Maman_LIVRE_COMPLET

Les Experts répondent aux Mamans !
40
Les
questions
les plus fréquentes
1. Vaccination
2. N
utrition/digestion/
croissance
3. Dermatologie
4. D
éveloppement/
Sommeil/Croissance
5. Autres questions
fréquentes
éditorial
Les Experts répondent aux Mamans !
P
arce que l’univers de la pédiatrie nous
passionne, en 2007, nous avons créé la
première revue de pédiatrie générale
destinée aux médecins généralistes
« Pédiatrie MG ». Très vite nous avons pu
constater que son succès allait au-delà des
médecins généralistes et que tous les acteurs
de la pédiatrie pouvaient apprécier ses articles
courts, pratiques et actuels.
Aussi, grâce à vous et à vos remarques, nous
avons décidé de créer une nouvelle collection
d’ouvrages en pédiatrie.
Toujours plus pratiques, ces ouvrages auront
pour objectif de traiter des sujets que vous
rencontrez au quotidien.
Ce premier livre s’intéresse aux quarante
questions les plus fréquentes posées par les
parents dans vos cabinets.
Ces questions, vous en connaissez évidemment
les réponses, ce que nous voulons vous apporter,
ce sont des informations pratiques et récentes
afin de vous aider à compléter, préciser, simplifier
vos réponses auprès des mamans.
Notre comité de rédaction fidèle et impliqué a
uni ses forces et ses connaissances pour vous
accompagner au quotidien.
Ce premier tome traite de questions générales
et variées. Le prochain sera plus axé sur la
nutrition, parce que vous le savez, Nutribén est
© mangostock - Fotolia
un spécialiste de l’alimentation infantile depuis
plus de cinquante ans, et cela aussi nous avons
envie de le partager avec vous.
Bonne lecture à tous,
Corinne Sandret
Directrice Nutribén France
© mangostock - Fotolia
SOMMAIRE
Les Experts répondent aux Mamans !
40
Les
questions
les plus fréquentes
1. Vaccination
1.1. Docteur, tous ces vaccins sont-ils obligatoires ?
1.2.Mon enfant est malade, peut-on le vacciner ?
1.3.Docteur, est-il vrai que les vaccins
1.4. Docteur, les enfants ne sont-ils pas
affaiblissent le système immunitaire ?
vaccinés trop tôt ?
3. Dermatologie
3.1. Mon bébé a des boutons sur les joues,
3.2.A partir de quand puis-je utiliser un savon ?
3.3.Est-ce bien d’utiliser des lingettes pour les fesses ?
3.4.Mon bébé a les fesses rouges, que dois-je faire ?
3.5.Mon bébé a de l’eczéma, est-il allergique ?
que dois-je faire ?
4. Développement/sommeil/croissance
4.1.Mon bébé ne veut pas dormir,
4.2.À partir de quel âge dois-je diriger
que dois-je faire ?
mon enfant vers le pot ?
1.5. L’aluminium contenu
dans les vaccins est-il dangereux ?
4.3.Mon enfant n’est pas propre la nuit à 3 ans,
4.4.Comment préparer mon bébé
faut-il s’en inquiéter ?
1.6. Quels sont les risques liés à la vaccination ?
à aller en crèche ou chez une nounou ?
2. Nutrition/digestion/croissance
2.1. Pourquoi ne pas diversifier avant 5 mois ?
4.5.Dois-je laisser pleurer mon bébé ?
2.2.Comment fait-on pour diversifier ?
4.6.Comment savoir si mon bébé
2.3.Faut-il choisir les petits pots
voit bien et entend bien ?
ou les purées maison ?
2.4.Quand et comment sevrer mon bébé ?
2.5.Mon bébé doit-il boire de l’eau ?
5.1. A partir de quel âge faut-il emmener
2.6.Comment puis-je savoir si mon lait
5.2.Les premières dents rendent-elles
5.3.Mon bébé tousse, comment le soulager ?
5.4.Dois-je décalotter le pénis de mon bébé pour
est assez riche ?
mon enfant chez le dentiste ?
malades ?
2.7.Faut-il avoir peur de l’huile de palme et de la taurine ?
2.8.Le bio, est-ce que c’est forcément mieux
une meilleure hygiène ?
pour mon bébé ?
2.9.Les laits de croissance sont-ils utiles ?
5.5.Comment favoriser le développement
5.6.Mon bébé a une bronchiolite, est-ce grave ?
5.7.Mon bébé est tout petit, comment
5.8.Quelle est la meilleure méthode pour prendre la
5.9.Jusqu’à quel âge donner de la vitamine D ?
du langage ?
2.10.Quelles sont les différences entre les laits HA et
les autres laits 1er âge ?
2.11.Il ne mange rien !
lui éviter « d’attraper » la bronchiolite ?
2.12.Mon enfant est constipé !
2.13.Mon bébé vomit son lait, que dois-je faire ?
5. Autres questions fréquentes
température de mon enfant ?
2.14.Mon bébé a la diarrhée, comment l’arrêter ?
© Dmitry Naumov - iStockphoto
1
Les Experts répondent aux Mamans !
Vaccination
7
1.1.
Docteur, tous ces vaccins
sont-ils obligatoires ?
1.2.
Mon enfant est malade,
peut-on le vacciner ?
1.3.
octeur, est-il vrai que les vaccins
D
affaiblissent le système immunitaire ?
1.4.
Docteur, les enfants ne sont-ils pas
vaccinés trop tôt ?
1.5.
L’aluminium contenu
dans les vaccins est-il dangereux ?
1.6.
Quels sont les risques liés
à la vaccination ?
1.1. Docteur, tous ces vaccins
sont-ils obligatoires ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
La notion d’obligation vaccinale est
pour certains pays, tels que la France,
historique. Elle est née de situations
sanitaires parfois dramatiques,
provoquées par certaines maladies
jusqu’au milieu du 20e siècle. Celles-ci,
ont, grâce à la vaccination, disparu de
notre territoire, à de rares exceptions
près (tétanos). Cependant elles
sont encore présentes dans bon
nombre de régions de la planète. La
diphtérie a ressurgi notamment
dans les ex-pays de l’Union
soviétique. La polio persiste
encore dans certains pays en
voie de développement malgré le
programme élargi de vaccinations, mis
en place par l’OMS. Ces maladies sont
donc potentiellement importables en
France, à la faveur des voyages, si la
population française n’était pas ou plus
suffisamment protégée.
Sont ainsi obligatoires en France et
prévues par le Code de Santé (articles
L. 3111-2 à L. 3111-4 et L. 3112-1)
les vaccinations contre la diphtérie
(depuis 1938), le tétanos (depuis
1940), la poliomyélite (depuis
1964). Elles doivent être pratiquées
simultanément. Les personnes
titulaires de l’autorité parentale ou
qui ont la charge de la tutelle des
mineurs sont tenues personnellement
responsables de l’exécution de cette
mesure, dont la justification doit être
fournie lors de l’admission dans toute
école, garderie, colonie de vacances
ou autre collectivité d’enfants.
L’obligation porte notamment
sur la primovaccination à 2, 3 et
4 mois et le rappel à 18 mois
pour la diphtérie. Elle porte sur la
primovaccination à 2, 3 et 4 mois
et les rappels jusqu’à 13 ans pour
la polio. L’amende pour absence de
vaccination est de 3 750 € et 6 mois
de prison, en cas de récidive elle
passe à 7 500 € et 1 an de prison. La
prescription mettant un terme à toute
poursuite pénale intervient à l’âge de
10 ans sauf pour la polio à 15 ans.
Les rappels contenant les
composantes tétanique et
diphtérique à concentration
normale sont « recommandés »
8
à 6 ans, 11-13 ans avec un vaccin
combiné (DTP à 6 ans puis DTPCoq
à 11-13 ans). Les rappels à partir de
16-18 ans et ceux de l’adulte (tous les
10 ans) sont recommandés en utilisant
soit un vaccin combiné tétanique,
poliomyélitique et diphtérique (à
concentration réduite au sein de
Revaxis®) voire un vaccin tétravalent
(Boostix® ou Repevax® combinés à une
valence coqueluche).
La ministre de la Santé a annoncé, le
27 9
Quelques
chiffres :
83 5
4
Polio : dernier cas autochtone
de polio en France en 1989 !
Diphtérie :
• 10 derniers cas autochtones de
diphtérie en France en 1976.
• 5 cas à Mayotte depuis 2008.
• Arrêt de la vaccination en 1990 en
URSS : 50 000 cas de diphtérie en 1993
et en 1994, létalité de 2% ! des cas
sporadiques en Ukraine et dans les
républiques asiatiques.
Les Experts répondent aux Mamans !
© Dmitry Naumov - Fotolia
la vaccination doit être réalisée à
partir de l’âge de 3 mois pour éviter
de vacciner un enfant qui aurait été
contaminé. La forme multipuncture
du BCG (Monovax®) a été retirée
du marché par le laboratoire qui
la produisait le 1er janvier 2006 ;
seule la forme intradermique reste
disponible en flacon multidoses (BCG
SSI®). Les enfants porteurs de déficits
immunitaires congénitaux ou acquis,
notamment dus au VIH, ont une
contre-indication définitive au BCG
(vaccin vivant atténué). •
Pour en savoir plus :
11 juillet 2007, la levée de l’obligation
vaccinale par le BCG des enfants et
adolescents, à laquelle se substitue
désormais une recommandation
forte de vaccination pour
les enfants à risque élevé de
tuberculose, dès le premier mois
de vie. Les nourrissons de moins
de 3 mois sont vaccinés par le
BCG sans test tuberculinique
préalable. Chez les enfants à
risque non vaccinés, la vaccination
peut être réalisée jusqu’à l’âge
de 15 ans. L’intradermoréaction
(IDR) à la tuberculine préalable à
Les Experts répondent aux Mamans !
Le guide des vaccinations. INPES. 2012.
Disponible sous : http://www.inpes.sante.
fr/10000/themes/vaccination/guidevaccination-2012/index.asp
Rappel
Les titulaires de l’autorité
parentale doivent faire réaliser les
vaccinations obligatoires, sinon ils
risquent :
• 3 750 e d’amende
+ 6 mois de prison
• 7 500 e d’amende
+ 1 an de prison
9
A retenir
Obligations vaccinales
diphtérie et tétanos : primo­
vaccination et premier rappel avant
18 mois.
Poliomyélite : primovaccination et
rappels sont obligatoires jusqu’à
l’âge de 13 ans.
Sont considérés à risque de
contracter la tuberculose les enfants
nés dans un pays de forte endémie
ou dont l’un des parents est originaire
d’un pays de forte endémie, ou
devant séjourner au moins un mois
dans un pays de forte endémie.
Egalement les enfants résidant en Ilede-France ou en Guyane. Les enfants
vivant dans des conditions socioéconomiques précaires.
Cas particuliers des professionnels
de santé
Hépatite B : obligation vaccinale aux
étudiants et élèves des différentes
filières des professions de santé qui
sont âgés de moins de 25 ans.
Tuberculose : pour les personnels
des établissements de santé, une
IDR à la tuberculine (Tubertest 5 U®)
est obligatoire à l’embauche ainsi
qu’une vaccination même ancienne
par le BCG (preuve écrite ou
cicatrice).
1.2. Mon enfant est malade,
peut-on le vacciner ?
avis
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
d’exper
t
La vaccination pendant une maladie
peut-elle augmenter le risque d’effet
indésirable lié au vaccin ou aggraver la
maladie aiguë en cours ?
Il n’y a aucune preuve pouvant attester,
à ce jour, de ce type d’inconvénient.
Cependant il paraît de bon sens de
ne pas procéder à la vaccination
en période aiguë d’une affection
grave ou même modérée. En effet,
l’évolution de l’affection aiguë serait
plus délicate à interpréter dans le
contexte d’une superposition éventuelle
des effets secondaires du vaccin
(notamment la fièvre). Pour autant les
infections mineures ne sont pas des
contre-indications. La convalescence
de ce type d’affection ne constitue, pas
plus, une contre-indication.
Certains traitements de maladie
chronique (rarement utilisés chez
le nourrisson), corticothérapie
forte ou immunosuppresseurs
contre-indiquent la vaccination par
les vaccins à virus vivant (rubéole,
rougeole, varicelle) mais pas les
traitements antibiotiques. Les
contacts avec une personne atteinte
d’une maladie contagieuse, un terrain
allergique, l’eczéma, l’asthme, le
diabète, la prématurité ne sont pas des
contre-indications à la vaccination. De
même les réactions locales à un vaccin.
Il n’en va pas de même, bien entendu,
en cas de réaction allergique grave
(anaphylaxie) lors d’une vaccination
antérieure. •
10
A retenir
Reporter la vaccination à cause de
rhinopharyngites, de bronchites, ou
d’autres pathologies bénignes de
l’enfant fait prendre le risque d’un
retard dans son calendrier et donc
dans la protection de l’enfant contre
des infections potentiellement
graves.
Références :
General Recommendations on Immunization.
Recommendations of the American
Academy of Family Physicians (AAFP). Guide
to contraindications and precautions for
commonly used vaccines. 2002
Pour en savoir plus :
- Le guide des
vaccinations. INPES. 2012.
Disponible sous : http://
www.inpes.sante.fr/10000/
themes/vaccination/
guide-vaccination-2012/
index.asp
Les Experts répondent aux Mamans !
1.3. Docteur, est-il vrai que les vaccins
affaiblissent le système immunitaire ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
Les enfants sont quotidiennement
exposés à de nombreux antigènes,
bien plus que le petit nombre de ceux
contenus dans les vaccins… Cette
« charge » antigénique vaccinale n’a rien
de comparable aux flores intestinales ou
au portage régulier rhinopharyngé de
virus et bactéries de tout type !
Les études sur la diversité des
récepteurs antigéniques suggèrent
que le système immunitaire
a la capacité de répondre
simultanément à 1 million
d’antigènes (1) soit environ
10 000 vaccins différents. Qui plus
est, le nombre d’antigènes contenus
dans les vaccins a largement diminué
depuis 1960 grâce aux méthodes
de purification. Chaque stimulation
est un moteur du développement
immunitaire et ce d’autant que les
capacités du système immunitaire
existent déjà avant la naissance. Seule
la réponse thymo-indépendante
(stimulation des lymphocytes B par
des déterminants osidiques sans
concours des lymphocytes T) n’est pas
de bonne qualité durant les premiers
mois de la vie, ce qui rend nécessaire
de protéger le nourrisson contre les
germes encapsulés (capsule osidique).
Enfin, les données disponibles ne
révèlent pas d’effet négatif de
l’injection simultanée de plusieurs
vaccins sur le système immunitaire
normal de l’enfant ou de l’adulte.
L’immunogénicité conférée par
chacune des valences vaccinales
contenues reste très bonne. Enfin, les
enfants vaccinés n’ont pas plus
de risque de faire des infections
(banales ou sévères) que les
enfants non vaccinés (2). •
A retenir
Les vaccins n’affaiblissent pas
plus le système immunitaire qu’il
ne le surcharge. Au contraire, les
stimulations antigéniques sont
les moteurs du développement
immunitaire et les vaccins
permettent au système de défense
de prendre de l’avance sur les
microbes.
Tout ce qui circule sur Internet n’est
pas forcément vrai ! Référons nos
réflexions à des sources fiables.
Recherchons des sites faisant
mention de la charte HON (Heath
On the Net) par exemple ; leurs
promoteurs se sont engagés sur la
qualité des contenus diffusés.
Références :
1- Offit et al. Addressing Parents’ Concerns:
Do Multiple Vaccines Overwhelm or
Weaken the Infant’s Immune System?
Pediatrics 2002 ; 109: 124
2- Black SB, Cherry JD, Shinefield HR et al.
Apparent decreased risk of invasive
bacterial disease after heterologous
childhood immunization. Am J Dis Child
1991;145:746-9.
Pour en savoir plus :
Les Experts répondent aux Mamans !
11
Questions de vaccination, 2011. Brochure
grand public éditée par l’INPES. Disponible
en téléchargement sur le site : http://www.
semaine-vaccination.fr
1.4. Docteur, les enfants ne sont-ils pas
vaccinés trop tôt ?
avis
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
d’exper
t
Cette question est récurrente. Pourquoi
tant de vaccins la première année ?
Pour quatre vaccins, il est
fondamental que l’enfant soit
vacciné très tôt, car le risque des
maladies prévenues (en fréquence
et/ou en gravité) est maximal dès
les premiers mois de vie. Il s’agit
de la coqueluche, des infections
systémiques à Hæmophilus
influenzæ b, à pneumocoque
et, à un degré moindre, à
méningocoque. En effet, du fait de :
- l’innocence (absence d’immunité
préalable) ;
- l’immaturité (mauvaise réponse
contre les antigènes polysaccharidiques
de capsules de certains germes) ;
- la diminution des anticorps maternels ;
- l’augmentation de l’exposition
sociale, le pic de fréquence de ces
maladies survient dès les premiers
mois de vie.
Ainsi près de la moitié des
bactériémies et les trois-quarts des
méningites survenant avant l’âge de
5 ans affectent les enfants au cours de
leur première année de vie (1). Les
bactériémies à pneumocoques
peuvent le plus souvent être
guéries par antibiotiques.
Par contre, les méningites à
pneumocoques peuvent provoquer
de graves séquelles, voire le
décès de l’enfant atteint. Grâce à
la vaccination contre l’Hæmophilus b,
l’incidence des méningites due à ce
germe a été divisée par 10 entre
1991 et 2000 en France. Enfin,
les nourrissons non immuns restent
12
A retenir
L’immunité naturelle n’est pas
suffisante contre des germes
agressifs, invasifs, alors, protégeons
au plus tôt les nourrissons !
Il semble utile que les parents qui
hésiteraient à faire vacciner leur
enfant soient informés des risques
que cela peut représenter !
particulièrement à risque de formes
graves de la coqueluche (2). •
Références :
1- Fréquence relative des différentes
bactéries à l’origine des méningites selon
le groupe d’âge, 2001-2002, EPIBAC,
France métropolitaine. BEH N 34/2004.
2- Renacoq. Pertussis surveillance in
French hospitals: results from a 10 year
period. Euro Surveill 2007;12(1) http://
www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspx?ArticleId=678
Les Experts répondent aux Mamans !
1.5. L’aluminium contenu dans les vaccins
est-il dangereux ?
avis
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
d’exper
t
Depuis 1926, les sels d’aluminium
(hydroxyde et phosphate d’aluminium)
ont été et sont encore utilisés comme
adjuvants dans de très nombreux
produits, en raison de leur efficacité
associée à une très bonne tolérance.
Présents dans certains vaccins (inactivés),
ils provoquent une réaction
inflammatoire sur le site d’injection
et favorisent ainsi une meilleure
présentation des antigènes
vaccinaux aux cellules immunitaires.
Ils augmentent l’efficacité des vaccins
en termes de fabrication d’anticorps
protecteurs (immunogénicité). Cela
permet également de réduire les
doses d’antigènes injectées.
Une polémique est née chez des
patients se plaignant de fatigue
et de douleurs musculaires chez
lesquels des biopsies musculaires ont
retrouvé des lésions avec présence
d’aluminium au sein des macrophages
(myofasciites à macrophages). Le lien
avec la vaccination a été évoqué du
fait que 80 % des patients présentant
Les Experts répondent aux Mamans !
ces lésions avaient reçu des vaccins
contenant cet adjuvant. Les études
pratiquées depuis montrent qu’il
s’agit en fait de lésions de nature
cicatricielles (1), d’autant que les
biopsies musculaires étaient réalisées
au niveau du deltoïde (lieu habituel de
l’injection vaccinale !). Par ailleurs, une
étude conduite avec l’AFFSAPS n’avait
pas pu conclure à la relation entre
les signes systémiques et la lésion
histologique et ne remettait pas en
cause la balance bénéfice-risque
des vaccins contenant un adjuvant
aluminique (2).
Cependant, rougeur, gonflement,
induration, sensibilité, chaleur,
douleur au site d’injection sont
parfois en relation avec une
intolérance à l’aluminium contenu
dans les vaccins inactivés comme les
pentavalents, tétravalents, hépatite B,
vaccins conjugués. Apparaissant dans
les heures qui suivent l’administration,
ces réactions sont très souvent limitées.
Elles guérissent spontanément et ne
justifient pas l’arrêt de la vaccination.
Enfin, chez des adultes, quelques
rares cas d’eczéma induits par des sels
d’aluminium ont été rapportés.
13
A retenir
Le recul sur l’utilisation des adjuvants
contenant de l’aluminium (plusieurs
dizaines d’années) de même que
l’absence de preuve de toxicité
permet d’être rassurant, ce qui
n’empêche pas de rester vigilant !
Les risques liés à la toxicité de
l’aluminium pour la population paraissent
à ce jour très faibles (pas de rôle
cancérigène de l’aluminium selon l’OMS)
sauf pour ceux qui consomment au
long cours et à dose thérapeutique des
antiacides contenant de l’aluminium
(ostéomalacie par carence en
phosphates). •
Références :
1- Myofasciite à macrophages et
vaccinations : une lésion focale sans
traduction clinique. Rev Prescrire 2005 ; 25(259) :198-200.
2- AFSSAPS. Rapport d’étude , octobre 2003
http://www.afssaps.fr/var/
3- Ponvert C. Allergie aux vaccins : mythes
ou réalité ? Abst Ped. 2004 ; 177 : 19-21.
Pour en savoir plus :
A propos des dangers des vaccins
comportant un sel d’aluminium Bull. Acad.
Natle Méd. 2010 ; 194, 7: 1383-4
1.6. Quels sont les risques liés
à la vaccination ?
avis
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
d’exper
t
Pour les effets indésirables, le
résumé des caractéristiques du
produit mentionne l’ensemble des
manifestations cliniques recensées,
survenant après vaccination sans
préjuger d’une relation de cause à
effet entre les deux. Compte tenu du
nombre de vaccinations pratiquées
chaque année sur notre territoire,
il est logique de constater un
certain nombre de symptômes
ou de syndromes, à l’occasion
d’une vaccination ; cependant le
seul lien de temporalité entre deux
événements ne peut suffire à établir
une relation d’imputabilité. Sur un
plan purement factuel, une étude en
double aveugle contre placebo chez
686 paires de jumeaux a été réalisée
afin de d’évaluer les effets secondaires
attribuables à la vaccination ROR (1),
leur fréquence réelle est comprise
entre 0,5 et 4 %.
En ce qui concerne les réactions
indésirables, elles correspondent à des
manifestations pour lesquelles un lien
de cause à effet a été établi avec un
vaccin.
Quelles sont les plus
connues ?
Les réactions locales. Elles sont
très fréquentes : rougeur, gonflement,
induration, sensibilité, chaleur. Leur
délais de survenue après l’injection est
rapide (quelques heures). Elles sont
limitées et guérissent spontanément.
Elles s’observent volontiers avec des
vaccins contenant de l’hydroxyde
d’aluminium. La réaction locale est
le témoin de la réaction inflammatoire
provoquée par l’adjuvant afin d’attirer
sur place les cellules du système
immunitaire hôte. Plus rarement ces
réactions inflammatoires peuvent
être étendues et être en lien avec
soit un phénomène d’Arthus, soit
une intolérance à l’aluminium. En
cas d’œdème isolé indolore non
inflammatoire, l’étiologie reste
inconnue. Elles sont réduites si on
prend garde à ne pas injecter le
vaccin encore froid.
Les réactions générales. Il s’agit le
plus souvent de fièvre, de malaise,
de myalgies ou de maux de tête.
14
Elles sont parfois la conséquence
du vaccin ou bien dues à une
infection concomitante. Un malaise
vagal peut également survenir dans les
suites immédiates d’une vaccination. Il
faut maintenir l’enfant vacciné en
position assise ou allongée pour
les prévenir ou les traiter.
Des réactions allergiques
sévères peuvent survenir dans les
minutes ou heures qui suivent le
geste vaccinal. Œdème de quincke,
urticaire généralisée, crise d’asthme
sont possibles. Elles nécessitent un
traitement par adrénaline et une
surveillance hospitalière. Afin de les
anticiper, il faut toujours demander au
patient si une telle réaction s’est déjà
produite à l’occasion d’une vaccination
similaire antérieure, ce qui constitue
une contre-indication. Ces réactions
allergiques peuvent être provoquées
par les antigènes vaccinaux,
mais aussi d’autres composants
du vaccin (conservateurs,
antibiotiques). Leur fréquence est de
l’ordre de 1/500 000 doses.
Enfin le déclenchement de maladies
auto-immunes (MAI) a été imputé
Les Experts répondent aux Mamans !
© Dmitry Naumov - Fotolia
A retenir
aux vaccins. A ce jour les études
épidémiologiques n’ont pas
confirmé l’association entre
vaccins et MAI (Guillain-Barré/
vaccin grippe et SEP/Vaccin
Hep. B). Dans le même sens, d’autres
études n’ont pas mis en évidence de
risque de poussée de MAI liée à la
vaccination.
Dans un autre registre, il est admis
de ne pas vacciner avec un vaccin
vivant atténué (ROR, varicelle,
Les Experts répondent aux Mamans !
fièvre jaune) les patients recevant un
traitement immunosuppresseur
(chimiothérapie, corticothérapie au
long cours, anti-TNF) et ce jusqu’à
6 mois après l’arrêt de ce traitement
compte tenu du risque d’infection par
la souche vaccinale. •
Références :
1- H. Peltola et al. Frequence of true adverse
reactions to measles mumps rubella
vaccine. Lancet 1986 ; 8487: 939-42.
2- Ponvert C. Vaccinations et allergie. Rev Fr
Allergol Immunol Clin 2007; 47 : 9-15.
15
Avant toute vaccination il est
nécessaire :
• D’effectuer un examen clinique et
un interrogatoire pour rechercher
une contre-indication transitoire
(infection concomitante,
immunodépression), des
antécédents d’allergie connue à
l’un des composants du vaccin
ou une éventuelle réaction
indésirable après une précédente
vaccination.
• De surveiller le patient en salle
d’attente pendant 30 minutes
après l’injection vaccinale.
• Par précaution, un patient
allergique asthmatique ayant
présenté une réaction générale
à un vaccin sera vacciné en
milieu hospitalier2. L’enfant
allergique (asthmatique compris)
bien contrôlé et n’ayant pas
d’antécédent de réaction
vaccinale peut être vacciné dans
les conditions habituelles.
La circulaire ministérielle du
27/12/1985 recommande de
tester les « grands allergiques »
préalablement à la vaccination.
2
Nutrition/digestion/croissance
2.1.
Pourquoi ne pas diversifier avant 5 mois ?
2.2.
Comment fait-on pour diversifier ?
2.3.
F aut-il choisir les petits pots
ou les purées maison ?
2.4.Quand et comment sevrer mon bébé ?
2.5.
2.6.Comment puis-je savoir si mon lait
est assez riche ?
2.7.Faut-il avoir peur de l’huile de palme et de
la taurine ?
2.8.Le bio, est-ce que c’est forcément mieux
pour mon bébé ?
2.9.Est-ce que les laits de croissance sont
utiles ?
Les Experts répondent aux Mamans !
17
Mon bébé doit-il boire de l’eau ?
2.10.Quelles sont les différences entre les laits HA
et les autres laits 1er âge ? 2.11.
2.12.Mon enfant est constipé !
2.13.Mon bébé vomit son lait, que dois-je faire ?
2.14.Mon bébé a la diarrhée,
comment l’arrêter ?
Il ne mange rien !
2.1. Pourquoi ne pas diversifier avant 5 mois ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours
Le lait maternel ou, en son absence,
le lait pour nourrisson (ex. : lait 1er âge,
préparation pour nourrisson (PPN)),
est un aliment complet et suffisant
pour couvrir les besoins de l’enfant de
0 à 6 mois. Les PPN répondent à une
réglementation fixée par les comités
d’experts en nutrition qui permet
d’adapter les apports aux besoins et
d’éviter les effets délétères de certains
nutriments (par leur quantité ou leur
qualité).
Apporter des aliments en
diversifiant revient à anéantir le
bénéfice de ces laits en donnant des
protéines alors que leur apport est
volontairement limité, des acides gras
saturés (d’origine animale) alors que
l’on cherche à apporter des acides gras
essentiels (origine marine ou végétale),
un sucrage à base de saccharose alors
que le sucrage aux dextrines évite de
favoriser ce goût, un apport de sodium
alors qu’on sait que le sodium dans le
lait est limité pour prévenir l’hypertension
artérielle et des sources de calcium et
phosphore moins biodisponibles.
Ainsi pour ne pas « gâcher » les qualités
d’une PPN, seules les fibres ou
céréales peuvent avoir de l’intérêt
(outre celui d’un apport vitaminique
et de minéraux) en permettant de
réguler l’appétit (sans calories pour
les fibres, ou avec sous forme de
sucres lents pour les céréales) et sans
l’inconvénient de fermenter si elles
sont hydrolysées par les amylases.
Ces fibres supposent une certaine
maturation physiologique. Ce n’est
que vers 4-6 mois que le nourrisson
entraîne les aliments vers l’arrière de la
cavité buccale pour les avaler, et vers
7-9 mois qu’il parvient à mastiquer. La
maturation immunologique et digestive,
le développement de la fonction
colique et de la flore microbiologique
permettent après les premiers mois de
s’adapter aux autres aliments, c’est-àdire vers le deuxième semestre.
La diversification est un apport
de protéines étrangères donc
potentiellement allergisantes (gluten,
fruits exotiques, agrumes ou protéines
animales). L’introduction de ces antigènes
doit donc être évitée précocement. La
gliadine, antigène du gluten, a un mode
d’action cytotoxique particulier pour
18
A retenir
• Le lait de mère est l’aliment idéal
et suffisant pour les 5 premiers mois.
• Le lait des PPN est un
excellent substitut complet et
techniquement élaboré avec soin,
ce qui rend illogique d’ajouter
des nutriments qui en réduiraient
l’intérêt.
lequel on parle d’intolérance, peut l’être
entre 4 et 7 mois (on recommande
de l’introduire un peu plus tôt chez
l’enfant au sein car il bénéficierait d’une
protection immunitaire). Après 6 mois
le lait devient insuffisant pour couvrir
les besoins en énergie, acides gras
essentiels, acides aminés essentiels, fer,
zinc et vitamines. •
Pour en savoir plus :
• Comité de nutrition de la société française
de pédiatrie : alimentation des premiers
mois et prévention de l’allergie. Arch
Pediatr 2008 ;15 :431-2.
• www.afssa.fr Avis de l’Agence française
de sécurité sanitaire des aliments relatifs
à l’actualisation des apports nutritionnels
conseillés pour les acides gras ; mars 2010.
• ESPGHAN COMMITTEE ON NUTRITION :
complementary feeding : a commentary
by the ESPGHAN Committee on Nutrition,
J.Pediart.Gastroenterol Nutr 2008 ; 46 : 99-110
Les Experts répondent aux Mamans !
2.2 Comment fait-on pour diversifier ?
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
La diversification est guidée par
l’objectif de substitution au lait
d’aliments « équivalents » en termes
de nutriments pour atteindre à 2 ou
3 ans une alimentation variée de type
« adulte », en découvrant des textures
et des goûts nouveaux et ce afin de
couvrir les besoins nutritionnels de
l’enfant mais en gardant des objectifs
de bonne santé (enfant puis à l’âge
adulte).
Attention à ne pas supprimer trop
vite le biberon, ce qui reviendrait
à supprimer le lait (surtout la
collation du matin) mais attendre
que l’enfant le délaisse. Par contre
pour éviter le risque cariogène, il
convient de ne pas laisser l’enfant
s’endormir avec !
Le lait est donc progressivement
remplacé pour ses composantes :
• Protidiques, par de la viande,
du poisson ou des œufs (source
animale intéressante pour la valeur
nutritionnelle en acides aminés). Cela
doit être réduit à de petites portions
© Natalia Chircova - Fotolia
avi
d’expes
r
Les Experts répondent aux Mamans !
(une demi-cuiller à soupe vers 1 an).
On mange tous trop de protéines !
• Glucidiques, par du saccharose et
surtout de l’amidon issus des céréales
et des féculents en évitant l’excès
de sucres rapides (sirop et desserts
sucrés).
• Lipidiques, par des acides gras
(malheureusement trop souvent
saturés) en relais des acides gras
polyinsaturés à longue chaîne du lait,
en gardant une large place aux produits
marins et en variant les huiles.
19
Jusqu’à l’âge d’un an, le lait doit
couvrir encore 60 à 70 % des
apports nutritionnels, et il doit être
complété par les « à-cotés » du lait :
petits pots, céréales, etc. Ces derniers
ne doivent pas encore représenter
l’essentiel du repas.
Attention à l’apport de sel, aux
rations excessives, ainsi qu’aux
rythmes ! Pour éviter le grignotage, il
importe de garder 4 repas structurés,
c’est-à-dire contenant un laitage,
un aliment nourrissant type
A retenir
A faire/A ne pas faire :
• Il importe surtout de laisser à la maman la « liberté » de faire selon ses
traditions, sans imposer de dogme. En revanche le devoir du médecin est d’en
parler pour corriger les erreurs qui en découleraient !
• Il ne faut pas s’inquiéter des refus alimentaires. Un nouvel aliment refusé devra
être reproposé 7 à 8 fois à des temps et sous des aspects variés et serait mieux
accepté s’il est introduit tôt (avant un an).
• Il ne faut pas forcer un enfant à finir absolument son assiette, l’appétit est
variable d’un moment à l’autre. Par contre, il convient de ne pas céder au
grignotage.
• Il est important de ne pas prendre l’habitude de calmer ou de récompenser
l’enfant par un aliment (très souvent sucré).
•N
’oubliez pas que la diversification entraîne une réduction de l’apport d’eau, qui
n’est plus fourni par le lait mais par les fruits légumes, les soupes et les laitages
frais. Il faut donc proposer régulièrement de l’eau à l’enfant.
féculents, céréales (sucre lent)
et un fruit et/ou un légume et
éventuellement, pour un seul des
repas, une part protéique animale.
La texture pourra progressivement être
plus ferme et les morceaux possibles
après l’acquisition de la mastication.
Mais cela reste très variable d’un enfant
à l’autre.
On revient aujourd’hui sur l’idée
de n’introduire qu’après un an
les aliments ayant le plus fort
risque allergique : blanc d’œuf,
arachide, fruits exotiques et à
coque, y compris dans les familles
atopiques.
Le schéma de diversification est
bien résumé dans le nouveau
carnet de santé.
On peut en citer quelques étapes :
• 5-6 mois : les purées, les légumes,
les farines y compris avec gluten.
• 7-8 mois : la viande, le poisson puis
l’œuf. •
20
• De 6 à 12 mois il faut garder un
apport de 500 ml de lait.
• Un enfant doit recevoir 4 repas
équilibrés par jour.
• Supprimer le biberon revient à
supprimer le lait !
• Attention aux rations et penser à
proposer de l’eau régulièrement.
• Ne pas s’inquiéter du refus
alimentaires vis-à-vis des goûts
nouveaux.
• Les aliments sont introduits un par
un, après 5 mois, pour respecter les
qualités du lait premier âge (PPN).
Le gluten est introduit entre 5 et
7 mois.
• Le médecin doit demander à
la maman ce qu’elle donne
(en qualité et en quantité) et
doit corriger les erreurs plutôt
qu’imposer une règle dogmatique
et rigide qui serait contournée.
Pour en savoir plus :
• A.Bocquet & al. (Comité de nutrition).
Alimentation du nourrisson et de l’enfant
en bas âge. Réalisation pratique ; Arch
Pediatr 2003 ; 10 : 76-81.
• www.inpes.sante.fr. La santé vient en
mangeant de la naissance à 3 ans.
Les Experts répondent aux Mamans !
2.3. Faut-il choisir les petits pots
ou les purées maison ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
La législation des petits pots et
aliments pour enfants est bien
définie et vise à assurer des apports
adaptés aux besoins nutritionnels,
mais aussi à prévenir les pathologies
de l’adulte. Elle régit, entre autres, la
teneur minimale en vitamine (ex. :
vitamine C), maximale en minéraux
(ex. : sodium (Na)), maximale en
conservateur, additif (arômes
artificiels et édulcorant), engrais (ex. :
nitrate < 20 mg/100 g) et pesticide
(1µg/100 g par pesticide). Elle garantit
également l’absence de certains
nutriments : arachide, gluten, œuf…
Le produit comporte de surcroît
une date de péremption. Ouvert,
il se conserve 24 h maximum au
réfrigérateur. Enfin, retenez que les
rations sont adaptées à un besoin
moyen.
A l’opposé, la confection des
purées ou préparations familiales
ne garantit que la composition
de celle-ci. Toutefois, on ne connaît
pas nécessairement la composition
Les Experts répondent aux Mamans !
des ingrédients utilisés comme la
margarine (lait), le jambon, l’huile
(arachide), etc. On ignore également
ce que contiennent les légumes ou
fruits achetés (engrais, pesticides),
ou ce qu’ils ne contiennent plus (par
ex. : destruction de la vitamine C par
la lumière). De plus, en règle générale,
on ne sait pas en quoi la méthode de
cuisson ou de conservation altère les
nutriments, comme la disparition des
minéraux dans l’eau de cuisson ou
l’altération des acides gras lors de la
préparation…
Un plat « maison » est souvent
au goût de celui qui le confectionne
donc en règle générale trop salé
pour l’enfant, parfois trop sucré
et généralement enrichi en
lipides (beurre ou crème). En ce qui
concerne la texture, le plat maison,
contrairement au petit pot, est souvent
inégalement mixé, ce qui peut faciliter
un vomissement sur un grumeau.
Bien sûr l’amour de la maman
confectionnant son plat n’est pas
mesurable. Sans rien imposer, il
convient surtout de déculpabiliser
les parents et les institutions qui font
le choix logique des petits pots par
ailleurs peu coûteux. •
21
A retenir
Contrairement aux impressions, un
petit pot donne plus de garanties
qu’une préparation maison.
Les rations moyennes permettent
d’éviter un apport excessif mais
les besoins sont variables selon
les individus, il ne faut pas obliger
chaque enfant à finir son petit pot.
Pour en savoir plus :
www.pediatre-online.fr. Petits pots.
www.inpes.sante.fr. La santé vient en
mangeant de la naissance à 3 ans.
2.4. Quand et comment sevrer mon bébé ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours
Le sevrage est un moment
important qui doit être réfléchi. Sauf
circonstances exceptionnelles obligeant
à le « précipiter » (hospitalisation
ou absence imprévue), il doit être
envisagé sur un minimum de 15 jours.
Il ne s’agit pas seulement du
passage du lait maternel au
biberon, mais c’est une étape de
la vie où le bébé et la maman
changent leurs rapports et leur
mode de vie au quotidien. Il
contient une grande part d’émotivité.
Idéalement, pour donner un maximum
de chance de protection contre
l’allergie et de bénéfices nutritionnels
pour l’avenir, on recommande un
allaitement exclusif de 6 mois.
Il faut essayer de ne pas sevrer
avant la fin des 3 premiers mois
afin de faire bénéficier au bébé d’une
protection maximale. Enfin, au-delà
du 5e mois, la diversification doit
être débutée même si l’allaitement
est poursuivi.
La décision est donc avant tout
prise par la maman et non par
l’entourage, proche ou médical, même
si cette décision peut être discutée en
particulier avec le papa. Il n’y a pas de
moment idéal pour le sevrage. On peut
sevrer un bébé à 3 semaines, 3, 6 ou
9 mois.
Souvent, les mamans envisagent le
sevrage au moment de la reprise
du travail. Mieux vaut dissocier les
deux, sinon ce sera plus difficile à
supporter pour la mère et son bébé.
La reprise de travail n’oblige pas
systématiquement au sevrage ! Il
faut savoir utiliser les possibilités de
certaines situations et conventions de
travail et surtout valoriser l’allaitement
mixte. Conseillez à la maman de
garder une tétée le matin et deux
le soir lui permettra de se sentir
mieux en laissant son enfant à une
tierce personne et de gagner en
sérénité.
En revanche, si la maman ne
souhaite pas cette formule, il est
bon d’anticiper pour préparer
ce sevrage complet et y parvenir
calmement au bon moment ni
trop tôt ni trop tard. Durant la
22
période de sevrage, le bébé est
sensible aux contacts comme marques
d’amour, car il vit une certaine forme
de détachement. Le sevrage dure
en moyenne une quinzaine de jours
et le lait se tarit très rapidement. En
cas d’allaitement au sein exclusif, les
médecins peuvent prescrire un repos
supplémentaire de deux à quatre
semaines. On peut aussi, avec un
allaitement exclusif ou mixte, continuer
à allaiter aussi longtemps qu’on le
désire en plus des aliments solides.
Il existe plusieurs méthodes
de sevrage
La méthode graduelle
Cette méthode peut très bien convenir
à une maman ayant une montée de
lait considérée comme moyenne et qui
a du temps (4 à 6 semaines).
Pour cela, il faut :
- Remplacer une tétée par un biberon
de préparation lactée (pour nourrisson
ou lait de suite selon l’âge) ou de
lait maternel tiré préalablement ou
conservé congelé.
- Lentement, après 5 à 7 jours,
substituer un nouveau biberon de lait
maternel ou de préparation lactée
Les Experts répondent aux Mamans !
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A retenir
adaptée à une autre tétée.
- Pour éviter la congestion des seins,
conseillez à la maman d’alterner
toujours une tétée au sein et une autre
au biberon.
- Cette méthode doit être continuée
jusqu’à la substitution complète de
l’allaitement par le biberon. Cela
pourrait prendre environ 5 à 6
semaines.
- Indiquez à la maman de proposer
si possible son propre lait dans les
premiers biberons. De cette manière,
le bébé reconnaîtra rapidement le goût
du lait qu’il a bu et aura tendance à
accepter plus rapidement le biberon.
- Entre les tétées, la maman pourra
soulager ses seins en exprimant un
peu de lait ou en le laissant tout
simplement couler sous une douche
chaude.
Le sevrage plus rapide
La même méthode que celle
précédemment décrite doit être
Les Experts répondent aux Mamans !
appliquée, mais en attendant moins de
jours avant le biberon supplémentaire.
Par exemple, tous les trois jours, ajouter
un biberon de substitution.
Il peut arriver que le bébé refuse
de prendre le biberon. C’est une
situation non exceptionnelle où se
mélangent le refus du bébé et le
désir inconscient de la maman de
poursuivre l’allaitement.
Il y a toujours une issue heureuse
mais aussi quelques astuces comme
celle de commencer par lui donner
son premier biberon le matin.
Normalement, il a plus faim. Si le bébé
cherche le sein lorsque la maman lui
présente le biberon, dites à la maman
de demander au papa ou à une tierce
personne de lui donner le biberon
et de se tenir dans un autre lieu…
« Loin des yeux, loin des seins ! »
Si l’enfant a plus de 7 ou 8 mois et
qu’il n’aime pas ou ne veut pas le
biberon, un verre ou un gobelet peut
être essayé.
23
• Le sevrage peut se faire à tout
moment, mais est mieux vécu par
le bébé et la maman s’il est prévu
et anticipé.
• Il faut essayer de dissocier reprise
de travail et sevrage.
• Sensibiliser les mamans aux vertus
réelles d’un allaitement mixte.
• Le sevrage est un moment chargé
d’émotion qui justifie d’être
préparé et où chacun doit être
ménagé.
La maman peut aussi changer ses
habitudes et donner le biberon à des
endroits différents, autres que ceux où
elle allaite habituellement, et même
changer l’ambiance qui régnait durant
les tétées, sa position et ménager
des temps de contact entre elle et le
bébé après ses repas, ainsi il cherchera
moins le sein. •
Pour en savoir plus :
- Comité de nutrition. Alimentation des
premiers mois de vie. Arch Pediatr 2008 ;
15 : 431-42.
- www.santeallaitementmaternel.com.
- www.has-sante.fr. Allaitement maternel :
mise en œuvre et poursuite dans les 6
premiers mois de vie. 2002.
2.5. Mon bébé doit-il boire de l’eau ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Un bébé peut boire de l’eau s’il a soif.
Il en boit dans le lait qu’il reçoit, ce qui
assure la compensation de ses pertes
hydriques (urines, sueurs, respiration,
selles). Il est bon de lui proposer de
l’eau entre les tétées ou en fin de tétées,
mais aussi en particulier l’été, lors des
voyages en voiture ou au cours de l’hiver
du fait de l’atmosphère desséchante des
chauffages, ou bien sûr s’il est malade
(fièvre, diarrhée, polypnée…).
Cette eau ne doit être ni sucrée ni
obligatoirement minérale.
Deux options :
• L’eau de ville (du robinet),
qui est contrôlée tant dans sa
composition chimique que sa pureté
microbiologique. Le site de la mairie
permet de disposer des informations
sur sa composition. Seules les eaux
stagnantes ou provenant de sources
non contrôlées doivent être interdites.
• Les eaux embouteillées sont
des eaux de source ou des eaux
minéralisées. Les eaux de source
sont toutes faiblement minéralisées
(résidu sec < 500 mg/l). Les eaux
minéralisées peuvent quant à elles
être faiblement minéralisées (résidu
sec < 500 mg/l), moyennement
minéralisées (résidu sec de 500 mg
à 1500 mg/l) ou fortement
minéralisées (résidu sec >
1 500 mg/l). Les eaux minérales très
riches en minéraux doivent être évitées
ou réservées à des usages bien précis.
Il faut choisir des eaux peu
minéralisées et donc lire les
étiquettes.
Il existe une réglementation concernant
les eaux destinées à la préparation des
aliments pour nourrissons. La teneur
en nitrate doit être < 10 mg/l, et la
teneur en fluor comprise entre 0,5
et 1,5 mg/l (en dessous de 0,3 mg/l
on recommande d’ajouter du fluor,
et au-dessus de 1,5 mg/l l’eau ne
convient pas).
Penser aussi, lors de la
diversification, que la substitution
des fromages au lait conduit à une
franche diminution des apports
hydriques qui n’est souvent que très
partiellement compensée par l’eau
contenue dans les fruits, les légumes,
les soupes et les laitages.
Un bon reflet de la juste compensation
24
A retenir
• Un enfant boit s’il a soif et si on lui
propose de l’eau, mais s’il n’a pas
soif il ne boit pas !
• Plus il est jeune, moins il peut
exprimer sa soif, sinon en pleurant,
comme il le fait lorsqu’il a faim.
Il faut donc anticiper et lui en
proposer.
• Plus l’enfant est jeune plus sa
composition corporelle le rend
sensible aux variations de chaleur
et aux pertes en eau.
des besoins en eau du bébé est
la diurèse. Si un bébé mouille
régulièrement sa couche (sauf
maladie rare, en particulier
rénale), c’est qu’il consomme
suffisamment d’eau ! •
Pour en savoir plus :
- Cloarec S et Mérieau E. Besoins hydroélectrolytiques de l’enfant. Pédiatrie en
poche, Edition Doin 2011 ; p 31-34.
- Afssa : www.weka.fr/glossaire/eauminerale/
- www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/08/cir
31595.pdf
- JO du 5 avril 2007. Arrété du 14 mars 2007
relatif aux critères des eaux conditionnées,
aux traitements et mentions d’étiquetage
particuliers des eaux minérales naturelles et
de source conditionnées.
Les Experts répondent aux Mamans !
2.6. Comment puis-je savoir si mon lait
est assez riche ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Il n’y a pas de lait de mauvaise
qualité, tout au plus une quantité
insuffisante et ce généralement de
façon transitoire. Il faut d’abord
interroger la maman sur les
raisons qu’elle a d’en douter :
« Est-ce que l’enfant pleure souvent ? »,
« Présente-t-il un sommeil difficile ? »,
« Ses selles sont-elles rares ? », « A-t-il
un poids insuffisant, en comparaison
de l’enfant d’une amie, nourri au
biberon par exemple ? » ou « Avezvous l’impression de ne pas sentir
de tension dans vos seins avant les
tétées ? »
Situation 1
L’enfant grossit mal, se tortille, pleure,
se réveille, et rien ne semble le calmer.
Il a des selles assez explosives et
aqueuses et ne semble pas rassasié.
Il réclame souvent et sa maman ayant
peur qu’il ne boive pas assez le met
aux deux seins en le laissant à peine
assez au premier.
Il s’agit de sous-nutrition par tétées
Les Experts répondent aux Mamans !
trop courtes. Un seul sein suffit à
couvrir les besoins d’un enfant !
Le début de la tétée est aqueux (eau
et lactose) d’où les coliques et urines
abondantes. En prolongeant la tétée, le
lait devient plus riche en lipides, ce qui
va rassasier le bébé et lui permettre de
grossir.
A retenir
• Le lait d’une mère est toujours
nourrissant.
• La réponse est dans la croissance
en taille et poids sur plusieurs jours
plus que dans le comportement
du nourrisson ou la sensation de
sein tendu.
Situation 2
L’enfant a très peu de selles, pleure ou
dort trop. Les tétées sont espacées.
On peut penser à un déficit de
lait qui justifie, durant 36 à 72 h
maximum, de rapprocher les tétées
pour relancer la sécrétion de prolactine.
Situation 3
La prise de poids est régulière et
l’enfant grandit bien.
Tout va bien. Il faut savoir qu’un
enfant au sein perd plus de poids après
la naissance et grossit moins vite qu’un
bébé au lait artificiel (qui en réalité
grossit trop vite). Expliquer à la maman
que parfois les selles sont plus rares à
partir de la troisième semaine (ce qui
traduit une parfaite assimilation du lait),
et que le volume d’urine témoigne des
quantités de lait reçues. Expliquez aux
mamans inquiètes que tirer le lait pour
25
l’analyser n’est pas utile car on risque
de n’avoir que la superficie de la tétée
donc manquer la partie crémeuse de la
tétée. Par ailleurs, le tire-lait ne stimule
jamais aussi bien la production de
prolactine que le contact de la bouche
du bébé et du sein. Enfin, peser le
bébé avant et après est contraignant et
pas très fiable. •
Pour en savoir plus :
www.allaitement-maternel.eu
www.inpes.sante.fr/30000/pdf/0910_
allaitement/Guide_allaitement_web.pdf ·
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/Allaitement_recos.pdf
2.7. Faut-il avoir peur de l’huile de palme et
de la taurine ?
avis
d’exper
t
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, Boulognebillancourt
L’huile de palme est l’huile végétale
la plus consommée au monde. Elle
fait l’objet d’une peur alimentaire, au
même titre qu’un acide aminé présent
et synthétisé dans le corps humain,
la taurine. Ces peurs reposent sur
certains courants de consommateurs
et finissent par nuire à la santé
des nourrissons puisque l’industrie
alimentaire doit maintenant s’adapter
et proposer des laits « bio » sans huile
de palme, bientôt sans certaines
protéines pourtant indispensables.
Le rôle du médecin est de rassurer les
mamans sur le caractère injustifié de
ces peurs et sur l’obligation de résultats
concernant l’alimentation infantile :
en matière alimentaire, il n’y a pas
plus contrôlée et surveillée que
l’alimentation des nourrissons.
Elle répond à des décrets où sont
définies les recommandations sur la
composition des aliments avec des
teneurs minimum et maximum dans
les nutriments et éléments nécessaires
à la bonne santé de l’enfant en tant
que nourrisson et futur adulte. Ces
recommandations émanent d’experts
pédiatres nutritionnistes.
Si l’huile de palme fait peur aujourd’hui
c’est parce qu’elle fait partie des sources
d’acides gras en position trans. Les
termes cis et trans sont dus au fait que
la double liaison carbone-carbone de la
structure des acides gras peut adopter
deux organisations différentes dans
l’espace (lorsque les hydrogènes H sont
du même côté, la liaison est dite cis,
mais lorsqu’ils sont de part et d’autre
de la double liaison, la liaison est dite
trans). Le pourcentage élevé d’acide
gras saturé trans est associé à
une augmentation du risque
cardiovasculaire (consommée avec
excès) chez l’adulte ; par dérive elle
serait donc forcément mauvaise
pour les nourrissons.
Les acides gras des viandes ou du lait
de vache sont en position trans, ceux
des graisses végétales le deviennent
facilement avec la transformation
industrielle mais dans le lait humain
ceux-ci sont en position cis. On
peut rappeler aux mamans que
l’acide gras majoritaire contenu
dans l’huile de palme est l’acide
palmitique ; cet acide gras
26
représente plus de 23 % des
acides gras du lait maternel.
Finalement le véritable problème de
l’huile de palme est qu’étant la plus
consommée au monde, il faut donc
en produire beaucoup et pour cela
on détruit les forêts d’Asie du Sud-Est
pour y planter des palmiers à huile et
mobiliser toute une population sur le
thème écologie biologie. L’agence
sanitaire recommande pour
l’adulte de considérer la valeur
de 2 % de l’apport énergétique
total comme un niveau de
consommation à ne pas dépasser
et de réduire de 30 % au moins
la consommation de certains
aliments contributeurs d’acides
gras trans (viennoiseries, pâtisseries,
produits de panification industriels,
barres chocolatées, biscuits). L’Agence
recommande de ne pas diminuer
la consommation de lait et de
produits laitiers, bien qu’ils
soient des aliments fortement
contributeurs des AG trans totaux,
et de consommer de préférence
les produits demi-écrémés ou
écrémés. On pourrait ajouter que la
meilleure façon d’éviter les acides
gras trans est d’allaiter son bébé !
Les Experts répondent aux Mamans !
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A retenir
La taurine fait elle aussi, à moindre
échelle, l’objet d’une peur alimentaire :
on en parle maintenant car on
l’utilise comme additif pour certaines
boissons énergisantes interdites en
France au début des années 2000
et aujourd’hui autorisées. La taurine
est un acide aminé semi-essentiel
(essentiel veut dire non synthétisable
mais indispensable donc devant être
fourni) car il n’est pas d’emblée produit
par l’organisme encore immature alors
qu’il dérive ensuite de la méthionine. Sa
carence peut faciliter les lithiases
(ou l’ictère) des voies biliaires,
c’est un acide aminé très utile
Les Experts répondent aux Mamans !
dans la voie énergétique des
neurotransmetteurs (GABA).
On peut encore rappeler aux mamans
que si le lait maternel contient
4,2 mg de taurine pour 100 ml,
les laits infantiles en contiennent
également. En ajouter présente
l’intérêt pour le bébé d’éviter
une carence dans les premières
semaines de vie ; là encore essayer
d’approcher la composition du lait
maternel est un défi et l’industrie
essaie de le relever pour le bien du
bébé et non pour son profit comme on
se plaît à le faire croire, ce lait restant
l’élément de référence ! •
27
• Les acides trans sont associés
à une augmentation du risque
cardiovasculaire chez l’adulte.
• L’acide palmitique contenu dans
l’huile de palme représente 23 %
des acides gras du lait maternel.
• La carence en taurine favorise les
lithiases des voies biliaires.
• La taurine est très utile dans
la voie énergétique des
neurotransmetteurs
• il n’y a pas plus contrôlée et
surveillée que l’alimentation
infantile.
Pour en savoir plus :
Peurs alimentaires : quelles conséquences
sur la santé de nos enfants. Communiqué de
presse 20 avril 2011 de la Société française
de pédiatrie.
2.8. Le bio, est-ce que c’est forcément
mieux pour mon bébé ?
t
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
La consommation de produits « bio »,
que ce soit les préparations pour
nourrisson ou les petits pots, devient
de plus en plus fréquente chez les
nourrissons. En effet les mamans
deviennent méfiantes en ce qui
concerne la sécurité des aliments et
restent persuadées que les produits
« bio » sont meilleurs que les
fabrications industrielles des grandes
marques. La production « bio » est
définie comme « un système global
de gestion agricole et de production
alimentaire qui allie les meilleures
pratiques environnementales, un haut
degré de biodiversité, la préservation
des ressources naturelles, l’application
de normes élevées en matière de
bien-être animal et une méthode de
production respectant la préférence
de certains consommateurs à
l’égard de produits obtenus grâce à
des substances et à des procédés
naturels ». Il y a donc avant tout
une exigence de moyens ou de
production qui doit s’appuyer sur
© Bogdan Wankowicz - Fotolia
avi
d’expes
r
des ressources renouvelables.
Au contraire la réglementation des
aliments pour l’enfance impose une
obligation de résultats, par exemple
une matière première utilisée dans une
purée de fruits pour bébés peut subir
250 à 300 contrôles et le produit fini
peut subir 40 à 50 contrôles avant d’être
commercialisé. Autre niveau d’exigence,
la teneur en pesticides ne doit jamais
dépasser le seuil de détectabilité
(c’est-à-dire la concentration minimale
détectable par les méthodes d’analyse).
Afin de respecter le niveau de sécurité
élevé, les industriels mettent en œuvre
une chaîne de qualité qui englobe la
production agricole, la fabrication et le
produit fini.
28
En d’autres termes plus simples,
les produits alimentaires destinés
à l’enfance doivent respecter un
cahier des charges strict, contrôlé
et réglementé avec une obligation
de résultats. Les produits « bio »
destinés à l’enfance doivent
subir les mêmes contrôles et
fournir les mêmes exigences
que la concurrence, la seule
différence est qu’ils proviennent
de l’agriculture biologique. •
Pour en savoir plus :
Davin L, Van egroo LD, Galesne N. Aliments
industriels de diversification : une exigence
de sécurité. Archives de pédiatrie
2010 ;17 : S220.
Les Experts répondent aux Mamans !
2.9 Les laits de croissance sont-ils utiles ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Oui ! Les laits de croissance, parfois
appelés « laits 3e âge » sont utiles,
car ils relaient les laits de suite dont
ils « font partie » pour ce qui est de
la réglementation. En amont, une
réflexion a été menée sur l’intérêt
de ces laits pour nourrisson (lait de
suite et croissance) afin de couvrir
les besoins de l’enfant au cours de la
diversification.
Rappelons que les formules
végétales ne répondant pas à cette
législation ne conviennent pas !
La composition des laits de
croissance est assez différente
d’une marque à l’autre et certains
ne proviennent pas des fabricants
d’aliments infantiles mais de marque
de la grande distribution. Toutefois
tous se distinguent clairement
d’un lait UHT du commerce par
une teneur réduite en protéine
(2 à 2,5 g versus 3 à 3,5 g/100 ml),
un apport ajusté en acides
gras essentiels (AGE) avec une
réduction bénéfique des acides
Les Experts répondent aux Mamans !
gras saturés et un apport de fer et
de vitamine D.
Selon les marques on observe de
grosses différences concernant la
réduction de l’apport protéique et la
biodisponibilité du fer, en faveur des
laits de « gamme infantile ». L’objectif
de ces modifications reste de prévenir
les maladies à l’âge adulte et en ce
qui concerne le fer, d’éviter l’anémie
si fréquente chez l’enfant en bas âge.
C’est en effet encore la période de
pleine croissance (0-36 mois) et la
couverture des besoins (fer et acide
linoléique) entre 1 et 3 ans resterait
insuffisante, comme le montrent
par exemple les études réalisées en
Bourgogne dans une population de
660 enfants en bas âge et dont plus
de 40 % ne consomment pas de quoi
couvrir les besoins en fer (1 mg/kg/j)
et dont l’alimentation apporte parfois à
peine 50 % des acides gras essentiels.
Ce lait ne doit pas être un palliatif
à une diversification incomplète
ou déséquilibrée mais un véritable
complément alimentaire.
Ainsi leur composition, proche
de la composition des laits de
suite, assure la transition avec
l’alimentation de type adulte en
29
A retenir
Le lait de croissance répond à la
nécessité d’ajuster jusqu’à 3ans les apports de l’enfant dont la
croissance est encore très rapide.
introduisant aussi la notion de
laitages de croissance. Ce doit
être l’occasion d’insister sur le fait
que tout lait ou jus, abusivement
présenté comme lait végétal, n’est
pas substituable au lait élaboré
selon les règles des comités de
nutrition.
Leur inconvénient principal est le coût
par comparaison au lait UHT mais
leur prix se situe souvent de façon
équivalente à un lait de suite, ce qu’il
est bon de rappeler. •
Pour en savoir plus :
- A. Elbez. Des « laits » qui n’en sont pas. Médecine et enfance, février 2006.
- P. Tounian, F. Sarrio. Alimentation de
l’enfant de 0 à 3 ans. Masson, 2005.
- V. Boggio. Consommation alimentaire
des nourrissons et enfants en bas âge en
France. Arch Peditr 1999 ; 6 : 740-7.
2.10. Quelles sont les différences entre
les laits HA et les autres laits 1er âge ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Le lait HA est dit hypoallergénique.
Rappelons qu’il n’a rien à voir avec
l’enrichissement en DHA (acide
docosahexanoïque, acide gras
polyinsaturé à longue chaîne), ce qui a
déjà prêté à confusion ! Le lait HA n’est
pas un hydrolysat poussé, lequel est
défini par des peptides de très petite
taille, produit d’une grande technologie
d’où son coût et sa sécurité.
Ce qui fait l’allergénicité d’une protéine
étrangère (donc de lait animal ou
végétal), c’est l’épitope, c’est-à-dire
une suite combinée d’acides aminés,
combinaison dans l’espace qui peut
être fragilisée par une technique de
chauffe mais aussi reconstituée par
des agrégats post-fabrication. Dans
les laits HA (hypoallergéniques),
que ce soit la caséine, les protéines
solubles ou les deux, les protéines
sont modifiées par un procédé
thermique et/ou enzymatique.
L’objectif est de réduire leur
reconnaissance au niveau digestif.
Dans ces formules, les peptides sont
de taille supérieure à 3 000 daltons,
donc bien supérieure à celle des
« hydrolysats poussés ». Le reste
de la formule est identique à
celle des laits (préparation pour
nourrisson (PPN) ou lait de suite)
y compris en ce qui concerne
le sucrage et les lipides. Il en est
tout à fait différemment pour les
formules d’hydrolysats poussés qui
eux sont sans lactose et pour nombre
d’entre eux, enrichis en triglycérides à
chaînes moyennes (TCM). La source
protéique des laits HA n’est
pas précisée mais leur qualité
nutritionnelle est au moins égale à
celle de la caséine et pour chacun
des acides aminés essentiels
et semi-essentiels, l’apport est
au moins égal à celui du lait de
femme.
Les préparations à base d’hydrolysats
partiels (HA) sont indiquées pour
la prévention des manifestations
atopiques chez les nourrissons nés
dans une famille ayant des antécédents
allergiques connus, au 1er degré
(allergie chez l’un des 2 parents et/
ou fratrie). Pour avoir cet effet, le lait
HA doit être utilisé dès l’introduction
d’un lait artificiel, comme lait dans
30
A retenir
• Le lait HA est destiné à réduire le
risque allergique dans les familles
à risque.
• Il n’y a pas de justification à
l’introduire en seconde intention.
• Ce n’est pas un lait thérapeutique
des enfants allergiques.
l’attente d’un allaitement ou en relais.
L’effet préventif quand il est utilisé en
complément n’est pas démontré et
l’efficacité est surtout montrée vis-à-vis
de la dermatite atopique.
Les laits HA ne sont pas des laits
thérapeutiques et ne doivent pas
être utilisés pour un enfant ayant une
allergie prouvée. •
Pour en savoir plus :
- Comité de nutrition de la société française
de pédiatrie. Diététique basée sur les
preuves : que retenir pour la prescription
d’une préparation pour nourrisson et de
suite en 2007 ? Med & Enf 2007 ; 27 : 242-6.
- Comité de nutrition de la société française
de pédiatrie. Alimentation des premiers
mois et prévention de l’allergie. Arch
Pediatr 2008 ; 15 : 431-42.
Les Experts répondent aux Mamans !
2.11. Il ne mange rien !
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Quand une maman est soucieuse
parce que son enfant ne mange rien, il
est indispensable de recueillir quelques
informations sur ce qu’elle appelle
« ne pas manger ». Souvent il mange
mieux en dehors du domicile ou
bien il ne mange que ce qu’il aime,
par exemple des pommes de terre
ou des pâtes et refuse les fruits
et les légumes. Mais surtout il faut
savoir comment il se comporte dans
la journée, c’est-à-dire quelles sont ses
activités, est-ce qu’il grignote…
Un enfant peut très bien, surtout
pendant la période de découverte
entre 12 mois et 4 ans, ne manger que
certains aliments de façon monotone
puis en changer. Les réserves de
l’organisme assurent la couverture des
autres nutriments et ce d’autant plus
qu’en général, si un enfant refuse 7 ou
8 repas, on oublie les 2 ou 3 autres fois
où il a mangé des aliments variés ! La
certitude qu’il va bien est apportée
par son examen complet mais
surtout par la lecture de la courbe
Les Experts répondent aux Mamans !
de croissance en taille. Rappelons
qu’un enfant est en général dodu la
première année mais doit être mince
entre 4 et 7 ans. Ne pas être mince
à cet âge signifie un rebond précoce
et donc risque d’obésité ultérieure.
Cela convient d’être rappelé dans une
époque où le surpoids devient une
« norme » et concerne 20 à 25 % des
enfants. Enfin, jusqu’à 2 ans à peine,
les enfants aiment goûter ce que leurs
parents leur présentent, mais rentrent
ensuite dans une période d’opposition
à laquelle s’ajoute la néophobie
alimentaire. Celle-ci est normale jusqu’à
7 ou 8 ans, mais peut conduire à un
blocage si l’on insiste trop. La relation
autour du repas doit rester détendue
et « indifférente » au refus pour ne pas
tomber dans la valse des aliments et/ou
le choix direct dans le réfrigérateur de
l’enfant capricieux. Il est aussi nécessaire
d’expliquer aux parents la nécessité
d’éviter le grignotage, vécu comme
« ce sera toujours ça de mangé… ! »,
alors que cela pérennise le cercle vicieux
coupe-faim/repas refusé … Ainsi,
revenir à des repas structurés,
équilibrés, à des horaires réguliers,
sans insister, donc sans forcer à
finir, et proposer de faire un point
31
A retenir
• L’enfant qui va bien couvre ses
besoins nutritionnels et ne se laisse
pas dépérir, même si c’est de
façon désordonnée.
• On a beaucoup plus tendance à
s’inquiéter pour un enfant mince
ou ayant été malade qui refuse
de manger, que pour un enfant
rondouillard. Ce qui explique
le nombre important d’enfants
proches de moins 2DS en poids/
taille vus en consultation.
• Un enfant qui « ne mange rien »
doit être mesuré. Une courbe
de croissance en taille régulière permet de rassurer son entourage
pour éviter de créer une situation
de blocage autour du repas.
tous les 3 mois, aidera la famille à
passer ces moments angoissants et
tendus. •
Pour en savoir plus :
- http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/
nutrition/rapport_pnns2.
- Synthèse de l’étude Individuelle nationale
des consommations alimentaires 2 Afssa
2007.
- Maurage C, Mouterde O. L’enfant qui ne
grossit pas. Arch Pediatr 2008 ; 15 (HS3) 28.
2.12. Mon enfant est constipé !
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Qu’appelle-t-on constipation, sachant
que le nombre des selles est variable
avec l’âge de l’enfant ?
Il est plus facile de définir celleci comme l’émission difficile de
selles grosses et dures que de
se limiter à la stricte définition
de selles rares (moins de 3 selles
par semaine chez le nourrisson ou
moins de 2 par semaine après l’âge
de 4 ans). On peut même élargir cette
définition en pratique, à l’émission
de petites billes dures ou d’une selle
dont le début est difficilement émis
car dur et suivi de selles molles parfois
abondantes.
Rappelons qu’un bébé peut, lorsqu’il
est nourri au sein, n’avoir qu’une selle
durant 10 ou même 20 jours ! Cela
n’est pas une constipation car cette
selle est normale et l’enfant va bien !
Quoi qu’il en soit et surtout s’il y a une
demande formulée, il faut aider à ne
pas entrer dans la peur prolongée de la
défécation qui deviendrait un véritable
problème. Il faut toutefois insister
sur le fait qu’une constipation ne
donne jamais d’occlusion (arrêt des
matières et des gaz) pourtant tellement
crainte par l’entourage sur l’absence de
matière ! Elle n’est pas la conséquence
d’un gros colon comme on l’entend
trop souvent sur la base d’une radio,
qui d’ailleurs est rarement utile ! A
l’inverse, l’accumulation des matières
est responsable de ce gros colon. On
ne va pas pour autant la négliger mais
au contraire la prendre en compte pour
en éviter les complications, y compris
les douleurs per- et postprandiales,
les fuites de selles et les infections
urinaires …
La constipation est, sauf exception,
fonctionnelle et souvent terminale,
c’est-à-dire liée à une rétention,
plutôt qu’à un transit lent. L’enfant
qui était habitué à des selles faciles et
émises sans y penser se retient car il
a mal ou peur d’avoir mal. Plus âgé, il
ne prend pas le temps de se « pauser »
aux toilettes et les selles retenues dans
le rectum vont durcir.
Plusieurs situations ont pu
aboutir à cette phase
- Une selle dure ou grosse qui
a pu créer une fissure, avec un
32
saignement bref plus ou moins intense.
C’est une situation non rare et difficile,
qui justifie un lubrifiant et un traitement
qui ramollit les selles pour sortir de la
peur désormais associée au caca.
- Une mise au pot insistante
ou précoce alors que l’enfant ne
comprend pas ce qu’on attend de
lui, ni comment faire (pousser avec
l’abdomen en relâchant le périnée),
alors que son entourage se réjouit ou
se désole de ce qu’il « produit » ou pas.
- Une installation sur le pot à un
âge trop avancé rend impossible le
relâchement du périnée. Celle-ci ne
sera possible qu’installée sur des WC
mais pieds en appui.
- Des selles durcies par une
consommation très faible de
résidu ou très abondante de lait
après l’âge de deux ans. Les savons
formés à partir du calcium et des
graisses du lait durcissent les selles.
Il ne s’agit pas de supprimer le lait
mais d’en limiter la quantité, ou de
diluer les rations de lait prises en plus
du lait matinal. Un déficit d’apport
hydrique, par exemple en passant du
lait maternel à certains laits artificiels,
peut également conduire à des selles
durcies. Mais si un déficit d’hydratation
Les Experts répondent aux Mamans !
conduit à ce que le colon retienne
le maximum d’eau, un apport d’eau
sans déficit n’a aucun effet sinon de
faire uriner ! Même certaines eaux très
utilisées n’ont pas fait leurs preuves,
l’une d’entre elles notamment apporte
du magnésium qui accélère le transit,
mais présente beaucoup trop de
calcium.
- Le riz complet, le cacao et le
lait entier peuvent constiper. En
dehors de ces aliments, aucun
aliment ne constipe l’enfant, et
très certainement pas les bonbons,
les pâtes ou les bananes ! C’est
donc bien le plus souvent, même
chez le plus grand, une constipation
terminale. Elle peut être aggravée
par un manque d’activité (par défaut
de stimulation du transit par les
contractions des muscles de la paroi
abdominale), et par un déséquilibre de
l’alimentation. Les selles seront d’autant
moins dures qu’elles comprendront
des résidus, donc des fibres qu’il faut
placer dans les repas avec ce que
l’enfant aime, et non pas à leur place.
Quel est le traitement ?
Il est basé sur la physiologie. Il faut
faire comprendre comment se
Les Experts répondent aux Mamans !
passe la défécation, en expliquant
qu’elle est réflexe et fait suite au repas
(réflexe gastro-colique) et qu’elle doit
donc être facilitée en encourageant
l’enfant à trouver un rythme et le
temps de faire ses besoins en fin de
repas. Selon l’âge, ce sera en enlevant
la couche après le biberon pour
laisser l’enfant déféquer sans peur
d’être grondé, puis en lui apprenant
le pot à ce même horaire et sans le
contraindre.
On ne le fera surtout pas en même
temps qu’un autre événement
venant changer sa vie, comme le début
de la collectivité, la naissance d’un
deuxième, le déplacement hors de
la maison en vacances, la reprise du
travail de la maman, etc. Plus grand
c’est vers les WC qu’on le guidera
en veillant à lui mettre plus qu’un
réducteur, un tabouret pour reposer
ses pieds et ce dans un lieu agréable
sans bousculade après ou en fin de
repas, en évitant le repas de midi
qui plus tard sera souvent un repas
scolaire. Une bonne activité physique
facilitera son transit par une bonne
musculature abdominale. Enfin, un
traitement anodin bien accepté par un
sucre fermentescible ou un mucilage
33
A retenir
• Pas de régime ni de panique, la
défécation c’est automatique !
• Expliquer ce qui est naturel et le
remettre en place.
• La constipation de l’enfant est
fonctionnelle et terminale, non liée
à l’alimentation mais à la peur de
la défécation de selles trop grosses
ou trop dures.
• Il faut traiter l’enfant pour lever
les préoccupations et éviter les
complications.
aidera à ce que les selles soient molles.
Aucun régime n’est nécessaire. •
Pour en savoir plus :
- Maurage C. L’ordonnance type pédiatrie.
MG 2009 numéro 5 ; www.nutriben.fr
- Maurage C. Diarrhées, constipation et
douleurs abdominales de l’enfant. Doin Ed,
Paris : Masson, 1999.
2.13. Mon bébé vomit son lait,
que dois-je faire ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Les rejets de petites quantités
répétées de lait sans efforts après
la tétée sont passifs et définissent
le reflux gastro-œsophagien. Ils
sont à distinguer du renvoi actif du
contenu gastrique, propulsé avec effort
à distance de l’enfant et qui constitue
un vomissement.
Le reflux gastro-œsophagien est
banal, fréquent et la limite entre
physiologique et pathologique n’est
pas clairement définie en l’absence
d’un reflux compliqué. Les rejets en fin
de tétée sentent peu le vomi et sont
le plus souvent une évacuation
du « trop-plein » en particulier au
sein.
Le lait de mère est en effet évacué
plus rapidement de l’estomac du fait
de sa composition et de son pH acide.
Une maman dont le bébé boit très vite
peut ne pas se rendre compte qu’elle
a beaucoup de lait, surtout passés les
premiers jours. La distension des seins
et la courbe de poids en seront le
meilleur témoin, on pourra même alors
proposer à la maman de recueillir le
surplus dans des « coquilles » mises sur
les seins et de le garder pour le bébé
ou pour un don.
Au biberon, un enfant glouton ou
confortablement tenu dans les bras
peut téter en excès et il faudra savoir
le limiter ; la vidange gastrique
est variable selon le type de lait
surtout selon le rapport « caséine/
protéines solubles ». En effet
la caséine ralentit l’évacuation
gastrique, mais facilite aussi de
ce fait la satiété… L’estomac est
très extensible mais assez peu tonique
chez le nourrisson. Quand un bébé
de 2 mois boit 150 ou 180 ml, c’est
comme si un adulte buvait 5 litres
de liquide et personne ne vient lui
comprimer l’abdomen !
La constipation est également un
facteur facilitant les rejets par une
distension colique qui gêne l’expansion
gastrique et des pressions abdominales
lors des efforts de poussée qui
favorisent les reflux. On doit en tenir
compte en particulier dans les choix
du lait en cherchant à faciliter le
transit, par exemple en optant pour
un lait épaississant. Le maïs ou le riz
ralentissent le transit, la caroube quant
34
à elle l’accélère. La distension aérique
du colon transverse est également
une cause de rejets et même de
vomissement par plicature gastrique.
L’estomac gêné dans son expansion
se met alors en 2 poches à cheval sur
le colon transverse, ce qui entraîne
des vomissements en milieu ou fin de
tétée et ceux-ci disparaissent si on met
le bébé sur le ventre quelques instants
sur la cuisse du parent nourricier.
On peut aussi masser doucement
l’abdomen du bébé avant sa prise
alimentaire pour le soulager. Le lait
riche en lactose, dont le lait maternel,
favorise cette production de gaz
coliques.
Attention : savoir reconnaître
l’association constipation,
vomissements en jet et sténose du
pylore. Celle-ci est caractéristique
car elle survient entre 2 semaines
et 3 mois et elle est marquée par
des vomissements en jet d’un
enfant affamé qui se jette sur les
biberons en même temps que ses
selles se raréfient et qu’il maigrit !
Rien à voir avec le bébé floride
qui renvoie du lait dans son cou et
celui de son parent !
Ces renvois ou rejets n’ont aucune
Les Experts répondent aux Mamans !
A retenir
© vishnena - Fotolia
• On confond en général rejet
(passif sans effort) et vomissement
(actif, avec projection).
• Les rejets ne sont pathologiques
que s’ils retentissent sur le poids ou
le comportement.
• Les rejets s’espacent avec
le temps quand la capacité
gastrique et le tonus abdominal
s’améliorent.
• On ne peut améliorer des
rejets abondants chez un
enfant constipé sans régler la
constipation.
gravité et leur plus grand inconvénient
est de déranger surtout l’entourage
qu’il salit, comme la tenue du
bébé qu’on rêve impeccable. C’est
seulement s’ils s’accentuent et
surtout durent à distance de la
prise alimentaire qu’ils peuvent se
compliquer en irritant la muqueuse
des organes de proximité (œsophage,
larynx, cavum…).
Pour éviter ces renvois ou en
réduire l’intensité, il faut éviter
de trop bouger le bébé en fin
de tétée, ne pas comprimer son
Les Experts répondent aux Mamans !
ventre distendu par l’estomac
replet et ne pas remonter ses
jambes sur son abdomen mais
faciliter l’extension du bébé. Les
rejets vont s’estomper spontanément
avec le temps du fait de la diminution
relative des ingesta par rapport au
volume gastrique et de l’acquisition du
tonus abdominal.
L’utilisation d’un lait épaissi et
bien digéré mais ne constipant
pas viendra en aide pour
limiter ces désagréments et
éviter la surmédicalisation d’un
35
phénomène banal. La prescription
d’un protecteur muqueux ou d’un
anti-acide reste du domaine de la
thérapeutique des complications ou
de leur prévention si le reflux devient
symptomatique ou invalidant. •
Pour en savoir plus :
- Mouterde O. Reflux gastro-œsophagien :
nouvelles recommandations. Med Enf
2009 ; 29 : 371-5.
- www.afssaps.fr : Antisécrétoires gastriques
chez l’enfant. Recommandations de
bonne pratique ; Afssaps, juin 2008.
2.14. Mon bébé a la diarrhée,
comment l’arrêter ?
avis
d’exper
t
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
Chez le nourrisson, les selles deviennent
très liquides, fréquentes et abondantes,
elles peuvent s’accompagner de
vomissements et de fièvre.
Le principal traitement de la
gastroentérite aiguë est la
prévention de la déshydratation
par l’utilisation d’un soluté de
réhydratation par voie orale (SRO).
La prescription doit être claire et
expliquée aux parents :
- Le sachet est dilué dans 200 ml
d’eau faiblement minéralisée, sans
adjonction de sucre ni de sel.
- La solution peut être conservée au
réfrigérateur pour une durée maximale
de 24 h, et est administrée par voie
orale à température ambiante.
La quantité à administrer est fonction des
besoins hydriques de l’enfant. Elle sera
proposée à volonté pendant les premières
heures, toutes les 5 à 10 minutes au
début, puis toutes les 15-30 minutes. Les
sodas ne sont pas recommandés (trop
hyperosmolaires et pauvres en sodium).
En cas de diarrhées intenses ou de
signes de déshydratation, l’alimentation
doit être transitoirement arrêtée et
seul le SRO sera proposé pendant 4 à
6 heures, puis l’alimentation lactée
peut être reprise en proposant du SRO
entre les repas.
Les autres précautions :
- L’alimentation au sein peut être
poursuivie,
- Chez le nourrisson de moins de
2 mois : la prescription d’un hydrolysat
de protéines peut être discutée.
- Chez le nourrisson de plus de
2 mois : l’alimentation lactée peut
être normalement poursuivie, avec un
lait sans lactose pendant une à deux
semaines si la diarrhée se prolonge.
- Chez le nourrisson en pleine
diversification alimentaire, conseillez
un régime pauvre en fibres pendant
3 à 4 jours (carottes, pâtes, riz, un peu
de yaourt, en plus du lait infantile), de
petites quantités de viande, de jambon
ou de poisson, et des compotes de
pomme. Eviter momentanément les
fruits crus et les crudités, même mixés.
- Les médicaments pouvant être utilisés
en association au SRO : le racécadotril,
les antidiarrhéiques moteurs après
2 ans, les salicilates et les probiotiques.
36
A retenir
- Devant toute diarrhée du
nourrisson un SRO à boire doit être
prescrit à l’enfant en prévention de
la déshydratation.
- L’alimentation peut être
normalement poursuivie sans
changer de lait à la phase aiguë.
- La vaccination contre le
rotavirus constitue un moyen de
prévention efficace et doit être
systématiquement proposée dès
les premières visites postnatales.
- Un traitement antibiotique peut
être indiqué en cas de suspicion de
diarrhée bactérienne.
- Rappelez les moyens de prévention
comme le lavage des mains lors des
soins du nourrisson, mais surtout par la
vaccination contre le rotavirus à partir
de 6 semaines et avant 6 mois. •
Pour en savoir plus :
- http://www.vidalrecos.fr/pages/reco.php
?idfiche=1662&titre=Gastroenterite_aigue_
de_l_enfant.
- www.has-sante.fr. Saisine du 16 octobre
2002 relative à l’usage des SRO dans
le traitement de la diarrhée aiguë du
nourrisson et du jeune enfant.
Les Experts répondent aux Mamans !
3
Les Experts répondent aux Mamans !
Dermatologie
37
3.1.
on bébé a des boutons sur les joues,
M
que dois-je faire ?
3.2.
A partir de quand puis-je utiliser un savon ?
3.3.
st-ce bien d’utiliser des lingettes
E
pour les fesses ?
3.4.
on bébé a les fesses rouges,
M
que dois-je faire ?
3.5.
on bébé a de l’eczéma,
M
est-il allergique ?
avi
d’expes
r
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours
Chez les nourrissons la folliculite est
fréquente, mais celle-ci n’a rien à voir
avec « l’érythème toxique » néonatal,
survenant dès les premiers jours de vie
et pouvant persister durant un mois.
Ce dernier est constitué de macules
rouges centrées par une élévation
jaunâtre, caractérisées par leur taille,
forme et localisation variables d’un
moment à l’autre.
La folliculite débute dès la 2e
ou 3e semaine de vie. Elle est
caractérisée par des maculo-papules
érythémateuses souvent associées
à de petites pustules. La cause est
l’augmentation de testostérone à la
naissance. Le traitement repose sur un
antiseptique à base de chlorhexidine®
2 à 3 fois/jour. Mais on se doit surtout
de la prévenir par une toilette au savon
doux contrairement aux habitudes (à
proscrire) de ne pas utiliser de savon
sur le visage les premiers jours. La
toilette à l’eau ou au lait non rincé,
sans savon, ne dégraisse pas la peau.
Parfois on note une vraie dermite
© Sport Moments - Fotolia
3.1. Mon bébé a des boutons sur les joues,
que dois-je faire ?
séborrhéique sur le bord du front et
les sourcils ; elle répond bien aux soins
avec une crème kératolytique entre les
toilettes.
Ces dermites sont banales et
passagères et on parle trop
vite d’acné (maculo-papules
inflammatoires avec comédons) pour
de simples follicules ou des grains
de milium (grains blancs sans
inflammation sur la région nasale
disparaissant seuls entre 1 et 3 mois)
ou de dermatite atopique qui
débute en règle générale plus tard
(après 3 mois). On peut cependant
voir des éléments atopiques dès
1 mois sur les joues ou derrière
l’oreille ; ils sont faits de petites
nappes érythro-squameuses avec
parfois de microvésicules ; elles
répondent bien au traitement par
dermocorticoïde de classe faible. •
38
A retenir
• Tous les boutons ne sont pas de
l’acné ou de l’eczéma.
• L’érythème toxique n’est ni un
érythème, ni toxique, mais banal
et passe seul.
• L’éruption la plus observée est la
folliculite par mauvais conseil de
toilette.
• Le savon même doux dégraisse et
la peau en a besoin sous peine de
folliculite.
Pour en savoir plus :
- Lorette G, Lacour JP. Hygiène cutanée
In Dermatologie pédiatrique. Ed Doin,
collection progrès – pédiatrie 22 ; p.163-7.
- Lorette G. Acné In Dermatologie
pédiatrique. Ed Doin, collection progrès –
pédiatrie 22 ; p.157.
- Puériculture des premiers mois in Pediatrie
en poche. Ed Doin p. 428-9.
Les Experts répondent aux Mamans !
3.2 A partir de quand
puis-je utiliser un savon ?
Les produits pouvant être utilisés
pour la toilette du nourrisson sont de
plusieurs types :
- les produits détergents (savons,
shampooings, ou laits de toilette).
Ils nettoient la peau en retirant les
impuretés. Ils peuvent être irritants à des
degrés divers pour la peau du nouveauné. Certains détergents peuvent éliminer
des lipides normalement présents
sur la couche cornée de la peau. Ils
nécessitent un contact court avec la
peau et un rinçage rapide.
- Les émollients. Ils rendent la
peau plus douce et luttent contre la
sécheresse cutanée.
Par exemple certaines huiles végétales
peuvent être utilisées par les mamans,
agréables au toucher, elles améliorent le
lien mère-enfant et sont à encourager.
Le bain du nouveau-né et du
nourrisson est à recommander à l’eau
chaude (37° C), trois fois par semaine
en réservant le savon pour le siège.
La toilette à l’eau peut être suffisante
Références :
Skin Care Practices for Newborns and Infants
Pediatric Dermatology Vol 29 No 1 2012, 1-14.
Stalder JF. Les soins de la peau du nouveauné. Arch de Pédiatrie 2006 ; 13 : 2-5.
© Andrey Bandurenko - Fotolia
avis
d’exper
t
un jour sur deux et le savon un jour
sur trois en insistant sur un rinçage
rapide. Il faut recommander un savon
à pH neutre, sans parfum. Le visage
peut être nettoyé à l’eau de source ou
minérale ou au savon. •
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
Les Experts répondent aux Mamans !
39
A retenir
• Le bain du nourrisson est un
moment de plaisir partagé avec
les parents et l’enfant.
• Il faut déconseiller les savons
parfumés irritants pour la peau de
l’enfant.
• Les savons neutres peuvent être
utilisés dès la naissance y compris
sur le visage.
avi
d’expes
r
t
© Malgorzata Biernikiewicz - 123rf.com
3.3. Est-ce bien d’utiliser des lingettes
pour les fesses ?
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
Peu d’études permettent de répondre
à cette question fréquente lors des
premières visites après la sortie
de la maternité. Régulièrement les
mamans sont amenées à changer leur
nouveau-né pendant la consultation
et on peut alors les voir déployer
toute la panoplie cosmétique postnatale : compresses et eau minérale,
compresses et liniment, compresses
et eau thermale, voire parfois eau
minérale et liniment, et de temps en
temps une maman sort son paquet
de lingettes, généralement elles le font
discrètement de peur d’être prises en
flagrant délit d’utilisation de lingettes.
La bonne nouvelle c’est que l’on peut
rassurer la maman sur le fait que
ce qu’elle fait est bien ! En effet les
lingettes sont régulièrement utilisées
dans certains services hospitaliers :
car bien tolérées et efficaces pour la
prévention de l’érythème fessier et
surtout très simples d’utilisation. Les
lingettes ont un pouvoir tampon
supérieur à l’eau ou au savon, ce
qui permet d’abaisser
plus rapidement le pH
cutané après l’émission
des selles et des urines.
Enfin les lingettes peuvent
être utilisées chez les bébés
à peau atopique sans aggraver la
sécheresse cutanée.
Les lingettes à effet tampon peuvent
donc être utilisées pour les soins
du siège du nourrisson, attention
cependant à certaines lingettes
banales, parfumées, qui peuvent
favoriser l’érythème fessier. •
Pour en savoir plus :
- Roux R. Utilisation des lingettes pour les
soins du siège en néonatologie, expérience
bordelaise. Archives de Pédiatrie, Volume
13, Supplément 3, november 2006 ; p.14-5.
- Pericoi M. Études cliniques et tolérance
des lingettes chez les bébés atopiques.
Archives de Pédiatrie, Volume 13,
Supplément 3, november 2006, p.10-3.
40
A retenir
• Les lingettes sont bien tolérées et
efficaces pour la prévention de
l’érythème fessier.
• Les lingettes ont un pouvoir
tampon supérieur à l’eau ou au
savon, leur permettant d’abaisser
rapidement le pH cutané.
• Elles n’aggravent pas la
sécheresse cutanée chez un bébé
à peau atopique.
• Attention à certaines lingettes
banales, parfumées, qui
augmentent le risque d’érythème.
Les Experts répondent aux Mamans !
3.4. Mon bébé a les fesses rouges,
que dois-je faire ?
avis
d’exper
t
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
Avant tout, faisons un petit rappel
clinique.
L’érythème fessier du nourrisson est
un motif fréquent de consultation. S’il
résulte de l’interaction de plusieurs
facteurs, son origine est avant tout liée
au contact prolongé de la peau avec
les urines et les selles, favorisé par le
port des couches. Cliniquement il
respecte les plis, et se manifeste
par un érythème déterminant,
un V qui peut s’étendre par le
frottement des couches. Les
lésions peuvent évoluer vers
des pustules ou des érosions
susceptibles de confluer. Enfin il
peut se compliquer de surinfections
mycosiques ou bactériennes.
Le traitement est avant tout
préventif et repose sur les soins du
siège en éliminant les agents irritants,
pour cela il faut :
- laver le siège du bébé à l’eau et au
savon ;
- nettoyer le bébé le plus vite possible
Les Experts répondent aux Mamans !
et changer la couche après défécation,
utiliser des changes jetables ;
- utiliser un savon doux et éviter les
lingettes contenant de l’alcool, du
propylène glycol ou des parfums ;
- bien sécher la peau après nettoyage ;
- utiliser une crème barrière à chaque
change en prévention.
A retenir
• L’érythème fessier est une
pathologie moins fréquente depuis
l’apparition des changes jetables,
la commercialisation de produits
adaptés et les soins d’hygiène.
• Le traitement doit avant tout être
préventif :
1. Eliminer les substances en
contact avec la peau
2. Faire cesser l’humidité et la
macération (changes fréquents)
3. Utiliser une crème barrière en
l’absence de dermite
4. Réduire l’usage des agents
irritants
5. Changes jetables plutôt que
lavables
Les crèmes protectrices sont de
différents types :
Crèmes qui créent une barrière
occlusive : ces produits très gras,
forment une barrière occlusive lipidique
qui protège la peau. Elles doivent être
renouvelées à chaque changement de
couches.
Crèmes protectrices à base minérale :
ces produits sont issus du mélange de
substances occlusives avec des minéraux
(oxyde de zinc ou de titane). En plus
de protéger la peau, ils l’assèchent la
peau par l’action des minéraux. Crèmes
protectrices cutanées semi-perméables :
il s’agit de crèmes à base de substances
émollientes et hydratantes.
Les dermocorticoïdes sont
habituellement contre-indiqués
en utilisation sur le siège mais peuvent
être utilisés exceptionnellement si
l’érythème est marqué et si les fesses
sont laissées à l’air quelques minutes
avant l’occlusion par la couche. •
Lorsque nécessaire, un traitement
curatif peut s’envisager avec un
traitement antifongique topique en
cas de surinfection candidosique.
- Erythème fessier du nourrisson. Journal de
pédiatrie et de puériculture 2007 ; 20 : 179-82.
41
Pour en savoir plus :
3.5. Mon bébé a de l’eczéma,
est-il allergique ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
Réponse :
Le diagnostic de la dermatite atopique
(DA) est clinique. Il n’est pas nécessaire
de faire des examens complémentaires
pour prendre en charge un patient
porteur d’une DA (1). En revanche,
le rôle possible d’allergènes comme
facteurs pérennisants de certaines DA
de l’enfant peut conduire dans certains
cas à des explorations allergologiques
(1). Actuellement, l’exploration
allergologique n’est que rarement
pratiquée dans ce cadre (7,6 % des
enfants ayant souffert de DA dans une
enquête menée en Midi-Pyrénées) et
l’eczéma associé à une sensibilisation
à IgE représente 47 à 75 % selon les
études. Les enfants porteurs d’une DA
ne sont donc pas tous « allergiques ».
Quand réaliser des tests allergologiques
en cas de DA ?
Pour les enfants souffrant de
manifestations associées évocatrices
d’un mécanisme allergique : urticaire,
syndrome oral, asthme, rhinite,
conjonctivite, troubles digestifs.
Pour évaluer le potentiel évolutif de
l’allergie : la DA représente la première
manifestation du phénotype atopique
et les formes non allergiques de la
dermatite développent rarement un
asthme.
Ainsi les facteurs associés à
la DA justifiant une enquête
allergologique :
1. Antécédents familiaux d’allergie, en
particulier maternels.
2. L’allergie alimentaire associée : le
facteur pronostic de la DA semble lié à
la présence d’une allergie alimentaire
associée.
3. La sévérité de la DA : cassure de
la courbe de poids ou résistante
au traitement. Plusieurs études
retrouvent que la sévérité de la DA
est significativement associée à un
phénotype allergique.
4. La précocité d’apparition de la DA :
des enquêtes montrent que le début
de la DA est significativement plus
précoce chez les enfants qui souffriront
d’hyperréactivité bronchique.
5. Certains travaux montrent que
l’association des facteurs précédents
ainsi que la persistance de la DA
multiplient le risque de développer un
asthme à l’âge de 7 ans. •
42
A retenir
La dermatite atopique (DA) ou
eczéma atopique est une maladie
cutanée inflammatoire, qui touche
préférentiellement le nourrisson.
C’est une dermatose prurigineuse,
récidivante, touchant avec
prédilection les plis de flexion. Ses
aspects cliniques varient avec l’âge.
Elle guérit 1 fois sur 2 à l’âge de 2 ans.
Les tests allergologiques sont
justifiés par la possibilité d’obtenir à
court terme un impact bénéfique
direct sur la dermatose : mesures
d’éviction alimentaires ou
d’allergènes respiratoires. Les
tests allergologiques identifient les
enfants qui développeront d’autres
manifestations allergiques, par
contre ils ne sont pas pertinents pour
établir le pronostic individuel de la
DA.
Les objectifs du traitement
visent à diminuer l’inflammation
(dermocorticoïdes), calmer le
prurit (antihistaminiques), diminuer
la xérose (émollients), éviter la
surinfection.
Références :
1- Conférence de consensus sur la prise
en charge de la dermatite atopique
de l’enfant. Société française de
dermatologie. 2005
Les Experts répondent aux Mamans !
4
Développement/sommeil/croissance
Les Experts répondent aux Mamans !
43
4.1.
on bébé ne veut pas dormir,
M
que dois-je faire ?
4.2.
partir de quel âge, dois-je diriger mon
À
enfant vers le pot ?
4.3.
Dois-je lui retirer la couche la nuit à 3 ans ?
4.4.
omment préparer mon bébé
C
à aller en crèche ou chez une nounou ?
4.5.
Dois-je laisser pleurer mon bébé ?
4.6.
omment savoir si mon bébé
C
voit bien et entend bien ?
4.1 M
on bébé ne veut pas dormir,
que dois-je faire ?
avis
d’exper
t
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
Le médecin a un rôle essentiel sur les
conseils et les informations à donner aux
parents, sur la mise en place des rythmes
de vie et du sommeil de l’enfant.
Les rythmes veille-sommeil de
l’enfant se mettent en place très
progressivement les premiers
mois de vie et deviennent nets
vers 3 mois. Ces premiers mois sont
marqués par des rythmes alimentationveille-sommeil.
Le bébé alterne :
- la veille calme où le bébé est actif ;
- la veille agitée, marquée par des pleurs ;
- le sommeil calme ;
- le sommeil agité où l’enfant bouge
beaucoup, fait des grimaces.
Les phases agitées sont
généralement marquées par des
pleurs ; il faut donc rappeler
aux mamans qu’avec un peu de
patience, le bébé se calme seul ou
dans les bras.
Les troubles du sommeil peuvent
correspondre soit à un trouble de
l’endormissement, soit à des réveils
nocturnes, soit aux deux associés.
Il convient par de bonnes questions
et un examen clinique complet
d’éliminer une cause organique,
qu’elle soit digestive (reflux gastroœsophagien, œsophagite), ORL
(hypertrophie amygdalienne) ou
respiratoire (toux nocturne). Les
troubles de l’endormissement peuvent
être bénins et sont fréquents lors des
étapes normales du développement
(acquisition de la marche, phase
d’opposition, acquisition de la propreté),
ou après des changements de mode
de garde, ou voyages par exemple. Ces
troubles sont le plus souvent réglés
en discutant avec les parents et en
réfléchissant à l’organisation de
la chambre, aux règles familiales.
Les troubles de l’endormissement
peuvent être plus sévères et
correspondre à une angoisse de
séparation provenant de l’enfant
ou des parents. L’interrogatoire
doit rechercher une histoire familiale
de séparation ou les signes d’une
dépression maternelle.
Les réveils nocturnes nécessitent
des consultations longues afin
de poser l’histoire familiale,
détailler l’histoire de la
44
A retenir
• Devant un trouble du sommeil
du nourrisson, il convient
d’éliminer une cause organique
digestive, ORL, ou pulmonaire
sans accentuer l’angoisse donc
en donnant beaucoup de temps
d’observation et d’écoute.
• Si les troubles du sommeil des
premiers mois de vie peuvent être
résolus par des conseils simples
de guidance parentale, les troubles
du sommeil de l’enfant nécessitent
des consultations plus longues à la
recherche d’une histoire familiale
ou d’une dépression le plus
souvent maternelle.
grossesse, raconter le vécu de
l’accouchement, et rechercher
une dépression maternelle pour
enfin pouvoir proposer une aide
psychothérapique. •
Pour en savoir plus :
L’enfant et son sommeil. Médecine et
enfance février 2004 ; p. 55-80.
Les Experts répondent aux Mamans !
4.2. À partir de quel âge,
dois-je diriger mon enfant vers le pot ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
La mise au pot entre dans l’éducation
de la propreté. De façon générale,
on propose le pot à la petite fille
dans la journée quand elle n’a plus
de couche pour qu’elle urine. Cela
se fait de préférence en saison estivale
car l’enfant est moins vêtu, et… les
lessives sèchent plus vite ! Dans le
même temps, le garçon apprend à
faire pipi debout dans les WC ou
dehors plus souvent que sur le pot.
Pour ce qui est de la propreté des
selles, elle se fait à des moments
variables, bien que trop souvent
guidée par la perspective d’une rentrée
scolaire. Rappelons à ce sujet qu’aucun
texte ne permet d’exiger qu’un enfant
soit propre pour entrer à la maternelle.
Cependant, les directeurs peuvent
le souhaiter d’autant plus qu’il n’y a
pas non plus de texte qui oblige à la
scolarisation avant le primaire !
Précisons qu’il est plus facile pour
un enfant ayant des selles molles
(colite bénigne) d’être propre, que
pour un enfant ayant des selles dures
Les Experts répondent aux Mamans !
volumineuses ou même de petites
billes dures qui restent dans le rectum
et favorisent la sensation de distension
rectale. C‘est cette dernière qui est à
la base du réflexe gastrocolique d’où
la logique de proposer le pot en fin de
repas.
Un enfant qui ne sait ni désigner
le pot ni aller le chercher n’aura
aucun bénéfice à cette éducation
s’il n’acquiert pas cette autonomie.
Une mise au pot insistante ou
précoce est inefficace si l’enfant
ne comprend pas ce qu’on attend
de lui ni comment faire, c’est-à-dire
pousser avec l’abdomen en relâchant
le périnée, alors que son entourage
se réjouit ou se désole de ce qu’il
« produit » ou pas. A contrario une
installation sur le pot à un âge
trop avancé rend impossible le
relâchement du périnée. Dans ce
cas, il faudra installer l’enfant sur les
WC avec un tabouret pour qu’il ait les
pieds en appui.
Chez le nourrisson, on débutera cet
apprentissage en enlevant la couche
après le biberon pour laisser l’enfant
déféquer sans peur d’être grondé, puis
en lui apprenant le pot à ce même
horaire et sans le contraindre. On ne
45
A retenir
• Ne pas vouloir à tout prix qu’un
enfant soit propre à la date qui
nous arrange.
• La propreté pour l’enfant c’est
quand il est prêt.
• Proposer le pot au bon moment
donc en fin de prise alimentaire.
• La constipation de l’enfant peut
venir compliquer cette éducation
entraînant la peur de la défécation
et doit faire différer celle-ci.
le fera surtout pas si en même temps
un autre événement vient changer sa
vie, comme le début de la collectivité,
la naissance d’un deuxième enfant,
un départ en vacances, la reprise du
travail de la maman, etc. Et il faudra
y renoncer si l’enfant s’oppose ou se
constipe. Après avoir réglé ces troubles,
on pourra reprendre l’apprentissage du
pot ou des WC. •
Pour en savoir plus :
- Maurage C. L’ordonnance type :
traitement symptomatique de la
constipation après 1 an. Pédiatrie MG, mai
2009 ; n° 5, p.22. Disponible sous ; www.
nutriben.fr.
4.3.Mon enfant n’est pas propre la nuit
à 3 ans, faut-il s’en inquiéter ?
avis
d’exper
t
Dr Christophe Philippe,
Pédiatre, Colombes.
En règle générale, l’enfant est propre
la nuit entre 2 et 4 ans. Cependant,
la majorité des enfants, surtout les
garçons, ne le sont toujours pas à
3 ans. Patience ! Il n’est cependant
pas rare que les mères de ces
presque « grands enfants » interrogent
le médecin sur le fait que leur enfant
n’est toujours pas propre la nuit,
surtout si l’aîné l’a été dès l’âge de
2 ans. En principe, il n’y a pas lieu
de s’inquiéter avant l’âge de 5
ans et n’exigeons pas de l’enfant qu’il
soit propre la nuit s’il ne l’est pas la
journée et en particulier à la sieste.
Rappelons que le développement
psychomoteur est propre à chaque
enfant et qu’il n’est pas linéaire ;
celui-ci impliquant souvent des
phases de stagnation et de régression.
Si la maturation physiologique est
nécessaire à cette acquisition, les
facteurs psychologiques et génétiques
sont tout aussi déterminants. L’enfant
doit non seulement pouvoir être
propre la nuit mais également en
retirer une tout autre satisfaction que
celle procurée par les soins corporels
prodigués par la maman. En clair, il
doit en avoir envie, d’être grand et
de faire plaisir à ses parents. Il n’y a
aucun enjeu à ce qu’il soit propre la
nuit avant l’heure et le temps est un
facteur essentiel.
Attendons alors, à cet âge, que le jeune
enfant manifeste ce désir de grandir : il
devient propre à la sieste, il commence
à avoir des nuits sèches, il refuse de
mettre une couche, le besoin d’uriner
le réveille... Ce sont autant de signaux
qui montrent à quel point il est prêt.
Il est possible, même à cet âge, de le
responsabiliser :
- se rendre aux toilettes avant
de dormir sans le lui rappellent
systématiquement ;
- ne pas trop boire en soirée sans
l’empêcher de boire s’il a soif ;
- lui laisser la gestion des « couches »
qu’il doit pouvoir enfiler seul en lui
laissant le choix de ne pas en porter ou
lui proposer des « sous-vêtements de
nuit » adaptés aux plus grands…
Toutes ces mesures concourent à rendre
l’enfant actif et autonome et l’aide à
prendre des distances avec sa mère.
46
A retenir
• L’âge de l’acquisition de la propreté
nocturne est variable d’un enfant à
l’autre et situe entre 2 et 5 ans.
• Il n’y a pas lieu de s’inquiéter
avant l’âge de 5 ans si l’enfant
n’est pas propre la nuit, âge
auquel on peut parler d’énurésie.
• Il est illusoire d’exiger que l’enfant
soit propre la nuit s’il ne l’est pas
dans la journée.
• Ne jamais réveiller un jeune enfant
qui dort bien.
Et s’il n’est pas prêt… patience !
Surtout rien ne sert de réveiller
un enfant qui dort si bien, ni de
transformer les parents en « machine
à laver » parce qu’il mouille son lit
toutes les nuits à 3 ans. Rappelonsnous le proverbe chinois : « Avec
le temps et la patience, le mûrier
devient satin. » •
Pour en savoir plus :
- C. Philippe et al. “Soigner l’enfant
énurétique sans en faire une maladie”.
Médecine et Enfance, mars 2009 ; p.139-46.
- Schmit G. “Acquisition de la propreté”,
Enurésie et troubles mictionnels de l’enfant,
Elsevier, p.57-63.
- http://videos.doctissimo.fr/sante/santeenfant/Pipi-au-lit-l-avis-du-pediatre.html
Les Experts répondent aux Mamans !
4.4. Comment préparer mon bébé
à aller en crèche ou chez une nounou ?
avis
d’exper
t
Dr Christophe Philippe,
Pédiatre, Colombes.
Pour beaucoup de mères le travail
reprend 8 à 14 semaines après
l’accouchement, parfois plus tard, si
les congés de maternité peuvent se
cumuler aux congés annuels. Et si les
deux parents travaillent, à qui confier
bébé ? Les solutions ne manquent
pas. Pour le faire sereinement , il faut
cependant anticiper cette échéance car
les modes d’accueil sont parfois vite
saturés.
Quel mode de garde choisir ?
Les grands-parents ?
Ce mode de garde est excellent
à condition bien entendu que
l’entente entre la mère et la grandmère soit bonne, sinon l’enfant
pourrait souffrir d’un climat conflictuel,
même larvé, dont il serait l’enjeu. Il
assure au bébé un cadre familial, la
chaleur de l’amour d’une « mamie »
et d’un « papy ». Elle préserve le bébé
des risques de contagion inhérents à
la vie en collectivité. Elle permet aussi
Les Experts répondent aux Mamans !
un plus grand respect du rythme de
l’enfant. Pas de problèmes non plus en
cas de maladie : il y a peu de chance
qu’une mamie refuse son petit-enfant
parce qu’il a de la fièvre. Certaines
mères peuvent s’inquiéter, parfois à
raison, de perdre le rôle principal dans
l’éducation de l’enfant en le confiant
à une grand-mère trop « présente »
mais ses conseils, liés à l’expérience,
peuvent être les bienvenus.
Les assistantes maternelles ?
Agréées par les services de PMI
(protection maternelle et infantile)
dont elles dépendent, ces « nounous »
gardent un nombre d’enfants
plus restreint que les crèches.
L’atmosphère peut y être plus
familiale et plus contenante que
dans une crèche. L’enfant a plus de
possibilité de nouer une « relation
d’attachement intense » à une
personne unique. Il peut exister
malheureusement une instabilité
pour ce mode de garde suite à des
conflits entre les parents et l’assistante
maternelle sur des questions
matérielles, sur les soins apportés à
l’enfant, ou tout simplement du fait
d’un climat de rivalité.
47
La crèche ?
Rigoureusement contrôlée par les
services de PMI, elle accueille un
plus grand nombre d’enfants mais
jouit aussi d’un personnel qualifié
et compétent plus nombreux
(puéricultrice, auxiliaires de
puériculture, éducatrices de jeunes
enfants, psychologue et pédiatre).
L’accent est mis sur une socialisation
plus rapide de l’enfant afin qu’il soit
bien armé pour son entrée à l’école
maternelle. Cette structure d’accueil
offre un milieu stimulant sur le plan
psychomoteur et cognitif grâce
aux activités d’éveil proposées et à
l’étayage du groupe d’enfants. Il est
cependant plus difficile à l’enfant de
nouer une relation d’attachement
élective pour une personne du fait de
la multiplicité des intervenants, bien
qu’il différenciera très vite son auxiliaire
référente.
Comment préparer l’enfant et
sa mère à cette séparation?
Quel que soit le mode d’accueil choisi,
il doit offrir à l’enfant une « continuité
suffisante » : les professionnels
devant s’occuper de lui ainsi que
l’environnement physique devront être
stables. La première séparation
de la mère avec son bébé est
très souvent une épreuve difficile
pour tous les deux. Il est essentiel
qu’elle soit progressive d’où l’intérêt
d’une période d’adaptation dont la
durée est variable d’un lieu à l’autre
(7 à 15 jours). Elle permet à l’enfant,
mais également à sa mère, de se
familiariser en douceur à ce nouvel
environnement. Ces journées où
elle est présente à la crèche sur
des temps de plus en plus longs
permettent à l’enfant de créer de
nouveaux liens tout en étant sécurisé.
Sa mère en sera d’autant plus rassurée.
Progressivement, le temps de présence
de la mère se raccourcit, ce qui rend
moins difficile la séparation. Il est
essentiel que la mère parle à son
enfant et lui dise quand elle va partir
puis revenir et qui va s’occuper de
lui quand elle ne sera pas présente.
Elle peut lui laisser un foulard ou un
autre vêtement imprégné de son
odeur, ce pourra être plus tard le
« doudou » de l’enfant. Cet « objet
transitionnel » apporte à l’enfant
un sentiment de sécurité par le lien
qui l’unit à sa mère lorsque tout deux
sont « physiquement » séparés. Cet
objet a d’autant plus d’importance
à un âge où la séparation peut
s’avérer plus difficile, à savoir vers
6 - 8 mois. Il s’agit de « l’angoisse
du huitième mois » où la mère
est clairement identifiée parmi
toutes les autres personnes et
où son absence est redoutée.
Elle ne fait plus partie de lui et peut
disparaître. Les visages inconnus sont
alors une menace de séparation et
source d’angoisse. Cette phase, plus
ou moins marquée selon les enfants,
est essentielle à son développement
en lui permettant de se différencier
de sa mère et de se construire en tant
qu’individu propre. Il est préférable de
ne pas attendre cet âge pour confier
son enfant à une structure d’accueil ou
changer de mode d’accueil mais les
parents n’ont cependant pas toujours
le choix.
Enfin, la reprise du travail n’impose pas
toujours le sevrage. La poursuite de
l’allaitement maternel exclusif doit être
privilégiée et facilitée par les structures
d’accueil de l’enfant et les conventions
collectives du travail de la mère.
Dans le cas contraire, il est toujours
préférable de programmer un sevrage
48
A retenir
• Il n’existe pas de mode de garde
idéal.
• La première séparation de la
mère et de l’enfant est toujours
difficile et nécessite une période
d’adaptation.
• L’objet transitionnel sécurise
l’enfant par le lien qui l’unit à sa
mère.
• La phase dite « angoisse du
huitième mois » rend la séparation
encore plus sensible.
• Le sevrage de l’allaitement
maternel doit être progressif.
progressif en conservant si possible
une tétée matin et soir remplacée
dans la journée par un biberon d’une
préparation lactée ou de lait maternel
tiré et conservé selon des règles
strictes. Les différentes méthodes de
sevrage sont développées dans un
autre chapitre. •
Pour en savoir plus :
- Mazet P, Stoléru S. Développement affectif
et relationnel in Psychopathologie du
nourrisson et du jeune enfant, Editions
Masson, 2e édition, 1993, p. 48-73
Les Experts répondent aux Mamans !
4.5 Dois-je laisser pleurer mon bébé ?
avis
d’exper
t
Dr Christophe Philippe,
Pédiatre, Colombes.
Les pleurs du bébé sont une source
d’inquiétudes pour les parents et
l’objet de consultations fréquentes
chez le médecin. Les cris et les pleurs
du nourrisson ne sont pas toujours
synonymes de maladie. Ils sont avant
tout un véritable langage où l’enfant
stimule les interactions avec sa mère
pour attirer son attention et favoriser
les soins maternels. Bien qu’ils soient
difficilement supportés par l’entourage,
ils sont utiles à l’adulte pour le mettre
à l’écoute des besoins de l’enfant.
Les pleurs peuvent exprimer
bien des « plaintes » : douleurs,
faim, inconfort, détresse liée à la
séparation… mais pas toujours !
En effet, il a été décrit que les pleurs
« ne donnent pas toujours des
informations fiables sur ce qui
les a déclenchés » car ils sont une
constante du développement de
l’enfant durant ses premiers mois
de vie. On les retrouve dans la
plupart des cultures, avec les mêmes
caractéristiques, leur conférant un
Les Experts répondent aux Mamans !
caractère universel. Seules les réponses
apportées au bébé diffèrent d’une
culture à l’autre.
Est-il possible pour les parents, en
particulier la mère, d’identifier selon
l’intensité et l’intonation, la cause des
cris et des pleurs ? Cette capacité existe
bien mais pas toujours d’emblée et les
parents vont apprendre à connaître le
« langage de leur bébé ». Il semblerait
que les mères reconnaissent environ
deux fois sur trois les cris de douleurs
et de faim et dans 85 % des cas les
cris de plaisir. C’est uniquement dans
les cas où les cris et les pleurs se
prolongent, se répètent et que rien ne
soulage le bébé que les parents sont
dépassés.
Il existe pourtant bien une « courbe
normale des pleurs » : la fréquence
augmente dès la deuxième semaine
de vie, culmine au cours du
deuxième mois puis diminue
pour se stabiliser au cinquième
mois. On constate également un pic
de fréquence circadien : les pleurs
prédominent en fin d’aprèsmidi et dans la soirée où « les
crises » semblent survenir de manière
imprévisible sans raison apparente.
Le bébé peut être inconsolable
49
et manifester des expressions de
douleur au niveau du visage. Rien
ne l’apaise, pas plus les bras que le
sein. Il semble souffrir. La difficulté
de soulager son bébé et le caractère
souvent insoutenable des cris et pleurs
sont parfois à l’origine de doutes
des jeunes parents quant à leurs
capacités parentales. Entre désespoir et
agressivité, les parents agissent souvent
dans l’urgence en faisant appel au
médecin de garde.
Ces crises de pleurs sont le plus
souvent attribuées à des « coliques du
nourrisson ». Elles ont été décrites par
la « règle des trois » : le bébé pleure
et s’agite plus de trois heures par jour,
pendant plus de trois jours par semaine
et pendant plus de trois semaines. Elles
semblent exprimer essentiellement des
états de tension du bébé plus qu’être
la manifestation d’une réelle affection
digestive (reflux gastro-œsophagien
pathologique, constipation, flatulences,
intolérance au lactose…). Beaucoup
trop de médications (pansements
gastriques, antiacides,
modificateur du transit…) sont
prescrites aux enfants. Aucun
traitement n’a fait la preuve de son
efficacité pour soulager l’enfant. Le
simple fait que les pleurs cessent
sans raison apparente voire à l’arrivée
du médecin appelé en urgence est
bien entendu rassurant… et c’est
bien les parents qu’il faut rassurer sur
leur compétence de « bons parents »
face à ce bébé qui les plonge dans le
désarroi, ce que le bébé ressent.
Alors que proposer aux parents face
à leur bébé en proie à des crises de
pleurs ? Le laisser pleurer ? Bien sûr
que non !
Quelques conseils
(d’après G. Gremmo-Feger)
- Encourager les parents à avoir plus
de contact « peau à peau » avec leur
bébé, en le berçant, le massant, ou en
le promenant… et les rassurer que lui
répondre sans délai ne donnera pas à
leur bébé de « mauvaises habitudes »
comme « si tu le prends trop dans les
bras, il va s’habituer… ».
- Faire savoir que ces stratégies
peuvent contribuer à diminuer les
pleurs mais qu’elles ne permettront pas
toujours de les arrêter complètement.
- Les inciter à demander de l’aide
auprès de leur famille ou leurs amis
avant d’être complètement débordés
et épuisés.
- Expliquer que le caractère le plus
souvent passager et de bon pronostic
de ces pleurs peut être source de
soulagement au beau milieu de la
détresse.
Une étude a montré que le fait
de porter le bébé deux heures
supplémentaires par jour ou
dans une « poche-kangourou »
entre trois et douze semaines
diminuerait de moitié les pleurs
avec une nette atténuation de la
courbe des pleurs.
Si l’enfant va mieux c’est « qu’il se
porte bien ». •
A retenir
• Les pleurs du nourrisson ne sont
que rarement synonymes de
maladie.
• Il existe une « courbe normale des
pleurs » entre le deuxième et le
cinquième mois.
• Il existe un pic de fréquence des
pleurs en fin d’après-midi et en
soirée qui surviennent brutalement
sans raison « apparente ».
• Les causes médicales sont rares et
les pleurs différents, ce qui alertera
les parents.
• Aucun traitement n’a fait la
preuve de son efficacité sur les
crises de pleurs.
• Le portage de l’enfant et la
réassurance des parents sont
efficaces sur les pleurs.
Pour en savoir plus :
- Mazet P, Stoléru S. Interractions parentsnourrissons in Psychopathologie du
nourrisson et du jeune enfant, Editions
Masson, 2e édition, 1993, p. 75-89
- Gremmo-Feger G. (Pédiatre - Brest) : « Un
autre regard sur les pleurs du nourrisson »,
15e Congrès de pédiatrie ambulatoire,
conférence du 24 juin 2007, Saint-Malo
50
Les Experts répondent aux Mamans !
4.6. Comment savoir si mon bébé
voit bien et entend bien ?
avis
d’exper
t
Dr Stéphane Romano,
Pédiatre, BoulogneBillancourt
La vision
Le nouveau-né fixe les visages, réagit
à la lumière. Vers un mois, il fixe
un objet à 30 cm, puis la poursuite
oculaire se met en place vers 3 mois.
A cet âge les strabismes intermittents
disparaissent. Autour de 6 mois, l‘enfant
cherche à « attraper » des objets dans
son champ visuel, la fixation est stable
et harmonieuse à partir de 12 mois.
La vision des couleurs commence
vers 3 ans et l’acuité visuelle va en
s’améliorant avec l’âge.
Les consultations des premiers
mois doivent être l’occasion de
rechercher des signes d’alertes
traduisant une pathologie oculaire
et un examen ophtalmologique :
- La leucocorie se manifeste par une
pupille blanche soit visible directement,
soit indirectement par l’utilisation
d’un ophtalmoscope. L’examen
ophtalmologique doit être urgent à
la recherche d’une cataracte ou d’un
rétinoblastome.
- Un strabisme est physiologique
Les Experts répondent aux Mamans !
jusqu’à 3 mois, s’il est intermittent. Et, il
nécessite un examen spécialisé s’il est
constant ou persistant après 3 mois.
- Une buphtalmie, se manifeste par
une augmentation de la taille des yeux.
- Un nystagmus.
L’audition
Du fait de la fréquence des surdités
congénitales (3 pour 1 000) pouvant
être détectées dès la naissance, il est
indispensable durant la toute première
visite, de vérifier si le dépistage néonatal
a bien eu lieu à la maternité. Si ce n’est
pas le cas, il faut proposer et orienter
la famille vers un centre compétent,
ou vers un ORL capable de réaliser
des Otto émissions acoustiques ou
des potentiels évoqués auditifs. Une
prise en charge précoce, grâce aux
prothèses numériques ou aux implants
cochléaires, permet d’améliorer
considérablement le pronostic.
Sachant qu’une surdité congénitale
peut se déclarer plus tardivement, les
visites mensuelles et notamment celle
du 9e mois doivent l’occasion de tester
l’audition par des jouets sonores ou
avec le test de Moatti.
Chez l’enfant plus grand, un avis
spécialisé doit être demandé
51
A retenir
• Toute inquiétude maternelle
sur la vision ou l’audition de son
enfant doit nécessiter un examen
attentionné et un avis spécialisé
demandé au moindre de doute.
• Le dépistage visuel est simple
et peut être orienté par un
interrogatoire des parents
(strabisme, amblyopie familiale) et
un examen bien conduit avec un
minimum de matériel.
• Les nouveaux-nés n’ayant pu
bénéficier d’un dépistage auditif à
la naissance doivent être orientés
les premiers mois de vie vers un
médecin ou centre spécialisés.
devant un retard de langage à
partir de deux ans. L’otite seromuqueuse peut également se
manifester par une perte auditive. Le
diagnostic est otoscopique et nécessite
un suivi ORL afin d’évaluer et suivre la
perte auditive. http://www.afpssu.com/
ressources/audition_depistage.pdf •
Pour en savoir plus :
- http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/
Depistage_des_troubles_visuels_chez_l_
enfant.pdf
- http://www.afpssu.com/ressources/
audition_depistage.pdf
© wildworx - Fotolia
5
Les Experts répondent aux Mamans !
Autres questions fréquentes
53
5.1.
partir de quel âge faut-il emmener
A
mon enfant chez le dentiste ?
5.2.
L es premières dents rendent-elles
malades ?
5.3.
Mon bébé tousse, comment le soulager ?
5.4.
ois-je décalotter le pénis de mon bébé
D
pour une meilleure hygiène ?
5.5.
omment favoriser le développement
C
du langage ?
5.6.
on bébé a une bronchiolite,
M
est-ce grave ?
5.7.
on bébé est tout petit, comment
M
lui éviter « d’attraper » la bronchiolite ?
5.8.
uelle est la meilleure méthode pour
Q
prendre la température de mon enfant ?
5.9.
J usqu’à quel âge
donner de la vitamine D ?
5.1. A partir de quel âge faut-il emmener
mon enfant chez le dentiste ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Les soins dentaires doivent faire
l’objet de la même vigilance que les
soins médicaux de puériculture en
général. Le dentiste peut détecter
et surtout prévenir des anomalies
très précocement. En pratique dès
que les dents apparaissent, il faut
prévoir un examen annuel chez le
dentiste ! Certains le recommandent
même dès l’âge de 6 mois. On
peut considérer, selon le schéma de
l’éruption dentaire du nourrisson, qu’il
est bon de consulter annuellement
dès la deuxième année. Cela présente
l’avantage d’habituer l’enfant à ce
praticien.
Une consultation de dépistage
à 6 ans et à 12 ans est prise en
charge et des informations sont
réalisées dans les écoles mettant
l’accent sur l’éducation.
La plupart des enfants ont leurs
premières dents avant 1 an (4 incisives
à 9 mois) et on peut observer des
caries dès 10 mois car le lait est très
cariogène. Il est bon de rappeler
aux parents que les enfants
doivent avoir un brossage dentaire
avant le coucher et qu’ils ne
doivent surtout pas s’endormir
en buvant un biberon (risque de
caries multiples des dents supérieures,
les inférieures étant protégées par la
langue).
Les enfants ont en moyenne 16 des
20 dents de lait à 24 mois. •
Pour en savoir plus :
- Recommandations sur « l’utilisation du fluor
dans la prévention de la carie dentaire
avant l’âge de 18 ans », 2008. www.
afssaps.fr.
- www.dentiva.com.
- Les pédiatres du GSPR. Clinique SainteAnne. www.pediatr-online.fr.
A retenir
• Les dents justifient un examen
annuel par un dentiste qui dépiste
les anomalies et éduque le binôme
parents-enfant sur les bonnes
habitudes d’hygiène.
• Un enfant ne doit pas s’endormir
en tétant son biberon.
• L’apport régulier de fluor par le
dentifrice en plus des eaux et
apports alimentaires suffit après
18 mois et permet d’insister sur le
brossage.
Fluor ou pas fluor ?
Des atermoiements sur les risques éventuels de la prise de fluor ont récemment
conduit à une modification des recommandations.
• Ne pas dépasser 0,05 mg/kg/j, tous apports confondus et < 1 mg/j. Cet apport
est assuré à travers les sels et poissons de mer, les eaux de distribution, et à
travers le fluor topique du dentifrice utilisé dès la première dent. Cela aboutit
à des recommandations un peu compliquées car variables selon la notion de
risque carieux
54
Les Experts répondent aux Mamans !
5.2. Les premières dents
rendent-elles malades ?
avis
d’exper
t
Pr Chantal Maurage,
Pédiatre, Tours.
Ce sujet est très controversé, et oppose
les grands-mères, les infirmières,
les pharmaciens et les médecins.
La symptomatologie rapportée à la
percée des dents est vaste, elle peut
comprendre des décalages thermiques
ou des pics fébriles inexpliqués, des
phases d’encombrements bronchiques,
des poussées d’érythèmes fessiers,
un sommeil agité, une joue rouge,
une poussée d’eczéma, ou encore un
transit modifié.
Que sait-on ?
La coïncidence de survenue
au cours de la même période,
s’étalant entre l’âge de 6 mois et
2 ans, des poussées dentaires et
des infections virales saisonnières
ou des infections bactériennes
oblige à beaucoup de modestie
sur la relation possible entre
les signes décrits et la percée
dentaire.
Celle-ci comporte deux temps :
la poussée, qui correspond au
Les Experts répondent aux Mamans !
gonflement douloureux de la gencive,
et l’éruption, c’est-à-dire la sortie de la
dent qu’on perçoit au toucher.
La poussée est souvent inflammatoire
alors que la percée, souvent
concomitante avec la fin des pleurs,
peut être accompagnée d’un très bref
saignement ou d’aucun symptôme !
Chez les enfants en stomie pour
malformation digestive ou postentérocolite, on note clairement une
accélération du débit des selles dans
la poche de stomie avant l’éruption
dentaire qui incite à penser que la
« diarrhée dentaire » des grandsmères correspond à une réalité…
Par ailleurs une étude australienne
auprès de différents acteurs de santé
(pharmaciens, pédiatres, auxiliaires de
santé) affirme que les dents sont
bien responsables de problèmes
de santé divers et mineurs, comme
de la fièvre, un encombrement
rhino-bronchique, une irritation
du siège ou des selles molles
cédant dès la fin de la congestion
gingivale.
Par contre, rien ne permet d’affirmer
que des poussées d’eczéma soient
en rapport avec la sortie d’une dent.
D’autant plus que les récurrences
55
A retenir
• Avant d’attribuer un symptôme
à une poussée ou à une éruption
dentaire, il faut s’assurer qu’il n’y a
pas de pathologie plus sérieuse.
• Un simple antalgique type
paracétamol aide à passer ces
réactions bénignes.
de cette affection sont habituelles
à cet âge. Pour affirmer un lien de
cause à effet avec un décalage
thermique, il faut exclure une autre
cause microbienne, en particulier
ORL ou urinaire, laquelle ne doit pas
être négligée. Une bandelette urinaire
est justifiée même si on note que la
gencive est tuméfiée. •
Pour en savoir plus :
- www.dentiva.com, voir « L’éruption
dentaire ».
5.3. Mon bébé tousse, comment le soulager ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris
La toux de l’enfant questionne :
« Pourquoi bébé tousse-t-il ? » Elle
perturbe souvent le sommeil de
l’enfant mais aussi celui de ses parents.
Elle est probablement à l’origine de
nombreux jours d’absentéisme et
d’arrêts de travail. Comment, sans
risque, aider les plus petits, tout en
satisfaisant les parents ?
La toux est particulièrement fréquente
au cours des infections respiratoires
du nourrisson (enfant de moins
de 2 ans). C’est aussi un réflexe
indispensable qui sert à drainer les
voies respiratoires. Ce n’est donc pas
une maladie, mais un symptôme
dont il faut rechercher la cause
avant de la traiter. En première
intention il faut chercher à améliorer
le confort de l’enfant sans bloquer
le phénomène (ce qui pourrait
empêcher l’évacuation des glaires
et des sécrétions). Il peut s’agir de
sécrétions des voies respiratoires
hautes (nez et cavum en particulier)
coulant dans la gorge.
Quelques mesures simples
peuvent aider bébé (1) :
- Si la toux est associée à un
encombrement nasal, procédez au
lavage du nez au sérum physiologique
(à l’aide d’un mouche-bébé si besoin),
plusieurs fois par jour (notamment
avant le repas et au coucher). Utilisez
des mouchoirs jetables et lavez-vous
toujours les mains avant et après, à
l’eau et au savon (ou avec une solution
hydro-alcoolique).
- Donnez-lui régulièrement à boire.
- Veillez à maintenir une température
agréable (19-20° C) dans sa chambre
et l’aérer régulièrement.
- Ne fumez pas au domicile même en
dehors de la pièce dans laquelle dort
votre enfant.
- Eviter de le faire dormir dans des
endroits très humides, très poussiéreux,
à proximité de plantes vertes.
La toux est le plus souvent associée
aux symptômes de la rhinopharyngite,
notamment l’écoulement nasal. Mais
la toux peut aussi être provoquée par
d’autres causes : une inflammation
des bronches (bronchiolite, bronchite,
asthme, allergie), les régurgitations
(reflux gastro-œsophagien) ou
56
certains facteurs environnementaux
(poussières, tabac, pollens, solvants,
etc.). Pour la majorité des enfants,
la toux disparaîtra spontanément
dans un délai de 10 jours. Elle
peut parfois régresser plus lentement
en 3 à 4 semaines chez certains
d’entre eux sans être forcément liée
à une complication (on parle de toux
chronique au-delà de 1 mois).
Sur un plan thérapeutique, les études
sur les médications délivrées sans
ordonnances ne retrouvent aucun effet
significatif. L’Afssaps a, par ailleurs,
proscrit antitussifs et mucolytiques
chez les moins de 2 ans (2).
Le miel pourrait être une alternative
intéressante (1) aux traditionnelles
médications contre la toux de l’enfant,
il réduirait la fréquence de la toux et
améliorerait la qualité du sommeil
des enfants, sans que l’on sache
exactement quels sont ses constituants
à l’origine de l’effet constaté (sucre ?).
L’Afssaps ne le conseille pas avant 1 an.
Enfin, la kinésithérapie respiratoire
peut être utile en cas de signes
d’encombrement mais elle n’a pas
d’indication dans la toux aiguë bénigne.
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A retenir
• La toux est un symptôme. Avant de
traiter, il faut en connaître la cause.
• Ne donnez jamais de médicament
contre la toux à un enfant de
moins de 2 ans sans l’avis de votre
médecin et/ou pharmacien.
Quand doit-on consulter un
médecin ?
Si d’autres symptômes
apparaissent :
- difficulté à respirer, à s’alimenter ;
- diarrhée, vomissements, éruption.
En cas de fièvre (température
supérieure à 38° C) :
- si l’enfant a moins de 3 mois ;
- si le comportement de l’enfant est
inhabituel (inconfort, douleur…) ;
- ou si la fièvre persiste plus de 3 jours.
Si la toux persiste plus d’une
semaine sans amélioration.
Dans tous les cas le nourrisson de
moins de 3 mois nécessite une
attention particulière. •
Références :
1- Nouvelles modalités de prise en charge
de la toux chez le nourrisson (enfant de
moins de 2 ans). Afssaps, octobre 2010.
2- Réévaluation des médicaments contre la
toux chez le nourrisson. Afssaps, avril 2010.
3- Paul IM, Beiler J et al. Effect of honey,
dextromethorphan, and no treatment
on nocturnal cough and sleep quality
for coughing children and their parents.
Arch Pediatr Adolesc Med 2007 ; 161(12) :
1140-6.
5.4. Dois-je décalotter le pénis de mon bébé
pour une meilleure hygiène ?
avis
d’exper
t
Dr Christophe Philippe,
Pédiatre, Colombes.
« Dois-je décalotter mon enfant et
à quel âge faut-il le faire? » C’est
une question fréquemment posée
au médecin ; il n’existe cependant
pas de consensus pour y répondre.
La question est aussi de savoir si
le décalottage, le fait de tirer sur la
peau du prépuce pour découvrir le
gland, favorise sa bonne hygiène
en libérant « les adhérences » et s’il
prévient certaines maladies (phimosis,
infections urinaires, infection locale…).
Chez le jeune enfant sain, cette
pratique est non seulement inutile
mais peut également s’avérer
nocive.
Quelques explications
s’imposent !
- La circoncision, qui consiste en
l’ablation chirurgicale du prépuce, est
une pratique très ancienne datant de
plusieurs milliers d’années comme
l’attestent certaines peintures murales
de l’Egypte ancienne. On ne connaît
toujours pas l’origine de cette coutume.
Elle est pratiquée par conviction
religieuse dans les populations juives et
musulmanes.
- Si l’hygiène du pénis nécessite
le décalottage chez l’adolescent
pubère et l’adulte, c’est pour bien
nettoyer le « smegma », produit
de sécrétion des glandes exocrines
du prépuce, qui permet le coulissage
parfait du prépuce sur le gland
lors de l’érection. Or le smegma,
peu abondant, est utile chez le
jeune enfant pour désolidariser
le prépuce adhérent au gland.
Les « adhérences préputiales » sont
physiologiques à cet âge. Il arrive
que des mamans soient inquiètes en
constatant un amas jaunâtre à travers
la peau du prépuce. Il s’agit en fait
d’amas de cellules mortes résultant du
clivage du prépuce de la surface du
gland qui s’élimineront spontanément.
- Une toilette simple à l’eau
savonneuse suivie d’un bon
rinçage suffit à la bonne hygiène
du pénis. L’émission des urines
s’infiltrant en périphérie du gland aide
également à l’élimination des autres
impuretés (débris de cellules mortes).
- Les infections préputiales
existent mais ne sont pas plus
58
fréquentes chez les enfants au
prépuce serré. Elles concernent
le gland (balanites) et le gland et le
prépuce (balano-posthites).
- Il ne faut surtout pas tenter de
décalotter l’enfant pour évaluer
l’état du gland car ce geste, outre
qu’il est extrêmement douloureux,
risque de majorer les lésions. Elles ne
justifient, en aucun cas, la pratique
préventive du décalottage et encore
moins la circoncision « thérapeutique »
sauf en cas de phimosis. Le traitement
repose essentiellement sur une bonne
toilette à l’eau et au savon suivie d’un
antiseptique local.
- Il peut être, par contre, conseillé
de pratiquer une circoncision
« thérapeutique » chez les enfants
à risque d’infections urinaires
hautes (pyélonéphrites aiguës)
et en particulier ceux présentant une
malformation urogénitale ou un reflux
vésico-urétéral. En effet, le prépuce
peut être le lieu d’une colonisation
bactérienne pouvant favoriser les
infections urinaires du très jeune
garçon.
- Le vrai phimosis est rare et ne
concernerait que 1 % des enfants.
Il s’agit d’un prépuce si étroit qu’il ne
Les Experts répondent aux Mamans !
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A retenir
permet plus sa rétraction sur le gland.
Lors de la miction, on constate un
ballonnement du sac préputial et un
jet urinaire fin et puissant. En aucun
cas, il n’empêche l’enfant d’uriner.
S’il n’entraîne aucune gêne, il n’est
pas nécessaire d’opérer le phimosis
(circoncision médicale) avant l’âge
de 11/12 ans, âge auquel l’enfant
peut comprendre la signification du
geste alors que plus jeune il peut être
mal vécu. Il faut dire que le phimosis
deviendrait particulièrement gênant
durant la vie sexuelle, ce qui ne
concerne pas le jeune enfant. Forcer le
décalottage d’un prépuce serré risque
de provoquer un « paraphimosis » :
l’orifice préputial se coince dans
le sillon balanique provoquant un
œdème qui empêche le recalottage. Le
paraphimosis est très douloureux. C’est
une urgence chirurgicale qui consiste
à réduire le prépuce sous anesthésie
locale ou générale. En fait, la majorité
des phimosis constatés chez l’enfant
plus grand sont le fait de manœuvres
forcées de décalottage ayant entraîné
des micro-traumatismes dont la
cicatrisation conduit à la formation d’un
tissu fibreux, rigide et solide, enserrant
l’anneau préputial.
- Les parents peuvent ainsi être
rassurés : mieux vaut s’abstenir
de toute manipulation du pénis
de leur enfant. Les mères,
surtout, peuvent être soulagées
d’apprendre qu’il ne sera pas
nécessaire d’effectuer le moindre
geste sur cette zone, ô combien
sensible ! •
• Les adhérences préputiales sont
physiologiques chez le jeune
enfant et ne justifient aucune
manœuvre de décalottage.
• Le vrai phimosis est rare chez
l’enfant (1 %).
• Le décalottage forcé du pénis
est nocif. Il est responsable de la
majorité des phimosis rencontrés
chez l’enfant plus grand et des
paraphimosis.
• L’hygiène du gland repose
essentiellement sur une toilette
simple à l’eau savonneuse sans
aucune manipulation du prépuce.
Pour en savoir plus :
- Naouri A. Décalotter ou ne pas décalotter
le pénis des bébés et des petits enfants Extrait de « L’enfant bien portant », Seuil,
dernière édition 2004 - Nathanson S. La circoncision : geste rituel
et thérapeutique ? Medecine et Enfance,
septembre 2004 ; p.415-7.
5.5 C
omment favoriser le développement
du langage ?
avis
d’exper
t
Dr Christophe Philippe,
Pédiatre, Colombes.
Le langage, au sens large, est un
moyen de communication.
Le langage du bébé et son
développement doivent s’envisager
dans le champ plus large de la
communication et des interactions
entre le bébé et ses parents au même
titre que les contacts physiques et les
échanges de regards. Ce sont toutes ces
interactions, en particulier avec la mère,
qui faciliteront le développement de
la communication vocale puis verbale.
Il est, bien entendu, conditionné par
l’intégrité des organes sensoriels.
Les différentes étapes de
l’acquisition du langage
- Les cris et les pleurs : ils
représentent chez le nouveau-né le
premier moyen de communication
avec autrui. Ils peuvent exprimer la
douleur, la faim ou tout simplement
l’inconfort. Ils sont une signification et
sont susceptibles de provoquer une
réponse chez la mère.
- Le babillage ou lallations : dès le
2e mois, le bébé émet des vocalisations
qui semblent exprimer des sensations
de plaisir ou d’inconfort. Elles
s’enrichissent en quantité et qualité
pour devenir ce que l’on nomme le
babillage ou lallations voire gazouillis.
C’est durant cette phase, entre 2
et 6 mois, que la mère et l’enfant
entrent dans un jeu interactif en
utilisant le « parler-bébé » et en
répétant les phrases qu’elle lui adresse
en modifiant l’intonation de la voix et le
rythme de la parole. Le « parler-bébé »
et toutes ces interactions vocales
facilitent le développement linguistique.
- La production de syllabes :
vers 6-8 mois, les vocalisations du
bébé sont plus faciles à identifier
comme syllabes bien articulées
telles que « ba », « da ». Autour
de 8-9 mois, bébé double les
syllabes : « ba-ba », « da-da »
voire « pa-pa ». A cet âge, il imite
les sons des paroles entendues
et essaie parfois de reproduire
l’intonation des conversations. Quant
à la communication non verbale, elle
se développe par le regard, le sourire
et les mimiques puis par l’attention
conjointe où l’enfant cherche à attirer
l’attention d’autrui.
60
- Les mots : les premiers mots
apparaissent entre 9 et 18 mois selon
les enfants. Il est parfois difficile de les
distinguer d’un doublement de syllabes
tel « pa-pa » identifié comme le premier
mot exprimé par l’enfant. Les mots
désignent des objets, des personnes
ou sont associés à certaines situations
(demande, désignation). Il s’agit parfois
d’un jargon difficilement compréhensible
mais ayant une signification pour
l’enfant : « ava » pour « au revoir »
que seuls ses parents comprennent.
L’enfant s’aide de la communication non
verbale en pointant du doigt l’objet ou
la personne désignée. L’accroissement
du vocabulaire est variable d’un enfant
à l’autre : en moyenne de 20 mots
à 16 mois à 300 mots vers 2 ans.
Rappelons que la compréhension
précède toujours la production du
langage.
- Les phrases : il s’agit de l’association
de deux mots signifiant une action.
Elles apparaissent en moyenne entre
18 et 26 mois. La syntaxe au début
utilise de « mots-phrases » exprimés
dans un style télégraphique : des
« apu-bonbon » pour « il n’y a plus de
bonbon ». Ce n’est qu’ultérieurement,
au cours de la troisième année, qu’on
Les Experts répondent aux Mamans !
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A retenir
observe un enrichissement de la
syntaxe par l’utilisation d’articles, de
prépositions d’accords singulier/pluriel,
masculin/féminin. Le vocabulaire ne
cesse de s’accroître pour atteindre
environ 1 000 à 2 000 mots à 3 ans.
C’est à cet âge que l’enfant utilise le
« je » marquant une étape importante
de la reconnaissance de sa propre
identité.
Comment faciliter le
développement du langage ?
Il est clair que les facteurs mis en jeu
dans le développement du langage
sont innés et appartiennent en propre
à l’individu. Ces prédispositions ne
peuvent s’exprimer que par un jeu
d’interactions de l’enfant avec son
environnement et en particulier
avec sa mère. L’action facilitatrice du
« parler-bébé » sur le développement
du langage en est un bon exemple.
Puis, le langage des parents destiné
à l’enfant évolue conjointement
à ses progrès en l’adaptant à ses
capacités de compréhension. Ainsi, le
développement du langage implique
les parents autant que l’enfant. Le
vocabulaire mérite d’être constamment
stimulé grâce aux livres d’images puis à
la lecture d’histoires. •
• Le développement du langage
est génétiquement déterminé et
propre à l’individu.
• Il nécessite l’intégrité des organes
phonatoires et de l’appareil auditif
• Il est facilité par un jeu.
d’interactions entre l’enfant et ses
parents, en particulier sa mère et
par la communication non verbale
(regards, gestes, mimiques,
pointage).
Pour en savoir plus :
- Mazet P, Stoléru S. Développement cognitif
et du langage in Psychopathologie du
nourrisson et du jeune enfant, Editions
Masson, 2e édition, 1993 ; p. 31-47.
- Bremond M. Dossier spécial : Les troubles
du langage chez l’enfant. Pédiatrie MG
fév 2009 ; N°7, p 10-15.
5.6. Mon bébé a une bronchiolite,
est-ce grave ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris
des cas, l’avis du médecin traitant
ou du pédiatre et la surveillance de
l’évolution seront suffisants.
Y a-t-il des bébés à risques ?
En France, on estime que près d’un
nourrisson sur trois est touché
par la bronchiolite chaque année
(460 000 cas/an). Heureusement,
seulement 2 à 3 % d’entre eux
sont hospitalisés en raison d’une
bronchiolite sévère.
Au début de son évolution, la
bronchiolite se manifeste par les
symptômes d’une rhinopharyngite.
Cependant en 2 à 3 jours la toux va
s’aggraver et les difficultés à respirer
vont apparaître. La respiration s’accélère
et le nourrisson peut faire du bruit
en respirant. Tout cela peut gêner
sa capacité à prendre ses biberons,
donc à s’alimenter et à s’hydrater.
Habituellement, le nourrisson guérit en
8 jours bien que la toux puisse persister
plus longtemps (parfois 15 jours).
La bronchiolite est-ce grave ?
La plupart du temps non.
Cependant face à une maladie qui
touche les plus petits, il est normal de
rester vigilant ! Dans la grande majorité
Une attention particulière doit être
portée aux bébés âgés de moins de
3 mois, aux anciens prématurés et à
ceux déjà porteurs d’une anomalie
cardiaque ou respiratoire.
Que faire si bébé présente
les symptômes d’une
bronchiolite?
Le médecin traitant ou le pédiatre
habituel évalueront l’enfant et
prescriront de la kinésithérapie
respiratoire qui dégage les bronches
de bébé et l’aide à mieux respirer.
Le bébé ainsi soulagé peut mieux
s’alimenter, boire et dormir. De plus, le
kinésithérapeute sait également évaluer
l’état respiratoire de bébé et renseigner
le médecin sur l’évolution de la
maladie. Il saura également aider la
maman à prendre en charge l’hygiène
du nez de l’enfant.
A retenir
La bronchiolite : ne vous précipitez
pas aux urgences mais attention au
tout petit !
Mucolytiques et antitussifs sont
interdits chez le moins de 2 ans.
Afssaps, avril 2010.
sur 3 biberons consécutifs, cela
signifie qu’il doit fournir des efforts
importants sur le plan respiratoire. Pour
le médecin, il faudra inciter la maman
à consulter face à l’apparition de ces
signes ou d’autres, tels que :
• refus d’alimentation ;
• troubles digestifs : régurgitations
inhabituelles, vomissements
(notamment lors des efforts de toux) ;
• changement de comportement ;
• détérioration de l’état respiratoire ;
• fièvre élevée supérieure à 38,5° C,
prolongée plus de 2 jours. •
Références :
ANAES. Prise en charge de la bronchiolite du
nourrisson. Conférence de consensus. 2000.
Que surveiller ?
Si l’enfant prend moins de la moitié
de la quantité de son biberon habituel
62
Pour en savoir plus :
www.reseau-bronchio.org
Les Experts répondent aux Mamans !
5.7. Mon bébé est tout petit, comment
lui éviter « d’attraper » la bronchiolite ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris
Il n’y a pas aujourd’hui de vaccin
disponible contre le principal virus
responsable de la bronchiolite (virus
respiratoire syncytial), ni de traitement
antiviral efficace. Pourtant, la survenue
de cette infection devrait pouvoir être
prévenue par de simples mesures
d’hygiène.
Comment faire ?
Laver :
- les mains des aînés de retour de la
crèche ou de l’école ;
- les mains avant tout soin chez le
nourrisson ;
- le nez du nourrisson avec un
mouchoir jetable ;
- nettoyer régulièrement les objets
en contact avec le nourrisson (jeux,
Les Experts répondent aux Mamans !
tétines…).
Limiter :
- les sorties en lieu public (métro,
supermarché) surtout aux heures
d’affluence ;
- les contacts avec les sujets malades
dans la famille.
Interdire :
- le tabagisme à la maison ;
- les baisers sur la bouche ;
- l’échange des tétines entre enfants.
Prévoir :
- les consultations médicales non
urgentes (vaccinations, visites
systématiques) aux heures creuses
pour éviter les contacts avec les enfants
déjà atteints.
Enfin, l’allaitement maternel est
recommandé pour diminuer le risque
d’infections chez le nourrisson. •
63
A retenir
• Ne perdons pas la notion de la
fragilité du tout petit.
• Ne l’exposons pas inutilement à
des microbes potentiellement
dangereux et ne fragilisons pas
ces bronches en l’exposant au
tabagisme passif.
Références :
- ANAES. Prise en charge de la bronchiolite
du nourrisson. Conférence de consensus.
2000.
Pour en savoir plus :
www.reseau-bronchio.org
5.8. Quelle est la meilleure méthode pour
prendre la température de mon enfant ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris
Répondre à cette question revient
à poser à la fois le problème de la
fiabilité des instruments et des sites
de mesure (rectal, auriculaire, axillaire)
mais aussi celui de l’acceptabilité
de la méthode et de la culture des
familles. Rappelons que la fièvre
est définie par une élévation de la
température centrale au-dessus de
38° C, en l’absence d’activité physique,
chez un enfant normalement couvert,
dans une température ambiante
tempérée. Ce n’est qu’à partir de
38,5° C qu’il est éventuellement
utile de la traiter (1). Enfin la fièvre
est le premier motif de consultation
en soins primaires chez les enfants,
atteignant 28 % des consultations chez
les moins de 15 ans dans une enquête
réalisée en Aquitaine (2). Dès lors,
un tableau comparatif des différents
types de méthodes s’impose. Il permet
de passer en revue leurs avantages
et leurs inconvénients à l’heure où
quantité de thermomètres sont sur
le marché ! Sans oublier la main
parentale !
Les recommandations britanniques
(3) stipulent que les mesures
rectales, axillaires et auriculaires
sont probablement équivalentes
au toucher parental pour détecter
la fièvre. Elles ne recommandent
pas, compte tenu du peu d’études,
les mesures cutanées par faisceau
infrarouge ou par bandeau frontal
à cristaux liquides.
L’Afssaps (1) propose la mesure
rectale comme méthode de
référence. Les autres sites sont
pour elle moins précis mais ils ont
leurs intérêts (rapidité, acceptabilité).
La Société canadienne de pédiatrie
recommande (4) le site rectal jusqu’à
2 ans puis la mesure auriculaire après.
Pourtant en pratique quotidienne,
certaines méthodes de dépistage, moins
précises, sont intéressantes (bandeaux
à cristaux liquides, mesures infrarouges
à visée frontale) même si la main
parentale semble faire aussi bien voire
peut-être mieux ! •
64
A retenir
• La prise de la température rectale
reste la référence et permet
au moins de contrôler une
température anormale mesurée
par une autre méthode
• La fièvre n’est qu’un
symptôme. Elle ne se traite pas
systématiquement et s’apprécie
en fonction de la tolérance de
la maladie infectieuse qui la
provoque.
Références :
1- Mise au point sur la prise en charge de la
fièvre chez l’enfant. Afssaps 2005.
2- Branthomme E. La mesure de la
température corporelle lors de la
consultation de médecine générale.
Revue du Praticien Médecine Générale
1999 ; 477 : 1841-2.
3- Issues guidance to help assess children
with fever. The National Institute for Health
and Clinical Excellence 2007.
4- Société canadienne de pédiatrie. La
mesure de la température en pédiatrie.
Paediatrics Child Health 2000 ; 5 : 00-01.
Les Experts répondent aux Mamans !
Avantages
Inconvénients
Fiabilité (sensibilité
pour détecter la
fièvre)
Variation par rapport
à la température
rectale
La mesure
rectale avec un
thermomètre
électronique
Rapidité de mesure.
Mode répandu en
Europe du Sud.
Les thermomètres
sont munis d’embouts
souples et minimisent
le risque de blessure.
Stress de l’enfant ?
Des accidents de
perforation rectale ont
été décrits chez des
enfants se retournant
brusquement au cours
de la mesure (4 mois
et 3 ans).
La référence en
matière de mesure !
0
La mesure
axillaire avec
un thermomètre
électronique
Bonne corrélation entre
température rectale et
axillaire seulement chez
le nouveau-né.
Moins bonne
corrélation après l’âge
de 1 mois.
Temps de prise long.
Comprise entre
25 à 90 %
Sous-estimation
de 0,5° parfois
jusqu’à 2 °C !
La mesure
auriculaire avec
un thermomètre à
infrarouge
Rapidité de la mesure :
1 seconde !
Comprise entre
51 à 97 %
Sous-estimation
de 1,3 °C.
La main des parents
Simplicité et rapidité de Aucun
mesure !
Comprise entre
74 à 97 %
Bandeaux à cristaux
liquides à lecture
frontale
Thermomètres à
infrarouge à visée
temporale
Peu étudiés
?
Sous-estimation
de 1,2 °C
en moyenne.
Simplicité et rapidité de Peu étudiés
mesure !
?
?
5.9. Jusqu’à quel âge
donner de la vitamine D ?
avis
d’exper
t
Dr Sydney Sebban,
Pédiatre, Paris.
La vitamine D joue un rôle essentiel
dans l’absorption du calcium. Les
besoins sont d’autant plus grands que :
- le climat est moins ensoleillé (la
photosynthèse cutanée de vitamine D
est très efficace mais très variable) ;
- la peau est plus pigmentée ;
- l’on se trouve au cours des 2
premières années de la vie et en
période péripubertaire : périodes où la
croissance staturale est plus rapide.
Les réserves du nouveau-né
dépendent étroitement de celles de
leur mère. Elles sont souvent basses.
Les prématurés n’auront donc pas
constitué de stock suffisant et requièrent
une supplémentation plus importante.
Le lait maternel contient peu de
vitamine D (25-70 UI/L), tout comme
les laits pour nourrisson et les laits de
suite (40 à 120 UI/100 kcal depuis
1992). Il faut donc assurer une
supplémentation adaptée à l’enfant
et à son mode d’alimentation.
Celle-ci se fera sous forme de gouttes
buvables quotidiennes de la naissance
à 18 mois :
- 1 200 UI/j pour les nourrissons
allaités au sein ;
- 800 UI/j en cas d’alimentation au lait
artificiel ;
- 1 500 UI/j en cas de prématurité ;
- 2 500 UI/j chez l’enfant présentant
une peau pigmentée.
Puis 2 doses de charge trimestrielles
(80 000 à 100 000 UI) pendant les
mois d’automne et d’hiver (novembre
et mars par exemple) de 18 mois
jusqu’à l’âge de 5 ans (1).
L’adolescence est également
une période essentielle pour la
minéralisation osseuse (fixation du
calcium sur le squelette protidique).
Pour cela il est nécessaire que les
adolescents reçoivent un minimum de
calcium dans leur alimentation (ce qui
mérite d’être vérifié en particulier chez
ceux et celles qui veulent contrôler
leur poids) et une supplémentation
en vitamine D qu’il est maintenant
recommandé d’administrer 2 fois par
an dans la période péripubertaire
(10 à 18 ans) (2). •
66
A retenir
• Nourrisson allaité : 1 000-1 200 UI/j.
• Enfant < 18 mois recevant un
lait enrichi en vitamine D : dose
supplémentaire de 800 UI/j.
• Enfant de 18 mois à 5 ans et
adolescent de 10 à 18 ans :
2 doses de charge trimestrielle de
80 000-100 000 UI/j en hiver.
• Femme enceinte : dose de charge
unique de 80 000-100 000 UI au
début du 7e mois de grossesse.
Références :
1- Malet E. D, une vitamine dont en pensait
avoir tout dit. Médecine et Enfance 2009 ;
29, 5 : 240-3.
2- Garabedian M et al. Prévention de la
carence en vitamine D chez l’enfant et
l’adolescent. Arch Ped 2005 ; 12 : 410-9
Pour en savoir plus :
- La vitamine D, une vitamine toujours
d’actualité chez l’enfant et l’adolescent.
Mise au point du Comité de nutrition de la
société française de p dédiatrie. Mars 2012.
http://www.sfpediatrie.com
Les Experts répondent aux Mamans !
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