1 an vaccinés contre rougeole - Institut de la Francophonie pour la
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Rougeole (measles) H.Barennes, MPH, PhD IFMT-H Barennes.2003. 1 Rougeole : définition & généralités • « Fièvre éruptive virale » de l’enfance • Une maladie évitable: le vaccin est très efficace (95%) • On compte pourtant • 30 millions de cas / an • 1 million de décès / an • Avec des écarts énormes entre pays riches et pauvres • mortalité 5 à 15 % de dans les PED • 0,01 à 0,1 % dans les pays Industrialisés IFMT-H Barennes.2003. 2 Rougeole – Measles : l’essentiel 1. Infection systémique due à un Paramyxovirus (virus enveloppé à ARN) ; le seul réservoir est l’homme 2. Très forte transmission par voie aérienne 3. Longue incubation (10jours) & contagiosité (7j ) 4. Complication graves possibles 5. Morbidité élevée partout – Mortalité élevée dans les PED 6. Malnutrition & rougeole forment un couple ou cercle vicieux pathogène fréquent qui majore la morbidité / mortalité IFMT-H Barennes.2003. 3 Essentiel (suite) 7. transmissible qqs jours avant le début clinique survie du virus à l’extérieur : 30’ (air) à 2 h (objets) 8. Forte et durable immunité humorale (anticorps) et cellulaire 9. Réduction / éradication mondiale en cours ? 10. Difficultés : compétence & gestion des politiques vaccinales IFMT-H Barennes.2003. 4 Causes of 1.7 million global vaccine-preventable deaths among children, 2000 Measles HIB Pertussis Diphtheria MNT YF IFMT-H Barennes.2003. Source: World Health Report 2001 Polio 5 Estimated measles deaths WHO regions, 2000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 AFRO SEARO EMRO WPRO IFMT-H Barennes.2003. EURO PAHO 6 Clinique Phase de catarrhe Phase d’éruption c’est la phase d’invasion après incubation silencieuse de 10 j • dure 3-4j • fièvre élevée + malaise • polyadenopathies • catarrhe diffus aux muqueuses : conjonctive, nez, oro-pharynx, bronches (toux), digestive (diarrhée) • Muq. rouges et congestionnées • S. de Koplik pathognomonique • Æ aspect clinique d’ensemble assez caractéristique • l’é. survient à J3-J4 de catarrhe • maculo-papuleuse, sans prurit • débute au visage (derrière les oreilles) • s’étend au reste du corps en 3-4 j • alors que la fièvre baisse • Koplick disparaît au 2-3è j d’éruption • la toux persiste • durée éruption 3-4 j; totale 6-10j.. NB. Il existe une immuno-dépression (↘CD4) globale ou anergie de qqs jours à semaines après la rougeole IFMT-H Barennes.2003. 7 Phase de catarrhe Phase d’éruption IFMT-H Barennes.2003. 8 Évolution des manifestations cliniques IFMT-H Barennes.2003. 9 Clinique : complications Rares en pays développées / fréquentes en PED 1. Complications liées au virus rougeole pneumonie / bronchiolite / laryngite ii. encéphalite aiguë précoce : 0.5 à 1‰ (dans les pays riches) iii. encéphalite tardive : panencéphalite sclérosante subaigue 5 (pays riches) 1/10 2. Surinfection bactérienne i. i. otites / pneumonies / kératites…. très fréquentes dans les PED 3. Convulsions fébriles 4. Malnutrition aggravée … très fréquente dans les PED la R précipite souvent une malnutrition chronique sous jacente 10 en malnutrition aiguë grave (kwashiorkor) Complications majeures : dans les PED • • • • • Pneumonies Malnutrition Encéphalite Cécité Surdité IFMT-H Barennes.2003. 11 Définition opérationnelle de Santé Publique • Toute personne présentant une fièvre ≥ 38 °C – avec éruption maculo-papulaire (non vésiculaire) – et au moins un des symptômes suivants : • toux, coryza (nez qui coule) • ou conjonctivite (yeux rouges) • ou toute personne chez laquelle un professionnel de la santé soupçonne un cas de rougeole. IFMT-H Barennes.2003. 12 Diagnostic • Facile si – clinique habituelle : catarrhe + Koplick + exanthème ce n’est pas toujours le cas : ≈ 50% des cas seraient atypiques – médecin expérimenté – épidémie… • Plus difficile – forme peu symptomatique (sujet vacciné) – contexte de très faible incidence (médecins non familiers) – éruption sur peau noire • Dans ce cas et dans les enquêtes l’OMS recommande.. • le dosage IG M spécifiques (dans 1 laboratoire de référence) IFMT-H Barennes.2003. 13 Diagnostic différentiel 1. Infections à bactéries : rickettsioses 2. Inf. à virus: Rubéole, Dengue, Coxsackies, Parvovirus, Echo, Herpès (HHV6) etc.. 3. Réaction aux médicamenteuses + + + 4. Maladie de Kawasaki IFMT-H Barennes.2003. 14 Algorythme de diagnostic IFMT-H Barennes.2003. 15 Transmission et Immunité IFMT-H Barennes.2003. 16 Le traitement curatif Note : pas d’antiviraux spécifique actifs sur virus rougeoleux 1. Isolement de l’enfant si possible 2. Vit A 3. Traitement de la fièvre (prévention convulsions fébriles) 4. Antibiotiquee en Tt préemptif des surinfections bactériennes 5. Rehydratation 6. Nutrition et suivi nutritionnel + + + + 7. Traitement des complications IFMT-H Barennes.2003. 17 Prévention / lutte / contrôle 1. Vaccination 2. Surveillance 3. Réponse / intervention sur les flambées épidémiques 4. Réduction de la mortalité 5. Eradication mondiale IFMT-H Barennes.2003. 18 Dates & objectifs • 1989/90 AMS : réduire incidence de 90% avant 1995 (vs période pré-vaccinale) • 2000 - Millennium Development Goals réduire mortalité avant 5 ans de 66%, entre 1990 et 2015 ÆIndicateur: % enfants < 1 an vaccinés contre rougeole • 2002 - UNGASS/World réduire la mortalité / rougeole de 50% entre 1999 et 2005 (plan Mondial) • IFMT-H Barennes.2003. 19 Regions : measles control goals, 2003 Goal: 2010 Goal: 2010 Goal: ???? Goal: 2000 Elimination Mortality Reduction WHO/UNICEF priority countries for measles mortality reduction 45 countries representing 94 % of all measles deaths IFMT-H Barennes.2003. 21 Countries providing second opportunity for measles immunization, 2002 Yes 2nd opportunity (156 countries or 82%) No 2nd opportunity (35 countries or 18%) * 2nd Opportunity = country has implemented a two dose routine measles IFMT-H schedule and/or within the last 4 years has conducted a national immunization campaign achieving > 90% coverage of children < 5 yrs Barennes.2003. 22 Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2001 & WHO SIA Database Number of children vaccinated during measles supplementary immunization activities, by region 1987-2003 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 1987 1991 1992 1993 1994 1995 1996 AFR AMR EMR 1997 1998 1999 2000 2001 EUR IFMT-H Barennes.2003. SEAR 2002 2003 WPR 23 IFMT-H Barennes.2003. 24 Vaccin anti-rougeoleux • • • • • • • • • • • Rouvax®, et associations (Rougeole + Rubéole / R+R+Oreillons ROR® Trimovax® Nature du Vaccin rougeoleux : vaccin à virus vivant hyperatténué. Thermo-sensible+++, stable 24 mois Indication : sujet non immun à partir de 12 mois (ou 9 mois pour enfants en collectivité, ou en pays tropical ) Rappel (ROR) entre 3 et 6 ans. Rattrapage ROR entre 11 et 13 ans, si nécessaire pour enfant non vacciné ou n'ayant pas eu son rappel. Vaccination post exposition : dans les 72 heures après le contact Modalités : 1 injection IM ; 2e injection 6 mois + tard si 1ère dose entre 9 et 12 mois Immunité : rapide après la vaccination (SC ou IM) ; de très longue durée Efficacité : anticorps rougeoleux 85% des enfants à 9 mois (AC maternels), 95 de 12 mois et 98 % de plus de 15 mois. Contre-indication : maladie aiguë, déficit immunitaire, grossesse, injection récente d'immuno-globulines (< 6 semaines), allergie à l'ovalbumine. Réactions : rares convulsions hyperpyrétiques, réaction fébrile entre les 5e et 12e j. IFMT-H Barennes.2003. 25 Politique vaccinale rougeole : évolution 1. 2. 3. 4. 1970 : mise sur le marché du vaccin contre la rougeole 1983 : recommandation officielle de la vaccination contre la rougeole dans le calendrier vaccinal à partir de 12 mois Enfants en collectivité : 1ère dose à 9 mois + 2ème dose à 12 mois 1982: Finlande 2 doses à tous IFMT-H Barennes.2003. 26 Stratégie: réduire la mortalité par rougeole 1. Strong routine immunization of > 80% in every district 2. Provide second opportunity for measles immunization 3. Surveillance 4. Improved case management (Vitamin A - antibiotics) IFMT-H Barennes.2003. 27 Stratégies I Phase de Lutte • vaccination – une à deux doses, 9 à 15 mois – efficacité durable de 85 à 95% • la couverture vaccinale doit être élevée (75-85%) – ↘ mortalité/morbidité – espacement des flambées de 2 (pré vacc) à 4-8 ans • II. Phase de prévention des flambées épidémiques – – – – surveillance améliorée epidémiologie et groupe à risque (<seuil de flambée) prédiction des flambées campagne de masse IFMT-H Barennes.2003. 28 Pourquoi une deuxième dose ? La 2è dose vise à protéger les enfants • qui n’ont pas séroconverti après la 1ère dose (5 à 10%) • qui ont échappé à la Vaccination ou à la maladie • en renforcant l ’immunité des enfants vaccinés tôt (9 mois) IFMT-H Barennes.2003. 29 Pourquoi une deuxième dose ? (suite) Prenons un pays: • 20 million d’habitants • 500.000 naissances / an • Couverture vaccin 90% • Efficacité du vaccin 85% IFMT-H Barennes.2003. 30 500,000 newborns vaccine coverage = 90% 450,000 vaccinated vaccine efficacy = 85% 50,000 unvaccinated plus 382,500 immune 67,500 vaccinated but not immunized 382,500 immune 117,500 susceptible Population immunity = 77% IFMT-H Barennes.2003. 31 Accumulation des cas susceptibles 1200 Thousands 1000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Years IFMT-H Barennes.2003. 32 Campagnes de masse • Conditions : 1. il y a un plan global à long terme 2. le système de santé / vaccination est opérationnel • Populations importantes – – • objectif : couvrir > 90% d’une classe d`âge cible déterminée En appui/ complément à la vaccination systématique IFMT-H Barennes.2003. 33 Rougeole chez les vaccinés • Exemple population 10 000 avec 10% de couverture vaccinale (CV) soit 1000 vaccinés. – Epidémie: 150 vaccinés parmi les 9150 cas soit (#1,6%) • Pop avec 90 % de CV, soit 9000 vaccinés – Epidémie: 1450 cas vaccinés et 1000 non vaccinés Soit (#70%) – IFMT-H Barennes.2003. 34 Efficacité vaccinale et « cas » chez vaccinés IFMT-H Barennes.2003. 35 Surveillance Phase de réduction de mortalité • suivi de couverture vaccin. • incidence • déterminer les zones a risque, • épidémiologie descriptive • détection-notification des cas, & décès Phase d’élimination • repérer les sujets a risques, • suivre les sujets sensibles • prévenir leur accumulation et flambées épidémiques Réseau des laboratoires • confirmation des cas • souches sauvages (cartographie) • caractérisation des virus circulants Système d’information sanitaire • sites sentinelles • réactivité, rétro-information IFMT-H Barennes.2003. 36 Prendre en charge une épidémie (outbreak response) • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. être réactif : confirmer, mesurer, prendre les 1ères dispositions disséminer les informations pertinentes Identifier, caractériser (temps et espace, cas index..) Informer autorités/population/ bailleurs/ Vacciner les contacts avant 72 h Circonscrire des zones Vacciner de façon préventives et circulaire Donner de la Vit A chez tous les enfants Prendre en charge correctement les cas malades IFMT-H Barennes.2003. 37 Discussion • Priorité des priorités = éradication de la polio • Éradication rougeole : en route pour 2005 ? • But impossible à atteindre sans l’appropriation des objectifs et programmes par les états • Il faut une vision et un planning à long terme • et une détermination forte • Renforcer la vaccination et la surveillance de routine • Étape suivante = rubéole ? IFMT-H Barennes.2003. 38 Annexe 1 La rougeole au Laos Rougeole Couverture vaccinale 2003 2002 2001 2000 1999 1 810 2 070 94 332 2 302 42 55 50 55 IFMT-H Barennes.2003. 39 Annexe 2 •Coût humain (estimation OMS) •30 millions de cas par an •1 million de morts par an (> PVD) •Coût financier •1000$/cas aux USA en 1994 •1.5 $ milliard/an pour prévention et traitement •Changements dus à la vaccination de routine •cas plus âgés et complications plus graves •poches de susceptibles IFMT-H Barennes.2003. 40 Remerciements Bradley S. Hersh,Expanded Program for Immunization Department of Vaccines and Biologics,OMS, Genève Patrick Zuber, OMS Genève Dr Isabelle Bonmarin, Institut de veille sanitaire, France IFMT-H Barennes.2003. 41
