Traitement de la défaillance circulatoire
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Traitement de la défaillance circulatoire F. Garnier et C. Martin Introduction L'état de choc est secondaire à une inadéquation entre l’apport et l’utilisation des substrats métaboliques (principalement le glucose et l'oxygène). Il en résulte une anoxie tissulaire et éventuellement une mort cellulaire. De nombreux facteurs contribuent à la dysfonction d'organes des patients en choc septique. Les facteurs hémodynamiques, tels que la déplétion volémique, la baisse des performances myocardiques (1) ou la vasodilatation inappropriée, contribuent à l'hypotension systémique ; il en résulte une diminution de la pression de perfusion des organes. Grâce au phénomène d’autorégulation, le débit sanguin d'un organe reste constant lorsque la pression de perfusion varie dans une large plage de valeurs. Le seuil d'autorégulation est la pression la plus basse où l'autorégulation est maintenue. Il peut être défini par l’interception de la zone d'autorégulation avec le sommet de la zone de sub-autorégulation (fig. 1). En dessous de leur seuil d'autorégulation, le flux sanguin des organes devient linéairement dépendant de la pression de perfusion. C’est pourquoi une des priorités thérapeutiques du choc septique est le rétablissement d’une pression de perfusion d’organe adéquate. Cet objectif requiert le plus souvent l’administration de vasopresseurs avec un risque de vasoconstriction excessive et de diminution de la perfusion des organes. Les études cliniques suggèrent que de telles complications surviennent rarement et qu’habituellement les fonctions d’organes s’améliorent lorsque la pression de perfusion tissulaire est augmentée lors du choc septique (2-14). Les amines vasopressives Dopamine (tableau I) Les effets pharmacologiques de la dopamine sont dose-dépendants (tableau I). À des doses inférieures à 5 γ/kg/min l'effet prédominant de la dopamine est 222 Sepsis sévère et choc septique Seuil d’autorégulation 100 • Pente d’autorégulation 50 0 20 40 60 80 100 Pression artérielle (mmHg) Fig. 1 – Relation théorique entre le flux et le débit sanguin d’un organe. En dessous de ± 60-70 mmHg de PAM, il existe une relation linéaire entre la pression de perfusion et le débit sanguin d’un organe (pente de sub-autorégulation). Le point d’interception entre la zone d’autorégulation (ligne horizontale) et de sub-autorégulation définit le seuil d’autorégulation (± 70 mm Hg dans ce cas particulier). Tableau I – Effets cardio-vasculaires et métaboliques des catécholamines vasopressives et inotropes. Adrénaline Dopamine Noradrénaline Phényléphrine Contractibilité (β1, α1) +++ ++ + à ++ 0à+ Fréquence cardiaque (β1) +++ + à ++ + à ++ 0à + à +++ 0 à +++ + à +++ ++ +à0 0 0 0 Perfusion rénale ou ou ou Débit cardiaque 0 ou ou 0 ou ou 0 to or Vasoconstriction (α1) Vasodilatation (β2) Résistance Pression sanguine VO2-VCO2 une stimulation des récepteurs rénaux dopaminergiques DA1 et DA2, des récepteurs mésentériques et du lit vasculaire coronaire. Il en résulte une vasodilatation. La perfusion de faibles doses de dopamine entraîne une augmentation de la filtration glomérulaire, du débit sanguin rénal, et de l'excrétion de sodium (2). Pour des doses comprises entre 5 et 10 γ/kg/min, l'effet prédominant est une stimulation des récepteurs bêta 1-adrénergiques. Il en résulte une augmentation de la contractilité myocardique et de la fréquence Traitement de la défaillance circulatoire 223 cardiaque. Pour des doses supérieures à 10 γ/kg/min, l'effet prédominant est une stimulation des récepteurs alpha 1-adrénergiques qui provoque une vasoconstriction artérielle et une augmentation de la pression sanguine. Cependant, il est clairement reconnu que cet effet de la dopamine est souvent limité chez les patients en défaillance hémodynamique sévère. Effet hémodynamique Les effets hémodynamiques de la dopamine chez les patients en choc septique ont été étudiés dans de nombreuses études. La dopamine a permis d’augmenter la pression artérielle moyenne (PAM) de 24 % chez des patients présentant une hypotension persistante après optimisation de la volémie (3-14). L’augmentation de la PAM provoquée par la dopamine est due initialement à une augmentation de l'index cardiaque, avec des effets minimes sur les résistances vasculaires systémiques. L'augmentation de l'index cardiaque est due initialement à une augmentation du volume d'éjection systolique, et pour moindre effet à une augmentation de la fréquence cardiaque (3-14). La dose moyenne de dopamine nécessaire pour restaurer la pression sanguine était, dans ces études de 15 γ/kg/min. Ces études n’ont pas montré de modification des pressions veineuses centrales, des pressions de l'artère pulmonaire, des pressions pulmonaires bloquées et des résistances systémiques et pulmonaires. Le traitement par dopamine de patients présentant des pressions capillaires pulmonaires bloquées élevées peut être responsable d'un accroissement de ces mêmes pressions par augmentation du retour veineux. Les patients recevant de la dopamine à des doses supérieures à 20 γ/kg/min peuvent présenter une augmentation des pressions au niveau des cavités cardiaques droites, ainsi qu’une augmentation de la fréquence cardiaque. Il a été montré que la dopamine peut améliorer la contractilité ventriculaire droite des patients qui présentent une défaillance ventriculaire droite. Dans une étude randomisée en double aveugle, Martin et al. ont comparé l’efficacité de la noradrénaline à celle de la dopamine pour améliorer l’état hémodynamique de 32 patients en choc septique hyperdynamique (9). Les objectifs fixés en PAM et en index cardiaque ont été atteints chez 31 % des patients avec des doses de dopamine allant de 10 à 25 γ/kg/min. Les pressions pulmonaires moyennes, les pressions bloquées au niveau des capillaires pulmonaires, ainsi que le débit urinaire ont aussi augmenté chez ces patients. Cependant, 93 % des patients traités initialement par de la noradrénaline à des doses moyennes de 2,1 γ/kg/min sont parvenus aux objectifs hémodynamiques fixés, et 10 des 11 patients qui n'ont pas répondu à des doses moyennes de 25 γ/kg/min de dopamine ont été traités avec succès par la noradrénaline. Les auteurs ont conclu que la noradrénaline est plus efficace et plus fiable que la dopamine pour restaurer un état hémodynamique normal chez les patients en choc septique hyperdynamique. 224 Sepsis sévère et choc septique Échanges gazeux Les études portant sur les effets de la dopamine au niveau des échanges gazeux pulmonaires ont montré une augmentation significative du shunt intrapulmonaire (Qs/Qt), une réduction de la différence artério-veineuse en oxygène et – une augmentation de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO 2) avec une pression artérielle en oxygène (PaO2) qui diminue ou qui reste inchangée (7, 8, 10). Apport en oxygène La dopamine augmente l’apport en oxygène de l’organisme par rapport à un niveau mesuré avant son administration (3-5). Cependant, ses effets sur la consommation d'oxygène mesurée ou calculée semblent modestes. Le coefficient d'extraction cellulaire d'oxygène est classiquement diminué suggérant l'absence d'amélioration de la consommation tissulaire en oxygène (3, 5). Ceci peut être dû à une absence d’amélioration du flux micro-vasculaire des organes vitaux (5). Perfusion splanchnique Les effets de la dopamine sur la circulation splanchnique évalués par les paramètres de la tonométrie gastrique sont controversés. Roukonen et al. et Meier-Hellmann et al. (6) ont montré que la dopamine peut augmenter le flux sanguin splanchnique. L’augmentation de l’apport en oxygène au niveau splanchnique est secondaire à l’augmentation du flux sanguin splanchnique sans augmentation significative de la consommation en oxygène au niveau splanchnique (6). Les auteurs ont aussi constaté une augmentation de l'apport splanchnique d’oxygène sans modification de la consommation splanchnique d’oxygène associé à une réduction significative du taux d'extraction d’oxygène au niveau splanchnique (3). Dans le même temps, il n'a pas été constaté de modification du pH intra-muqueux (pHi), ni de la concentration en lactate systémique ou splanchnique. Maynard et al. n'ont pas pu mettre en évidence d'effet de la dopamine sur la circulation splanchnique, ni sur le pHi, ni sur le métabolisme de la lidocaïne, ni sur la clairance de l’indocyanine (15). Marik et al. ont constaté que l’administration de dopamine s'accompagne d’une réduction du pHi et d’une augmentation de l'apport et de la consommation en oxygène au niveau systémique (4). Les auteurs suggèrent que la dopamine est responsable d'une augmentation de la consommation splanchnique d’oxygène qui n'est pas compensée par l’augmentation de l'apport en oxygène. Il en résulte une augmentation de la dette en oxygène au niveau splanchnique. Les auteurs supposent que la dopamine peut avoir redistribué le flux sanguin vers les intestins, réduisant le flux de la muqueuse gastrique et augmentant ainsi la dette en oxygène au niveau muqueux. Traitement de la défaillance circulatoire 225 Neviere et al. ont constaté que l'administration de dopamine s'accompagne d'une réduction du flux sanguin au niveau de la muqueuse gastrique (16). Ils ont noté des modifications de la pression artérielle gastrique en CO2 (PγCO2), de la différence en PCO2 entre la muqueuse gastrique et le sang artériel, et du pHi calculé. L’absence de modification des paramètres acido-basiques du patient n’a pas permis aux auteurs de déterminer si la réduction du flux sanguin de la muqueuse gastrique est un facteur péjoratif. En résumé, la dopamine semble efficace pour augmenter la PAM des patients qui présentent une hypotension persistante après restauration de la volémie. L'augmentation de la PAM est due initialement à une augmentation de l'index cardiaque. Les patients qui bénéficient donc le plus de la dopamine sont ceux qui présentent une hypotension avec réduction des fonctions cardiaques. La dopamine est une possibilité thérapeutique intéressante pour les patients qui présentent un choc septique hyperdynamique ne nécessitant pas un soutien catécholaminergique important. Les effets indésirables majeurs de la dopamine sont la tachycardie, l'augmentation des pressions d’occlusion de l’artère pulmonaire (POAP), l'augmentation du shunt intra-pulmonaire et la diminution de la PaO2. Adrénaline (tableau I) Chez les patients en défaillance hémodynamique qui ne répondent ni à l'expansion volémique ni à l'administration de catécholamines habituelles, l'adrénaline peut encore améliorer les paramètres hémodynamiques. L’adrénaline augmente la PAM, en augmentant l'index cardiaque et le volume d'éjection, avec un effet plus modéré sur les résistances vasculaires systémiques et sur la fréquence cardiaque (17-19). L'adrénaline augmente également l'apport tissulaire en oxygène, mais, proportionnellement, l’augmentation de la consommation en oxygène semble plus modérée (17-21). L'adrénaline diminue le débit sanguin splanchnique. Cette diminution du débit sanguin splanchnique s’accompagne d’une diminution du pHi et d’une augmentation transitoire de la concentration en lactate artériel, splanchnique et hépatique (3, 22). Cependant, Levy et al. ont montré que la concentration en lactate artériel et le pHi reviennent à des valeurs normales après vingt-quatre heures de traitement (22). Cette augmentation transitoire de la concentration en lactate peut être due, soit à une augmentation de l'utilisation splanchnique de l'oxygène et donc de la production de CO2 secondaire à l'effet thermogénique de l'adrénaline, soit à une réduction du flux sanguin de la muqueuse intestinale induite par l'adrénaline. La réduction du flux sanguin splanchnique est associée à une réduction de l'apport et de la consommation en oxygène. Ces effets peuvent être secondaires à une réduction de l'apport en oxygène avec comme résultat une altération globale de l'oxygénation tissulaire (3, 22). Ces effets peuvent être potentiellement corrigés par l'administration concomitante de dobutamine (23). L'ajout de dobutamine à l'adrénaline semble permettre 226 Sepsis sévère et choc septique l’amélioration de la perfusion de la muqueuse gastrique : augmentation du pHi et diminution de la lactatémie. L’administration d’adrénaline peut s’accompagner d’une augmentation de la concentration en lactate systémique et régionale (17, 21, 22). Cependant, la brièveté de la période de mesure ne permet pas de savoir si l’augmentation a été transitoire ou non. L'adrénaline est responsable d'une augmentation de la fréquence cardiaque des patients en choc septique sans augmentation significative du taux d'ischémie myocardique (17) ou d'arythmie (18) à l'électrocardiogramme. Les effets de l'adrénaline sur les pressions de l'artère pulmonaire ou les résistances vasculaires systémiques sont minimes au cours du sepsis (17, 18). Noradrénaline (tableau I) La noradrénaline est un agent agoniste alpha-adrénergique puissant avec des effets agonistes bêta-adrénergiques moins prononcés. Les études portant sur la noradrénaline ont mis en évidence une augmentation de la PAM chez les patients présentant une hypotension persistante après restauration de la volémie et traitement par dopamine. La noradrénaline était traditionnellement, soit non utilisée, soit réservée au patient moribond, compte tenu de ses effets vasoconstricteurs potentiellement néfastes notamment au niveau du lit vasculaire hépatique ou rénal. L'évaluation récente de la noradrénaline chez les patients en choc septique suggère fortement que ce médicament peut augmenter la pression sanguine sans provoquer de dysfonction d'organes. Dans ces études, la noradrénaline a été introduite après échec d'un traitement associant restauration de la volémie et dopamine associée ou non à de la dobutamine (9, 24, 26). Dans la plupart des études portant sur des patients en choc septique, les doses de noradrénaline employées varient en moyenne de 0,2 à 1,3 γ/kg/min. La posologie initialement utilisée peut être de à 0,01 γ/kg/min (25) et la posologie la plus élevée rapportée dans la littérature est de 3,3 γ/kg/min (24). Ainsi, de fortes doses de noradrénaline peuvent être nécessaires pour traiter les patients en choc septique. Ceci peut être secondaire à un phénomène de désensibilisation avec internalisation des récepteurs alpha-adrénergiques (27). Effets cardio-vasculaires La noradrénaline est classiquement responsable d'une augmentation significative de la PAM, attribuable à ses effets vasoconstricteurs, avec seulement de petites modifications de la fréquence cardiaque ou du débit cardiaque. Plusieurs études ont mis en évidence une augmentation du débit cardiaque allant de 10 à 20 % et une augmentation du volume d'éjection allant de 10 à 15 % (9, 24, 25, 28, 30). Les études cliniques évaluant les pressions vasculaires Traitement de la défaillance circulatoire 227 pulmonaires ont montré, soit une absence de modification, soit une légère augmentation des pressions moyennes de l'artère pulmonaire et des pressions capillaires bloquées (9, 24-26, 28-30). Effet rénal Chez les patients qui présentent une hypotension ou une hypovolémie au cours d'un choc hémorragique ou hypovolémique, les effets vasoconstricteurs de la noradrénaline peuvent avoir des conséquences délétères au niveau de l’hémodynamique rénale par une augmentation des résistances vasculaires rénales et une ischémie rénale (31-33). Bien que la noradrénaline puisse être responsable d'une ischémie rénale chez le rat (34), la situation est différente dans le cadre du choc septique hyperdynamique. La diminution du débit urinaire au cours du choc septique est principalement secondaire à une diminution de la pression de perfusion rénale (24). La noradrénaline augmente la fraction de filtration rénale par augmentation des résistances des artérioles rénales. Cet effet permet de rétablir la diurèse des patients en choc septique. Compte tenu du bas niveau des valeurs des résistances vasculaires systémiques souvent observé aux cours du choc septique, la noradrénaline peut améliorer de manière significative la PAM et la filtration glomérulaire. Les études qui ont comparé la dopamine à la noradrénaline pour le traitement vasopresseur du patient en choc septique ont montré une amélioration significative du débit urinaire, de la clairance de la créatinine et de la clairance osmolaire chez les patients traités par noradrénaline (24, 26, 29). Fukuoka et al. (35) ont montré que l’ajout de noradrénaline à la dopamine et à la dobutamine permet d'augmenter les résistances vasculaires systémiques et le débit urinaire seulement chez les patients présentant une concentration en lactate plasmatique normale. Cependant, la qualité méthodologique de cette étude est discutable, compte tenu du faible effectif de patients et de la variance avec les autres études qui retrouvent une augmentation des résistances vasculaires systémiques et du débit urinaire, même chez les patients présentant une hyperlactatémie (9, 40, 36-38). Ces études sont en faveur de l'hypothèse que l'ischémie rénale observée au cours du choc septique hyperdynamique n'est pas aggravée par l'administration de noradrénaline et suggèrent même que ce médicament peut optimiser le flux sanguin rénal et les résistances vasculaires rénales (24, 26, 29). Effets sur la concentration en lactate Les effets de la noradrénaline sur la lactatémie ont été étudiés dans de nombreuses études (4, 6, 9, 30, 36). Les résultats de ces études suggèrent que la noradrénaline n'altère pas l'oxygénation tissulaire des patients en choc septique et peut même l’améliorer. 228 Sepsis sévère et choc septique Effets sur la circulation splanchnique Ruokonen et al. ont comparé l'évolution du flux sanguin splanchnique de patients recevant soit de la dopamine (de 7,6 à 33,8 γ/kg/min) soit de la noradrénaline (de 0,07 à 0,23 γ/kg/min) pour corriger une hypotension (6). Les résultats ont montré que l'effet de la noradrénaline sur la circulation splanchnique n'est pas prévisible : augmentation du flux sanguin chez certains patients, diminution du flux sanguin chez d’autres avec absence de modification du flux moyen splanchnique, de la consommation d’oxygène et de l'extraction périphérique d'oxygène, alors que la dopamine entraîne une augmentation significative du flux sanguin splanchnique. Meier-Hellman et al. ont montré, chez des patients en choc septique, que le remplacement de l’association dobutamine et dopamine par de la noradrénaline seule entraîne une diminution du débit cardiaque et une diminution du flux sanguin splanchnique proportionnelle à la baisse du débit cardiaque (3). La consommation d’oxygène splanchnique reste inchangée secondairement à une augmentation de l'extraction régionale d’oxygène. Les auteurs ont conclu que, si le débit cardiaque est maintenu, le traitement par noradrénaline seule est sans effet délétère sur l'oxygénation tissulaire splanchnique. Ces résultats ont été confirmés par l'étude de Marik et al. qui a montré une augmentation significative du pHi après trois heures de traitement par noradrénaline et une diminution significative du pHi après un traitement par dopamine (4). Reinelt et al. ont montré que l'addition de dobutamine à la noradrénaline permet d'augmenter de 20 % l'index cardiaque des patients en choc septique, avec une augmentation du flux sanguin et de la consommation en oxygène splanchnique associée à une amélioration de l'activité métabolique au niveau hépatique (38). Le débit sanguin splanchnique et l'index cardiaque augmentent parallèlement, mais il n'y a pas de modification de la consommation splanchnique d’oxygène. Il a également été constaté une diminution de la production hépatique de glucose. Levy et al. ont comparé les effets de l'adrénaline à l’association noradrénaline et dobutamine au niveau de la tonométrie gastrique chez 30 patients en choc septique. Alors que les paramètres hémodynamiques sont restés similaires, le pHi et le gradient de PCO2 gastrique se sont normalisés dans le groupe traité par noradrénaline et dobutamine, alors que le pHi a diminué et que le gradient de PCO2 gastrique a augmenté dans le groupe traité par adrénaline (23). Ces modifications observées dans le groupe traité par l'adrénaline ont été transitoires et se sont corrigées dans les vingt-quatre heures, mais elles ont pu induire une ischémie délétère du territoire splanchnique. Les auteurs ont conclu que les effets au niveau splanchnique de l'association noradrénaline/dobutamine sont plus prévisibles que les effets de l'adrénaline. Traitement de la défaillance circulatoire 229 Phényléphrine (tableau I) La phényléphrine est un agoniste alpha-adrénergique sélectif. Elle a été utilisée en intraveineux direct pour traiter les tachycardies supraventriculaires par une stimulation cardiaque vagale résultant d'une augmentation rapide de la pression sanguine. Elle est employée en anesthésie pour augmenter la pression sanguine. Ses effets vasculaires rapides et de courte durée en font un médicament intéressant pour le traitement initial des hypotensions associées au sepsis. Cependant, il ne faut pas oublier que ce médicament peut réduire l’index cardiaque et la fréquence cardiaque (tableau I). Peu d'études ont évalué les effets cliniques de la phényléphrine au cours du choc hyperdynamique. Les recommandations concernant son utilisation clinique sont donc limitées. Une seule étude évalue les effets à court terme de la phényléphrine chez des patients en choc septique hyperdynamique mais non hypotendu au moment de l'administration du médicament (39). La phényléphrine, à des doses de 70 γ/min augmente la PAM, le débit cardiaque et le volume d'éjection. La fréquence cardiaque est significativement plus basse, mais la diminution moyenne est seulement de trois battements par minute. Il n'y a pas eu de modification des résistances vasculaires systémiques. En comparaison, la réponse hémodynamique à la même dose de phényléphrine administrée à des patients normotendus avec altération du débit cardiaque a été une augmentation de la PAM et des résistances vasculaires systémiques, une diminution de l'index cardiaque et une absence de modification de la fréquence cardiaque. Dans une étude dose-réponse, la phényléphrine a été administrée à des patients septiques ayant un profil hémodynamique hyperdynamique et une tension artérielle normale (40). L'augmentation des doses de 0,5 γ/kg/min à 8 γ/kg/min a permis une augmentation de la PAM, des résistances vasculaires systémiques et du volume d'éjection sans modification de l'index cardiaque. La fréquence cardiaque a faiblement mais significativement diminué (de 3 à 9 battements par minute). Cette étude, qui a évalué les paramètres de transport de l’oxygène, n'a pas mis en évidence de modification significative de la consommation ou de l'apport en oxygène. La phényléphrine a été administrée à 13 patients en choc septique présentant une hypotension persistante malgré une optimisation de la volémie et l’administration de petite doses de dopamine ou de dobutamine (41). L'index cardiaque de base était de 3,3 l/min/m2 et la PAM de 57 mm de mercure. La phényléphrine a été débutée à des doses de 0,5 γ/kg/min, les doses ont été progressivement augmentées afin de maintenir une PAM supérieure à 70 mm Hg. La durée du traitement par phényléphrine a été en moyenne de 65 heures et la dose maximale moyenne administrée a été de 3,7 γ/kg/min (de 0,4 à 9,1 γ/kg/min). La phényléphrine a permis d'augmenter la PAM, les résistances vasculaires systémiques, l'index cardiaque et le volume d’éjection sans modification de la fréquence cardiaque. Cliniquement, il a été observé une augmentation du débit urinaire sans modification de la créatininémie. Une 230 Sepsis sévère et choc septique augmentation de l'apport et de la consommation en oxygène a également été constatée. Les informations obtenues sur la phényléphrine suggèrent donc que ce médicament peut augmenter la PAM chez les patients en choc septique après restauration de la volémie. Le traitement par phényléphrine n'altère ni le débit cardiaque ni la fonction rénale. La phényléphrine peut être un bon choix thérapeutique lorsqu’une tachyarythmie limite l’utilisation des autres agents vasopresseurs. Une augmentation de la consommation et de l'apport en oxygène peut apparaître durant ce traitement. Utilisation d'un traitement vasopresseur Objectifs du traitement vasopresseur (voir Annexe 1) Lorsque la restauration de la volémie par un remplissage vasculaire ne suffit pas à assurer une PAM et une pression de perfusion d’organes suffisantes, un traitement par amines vasopressives doit être débuté (42). Le choix de l'agent vasopresseur doit se faire entre la dopamine, la noradrénaline, l'adrénaline et la phényléphrine. Lorsqu'une hypotension importante menace le pronostic vital, le traitement par amines vasopressive doit être débuté avant même que les pressions de remplissage cardiaque soient optimisées. Lorsque que l'autorégulation d'un organe a disparu, le débit sanguin de cet organe devient linéairement dépendant de la pression de perfusion (43, 44). Les pressions de perfusion d'organes peuvent donc être préservées si le flux sanguin est optimisé (35, 45, 46). L’introduction d'un agent vasopresseur, ayant des effets inotropes positifs, peut être intéressante en pratique clinique lorsque le débit cardiaque n’est pas suffisant pour assurer une perfusion d’organe correcte (47, 48). D'un point de vue pratique, lorsqu'un traitement vasopresseur est débuté, les doses doivent être soigneusement ajustées afin de restaurer une PAM correcte sans altérer le volume d'éjection. Lorsqu'une diminution du volume d'éjection est constatée, les doses de vasopresseur doivent être diminuées et l’association de la dobutamine doit être envisagée (48). Lorsqu’une dysfonction cardiaque ventriculaire droite apparaît durant le traitement par agent vasopresseur, les résistances vasculaires pulmonaires doivent être maintenues à des valeurs les plus basses compatibles avec la restauration d'un état hémodynamique systémique normal (49, 51). Durant un traitement par agent vasopresseur, notre attention doit particulièrement se porter sur la circulation rénale et splanchnique. Bien qu'aucune étude prospective randomisée n’ait montré une amélioration significative de la fonction rénale associée à l’augmentation de la pression de perfusion rénale, de nombreux travaux semblent étayer cette notion (9, 24-26, 28-30, 52-54). La diurèse et la clairance de la créatinine augmentent après restauration Traitement de la défaillance circulatoire 231 d’une PAM correcte. Ainsi, les agents vasopresseurs peuvent être des médicaments intéressants pour augmenter la pression de perfusion rénale. Certains patients vont présenter une courbe d’autorégulation rénale déplacée vers le droite. L'obtention d'un flux sanguin rénal adéquat nécessite ainsi des pressions de perfusion plus élevées. Des valeurs exactes d’objectif tensionnel ne peuvent pas être données, la valeur de la PAM à atteindre dépend du régime de pression sanguine pré-morbide du patient. Cependant, de nombreuses études montrent qu’une valeur de PAM de 65 à 75 mmHg est nécessaire pour restaurer une perfusion rénale correcte (9, 24-26, 28-30, 52-54). La réponse individuelle des patients au traitement vasopresseur doit être précisément évaluée afin d’apporter la dose d’amine vasopressive minimum permettant de restaurer une diurèse correcte. Certains patients nécessitent des PAM de seulement 60 à 65 mmHg pour obtenir les mêmes résultats cliniques. L'utilisation de la lactatémie pour guider le traitement des patients en choc septique n'a pas montré un intérêt décisif pour la prise de décision thérapeutique. Cependant, la diminution de leur concentration est un indicateur de bon pronostic. Dans la plupart des chocs, l'élévation de la lactatémie est le reflet d'un métabolisme anaérobie secondaire à l'hypoperfusion tissulaire. Dans le cadre du choc septique, l'élévation de la lactatémie n'est pas nécessairement liée au métabolisme anaérobie. Plusieurs études ont mis en évidence que l'augmentation de l’apport en oxygène global (55) ou régional (56) ne permet pas la correction de l'hyperlactatémie des patients en choc septique. La mesure de la pression en oxygène tissulaire chez des patients en choc septique n'a pas permis de mettre en évidence de corrélation entre l’hypoxie tissulaire et l’acidose lactique (57). Un certain nombre d'études ont suggéré que l'élévation des lactates peut résulter d'une altération du métabolisme cellulaire plutôt que d’une hypoperfusion tissulaire globale (58, 59). L’élévation des lactates au cours du choc septique ne semble pas forcément liée à une hypoxie tissulaire. Néanmoins, la valeur pronostique péjorative de l'élévation de la lactatémie au cours du choc septique a été démontrée (60, 62). L'évolution de la concentration en lactate semble être un meilleur indicateur pronostique qu'une simple mesure (60, 62, 63). – La saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO 2) semble être un bon indicateur de la balance entre consommation et apport en oxygène de l'orga– nisme. La saturation veineuse en oxygène (SvO 2) peut être ponctuellement mesurée par un simple prélèvement sanguin au niveau de l'artère pulmonaire (à partir d'un cathéter placé dans l'artère pulmonaire). Il est possible également – de mesurer en continu la SvO 2 à l'aide d’un cathéter oxymétrique placé dans – l'artère pulmonaire ou dans la veine cave supérieure. La SvO 2 est dépendante du débit cardiaque, de la consommation d'oxygène de l’organisme, du taux d'hémoglobine et de la saturation artérielle en oxygène. Lorsque la consommation d'oxygène de l’organisme est stable et en l'absence d'hypoxémie ou d’anémie, une diminution de la saturation veineuse en oxygène peut être le – reflet d’une baisse du débit cardiaque. La valeur normale de la SvO 2 du patient – de réanimation est de 70-75 %. Cependant, lors d’un choc septique, la SvO 2 232 Sepsis sévère et choc septique peut être élevée secondairement à une mauvaise distribution du flux sanguin à – travers les organes. L'utilisation de la SvO 2 comme index de perfusion globale pour guider le traitement du patient en choc septique est probablement inté– ressante. Une SvO 2 inférieure à 65 % traduit habituellement un défaut de perfusion de l’organisme. La restauration de valeurs normales doit être un objectif thérapeutique. Dans une étude contrôlée, la survie des patients en choc septique était améliorée lorsqu’aux objectifs thérapeutiques traditionnels (PAM, pression veineuse centrale, diurèse horaire) était ajoutée la correction – des valeurs basses de SvO 2, avec une valeur cible ≥ 70 % (64). Plus récemment, des méthodes de mesure plus directe de la perfusion régionale ont été évaluées. La circulation splanchnique a été particulièrement étudiée pour plusieurs raisons : l'intestin semble avoir un seuil critique d'apport en oxygène plus haut que les autres organes (65) et l’ischémie digestive accroît la perméabilité intestinale. La tonométrie gastrique a été proposée comme une méthode simple d’évaluation de la perfusion régionale de l'intestin. Cette méthode emploie une sonde qui, au contact de l'estomac, mesure la pression en CO2 (PCO2) de la muqueuse. À partir de cette mesure de la PCO2 et de la concentration en bicarbonate artériel, il est possible de calculer le pHi de la muqueuse gastrique en utilisant l'équation de HendersonHasselbalch. La fiabilité de cette mesure nécessite que la concentration en bicarbonate de la muqueuse gastrique soit en équilibre avec la concentration en bicarbonate systémique (66), mais ce n'est pas toujours le cas dans les états de choc (67). La PCO2 de la muqueuse gastrique est directement influencée par la PCO2 artérielle systémique. Ainsi, l’utilisation de la différence en PCO2 gastrique et artérielle a été proposée comme une variable de tonométrie présentant un intérêt, même si cette mesure n'est pas seulement le reflet de l'hypoxie de la muqueuse gastrique (67). La tonométrie gastrique est un bon facteur prédictif de l'ultime devenir des patients de réanimation (68-71). Son utilité pour guider le traitement des patients en choc septique n'a cependant pas été prouvée. Une seule étude a montré une diminution de la mortalité de patients de réanimation dont le traitement a été guidé par le pHi. Ces patients présentaient un pHi normal à l’admission en réanimation (70). L'interprétation de cette étude est délicate car le traitement basé sur le pHi n’a pas été protocolisé et a été laissé à la discrétion du médecin. La tonométrie gastrique semble pouvoir être utile pour évaluer la perfusion régionale de la circulation splanchnique, mais plusieurs études randomisées avec des algorithmes de traitement clair et reproductible sont nécessaires pour établir une procédure de prise en charge des patients en choc septique basée sur le pHi. Complications du traitement vasopresseur Toutes les catécholamines vasopressives peuvent provoquer une tachycardie significative, particulièrement chez les patients présentant une hypovolémie Traitement de la défaillance circulatoire 233 non corrigée. L'augmentation de la consommation myocardique d’oxygène induite par les amines peut être responsable d'une ischémie myocardique chez les patients atteints de coronaropathie. En présence d'une dysfonction myocardique, l’excès de vasoconstriction peut être responsable d’une diminution du volume d'éjection, du débit cardiaque et de l’apport en oxygène au niveau tissulaire. Lorsque le traitement par vasopresseur est débuté, les doses doivent être prudemment ajustées afin de restaurer la PAM sans altérer le volume d'éjection. En cas d'altération des performances cardiaques, les doses de vasopresseur doivent être diminuées, ou l’utilisation de dobutamine doit être envisagée (24). En présence d'une dysfonction ventriculaire droite au cours du choc septique, l’augmentation de la précharge du ventricule droit peut aggraver la dysfonction ventriculaire droite. Durant un traitement par vasopresseur, les résistances vasculaires pulmonaires doivent être maintenues à des valeurs les plus basses compatibles avec un état hémodynamique correct (9, 36). Les agents vasopresseurs tels que la noradrénaline peuvent diminuent le flux sanguin rénal (31). Lorsque qu'un traitement par vasopresseur est instauré, l’index cardiaque doit être maintenu à des valeurs normales, afin d'optimiser le flux sanguin rénal (24). L'administration de vasopresseur peut altérer le flux sanguin du réseau splanchnique. Cela peut se manifester par des ulcérations digestives, un iléus ou une malabsorption. L'intégrité de la muqueuse intestinale occupe une position importante dans la physiopathologie de la défaillance multiviscérale. Il est possible de détecter des épisodes d'acidose de la muqueuse gastrique par une diminution du pHi ou une augmentation de la PCO2 de la muqueuse gastrique. Cependant, aucune étude prospective randomisée n’a mis en évidence de diminution de la mortalité des patients en choc septique traités à partir d’un algorithme de prise en charge basé sur le pHi ou la PCO2 gastrique. Considérations pratiques pour l'utilisation des vasopresseurs Une utilisation adéquate des agents vasopresseurs peut permettre de restaurer le flux sanguin des organes si l'expansion volémique a été préalablement correctement effectuée. Les amines vasopressives sont le traitement clé de la défaillance hémodynamique des patients en choc septique, elles peuvent éventuellement être associées à un agent inotrope tel que la dobutamine. Les tableaux II et III donnent les indications générales d'utilisation des vasopresseurs durant le choc septique (voir aussi Annexe 1). Conclusion L'optimisation de la pression de perfusion d'organe est un objectif important à atteindre durant le traitement du choc septique. La relation pression-débit 234 Sepsis sévère et choc septique Tableau II – Considération pratique pour l’utilisation optimale d’agents vasopresseurs chez les patients en choc septique. 1) Critères pour prescrire un agent vasopresseur (4 critères simultanément présents) • Remplissage cardiaque correct (PVC, POAP : 12 à 15 mm Hg). – • IC > 3-4 l/min/m2 et/ou SvO 2 ≥ 70 %* • Pression artérielle moyenne ≤ 60 mmHg • Oligurie 2) Critères d’efficacité • Pression artérielle moyenne > 60-70 mmHg – • Pas d’altération de l’IC ou de la SvO 2 • Rétablissement d’un débit urinaire • Diminution de la lactatémie • Perfusion cutanée adéquate • Niveau de conscience adéquate 3) Critères pour diminuer les doses – • Diminution (15-20 %) de l’IC ou de la SvO 2 (< 70 %)* (envisager l’utilisation de la dobutamine) • Pression artérielle moyenne ≥ 80-90 mmHg * Sans modification significative du taux d’hémoglobine ou de la saturation artérielle en oxygène. – IC : index cardiaque ; POAP : pression d’occlusion de l’artère pulmonaire ; PVC : pression veineuse centrale ; SvO 2 : saturation veineuse en oxygène. Tableau III – Sélection d’un agent adrénergique. 1) Objectif du traitement des patients en choc septique • Pression artérielle moyenne ≥ 60-70 mm Hg – • Index cardiaque ≥ 3,5-4/min/m2 et/ou SvO 2 ≥ 70 %* • Débit urinaire horaire ≥ 0,7 ml/kg • Diminution de la lactatémie • Amélioration de la perfusion cutanée et du niveau de conscience 2) Sélection des catécholamines – • Index cardiaque ≥ 3,5-4 l/min/m2 et/ou SvO 2 ≥ 70 %* : dopamine ou noradrénaline titrée en fonction de la pression artérielle moyenne. – • Index cardiaque < 3,5 l/min/m2 et/ou SvO 2 < 70 %* : dobutamine titrée en fonction de l’index cardiaque (+ noradrénaline ou dopamine si la pression artérielle moyenne est < 70 mmHg). • En cas de défaillance, envisager l’association d’adrénaline ou de phénylephrine. * Sans altération significative du taux d’hémoglobine ou de la saturation artérielle en oxygène. sanguin observée au cours du choc septique argumente de manière rationnelle la nécessité de restaurer une pression de perfusion suffisante. De nombreuses études cliniques démontrent l'absence d'effet délétère associé à la perfusion d’agent vasopresseur et mettent en évidence une amélioration de la fonction d'organe lorsque ces médicaments sont utilisés pour restaurer une pression sanguine adéquate. Traitement de la défaillance circulatoire 235 Références 1. Parker M, Suffredini A, Natanson C et al. (1989) Responses on left ventricular function in survivors and nonsurvivors of septic shock. J Crit Care 4 : 19-25 2. Hoogenberg K, Smit AJ, Girbes ARJ (1998) Effects of low-dose dopamine on renal and systemic hemodynamics during incremental norepinephrine infusion in healthy volunteers. Crit Care Med 26 : 260-5 3. Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M et al. (1997) The effects of low-dose dopamine on splanchnic blood flow and oxygen utilization in patients with septic shock. Intensive Care Med 23 : 31-7 4. Marik PE, Mohedin M. 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