demande d`examen radiologique

DEMANDE D’EXAMEN
RADIOLOGIQUE
 CT  US  RX
DEGRÉ D’URGENCE :  COURT TERME  MOYEN TERME
SITE :  DORCAS  IMC  NOTRE-DAME  UNION  CONSULTATIONS DE PÉRUWELZ
NUMÉRO DE CHAMBRE : ..........................
PATIENT :  VALIDE  NON VALIDE
 Copie à : ...............................................................................................
IDENTIFICATION DU PATIENT
(remplir ou coller une vignette)
Prénom(s) : ...................................................................
Nom : .................................................................................
Date de naissance : ............./ ............ / ...................
(jour/mois/année)
Sexe :  masculin  féminin
EXAMEN(S) DEMANDÉ(S)
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
INFORMATIONS CLINIQUES PERTINENTES
.......................................................................................................................................................................................................................
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EXPLICATION DE LA DEMANDE DE DIAGNOSTIC
.......................................................................................................................................................................................................................
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INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES PERTINENTES
 Allergie  Diabète  Grossesse  Implant  Insufsance rénale
 Autre(s) : ..............................................................................................................................................................................................
EXAMEN(S) PERTINENT(S) PRÉCÉDENT(S) RELATIF(S) À LA DEMANDE DE DIAGNOSTIC
 CT  RMN  RX  US  Inconnu  Autre(s) : ................................................................................................
Date : ............./ .............. / .................. Cachet du médecin prescripteur :
Signature :
Réf. : IRM-25-02.13

Editeur responsable : Pierre TEMPELS - CHwapi ASBL - Siège social : 9, avenue Delmée - 7500 Tournai
Réf. : ---
INFORMATIONS CONFIDENTIELLES
EXAMEN RADIOLOGIQUE AVEC INJECTION DE PRODUIT DE
CONTRASTE
FORMULAIRE À REMPLIR PAR LE PATIENT
AVANT L’INJECTION DU PRODUIT DE CONTRASTE IODÉ
L’examen qui sera réalisé pourrait nécessiter l’utilisation d’un produit de contraste à injecter dans
une veine. An de choisir le plus approprié, nous vous remercions de répondre aux questions suivantes.
OUI NON
Par le passé, avez-vous souffert de réaction(s) allergique(s) ? --------------------  
Si oui, laquelle (lesquelles) ?  Asthme  Eczéma  Rhume des foins  Urticaire
Avez-vous déjà manifesté une allergie à un médicament, un aliment ou toute
autre substance ? -----------------------------------------------------------------------  
Si oui, précisez : ..........................................................................................................................................
Avez-vous souffert de l’une des affections suivantes ? ------------------------------  
 Antécédents de chirurgie cardiaque  Insufsance cardiaque
 Accident vasculaire cérébral-thrombose  Insufsance rénale
 Diabète sucré  Troubles du rythme cardiaque
 Infarctus du myocarde
Prenez-vous du GLUCOPHAGE ou METFORMINE ou METFORMAX ? ---------------  
Avez-vous déjà reçu une injection de produit de contraste (IODE) ? --------------  
Si oui, l’avez-vous bien tolérée ? -----------------------------------------------------------  
Etes-vous allergique à l'iode ? --------------------------------------------------------------  
Madame, Mademoiselle,
Vous allez bénécier d’un examen radiologique irradiant (utilisant des rayons X).
An de dépister un éventuel risque de grossesse, nous vous remercions de compléter les
questions ci-dessous.
❱ Pensez-vous être enceinte ?  Oui  Non
❱ Utilisez-vous un moyen contraceptif ?  Oui  Non
❱ Si oui, lequel ?  Clips  Implant hormonal  Pilule  Préservatif  Stérilet
❱ Quelle est la date de début de vos dernières règles ? .....................................................................
Date : ............./ .............. / .................. Signature :
Editeur responsable : Pierre TEMPELS - CHwapi ASBL - Siège social : 9, avenue Delmée - 7500 Tournai - Ne pas jeter sur la voie publique