LE CONCOURS MÉDICAL SPÉCIALISTES. Cardiologie 2006
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ont un risque particulier de troubles conductifs sévères et
d’arythmies ventriculaires. Dans le QT long, les porteurs de
mutation du gène SCN5A sont moins souvent répondeurs
aux bêtabloquants. Les données disponibles sont cependant
souvent préliminaires et demandent à être confirmées.
LE TEST GÉNÉTIQUE PRÉDICTIF
Quand la mutation est identifiée chez le cas-index d’une famille
donnée, alors un test génétique prédictif peut être proposé aux appa-
rentés asymptomatiques ayant un bilan cardiologique normal,
pour déterminer leur statut génétique et orienter ainsi la prise en
charge (schéma). La démarche concerne surtout les maladies auto-
somiques dominantes, du fait de l’expression cardiaque volontiers
retardée. En l’absence de mutation, le risque de transmission aux
descendants est nul. La surveillance cardiologique de celui-ci et
de ses descendants devient inutile. Chez l’apparenté porteur de la
mutation, la poursuite d’une surveillance cardiologique est impé-
rative. D’autres mesures peuvent parfois être discutées à ce stade
précoce : remise d’une liste de médicaments contre-indiqués
(dans le QT long et le syndrome de Brugada), restriction d’alcool
dans la CMD, restriction sportive dans la CMH ou la DVDA,
plus rarement traitement médicamenteux (bêtabloquant dans le
QT long). À l’inverse, l’impact psychologique du test ne doit pas
être négligé (2, 3). L’annonce d’une mutation peut conduire à une
angoisse importante, liée à la quasi-certitude de développer la
maladie et au risque de la transmettre. Conformément aux dispo-
sitions légales, les enjeux médicaux et psychologiques doivent être
largement abordés avec le consultant au sein d’une équipe pluri-
disciplinaire, préalablement au test, et habituellement en ménageant
un temps de réflexion avant que celui-ci prenne sa décision vis-à-
vis du test. Chez l’enfant, les enjeux sont plus complexes encore,
et la législation est plus restrictive.
LE DIAGNOSTIC PRÉNATAL
Certains couples souhaitent réaliser un diagnostic prénatal
(analyse du statut génétique du fœtus en début de grossesse
par une amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) pour envi-
sager une interruption médicale de grossesse en cas de mutation.
La législation précise que la démarche ne peut s’envisager que
si l’affection recherchée est « d’une particulière gravité et
reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Les
enjeux sont complexes dans les maladies cardiaques héréditaires,
car l’expression cardiaque peut être très tardive (CMD ou
CMH), ou parfois incertaine (pénétrance faible dans le Brugada
ou la DVDA), ou bien l’évolution variable avec un risque
absolu modéré de décès (CMH), ou bien il peut exister un
traitement simple et efficace (bêtabloquant dans le QT long). Le
diagnostic prénatal est donc discuté au cas par cas, au sein
d’une équipe pluridisciplinaire. Il est rarement retenu en fin
de compte, en dehors des myopathies de Duchenne et de
Steinert, ou encore dans les cardiopathies congénitales cono-
troncales avec microdélétion 22q11. Les solutions alternatives
doivent être expliquées (telles que l’adoption, la procréation avec
don de gamètes, le diagnostic préimplantatoire, le choix de pren-
dre le risque d’avoir un enfant). ◆412940
POUR TOUTE INFORMATION PRATIQUE
http://www.orpha.net (site Web de l’Inserm fournissant diverses informations
médicales sur les maladies génétiques, et les consultations spécialisées, Orphanet).
Maladies rares info services. Tél. : 08 10 63 19 20 (Centre national d’information
sur les maladies rares).
RÉFÉRENCES
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2. Godard B, Kaariainen H, Kristoffersson U, et al. Provision of genetic services in
Europe : current practices and issues. Eur J Hum Genet 2003;11(suppl.2):S13-S48.
3. Charron P. Cinical genetics in Cardiology. Heart 2006;92:1172-6.
4. Hughes SE, McKenna WJ. New insights into the pathology of inherited
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5. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American college of
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hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91.
6. Burkett EL, Hershberger RE. Clinical and genetic issues in familial dilated
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005;45:969-81.
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8. Boileau C, Jondeau G, Mizuguchi T, et al. Molecular genetics of Marfan
syndrome. Curr Opin Cardiol 2005;20:194-200.
9. Leren TP. Cascade genetic screening for familial hypercholesterolemia. Clin
Genet 2004;66:483-7.
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