Accident Vasculaire Cérébral Dr Audrey Janoly-Dumenil Pharmacien CHU de Lyon CAS /DU de Pharmacie Clinique Universités de Genève et Grenoble Genève, Le 14/05/14 1 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 2 Qu’est ce qu’un AVC ? A. Un AVC peut être un infarctus cérébral B. Un AVC peut être une hémorragie cérébrale C. Un AVC peut faire suite à un problème cardiaque D. La lésion d’un nerf peut provoquer un AVC E. La lésion d’une artère du cou peut provoquer un AVC Q1 OUI OUI OUI NON OUI 3 Définitions: AVC ischémique, hémorragique, AIT AVC obstruction ou rupture d’un vaisseau transportant le sang dans le cerveau. Il en résulte un manque d’apport d’oxygène mettant en danger le fonctionnement d’une ou plusieurs parties du cerveau AVC ischémique = infarctus cérébral vaisseau sanguin bouché 80% des cas L’artère est bouchée par: - une plaque riche en cholestérol (athérosclérose) On parle de thrombose cérébrale - Un caillot de sang venu obstruer l’artère On parle d’embolie cérébrale AVC hémorragique = vaisseau sanguin rompu 20% des cas Dû le plus souvent à une rupture d’anévrisme. + Tumeurs, crises hypertensives, certains troubles de la coagulation 4 Définitions: AVC ischémique, hémorragique, AIT Accident ischémique transitoire -AIT • L’obstruction de l’artère cérébrale se résorbe d’elle-même et ne provoque pas de séquelles. • Symptômes idem AVC dure qq secondes à qq min – retour à la normale • L’AIT peut donc passer inaperçu et être confondu avec un simple malaise • Il signale pourtant un risque important d’AVC plus grave , c’est une urgence : il faut appeler le 15. 5 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 6 Epidémiologie • AVC : 1ère cause de handicap acquis, 2ème cause de démence, 3ème cause de mortalité en France • Prévalence : 400 000 • Incidence : 130 000 nouveaux cas /an – Soit 1 AVC toutes les 4 min – 2 AVC pour 1000 habitants • 110 000 hospitalisations pour AVC • 20 000 hospitalisation pour AIT • 30 000 patients avec séquelles lourdes à 1 an 7 Epidémiologie : coûts • Coût annuel total de 8,4 milliards d’euros • Taux de récidive à 5 ans : 30 à 40 % • Nombre de personnes hospitalisées pour AVC : + 16% entre 2002 et 2010 – Essentiellement en lien avec augmentation et vieillissement de la population – Mais augmentation aussi chez les moins de 65 ans Enjeux de la prévention cardio -neuro -vasculaire secondaire 8 Epidémiologie : âge • Age de survenue de l’AVC – 73 ans • 70 ans • 76 ans – 25% des AVC concernent des personnes de moins de 65 ans 9 Epidémiologie : mortalité • Mortalité de l’ AVC – 2 ème cause de mortalité dans le monde – En France, • 3ème cause de mortalité Après cancers de la plèvre, trachée, larynx et poumons et après les cardiopathies ischémiques • 1 ère cause de mortalité Avant les cardiopathies ischémiques Avant le cancer du sein 10 Parcours de soins du patient AVC 1 Imagerie +/thrombolyse 2 Orientation 3 Retour au domicile 70 à 90 % Poursuite Services de neurologie Unité neurovasculaire en SSR 30% Retour au domicile 70% 11 HAS - Plan national d’actions AVC 2010 - 2014 Objectif principal du plan « réduire la fréquence et la gravité des séquelles liées aux AVC » par la mise en œuvre d’une politique de qualité globale de la prise en charge de l’AVC Axe 1 Améliorer la prévention et l’information de la population avant, pendant et après l’AVC Axe 2 Informer la population sur l’AVC, depuis les signes d’alerte jusqu’à l’accompagnement du handicap Axe 3 Développer l’éducation thérapeutique du patient Axe 4 Promouvoir la recherche 12 Cas clinique • • • • Mr M, 64 ans Retraité - ancien directeur d’école Marié 1,78 m et 78 kg • Dans ses ATCD – – – – – – – HTA Dyslipidémie AOMI Gastrite sous Kardégic Syndrome anxio-dépressif Pas d’alcool Tabac : 1 paquet/j 13 Cas clinique Traitement habituel de Mr M • • • • • Clopidogrel (Plavix) 75 mg: 1-0-0 AOMI Ramipril (Triatec) 10 mg: 1-0-0 Pravastatine (Elisor) 40 mg: 0-0-1 Dyslipidémie Citalopram 20 mg: 1-0-0 Syndrome Alprazolam (Xanax) 0,5 mg : 0-0-1 anxio-dépressif 14 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 15 Cas clinique Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire de Mr M A Dyslipidémie B HTA C Syndrome anxio-dépressif D Tabac E Gastrite Q2 OUI OUI OUI OUI NON 16 Facteurs de risques (FR) modifiables /non modifiables Facteurs non modifiables • Âge * • Sexe masculin * • Antécédents personnels et familiaux de maladie vasculaire * FR pour AVC ischémique et AVC hémorragique • • • • • • • • • • Facteurs modifiables HTA * Cardiopathie Tabagisme actif * Dyslipidémie Ratio taille hanche élevé * Consommation excessive d’alcool* Diabète Alimentation « à risque » * Stress Dépression Au contraire, une alimentation riche en fruits et en poissons, une activité physique régulière diminuent le risque d’AVC 17 Cas clinique L’histoire du patient • 13/03/13: Lors d’une randonnée en montagne, Mr M présente brutalement une hémiplégie droite avec aphasie – Héliporté au CHU • Examen initial: patient somnolent, ne répondant pas aux ordres simples, déviation de la tête, yeux à gauche, hémiplégie droite complète aux 3 étages, une hypoesthésie dans le même territoire et une aphasie – Score NIHSS = 21 18 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 19 Symptômes cliniques de l’AVC : reconnaître • Reconnaissance des signes évocateurs de l’AVC et conduite à tenir – Informer la population sur • Les signes évocateurs • Le recours au 15 – Enjeu majeur - campagnes d’information dans le contexte de la prévention – Journée mondiale AVC • Communication média • Affiches 20 Symptômes cliniques de l’AVC • Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, d’un bras ou d’une jambe • Perte ou diminution soudaine de la vision, en particulier si un seul œil est concerné • Soudaine difficulté à parler ou à comprendre un discours • Maux de tête soudain sans autre cause explicative • Vertige ou chute inexpliquée 21 Symptômes cliniques de l’AVC : FAST 22 Symptômes cliniques de l’AVC • Cette information est essentielle – Seulement 30 % des personnes identifient la faiblesse brutale de l’hémicorps comme pouvant être en lien avec l’AVC – Moins de la moitié patients AVC sont pris en charge par le SAMU • Retard de prise en charge et faible taux de thrombolyse 23 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 24 Cas clinique L’histoire du patient • 13/03/13: Lors d’une randonnée en montagne, Mr M présente brutalement une hémiplégie droite avec aphasie – Héliporté au CHU • Examen initial: patient somnolent, ne répondant pas aux ordres simples, déviation de la tête, yeux à gauche, hémiplégie droite complète aux 3 étages, une hypoesthésie dans le même territoire et une aphasie – Score NIHSS = 21 25 Qu’est ce que le score NIHSS* A Le score NIHSS permet d’évaluer le degré de sédation du patient, il n’est pas spécifique de l’AVC B Un score NIHSS élevé correspond à une atteinte légère C Le score NIHSS permet une évaluation du patient à la phase aigüe de l’AVC D L’évolution du score a une valeur pronostic sur le degré de sévérité des séquelles Q3 *NIHSS : National Institute of Health Stroke Score NON NON OUI OUI 26 Score NIHSS de la Société Française de Neurovasculaire (SFNV) 27 Score NIHSS de la SFNV ITEM INTITULE COTATION 1a VIGILANCE 0: Vigilance normale, réactions vives 1: Trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes 2: Coma: réactions adaptées aux stimulations nociceptives 3: Coma grave: réponse stéréotypée ou aucune réponse motrice 1b ORIENTATION (mois, âge) 0: Deux réponses exactes 1: Une seule réponse exacte 2: Pas de bonne réponse 1c COMMANDE (ouverture des yeux, ouverture du poing) 0: Deux ordres effectués 1: Un seul ordre effectué 2: Aucun ordre effectué 2 OCULOMOTRICITE 0: Oculomotricité normale 1: Ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard 2: Ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée du regard SCORE 28 Score NIHSS de la SFNV ITEM INTITULE COTATION 3 CHAMP VISUEL 0: Champ visuel normal 1: Quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie 2: Hémianopsie latérale homonyme franche 3: Cécité bilatérale ou coma (1a = 3) 4 PARALYSIE FACIALE 0: Motricité faciale normale 1: Asymétrie faciale modérée 2: Paralysie faciale unilatérale centrale franche 3: Paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale 5 MOTRICITE MEMBRE SUPERIEUR 0: Pas de déficit moteur proximal 1: Affaissement dans les 10 secondes mais sans atteindre le plan du lit 2: Effort contre la pesanteur mais le membre chute dans les 10 secondes sur le plan du lit 3: Pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut réaliser une contraction musculaire avec ou sans mouvement du membre) 4: Absence de mouvement (le patient ne fait aucun mouvement volontaire ) X: Cotation impossible (amputation, arthrodèse) SCORE 29 Score NIHSS de la SFNV ITEM INTITULE COTATION 6 MOTRICITE MEMBRE INFERIEUR 0: Pas de déficit moteur proximal 1: Affaissement dans les 5 secondes mais sans atteindre le plan du lit 2: Effort contre la pesanteur mais le membre chute dans les 5 secondes sur le plan du lit 3: Pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le patient peut réaliser une contraction musculaire tel qu’une flexion de hanche ou une adduction) 4: Absence de mouvement (le patient ne fait aucun mouvement volontaire ) X: Cotation impossible (amputation, arthrodèse) 7 ATAXIE 0: Ataxie absente 1: Ataxie présente pour un membre 2: Ataxie présente pour 2 membres ou plus 8 SENSIBILITE 0: Sensibilité normale 1: Hypoesthésie minime à modérée 2: Hypoesthésie sévère ou anesthésie SCORE 30 Score NIHSS de la SFNV ITEM INTITULE COTATION 9 LANGAGE 0: Pas d’aphasie 1: Aphasie discrète à modérée: communication informative 2: Aphasie sévère 3: Mutisme , aphasie totale 10 DYSARTHRIE 0: Normal 1: Dysarthrie discrète à modérée 2: Dysarthrie sévère X: Cotation impossible 11 EXTINCTION, NEGLIGENCE 0: Absence d’extinction et de négligence 1: Extinction dans une seule modalité , visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle 2: Négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle SCORE 31 Cas clinique Prise en charge thérapeutique à l’hospitalisation de Mr M – IRM cérébrale réalisée en urgence : AVC confirmé • Lésion ischémique sylvienne gauche – Traitement thrombolytique intra veineux débuté 3h40 après le début des symptômes 32 Délai entre les premiers symptômes de l’AVC ischémique et la thrombolyse? A Au maximum 4 heures B Au minimum 3 heures C Dès que possible D Le délai n’est pas à prendre en compte, la thrombolyse est bénéfique y compris à distance Q4 NON, 4h30 NON, le plus tôt est le mieux OUI NON, diminution des bénéfices à distance 33 Recommandations de bonne pratique : Prise en charge au stade aigu • Thrombolyse intraveineuse - Infarctus cérébral uniquement si AVC ischémique – IV – rtPA • jusqu’à 4h 30 (AMM) et le plus tôt possible (grade A) • après 80 ans jusqu’à 3 heure (RBP francaises HAS) • Modalités de réalisation – UNV : neurologue – Hors UNV: téléconsultation/ télémédecine médecin neurovasculaire de l’UNV où sera transféré le patient après thrombolyse 34 Prise en charge au stade aigu • Modalités de l’administration de l’alteplase (ACTILYSE®) : Attention: instauration et suivi du traitement doivent être réalisés sous la responsabilité d'un médecin formé et expérimenté en pathologie neurovasculaire. La posologie est de 0,9 mg d'altéplase/kg de poids corporel (dose max de 90 mg) en perfusion IV sur 60 min, 10 % de la dose totale devant être administrée initialement par bolus IV. • Le traitement doit être initié le plus tôt possible dans le délai des 4h30 suivant l'apparition des symptômes Au-delà de 4h30 après l'apparition des symptômes, l'administration de ce médicament est associée à un rapport bénéfice/risque défavorable, ce médicament ne doit donc pas être administré Base de données des médicaments Thériaque 35 Algorithme de prise en charge précoce des patients ayant un AVC UNV = unité neurovasculaire, NRI = neuroradiologie, NC = neurochirugie Suspicion AVC /Patient ou son entourage Appel 15 Médecin généraliste Suspicion AVC ou AIT confirmée Recherche des signes de gravité clinique: troubles de la vigilance, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique Urgences de proximité ou orientation adaptée Evaluation médicale Confirmation Appel médecin UNV la plus proche. Transport UNV ou établissement ayant structuré une filière de PEC des patients suspectés d’AVC en coordination avec une UNV. Préparation de l’admission dans la filière organisée. Recherche des contre indications à la thrombolyse Etablissement disposant d’une UNV , d’une NC et d’une NRI Etablissement disposant d’une UNV Etablissement ayant structuré une filière de PEC des patients suspects d’AVC en coordination avec une UNV Bilan clinique , biologique, imagerie, évaluation pronostique, traitements 36 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 37 Cas clinique Quelles conséquences de la lésion cérébrale gauche (hémisphère gauche) de Mr M? A Faiblesse du côté gauche de l’hémicorps B Trouble du langage ou aphasie C Trouble de la vision D Troubles de la sensibilité de la partie droite du corps E Des difficultés à effectuer certains gestes de la vie quotidienne Q5 NON OUI OUI OUI OUI 38 Conséquences selon la localisation de la lésion cérébrale 39 Cas clinique Prise en charge du patient : suites • Evolution modérément favorable à l’hôpital avec persistance d’une hémiplégie droite complète, d’une aphasie et d’une hémianopsie latérale homonyme droite (NIHSS = 20) – TDM : constitution d’un foyer ischémique sylvien superficiel gauche avec transformation hémorragique 40 Cas clinique Prise en charge du patient : suites • L’AVC est survenu sous clopidogrel : – Résistance au traitement ? – Observance? 41 Cas clinique Prise en charge du patient : suites • L’AVC est survenu sous clopidogrel : – Résistance au traitement ? OUI TEST de résistance positif - VASP 98% – Observance? 42 Cas clinique Prise en charge du patient : suites • Le 27/03/13: Mr M secondairement transféré dans un autre CHU (proche de chez lui ) – Plan neurologique: patient • conscient, • aphasie mixte: expression • Répétition quasi impossible • Compréhension des ordres simples préservée • Persistance d’une hémiplégie droite flasque • Hypoesthésie …NIHSS = 18 43 Cas clinique Prise en charge du patient : suites • Evolution dans le service – Stable au cours de l’hospitalisation – TDM cérébrale de contrôle le 29/03/13 • Lésion ischémique sylvienne gauche superficielle • Persiste un remaniement hémorragique d’allure récente – Un traitement antiagrégant plaquettaire est indiqué 44 Cas clinique Quel traitement anti aggrégant plaquettaire pour Mr M? A : Aucun, car transformation hémorragique de l’AVC ischémique, qui contre indique le traitement B: Clopidogrel car c’est le seul recommandé en post AVC, à une dose supérieure à 75 mg étant donné la résistance C: Une association aspirine faible dose + clopidogrel D: Aspirine avec protection gastrique par IPP Q6 NON NON NON OUI 45 Cas clinique Le traitement de sortie de Mr M le 02 /04/13 – Indapamide (Fludex®) LP 1,5 mg : 1 - 0 - 0 – Ramipril (Triatec®) 10 mg : 1 - 0 - 0 – Atorvastatine (Tahor®) 80 mg : 0 - 0 - 1 – Levetiracetam (Keppra®) 250 mg : 0 - 0 - 1 jusqu’au 3/04/13 puis arrêt – Fluoxétine (Prozac®) 20 mg : 1 - 0 - 0 – Enoxaparine (Lovenox®) 4000 UI : 0 - 0 - 1 + demande instauration traitement par Kardégic dans courrier de sortie 46 Cas clinique Indication du levetiracetam chez Mr M A. En traitement préventif des crises comitiales B. Le traitement est à maintenir pendant 6 mois après l’AVC C. Il est à maintenir « à vie », étant donné la lésion cérébrale gauche due à l’AVC D. Il devra être arrêté rapidement si absence de crise comitiale Q7 OUI NON NON OUI 47 Cas clinique A l’issue de l’hospitalisation et étant donné les séquelles du patient et score NIHSS = 19 A Le patient rentre chez lui avec une aide au NON domicile B Le patient bénéficiera d’une prise en charge NON en hospitalisation de jour pour améliorer l’autonomie OUI C Le patient est orienté en hospitalisation complète de rééducation neurologique Q8 48 Parcours de soins du patient AVC 1 Imagerie +/thrombolyse 2 Orientation 3 Retour au domicile 70 à 90 % Poursuite Services de neurologie Unité neurovasculaire en SSR 30% Retour au domicile 70% 49 Conséquences cliniques de l’AVC • L’AVC entraîne un certain nombre de déficits (moteurs, sensitifs, cognitifs…) – Limitation des fonctions /capacités dans les actes de la vie quotidienne • Posture et déambulation • Gestuelle • Déglutition • Vision • Communication (troubles de la parole) • Compréhension et expression • Humeur • Mémoire • Attention • Troubles vésico-sphinctériens • Fatigabilité ….. 50 Conséquences cliniques de l’AVC : complications COMPLICATIONS • Épilepsie • Spasticité • Démences • Dépression • Anxiété • Chutes • Dénutrition • Douleur • Complications infectieuses 51 Douleur : Prise en charge médicamenteuse • Douleur mixte – Nociceptive • Antalgiques « classiques » – Neuropathique • Antalgiques spécifiques de la douleur neurologique – Antiépileptiques – Antidépresseurs ….. A ASSOCIER A DES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX 52 Spasticité : prise en charge médicamenteuse • Spasticité • • • • Baclofène (LIORESAL) Dantrolène (DANTRIUM) Tinazidine (SIRDALUD) en ATU Toxine botulinique 53 Autres traitements spécifiques • Troubles vésico-sphinctériens – Traitement pharmacologique et sondage • Escarres (préventif et curatif) • Infections urinaires (asymptomatiques et symptomatiques) • Epilepsie (préventif /curatif) 54 Autres traitements médicamenteux non spécifiques – Tout le reste (traitement habituel du patient, traitement des infections intercurrentes, traitements correcteurs…)…et c’est souvent beaucoup !!! • Anxiolytiques • Neuroleptiques • Antidépresseurs • Médicaments anti hypertenseurs • Laxatifs AU FINAL • Anti acides Traitement pharmacologique complexe Patients polymédiqués • Antibiotiques…. Interactions médicamenteuses +++ Marge thérapeutique étroite pour certains Surveillance biologique et clinique +++ Traitements au long cours 55 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 56 Principes du traitement de prévention secondaire – AVC ischémique Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) Traitement étiologique de l’AVC: antithrombotiques Chirurgie carotidienne (non développée) 57 NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE fourni par la GRADE DE RECOMMANDATIONS 5. Principes du traitement de prévention secondaire – infarctus cérébral Niveau 1 Preuve scientifique littérature (études thérapeutiques) - Essais comparatifs randomisés de forte puissance - Méta analyse d’essais comparatifs randomisés - Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 - Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Etudes comparatives non randomisées bien menées - Etude de cohorte Niveau 3 - Etudes cas-témoins Niveau 4 établie A Présomption scientifique B Faible niveau de preuve C - Etudes comparatives comportant des biais importants - Etudes rétrospectives - Série de cas 58 Principes du traitement de prévention secondaire – AVC ischémique Contrôle des FRCV: Traitement non médicamenteux Règles hygiéno-diététiques - Tabac (grade B) - Alcool (grade C) - Alimentation - Activité physique 59 Prévention secondaire après un AVC : Quelles sont les recommandations concernant les objectifs tensionnels A. Les objectifs sont TA<140/90 pour tous NON B. Les objectifs tensionnels sont plus stricts pour NON les patients de plus de 80 ans C. Les objectifs tensionnels sont adaptés en OUI fonction de la pathologie associée D. En première intention, une association de OUI diurétique + IEC est recommandée E. Les normotendus ne doivent pas être traités NON Q9 60 Prévention secondaire : Quelles sont les recommandations pour lutter contre le « cholestérol »? A. Un régime adapté et l’initiation d’une statine sont OUI recommandés B. Toutes les statines ont montré un bénéfice en NON prévention secondaire C. Le taux de cholestérol cible est : <1g/L pour la majorité OUI des patients D. L’instauration du traitement est indépendante du taux NON de cholestérol chez le patient âgé de plus de 80 ans E. Le choix de la statine dépend du taux initial de OUI cholestérol Q10 61 Principes du traitement de prévention secondaire – AVC ischémique Contrôle des FRCV :Traitement médicamenteux HTA : IEC et diurétiques (grade A) Etude Progress OBJECTIF TA < 140/90 (grade A) OBJECTIF TA<130/80 si IR ou DNID (grade B) Anti HTA pour tous: hypertendus (grade A ) et normo tendus (grade B) si TAS>110 mm Hg Dyslipidémie: statine (grade B) Etude Sparcl Systématique pour les coronariens et les diabétiques Si LDLc >1 g/L pour les autres Diabète: Antidiabétiques 62 Quelles recommandations concernant le traitement ANTITHROMBOTIQUE A. Aspirine et clopidogrel sont à associer NON lorsque qu’il s’agit d’une récidive d’AVC B. En première intention, si l’origine de l’AVC est OUI l’athérosclérose , c’est l’aspirine qui est privilégiée C. Si l’origine de l’AVC est l’athérosclérose, ce NON sont les anticoagulants oraux qui sont recommandés D. Une association AVK aspirine est possible NON dans certains indications de l’AVC Q11 63 Principes du traitement de prévention secondaire – AVC ischémique Traitement spécifique selon cause de l’AVC Antithrombotiques • Athérosclérose = ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE (AAP) Grade A – Aspirine –Clopidogrel –Aspirine – dipyridamole (gradeB) • Cardiopathie emboligène = ANTICOAGULANT ORAL (ACO) Grade A – AVK : référence Warfarine, acénocoumarol, fluindione – NACO: AMM récentes rivaroxaban et dabigatran 64 À RETENIR • ANTIHYPERTENSEURS même si tension « normale » • HYPOCHOLESTEROLEMIANT même si cholestérol « normal » • AAP ou ACO : choix selon origine de l’AVC • Pas d’associations clopidogrel – ASPIRINE • Pas d’ACO si origine AVC = athérosclérose 65 En pratique : ordonnance de sortie « ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE » Kardegic ou Aspegic 160mg/j à 300mg/j OU Clopidogrel 75 mg (1/jour) « ANTICOAGULANT ORAL » OU (si cardiopathie) AVK avec suivi INR Ou NACO « ANTI HTA » ET perindopril 2 ou 4 mg/j +/- indapamide ET Règles ET « ANTI CHOLESTEROL » Statine atorvastatine : 80 mg/j Hygiéno diététiques …AU LONG COURS 66 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 67 Enjeux de l’adhésion au traitement Antécédents d’AVC dans la population n = 800 000 Antécédents d’AVC avec séquelles n = 500 000 Handicap Séquelles possibles : déficits moteurs (50%), déficits cognitifs (mémoire, langage) (30%), déficits sensoriels (vision) (20%) Récidive de l’AVC : « 30 à 40% à 5 ans Iatrogénie médicamenteuse Dépenses de santé 68 Enjeux de l’adhésion au traitement • Prévention de la récidive… oui si adhésion au traitement • Dans la « vraie vie » : 50% dans les maladies chroniques • Pour l’AVC, moins de 50% à plus de 90% – Selon méthode de mesure de l’adhésion – Délai d’évaluation après l’AVC – Médicaments concernés 69 Enjeux de l’adhésion au traitement • Arrêt des médicaments: Pourquoi? Méconnaissance, Contrainte, Troubles de la mémoire, Solitude, Dépression, Effets Indésirables, Représentations, Médias, Bénéfice…. • Arrêt des médicaments : Par qui? Patient Médecin PISTES pour améliorer l’adhésion • Education Thérapeutique • Education pour la santé • Education des professionnels de santé 70 À RETENIR • Efficacité du traitement dépend de l’adhésion au traitement • Adhésion = 50% dans les maladies chroniques • Défaut d’adhésion dans l’AVC = récidive, iatrogénie , dépenses de santé • Causes multifactorielles •Une piste d’amélioration Education Thérapeutique du patient ET entourage 71 Cas clinique Suites de la prise en charge de Mr M • Mr M est hospitalisé à partir du 2/04/14 en services de rééducation neurologique à la suite du séjour en UNV • Il présente à l’arrivée en rééducation une hémiplégie droite et une aphasie mixte – Poursuite de la prise en charge • Récupération • Autonomie – Il restera hospitalisé pendant 2 mois et demi en services de rééducation • Récupération partielle • Organisation du retour/aides au domicile • Femme très présente durant le séjour – qui gérera le traitement médicamenteux à domicile 72 - Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT - Epidémiologie - Facteurs de risque modifiables et non modifiables - Symptômes cliniques (signes) de l’AVC - Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe - Conséquences de l’AVC - Principes du Traitement de prévention secondaire - Enjeux de l’adhésion au traitement - Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques ….AVEC UN CAS CLINIQUE 73 Pourquoi des entretiens pharmaceutiques? PATIENT •Pas efficaces ! •Trop forts! •Trop longtemps ! •Trop nombreux! •Peur du générique! •Trop compliqué! •Pour quoi faire ? AIDANT INFIRMIER MEDECIN PHARMACIEN - Freins - Inquiétudes - Ecouter, Expliquer, Rassurer, Accompagner - Démarche à initier avant la sortie du patient et poursuivre au long cours 74 Pourquoi des fiches thérapeutiques? • Besoin exprimé par les patients • Absence de fiches spécifiques AVC • Eléments de l’éducation thérapeutique Conception MEDECINS PHARMACIENS Reformulation PATIENTS - AIDANTS Evaluation 75 Exemple de fiche thérapeutique 76 Cas clinique Entretien pharmaceutique avec Mr M et sa femme • 10/06/13: Entretien pharmaceutique avec le patient avant la sortie de rééducation neurologique • Patient + sa conjointe – Niveau de connaissance, compétences d’auto-soins – Information thérapeutique 77 Cas clinique Connaissance traitement de prévention secondaire et RHD • Informations déjà reçues sur le traitement – Maladie : oui – Traitement : information par les médecins – Le patient connaît le nom des médicaments de prévention secondaire : les cite – Il sait à quoi cela sert : indication pour chaque médicament – Il sait depuis quand il les prend…mais ne sait pas pendant combien de temps il devra les prendre 78 Cas clinique Connaissance traitement de prévention secondaire et RHD • Sait à quel moment il doit les prendre • Ne connaît pas les effets indésirables, sauf pour l’antiagrégant plaquettaire • Ne connaît pas la conduite à tenir en cas d’oubli de prise, • Ne connaît pas la conduite à tenir en cas d’effets indésirables • Sait qu’en dehors du traitement médicamenteux , il est recommandé d’arrêter le tabac • Pour le reste des RHD, ne sait pas • Génériques : le patient et sa femme ont confiance, par contre leur entourage en parle beaucoup (enfants) et ont des discours inverses 79 Cas clinique Explications du pharmacien autour du traitement et RHD • Adapté au niveau de connaissance du patient • Selon ce que souhaite connaître le patient – Génériques – Rédaction d’un plan de prise des médicaments avec le patient et sa femme – Autres supports pédagogiques • Boite de médicaments • Imagier • Fiches thérapeutiques 80 Cas clinique Plan de prise complété avec le patient Pour éviter les caillots Pour la tension Contre le cholesterol Pour la tension Pour être en forme 81 Lexique (1) • Anosognosie : Trouble neuropsychologique qui fait qu'un patient atteint d'une maladie ou d'un handicap ne semble pas avoir conscience de sa condition. À l'inverse du déni, qui est un mécanisme de défense psychologique « normal », cette méconnaissance par l’individu de sa maladie est pathologique et peut refléter une atteinte de certaines aires cérébrales. • Aphasie: Trouble ou perte de l'expression et de la compréhension du langage acquis parlé ou écrit indépendants de tout état démentiel. • Ataxie : Manque de coordination fine des mouvements volontaires. Elle n'est pas liée à une déficience physique des muscles mais plutôt à une atteinte du système nerveux. • Diplégie faciale : Atteinte bilatérale du nerf facial, qui innerve les muscles du visage. Les signes consistent en une paralysie de la mimique : impossibilité de fermer les yeux, de sourire… 82 Lexique (2) • Extinction: C’est l’incapacité à détecter un stimulus controlatéral à la lésion cérébrale lorsque celui-ci est présenté simultanément à un stimulus ipsilatéral, alors que ce stimulus est détecté lorsqu’il est présenté isolément. • Hémianopsie: L'hémianopsie est la diminution de la vue, voire sa perte, dans une moitié du champ visuel. • Négligence: L'incapacité à « détecter, s'orienter vers, ou répondre à des stimuli porteurs de signification lorsqu'ils sont présentés dans l'hémiespace contralésionnel • Ophtalmoplégie: Paralysie des muscles de l’œil. Selon les muscles atteints, on distingue l’ophtalmoplégie externe (muscles assurant la mobilité du globe oculaire et de la paupière) et l’ophtalmoplégie interne (pupille). 83 Quelques références d’intérêt - AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke. 2011 - Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischémic attack . Davis SM et al. N Engl J Med 2012;366:1914-22. - HAS. Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire – Recommandations. Mars 2008 - HAS. Recommandation de bonne pratique – Stratégie médicamenteuse de contrôle glycémique du diabète de type 2. Janvier 2013 - Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 - Update on the Management of Hypertension for Secondary Stroke Prevention; Eur. Neurol. Mai 2012 - Stroke Prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) Engl J Med. 2006 Interventions in the Management of Serum Lipids for Preventing Stroke Recurrence. Stroke, Sept 2009. - HAS. Bon usage des médicaments. Prévention cardiovasculaire : le choix de la statine le mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience. Février 2012 - Hemorragic strokes in the stroke prevention by agressiv reduction in cholesterol levels study. Neurology 2009 - HAS, Bon usage des médicaments. Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban, dabigatran et rivaroxaban. 84 Juillet 2013