Communications affichées – Néphrologie & Thérapeutique 2012 : résumés de congrès

Communications affichées / Néphrologie & Thérapeutique 8 (2012) 338–373 351
Résultats.– Valeurs médianes : DFG 28, 27 mL/mn (25–52 mL/mn),
25 (OH) D : 15 (10–30) ng/ml, concentration moyenne de PTH
initiale : 199 (150–250) pg/mL, calcium ionisé : 1,21 (1,14–1,28)
mmol/L, changement relatif de PTH 34 pg/mL pour les patients mis
sous calcitriol et 20 pg/mL pour les patients mis sous alfacalcidol.
Relation entre vit D et PTH : Il existe une relation entre la vit D
et la PTH, plus la concentration de vit D est basse plus la PTH est
inversement proportionnelle. (IC 95 %, p= 0, 0034 pour les Targuis
et p= 0,01 pour les non Targuis). Seuil de rupture de pente de la
valeur de PTH est de 18 ng/mL pour les Targuis et 10 ng/mL pour
les non Targuis de la même région. La dose de base de la vit D est
moins importante chez les patients Targuis par rapport aux autres
patients non Targuis. La réponse de la PTH des patients traités au
calcitriol est plus importante que les patients traités au Alfacalcidol.
Discussion.– Dans cette étude cohorte comparant les patients non
Targuis et Targuis atteints de maladies rénales chroniques stades
3 et 4 ; on constate : Le taux basal de Vit D chez les touaregs est
moins important que chez les non touaregs de la même région.
Le taux de PTH s’élève plus rapidement pour une concentration
de vit D comparable. Le calcitriol et AlfaCalcidol sont largement
utilisés pour le traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire. La
réponse de la PTH des patients traités au calcitriol est plus impor-
tante que les patients traités au AlfaCalcidol. La réponse de la PTH
à la vit D activée est variable, selon la population étudiée. Nous
avons constaté que la PTH des patients targuis traités par vit D acti-
vée baisse moins rapidement que les patients non TarguisPlus la
concentration d’albumine est basse plus la réponse au traitement
est moins importante.
Conclusion.– Le maintient d’une concentration sérique de 25 (OH)
D au-dessus de 25 ng/L est souhaitable chez les patients atteints de
MRC pour éviter une cause d’aggravation de l’hyperparathyroïdie
secondaire. Le calcitriol par voie orale est couramment utilisé pour
traiter l’hyperparathyroïdie secondaire chez les patients qui ont
une maladie rénale chronique (IRC), mais l’ampleur de la réponse
de la PTH au TRT est très variable.
Pour en savoir plus
Delmez JA, et al. A controlled trial of the early treatment of secondary hyperpara-
thyroidism with calcitriol in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2000;54(4):301–8.
Nordal KP, Dahl E. Low dose calcitriol versus placebo in patients with predialysis
chronic renal failure. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929–36.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.131
AN 32
Acide tranexamique et pré-éclampsie : une liaison
dangereuse ?
M. Decambrona, C. Lebasb, A.-S. Ducloyc, M. Jourdaind,
A. Lioneta, C. Lessorea, F. Glowackia, M. Hazzana, C. Noela,
F. Provota
aNéphrologie, dialyse et transplantation, CHRU de Lille, Lille, France
bNéphrologie, hémodialyse, centre hospitalier de Valenciennes,
Valenciennes, France
cAnesthésie et réanimation, CHRU de Lille, Lille, France
dRéanimation polyvalente adulte, CHRU de Lille, Lille, France
Introduction.– L’acide tranexamique (AT) est un anti-fibrinolytique
recommandé dans la prise en charge des hémorragies du post-
partum.
Patients et méthodes.– Nous rapportons six cas d’insuffisance rénale
aiguë (IRA) survenus entre janvier 2011 et mars 2012, chez des
patientes ayant rec¸ u de l’AT dans le cadre de la prise en charge
d’une hémorragie du post-partum immédiat.
Résultats.– L’âge moyen des patientes était de 32 ±4 ans et la
durée de grossesse de 36,5 ±1 SA. L’accouchement était spontané
dans 1 cas mais à cinq reprises il a du être déclenché (en raison
d’une souffrance fœtale dans deux cas ou d’une pré-éclampsie
dans trois cas). Cinq patientes ont présenté une hémorragie de
la délivrance sans choc hémodynamique et la sixième a déve-
loppé un hématome rétro-placentaire. Ces six patientes ont rec¸u
de l’AT avec un bolus (4 g) suivi d’une perfusion continue (1 g/h)
de six à huit heures. Dans les heures suivant l’accouchement
est apparue une IRA oligo-anurique, nécessitant initialement une
séance de dialyse, en réanimation, pour cinq des six patientes.
Il n’y avait pas d’instabilité hémodynamique (pression arté-
rielle en moyenne à 142/97 mmHg). Au moment de la prise en
charge la créatinine était à 612 ±177 ␮mol/L avec une protéi-
nurie à 3,2 ±0,6 g/L. On notait également une thrombopénie à
51 000 ±41 000 plaquettes/mm3associée dans les six cas à des
signes biologiques d’hémolyse de type mécanique régressant spon-
tanément en une semaine en moyenne. Toutes les patientes ont
signalé un flou visuel quelques heures après l’accouchement. Dans
les six cas, le fond d’œil a montré un décollement séreux de la
rétine, sans hémorragie. Une IRM rénale a été effectuée chez cinq
patientes. Elle a montré un aspect compatible avec une nécrose
corticale dans trois cas ou une perfusion inhomogène du cortex
dans deux cas. Une ponction biopsie rénale a été réalisée chez deux
patientes révélant dans un cas des lésions de microangiopathie dif-
fuses, et dans l’autre une nécrose corticale. Une des cinq patientes
initialementdialysées l’est toujours,six mois après l’accouchement.
Les quatre autres ont pu être sevrées d’épuration extrarénale après
52 ±75 jours. Après quatre mois de suivi, la fonction rénale des
cinq patientes non dialysées est définie par une créatininémie à
221 ±97 ␮mol/L, aucune n’a retrouvé une fonction rénale normale.
Discussion et conclusion.– Les données d’essais cliniques (protocole
Exadeli [1]) n’ont pas mis en évidence de néphrotoxicité de l’AT
mais la survenue de ces cas rapprochés évoque une responsabi-
lité potentielle de cette molécule. Après analyse rétrospective des
dossiers obstétricaux, il apparaît que cinq de nos six patientes pré-
sentaient, dans les jours précédents l’accouchement, un tableau de
pré-éclampsie débutante associant hypertension, oedèmes et pro-
téinurie. Nous faisons l’hypothèse que l’AT pourrait alors avoir été
un facteur déclenchant en situation d’activation endothéliale, favo-
risant ainsi la survenue de microthromboses. Cette hypothèse est
renforcée par les lésions rétiniennes de microthromboses obser-
vées, qui ne sont pas décrites dans le cadre de la pré-éclampsie.
Conclusion.– En situation de pré-éclampsie, l’utilisation de l’AT
pourrait comporter un risque d’IRA grave en rapport avec une acu-
tisation des phénomènes microthrombotiques.
Référence
[1] Ducloy AS. Critical Care 2011;15:R117.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.132
AN 33
Quel bilan étiologique systématique réaliser
devant une GEM dans notre contexte marocain ?
F. Berra , S. Saidi , S. Laaraki , S. Makhdar , S. Elkhyat , M. Zamd ,
G. Madkouri , M. Benghanem , B. Ramdani
Néphrologie, dialyse et transplantation rénale, CHU Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc
Introduction.– La glomérulonéphrite extramembraneuse (GNEM),
première cause du syndrome néphrotique chez l’adulte, est répu-
tée secondaire dans 20 % des cas. Un bilan est donc fait de fac¸on
systématique pour étayer les étiologies dominées par le LES, les
hépatites, et les cancers. L’objectif du présent travail est d’évaluer
l’intérêt de ce bilan systématique via l’analyse de son impact sur la
prise en charge thérapeutique et le pronostic de la GNEM (mortalité
et survenue de l’insuffisance rénale chronique terminale).
Patients et méthodes.– Notre étude rétrospective a inclue tous
les patients (n= 208) ayant une glomérulonéphrite extramembra-
neuse prouvée histologiquement durant la période allant de janvier
2000 à décembre 2011. Un bilan étiologique systématique a été
réalisé chez tous ces patients : examen clinique complet, NFS,
bilan hépatique, bilan immunologique (marqueur lupique, complé-
ment), sérologies hépatitique de la syphilis et du VIH, électropho-
rèse des protéines plasmatiques, radiographie du thorax, échogra-
phie cervicale, bilan thyroïdien, fibroscopie œsogastroduodénale.

352 Communications affichées / Néphrologie & Thérapeutique 8 (2012) 338–373
Pour les patientes âgées de plus de 38 ans, ce bilan a été complété
par une écho-mammographie et pour les hommes âgés de plus de
50 ans ou tabagique par une TDM thoracique, un dosage de PSA et
une échographie vesico-prostatique. En cas de positivité de ce bilan,
la GNEM était considérée comme secondaire. Nous avons analysé
l’impact de la positivité de ce bilan sur la prise en charge de la
GNEM et sur le pronostic en comparant les GNEM primitives et
secondaires.
Résultats.– Nos patients (119 hommes et 89 femmes) étaient âgés
en moyenne de 39 ans au moment du diagnostic. La GNEM était pri-
mitive dans 177 cas soit 85 %. Le bilan étiologique était positif dans
31 cas, soit 14,9 %. Le lupus érythémateux a été retrouve dans dix
cas, une syphilis dans neuf cas, l’origine néoplasique a été retrou-
vée dans six cas (cancer du poumon dans trois cas et cancer du sein
dans deux cas), une hépatite B a été retrouvé dans quatre cas, un cas
d’hépatite et un seul cas de purpura rhumatoïde. L’évolution de la
GNEM dans le cadre du lupus dépendait de l’évolution de la maladie
lupique elle-même. Le traitement de la syphilis a permis la néga-
tivation de la protéinurie dans un seul cas, l’évolution de la GNEM
après traitement chirurgicale du cancer était favorable uniquement
dans deux cas. Sur le plan pronostic, on n’a pas noté de différences
significatives en terme d’évolution vers l’IRCT ou de mortalité entre
le groupe GNEM primitive et secondaire.
Discussion et conclusion.– Les résultats de cette étude pose légi-
timement la question suivante : faut-il continuer à faire un bilan
étiologique systématique lourd et très coûteux dans la GNEM, mal-
gré son apport plus que limite dans la prise en charge et le pronostic
de cette maladie de plus en plus fréquente dans notre contexte épi-
démiologique ? Aussi ne serait-il pas plus judicieux de demander le
dosage des AC antiphospholipase A 2,avant tout bilan étiologique,
étant donnée la fréquence de la GNEM idiopathique.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.133
AN 34
Insuffisance rénale aiguë du sujet âgé : aspects
étiologique et évolutif
R. Sari-Hamidoua, M. Cherif Benmoussab, R. Graric,
M. Benmansourc
aFaculté de médecine, Dr Benzerdjeb, université Aboubakr-Belkaid,
Tlemcen, Algérie
bNéphrologie, CHU de Tlemcen, Tlemcen, Algérie
cNéphrologie, dialyse et transplantation rénale, CHU de Tlemcen,
Tlemcen, Algérie
Introduction.– L’insuffisance rénale aiguë est fréquente chez le sujet
âgé. Elle est favorisée par les modifications fonctionnelles du rein
et le retentissement de nombreuses pathologies chroniques. Sa fré-
quence va se majorer du fait du vieillissement des populations.
L’objectif de ce travail est de déterminer le contexte étiologique
de l’insuffisance rénale aiguë du sujet âgé et la mise au point sur la
prise charge et l’évolution en milieu hospitalier.
Patients et méthodes.– Parmi 318 patients avec insuffisance rénale
aiguë recrutés entre janvier 2009 et décembre 2011, 80 avaient plus
de 75 ans. Le recrutement a intéressé les différents services hospita-
liers avec exploitation d’un questionnaire médical préétabli, ciblant
particulièrement le contexte clinique d’admission et les circons-
tances étiologiques.
Résultats.– La population étudiée est représentée par 46 hommes
et 34 femmes, L’âge moyen était de 82,0 ±5,3 ans. Le recrutement
a eu lieu au niveau des urgences médicochirurgicales dans 58,6 %
des cas.
La créatininémie moyenne à l’admission est de
508,8 ±361,0 ␮Mol/L, avec contexte clinique d’oligoanurie chez
42 patients. Les comorbidités sont représentées à différentes
fréquences par :
– le diabète 20,5 %, l’hypertension artérielle 31,9 %, la pathologie
urologique 15,6 %, néoplasie connue et traitée 14,2 % ;
– l’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle essentiellement par
déshydratation extracellulaire de causes multiples ou secondaires
à une défaillance cardiovasculaire est retrouvée dans 53,9 % des
cas. L’insuffisance rénale aiguë obstructive dans 13,8 % des cas.
Une néphrite interstitielle aiguë très probable dans 3,8 % des cas.
La nécrose tubulaire aiguë est présente dans 28,9 % des cas, dont
12,1 % des cas par néphrotoxicité médicamenteuse. Le recours à
l’épuration extra rénale était nécessaire dans 28,3 % des cas. Le
décès durant le suivi est survenu chez 21 patients.
Discussion et conclusion.– Selon les résultats de notre étude,
l’insuffisance rénale aiguë est fréquente chez le sujet âgé. Cette fré-
quence est certainement sous-estimée, car de nombreux patients
ne sont pas vus en milieu hospitalier. L’ hypo perfusion rénale
demeure la cause principale chez le sujet âgé exposé aux différentes
causes de déshydratation. Le pronostic vital était défavorable dans
environ un cas sur quatre, chez cette population fragile, souvent
affectée de pathologies chroniques, avec polymédication associée.
La mise en œuvre d’une prévention optimale de l’insuffisance
rénale aiguë chez le sujet âgé est indispensable. L’éducation théra-
peutique doit comporter une sensibilisation aux situations à risque
de déshydratation. La prescription des différents traitements doit
être réalisée avec beaucoup de prudence.
Pour en savoir plus
Jerkic M, et al. Int Urol Nephrol 2001;32:539–47.
Verhave JC. J Intern Med 2003;253:563–73.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.07.134
AN 35
Évaluation des facteurs prédictifs de récidive des
néphropathies lupiques prolifératives
Y. Benbrik , F.Z. Asfalou , F. Ezaitouni , L. Benamar , N. Ouzeddoun ,
R. Bayahia
Néphrologie, dialyse et transplantation rénale, CHU Ibn-Sina, Rabat,
Maroc
Introduction.– L’atteinte rénale au cours du Lupus érythémateux
systémique (LES) est fréquente. Malgré les nouveaux protocoles
de traitements immunosuppresseurs qui ont considérablement
amélioré le pronostic global et notamment rénal, l’évolution de
l’atteinte rénale reste à ce jour ponctuée de rechutes. Notre étude
a pour objectif de déterminer les facteurs prédictifs de récidive des
néphropathies lupiques prolifératives.
Patients et méthodes.– Trente-neuf patients ayant bénéficié d’une
ponction biopsie rénale avec un diagnostic de néphropathie lupique
proliférative de novo (Classe III et IV ±V associé selon la classi-
fication ISN/RPS 2003) ont été étudiés rétrospectivement entre
le premier janvier 2004 et le 31 juillet 2009. Les patients ont été
répartis en deux groupes en fonction de la survenue ou non d’une
rechute au cours du suivi. Nous avons recueilli les données démo-
graphiques, cliniques, biologiques et histologiques au moment
du diagnostic de la néphropathie lupique. Nous avons également
recueilli les caractéristiques du traitement (induction, entretien,
traitement associé tel que l’hydroxychloroquinine et les ISRAA)
ainsi que les données nécessaires à l’évaluation de la réponse à ces
thérapeutiques. L’observance thérapeutique a également été éva-
luée. Enfin, les données cliniques et histologiques des récidives ont
été collectées. Nous avons déterminé les facteurs de risque à partir
de la comparaison des patients qui n’ont pas présenté de rechute,
de ceux qui ont présenté une rechute au cours du suivi.
Résultats.– Après un suivi moyen de 54,8 mois, 51,2 % des patients
développent une récidive de leur néphropathie. En analyse uni-
variée, la race (p= 0,029), un C4 effondré (p= 0,022) l’absence de
traitement associé par hydroxychloroquinine (p= 0,002), un trai-
tement d’entretien par cyclophosphamide en bolus trimestriel
(p= 0,011) et l’interruption précoce (18 à 24 mois) du traitement
d’entretien (p= 0,0001) apparaissent comme des facteurs de risque
de la survenue d’une récidive. En analyse multivariée, l’interruption