifice ischio-pubien
• Obliquité de l’acétabulum
– dans le plan frontal 35° par
rapport à la verticale
– Dans le plan transversal à 20°
de l’axe antéro-postérieur
– Dans le plan sagittal à 40° de
la verticale
• Surface semi-lunaire
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– Surface semi-lunaire occupe
un croissant de 12 cm2
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Os coxal
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Coxométrie
•
•
•
Angle VCE relie la verticale V
passant par le centre articulaire (C)
à la droite passant par celle-ci et le
rebord latéral de l’acetabulum (E)
(valeur 25°)
Angle HTE de face relie
l’horizontale H passant la partie la
plus médiale du toit acétabulaire
(T) et la ligne joignant ce dernier à
la portion la plus latérale de
l’actabulum E (ne doit pas excéder
une valeur de 10°)
Angle VCA
– Relie la verticale V passant par le
centre de la tête C et la droite
joignant ce dernier à la portion la
plus antérieure A. correspond à
l’angle de couverture antérieure de
la tête et doit avoir une valeur de
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égale ou supérieure à 20°
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Coxométrie
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La coxo-fémorale
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Anatomie
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Coxo-fémorale
• Tête fémorale: de petite taille, surface
articulaire de 8 cm2 , couvre les 2/3 d’une
sphère,soit 240°
• Présence de la fovéa
• Cartilage épais de 0,5mm à 3,5 mm,
l’épaisseur maximale étant située à la partie
antéro-supérieure (maximum de contrainte)
• Col long et intracapsulaire
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Angle d’inclinaison
• Angle normal entre le col
fémoral
et la diaphyse fémorale.
• Chez l'adulte normal, l'angle
entre le col et la diaphyse
fémorale est de 120 degrés à
135 degrés. Si l'angle est
supérieur à la valeur de 135°
degrés, il s'agit d'un coxa valga
• Incidence MK : coxarthrose par
insuffisance de couverture de la
tête (voir coxométrie)
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Coxo-fémorale
• Si l’angle est inférieur à 120°,
on parle de coxa vara.
• Plusieurs maladies peuvent
causer un coxa vara.
• Ces patients auront souvent un
test de Trendelenburg positif
(boiterie lors de la marche)
• Incidence M-K protusion de
hanche entraînant une
coxarthrose
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Travées osseuses
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Anatomie
le système passif
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Ligaments
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Les ligaments
• Les ligaments issus des trois os constitutifs de la CF
sont tendus en extension.
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Ligament rond
•
•
Le ligament de la tête est une structure synovialisée intracapsulaire.
Il est creux et donne le passage à une artère. Il limite l’adduction de la hanche
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Ligaments et capsule
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Appareil musculaire
Muscles superficiels
Muscles courts - Muscles longs
Muscles courts
• Le TFL et le deltoïde
fessier de farabeuf
• Associé au moyen
fessier et au grand
fessier et au fascia
lata se termine sur la
bandelette ilio-tibiale
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Muscles courts
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Muscles longs
• On trouve en avant les muscles
associés au droit fémoral qui
présente trois tendons.
Faiblement fléchisseur de
hanche par rapport au iliopsoas. Il joue par contre un rôle
de plaquage au contact de la
tête fémorale, accentuée par
l’extension de hanche associée
à un flexion de genou (1/2 pas
postérieur dans la marche).
C’est un effet sangle
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Droit fémoral et ilio-psoas
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Les ischio-jambiers
•
•
•
Ils sont essentiellement moteurs au
niveau du genou (flexion/rotations). A la
hanche, ils sont surtout antefléchisseurs
du tronc (par leur structure élastique)
lorsque le tronc s’incline an avant.
Cette structure élastique se traduit par
une faible extensibilité qui permet de s’y
suspendre économiquement lors des
maintiens inclinés
C’est aussi un effet sangle
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Paradoxe de lombard
• Association de l’extension de
hanche avec l’extension du
genou. Chacun des muscles a
une action prépondérante sur
l’une des deux articulations
• Le droit fémoral a un bras de
levier supérieur au niveau du
genou par rapport à la hanche et
l’inverse pour les ischio-jambiers
• Les ratio (cm) sont donc à
• la hanche
– IJ- 6,7 DF 3,9
• Au genou
– IJ- 3,4 DF 4,4
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Muscles profonds
Pelvi-trochantériens
Ilio-psoas
Adducteurs
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Plan postérieur hanche
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Appareil musculaire de la hanche
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L’Ilio-psoas
• Le puissant tendon de l’ilio-psoas qui
passe en avant forme une sangle
antérieure très efficace, passe exactement
devant la tête fémorale et en est séparée
par une bourse synoviale
• L’iliaque est propre à la hanche, le psoas
n’a pas d’insertion pelvienne exceptée le
petit psoas
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Muscles antérieurs
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Les pelvi-trochantériens
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Les pelvi-trochantériens
• Petits muscles profonds à vocation cybernétique, ils sont
responsables de l’ajustement positionnel du bassin sur les
têtes fémorales (Samuel 1989)
• Les obturateurs jouent un rôle particulier
– Pour Dolto (1976), jouent le rôle de hamac gemello-obturateur,
– Pour Lamandé et Prat-Pradal (1998), jouent le rôle de tirant
architectural
– Pour Quenel et coll., jouent le rôle de haubans contrebalançant les
tensions mécaniques du col fémoral
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Pelvi-trochantériens
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Pelvi-trochantériens
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Les adducteurs
Cas particuliers
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Les adducteurs
• Ce sont les seuls muscles de la cuisse ayant une action sur la
hanche, les autres ont plus une vocation au niveau du genou
• Dans le plan sagittal, ils sont fléchisseurs de hanche lorsque la
hanche est en extension (antéverseurs lorsque le fémur est
fixe) et extenseurs lorsque la hanche est en flexion
(rétroverseurs)
• Ils jouent donc un rôle de rappel
• Dans le plan frontal, ils interviennent modérément dans la
translation du bassin en direction homolatérale.
• Lorsque l’on tracte d’un coté, les muscles abducteurs controlatéraux sont sollicités ainsi que les adducteurs homolatéraux
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Les adducteurs
• Par rapport à l’axe de rotation, les muscles sont situés
de part et d’autre de l’axe. Les fibres postérieures sont
rotatrices latérales et les antérieures ont un rôle rotatoire
médiale
• Les bras de levier sont faibles et les modifications sont
incessantes, ils sont donc peu rotateurs
• Par contre dans la marche, ils ont un rôle important dans
le contrôle du bassin (0% à 60% appui) et (60% à 100%
libre)
• Ils ont aussi un rôle de chasse veineuse au niveau du
membre inférieur
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Les adducteur
• Ils ont une masse importante justifiée par
– Un bras de levier qui valorise leur moment d’action
– Ce sont les muscles de la fermeture donc de la protection
– Rôle de protection sexuelle
• Custodes virginatis
– Fonction de captage
• Assis sur une branche
• Arts martiaux
– Joue un rôle dans la poutre composite de la cuisse
– Forme un engainage rigidifiant
• Musculaire en avant et latéralement
• En arrière la ligne âpre assure le renforcement
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Les adducteurs
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Résumé des actions musculaires
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Ganglions de la hanche
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Anatomie
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La mobilité analytique de la coxo-fémorale
Articulation de type sphéroïde
Trois degrés de liberté
Mobilité analytique
• Flexion
• Mouvement dans lequel la face
antérieure de la cuisse se
rapproche de l’abdomen.
Lorsque le point fixe est inversé,
c’est un mouvement
d’antéversion du bassin
• Le mouvement s’effectue dans
le plan sagittal passant par la
tête fémorale
• L’axe est situé à l’intersection
du plan frontal et transversal
passant par la tête fémorale
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Flexion de hanche
• Fémur mobile
– Cas le plus fréquent: la tête pivote dans l’acetabulum. Ce
mouvement tend à entraîner une rétroversion du bassin
• Os coxal mobile
– Mouvement d’antéversion du bassin avec légère flexion de
hanche associée
• Amplitude est d’environ de 100° à 110°.
– Au-delà cela suppose une participation du complexe
lombopelvien
– Cette amplitude diminue peu avec l’âge
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Flexion de hanche
• Muscles moteurs
– Ilio-psoas et plus spécifiquement l’iliaque
– Petit fessier
– Moyen fessier
– TFL et Sartorius
– Le droit fémoral qui a plutôt un rôle de sangle
– Les adducteurs de hanche lorsque la hanche est en
extension
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Flexion de hanche
• Facteurs de limitation
– Contact avec abdomen chez les laxes
– Si abdomen trop important, flexion avec
abduction
– Si sujet raide
• Éléments postérieurs
• avec genou tendu, mise en tension des IJ
• Tension due au sciatique
– Le secteur de flexion est primordial et
entraîne une lutte contre tout flexum
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Flexion de hanche
Mouvement
Amplitude
Marche
30°
Montée d’escalier
60° à 90°
S’asseoir
60° à 90°
Pédaler à bicyclette
80°
Conduire une voiture
90° à 100°
Course
100°
S’accroupir
110°
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Extension de hanche
• Mouvement dans lequel la cuisse se déplace en
arrière du plan frontal de référence. Lorsque le
point fixe est inversé, il s’agit d’une rétroversion
du bassin
• Plan et axe: idem flexion
• Mouvement
– Fémur mobile
• La tête pivote de la même manière que dans la flexion
– Os coxal mobile
• Mouvement de rétroversion du bassin. Il ouvre l’angle pelvifémoral vers l’avant
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Extension de hanche
• Amplitudes
– Entre 0° et 20°
• Mouvement de faible amplitude surtout chez les sujets raides
• Elle varie avec l’âge passant de 40° à 2 ans, à 10° à 20° chez l’adulte
jeune puis entre – 5° à – 10° chez le vieillard
• Muscles moteurs
– Grand fessier et IJ (surtout en tant que freinateur)
– Obturateur interne et jumeaux, carré fémoral
– Adducteurs ont un rôle d’extenseur hanche en flexion
• Facteurs limitant
– Essentiellement le plan antérieur
– Si genou est en flexion, droit fémoral
• Secteur utile
– Faible de l’ordre de 5° à 10°car passage rapide sur l’antéversion du
bassin
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Extension de hanche
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Mobilité dans le plan frontal
ABD- ADD
Abduction
• Définition
– Mouvement dans lequel la cuisse s’écarte de
l’axe du corps. Lorsque le point fixe est
inversé, il s’agit d’une élévation de l’hémibassin opposé
– Plan: frontal passant par le centre de la tête
fémorale
– Axe : à l’intersection du plan sagittal et du
plan transversal passant par le centre de la
tête
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Abduction
• Mouvement
– Fémur mobile:
• la tête pivote dans l’acétabulum (fovéa s ’écarte en
dedans et en bas)
• Mouvement d’écartement de la cuisse
• Entraîne une élévation homolatérale du bassin
– Os coxal mobile
• Mouvement faible correspondant à une élévation de
l’hémi-bassin opposé
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Abduction
• Amplitudes
– Environ de 45° (35° à 55° selon l’âge)
• Muscles moteurs
– Moyen fessier
– Petit fessier (Beck 2000)
– TFL, Sartorius, fibres superficielles de GF et plus modestement le
piriforme
• Facteurs de limitation
– Rapprochement du col fémoral de l’ensemble labrum-limbus
acétabulaire
– Rétraction des adducteurs
• Secteur utile
– est de l’ordre de 20° parfois plus comme pour l’accouchement
– En flexion, ce sont les pelvi-trochantériens qui font le mouvement
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ABDUCTION - ADDUCTION
•
Moyen fessier
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Piriforme
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Adduction
• Définition :
– Mouvement qui rapproche la cuisse de l’xe du corps ou
qui le croise. En inversion de point fixe, il s’agit d’un
abaissement de l’hémi-bassin opposé
– Plan et axe idem flexion
– Mouvement
• Fémur mobile: la tête fémorale pivote dans l’acétabulum et peut
entraîner une descente de l’hémi-bassin
• Os coxal mobile: mouvement discret d’abaissement de
l’hémibassin opposé
– Amplitude est de l’ordre de 30°. Si elle est combinée
avec la flexion est de l’ordre de 40°, si avec extension de
l’ordre de 20°
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Adduction
• Muscles moteurs
– Ce sont les puissants adducteurs
•
•
•
•
•
Pectiné
Court adducteur
Long adducteur
Grand adducteur
Gracile et parfois le carré fémoral
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Adduction
• Facteurs limitant
– Adduction pure : rencontre avec le membre opposé
– Adduction flexion: mise en tension des abducteurs, de
la partie supérieure de la capsule, du ligament ischiofémoral
– Tension du ligament de la tête
• Secteur utile
– 5° pour la marche et 30° pour croiser les jambes
• Association d’une adduction, flexion et rotation latérale qui
risque d’entraîner des conséquences graves lors de choc ou
dans le cadre de prothèse de hanche
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Mobilité transversale
Les rotations
Latérale / Médiale
Rotation latérale
• Définition
– C’est un mouvement dans lequel la face
antérieure de la cuisse se porte en dehors
– Si le point fixe est inversé, c’est une giration
du bassin qui est effectuée
– Plan transversal passant par la tête fémorale
– Axe vertical à l’intersection du plan sagittal et
du plan frontal passant par le centre de la tête
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Rotation latérale
• Mouvement
– Fémur mobile, tête pivote dans
l’acétabulum, et se découvre
davantage en avant
– Os coxal mobile cela
correspond à une giration
pelvienne
• Soit le fémur est fixe et l’hémibassin recule
• Soit l’on est dans la marche et
dans le déplacement le pied
restant parallèle à lui-même,
l’hémi-bassin avance et ouvre
l’angle en avant
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Rotation latérale
• Amplitudes
• Varie selon le positionnement
sagittal
• Plus importante en flexion qu’en
extension car les ligaments sont
relâchés en flexion
– Rotation en extension entre 40°-45°
– Rotation en flexion entre 50°- 60°
• Exploration de ce secteur +++
– Variations interindividuelle ++++
– Peu de variation entre sexe
– Peu de variation avec l’âge la tendance
étant la RL
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Rotation latérale
• Muscles moteurs
–
–
–
–
–
Pelvi-trochantériens +++
Sartorius
Partie postérieure du deltoïde fessier
Grand adducteur
Iliopsoas
• Pour les uns RL, pour les autres RM, pour Basmadjian, Sohier et Travell
ni l’un ni l’autre
• Facteurs limitants
– Éléments antérieurs (muscles, capsule, ligaments)
– Puis butée col fémoral contre labrum et limbus postérieur
• Secteur utile
– Est d’environ de 15°, utilisé dans le pas antérieur au cours de la
marche
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Rotation médiale
• Définition
– C’est un mouvement dans lequel la face
antérieure de la cuisse se porte en dedans
– Si le point fixe est inversé, c’est une giration
du bassin qui est effectuée par l’hemi-bassin
opposé
– Plan transversal passant par la tête fémorale
– Axe vertical à l’intersection du plan sagittal et
du plan frontal passant par le centre de la tête
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Rotation médiale
• Mouvement
– Fémur mobile
• Pivotement de la tête fémorale permettant un
recentrage du col dans l’axe actabulaire
– Os coxal mobile
• Giration pelvienne en sens opposé. Lors du demi
pas postérieur, le pied restant parallèle à lui-même,le
pivotement du bassin (avance du coté opposé)
provoque une rotation médiale du coté concerné
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Rotation médiale
• Amplitudes
– Même remarques que pour la RL
• En extension de 20° à 30°
• En flexion de 30° à 45° c’est-à-dire légèrement supérieur à la rectitude
• Cette amplitude est supérieure chez les femmes
• Moteurs
– TFL, partie antérieure du deltoïde fessier , partie toute antérieure des
adducteurs
– Hanche en flexion le moyen fessier devient RM d’où intérêt pour la
rééducation avant reprise d’appui
– Le moment des rotateurs médiaux augmente avec la flexion de hanche
tandis que celle des RL diminue et que certains muscles deviennent
RM d’où équilibre dans cette position entre les différents moments
•
Facteurs de limitation
– Essentiellement les RL
• Secteur utile: environ de 10°
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Autres mobilités
• Mobilité spécifique
– Peu de mobilité spécifique
– Possibilité de traction (20 daN) allant dans le sens
des techniques kinésithérapiques de
décompression dans le cadre de la rhumatologie
– Sollicitation du hamac gemello-obturateur
• Mobilité fonctionnelle
– Circumduction et association de différents
mouvements
– Complexe lombo-pelvi-fémoral
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Mobilités fonctionnelles
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Stabilité de la hanche
Passive et active
Stabilité passive
• Elle découle de la profondeur, de la forme, de la
congruence osseuse, des ligaments antérieurs, ainsi que
de la pression intra-articulaire qui est inférieure à la
pression athmosphérique entraînant un accolement
articulaire qui est perdu dès que l’on perce la capsule
• Pour perturber la stabilité passive il faut des chocs
répétés ou violents
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Stabilité active
• Trois remarques
• Les muscles profonds dessinent un volant péri-articulaire
stabilisateur à vocation cybernetique. Rôle de haubanage du
col
• L’innervation des muscles péri-articulaires est en relation avec
celles des secteurs de capsule croisés. Il est indispensable de
solliciter ces muscles d’un point de vue proprioceptif (voie
d’abord chirurgical)
• Envisager une stabilité dans les trois plans
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Stabilité active
• Plan sagittal
• Équilibre en rapport avec
l’aplomb gravitaire et l’équilibre
des tensions musculaires antéropostérieures
• En position érigée, la position est
maintenue grâce au système
antérieur capsulo-ligamentaire et
musculaire (effet sangle)
• Tension du muscle iliaque
permanente
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Stabilité active
• Sagittale
• Sujet incliné vers l’avant
– Action des extenseurs de hanche par leur composante élastique
• Ischio-jambiers
• Sujet incliné vers l’arrière
– Le sujet se suspend sur ses éléments antérieurs qui est très vite limitée
– Le sujet transfère alors la charge sur la colonne lombaire ce qui se
traduit très vite par une douleur lombaire en barre dans le bas du rachis
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Stabilité active
• Dynamique
– Il existe un équilibre pelvien
antéro-postérieur où différents
muscles interviennent en
fonction de leur bras de levier
ou de leur composante
statique ou dynamique
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Stabilité active
• Les pelvi-trochantériens
qui sont
• antéverseurs (obturateur
externe),
• rétroverseurs (obturateur
interne et jumeaux),
• ambivalent (piriforme) qui
servirait de ressort de
rappel (Samuel)
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80
Stabilité active
• Les ischio-jambiers et le grand fessier qui forment un
puissant ensemble postérieur d’autant plus sollicité
que le tronc est penché vers l’avant
• Les abdominaux qui interviennent de manière
indirecte comme rétroverseurs du bassin lorsque le
tronc est stable mais sont peu automatisés et donc
incapables de maintenir la position de manière
durable
• Adducteurs qui jouent le rôle d’un régulateur dans le
plan sagittal en assurant un retour de la flexion ou de
l’extension vers la position neutre
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Stabilité active
• Stabilité transversale
– Met en jeu des forces musculaires faibles
– En rapport avec la giration pelvienne
– Sous le contrôle des adducteurs et des pelvitrochantériens
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82
Stabilité active
• En bipodal il n’y a pas de problème mais il survient dès
le passage en monopodal ou il faut assurer une stabilité
en conservant l’horizontalité pelvienne
• C’est en rapport avec la retenue latérale pour équilibrer
le décentrage du poids corporel en charge
• Le hauban latéral s’oppose à la chute contro-latéral du
bassin et agit grâce à son moment de force
• Il est représenté par le moyen fessier (balance de
Pauwels (1976) associé au deltoïde fessier de farabeuf
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83
Stabilité active
• Hauban latéral passif
• Constitué par le tractus iliotibial, il peut dans certains cas
riper et accrocher la bourse
deltoïdienne entraînant un
syndrome de l’essuie-glace
• Le haubanage du col assure
une poutre composite grâce
au tendon de l’obturateur
externe (Quesnel 2000)
schémas d'après Dufour et Pillu
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Stabilité active
• Le hamac gemello-obturateur est
une notion contreversée, on peut
néanmoins le conserver pour les
obturateur externes et la
composante ascensionnelle de
leurs lignes d’action
• Le tirant médial
– Action des jumeaux et de
l’obturateur interne qui jouent un
rôle de traction afin d’empêcher la
tendance du bassin à écarter les
têtes fémorales
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Stabilité active
Position
Flexion
ABD/ADD
RL/ RM
De repos
45°
15° ABD
30° RL
De couverture
maximale
45°
15° ABD
10° RM
De stabilité
maximale
90°
15° ABD
D’instabilité
maximale
90°
10° RL
Position 4 pattes
25° ADD
15° RL
Jambes croisées
Luxation de hanche
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Variations pathologiques
• Douleurs d’appui
– Modification de la durée de l’appui
– Diminution de la quantité d’appui
• Luxation congénitale
– Rapports osseux anormaux avec déséquilibre
statique et dynamique
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29
Variations pathologiques
• Insuffisance du moyen fessier
– Insuffisance vraie
• avec boiterie de tredelenburg
(boiterie de hanche)
• Boiterie de Duchenne de boulogne
(boiterie d’épaule)
– Insuffisance relative
• Due à une diminution du bras de
levier du MF comme dans le cadre
d’une coxa valga débouchant sur
une ostéotomie de varisation afin
de recentrer et d’augmenter le bras
de levier
schémas d'après Dufour et Pillu
88
Variations pathologiques
• Attitudes vicieuses
– Plan sagittal
• Dans le cadre d’un flexum, le patient marche en
salutation
• Association d’une atteinte en Z avec flexun sur hanches
et genoux avec une cyphose thoraco-lombaire et une
extension cervicale
– Plan frontal
• Adductum ou abductum de hanche avec notion de
fauuse jambe longue ou fausse jambe courte
correspondant à des tentatives de rééquilibration
schémas d'après Dufour et Pillu
89
Boiterie chez l’adolescent
•
•
•
•
•
Epiphysiolyse fémorale supérieure ( glissement de la tête par rapport au cartilage de
croissance)
Adolescent en période péripubertaire
Hanche en rotation externe avec abduction et rot interne limitées et douloureuses +/amyotrophie quadricipitale
Radios : De Seze et Lauenstein Face + profil
Traitement orthopédique chirurgical pédiatrique
schémas d'après Dufour et Pillu
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30