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pourquoiilsdoiventêtresoigneusementmisenœuvreconjointementavecd’autresoutils
stratégiquespouraméliorerlacontinuitéetl’intégrationdessoins.
Cadrepourlesmécanismesdepaiement
Lesdiversmécanismesdepaiementsontdistribuéslelongd’unspectreetvarientselonla
mesuredanslaquellelemontantdupaiementreçureflètedirectementlesfraisengagésparle
fournisseur.Lafigure1illustreuncadrevisantàdéterminerlesmécanismesdepaiementetà
lessituerdanslecontinuumdesoins(annexeA).Danslafigure,l’axedesxprésentedifférents
contextescliniquesquis’inscriventdanslecontinuumdesoins.Quantàl’axedesy,il
représentelamesuredanslaquellelemontantdupaiementreçureflètedirectementlesfrais
engagésparlefournisseur,c’est‐à‐direla«puissance»dumécanismedepaiement.Un
mécanismedepaiementàfaiblepuissanceestunmécanismedanslecadreduquellepaiement
reçuesttrèsétroitementliéaucoûtréeldessoinsfournis,cequifaitensortequelepayeurest
l’entitéqui«assumelerisque»lorsquelecoûtdessoinsestélevé4.Lepaiementàl’acteenest
unexempleclassiquedansledomainedessoinsdesanté.Onditdecetypedemécanismequ’il
estrétrospectif:lemontantréelreçuparlefournisseurdesoinsdépenddelaquantitéetdes
typesdeservicesqu’ilfournitconcrètementaupatient.Unmécanismedepaiementàhaute
puissanceestunmécanismedanslecadreduquellepaiementreçuparlefournisseurdesoins
n’estpasétroitementliéaucoûtréeldessoinsfournisetdontuneplusgrandepartdesrisques
encasdesoinsàcoûtélevésontassumésparlefournisseur.Onditdecemécanismequ’ilest
prospectif:lemontantdupaiementestdéterminéavantquelessoinsnesoientréellement
fournis.Lesbudgetsglobauxdeshôpitauxillustrentbiencetypedemécanisme,carilssont
déterminésdefaçonprospective.Deplus,enthéorie,unhôpitalpeutgarderladifférenceentre
lemontantbudgétéetlescoûtsréels(ouépongerledéficitsilescoûtsdépassentlebudget).
L’axedesydanslafigure1illustreégalementleliendirectentrelapuissancedessystèmesde
paiementetlesincitatifsfinanciersdesfournisseurspouraccroîtrelevolumedeservices
fournis.Danslecontexted’unmécanismeàfaiblepuissancetelquelepaiementàl’acte,qui
viseàpayerauxmédecinslescoûtsengagésenplusd’unemargepourchaqueservicefourni,
lesfournisseursdesoinssontincitésàaugmenterlevolumedeservices5.Toutefois,
l’accroissementduvolumepeutentraînerunesuroffredeservices,c’est‐à‐direqueplusde
servicessontfournisqu’iln’enfautpouraméliorerdefaçonefficientelasantédespatients.La
puissancedel’incitatifpouraccroîtrelevolumeestliéeàlamargepayée,quinedoitpas
forcémentdemeurerconstanteentrelestypesdeservice.Danslecontexted’unmécanismeà
hautepuissance,lesfournisseursdesoinssontplutôtincitésàchangerlaquantitéetlestypes
deservicesoffertsenvued’offrirlessoinsnécessairesauplusbascoûtpossible,touten
préservantlaqualitéetlesrésultatsenmatièredesanté.End’autresmots,lesmécanismesde
paiementprospectifsàhautepuissancefavorisentl’améliorationdelasanté(etdessoinsde
santé)defaçonplusefficiente6.Biensûr,l’incitatifestréduitsilebudgetdel’annéesuivante
estdéterminéenpartieenfonctiondescoûtsréelsdel’annéecourante,commec’estlecasdes
budgetsétablisenfonctiondes«budgetsantérieurs»7.Lesincitatifsmenantàun
accroissementdel’efficiencepeuvententraînerunetendanceàchoisirdespatientsplusen
santéetprésentantunplusfaiblerisqueetàréduirelevolumedeservices,nuisantparlefait
mêmeàlaqualitédessoinsetauxrésultatsenmatièredesanté(économiserennégligeantles