TOGD et division de l`œsophage

Anatomie
APPAREIL DIGESTIF
 Le devenir des structures de l’embryon
- L’épiblaste donnera la peau et le tube neural.
- La chorde sera à l’origine du nucleus pulposus.
- Entoblaste forme l’intestin primitif qui donnera l’œsophage, la trachée, le tube
digestif et les glandes annexes.
- Le mésoblaste intra-embryonnaire donnera les somites (à des muscles et des tissus
conjonctifs), les nephrotomes (à l’origine des reins) et le péritoine.
- Le cœlome interne à l’origine de la cavité péritonéale au niveau abdominale et il
se scinde en deux au niveau thoracique pour donné la cavité pleurale et pour
recouvrir la masse cardiaque (péricarde).
 L’intestin primitif (3ème semaine : embryon de 3,5mm)
- Il commence dans le stomodaeum (bouche primitive).
- Au niveau du thorax il présente une invagination qui donnera la trachée.
- Après avoir traversé le diaphragme, il présente une première dilatation
correspondant au futur estomac.
- Ensuite on retrouve un segment (futur duodénum) à partir duquel se forment deux
diverticules :
o Un diverticule hépatique (antérieur).
o Un diverticule pancréatique (postérieur).
- Au niveau du diaphragme il présente une anse digestive primitive qui communique
avec l’extérieur via le cordon ombilical primitif. Cette anse est à l’origine :
o De l’intestin grêle, dans sa partie à petit calibre.
o Du colon, dans sa partir à gros calibre.
- A l’extrémité caudale il est séparé de l’extérieur par la membrane cloacale. A ce
niveau il donne en avant la vessie et en arrière le rectum.
 La cavité péritonéale
- Elle communique avec la cavité pleurale via la gouttière pleuro-péritonéale à la
3ème semaine. Cette gouttière va finir par se cloisonner.
PATHO : syndrome d’asphyxie grave s’il y a une hernie diaphragmatique (saillie
du tube digestif dans le thorax) en cas d’absence de cloisonnement correcte de la
gouttière.
- Elle est scindée en deux dans la partie haute de l’abdomen à cause de la présence
de la V. ombilicale et des viscères qui vont se développer.
- PATHO :
o Perforation de l’appendice ou du colon entraine une péritonite généralisée.
o Une suppuration (ulcère, chirurgie) est à l’origine d’un abcès sous
phrénique droit ou gauche.
 Le péritoine
- C’est une séreuse formée de deux feuillets :
o Un feuillet pariétal.
o Un feuillet viscéral.
- Les éléments non-péritonisés sont :
o La vessie qui est en avant du péritoine.
o L’aorte qui est situé dans l’espace rétro-péritonéal.
- Il forme dans la partie haute de l’abdomen la cloison sagittale.
- Il délimite une grande cavité péritonéale.
- Le péritoine forme des méso.
- Le péritoine forme également des épiploons.
- PATHO :
o Tumeurs : elles sont appelées mésothéliome pleuraux (dues par exemple à
l’exposition à l’amiante).
o En cas d’IR aigüe on a recours à une dialyse péritonéale.

 La grande cavité péritonéale
- L’anse digestive est mobile à l’intérieure de cette cavité.
PATHO : Cette mobilité peut être à l’origine d’une torsion de l’anse digestive
(=volvulus). Cette dernière entraine une occlusion intestinale qui empêche le
transite.
- Elle est délimitée en haut par la cloison sagittale.
- Sa région la plus basse est appelé le cul de sac de Douglas.
 La cloison sagittale
- Elle causée par la présence de la V. ombilicale qui empêche le péritoine de se
refermer dans la partie haute de l’abdomen.
- Elle scinde la cavité péritonéale en deux dans la partie haute de l’abdomen où elle
est située.
- Son bord inférieur :
o Il est tendu, dans sa partie antérieure, par le ligament rond du foie (ou
ligament falciforme).
o Il est tendu, entre le foie et l’estomac, par le bord libre du petit épiploon.
 Les méso
- Ce sont des séreuses à deux feuillets qui entourent un vaisseau et qu’il l’attache au
plan postérieur de l’abdomen. Les racines des méso sont des attaches du plan
péritonéal postérieur.
- Exemples de méso : le mésogastre, le mésotère, le mésocolon, etc.
- Au départ l’estomac est relié en avant et en arrière au péritoine, puis dans :
o Le mésogastre antérieur [partie en avant de l’estomac] se développe le foie.
o Le mésogastre postérieur [partie en arrière de l’estomac] se développe le
pancréas et la rate.
- Le méso-duodéno-pancréatique est une lame séreuse à feux feuillets qui relie ces
viscères au plan péritonéal postérieur.
- Le mésentère est le méso de l’A. mésentérique supérieure. Il permet la mobilité de
l’artère.
- En avant on retrouve une lame séreuse à deux feuillets qui relient le foie au plan
péritonéal antérieur et au diaphragme, c’est donc un méso antérieur. Ce méso
antérieur est appelé ligament suspenseur du foie (ligament péritonéal).
- Parfois la lame postérieure du méso entourant une artère viscérale peut venir en
contact avec le péritoine pariétal. Il y a alors création d’une adhérence (fascia
d’accolement) et donc fixation de l’organe irrigué par cette artère. C’est le cas
notamment du colon droit.
Application clinique : si on souhaite effectuer une colectomie il est nécessaire de
disséquer.
Tout au long du tube digestif il y a une alternance entre viscère mobiles et
immobiles.
- En fonction du degré d’accolement, il peut y avoir la création de gouttières pariéto-
coliques (entre la paroi et le colon).
- Parfois il y a un accolement entre le feuillet viscérale et le feuillet pariétal appelé
ligament (exemple : ligament pariéto-caecaux).
C’est le cas du fascia rétro-pancréatique de Treitz.
- Si cet accolement est incomplet, il y a alors formation d’une fossette (exemple :
fossette duodénale).
PATHO : Un bout du péritoine peut rentrer dans la fossette et s’y plicaturer ce qui
est à l’origine d’une occlusion. Ce phénomène est appelé hernie interne.
 Les épiploons
- Ce sont des lames séreuses à deux feuillets qui relient deux viscères entre eux.
- Il existe plusieurs épiploons :
o Le petit épiploon est le nom donné à l’épiploon gastro-hépatique.
o L’épiploon gastro-splénique.
o L’épiploon prancréato-splénique.
 La vascularisation

- L’aorte chemine dans l’espace rétro-péritonéal.
- Elle donne trois vaisseaux principaux pour la vascularisation du tube digestif :
o Le tronc cœliaque qui lui-même se divise en trois artères :
o L’A. gastrique gauche, au bord antérieur (qui devient bord droit) de
l’estomac. Elle est concave vers le bas.
o L’A. hépatique propre. Elle est concave vers le haut.
o L’A. splénique, au bord postérieur (qui devient bord gauche) de
l’estomac. Elle est horizontale.
Cette artère donne un rameau : l’A. gastrique droite.
o L’A. mésentérique supérieure vers l’anse digestive primitive.
o L’A. mésentérique inférieure vers le colon.
- La V. ombilicale :
o Elle permet de ramener le sang du placenta maternel à l’embryon.
o Elle empêche le péritoine de se refermer dans la partie haute de l’abdomen.
Elle délimite ainsi la cloison sagittale qui scinde en deux la cavité
péritonéale.
o Elle est interrompue par le développement du foie.
o Elle donnera le ligament rond du foie chez l’adulte.
- Du fait de leur concavité, les A. gastrique gauche et hépatique propre décrivent un
anneau appelé boucle vasculaire des deux artères. Cette boucle est l’entrée de
l’arrière cavité des épiploons.
 Les soufflures changent les positions des viscères :
- L’estomac tourne d’un ange de 45. Les bords antérieur et postérieur deviennent
plutôt respectivement les bords droit et gauche.
- Le pancréas va quasiment dans un plan sagittal.
- Le foie occupe la partie droite de l’abdomen.
-
- L’arrière cavité des épiploons
- Elle est délimitée par le :
o Le petit épiploon.
o L’épiploon gastro-splénique.
o L’épiploon pancréatico-splénique.
- Elle peut être également appelée bourse omentale.
- Entrées :
o Au bord libre du petit épiploon au niveau du hiatus de Windslow (au
dessus de l’A. hépatique propre).
o Foramen de la bourse omentale.
- Applications cliniques :
o Une des complications de l’ulcère de l’estomac (perforation gastrique) est
la péritonite car le liquide gastrique envahit le péritoine. C’est une
pathologie très douloureuse.
o Si le phénomène a lieu dans la paroi antérieure de l’estomac, l’ulcère a lieu
dans le diverculte, il n’y a donc pas de symptemeto explosive.
ŒSOPHAGE
Généralités
 Taille
- Il mesure 25cm de long (proportionnel à la taille de l’individu).
- La distance par rapport à l’arc dentaire est de 40cm. Cette distance comprend
l’œsophage, le pharynx et la cavité buccale. Elle est utilisée pour définir les lésions
lors de l’exploration des voies digestives par endoscopies.
 Rôles
- L’œsophage ne contient que des glandes séreuses, pas d’enzyme.
- Son rôle est donc le transit vers l’estomac.
Pathologie : La dysphagie correspond à une impression de blocage pénible. Elle
évoque d’autres pathologies telles que le cancer le l’œsophage.
 Trajet

- L’œsophage commence à hauteur du cartilage cricoïde.
- Il peut dévier vers la gauche.
- L’aorte et l’œsophage se croisent en « X » allongé.
 Rétrécissements
- Bouche de l’œsophage de Kilian (C6): première rétrécissement marqué par le M.
constricteur inférieur du pharynx (fibres circulaires) qui marquent l’entrée de
l’œsophage.
- Rétrécissement aortique : au niveau de la crosse aortique.
- Rétrécissement diaphragmatique : il sépare l’œsophage thoracique de l’œsophage
abdominal. Il se fait par les piliers musculaires du diaphragme.
 Au niveau de la jonction gastro-œsophagienne, il n’y a pas de sphincters qui ferment vers
le haut l’estomac. Pourtant l’estomac est continent (absence de reflux gastriques) grâce
aux piliers musculaires diaphragmatiques qui décrivent un « 8 » autour de l’œsophage.
Pathologie : La hernie hiatale s’accompagne donc de reflux acides avec une douleur rétro-
sternale.
Innervation
 La Xe paire de N. crâniens forme l’innervation parasympathique de l’œsophage.
- Du côté droit le N. vague est rétro-œsophagien.
- Du côté gauche le N. vague est pré-œsophagien (il était en avant de l’aorte et reste
en avant de l’œsophage).
 Les N. vagues droits et gauche donne un N. récurent appelé N. laryngé inférieur.
- Le N. laryngé inférieur droit a une naissance cervicale.
- Le N. laryngé inférieur gauche nait sous la crosse aortique.
 Pathologie : la paralysie du N. laryngé inférieur est à l’origine d’une voix bitonale. C’est
une paralysie des cordes vocales qui est unilatérale, en effet :
- Le N. laryngé inférieur droit est atteint dans les pathologies cervicales (exemple :
cancer de l’apex pulmonaire).
- Le N. laryngé inférieur gauche est atteint dans les pathologies médiastinales.
TOGD et division de l’œsophage
 TOGD : Transite Oeso-gastroduodénal.
- On fait avaler au patient de baryte qui est radio-opaque.
- Lors de cet examen on observe bien les trois rétrécissements de l’œsophage.
 L’œsophage a trois parties
- Une cervicale.
- Une thoracique.
- Une abdominale.
 En pathologie on parle plutôt de :
- 1/3 supérieur.
- 1/3 moyen.
- 1/3 inférieur.
 Pathologies :
- Le cancer de l’œsophage se fait surtout dans le 1/3 inférieur. En effet, il subit
souvent des reflux gastriques acides chez ces patients, et l’épithélium œsophagien
n’est pas fait pour supporter cette acidité.
- Le cancer de l’œsophage au 1/3 moyen est plus grave. En effet il est en rapport
avec les collatérales aortiques et la face postérieure du cœur (oreillette gauche).
Histologie
 L’œsophage ne présente pas de glandes sécrétrices d’enzymes, seulement des glandes
séreuses.
 Il possède une musculaire puissante qui assure le péristaltisme qui devient lisse en
descendant :

- Dans le 1/3 supérieur, elle est de type striée et est innervée par le plexus
œsophagien des Xe XIe et XIIe paires de N. crâniens.
- Au 1/3 moyen c’est une musculature mixte.
- Au 1/3 inférieur elle est constituée de fibres musculaires lisses.
 Il est recouvert par un épithélium pavimenteux pluristratifié (estomac : muqueuse
unicellulaire).
 Les cancers de l’œsophage
- Ce sont donc des épithéliomas (alors que ceux de l’estomac sont des carcinomes).
- Ils sont communs aux voies aériennes.
Embryologie
 Le tube digestif primitif, qui donnera l’œsophage, forme une évagination à l’origine de la
trachée.
 Une atrésie est une malformation grave néonatale qui correspond à une malformation de
l’œsophage. Il existe plusieurs types d’atrésie :
- La plus fréquente : la partie supérieure de l’œsophage est borgne tandis que la
partie inférieure est ouverte sur la trachée.
- La partie inférieure de l’œsophage est borgne tandis que la partie supérieure est
ouverte sur la trachée.
 Les atrésies sont dépistées en période néonatale dès les premières tentatives
d’alimentations ou même avec la stase salivaire. Le traitement doit être rapide, dès le
diagnostique on arrête l’alimentation par voie orale.
TOPOGRAPHIE
 L’abdomen est divisé en cadrans qui correspondent à des repères précis.
 Les différentes régions :
- Au dessus du diaphragme on retrouve la région thoracique pure.
- En dessous de l’aplomb des côtés et au dessus des épines iliaque on retrouve la
région abdominale pure.
- La région intermédiaire correspond à la région thoraco-abdominale avec des effets
de volumes partiels (du fait de la coupole diaphragmatique non plate).
- La région abdomino-pelvienne correspond à un mélange de viscères digestives et
du petit bassin.
 Les différents cadrans :
- L’hypochondre droit.
o Au bord externe du M. Droit (au point de Murphy) on peut palper les douleurs
biliaires dues à la vésicule biliaire. Ces douleurs se retrouvent par exemple lors
de cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire).
o La palpation du foie est pathologique (physiologiquement le foie ne peut être
palpé).
- L’épigastre. On y recherche d’éventuelles douleurs ou tumeurs de l’estomac.
- L’hypochondre gauche. On y recherche une tuméfaction qui le plus souvent traduit
une splénomégalie (la rate physiologique n’est pas palpable).
- Les flancs droit et gauche. On y palpera une tumeur du colon droit ou gauche.
- La région péri-ombilicale.
o Elle est le lieu de beaucoup de douleurs, les masses tumorales peuvent s’y
projeter.
o On y retrouve notamment des pathologies pancréatiques.