appareillage du pied diabetique
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APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE A. BRUNON-MARTINEZ, S. PETIOT S E R VI CE D E R E D U CA T I O N R E A D A PT A T I O N D E L’A PPA R E I L LO CO M O T E U R CHU NIMES-LE GRAU DU ROI PIED DIABETIQUE ET REEDUCATION 1.DIABETE ET REEDUCATION 2.PROBLEMATIQUE DU PIED DIABETIQUE 3.POURQUOI LE PIED DIABETIQUE EST A RISQUE 4.LES COMPLICATIONS DES PIEDS DIABETIQUES 1.PLAIES 2.AMPUTATION 3.PIED DE CHARCOT 5.PRISE EN CHARGE 1-DIABETE ET REEDUCATION 1. PATIENTS PRIS EN CHARGE EN REEDUCATION POUR UNE PATHOLOGIE SANS RAPPORT AVEC LE DIABETE 2. PATIENTS EN DEMANDE DE REEDUCATION DU FAIT DE LEUR DIABETE 1-DIABETE ET REEDUCATION Pathologie diabétique prise en charge en rééducation neuropathie pathologie articulaire pathologie cardio-vasculaire déficit visuel Kinésithérapie Ergothérapie Appareillage 2-PROBLEMATIQUE DU PIED DIABETIQUE Population de diabétiques en augmentation 2% de diabétiques en France = diabétiques diagnostiqués =1 200 000 + 300 à 500 000 non diagnostiqués DNID est une maladie en expansion (85 à 90% des diabétiques) Complications +++ = Coût+++ Evolution épidémiologique? 2-PROBLEMATIQUE DU PIED DIABETIQUE les diabétiques sont 25 fois plus susceptibles de perdre une jambe que les non diabétiques ; dans le monde, près de 70 % des amputations des jambes concernent des diabétiques ; 85 % des amputations d'un membre inférieur dues au diabète sont précédées d'un ulcère du pied ; dans les pays développés, une personne sur six atteinte de diabète aura un ulcère du pied au cours de sa vie ; on estime que les lésions du pied liées au diabète sont encore plus fréquentes dans les pays en voie de développement; les soins requis par le pied diabétique absorbent jusqu'à 15 % des ressources dans les pays développés, et peuvent atteindre 40 % clans les pays en développement. "Toutes les trente secondes, dans le monde, quelqu'un perd un membre inférieur à cause du diabète". 2-PROBLEMATIQUE DU PIED DIABETIQUE De 7 à 10% des diabétiques présenteraient des lésions du pied de type ulcère, En France, 10% des diabétiques hospitalisés le seraient pour des lésions du pied 70 % auraient un nouvel ulcère 5 ans après l ’apparition du premier Risque de décès 2,4 / diabétique indemne de lésion du pied PIED DE DIABETIQUE = PIED A RISQUE Parce que le diabète diminue insidieusement la sensibilité plus de risque de plaies PIED DE DIABETIQUE = PIED A RISQUE Parce que le diabète bouche les artères moins de cicatrisation PIED DE DIABETIQUE = PIED A RISQUE Parce que le diabète diminue les défenses immunitaires plus d ’infections PIED ET DIABETE DIABETE atteintes neurologiques atteintes vasculaires atteinte infectieuse Triopathie diabétique 2-PROBLEMATIQUE DU PIED DIABETIQUE Risque d ’amputation 10 ou 30 / population non diabétique 3/4 amputations sont précédées d ’un ulcère du pied Prévention +++ 3-POURQUOI LE PIED DIABETIQUE EST-IL A RISQUE ATTEINTE DU PIED +++ Atteinte préférentielle au niveau distal atteintes neurologiques atteintes vasculaires 3-POURQUOI LE PIED DIABETIQUE EST-IL A RISQUE NEUROPATHIE Apparition liée à l ’ancienneté du diabète, âge du patient et équilibre glycémique Polyneuropathie diabétique +++: atteinte bilatérale et symétrique des MI à point de départ distal et à évolution ascendante Rôle majeur dans les lésions du pied: présente chez 80% des patients ayant une lésion du pied et incriminée dans 60 à 80% de ces lésions PIED DIABETIQUE NEUROPATHIE PERTE DE LA SENSIBILITE DE PROTECTION Problème de chaussage +++ Accidents de la vie quotidienne PLAIES PIED DIABETIQUE NEUROPATHIE Atteinte motrice avec atteinte des intrinsèques Rétraction du TA Griffe(s) d ’orteils Hyperappui sur l’avant-pied Zones d ’hyper-appui Conflit pied-chaussure Troubles de la sensibilité PIED DIABETIQUE ATTEINTE VASCULAIRE Microangiopathie Etat d ’ischémie chronique Macroangiopathie Fragilité cutanée Retard de cicatrisation Sensiblité aux infections 3-POURQUOI LE PIED DIABETIQUE EST-IL A RISQUE DIABETE Atteinte neuropathique et vasculaire à localisation distale PIED •Zone d ’appui et de macération •Hors de contrôle visuel •Peu investi symboliquement PIED cible privilégiée des complications du diabète PIED ET DIABETE PIED cible privilégiée des complications du diabète TOUS LES PIEDS DIABETIQUES SONT-ILS EN DANGER OUI DONC TOUS LES PIEDS DE PATIENTS DIABETIQUES DOIVENT BENEFICIER D ’UN DEPISTAGE ET D ’UN TRAITEMENT ADAPTE TOUS LES PIEDS DIABETIQUES SONT-ILS EN DANGER OUI MAIS LE DANGER EST PLUS OU MOINS MENACANT SELON LE NIVEAU D ’ATTEINTE DU PIED COMMENT SAVOIR SI UN PIED EST A RISQUE ? Par un examen clinique spécifique Par des examens complémentaires QUI SONT A REFAIRE CHAQUE ANNEE Stade Caractéristique Classe de risque Taux d’ulcération à 3 ans 1 0 Absence de neuropathie Faible 5.1% 1 Neuropathie isolée Modérée 14.3 % 2 Neuropathie et déformation ou Elevée 18.8 % artériopathie des MI 3 ANTCD d’ulcération du pied ou Très élevée 55. 8 % d’amputation des MI Classification du pied diabétique à risque selon l’International Work Group on the Diabetic Foot (International Consensus on the Diabetic Foot, Amsterdam, 1999) 4-COMPLICATIONS 1.PLAIES 2.AMPUTATIONS 3.PIED DE CHARCOT Grades de gravité des lésions du pied diabétique (d'après Wagner (5)). Grade 0 Pas de lésion ouverte, mais présence possible d'une déformation osseuse ou d'hyperkératose Grade 1 Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou l'os, les articulations Grade 3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde Grade 4 Gangrène d'un orteil ou de l'avant-pied le plus souvent associée à une infection plantaire Grade 5 Gangrène massive du pied associée à des lésions nécrotiques et à une infection des tissus mous 4-COMPLICATIONS: AMPUTATION DIABETE Sensibilité accrue aux infections Atteinte neuropathique et vasculaire À localisation distale PIED •Zone d ’appui et de macération •Hors de contrôle visuel •Peu investi symboliquement RISQUE D ’AMPUTATION +++ PIED cible privilégiée des complications du diabète Insuffisance vasculaire 4-COMPLICATIONS: AMPUTATION Cause principale d ’amputation Risque d ’amputation 10 ou 30 / population non diabétique Risque d ’amputation 2 à 10 en cas d ’ulcère 5 à 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d ’orteil, de pied ou de jambe 3/4 amputations sont précédées d ’un ulcère du pied Prévention +++ 4-COMPLICATION: AMPUTATION Après une amputation: à 18 mois 50% risquent de développer un ulcère surinfecté du membre controlat à 3 et 5 ans, 50% subiront une amputation controlatérale Prévention +++ 4-COMPLICATION: PIED DE CHARCOT NEUROARTHROPATHIE= PIED DE CHARCOT perte complète de l ’architecture du pied = pied cubique = difficulté d ’appareillage +++ NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUE Atteinte nerveuse Facteur vaso-moteur Anesthésie articulaire MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE Hyperlaxité capsuloligamentaire Fréquence accrue des lésions traumatiques et micro-traumatiques Atteinte ostéo-articulaire NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUE Modifications osseuses locales • Diminution de la densité osseuse • Augmentation des marqueurs du remodelage osseux NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUE PREVALENCE EXACTE? • Atteinte indolore • Signes cliniques très variables et non spécifiques Fréquence estimée:0,5 à 2% Atteint également les deux sexes Diabète de type I ou II Survenue plutôt à la cinquantaine Durée d’évolution longue du diabète Diabète plutôt mal équilibré NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUE MANIFESTATIONS CLINIQUES PHASE I = inflammatoire non spécifique • Œdème • Troubles vasomoteurs • Douleur? NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUE MANIFESTATIONS CLINIQUES PHASE II: Phase froide avec fragilité ostéo-articulaire 5-MOYENS DE PRISE EN CHARGE 1.DEPISTAGE 2.PREVENTION 3.EDUCATION THERAPEUTIQUE 4.DECHARGE 5.REEDUCATION Stade Caractéristique Classe de risque Taux d’ulcération à 3 ans 1 0 Absence de neuropathie Faible 5.1% 1 Neuropathie isolée Modérée 14.3 % 2 Neuropathie et déformation ou Elevée 18.8 % artériopathie des MI 3 ANTCD d’ulcération du pied ou Très élevée 55. 8 % d’amputation des MI Classification du pied diabétique à risque selon l’International Work Group on the Diabetic Foot (International Consensus on the Diabetic Foot, Amsterdam, 1999) DEPISTAGE PREVENTION = DEPISTAGE DES PIEDS A RISQUE Neuropathie AU MINIMUM: neurop sensitive isolée définie par la perte de sensation au monofilament de 10g en un des six sites explorés à au moins 2 applications sur 3 ou neurop objectivée par EMG ou la présence d ’un déficit moteur DEPISTAGE PREVENTION = DEPISTAGE DES PIEDS A RISQUE Artériopathie AU MINIMUM absence de palpation de 2 pouls à un pied OU antécédent de chirurgie vasculaire d ’un membre inférieur ou par l ’existence d ’une claudication intermittente DEPISTAGE Déformation PREVENTION = DEPISTAGE DES PIEDS A RISQUE Avant, médio, arrière pied ou ensemble du pied Mineure, modéré ou sévère 5-MOYENS DE PRISE EN CHARGE TYPES Prévention primaire • Diminution de l’incidence Prévention secondaire • Diminution de la prévalence Prévention tertiaire • Diminution des récidives et des incapacités chroniques MOYENS L’éducation thérapeutique Les soins de pédicurie Le chaussage: • de série, médicalisé ou sur mesure • Temporaire ou permanent Les semelles Les orthoplasties Cannes, béquilles, alitement Bottes de décharge: de série, plâtrée our sur moulage ETP ET PIED DIABETIQUE PARTICULARITE DE LA PSYCHOLOGIE DU DIABETIQUE Absence de sensibilité Refus de la pathologie Peur de l’amputation Absence d’espoir ETP ET PIED DIABETIQUE FACTEURS FREQUEMMENT ASSOCIES AU DIABETE ET INFLUENCANT LES POSSSIBILITES D’ETP TROUBLES PSYCHOLOGIQUES • Dépression +++ • Anxiété SITUATIONS DE VULNERABILITE SOCIALE • Isolement • Précarité LA COMORBIDITE • Atteintes cardio-vasculaire, rétiniennes, rénales • Obésité • Les troubles de la sensibilité +++ SOINS DE PEDICURIE Quels sont les soins pris en charge ? • L’Assurance Maladie peut prendre en charge chaque année : • 4 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si vous présentez des lésions des pieds de grade 2 ; • 6 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si vous présentez des lésions des pieds de grade 3. • Ces séances sont prescrites par le médecin traitant ou votre diabétologue et réalisées par un pédicure podologue conventionné, formé et équipé pour cela. SOINS DE PEDICURIE SOINS DE PEDICURIE SOINS DE PEDICURIE SOINS DE PEDICURIE LE CHAUSSAGE Chaussage de série Chaussage médicalisé • A usage temporaire CHUT • A usage permanent CHUP Chaussage sur mesure UN CHAUSSAGE CORRECT C ’EST Souvent une chaussure du commerce Choisie avec soins Achetée en fin de journée quand les jambes ont tendance à faire de l ’oedème UN CHAUSSAGE CORRECT C ’EST Une chaussure : Adaptée à la forme du pied Qui protège le pied des agressions extérieures Le stabilise Ne risque pas de le blesser Porté avec des chaussettes Spontanément bien stable Dont on a vérifié la tenue (test de flexion et d ’essorage) Pour laquelle on a vérifié l ’absence de coutures ou d ’aspérités intérieures Plutôt fermée et à lacets Choisie en fin de journée UN CHAUSSAGE CORRECT C’EST TEST DE FLEXION TEST D ’ESSORAGE CHAUSSAGE MEDICALISE A USAGE TEMPORAIRE CHUT CURATIF = MISE EN DECHARGE D’UNE ZONE LESIONNELLE - rapidité de mise en place de la décharge - faible coût MAIS: Adaptation non personnalisée Usure rapide CHUT CHAUSSURES MEDICALISEES A USAGE PERMANENT (CHUP) PREVENTIF= EVITER LA SURVENUE OU LA RECIDIVE DE LESIONS Partiellement prises en charge Une paire/an Sur prescription CHUP CHUP CHUP ADOUR CHAUSSAGE THERAPEUTIQUE SUR MESURE UTILISE EN CURATIF OU PREVENTIF Pieds très déformés ou gros troubles sensitifs ou pathologies associées Sur mesure ou moulage Avec essayage Avec semelle d’amplitude Suivi +++ APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CHAUSSAGE THERAPEUTIQUE SUR MESURE APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE DTACP= chaussage sur mesure temporaire ORTHESES PLANTAIRES ou SEMELLES Après un examen podologique complet Prescription seulement si nécessaire Orthèses correctrices ou de répartition de charge Réalisée sur mesure ou sur moulage Faites dans des matériaux adaptés Contrôlées Portées dans un chaussage adapté Régulièrement renouvelées (1fs/an) LES SEMELLES Réalisées et prises en charge sur prescription médicale Partiellement prises en charge par la Sécurité Sociale (30 euros sur 110 à 130 euros), le reste dépendant de la mutuelle Réalisées sur mesure ou sur moulage par un podologue ou un podo-orthésiste Une seule paire/an est prise en charge LES SEMELLES UTILISEES EN CURATIF OU PREVENTIF Elles sont lavables réalisées en matériaux synthétiques Elles peuvent être modifiées si nécessaire Elles nécessitent parfois une adaptation du chaussage Elles permettent de décharger +- une zone fragile LES SEMELLES Particularité du diabétique: elles lui sont indispensables et peuvent lui sauver la vie mais il n ’en sent pas le besoin ! APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE Les orthèses plantaires avec zones de décharge • réalisées sur moulage • décharge localisée au niveau de la plaie +comblement avec mousse souple ou silicone • en général toujours associées avec un autre moyen de décharge ORTHESES PLANTAIRES ORTHOPLASTIES Difficiles à réaliser Efficaces Nécessitant un bon suivi avec une réfection régulière APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE Orthèses de marche pour diabétique: - rapidité de mise en place - décharge plus efficace mais non totale - possible adjonction d ’une orthèse de décharge MAIS: - à la charge du patient - appareil non personnalisé BOTTE AIRCAST APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE Botte plâtrée - décharge permanente = efficace +++ - rapidité de réalisation MAIS: - difficulté de réalisation - nécessité de suivi - lourdeur BOTTE PLATREE APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE Appareil à décharge sous rotulienne - décharge efficace - appareil fait sur moulage MAIS - appareil amovible - délai de réalisation - coût APPAREILLAGE A DECHARGE SOUS-ROTULIENNE APPROCHE GLOBALE Une prise en charge efficace passe par la collaboration entre les patients et les soignants; toutes les décisions doivent être prises de façon collective. APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE Clefs de la prise en charge du pied diabétique Evalution des troubles sensitifs Recherche des zones d’hyperpression (Troubles morphostatiques) Evaluation de l’état vasculaire APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE PARTICULARITE DE L ’APPAREILLAGE DES PIEDS DIABETIQUES Extrême fragilité nécessitant une adaptation parfaite de l ’appareillage Polyhandicap Acceptation difficile du handicap APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE PRINCIPALES INDICATIONS PREVENTIF: dépistage et prise en charge des pieds à risque +++ CURATIF: mise en décharge des pieds présentant une plaie traitement d ’un pied de Charcot PREVENTION DES RECIDIVES APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE PREVENTION Sensibilisation du patient aux risques du pied diabétique Dépistage des pieds à risque Conseils et adaptation du chaussage Prescription d ’orthèses plantaires si nécessaire APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE PREVENTION = ADAPTATION DU CHAUSSAGE Si nécessaire passage à un chaussage médicalisé: - Pieds moyennement déformés CHUP = chaussures à usage permanent: Podiabètes, Maïa, Morphée, Adour - Pieds très déformés ou gros troubles sensitifs ou pathologies associées Chaussures orthopédiques APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE Traitement indispensable dans la prise en charge d ’une plaie Doit être permanente Difficile à réaliser surtout au niveau du médio-pied APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE MOYENS: • orthèses plantaires à zone de décharge • les CHUT • Les orthèses de décharge • Les appareillages à appui sous rotulien • La botte platrée • Le DTACP APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = PRISE EN CHARGE D ’UN PIED DE CHARCOT Phase aiguë: décharge complète en fauteuil roulant ou avec un appareil de décharge sous rotulienne Phase froide chaussures sur mesure APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = PRISE EN CHARGE D ’UN PIED DE CHARCOT APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = PRISE EN CHARGE D ’UN PIED DE CHARCOT APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = PRISE EN CHARGE D ’UN PIED DE CHARCOT APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE CURATIF = EVITER LES RECIDIVES Chaussage sur mesure - fait par un podo-orthésiste sensibilisé aux problèmes du pied diabétique - parfaitement bien adapté - suivi régulièrement et réadapté si nécessaire APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE Chaussage sur mesure pour pied de Charcot CONCLUSION Nous sommes tous concernés par la prise en charge des pieds diabétiques: en curatif et en préventif Prise en charge podologique spécifique compte tenu des troubles neuropathiques, vasculaires et de la sensiblité aux infections Prévention +++ Suivi +++
