LE CONCOURS MEDICAL FORMATION Nouveaux critères diagnostiques du diabète Pourquoi? Pour quoi faire? KOKEL/BSIP POURQUOI AVOIR ABAISSÉ LE CHIFFRE DE GLYCÉMIE CORRESPONDANT À LA DÉFINITION DU DIABÈTE ? POUR DIMINUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS MICROVASCULAIRES. Henri GIN, Vincent RIGALLEAU, Vincent VERGNOT Serv. nutr. diabétol., hôp. Haut-Lévêque, Pessac es critères diagnostiques du diabète que nous avons utilisés jusqu’en 1998 étaient fondés sur les propositions faites en 1980 par l’OMS, à partir d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée à 75 g de glucose : soit la glycémie à jeun (G0) était supérieure ou égale à 1,40 g/l et/ou la glycémie deux heures après charge (G2) supérieure à 2 g/l, et le diagnostic de diabète était porté ; soit la glycémie à deux heures se trouvait entre 1,40 et 2 g/l et l’on proposait alors le diagnostic d’intolérance au glucose. Mais l’expérience des uns et des autres nous apprend que 30 % des patients classés comme intolérants au glucose sont susceptibles de devenir diabétiques et qu’un certain nombre de patients intolérants au glucose et non classés diabétiques auront pourtant les complications dégénératives micro-angiopathiques du diabète. Par ailleurs, si 100 % des patients qui ont une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/l ont aussi une glycémie à deux heures pathologique, 25 % des patients qui ont une glycémie à deux heures pathologique ont une glycémie à jeun inférieure à 1,40 g/l ; en quelque sorte, les deux critères, glycémie à jeun et glycémie post-charge, ne sont pas concordants. Cela peut s’exprimer d’une façon différente, consistant à dire que l’hyperglycémie chronique L Tome 123-04 Le risque de rétinopathie à dix ans existe dès que la glycémie à jeun atteint 1,26 g/l. est beaucoup plus importante dès que le critère 1,40 g/l à jeun est atteint ; or il apparaît que la pratique de la glycémie à jeun est plus fréquente que la glycémie post-charge, il fallait donc 238 03-02-2001 LE CONCOURS➔ FORMATION Endocrinologie. Nouveaux critères du diabète donner un poids et une valeur prédictive plus importante et moins tardive à la glycémie à jeun. BASE DES NOUVEAUX CRITÈRES Trois études ont été conduites chez les Indiens Pimas, dans une population égyptienne, et dans la population américaine. Ces trois études, menées séparément, ont pu montrer, chacune de leur côté, que le risque de voir apparaître une rétinopathie de type micro-angiopathique existait dès que la glycémie deux heures après charge était supérieure à 2 g/l mais aussi dès que la glycémie à jeun était supérieure à 1,26 g/l. Ces trois études, parfaitement concordantes, ont donc amené un comité d’experts à proposer comme nouveau critère le seuil glycémique de 1,26 g/l à jeun pour le diagnostic de diabète. Il est à noter que l’Étude prospective des policiers parisiens a, de son côté, montré que le risque de mortalité coronaire commence à apparaître pour un seuil de glycémie à 1,25 g/l. Il apparaît donc qu’une glycémie à jeun à 1,26 g/l est certainement un marqueur de risque de complications. Un comité d’experts réuni par l’American Diabetes Association (ADA) a proposé de retenir comme seul élément diagnostique la glycémie à jeun pour pouvoir porter le diagnostic de diabète ; il recommande l’abandon de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale, sauf dans quelques situations particulières, et particulièrement le diabète gestationnel ; il fait par ailleurs remar- 1/Nouveaux critères du diabète Diabète • Glycémie à jeun (G0) ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) et/ou • Glycémie à n’importe quel moment de la journée ≥ 2 g/l avec signes cliniques de diabète Trouble régulation glycémique (IFG) (Impaired fasting glycemia) G0 ≥ 1,10 g/l et < 1,26 g/l quer que de toute façon l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale est peu prescrite, parce que coûteuse en temps (immobilisant le patient pendant trois heures), alors que la glycémie à jeun se fait de manière extemporanée. Dès 1997, ces experts ont proposé de nouveaux critères diagnostiques, repris dans l’encadré 1 ; ces critères permettent le diagnostic de diabète dès que la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l), et cela, bien sûr, mesuré à deux reprises. Le diagnostic peut aussi être fait lorsqu’une glycémie deux heures après charge est supérieure à 2 g/l, mais ce critère n’est pas un critère obligatoire, la glycémie à jeun étant le seul Tome 123-04 239 critère obligatoire. Les experts font remarquer que le diagnostic de diabète peut aussi être établi lorsqu’une glycémie mesurée à n’importe quel moment de la journée, associée à des signes cliniques, est supérieure à 2 g/l. Entre le seuil de 1,10 g/l et celui de 1,26 g/l, les experts proposent un nouveau groupe appelé IFG (impaired fasting glucose). Le devenir de cette nouvelle classe comprise entre la normalité stricte (G0 < 1,10 g/l) et la maladie diabétique (G0 > 1,26 g/l) est encore hypothétique. Pour les experts, la signification de ce nouveau seuil de glycémie à jeun est corrélée d’une part au risque de diabète, d’autre part au risque de micro-angiopathie, et cela de façon certaine. À partir de la publication de ces nouveaux critères, une controverse s’est installée ; un certain nombre d’auteurs ont repris d’anciennes séries pour discuter l’abandon ou non de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée. Une des études faisant actuellement référence est l’étude DECODE (1). Il s’agit d’une analyse globale par cumul de seize études totalisant 25219 patients; l’ensemble de ces patients a pu, de manière rétrospective, être analysé soit en fonction des anciens critères, soit en fonction des nouveaux critères. La concordance des anciens résultats et des nouveaux critères est importante, puisque 95,7 % des patients sont facilement classés, en sujets normaux pour 23702 d’entre eux et en diabétiques pour 431 ; cependant, il existe 4,3 % de diagnostics discordants ; c’est ainsi que 613 patients sont classés comme diabétiques par la glycémie à jeun, mais ne le seraient pas par l’épreuve d’hyperglycémie provoquée, et 473 patients seraient classés diabétiques par l’épreuve d’hyperglycémie provoquée et ne le sont pas par une glycémie à jeun à 1,26 g/l. Bien sûr, cela montre qu’aucun critère n’est parfait, mais qu’il y a peutêtre moins de laissés-pour-compte avec les nouveaux critères qu’avec les anciens. De nombreuses autres publications sont venues alimenter le flot de la controverse, mais aujourd’hui les nouveaux critères sont dans l’ensemble reconnus par l’ensemble des autorités sanitaires des différents pays. Pour compléter le débat, une étude récemment publiée a pu montrer, sur 8 737 sujets âgés de 40 à 74 ans, et suivis pendant neuf ans, qu’un critère diagnostique fondé sur une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l permet, en général, de porter le diagnostic de diabète sept ans plus tôt qu’il ne le serait avec une épreuve d’hyperglycémie provoquée (3). Cependant, les dernières études de suivi des patients ayant une glycémie à jeun normale (< 1,10 g/l) et une glycémie post-charge supérieure à 2 g/l semblent montrer que ces patients sont peut-être à l’abri des complications micro-angiopathiques, mais, en revanche, ils sont exposés au risque de macro-angiopathie. Cependant, ce 03-02-2001 LE CONCOURS➔ FORMATION Endocrinologie. Nouveaux critères du diabète groupe de patients (glycémie à jeun normale, glycémie post-charge supérieure à 2 g/l) ne concerne certainement qu’un tout petit nombre d’entre eux, qui ne doit pas être confondu avec le grand nombre de patients dont les glycémies à jeun sont supérieures à 1,26 g/l. Au total, la valeur de 1,26 g/l est justifiée par différentes enquêtes de population. • Une glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/l donne la même prévalence de diabète qu’une glycémie deux heures après charge à 2 g/l. • À partir d’un seuil glycémique de 1,26 g/l, il existe une augmentation nette de la prévalence de la rétinopathie. • Une glycémie à jeun à 1,26 g/l a la même sensibilité et la même spécificité qu’une glycémie deux heures après charge égale à 2 g/l pour définir le risque de rétinopathie. • Une glycémie à jeun égale à 1,25 g/l permet de définir un même risque de mortalité coronaire qu’une glycémie deux heures après charge égale à 2 g/l. L’ensemble de ces données sont celles qui ont certainement présidé à la décision des experts. truction des cellules bêta, soit par un processus immunologique, soit par un processus idiopathique. La cause essentielle du diabète de type 2 est une insulino-résistance associée à une carence insulinique relative. À ces deux types de diabète s’ajoutent toute une série d’autres diabètes, les uns par déficit génétique de la cellule bêta (diabètes de type MODY ou diabètes mitochondriaux), les autres par déficit génétique de l’action de l’insuline par carence du pancréas endocrine et exocrine, comme on peut le rencontrer dans les pancréatites chroniques, les hémochromatoses, les néoplasies et autres pathologies liées aux endocrinopathies, aux médicaments, allant de la pentamidine aux thiazidiques, et enfin toute une série d’autres pathologies. Cette classification impose donc, devant un patient chez lequel le « symptôme diabète » a été retenu en raison d’une glycémie à 1,26 g/l, de se demander s’il est de type 1, de type 2 ou d’un autre type. 2/Nouvelle classification Type 1 : destruction des cellules bêta Type 2 : insulino-résistance avec déficit relatif en insuline Autres types : déficit génétique de la cellule bêta (MODY, diabète mitochondrial) — Autres anomalies génétiques, (diabètes lipoatrophiques, lepréchaunisme) — Diabète par maladie du pancréas exocrine — Diabète par endocrinopathies — Diabète induit par les médicaments — Diabète gestationnel NOUVELLE CLASSIFICATION Définir un seuil glycémique à 1,26 g/l consiste à définir un symptôme biologique et non pas un diagnostic clinique. Il importe en effet d’aller au-delà, et, grâce à une démarche clinique, de porter un « diagnostic vrai » afin de donner un pronostic et d’arriver éventuellement à une prescription. Cela veut dire que, derrière les nouveaux critères, il existe aussi une nouvelle classification. L’ancienne classification des différents types de diabètes du NDDG (National Diabetes Data Group, 1979) proposait une classification qui mélangeait les considérations thérapeutiques et les considérations pathogéniques ; les diabètes étaient classés en diabète insulino-dépendant (DID), diabète non insulino-dépendant (DNID), diabète gestationnel, diabète par malnutrition et autres variétés. De toute évidence, une confusion entre la physiopathologie et le choix thérapeutique était faite ; on sait aujourd’hui qu’un certain nombre de patients diabétiques dits non insulino-dépendants finissent par recevoir un jour de l’insuline, et que d’autres diabétiques dits insulinodépendants peuvent au début de leur diabète être traités sans insuline. C’est pourquoi les nouveaux critères sont associés à une nouvelle classification. Cette nouvelle classification se propose d’abandonner la classification phénotypique DID/DNID, et propose une classification physio-pathologique. Elle part du principe qu’un diabète dont on comprend mieux les mécanismes est un diabète que l’on traitera probablement mieux, et surtout pour lequel la thérapeutique sera mieux définie et la surveillance mieux adaptée. La nouvelle classification (encadré 2) propose d’opposer le diabète de type 1 au diabète de type 2. La physiopathologie du diabète de type 1 est une desTome 123-04 D’une manière générale, le diabète de type 1 survient plutôt chez un sujet jeune, sans surcharge pondérale, et chez qui une légère diminution des masses musculaires est le témoin d’un début de diminution de la fonction pancréatique. Un certain nombre de patients diabétiques de type 1 auront besoin d’insuline tout de suite, d’autres un peu plus tard; on les qualifiera alors de diabètes de type 1 à marche lente. Il importe cependant de porter ce diagnostic dès le début, même si on propose au patient de le traiter initialement avec des comprimés. L’insulinothérapie est une échéance obligatoire, que le médecin doit savoir identifier tout de suite et dont le patient doit être prévenu afin d’éviter des désillusions ultérieures, d’assurer une meilleure adhésion à la thérapeutique et d’éviter un épuisement progressif des masses musculaires par un traitement mal orienté. Le diabète de type 2 survient chez des patients ayant plutôt atteint la maturité, la plupart du temps avec une surcharge pondérale à caractère androïde, des antécédents familiaux de diabète de type 2 et chez les femmes des antécédents d’enfants macrosomes, le tout associé 240 03-02-2001 LE CONCOURS➔ FORMATION Endocrinologie. Nouveaux critères du diabète généralement à de bonnes masses musculaires. Parmi les diabètes secondaires, il importe de ne pas oublier ceux qui sont liés aux pancréatites chroniques, à l’hémochromatose, aux pathologies endocriniennes (syndrome de Cushing, acromégalie…) ou associés à des pathologies intercurrentes telles que les états infectieux ou les pathologies néoplasiques. La pancréatite chronique est évoquée en interrogeant le patient sur le nombre de ses selles et non pas sur le fait qu’il existe ou pas une diarrhée ; l’hémochromatose est suspectée devant une pigmentation ou un coefficient de saturation de la sidérophiline supérieur à 60 %; les pathologies endocriniennes, tels le syndrome de Cushing ou l’acromégalie, doivent être présentes à l’esprit, mais sont généralement évidentes. Plus difficiles sont les troubles de la glycorégulation en rapport avec une pathologie intercurrente. Il ne faut pas interpréter une élévation de la glycémie dans un contexte fébrile, il faut savoir rechercher une pathologie néoplasique (hépatique, pancréatique ou autre) lorsque le tableau clinique est surprenant par sa rapidité d’évolution à un âge où le diabète de type 1 s’installe plutôt avec une certaine lenteur. NOUVEAUX CRITÈRES, NOUVELLE CLASSIFICATION : POUR QUOI FAIRE ? Comme toute démarche médicale, la démarche diabétologique cherche à définir les critères décisionnels permettant d’orienter la thérapeutique. En cas de diabète de type 1, on sait que l’insuline est une échéance obligatoire, soit immédiate s’il existe des signes cliniques francs, soit plus tardive si le diagnostic de type 1 à marche lente a été porté. Les critères de mise en route de l’insuline sont alors définis par une élévation des glycémies et/ou une perte de poids, et/ou une perte des masses musculaires, et/ou une asthénie. Un seul de ces critères est suffisant pour pousser le patient à accepter l’insulinothérapie ; en effet, en cas de diabète de type 1, il faut savoir ne pas tirer sur « la corde de l’organisme » et ne pas attendre une fonte des masses musculaires ou un amaigrissement important pour penser que l’heure de l’insuline est arrivée ou pour la faire accepter au patient. Dans le cadre d’un diagnostic de type 2, les outils thérapeutiques consistent essentiellement à lutter contre les facteurs d’insulino-résistance, source d’aggravation de la glycémie. Il faut donc lutter contre l’obésité, la sédentarité, le déséquilibre alimentaire. En effet, en cas d’alimentation trop riche en lipides et en protéines, une entrave à l’action de l’insuline existe, il faut donc absolument avoir un régime équilibré avec un respect de la ration glucidique utile. Chez le patient diabétique de type 2 avec surcharge androïde, l’amaigrissement devient un objectif obligatoire. Enfin, le contexte glycémique ne doit jamais être négligé; Tome 123-04 241 une glycémie atteignant le seuil de 1,26 g alors qu’il existe un syndrome fébrile ou une anorexie d’apparition récente ou une prescription médicamenteuse associée doit faire évoquer le diagnostic de diabète de type secondaire et conduire au traitement des pathologies sous-jacentes à la fièvre, à la perte d’appétit, plutôt que se lancer dans le traitement d’un diabète pour lequel on n’aurait pas établi de diagnostic étiologique. L’orientation thérapeutique va donc être fonction du type de diabète ; l’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre d’appréhender ce diagnostic : l’interrogatoire apprécie l’état pondéral (le patient n’a jamais eu de surcharge, a une surcharge, ou a eu une surcharge), l’examen clinique précise l’état du tissu adipeux (ventre et fesses), et surtout l’état des masses musculaires (les masses crurales sont les plus sensibles). Par ailleurs, l’examen clinique recherche l’éventualité d’un foyer infectieux (température, examen des dents, examen pulmonaire), n’oublie pas de s’enquérir de l’état général (asthénie, anorexie) mais aussi du nombre de selles, vérifie la pigmentation des mains et n’omet pas la palpation du foie… Au total, les nouveaux critères du diabète ont donc pour but de simplifier la pratique médicale, limitant les examens à visée diagnostique à la seule glycémie à jeun, mais bien sûr avec un outil plus sensible et plus spécifique, en ramenant le niveau seuil au chiffre de 1,26 g/l. Derrière ce symptôme biologique, une démarche clinique est obligatoire pour arriver à déterminer le type de diabète avant toute décision thérapeutique. La diabétologie reste donc une démarche médicale classique allant du symptôme au diagnostic et du diagnostic à la thérapeutique. Dans le cas présent, le symptôme est un symptôme biologique, le diagnostic est un diagnostic étiopathogénique, et la thérapeutique restera diverse et multiple.■ 4 0 1 8 7 0 A U T E U R S H. Gin, Pr univ.-prat. hosp. (PU-PH), V. Rigalleau, prat. hosp. univ. (PHU), V. Vergnot, chef clin.-ass. Serv. nutrition-diabétol., hôp. Haut-Lévêque, 33604 Pessac R É F É R E N C E S 1. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes ? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998 ; 317 : 371-375. 2. The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997 ; 20: 7. 3. Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, Flegal KM, Eberhardt MS. 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