Imagerie des Entorses
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Imagerie des entorses de la cheville et du médio-pied Damien Verdier CAFCIM 17 Janvier 2015 Plan • Introduction sion Mouvement de varus arus• Anatomie équin Mouvement d’éversion ≅ mouvement de valgus du pied • Place des différentes modalités d’imagerie • Entorse talo-crurale – Plan latéral – Plan médial • Entorse de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure • Entorse du médio-pied • Complications – Laxité – Douleurs résiduelles Introduction 6000/j 1er motif de consultation en traumatologie 5-10% des cs aux urgences Coût: 1,2 million €/Le jour s e n t or se s t a lo Contexte sportif dans 50% des cas 20% des traumatismes sportifs mécanisme Basket, foot • En va r u s, in ve r sion Entorse latérale 85% récis. ( 8 5distale, % ) Chopart 15% Entorse médiale, tibio-fibulaire Instabilité chronique 5-20% matisme. e la cheville • En va lgu s, é ve r sion • r ot a t ion cr u r a le s Plan latéral: anatomie LTFP LTFA LCF Faisceau antérieur: ligament talo-fibulaire antérieur Faisceau moyen: ligament calcanéo-fibulaire Faisceau postérieur: ligament talo-fibulaire postérieur Plan médial: anatomie Fsc tibio-talien antérieur Fsc tibio-talien Postérieur Fsc tibio-naviculaire Faisceau tibio-calcanéen Spring Le compartiment médio-tarsien Ligament talo-naviculaire dorsal Ligament bifurqué Ligament calcanéo-cuboïdien latéral Classification de la sévérité de l’entorse Stade I Entorse bénigne Distension Stade II Entorse moyenne Rupture partielle d’un faisceau Stade III Entorse grave Rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux Sévérité selon le degré d’inversion et de flexion. Atteinte LTFA, puis du LCF, puis du retinaculum des fibulaires. Lésions associées font également la gravité Buts de l’imagerie Articulation en cause Lésions osseuses Diagnostic lésionnel et de gravité Lésions associées Adapter prise en charge initiale Limiter l’apparition de complications chroniques Syndrome du carrefour latéral: diagnostics différentiels Entorse Sous-talienne Chopart Lisfranc Tendinopathie/ luxation des fibulaires Fractures Malléole externe Processus latéral du talus Fracture base 5ème métatarsien Fracture du cuboide Entorse aigüe: Radiographies Radiographies Dôme du talus Pilon tibial Rostre PLT Malléoles PLT Au moins 3 incidences : Face stricte, rotation interne 15-20°, profil… pied Base Vème méta Radiographies Fractures : Uni ou bimalléolaires Marge postérieure du pilon tibial Processus antéro-latéral du talus Os naviculaire Fracture de la base du 5ème métatarsien Absence de fusion du noyau d’ossification épiphysaire Radiographies Avulsions osseuses Lésion ostéochondrale du dôme talien Entorse aigüe: Echographie Avantages • Résolution spatiale • Étude dynamique++ • Comparatif • Nombre • Gravité Indications •Sportif professionnel •Contexte médico-légal •Doute clinique (rupture de 2 fscx?) •Entorse grave (signes de gravité immédiats) •Mauvaise évolution clinique (à 3 semaines) •Suspicion de lésions associées (LTFAI) •Choix et durée du ttt •(douleurs osseuses sans anomalie Rx) •(entorse récente sur cheville instable) •Non indications •Diagnostic certain d’entorse bénigne •Fracture Echographie: lésions associées Épanchement intra-articulaire Signe indirect Confirme articulation lésée Importance proportionnelle à la douleur (mais pas à la gravité) Fluides périligamentaires Oedème, EIA et hématome Scanner Phase aigüe TDM au moindre doute sur une fracture ou une lésion ostéochondrale Arthroscanner Indications: Bilan d’instabilité ou de douleurs résiduelles Surtout si LODA ou CE en Rx : BILAN OSTEOCHONDRAL Avantages Résolution spatiale++ Infiltration cortisonée Technique (acquisition sans arthrographie) Arthrographie Arthroscanner Filtre os Filtre parties molles Arthroscanner: Sémiologie normale VOLUME SUFFISANT Pas de passage de PDC en extra-articulaire Ligament fin Communication possible talo-crurale avec -sous-talienne postérieure (10-15%) -gaine des extenseurs (10%) -gaine LFH et LFO (20%) Jamais avec gaine des fibulaires, du tibial postérieur, ou sous-talienne antérieure (LCF ou LIOTC) IRM Indications à la phase aigüe: rares Impotence majeure sans explication Rx/US: contusions? Sportifs professionnels Phase subaigüe/ chronique: Mauvaise évolution clinique Douleurs résiduelles Avantages Résolution en contraste++ Lésions associées++ Tendineuses Osseuses Protocole Axial DPFS (LTFA, gouttière, LCF, fibulaires) Coronal T1 (LCF, LCM, dôme, sinus) Sagittal T2 FS +/- coronal DPFS (sinus du tarse) +/- gado (conflit, tendinopathie…) Ligament normal Fin Tendu hyposignal Arthro-IRM Sémiologie arthro-TDM + IRM Meilleure sensibilité pour les lésions ligamentaires Résolution spatiale< arthroscanner Stratégie Phase chronique Phase aigüe Bilan ligamentaire et tendineux Ottawa Rx + Rx dynamiques + Radiographies LODA CE Fracture Oui TTT Doute TDM Alternative: IRM Échographie + Non Arthro-TDM TFAI Bilan ostéo-chondral E grave Sportif Médico-légal Mauvaise évolution clinique Échographie IRM Arthro-IRM Bilan ligamentaire et tendineux (2ème intention ) ENTORSE TALO-CRURALE cr u rMécanisme a le s Ligament Calcaneo-Fibulai LTFA le 1er atteint LCF En inversion sur pied en varus forcé ou varus équin Puis LCF (peut être isolé en cas de varus pur) Ligament talo-fibulaire antérieur : aspect normal Processus latéral du talus++ Varus +++ Ligament talo-fibulaire antérieur : aspect normal Entorse bénigne du LTFA: échographie Continuité ligamentaire Epaississement Hypoéchogénicité Perte du caractère fibrillaire. Entorse bénigne du LTFA: IRM Épaississement et hypersignal Entorse bénigne du LTFA: arthro-TDM Distension : pas de fuite extra articulaire d’iode faisceau ligamentaire épaissi, + rarement aminci aspect +/- régulier, rectiligne ou bombant Épaississement Pas de fuite de PDC en extra-articulaire Entorse de gravité moyenne: échographie Rupture partielle Perte de continuité incomplète. Amincissement Enfants et adolescents Arrachement périosté Entorse grave: échographie Rupture complète Interruption continuité ligamentaire. Brêche capsulaire. Remaniements hémorragiques +++ Entorse grave du LTFA: IRM Entorse grave du LTFA: arthroscanner Rupture complète Rupture : atteinte habituelle du LTFA Opacification des parties molles antéro-latérales à travers la brèche ligamentaire fuite extra capsulaire de produit de contraste PDC en péri et sous malléolaire zone de rupture et PdC en péri et sous malléolaire désinsertion talienne, fibulaire, rupture en plein corps Faux négatifs de l’arthroscanner ( littérature ) zone de rupture comblée par fibrose Fracture ou arrachement corticopériosté de l’enthèse ligamentaire Siège exact de la rupture Plein corps Désinsertion proximale Bascule intra-articulaire+ Désinsertion distale Rupture en plein corps Désinsertion proximale Désinsertion distale Cicatrisation Hypervascularisation réactionnelle Restauration de la continuité ligamentaire Tissu hypoéchogène vient combler la rupture Restauration de la tension 2/01 27/01 7/03 Phase séquellaire Ligament épaissi Ou aminci, distendu voire disparu (laxité) Ligament épaissi Disparition du LTFA Ligament calcanéo-fibulaire : aspect normal Élément le plus important du LCL LTFA absent chez de nombreux sportifs, sans conséquences sur leurs performances, facilement compensée par les tendons fibulaires Ligament calcanéo-fibulaire : rupture Partielle Insertion fibulaire proximale Insertion calcanéenne distale Complète Avulsion osseuse fibulaire Ligament calcanéo-fibulaire : rupture Désinsertion distale moins grave que proximale 2 signes indirects de rupture++ Épanchement dans la gaine des fibulaires Absence de soulèvement des fibulaires en dorsiflexion, reste plaqué contre face latérale du calcanéus Entorse bénigne du LCF et distension du LCF Épaississement et hypersignal du LCF Rupture LTFA Entorse grave du LCF: IRM Épanchement dans la gaine Des fibulaires LODA Entorse grave du LCF: arthroscanner Opacification de la gaine des fibulaires Rupture LTFA Lésion du rétinaculum des fibulaires Épaississement et hyperhémie Rupture complète du rétinaculum Epaississement du LTFA et du rétinaculum des fibulaires Luxation des fibulaires Ligament collatéral médial Fsc TC superficiel Fsc tibio-naviculaire Fsc TTA superficiel Ligament collatéral médial Mécanisme Souvent associée à entorse du LCL (contrecoup) en varus forcé Lésion isolée: traumatisme en éversion/ valgus forcé (tacle) Analyse du LTFAI, membrane interosseuse Lésion fréquente: Désinsertion proximale du LTTA (partielle) Rupture complète du LCM rare Fsc tibio-talien antérieur Lésion du LCM Épaississement Hyperhémie Hypoéchogénicité Dédifférenciation Fréquence des arrachements osseux et irrégularités de la joue médiale du talus (impaction par la pointe de la malléole médiale) Lésion LCM: IRM Épaississement Rupture complète Spring ligament: calcanéo-naviculaire plantaire Stabilité de l’arche médiale Souvent associé à une atteinte du tibial postérieur Valgus forcé après impact vertical Étude en valgus Anisotropie++ Faisceau supéro-médial E bénigne: tuméfaction hypoéchogène E grave: dilacération hétérogène, rupture, désinsertion M Cohen Épaississement et hypersignal du spring ENTORSES DE LA SYNDESMOSE TIBIO-FIBULAIRE DISTALE Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur La syndesmose Les plus importantes à diagnostiquer Douleurs chroniques +++ Souvent associées à E du LCM Mécanisme: RE forcée (ski, foot, judo) lésions des ligaments+/- MIO Diastasis contraintes talo-crurales chondropathie arthrose précoce TTT: blocage flexion dorsale/ plantaire Mise en tension LTFAI en flexion dorsale Diastasis tibio-fibulaire > 6 mm N’a de valeur que positif LTFAI: aspect normal IRM et arthro-TDM Entorse bénigne du LTFAI E bénigne: tuméfaction hypoéchogène Entorse grave du LTFAI Radio anatomie IRM E graves: rupture LTFAI +/- arrachements osseux, majorée en flexion dorsale E très graves: dilacération MIO et lésion LTFPI ENTORSES DU MEDIO-PIED Chopart++ Souvent confondue avec une entorse talo-crurale (avec laquelle elle peut être associée) Flexion plantaire commune aux deux Douleurs résiduelles ++ Ligament bifurqué Le compartiment médio-tarsien Calcanéo-naviculaire Fsc calcanéo-naviculaire latéral Fsc calcanéo-cuboïdien médial Ligament bifurqué Fréquent++ Arrachement de l’insertion proximale sur le rostre ou du rostre Entorse grave Tuméfaction hypoéchogène ou rupture sans arrachement (plus rares) Ligament calcanéo-cuboïdien latéral Le Rarement isolé compartiment médio-tarsien Souvent associé à l’atteinte du bifurqué Rupture/ désinsertion proximale Articulation transverse du Coll Brasseur Le Ligament compartiment médio-tarsien talonaviculaire dorsal Aspect normal Épaississement hypoéchogène, rupture, désinsertion, +/- arrachement osseux Rupture partielle l Echographie de Cheville 11 Cunéo-naviculaires Moins de problèmes diagnostiques Ligaments dorsaux non visibles en US Tuméfaction et douleurs des interlignes, arrachements osseux, zones hypoéchogènes Brasseur et Morvan Sous-talienne EIA sous-talienne Infiltration hypoéchogène en profondeur du sinus du tarse Normal Infiltration hypoéchogène COMPLICATIONS Laxité Douleurs résiduelles Laxité Laxité= signe clinique ou radiologique objectif Instabilité= sensation subjective Rx Simples (arthrose, LODA, CE, statique…) Rx dynamiques À distance En bilan pré-opératoire après entorse grave Faible sensibilité, valeur que si + Clichés bilatéraux et comparatifs Profil en tiroir antérieur Mise en tension faisceau antérieur et capsule antérieure Distance entre 2 berges de la tibio-talienne > 8 mm: au – LTFA Si laxité constitutionnelle: au – 3 mm de différentiel Varus forcé Baillement tibio-talien latéral Normal< 10° >10°: rupture LTFA >15°: LTFA + LCF >25°: LTFA + LCF + LTFP Si laxité constitutionnelle > 10° de différentiel Laxité Échographie Distension Amincissement ou disparition Arthroscanner++ (si LODA ou CE) IRM, ou IRM gado+ ou arthro-IRM (si pas de LODA ou CE) Douleurs résiduelles • Cicatrisation – incomplète – Exhubérante: Conflit AL (+/- Bassett) ou AM • Pathologie articulaire (lésion (ostéo)chondrale) • Pathologie osseuse • Erreur d’articulation – Syndesmose tibio-fibulaire – Chopart • Syndrome du sinus du tarse • Synostose talo-calcanéenne • Pathologie tendineuse Conflit antéro-latéral Comblement cicatriciel hypertrophique du récessus AL de la TC 1 à 3 mois après entorse +/- composante ostéophytique ou ossification Épaississement fibreux fréquent après entorse Nécessité d’une clinique évocatrice de conflit Conflit antéro-latéral: échographie Le plus discriminant en échographie Vascularisation doppler Taille > 10 mm Echostructure graisseuse Se 77% Sp 57% < arthro-TDM Hauger AJR 2010 Forme nodulaire Hypertrophie de franges synoviales Synovite Conflit antéro-latéral: Arthroscanner Se 97% Sp 71% Hauger AJR 2010 moignon de ligament franges synoviales ou nodule cicatriciel +/- calcif Hypertrophie/franges Forme nodulaire Comblement de la gouttière Ossification Conflit antéro-latéral: IRM et arthro-IRM IRM Se 42% Sp 85% Farooki Radiology 1998 Arthro-IRM Se 96% Sp 100% Robinson Radiology 2000 Arthro-IRM> IRM Donovan AJR 2010 + gadolinium Ligament de Bassett Faisceau accessoire du LTFAI, caudal En cas d’augmentation de laxité du plan latéral, peut entrer en conflit avec le coin AL du dôme talien arthroTDM Conflit antéro-médial Epaississement synovial du récessus antéro-médial Secondaire aux lésions de contrecoup des entorses latérales. Pathologies ostéochondrales LODA ArthroTDM+++ e u se Pathologie osseuse: Contusions Pathologies osseuses Fractures Fracture marge postérieure du pilon tibial Dl ++ à 3 semaines Epaississement LTFAI LTFA LCF Fracture PLT Syndrome du sinus du tarse Dans les entorses à répétition en inversion Douleurs sous et pré-malléolaires, instabilité, dérobement Pas de laxité clinique ou Rx Suite à des lésions partielles du LIO Etiologies Entorses sous-taliennes+++ Lésions du talus++ (pseudarthose ou fracture PLT) Lésion du rostre++ Atteinte dégénérative talocalcanéeene TDM Hyperdensité du sinus Arthrose si ancien Arthroscanner Communication sous-talienne antérieure et postérieure Syndrome du sinus du tarse: IRM Disparition de la graisse du sinus EIA Absence de visibilité du LIO Géodes TTT: infiltration du sinus Synostose talo-calcanéenne Pied plat Entorses à répétition chez adolescent/ adulte jeune Malghem Morvan et Brasseur Signe du C Talar beak Bièveté du col du talus Déformation en dome et cupule de la talo-crurale TDM au moindre doute Tendinopathie fibulaire associée (+/- fissure) 4 Insuffisance ligamentaire latérale surmenage des fibulaires compensatoire LF LF Instabilité des fibulaires Ecaille paramalléolaire latérale malléole latérale * * LF CF Eversion contrariée Instabilité du tendon postérieur tibial Letibial tendon postérieur pathologie traumatique Le tendon tibial postérieur • Luxation : échographie pathologie traumatique – Luxation permanente – Luxation intermittente : inversion et flexion Ecaille paramalléolaire médiale++ Luxation : clichés simples plantaire Inversion contrariée – Atteinte rétinaculaire Branche latérale du nerf fibulaire superficiel Compression possible si hypertrophie ligamentaire Participe aux douleurs antéro-latérales O Fantino Conclusion • Entorse latérale++ – LTFA puis LCF • Phase aigue – Critères d’Ottawa – Échographie+++ – Lésions associées++ • 2 lésions très pathogènes – Entorse de la syndesmose – Fracture processus latéral du talus • Phase chronique – Instabilité • Rx+ US + Rx dynamiques +arthro-TDM – Douleurs résiduelles • Conflit AL++ • LODA • Tendons fibulaires Merci aux radiologues de la clinique du sport pour une partie de l’iconographie échographique!
