04/02/2015 WINNICKI Camille L3 CR : REYNAUD Théo

REINS ET VOIES URINAIRES-APPAREIL GENITAL MASCULIN – Anatomie du rein et vascularisation
04/02/2015
WINNICKI Camille L3
CR : REYNAUD Théo
RVUAGM
Pr PIRRO
12 pages
Anatomie du rein et vascularisation
Plan
A. Situation des reins
B. Morphologie des reins
C. Structure des reins
D. Vascularisation
I. Les Artères
II. Les Veines
E. Rapports anatomiques
F. Les reins dans la capsule et variations anatomiques
A. Situation des reins
Les reins sont des organes glandulaires en position rétro-péritonéale latérale avec les glandes surrénales. Ils sont
situés dans une loge : la loge rénale dans la région lombaire.
Vue postérieure des reins
7
1–
2–
3–
4–
5–
6–
7–
Rachis
3ème vertèbre lombaire (L3)
11ème et 12ème côtes
Crête iliaque
Rein gauche
Rein droit
Projection de la plèvre pariétale
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(1) Rachis thoracique bas et rachis lombaire. Les vertèbres s'élargissent dans l'axe cranio-caudale.
Les Processus transverses de la 3ème vertèbre lombaire (2) sont horizontaux, les processus sous-jacents à L3
sont légèrement ascendants vers le haut alors que les processus sus-jacents sont plutôt orientés en bas.
(3) 11ème et 12ème côtes flottantes
Les crêtes iliaques (4) , partent d'en dessous de L5 et remontent jusqu'à L4.
Le rein droit (5) est un petit peu plus bas que le gauche (6) (environ une demie vertèbre de différence dûe à
la présence de la volumineuse glande hépatique à droite).
Le grand axe du rein est oblique en bas et en dehors. Ils sont également orientés en avant.
Dans la région lombaire, les reins sont situées entre Th11 et L3.
La différence de hauteur entre la droite et la gauche est classiquement de 3 cm entre le pôle inférieur du rein et
le sommet de la crête iliaque à droite et de 5 cm à gauche. Il existe de nombreuses variations anatomiques inter
individuelles concernant ces distances. Les reins sont des organes à projection thoraco-abdominale c'est à dire
qu'il existe un rapport entre la plèvre et les reins. Lors d'un traumatisme rénal il y a fréquemment associé un
épanchement pleural réactionnel.
B. Morphologie des reins
Vue antérieure du coté droit
1 – Face latérale
2 – Face médiale
3 – Hile rénal
4 – lèvre antérieure
5 – Lèvre postérieure
6 – Uretère
Les reins ont une forme de haricot à deux faces : La face latérale (1) est convexe sans particularité. La face
médiale (2) est creusée par le hile (3) du rein qui se projette classiquement au niveau de L1.
Ce hile est bordé par deux lèvres : une lèvre antérieure (4) et une lèvre postérieure (5) par où vont sortir
l'uretère (6) et la veine rénale et par où vont pénétrer les artères du rein.
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A noter: l'orientation oblique en bas et en avant avec la face antérieure du rein creusée par le hile visible sur
la vue antérieure.
Le rein mesure 12 cm en moyenne pour le plus grand axe, sur 6 cm de large et 3 cm de profondeur (12*6*3)
Sa consistance est ferme et chez le vivant il est classiquement de couleur rouge/brun avec un poids moyen de
140g chez l'homme (contre 125/130g chez femme). Il existe de nombreuses variations concernant la
morphologie du rein que ce soit au niveau des données métriques, de la forme ou de l'orientation.
A Retenir : Chez le nouveau-né et chez le nourrisson, le rein n'a pas un aspect lisse mais bosselé qui témoigne
de la structure lobulaire du rein. Ces bosselures disparaissent normalement au cours de la 3eme année de
l'enfant.
Vue postérieure du rein droit :
1 – Rein droit
2 – Veine rénale
3 – Artère rénale
4 – Uretère
On ne voit plus le hile du rein (à retenir) (1) car il n'est pas visible en vue postérieure du fait de l'orientation
antérieure du rein.
L'uretère (4) est accompagné par les vaisseaux du rein : l'artère rénale (3) est la plus postérieure dans le
pédicule rénal et se divise en deux branches antérieure et postérieure (non représenté).
Le pédicule rénal est constitué de l'artère et de la veine rénale (2) qui est en position antérieure dans le
pédicule rénal.
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C. Structure des reins
Le rein est un organe constitué du parenchyme rénal creusé par une cavité appelée le sinus du rein et entouré
par une capsule qui est la capsule rénale (1). Le sinus du rein est une cavité qui contient le pelvis du rein
(correspondant au bassinet) ainsi que les calices et les vaisseaux qui ont pénétré dans le rein.
Coupe frontale du rein
1 – Capsule du rein
2 – Bassinet
3 – Uretère
4 – Calice majeur
5 – Calice mineur
6 – Pyramides rénales
7 – Papille rénale
8 – Cortex juxta-médullaire
9 – Colonnes rénales
10 – Cortex périphérique
11 – Tissu adipeux
12 – Adventice
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Le bassinet (2) également appelé pelvis du rein se continue par l'uretère (3). Il est formé par 3 calices majeurs :
ces calices majeurs (4) ont une forme d'entonnoir avec un sommet interne et une base externe (ou latérale).
Les calices majeurs sont en général au nombre de trois et sont formés de la réunion de 3 ou 4 calices mineurs
qui convergent par leur sommet vers un calice majeur. (seuls 2 calices mineurs sont représentés sur ce
schéma au niveau des calices majeurs intermédiaire et inférieur constituant une variation anatomique)
Les calices mineurs (5) mesurent entre 5 et 15 mm de longueur, ils ont une base périphérique qui est concave
en dehors (à retenir ++)
Autour, on a du parenchyme où on distingue 2 zones :
– Portion centrale /interne : la médulla de couleur caractéristique rouge foncé. Elle est formée par des
pyramides (6) à sommet interne. Ce sommet vient se placer sur la base des calices mineurs.
Le sommet de chaque pyramide correspond à la papille rénale (7). Elle vient se mettre dans la concavité du
calice mineur correspondant. L'aspect strié est dû à la présence des tubes collecteurs des néphrons ( Le prof a
dit qu'il était incapable d'expliquer l'histologie de ces structures)
–
Portion périphérique : le cortex est de couleur rouge/brun et il comprend trois parties :
1. Cortex juxta médullaire (8) : situé au niveau des pyramides qui donne l'aspect
strié/pointu de la base des pyramides. Anciennement appelé pyramide de Feren ( pas de
question sur les noms propres). Pour chaque médulla, il y a environ 500 pyramides
2. Portion qui s'engage entre les zones médullaires : forment les colonnes rénales (9)
(colonne de Bertin )
3. Cortex périphérique (10): A la périphérie du rein, juste au contact de la capsule rénale.
Il existe également des zones de tissus adipeux (11) plus ou moins développées.
La capsule du rein (1) entoure complètement le cortex périphérique et se continue par l'adventice (12) de
l'uretère.
La loge rénale est constituée de graisse autour du rein. (non représentée ici)
Ce qui est caractéristique c'est l'aspect concave en dehors des calices mineurs très visible par urographie
intra-veineuse.
L'urographie intraveineuse (beaucoup moins utilisée maintenant et remplacée par le scanner) était indiquée
principalement pour les coliques néphrétiques (calculs formés dans la cavité rénale et obstruant l'uretère ce qui
va empêcher le passage de l'urine, mettre en tension le rein et déclencher la douleur).
Afin de localiser l'obstacle dans l'uretère, on injectait un produit de contraste iodé excrété dans le bassinet puis
l'uretère. En cas de colique néphrétique, l'aspect en boule des calices mineurs est caractéristique.
Résumé :
Morphologie externe : la taille est de 12x6x3, il a un grand axe oblique en bas et en dehors orienté en avant.
Sa face antérieure est creusée par le hile avec les deux lèvres antérieure et postérieure. Dans le hile va pénétrer
l'artère rénale et sortir les veines formant la veine rénale et l'uretère.
Morphologie interne : le bassinet, les 3 calices majeurs,les calices mineurs avec le plus important : l'aspect
concave du sommet des pyramides.
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D.Vascularisation
I. Les artères
Le rein est un organe extrêmement vascularisé. Une de ses fonctions est de filtrer le sang et sécréter l'urine.
Il a un rôle majeur dans la filtration du sang : en cas de dysfonctionnement, la réalisation de dialyses est
indispensable.
Le rein a une vascularisation artérielle de type terminale. Les artères rénales naissent classiquement à hauteur
de L1 (face latérale de l'aorte abdominale).
L'artère rénale (1) se place dans le pédicule rénal en arrière de la veine et va au contact du bassinet se
diviser en deux branches : une branche postérieure (2) et une branche antérieure (3) qui est la plus
volumineuse des deux
Vue antérieure du rein
9
1 – Artère rénale
2 – Artère rénale postérieure
3 – Artère rénale antérieure
4 – Ecarteur
5–
6–
7–
8–
9–
Artère urétérale (ou urétérique)
Artère surrénalienne inférieure
Artère polaire supérieure
Artère polaire inférieure
Artères segmentaires
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Sur ce schéma la lèvre antérieure (4) est réclinée à l'aide d'un écarteur
L'artère rénale (1) arrive à proximité du rein, en arrière de la veine rénale et se divise en une branche
postérieure (2) qui est la plus grêle et une branche antérieure (4) plus volumineuse.
Cette branche antérieure de l'artère rénale va se diviser classiquement en 4 branches terminales :
– Une branche supérieure : l'artère segmentaire supérieure
– Une branche antéro-supérieure : l' artère segmentaire antéro-supérieure
– Une branche antéro-inférieure : l'artère segmentaire antéro-inférieure
– Une branche inférieure : l'artère segmentaire inférieure
On décrit donc au rein quatre segments respectivement vascularisés par les quatres branches terminales du
territoire correspondant. On a donc 4 segments vascularisés par les 4 branches artérielles de l'artère rénale
antérieure.
Cette vascularisation terminale du rein permet la chirurgie partielle du rein.
L'artère rénale va donner des branches collatérales :
1. Collatérales pour l'uretère (5) : petites et sans systématisation mais extrêmement importantes
car elles sont source non négligeable de la vascularisation des uretères ( à préserver ++ car en cas de section,
risque d'ischémie localisée de l'uretère entrainant une perforation de celui-ci et l'écoulement d'urine dans le
rétro-péritoine appelé urinome )
2. Artères surrénaliennes inférieures (6)
3. Artères polaires : elles vascularisent le rein, ne pénètrent pas par le hile du rein ( diff par
rapp au). Elles vascularisent soit le pôle supérieur (artères polaires supérieures (7) qui existent
sur 1sujet sur 6 ) soit le pôle inférieur ( artères polaires inférieures (8) ( seulement 2/100 des
cas)). L'existence concomitante est encore plus rare ( 1/100 des cas )
Il existe une grande variabilité concernant ces artères rénales notamment au niveau de :
•
•
L'origine des artères qui varie avec la position du rein. En cas de position lombaire du rein, l'artère
rénale va naitre de l'aorte abdominale alors que si il est en position illiaque, l'artère rénale naitra plutot
de l'artère illiaque (Les reins transplantés sont positionnés en position illiaque en rebranchant les
vaisseaux rénaux aux vaisseaux illiaques )
Le nombre des artères rénales : elles peuvent être doubles voire triples.
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II. Les veines
Les veines rénales sont formées dans le parenchyme rénal par la convergence de veines segmentaires qui
viennent former une veine rénale antérieure et une veine rénale postérieure par rapport au hile et qui se
rejoignent pour former la veine rénale droite et la veine rénale gauche.
Ces veines sont tout à fait différentes selon leur côté : La veine rénale droite est courte et oblique en haut et
en dedans alors que la veine rénale gauche est longue et horizontale.
Cette veine rénale gauche passe en avant de l'aorte abdominale dans la pince aorto-mésentérique. Les veines
sont situées en avant de l'artère dans le pédicule rénal ( important +++)
Résumé : il faut retenir que la vascularisation artérielle est de type terminale. Au niveau du système veineux,
retenir la différence entre les veines rénales gauche et droite.
NdCR : Aucun schéma n'a été fait ici, j'en mets un pris sur internet afin de mieux visualiser cette partie.
Veine rénale postérieure
Veine rénale antérieure
Veine rénale gauche
Veine rénale droite
Les vaisseaux lymphatiques sont situés le long des veines, ils vont se drainer dans les lymphatiques de la région
rétro péritonéale médiane, en avant de la veine cave.
Innervation : non-évoquée.
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E. Rapports du rein
Vue antérieure de l'abdomen
1 – Pilier fibreux de l'aorte
2 – Duodénum
3 – Oesophage
4 – Pilier musculaire oesophagien droit
5 – Pilier musculaire oesophagien gauche
6 – Pancreas
7 – Rein gauche
8 – Angle colique droit
9 – Angle colique gauche
10 – Rate
Le rein est en rapport en arrière avec le cul de sac pleural inférieur, en avant avec les viscères abdominaux
c'est à dire le duodéno pancréas en dedans, l'angle colique droit/gauche en avant du rein correspondant et pour
le rein gauche avec la rate.
Les Pilliers fibreux de l'aorte (1) : ils s'insèrent sur la face antérieur du rachis. Pour le pilier droit sur les trois
vertèbres lombaires L1 à L3 et pour le pilier gauche sur les deux vertèbres lombaires L1 et L2. Ils se rejoignent
sur la ligne médiane pour former le lit fibreux de l'aorte abdominale où chemine l'aorte abdominale qui descend
en avant du rachis lombaire plutôt sur la gauche.
Au niveau de L3, le disque intervertébral présente une différence de courbure dûe à la lordose lombaire.
Le duodénum (2) est formé de 4 parties. Il commence par D1 sur le bord droit du rachis au niveau de L1.
D1 est très légèrement ascendant. Il se continue par D2 sur le bord droit du rachis où il descend jusqu'à L3/L4.
Ensuite faisant suite à D2, D3 va passer en pont de la droite vers la gauche en avant de la concavité du rachis
lombaire. Enfin, D4 est ascendant sur le bord gauche du rachis lombaire au niveau de L2 puis se continue avec
le jejunum qui est antérieur.
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L’œsophage (3) traverse le diaphragme par le hiatus oesophagien formé par deux piliers musculaires (4) et (5)
qui s'insèrent tous les deux sur le pilier droit de l'aorte abdominale. Le pilier gauche (4) est plus petit et plus
postérieur et s'insère sur le sommet du pilier droit . Dans ce hiatus musculaire se place l’œsophage qui passe de
thoracique à abdominal.
Le pancréas (6) est formé de plusieurs parties et possède des rapports très étroits avec le duodénum et le rein
droit.
Le rein gauche (7) est en contact avec la rate (10). Les fractures de la rate sont souvent associées à une
contusion rénale.
Le colon présente les bandelettes coliques antérieures. Le colon droit est plus bas que le colon gauche. Le colon
ascendant se continue par l'angle colique droit (8)
L'angle colique gauche (9) est en rapport avec la rate et est plus haut que le droit.
F. Les reins dans la capsule et variations anatomiques
Coupe para sagittale passant par le rein droit.
Cranial
1
1 – Fascia rénal
2 – Muscle carré des lombes
3 – 12ème côte
4 – Muscle intercostal
5 – Muscle iliaque
6 – Muscle psoas
7 – Diaphragme
8 – Cartilage costal antérieur
9 – Paroi abdominale
antérieur
10 – Rein droit
11 – Plèvre pariétale
12 – Plèvre viscéeale
13 – Glande surrénale droite
14 – Foie
15 – Caecum
16 – Péritoine pariétal
17 – Cul-de-sac inter hépatorénal
18 – Péritoine viscéral du
foie
19 – Graisse péri rénale
20 – Graisse para rénale
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Le rein est contenu dans une loge : la loge rénale. Elle est limitée par un fascia : le fascia rénal (1) qui est une
condensation de la graisse péri-rénale. Les deux parties du fascia de la loge rénale vont se réunir pour rejoindre
le muscle iliaque et se prolonger par le fascia tranversalis.
La graisse contenue dans la loge (graisse péri-rénale) et entourant le rein est fine en avant du rein alors qu'elle
est beaucoup plus épaisse au niveau postérieur. On différencie la graisse péri-rénale (19) située dans la loge et
la graisse para-rénale (20) située autour de la loge (également plus épaisse en arrière qu'en avant de la loge).
Cette loge rénale adhère dans sa partie supérieure (au niveau de la glande surrénale) au diaphragme.
Dans la loge rénale, il y a une cloison entre la glande surrénale et le rein.
Le muscle carré des lombes (2) passe entre les côtes (3) et le sommet des os illiaques. Les muscles
intercostaux (4) se situent entre les côtes.
Dans la fosse iliaque, on trouve le muscle iliaque (5) et le muscle psoas (6), ils forment le muscle illio-psoas
qui se termine au niveau de la cuisse.
La limite supérieure est définie par le diaphragme (7) qui s'insère en arrière sur les dernières côtes et se termine
en avant sur les cartilages costaux antérieurs (8) où se situe également la paroi abdominale antérieure (9).
Le rein droit (10) est situé dans la région lombaire, en position thoraco-abdominale (une partie de l'organe est
en projection thoracique). La plèvre est le rapport postérieur du rein avec la plèvre pariétale (11), viscérale (12)
et le parenchyme pulmonaire.
Le rein est coiffé par les glandes surrénales. La glande surrénale droite (13) a une forme de bonnet phrygien
alors que la gauche a une forme de virgule inversée.
La glande surrénale droite est très profonde, postérieure, en grande partie derrière la veine cave et masquée par
le foie.
Le foie (14) vient recouvrir les structures rétro-péritonéales.
On a également le colon droit qui commence par le caecum (15) (qui est une portion sous-cutanée). Il se
continue par le colon ascendant qui devient de plus en plus étroit et profond au fur à mesure qu'il remonte.
Le rein est en position rétro-péritonéale : Le péritoine tapisse la face interne du diaphragme puis la paroi
abdominale antérieure (16). Il se continue en bas par le péritoine pelvien. Il passe entre le rein et le foie ou il
forme un cul-de-sac inter hépato-rénal (de Morisson) (17). Lors d'un épanchement liquidien il faut rechercher
le liquide à ce niveau lorsque le patient est allongé. Le péritoine tapisse également le foie où il forme le
péritoine viscéral du foie (18).
On a également le péritoine viscéral du colon plaqué contre celui-ci et qui recouvre les viscères. Du fait des
zones de proximités entre péritoine viscéral et pariétal, il existe des zones d'accolements entre le péritoine
viscéral et le péritoine pariétal au niveau du colon. L'absence de ces zones d'accolement explique la présence de
volvulus ( le colon est alors mobile à ce niveau).
Les variations du reins sont extrèmement fréquentes :
Il existe des variations de taille, de nombre (reins surnuméraires ou dédoublés) des agénésies (bilatérales:
létales, unilatérale sans impact).
On observe aussi des variations d'orientation (le grand axe est en bas et en dedans) et de situation (ils peuvent
être en position pelvienne). Si les deux reins sont en position pelvienne, ils peuvent être fusionnés par leur
partie médiale : on les appelle reins en fer à cheval.
Il existe des variations concernant les trajets des artères et des veines : les veines rénales peuvent être
dédoublées notamment à gauche et les artères peuvent être multiples naissant de l'aorte abdominale.
Il existe tout un tas de variations concernant la hauteur du rein.
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Voilà pour ce cours. Le Pr PIRRO a insisté sur certains points que j'ai précisé dans le ronéo. J'espère que les
schémas seront lisibles après passage à l'impression noir et blanc.
A Stay with me de Sam Smith. Aux votes anonymes. A Nou.
Et Pierre qui roule n'amasse pas Mousse.
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