Prise de décisions relatives au financement fondé sur les activités

Prisededécisionsrelativesaufinancementfondésurlesactivitésdansle
domainedessoinsdesanté:
Mécanismesdepaiementetobjectifsstratégiques
SoumisauGrouped’expertspourunfinancementaxésurlespatientsauQuébec
20mai2013
ErinStrumpf,Ph.D*
SamerFaraj,Ph.D
VedatVerter,Ph.D
*Auteure‐ressource:ErinStrumpf,DépartementdescienceéconomiqueetDépartement
d’épidémiologie,debiostatistiqueetdesantéautravaildel’UniversitéMcGill,855,rue
SherbrookeOuest,Montréal(Québec),H3A2T7,514‐398‐2880,[email protected].
LesauteurssouhaitentremercierReyhanehKeshmirietÉmileLachancepourleurprécieuse
aideàlarecherche,ainsiqueJordanIsenbergpoursesconversationsenrichissantes.

1
Messagesclés
 Lesmécanismesdepaiementpeuventêtreutilisésconjointementavecd’autres
politiquesetincitatifsafindestructurerlesystèmedesantédemanièreàcequ’il
améliorelasantédespopulationsdefaçonplusefficaceetefficiente.
 Leseffetsdelaréformedesmécanismesdepaiementdépendentfondamentalementdu
contextecliniquedanslequelelleestmiseenœuvre,desincitatifsinhérentsaunouveau
mécanismeencequiatraitàlastructuredepaiementactuelleetdel’unitédeservices
àlaquellelepaiementestrattaché.Lesavantagesdécoulantdel’utilisationdedivers
mécanismesdepaiementdépendentégalementdelavaleurdesdifférentsservicesde
santéetdelapréférencepourunvolumedeservicesplusfaibleouunvolumeplus
élevé.
 Lastructurationetlamiseenœuvredesmécanismesdepaiementfondéssurles
activités,enparticulierlefinancementdeshôpitauxbasésurlevolumedecas,
nécessitentunvolumeconsidérablededonnées.Enl’absencededonnéesexactessur
desfacteurstelsquelecoûtparcas,lagravitédel’étatdupatient,lesgroupesdecas
deshôpitauxetlesrésultatspourlepatient,cestypesdemécanismespeuvententraîner
desconséquencesnégativesimportantesetimprévues.
 Commelessystèmesdepaiementdessoinsdesantésontenconstanteévolution,
l’absenced’évaluationrigoureusedeschangementsapportésauxpolitiquesfaitensorte
qu’ilestdifficiledecomprendreleseffetsdecesréformes.Certainschoixpolitiqueset
d’autresfacteurscontextuelscompliquentégalementl’applicationdesrésultatsentre
lesadministrations.
 DesréformesprogressivesdessystèmesdepaiementdessoinsdesantéauQuébecqui
récompensentdeplusenpluslesservicesdesantéàvaleurélevéeaxéssurlepatientet
quifavorisentlacontinuitéetl’intégrationdessoinspourraientaméliorerlerendement
dusystèmedesanté.Cesréformespermettraientd’élaboreruneinfrastructurede
données,d’acquériruneexpertiseenmatièredemécanismesdepaiementfondéssur
lesactivitésetd’évaluerleseffetsdeschangementsapportésauxpolitiques,cequiest
nécessairepourmettreenœuvredesréformesàplusgrandeéchelleàl’avenir.
Introduction
AuQuébec–commedansleresteduCanada–,l’undesprincipauxobjectifsstratégiquesen
matièredesantéestd’accroîtrel’efficiencedusystèmedesanté,c’est‐à‐diredemainteniret
d’améliorerlasantédelapopulationquébécoiseauplusfaiblecoûtpossible.Ladéfinition
d’«efficience»englobel’idéeselonlaquelle,danslecontexteàcourttermed’unbudget
«fixe»destinéauxsoinsdesanté,ilestpossibledechangerlastructureorganisationnelleou
lesmécanismesdepaiementdemanièreàoptimiserlesrésultatsenmatièredesantéen
utilisantlamêmequantitéderessourcestotales.Letermereflèteégalementl’idéequemême
silebudgetcroîtaufildutemps,legouvernementauratoutdemêmebeaucoupdepriorités

2
concurrentesenmatièrededépenses.Undollarinvestidanslessoinsdesantéestundollarqui
nepeutêtredépenséailleurs.C’estpourquoinousvoulonsquel’investissementdechaque
dollardanslesservicesdesantéetlesservicessociauxaituneffetmaximal.
Pouraméliorerl’efficiencedusystèmedesanté,ilestessentieldesepencheràlafoissurles
coûtsetlesavantagesdesdifférentsservicesdesantéetservicessociaux,interventions
médicalesetprocessusd’accèsauxsoins.Deplus,ilestprimordialdereconnaîtreque
l’optimisationdechaquedollarinvestidanslessoinsdesanténesetraduitpasnécessairement
pardesrestrictionsoulafixationdelimitesrelativesàl’utilisationdesservicesdesanté.Au
contraire,ilestpossibled’encouragerl’améliorationdel’efficiencedusystèmedesantéen
augmentantl’utilisationdecertainsservicestoutenlimitantlerecoursàcertainsautres.Tout
commelesservicesdesantén’ontpastouslesmêmescoûts,lesavantagesqu’ilsprocurent
diffèrentégalement.Ilestparticulièrementutiled’établirunedistinctionentretroistypesde
services:lestraitementsnovateurstrèséconomiquesprésentantpeuderisquede
surutilisation;lestraitementshautementefficacespourcertainspatientsseulement;etles
traitementsdontlavaleurcliniqueestmoinscertaine1.Nouspouvonsaccroîtrel’efficienceen
augmentantlevolumedeservicesàvaleurélevéeetenréduisantlevolumedeservicesà
valeurfaibleouindéterminée.Danslecasdesservicesprésentantunevaleurélevéeseulement
pourcertainspatients,ilseracrucialdeciblercespatientsdefaçonappropriée.
Lemécanismeauquelonarecourspourpayerlesfournisseursdesoinsdesantéconstitueun
levierstratégiquequiinfluencedirectementlaquantitéetlestypesdeservicesdesanté
fournis.Diversmécanismesdepaiementquis’inscriventdanslacatégoriedu«financement
fondésurlesactivités»sontàl’heureactuelleutilisésouétudiésdansplusieursprovinces,dont
leQuébec2,3.Dansleprésenténoncédepolitique,nousexamineronslesélémentsdebasedes
mécanismesdefinancement,leschoixoffertsauxresponsablesdespolitiquesetlesmesures
incitativesassociéesauxdifférentschoix.Nousexamineronstroismécanismesdefinancement
fondésurlesactivitésdefaçonplusdétailléeetexpliqueronslamanièredontilspeuventêtre
utiliséspourfavoriserl’utilisationplusoumoinsgrandedesdifférentstypesdeservicesde
santéentenantcomptedel’objectifultime:améliorerl’efficiencedusystèmedesanté.
Parailleurs,onestimeaussiqu’ilestimportantd’améliorerlacontinuitéetl’intégrationdes
soinspourfavoriserlasantéauplusfaiblecoûtpossibleetaugmenterl’efficiencedusystème
desanté.Onentendpar«continuumdesoins»l’éventailcompletdesservicesdesantéàtous
lesniveauxd’intensitédessoinsmédicaux,etpar«continuité»,lacoordinationdessoinsaufil
dutempsetentrelesmilieuxetlesfournisseursdesoinslelongducontinuumdesoins.Quant
àl’«intégrationdessoins»,ellefaitréférenceaufaitquelapromotiondelasantéetle
traitementdesmaladiesconstituentuneffortcoordonnédusecteurdessoinsmédicauxet
d’autresfournisseursdeservicesdesantéetdeservicessociaux.Lesmécanismesdepaiement
peuventcontribueràfavoriserlacoordinationentrelesgroupesdeprofessionnelsde
différentesculturesquitravaillentdemanièrerelativementisoléedepuislongtemps.Toutefois,
lesmécanismesdepaiementnesontqu’unoutilparmid’autresoffertsauxresponsablesdes
politiques,etnousensavonspeusurleurcapacitéàaméliorerlacontinuitéetl’intégrationdes
soins.Lesmécanismesdepaiementnepeuventàeuxseulsréformerlesystèmedesanté;c’est

3
pourquoiilsdoiventêtresoigneusementmisenœuvreconjointementavecd’autresoutils
stratégiquespouraméliorerlacontinuitéetl’intégrationdessoins.
Cadrepourlesmécanismesdepaiement
Lesdiversmécanismesdepaiementsontdistribuéslelongd’unspectreetvarientselonla
mesuredanslaquellelemontantdupaiementreçureflètedirectementlesfraisengagésparle
fournisseur.Lafigure1illustreuncadrevisantàdéterminerlesmécanismesdepaiementetà
lessituerdanslecontinuumdesoins(annexeA).Danslafigure,l’axedesxprésentedifférents
contextescliniquesquis’inscriventdanslecontinuumdesoins.Quantàl’axedesy,il
représentelamesuredanslaquellelemontantdupaiementreçureflètedirectementlesfrais
engagésparlefournisseur,c’est‐à‐direla«puissance»dumécanismedepaiement.Un
mécanismedepaiementàfaiblepuissanceestunmécanismedanslecadreduquellepaiement
reçuesttrèsétroitementliéaucoûtréeldessoinsfournis,cequifaitensortequelepayeurest
l’entitéqui«assumelerisque»lorsquelecoûtdessoinsestélevé4.Lepaiementàl’acteenest
unexempleclassiquedansledomainedessoinsdesanté.Onditdecetypedemécanismequ’il
estrétrospectif:lemontantréelreçuparlefournisseurdesoinsdépenddelaquantitéetdes
typesdeservicesqu’ilfournitconcrètementaupatient.Unmécanismedepaiementàhaute
puissanceestunmécanismedanslecadreduquellepaiementreçuparlefournisseurdesoins
n’estpasétroitementliéaucoûtréeldessoinsfournisetdontuneplusgrandepartdesrisques
encasdesoinsàcoûtélevésontassumésparlefournisseur.Onditdecemécanismequ’ilest
prospectif:lemontantdupaiementestdéterminéavantquelessoinsnesoientréellement
fournis.Lesbudgetsglobauxdeshôpitauxillustrentbiencetypedemécanisme,carilssont
déterminésdefaçonprospective.Deplus,enthéorie,unhôpitalpeutgarderladifférenceentre
lemontantbudgétéetlescoûtsréels(ouépongerledéficitsilescoûtsdépassentlebudget).
L’axedesydanslafigure1illustreégalementleliendirectentrelapuissancedessystèmesde
paiementetlesincitatifsfinanciersdesfournisseurspouraccroîtrelevolumedeservices
fournis.Danslecontexted’unmécanismeàfaiblepuissancetelquelepaiementàl’acte,qui
viseàpayerauxmédecinslescoûtsengagésenplusd’unemargepourchaqueservicefourni,
lesfournisseursdesoinssontincitésàaugmenterlevolumedeservices5.Toutefois,
l’accroissementduvolumepeutentraînerunesuroffredeservices,c’est‐à‐direqueplusde
servicessontfournisqu’iln’enfautpouraméliorerdefaçonefficientelasantédespatients.La
puissancedel’incitatifpouraccroîtrelevolumeestliéeàlamargepayée,quinedoitpas
forcémentdemeurerconstanteentrelestypesdeservice.Danslecontexted’unmécanismeà
hautepuissance,lesfournisseursdesoinssontplutôtincitésàchangerlaquantitéetlestypes
deservicesoffertsenvued’offrirlessoinsnécessairesauplusbascoûtpossible,touten
préservantlaqualitéetlesrésultatsenmatièredesanté.End’autresmots,lesmécanismesde
paiementprospectifsàhautepuissancefavorisentl’améliorationdelasanté(etdessoinsde
santé)defaçonplusefficiente6.Biensûr,l’incitatifestréduitsilebudgetdel’annéesuivante
estdéterminéenpartieenfonctiondescoûtsréelsdel’annéecourante,commec’estlecasdes
budgetsétablisenfonctiondes«budgetsantérieurs»7.Lesincitatifsmenantàun
accroissementdel’efficiencepeuvententraînerunetendanceàchoisirdespatientsplusen
santéetprésentantunplusfaiblerisqueetàréduirelevolumedeservices,nuisantparlefait
mêmeàlaqualitédessoinsetauxrésultatsenmatièredesanté(économiserennégligeantles

4
services)8.Commelesmécanismesdepaiementrétrospectifsetprospectifsontdeseffets
opposéssurlevolumeetlecoûtdessoinsfournis,desmécanismesmixtesquicombinentles
deuxtypesdepaiementetréduisentleseffetsincitatifssontsouventrecommandés5.
Lechoixd’unmécanismedepaiementinfluencedirectementlesincitatifsliésauvolumeetaux
typesdeservicesfournis.Parconséquent,lepaiementreprésenteunlevierstratégiqueutile
pouraccroîtrel’efficiencedusystèmedesoinsdesanté,objectifquinécessitepresque
systématiquementl’utilisationaccruedecertainsservicesdesantéetlaréduction(ouun
meilleurciblage)del’utilisationd’autresservices.L’autreélémentcrucialdurecoursaux
incitatifsfinanciersenvued’augmenterl’efficiencedessoinsdesantéestladéfinitiondela
basedepaiementoudel’unitédesoinsàlaquellelepaiementestrattaché.Lesbasesde
paiementutiliséesensoinsdesantécomprennentl’utilisationdeservicesparticuliers(visitesau
bureaudumédecin,cathétérismescardiaques),l’année‐patient(touslessoinsdontunpatient
abesoinaucoursd’uneannéedonnée)etl’année‐patientpourunemaladiedonnée(tousles
soinsdontunpatientabesoinaucoursd’uneannéedonnéepourtraitersondiabète).Enrègle
générale,pluslabasedepaiementestinclusive(p.ex.lessoinsentourantl’arthroplastiedela
hancheparrapportàl’interventionchirurgicaleseulement),plusélevéeestlapuissancedu
paiement,etplusgrandeestlatentationd’offrirdessoinsauplusbascoûtpossible.Comme
nousl’avonsmentionnéprécédemment,cesmécanismesdepaiementincitentlasélectiondes
patientsetuneprestationinsuffisantedessoins.Ilspeuventégalemententraînerun
dégroupement,soitlamanipulationdessoinsdemanièreàutiliserdesservicesoudes
infrastructuresnoninclusdanslabasedepaiementafind’augmenterlesrevenus.Par
conséquent,ilestsouventsouhaitabled’équilibrercesincitatifsenassociantlabasede
paiementinclusiveàunmécanismedepaiementpartiellementbasésurlecoût.Des
mécanismescomportantdesbasesdepaiementsplusinclusivespeuventégalementêtre
utiliséspourfavoriserlacontinuitéetl’intégrationdessoins,étantdonnéquelabasepeut
comprendreunegammedeserviceshabituellementcloisonnésdansdifférentsservicesdu
systèmemédicalouau‐delàdecesystème.Lesboîtespointilléesdanslafigure1illustrentcette
possibilitéd’intégrationselonlescontextescliniques.
Lorsqu’onenvisaged’utiliserlesmécanismesdepaiemententantqueleviersstratégiquesen
vued’améliorerl’efficiencedanslessoinsdesanté,enparticulierceuxquis’inscriventdansle
financementfondésurlesactivités,onnedoitpasoublierquecertainsmécanismes
favoriserontl’accroissementduvolumedeservices,alorsqued’autresfavoriserontlaréduction
decevolume.Cettesituationdépendlargementdelapositionrelativedumécanismede
paiementproposélelongduspectredesmécanismesparrapportaumécanismeactuellement
utilisédansuncontextecliniqueparticulier.Lafigure1démontrequeparrapportà
l’établissementd’unbudgetglobal,lepaiementàlachirurgieenmilieuhospitalierestplus
rétrospectifetfavoriseral’accroissementduvolumedeservices.Danslecontextedessoins
ambulatoires,lepaiementparcapitationpartielleestplusprospectifquelepaiementàl’acteet
favoriseralaréductionduvolumedeservices.Lorsqu’ilsenvisagentderecouriraufinancement
fondésurlesactivités,lesresponsablesdespolitiquesdoiventtenircomptedesmécanismesde
paiementutilisésdansuncontextecliniqueenparticulier,deleursincitatifsparrapportàla