Le `double diabète` chez les jeunes et son traitement

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1919
Pratique clinique
Le ‘double diabète’
Le ‘double diabète’
chez les jeunes et
chez les jeunes et
son traitement
y Francine Kaufman
urbaines des Etats-Unis, les enfants atteints
de diabète de type 2 représentaient jusqu’à
16 % des nouveaux cas de diabète chez
les enfants et ce chiffre a atteint 45 %
en 1999 dans certaines régions.
2,3
De la
même façon, l’incidence du diabète de
type 2 chez les enfants de six à 15 ans
s’est multipliée par quatre au Japon.
4
Partout dans le monde,
le diabète de type 1 se
répand, surtout parmi
les très jeunes enfants.
Bien que, en général, il soit facile de
déterminer le type de diabète dont
est atteint un enfant ou un adolescent,
dans certains cas, ce n’est pas aussi clair.
Dans le cadre de mon travail auprès du
Childrens Hospital Los Angeles
aux Etats-
Unis, j’ai récemment vu deux cas qui
illustraient les difficultés potentielles
d’identification du type de diabète.
Diabète de type 2 ?
Le premier concernait une jeune fille de
13 ans atteinte d’obésité, qui présentait
La plupart des régions du monde connaissent une hausse
du nombre d’enfants et de jeunes atteints de diabète. Bien
qu’en général il est relativement facile de déterminer si un
enfant ou un adolescent est atteint de diabète de type 1 ou de
diabète de type 2, dans certains cas, les jeunes combinent des
éléments des deux types de diabète. Ce nouveau phénomène a
été baptisé ‘double diabète’. Francine Kaufman nous informe
de l’existence du double diabète et des implications de cette
condition pour le classement initial et le traitement des
jeunes atteints de diabète.
>>
L’incidence du diabète de type 1 et du
diabète de type 2 est en hausse chez les
enfants et les adolescents. En fait, le diabète
de type 1 est particulièrement répandu
chez les très jeunes enfants. Des données
collectées récemment au niveau international
par l’étude EURODIAB indiquent que la
prévalence globale du diabète de type 1
parmi les jeunes de moins de 15 ans
augmente de plus de 3 % chaque année et
de plus de 6 % par an chez les enfants de
moins de quatre ans.
1
Au cours des quinze
dernières années, l’incidence du diabète
de type 2 lié à l’obésité a augmenté parmi
les jeunes dans plusieurs pays du monde.
Avant les années 1990, il était rare de voir
des jeunes atteints de diabète de type 2
dans les centres de diabète pédiatriques
aux Etats-Unis. En 1994, dans les zones
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des symptômes de diabète depuis environ
trois mois. Son taux de glycémie était de
17,8 mmol/L (322 mg/dL). Heureusement,
elle n’avait pas de
corps cétoniques
dans l’urine ou dans le sang mais ses
taux de cholestérol sanguin étaient
très élevés et on pouvait observer un
noircissement de la peau autour du cou
(appelé acanthosis nigricans). Le schéma
clinique était en apparence celui d’une
enfant atteinte de diabète de type 2.
Pourtant, elle présentait une caractéristique
distinctive du diabète de type 1 : des
taux très élevés d’anti-corps contre les
cellules bêta pancréatiques productrices
d’insuline. Par conséquent, elle a été
traitée par des injections d’insuline plutôt
que par des hypoglycémiants oraux.
Diabète de type 1 ?
L’autre cas était celui d’une jeune fille de
13 ans chez qui un diabète de type 1 avait
été diagnostiqué à l’âge de quatre ans. A
la puberté – après neuf ans de thérapie
insulinique – elle a pris beaucoup de poids et
son organisme a développé une insensibilité
à l’insuline. Elle devait prendre plus de 150
unités d’insuline par jour ; elle a développé
des taux élevés de cholestérol sanguin et un
acanthosis nigricans. L’hypoglycémiant oral
metformine a été ajouté à son traitement,
améliorant son contrôle glycémique tout en
réduisant considérablement la dose d’insuline.
Double diabète
Comme mentionné plus haut, le signe
distinctif du diabète du type 1 est la
présence d’anticorps qui attaquent les
cellules bêta du pancréas productrices
d’insuline – preuve que le diabète de
type 1 est un trouble autoimmunitaire.
L’autoimmunité entraîne la destruction des
cellules bêta, provoquant une carence grave
en insuline. Le signe distinctif du diabète de
Dans certains cas, les
jeunes présentent
des caractéristiques à
la fois du diabète de
type 1 et du diabète
de type 2.
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type 2 est la combinaison de l’insensibilité
à l’insuline et du maintien de la capacité à
produire l’hormone – bien qu’en quantités
insuffisantes pour contrer l’insensibilité
de l’organisme à l’action de l’insuline.
Le double diabète suggère que les éléments
caractéristiques du diabète de type 1 et
ceux du diabète de type 2 coexistent
chez la même personne : les personnes
atteintes de diabète de type 1 sont
atteintes d’une l’insensibilité à l’insuline
généralement associée à l’obésité ; les
personnes atteintes de diabète de type 2
ont des anticorps contre les cellules bêta
du pancréas. Le plus troublant est que
des personnes atteintes de diabète de
type 1 ont des antécédents familiaux de
diabète de type 2 et vice-versa. Cela signifie
qu’un nombre considérable de personnes
sont exposées à un risque génétique de
développer l’un ou l’autre type de diabète.
Chez les adultes, le diabète de type 1
LADA (
latent autoimmune diabetes in
adults
) pourrait être une forme de double
diabète. Les jeunes adultes atteints de
diabète LADA ont des anticorps contre
les cellules bêta productrices d’insuline.
Dans un premier temps, ces jeunes
adultes peuvent être traités par des
hypoglycémiants oraux ; ils ont ensuite
besoin d’un traitement à base d’insuline
plus rapidement que la plupart des
personnes atteintes de diabète de type 2.
De nombreuses personnes
sont exposées au
risque génétique de
développer l’un ou
l’autre type de diabète.
L’étude SEARCH (
Search for Diabetes in
Youth
), réalisée aux Etats-Unis, a identifié
un certain nombre d’enfants atteints de
double diabète.
5
Cette étude – qui visait
à déterminer l’incidence et la prévalence
du diabète de l’enfant aux Etats-Unis – a
démontré qu’un pourcentage relativement
élevé des jeunes chez qui un diabète
est diagnostiqué continuent à produire
de l’insuline et ont en même temps des
anti-corps contre les cellules bêta.
L’hypothèse de l’accélérateur
L’hypothèse de l’accélérateur du
développement du diabète suggère qu’un
gain de poids excessif – un problème
majeur et grandissant à l’échelle mondiale
– entraîne une insensibilité à l’insuline.
Cette insensibilité à l’insuline met les
cellules bêta sous pression en les forçant
à produire plus d’insuline.
6
Les cellules
bêta soumises à cette pression sont plus
exposées aux troubles autoimmunitaires,
qui peuvent provoquer leur destruction.
L’hypothèse de l’accélérateur prévoit que
les enfants plus gros développeront un
diabète de type 1.
6
Cette situation est
similaire à celle du diabète de type 2 :
les enfants plus gros sont également ceux
qui développent un diabète de type 2.
La hausse générale de l’insensibilité
à l’insuline due à l’obésité efface la
Diabète de type 1
Diabète de type 2
Evolution clinique classique
Développement généralement rapide
Développement lent
Poids
Plutôt minces
80 % - 90 % obèses
Acidocétose diabétique
35 % - 40 %
5 % - 25 %
Antécédents familiaux
5 % ont un membre de la famille
atteint de diabète de type 1
Jusque 20 % peuvent avoir un membre de
la famille atteint de diabète de type 2
74 % - 100 % ont un membre de la
famille atteint de diabète de type 2
Conditions comorbides
Troubles thyroïdiens et/ou surrénaux
Vitiligo
Maladie cœliaque
Syndrome des ovaires polykystiques
Acanthosis nigricans
Peptide C
Taux généralement réduits mais peuvent
être maintenus au moment du diagnostic.
Toujours présent
Présence d’anticorps anti-îlots
de Langerhans
85 %
15 %
Tableau : Diagnostic différentiel – diabète de type 1 vs. diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents
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y
Francine Kaufman
Francine Kaufman
Francine Kaufman est Professeur de Pédiatrie
Francine Kaufman est Professeur de Pédiatrie
Francine Kaufman est Professeur de Pédiatrie
auprès de la Keck School of Medicine,
auprès de la Keck School of Medicine,
auprès de la Keck School of Medicine,
University of Southern California et Présidente
University of Southern California et Présidente
University of Southern California et Présidente
du Center for Diabetes, Endocrinology and
du Center for Diabetes, Endocrinology and
du Center for Diabetes, Endocrinology and
Metabolism, Childrens Hospital Los Angeles,
Metabolism, Childrens Hospital Los Angeles,
Metabolism, Childrens Hospital Los Angeles,
Los Angeles, Californie, Etats-Unis.
Los Angeles, Californie, Etats-Unis.
Los Angeles, Californie, Etats-Unis.
Références
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2005; 28: 186-212.
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ligne de démarcation entre le diabète
de type 1 et le diabète de type 2.
Evaluation du diagnostic
et traitement
Au moment du diagnostic d’un diabète chez
un enfant ou un adolescent, le prestataire
de soins doit évidemment tenter de
déterminer quel est le type de diabète. Le
tableau montre les caractéristiques cliniques
qui peuvent aider à différencier les types de
diabète. Chez les jeunes enfants minces, il
est probablement correct de supposer que
le jeune est atteint de diabète de type 1.
Toutefois, chez les adolescents en surpoids,
il peut s’avérer difficile de différencier le
diabète de type 1 du diabète de type 2.
7
Mesurer les anticorps qui agissent contre
les cellules bêta du pancréas peut être
utile ; l’évaluation de la production
d’insuline par la mesure des taux de
peptide C
peut également être utilisée.
Toute personne atteinte de diabète de
type 1 a besoin d’un traitement à base
d’insuline. S’il s’avère qu’une personne
est atteinte de diabète de type 2, des
interventions sur le style de vie ou un
traitement à base d’hypoglycémiants
peut être mis en place – si les taux de
glycémie ne sont pas trop élevés et en
l’absence d’une déshydratation excessive ou
d’acidose. Si le type de diabète ne peut être
déterminé, le jeune doit commencer une
insulinothérapie en attendant les résultats
des tests qui devraient clarifier la situation.
Pour les personnes atteintes de
double diabète, il est probable qu’elles
aient besoin à la fois d’insuline et
d’hypoglycémiants oraux pour améliorer
leur sensibilité à l’insuline. Toutefois, des
études sont nécessaires pour évaluer les
avantages d’une double approche afin
d’augmenter la sensibilité à l’insuline.
Nous devons nous
concentrer sur la
prévention de l’obésité
de l’enfant.
Conclusions
Il est très important de déterminer qui
est atteint de double diabète étant donné
que cela permet de préciser le diagnostic
et d’adopter les bonnes approches
thérapeutiques. Cependant, nous devons
développer nos connaissances sur cette
condition découverte relativement
récemment. Puisque l’émergence du
double diabète semble être liée à
l’épidémie d’obésité chez les jeunes,
nous devons nous concentrer sur la
prévention du diabète de l’enfant comme
principal frein à l’émergence de cette
condition potentiellement dévastatrice.
Les
corps cétoniques
sont des
substances chimiques produites
par l’organisme lorsqu’il n’y a pas
suffisamment d’insuline dans le sang
et que celui-ci doit puiser dans les
réserves de graisses au lieu d’utiliser le
glucose pour sa production d’énergie.
L’
acidocétose
se produit lorsque des
quantités excessives de corps cétoniques
s’accumulent dans le sang. L’acidocétose
peut provoquer un coma, voire la mort.
Le
peptide C
est un dérivé de
l’insuline fabriqué dans le pancréas.
Une mesure des taux de peptide C
– constitué d’acides aminés – dans
le sang peut être un indicateur de la
production ou non d’insuline et de la
quantité approximative produite.
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