apport de l`imagerie dans le conflit postérieur de cheville
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APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE CONFLIT POSTÉRIEUR DE CHEVILLE D. Richarme (1, 2), H. Guerini (2), E. Pessis (2), J. Rousseau (2), E. Pluot (2), R. Campagna (2), A. Feydy (2), A. Chevrot (2), JL. Drapé (2) (1) Service de Radiodiagnostic, CHUV-Lausanne (2) Service de radiologie B - Hôpital Cochin APHP INTRODUCTION • Douleurs postérieures de cheville – Invalidantes chez les sportifs – Étiologies très variables • Conflit postérieur peu fréquent dans la population générale • Terminologie équivalente : – Syndrome du carrefour postérieur – Syndrome de l’os trigone – Syndrome de compression du talus INTRODUCTION • Résulte d’une compression des parties molles et des éléments osseux entre : – Malléole tibiale postérieure – Bord sup. du calcanéus • En flexion plantaire de la cheville PLAN • • • • • Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement PLAN • • • • • Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement CLINIQUE • 2 circonstances de survenue : – Conflit chronique, microtraumatique : • Sports exagérant la flexion plantaire répétée ou forcée • Danseuse de ballet, football, basket, volley, saut en longueur,… CLINIQUE • 2 circonstances de survenue : –Traumatisme aigu : • Surtout danseuse et foot • En flexion plantaire ++ • Apparition dans un délai de 4 à 6 semaines • Douleurs dues aux phénomènes de réparation capsulaire posttraumatique CLINIQUE • Examen clinique : –Douleur reproduite : • À la palpation du compartiment postérieur • À la flexion plantaire passive • Puis à la flexion dorsale –Limitation des amplitudes articulaires en flexion plantaire puis dorsale PLAN • • • • • Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement LES ACTEURS EN JEU • Composante osseuse – – – – Tubercule postéro-latéral du talus Os trigone Rebord postérieur du tibia Rebord supérieur du calcanéum • Composante molle – Recessus postérieurs • Articulation tibio-talienne et sous talienne postérieure – Ligaments • Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post. • Ligament intermalléolaire postérieur – Tendons • Long fléchisseur de l’hallux (LFH) • Variantes anatomiques LES ACTEURS EN JEU • Composante osseuse – – – – Tubercule postéro-latéral du talus Os trigone Rebord postérieur du tibia Rebord supérieur du calcanéum • Composante molle – Recessus postérieurs • Articulation tibio-talienne et sous talienne postérieure – Ligaments • Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post. • Ligament intermalléolaire postérieur – Tendons • Long fléchisseur de l’hallux (LFH) • Variantes anatomiques TALUS • Tubercule postérolatéral du talus : – Pris en tenaille entre : • La malléole tibiale postérieure • Le bord supérieur du calcanéus – Lors des mouvements de flexion plantaire TALUS • Tubercule postérieur du talus : – 2 parties : médiale et latérale – Gouttière : tendon du long fléchisseur de l’hallux (LFH) – Partie latérale : insertion ligt talo-fibulaire post – Partie médiale : insertion ligt deltoïde TALUS • Tubercule postérolatéral du talus : – De grande taille – = Processus de Stieda OS TRIGONE • Centre s’ossification secondaire • Se forme à partir d’une extension cartilagineuse au bord postéro latéral du talus • Apparaît entre 7 et 13 ans • Se fusionne habituellement en 1 an • 8-13% : pas de fusion OS TRIGONE • 1,4% : bilatéral • Synchondrose avec le talus • Le plus souvent unique • Peut être bi ou multipartite • Taille < 10mm TIBIA • Malléole tibiale postérieure : – Proéminente si > 5mm – par rapport à une ligne parallèle à l’épiphyse tibiale et passant par la marge tibiale antérieure >5mm Malléole tibiale post. proéminente avec œdème en hyposignal T1 CALCANEUS • Rebord postéro-supérieur : –Convexité supérieure –Peut favoriser la compression des éléments postérieurs de la cheville LES ACTEURS EN JEU • Composante osseuse – – – – Tubercule postéro-latéral du talus Os trigone Rebord postérieur du tibia Rebord supérieur du calcanéum • Composante molle – Recessus postérieurs • Articulation tibio-talienne et sous-talienne postérieure – Ligaments • Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post. • Ligament intermalléolaire postérieur – Tendons • Long fléchisseur de l’hallux (LFH) • Variantes anatomiques RÉCESSUS ARTICULAIRES POSTÉRIEURS • A. tibio-talienne • A. sous-talienne post • A l’état normal, les récessus articulaires postérieurs sont de : – Contours réguliers – Limites nettes – Contenu homogène LIGAMENT TIBIO-FIBULAIRE POSTÉRO-INFÉRIEUR • Fait partie de la syndesmose tibiofibulaire inférieure LTFPI LTFPI LTFPI ^li LIGAMENT INTERMALLÉOLAIRE POSTÉRIEUR • Ou « marsupial meniscus » : – 20-30% de la population : sous-estimé – Bilatéral : 20% LIMP LIMP LIMP LIGAMENT INTERMALLÉOLAIRE POSTÉRIEUR • Aspect de « pseudoménisque » : – Ménisque postérieur de l’articulation tibio-talienne – Peut se fissurer, voire se luxer en avant dans l’interligne articulaire – Pourrait être responsable d’un conflit postérieur ? – IRM en flexion plantaire + LIGAMENT INTERMALLÉOLAIRE POSTÉRIEUR • Aspect de « pseudoménisque » : – Ménisque postérieur de l’articulation tibio-talienne – Peut se fissurer, voire se luxer en avant dans l’interligne articulaire – Pourrait être responsable d’un conflit postérieur ? – IRM en flexion plantaire + LIGAMENT TALO-FIBULAIRE POSTÉRIEUR • Fait partie du ligament collatéral latéral LTFP LTFP LIMP TENDON LONG FLÉCHISSEUR DE L’HALLUX • Chemine dans la gouttière du processus post. du talus • = tunnel ostéo-fibreux inextensible • = tendinopathie du LFH lors de surmenage • = cause possible mais peu fréquente de conflit postérieur • Par contre, ténosynovite du LFH = conséquence fréquente du conflit postérieur TALUS LFH MUSCLE SOLÉAIRE ACCESSOIRE • Muscle surnuméraire – 8-10% de population – 30-50% : bilatéral • Le plus souvent asymptomatique • Parfois source de conflit post. JONCTION MYO-TENDINEUSE BASSE DU LFH • Jonction normale : – En regard de l’articulation tibiotalienne • Jonction basse : – En regard du talus – En regard de la face médiale du calcanéus • Le plus souvent asymptomatique • Parfois source de conflit post. TALUS TENDON MUSCLE PLAN • • • • • Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement CONFLIT POSTÉRIEUR • Souvent décrit comme un casse noisette • Résultant d’un mécanisme de compression et percussion • 2 types de conflit : – Conflit osseux – Conflit des parties molles – Souvent associés CONFLIT POSTÉRIEUR • Souvent décrit comme un casse noisette • Résultant d’un mécanisme de compression et percussion • 2 types de conflit : – Conflit osseux – Conflit des parties molles – Souvent associés CONFLIT « OSSEUX » • Conflit aigu post traumatique – Fracture du processus postéro-latéral du talus – Fracture d’un os trigone – Interruption de la synchondrose • Conflit chronique « microtraumatique» – Processus postéro-latéral du talus – Os trigone ou synchondrose CONFLIT « OSSEUX » • Conflit aigu post traumatique – Fracture du processus postéro-latéral du talus – Fracture d’un os trigone – Interruption de la synchondrose • Conflit chronique « microtraumatique» – Processus postéro-latéral du talus – Os trigone ou synchondrose CONFLIT « OSSEUX » • Fracture du processus postéro-latéral du talus ou fracture de Shepherd –La plus fréquente –Chute sur talon, pied en flexion plantaire –Berges : • Régulières • Non corticalisées CONFLIT « OSSEUX » • Fracture du processus postéro-latéral du talus ou fracture de Shepherd – Diagnostic souvent retardé – = pseudarthrose – = hypermobilité douloureuse N. Bureau et al. Radiology 2000 CONFLIT « OSSEUX » • Fracture de l’os trigone • ≠ F processus de Stieda –Synchondrose –Trait de fracture CONFLIT « OSSEUX » • Interruption de la synchondrose –Hypersignal liquidien : fracture –IRM++ CONFLIT « OSSEUX » • Conflit aigue post traumatique – Fracture du processus postéro-latéral du talus – Fracture d’un os trigone – Facture de la synchondrose • Conflit chronique « microtraumatique» – Processus postéro-latéral du talus – Os trigone ou synchondrose CONFLIT « OSSEUX » • Compression chronique du tubercule postéro-latéral T2 FS Minime œdème du processus de Stieda T1 gado FS CONFLIT « OSSEUX » • Compression chronique de la synchondrose talus-os trigone Œdème de l’os trigone et du talus sans hypersignal T2 franc de la synchondrose CONFLIT POSTÉRIEUR • Souvent décrit comme un casse noisette • Résultant d’un mécanisme de compression et percussion • 2 types de conflit : • Conflit osseux • Conflit des parties molles • Souvent associés RECESSUS POSTÉRIEURS • Articulation tibio-talienne talienne postérieure : –Épanchement liquidien –Synovite ++ T2 FS et sous- Synovite modérée T1 gado FS RECESSUS POSTÉRIEURS • Capsule postérieure : –Œdème et synovite –Stt en postéro-latéral Synovite focale T1 gado FS T2 FS LIGAMENTS POSTÉRIEURS • Souvent épaissis mais pas rompus • Ligament intermalléolaire postérieur Épaissi si ≥ aux ligt tibio et talo-fibulaire post TENDON • Fléchisseur propre de l’hallux –Ténosynovite souvent sténosante T2 FS T1 gado FS PLAN • • • • • Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement RADIOGRAPHIES STANDARD • Première intention • Facteurs favorisants : –Os trigone, processus de Stieda • Comblement de la graisse de Kager • Non spécifique de conflit post symptomatique RADIOGRAPHIES STANDARD • Peu sensible : processus postéro-latéral du talus, os trigone, fracture ? RADIOGRAPHIES STANDARD • Peu sensible : processus postéro-latéral du talus, os trigone, fracture Os trigone SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • Sensible et non spécifique • Intérêt : innocenter un os trigone d’allure suspecte à la radio ÉCHOGRAPHIE • Tendon LFH le plus postérieur et le plus profond du compartiment médial – Difficile – Voie postéro-médiale – Synovite ou épanchement • Synovite ou épanchement articulaire tibio-talien ou sous-talien post SCANNER • Analyse structures osseuses ++ : –Fracture du processus de Stieda –Fracture de l’os trigone –Remaniements micro-géodiques de la synchondrose –DDF difficile entre : • Pseudarthrose d’une F du processus postéro-latéral du talus • Synchondrose remaniée SCANNER Œdème de l’os trigone ou processus de Stieda à l’IRM Fracture ? Pas de fracture évidente en reconstructions sagittales SCANNER intérêt des coupes axiales Os trigone Synchondrose Fracture du processus postéro-latéral du talus SCANNER intérêt des coupes axiales Pseudarthrose talus-os trigone ? Synchondrose talus-os trigone remaniée ? Nouvelle fracture ? SCANNER intérêt des coupes axiales Synchondrose remaniée avec remaniements micro-géodiques et condensation des berges IRM • Anomalies les + fréquentes : –Œdème osseux (talus/os trigone) –Epanchement tibio-talien et soustalien postérieur T2 FS T2 FS F, 30 ans danseuse trauma. aigue en flexion plantaire Épanchement sous-talien post. Épanchement tibio-talien Œdème Œdème T2 FS T2 FS F, 30 ans danseuse trauma. aigue en flexion plantaire Fracture de l’os trigone Synchondrose Fracture pluri-fragmentaire de l’os trigone F, 30 ans danseuse trauma. aigue en flexion plantaire Fracture de l’os trigone Synchondrose Fracture pluri-fragmentaire de l’os trigone Mécanisme de flexion plantaire DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • Lésion ostéochondrale du dôme du talus ++ • Arthropathie de cheville • Pathologies du tendon calcanéen • Tendinopathie isolée du LFH • Syndrome du tunnel tarsien • Subluxation des fibulaires • … DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS • Lésion ostéochondrale du dôme du talus • Remaniement de la synchondrose talus-os trigone asymptomatique PLAN • • • • • Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement TRAITEMENT • Traitement conservateur (repos, physiothérapie,…) • Infiltration sous scopie – Synchondrose • Infiltration écho-guidée : – Nodule de synovite capsulaire postérieure – Synchondrose – Amélioration rapide • Chirurgie CONCLUSION • Pathologie du sportif en flexion plantaire • Imagerie : arguments forts – Lésions parties molles • IRM (épanchement, synovite) – Lésions osseuses • IRM (œdème, interruption synchondrose) • TDM (fracture os) • Une atteinte osseuse peut être isolée • Doit rester un dg d’élimination ++ • Attention au DDF et aux lésions associées BIBLIOGRAPHIE 1. Lee JC, Calder JD, Healy JC. Posterior impingement syndromes of the ankle. Semin Musculoskelet Radiol 2008; 12:154-169. 2. Umans H. Ankle impingement syndromes. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6:133-139. 3. Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D. Cinésiologie et conflits. J Radiol 2007; 88:172-183. 4. Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Syndrome du carrefour postérieur. In : Imagerie du pied et de la cheville. GETROA OPUS XXIX, Montpellier, Sauramps médical. 2002: 319-326. 5. Robinson P. Impingement syndromes of the ankle. Eur Radiol 2007; 17:3056-3065. 6. Jourdel F, Tourne Y, Saragaglia D. Le Syndrome du carrefour postérieur de la cheville : Etude rétrospective à props de 21 cas traités chirurgicalement. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005; 91:239-247. 7. Mc DA. The os trigonum. J Bone Joint Surg Br 1955; 37-B:257-265. 8. Miller TT. Painful accessory bones of the foot. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6:153-161. 9. Karasick D, Schweitzer ME. The os trigonum syndrome: imaging features. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:125-129. 10. Peace KA, Hillier JC, Hulme A, Healy JC. MRI features of posterior ankle impingement syndrome in ballet dancers: a review of 25 cases. Clin Radiol 2004; 59:1025-1033. 11. Borne J, Fantino O, Besse J, Clouet P, Tran Minh V. Aspect IRM des variantes anatomiques des muscles, tendons et ligaments de la cheville. J Radiol 2002; 83:27-38. 12. Fiorella D, Helms CA, Nunley JA, 2nd. The MR imaging features of the posterior intermalleolar ligament in patients with posterior impingement syndrome of the ankle. Skeletal Radiol 1999; 28:573-576 BIBLIOGRAPHIE 13. Rosenberg ZS, Cheung YY, Beltran J, Sheskier S, Leong M, Jahss M. Posterior intermalleolar ligament of the ankle: normal anatomy and MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:387-390. 14. Assoun J, Railhac JJ, Richardi G, Fajadet P, Fourcade D, Sans N. CT and MR of accessory soleus muscle. J Comput Assist Tomogr 1995; 19:333-335. 15. Tavernier T. 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Le ligament talo-fibulaire postérieur, intermalléolaire postérieur et le tendon tibial postérieur QUIZZ 3 • Trouvez la/les réponse(s) exacte(s) • L’imagerie du conflit postérieur de cheville : – A. La radiographie standard peut suffire au diagnostic – B. Un œdème osseux de l’os trigone/talus associée à une synovite des articulations tibiotalienne et sous-talienne postérieure à l’IRM sont les meilleurs arguments pour le diagnostic – C. Un œdème osseux de l’os trigone/talus à l’IRM ne peut pas suffire au diagnostic – D. Il existe peu de diagnostics différentiels QUIZZ - RÉPONSES • • • • La/les réponse(s) exacte(s) étai(en)t : QUIZZ 1 : B, D QUIZZ 2 : A, C QUIZZ 3 : B
