Les troubles de la personnalité : perspective gestaltiste

Gilles Delisle
LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
Perspective gestaltiste
3e édition - 1993
EDR
Les Editions du Reflet
1
Table des matières
Préface
4
Introduction
5
PREMIÈRE PARTIE : LA PSYCHOPATHOLOGIE CONTEMPORAINE
7
Chapitre 1: La fonction diagnostic
Chapitre 2 : La perspective gestaltiste de la psychopathologie
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DEUXIÈME PARTIE : UN SURVOL DES CONCEPTS UTILISÉS ET DES DONNÉES EMPIRIQUES
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Chapitre 3 : Quelques concepts de base de la perspective gestaltiste
Chapitre 4 : Les autres ressources théoriques
Chapitre 5 : Quelques données empiriques
13
25
27
TROISIÈME PARTIE : LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ DU DSM III-R
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Chapitre 6 : Aperçu général
Chapitre 7 : Le groupe A : Les personnalités bizarres ou excentriques
30
34
1- Le trouble de la personnalité schizoïde. 2- Le trouble de la personnalité paranoïaque. 3- Le trouble de la personnalité
schizotypique.
Chapitre 8 : Le groupe B : Les personnalités dramatiques ou erratiques
1- Le trouble de la personnalité narcissique. 2- Le trouble de la personnalité borderline. 3- Le trouble de la personnalité
Antisociale. 4- Le trouble de la personnalité histrionique.
Chapitre 9 : Le groupe C : Les personnalités craintives et anxieuses
1- Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive. 2- Le trouble de la personnalité passive-agressive. 3- Le
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67
trouble de la personnalité évitante. 4- Le trouble de la personnalité dépendante
QUATRIÈME PARTIE : DE LA CONNAISSANCE À LA COMPÉTENCE...
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Chapitre 10 : La personnalité et le continuum santé-pathologie
Chapitre 11 : L'observation phénoménologique de type gestaltiste
Chapitre 12 : Un protocole d'entrevues initiales
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91
93
Avant et pendant la première entrevue. - Entre la première et la deuxième entrevue.
Chapitre 13 : Le trouble de la personnalité axe pivot de la psychopathologie contemporaine
Chapitre 14 : La psychothérapie des troubles de la personnalité
Relation thérapeutique et efficacité en psychothérapie. - Les axes de développement de la relation
100
109
Chapitre 15 : Et la personnalité du thérapeute ?...
116
Conclusion
120
Bibliographie
121
2
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableaux
1. Le cycle d'expérience : aspects microscopiques et macroscopiques
2. Transaction saine transaction malsaine
3. Le modèle polythétique et le diagnostic
4. Le continuum trouble-style
5. Un protocole d'entrevues de diagnostic
6. Niveau de fonctionnement de la personnalité et syndrome clinique
7. Objectifs thérapeutiques et durée de la démarche
8. Les considérations liées aux variables urgence-conscience
9. Le continuum introjection-assimilation et l'intervention thérapeutique
10. Une comparaison des dynamiques thérapeutiques à court et à long terme
11. Les trois niveaux de la relation thérapeutique et les enjeux de la psychothérapie
16
22
31
89
97
102
103
105
106
112
113
Figures
1. Le cycle de l'expérience organismique
2. Le triangle de la transaction phénoménologique
3. La fonction médiatrice de la personnalité par rapport au stress
4. Interaction urgence-conscience
13
21
100
103
.
3
Préface à la troisième édition
Depuis sa première version manuscrite, datant de 1989, ce texte n'a cessé d'évoluer. La première édition,
datant de 1991, a été traduite et publiée en italien (1992) et en anglais (1993) et les idées qu'il met de l'avant ont
été présentées à plusieurs groupes de professionnels du Québec et de l'étranger, que ce soit dans le cadre de
conférences ou d'activités de formation. L'approche qu'il privilégie a ainsi pu être commentée par des praticiens
venus de plusieurs horizons. Par ailleurs, comme il a été largement distribué en France parmi les cercles
gestaltistes, il a aussi fait l'objet de critiques précieuses de la part de nos collègues d'outre-Atlantique1. Certains
y ont vu une « oeuvre claire et bien construite proposant aux cliniciens gestaltistes des pistes d'intervention
cohérentes et efficaces » (Boutrolle, 1991). D'autres lui ont reproché de ne pas être de la Gestalt et de n'être
qu'un ramassis de recettes pour « les débutants et ceux qui n'aiment pas penser », tout en évoquant ce que
devrait être un ouvrage sérieux et définitif sur la question (Robine, 1991).
Ces échanges de même que l'éclairage issu de ma propre pratique clinique, m'ont amené à préciser
certains éléments de son contenu. C'est pourquoi le chapitre 10 a été remanié. On y trouvera désormais une
discussion des rapports entre la santé et la pathologie de la personnalité. Le titre de ce chapitre a été changé pour
devenir : La personnalité et le continuum santé-pathologie.
Enfin au chapitre 13, j'ai développé davantage la présentation de la fonction médiatrice de la
personnalité dans le maintien de la santé psychologique. Un tableau représentant visuellement les rapports entre
la personnalité, les facteurs de stress psychosociaux et la santé psychologique devrait aider à clarifier la nature
de cette équation à trois termes.
Le point de vue central qui anime toute la réflexion contenue dans ces pages, est celui de la fonction
psycho-immuno-métabolique de la personnalité. C'est en approchant la situation clinique sous cet éclairage que
mon travail de psychothérapeute gestaltiste se trouve le mieux balisé. Aussi je mets le lecteur en garde contre
une lecture précipitée des chapitres portant sur les troubles eux-mêmes. Les idées qui y sont développées
perdent leur signification quand elles ne sont pas d'abord éclairées par les première et deuxième parties du
livre, puis mises en perspective par sa quatrième partie. Une lecture qui se limiterait aux descriptions des
troubles perdrait sa valeur heuristique et priverait le lecteur d'une compréhension plus nuancée de la
pathologie de la personnalité et des limites inhérentes à la classification du DSM.
Gilles DELISLE Février 1993
1
Revue des livres. Gestalt. SFG. No. 2. Automne 1991.
4
Introduction
Ce n'est pas sans une certaine appréhension qu'un psychothérapeute gestaltiste aborde la question de la
classification psychopathologique. Historiquement, la gestalt et l'ensemble du courant existentiel-humaniste ont
contesté l'idée même du diagnostic comme étant dé personnalisante, antithérapeutique et politiquement
répressive.
«Le courant existentiel bien qu'il ail considérablement influencé la littérature contemporaine et la pensée
sociale, en étendant au champ thérapeutique les fondements de la philosophie existentielle, a exercé
relativement peu d'impact sur la recherche et la pratique clinique. De plus, plusieurs approches récentes en
psychothérapie (telles la Gestalt, la psychologie humaniste et l'analyse transactionnelle) se sont présentées
comme des antithèses du «modèle médical» et ont adopté des attitudes d'opposition plus ou moins farouches à
l'idée même de diagnostic et de classification.» (Klerman, p. 8. Contemporary directions in psychopathology)
Ceux qui ont animé les premières années du mouvement humaniste l'ont fait en réaction au modèle
médical qui jusque là, enfermait la question de la souffrance psychologique dans les paramètres étroits de la
pathologie. Ce furent les années de la contestation : contestation sociale, contestation politique. Dans
l'effervescence de ce climat, des thérapies nouvelles purent éclore et s'épanouir.
Ces façons de faire, mises en avant par des personnages attachant; et souvent hauts en couleurs puisaient
une bonne part de leur énergie dans le rejet non seulement des fondements théoriques de la psychanalyse et du
behaviorisme mais encore des positions relationnelles que ces approches sous-tendaient. On estimait que le
rapport professionnel-client (il ne s'agissait plus bien sûr de patients!...), véhiculait la perpétuation d'une culture
oppressive, culture qui, au premier chef, se trouvait mise en accusation comme principal facteur pathogène.
Les fondements théoriques du courant existentiel-humaniste se trouvaient assortis de jugements de
valeurs, de critiques sociales et d'idéaux généreux.1 Cari Rogers, parlant de son approche, utilisa le terme
«centrée sur l'expérience du client», par opposition à «centrée sur l'expérience du thérapeute». Bien que toutes
les approches du courant humaniste ne se soient pas explicitement définies de cette façon, on peut certes dire
que la plupart d'entre elles, y inclus la gestalt, se sont reconnues dans la saveur relationnelle que la formule
évoquait.
Toutefois, quelques décennies et quelques deux cents formes de thérapie plus tard, il y a lieu de se
demander si toutes ces approches sont aussi centrées sur le client qu'elles veulent bien le laisser croire. Nous
refusant à classifier et à «étiqueter» les problématiques des personnes qui nous consultent, nous avons
collectivement créé plus de catégories thérapeutiques qu'il n'y aurait eu de catégories pathologiques!
On ne peut nier que les distinctions entre les particularités des clients qui nous consultent soient
importantes et, en même temps, affirmer qu'il est essentiel de bien différencier telle méthode thérapeutique de
ses variantes plus ou moins originales. Il suffit de lire certains articles de revues spécialisées pour constater que
les débats d'école, bien que de moins en moins virulents, occupent encore une bonne partie de la scène. Pour les
gestaltistes, ce sont des réflexions comme celles entourant le débat côte est contre côte ouest. Ou encore : la
déflexion existe-t-elle vraiment ou ne serait-elle pas un sous processus de la rétroflexion? Le post-contact est-il
la même chose que le retrait?
Ces questions sont importantes car elles permettent l'affinage d'une théorie. Sans ce type de réflexion, il
est à craindre que les concepts de départ ne se fossilisent.
Toutefois, un système thérapeutique qui consacrerait l'essentiel de ses énergies à ce genre d'opérations
intellectuelles sans accorder une place équivalente à l'examen de l'objet principal de toute entreprise
thérapeutique, soit le client, risquerait de se caricaturer au point de devenir simple littérature. En maintenant
implicitement que la réflexion diagnostique est dépersonnalisante, nous avons peut-être oublié qu'il est tout
aussi dépersonnalisant, antithérapeutique et répressif de nier l'existence de différences réelles entre les individus
que de proclamer des différences inexistantes.
C'est peut-être ce qui explique en partie l'intérêt de bon nombre de psychothérapeutes humanistes pour
les orientations psychanalytiques récentes, où l'on n'a pas peur des mots et où l'on se permet de parler ouvertement, et en termes cliniques, des personnes qui nous consultent en tant que spécialistes de la psychothérapie.
Quoi qu'il en soit, il serait dommage que les transformations introduites dans la mentalité des psychothérapeutes
par la psychologie existentielle humaniste en général et par la gestalt en particulier, soient oubliées dans ce
«retour aux sources».
1 II ne faut pas croire que la psychanalyse et le behaviorisme soient exempts de jugements de valeurs. Loin de là. Toutefois leurs propositions sont
formulées de façon moins explicitement évaluative...
5
6
Bien que le point de départ de cet ouvrage soit celui de la perspective gestaltiste, il se veut un soutien à
tous les psychothérapeutes qui, quelle que soit leur approche, souhaitent enrichir leurs connaissances et leur
pratique d'une réflexion articulée autour des paramètres gestaltistes pertinents au diagnostic et au traitement. En
fait, il poursuit trois objectifs :
FAVORISER L'ADOPTION D'UN LANGAGE CLINIQUE UNIVERSEL
Les années 90 seront peut-être celles qui verront les différentes approches reconnaître leurs forces et
leurs limites respectives et communiquer davantage entre elles, notamment sur les questions liées au diagnostic
et au traitement de troubles particuliers et relativement circonscrits. Dans cette optique, il importe que les
cliniciens des divers horizons méthodologiques puissent au moins s'entendre sur un langage nosologique devant
permettre cette communication.
FOURNIR AUX CLINICIENS DES REPERES CLINIQUES FONDES SUR LES CARACTERISTIQUES DE L'APPROCHE
GESTALTISTE
Les tendances contemporaines en matière de psychopathologie ont favorisé, comme nous le verrons plus
loin, un consensus suffisant entre les approches pour que l'on puisse au moins adopter un système de diagnostic
dont le langage ne soit pas soumis à l'influence exclusive de l'une ou l'autre d'entre elles. Il importe toutefois que
ces différentes écoles continuent de chercher dans les voies qui leur sont familières, les sentiers les plus fertiles
à leur type d'action. Dans ce sens, et bien qu'il faille souscrire à l'effort de généralisation du vocabulaire
diagnostique, il est essentiel de le traduire dans les termes qui fondent les axes conceptuels de chacune des
approches.
PROPOSER AUX CLINICIENS DES PISTES POUR UNE INTERVENTION GESTALTISTE COHÉRENTE ET EFFICACE
Le thérapeute convenablement formé à la thérapie gestaltiste ne doit pas craindre de perdre ce qui fait sa
force : sa capacité d'attention flottante dans l'ici et le maintenant. Longtemps nous avons cru que l'activité
cognitive préalable nous éloignerait du contact thérapeutique. Au contraire, le thérapeute gestaltiste qui
comprend bien la dynamique des troubles de la personnalité se place en position de plus grande disponibilité à
ce qui, chez son client, est présent mais sous une forme modifiée et peu perceptible pour qui ne prête pas une
attention un tant soi peu dirigée (et donc un peu moins flottante) à l'univers dynamique de son client. On oublie
trop souvent que la magie de Fritz Péris se nourrissait de quelques décennies de pratique psychiatrique.
Il n'entre pas dans les limites d'un ouvrage comme celui-ci de couvrir l'ensemble du champ de la
psychopathologie, pas plus que de présenter une étude détaillée de la psychodynamique et de l'étiologie de
chaque trouble. Nous avons choisi comme cible première les troubles de l'âge adulte de l'axe II du DSM III-R;
soit les troubles de la personnalité. C'est un choix qui reflète non seulement l'importance de cet axe dans une
compréhension systémique de la psychopathologie, mais aussi une bonne partie de la réalité de la pratique de la
thérapie gestaltiste. Celle-ci est une approche globale (comme son nom allemand l'indique) et, si on peut
l'utiliser dans une variété de contextes, il est incontestable que c'est dans l'intervention holistique qu'elle donne
sa pleine mesure.
En outre, il semble que l'étude des troubles de la personnalité soit vouée à un intérêt de plus en plus
important car, si les troubles de l'humeur ont été le mal des années 70 et les troubles anxieux, celui des années
80, le trouble de la personnalité pourrait bien s'avérer être celui de la prochaine décennie (Skodol, 1989).
Dans un premier temps, le lecteur prendra connaissance de l'esprit qui anime la classification utilisée
dans le DSM III-R.
Puis nous rappellerons brièvement les principales caractéristiques de la thérapie gestaltiste et leurs implications
quant au diagnostic et au traitement. Suivra une présentation des concepts théoriques pertinents à la formulation
d'un diagnostic et des orientations générales de traitement dans une perspective gestaltiste.
Ensuite, chacun des troubles de la personnalité fera l'objet d'une présentation, dans laquelle, nous
fondant à la fois sur la documentation récente et sur l'expérience clinique, nous tracerons les contours d'une
phénoménologie du trouble, de ses interfaces avec d'autres rapports diagnostiques des axes I et II et de certaines
balises pouvant guider l'intervention thérapeutique.
Finalement, nous proposerons quelques réflexions, pouvant faciliter l'intégration de ces connaissances à
la compétence pratique du psychothérapeute.
7
PREMIERE PARTIE
LA PSYCHOPATHOLOGIE CONTEMPORAINE
8
1. La fonction du diagnostic
Classifier quoi, pourquoi?
Depuis 1980, on assiste, avec la parution du DSM III, à un renouveau majeur sur le plan clinique. Dans
un laps de temps relativement court, presque tous les chercheurs qui s'intéressaient sérieusement à la psychopathologie en sont venus à considérer le DSM III comme point de départ sans qu'il représente pour autant le
consensus final sur la question (Klerman, 1986).
Le DSM III incorpore cinq innovations importantes dans la façon de conceptualiser et de communiquer
en psychopathologie.2
UNE RÉAFFIRMATION DU CONCEPT DE DÉSORDRES MULTIPLES ET DISTINCTS
On peut certes contester le mode de classification catégorielle qu'ont choisi les auteurs du DSM III.
Ceux qui le font s'opposent à ce que l'on tente de faire tenir dans ces quelque onze catégories, l'ensemble des
conditions de base qui organisent la personnalité pathologique. N'eût-il pas été préférable d'utiliser un modèle
dimensionnel par exemple, qui aurait permis une évaluation plus nuancée, plus personnalisée. Il est vrai que les
catégories cliniques de l'axe II ne sont ni homogènes, ni mutuellement exclusives. En fait, elles constituent la
catégorie la moins fiable (kappa .25 à .76) du DSM III. C'est pourquoi deux personnes ayant le même trouble
peuvent se ressembler si peu.
Toutefois, le mode de classification catégorielle est celui que la plupart d'entre nous utilisons
spontanément dans plusieurs types d'opérations mentales et il fut évalué que c'est celui auquel s'identifieraient
d'emblée la plupart des cliniciens.
On verra dans la deuxième partie du présent ouvrage, la conception qui a animé la formulation des
troubles de l'axe II et les réponses possibles aux faiblesses qu'on y décèle.
DES CRITÈRES OPÉRATIONNELS D'INCLUSION ET D'EXCLUSION
II s'agit d'une première dans les annales de la nomenclature psychopathologique. Pour la première fois,
on peut débattre de la pertinence d'un diagnostic en s'appuyant sur des critères reconnus par un grand nombre de
cliniciens. Sans de tels critères, ce qui est hystérie pour l'un devient névrose d'angoisse pour l'autre. Les
diagnostics épousent les contours de la théorie du clinicien. C'est peut-être la raison pour laquelle un pur
«kohutien» risque de rencontrer tant de personnalités narcissiques et un «kernbergien» orthodoxe, tant d'états
limites
DES CRITÈRES PLUS DESCRIPTIFS QU'lNFÉRENTIELS
L'«American Psychiatrie Association» affirme qu'aucun des troubles mentaux contenus dans le DSM, à
l'exception des troubles mentaux organiques, n'a d'étiologie établie. Quoi qu'on en pense, on ne connaît pas les
causes du trouble de la personnalité histrionique, pas plus que de l'agoraphobie. Bien sûr, un bon nombre
d'hypothèses explicatives se disputent la faveur des cliniciens. Apprentissage social, déséquilibre hormonal,
dynamique œdipienne ou de relations d'objets, autant de spéculations intelligentes mais qu'il n'a jamais été
possible de vérifier d'une façon satisfaisante sur le plan scientifique.
C'est pourquoi le DSM III fonde ses catégories cliniques sur des critères plus descriptifs qu'inférentiels
et ce, sans aucune référence implicite aux causalités et à l'étiologie, sauf pour les troubles organiques où l'on
reconnaît un rôle déterminant au système nerveux central. Cela ne signifie pas qu'il faille renoncer à la
recherche des causes, mais plutôt qu'on doit s'accommoder, vu l'état actuel des connaissances, du caractère
hypothétique des multiples explications causales qui se disputent la faveur des cliniciens.
UN TEST DE VALIDITÉ SUR LE TERRAIN
Par ailleurs, et c'est aussi une première, les auteurs utilisent le modèle de la fidélité inter-juges pour en
établir la fiabilité. Aucune autre spécialité de la profession médicale n'avait jamais fait appel à ses cliniciens
pour tester ainsi une nouvelle nomenclature.
UN SYSTÈME MULTIAXIAL
L'armature de la nosologie du DSM permet de refléter le caractère systémique et aux facettes multiples
de l'expérience des clients. Ce système concorde avec le concept familier aux gestaltistes, la théorie du champ.
C'est dire que les cinq axes du diagnostic ne sont pas simplement additifs et linéaires mais qu'ils constituent
plutôt des sous-systèmes en interaction dynamique les uns avec les autres.
9
Ce sont l'axe I, qui recouvre les syndromes cliniques, l'axe II, celui des troubles du développement et de la
personnalité, l'axe III, qui concerne les pathologies physiques propres à éclairer la compréhension du trouble
mental, l'axe IV, celui des facteurs de stress psychosociaux et, finalement, l'axe V, celui de l'évaluation globale
du fonctionnement.
L'interaction entre ces cinq axes sera discutée dans la troisième partie du présent ouvrage.
2
Tiré de Contemporary Directions in Psychopathology. Théodore J.Millon and Gerald Klerman, The Guilford Press, New York, N.Y. 1986.
10
2. La perspective gestaltiste de la psychopathologie
La thérapie gestaltiste est née d'un discours sur la santé et sur le fonctionnement optimal. Plus éloquente
quand elle parle de la santé que quand elle devise de la pathologie, son ossature théorique peut être vue comme
un paradigme d'une vie optimalement vécue. La vie professionnelle et personnelle de l'auteur de ces lignes a été
profondément marquée par la rencontre de formateurs de la trempe d'Erving et Miriam Polster. Leur chaleur,
leur humanité et leur sincérité continueront de m'habiter quand j'aurai oublié ce que je crois savoir de la
psychopathologie.
La puissance unique de la thérapie gestaltiste se manifeste dans la mesure où le thérapeute peut se
permettre d'être engagé dans un contact intense avec son client, tout en s'appuyant sur un fond clinique,
technique et théorique qui soit le plus riche possible. L'intention fondamentale du présent manuel n'est donc pas
d'encombrer la relation thérapeutique d'étiquettes et de terminologies médicales, mais d'enrichir le «fond»
expérientiel du thérapeute, favorisant ainsi une attention davantage éclairée de sa part.
De plus, la gestalt n'est pas, Dieu merci, monolithique. Certains d'entre nous croient au recours à des
«techniques» gestaltistes, d'autres non. Certains d'entre nous restreignent volontairement l'usage de certains
mots (ça, essayer, mais, etc...) afin d'aider le client à aiguiser sa conscience des processus et de sa responsabilité,
alors que d'autres travaillent avec le langage courant du client.
La conception centrale qui anime cette réflexion nous vient surtout de la perspective gestaltiste telle
qu'enseignée par Erving et Miriam Polster et contenue en partie, dans «Gestalt Therapy Integrated».
Dans cette optique, les données qui fondent l'appréciation clinique sont issues d'une observation
phénoménologique du «soi en action» soit, ce qui se passe à la frontière-contact.
En fait, la perspective gestaltiste aborde la psychopathologie sous l'angle des questions de processus. En
d'autres mots, où, quand et comment un trouble ou une dysfonction se manifestent-ils et comment sont-ils
maintenus?
OÙ LE TROUBLE S'OBSERVE-T-IL?
Le thérapeute gestaltiste est plus efficient quand il maintient une attitude phénoménologique. Par
phénoménologie, nous entendons une certaine vision des choses qui nous dispose davantage à décrire les
phénomènes qu'à leur imputer une signification, qu'elle soit morale ou autre. Notre approche est une approche
par processus, et nous sommes davantage portés à observer ce qui se passe à la frontière-contact qu'à élaborer
des hypothèses quant aux années d'enfance de nos clients.
Ce n'est pas que nous croyions le passé sans intérêt d'un point de vue thérapeutique. Loin de là.
Toutefois, le passé n'est rien de plus que l'un des trois temps de l'expérience humaine et, s'il importe de savoir
d'où nous venons, notre devenir, nos projets, nos rêves, nos aspirations, nos appréhensions nous semblent
mériter leur place dans la trilogie de l'expérience humaine du temps : ce qui fut, ce qui est, ce qui peut être.
Nous reconnaissons pleinement que la personne est, en tout temps, la somme dynamique de ce qu'elle a vécu, de
ce qu'elle vit maintenant et des possibles qu'elle entrevoit. Mais, d'un point de vue diagnostique, nous estimons
que cette «somme dynamique» s'observe ici et maintenant à la frontière-contact. Notre perspective
diagnostique est donc fondamentalement fonctionnelle, plutôt qu'étiologique.
La frontière-contact est faite des fonctions de contact. C'est principalement en observant le client en
train d'utiliser ses fonctions de contact que le thérapeute gestaltiste en vient à une appréciation clinique du
fonctionnement global de l'individu. Les fonctions de contact que nous utilisons en thérapie sont : regarder,
écouter, bouger, paraître et toucher. Il y bien sûr, d'autres fonctions de contact, telles sentir (avec le nez, pas
avec les «trippes») et goûter. Mais elles ne sont guère utilisables en thérapie. C'est d'une certaine façon
regrettable, vu le nombre appréciable de métaphores alimentaires qui imprègnent la théorie gestaltiste...
QUAND LE TROUBLE SE MANIFESTE-T-IL?
Les dysfonctions de la frontière-contact se manifestent au cours de l'une ou l'autre des phases de certains
épisodes de contact. Il existe plusieurs modèles gestaltistes permettant de dégager les phases de l'expérience
d'une personne3. Pour notre usage, nous avons retenu celui de Zinker (1978). Toutefois, avec le temps, nous en
sommes progressivement venus à ne plus utiliser le concept d'interruption, même s'il est cher aux gestaltistes.
3 Le lecteur qui voudrait en savoir davantage sur les différents modèles du cycle d'expérience peut consulter l'ouvrage de Serge et Anne Ginger, La
Gestalt, une psychothérapie du contact, cité en référence.
11
Bien qu'il soit intéressant, d'un point de vue éducatif, en ce sens qu'il dramatise l'idée d'un bris de continuité et
de fluidité, il touche ses limites quand vient le temps de décrire des modes de comportements aussi complexes et
interreliés que ceux qui fondent les troubles de la personnalité. Ainsi, il est difficile d'assimiler de façon pratique
l'idée suivant laquelle une personne puisse être «interrompue» entre la symbolisation et la mobilisation de
l'énergie. Au sens strict, cette personne serait chroniquement condamnée à l'inaction, puisque celle-ci se fonde
sur l'énergie.
Il semble préférable d'aborder la question sous l'angle de «modes expérientiels». Un individu peut avoir
une tendance à agir sans s'appuyer sur une énergie adéquatement mobilisée, ce qui nuit à sa capacité de contact.
Néanmoins, cette personne agit et on ne peut dire qu'elle soit interrompue entre la mobilisation de l'énergie et
l'action. Une autre peut symboliser inadéquatement un certain type de sensations et être tout à fait adéquate en
d'autres aspects de son expérience.
Les phases expérientielles que nous utilisons sont : la sensation, la symbolisation, la mobilisation de
l'énergie, l'action, le contact et le retrait. C'est un peu à regret que nous traduisons le terme anglais d'awareness
par celui de symbolisation, qui en réduit la portée à celle d'un processus cognitif. Toutefois, pour notre usage, il
servira à mieux décrire l'espèce de filtre au travers duquel nous attribuons des «significations» à nos sensations,
et qui est largement assujetti à la perception que nous avons de nous-mêmes.
COMMENT LE TROUBLE EST-IL MAINTENU?
Le trouble ou la dysfonction de la frontière-contact est maintenu par les différents modes de résistance
et d'adaptation4 au contact, et par une sous-exploitation des divers systèmes de soutien.
Les modes de résistance et d'adaptation au contact dont nous ferons état sont : la confluence,
l'introjection, la rétroflexion, la projection et la déflexion. Quant aux systèmes de soutien, nous utiliserons les
systèmes interpersonnel, cognitif et biologique.
Chacun de ces concepts sera brièvement défini dans la prochaine partie.
QU'EST-CE QUE LA PERSONNALITE?
Pour un thérapeute gestaltiste, la personnalité est cette façon relativement stable et particulière que nous
avons d'organiser les éléments cognitifs, émotifs et sensori-moteurs de notre expérience. Le sens (cognitif) que
nous attribuons aux événements, les émotions ou les affects (émotif) de même que les comportements (sensorimoteur) qui les accompagnent sont relativement stables dans le temps et affectent l'environnement, en même
temps qu'ils fondent notre sentiment d'identité. Ce sentiment de notre identité, de même que l'effet produit
sur l'environnement, sont ce que nous appelons la personnalité.
Ces processus sous-jacents s'infèrent à partir des observations que le thérapeute gestaltiste fait,
quant à la façon qu'a une personne d'utiliser ses fonctions de contact, à sa façon de moduler le contact à
travers les mécanismes de résistance et d'adaptation et à sa façon d'utiliser ses systèmes de soutien.
QU'EST-CE QU'UN TROUBLE DE LA PERSONNALITE?
Le trouble de la personnalité est un mode d'organisation des trois éléments de l'expérience qui est à
la fois inadapté et inflexible, et duquel résulte soit une détresse subjective, soit une carence significative du
fonctionnement social et professionnel, soit les deux.
4 C'est Erving Polster qui a suggéré, lors de la conférence de Gestalt tenue à Montréal, en juin 1988, qu'on utilise ce terme, plutôt que celui, plus
restrictif de mécanismes de résistance. Cette formule veut prendre en compte le fait que chacun des modes de transaction à la frontière-contact peut
être utilisé de façon fonctionnelle comme régulation consciente des rapports avec l'environnement.
12
DEUXIÈME PARTIE
UN SURVOL DES CONCEPTS UTILISÉS ET DES DONNÉES
EMPIRIQUES
13
3. Quelques concepts de base de la perspective gestaltiste
L'objet du présent ouvrage n'étant pas de faire une présentation théorique de la thérapie gestaltiste, nous
nous en tiendrons à un bref rappel des concepts, tout en renvoyant le lecteur qui désire en savoir davantage aux
ouvrages cités en référence.
Le cycle d'expériences
II s'agit d'une séquence organique que l'on peut repérer à chaque moment de notre existence et à laquelle
est intimement associée la notion d'awareness. Nous pourrions dire que le cycle d'expériences peut être plus ou
moins éclairé par l’awareness. Plus il l'est, plus le fonctionnement est optimal, plus l'expérience immédiate est
satisfaisante et nous permet d'avoir prise sur les événements qui se déroulent à la frontière-contact.
Le concept de «cycle d'expériences» peut être utilisé aussi bien comme un macroscope que comme un
microscope. Il peut nous servir à décomposer une expérience microscopique qui ne dure que quelques secondes,
comme ce qui se passe lorsque nous avons froid et que nous agissons de façon à corriger la situation. Ou encore
une expérience plus large qui s'étend sur une période de temps beaucoup plus longue, comme le fait de changer
de travail ou de mettre un terme à une relation amoureuse.
Dans la rencontre thérapeutique, le thérapeute gestaltiste utilise constamment (même s'il ne prend pas
toujours le temps de le nommer), le cycle d'expériences. Il lui permet d'observer les modes exponentiels de son
client et d'agir de façon à restaurer une plus grande fluidité, là où le passage d'une phase à une autre est saccadé
ou un manque de continuité.
Dans la figure 1, on présente le cycle sous la forme d'une cloche. Les différents moments qui y sont
indiqués sont le retrait, la sensation, la symbolisation, la mobilisation de l'énergie, l’action, le contact (ou la
complétion) puis à nouveau le retrait.
LE RETRAIT
L'organisme est au repos, rien n'est véritablement en figure. Dans la réalité quotidienne, ces
moments sont plutôt rares... En effet, on passe plutôt rapidement d'une figure d'intérêt à une autre. Les
personnes qui méditent tentent, en fait, d'en arriver à se retirer des stimulations sensorielles, cogni-tives et
émotives. L'espace méditatif est donc une assez bonne illustration de l'expérience du retrait. Pour les
besoins de l'illustration, imaginons toutefois que l'on soit assis calmement sans que rien de particulier ne
nous sollicite, ne nous mobilise.
LA SENSATION
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Le débat n'est pas clos entre ceux qui considèrent la sensation pure, détachée de toute
représentation, comme une abstraction et ceux pour qui elle existe bel et bien, même si le temps qui la
sépare de la symbolisation est extrêmement court.
Les gestaltistes n'ont pas la prétention de trancher cette question mais, ils estiment utile, pour les
besoins de l'intervention thérapeutique, de reconnaître l'espace entre la sensation et la symbolisation. En
effet, on a souvent pu observer chez certaines personnes une tendance à symboliser de façon inadéquate
certaines de leurs sensations. Ainsi, tel hypocondriaque, digérant mal un copieux repas, pourra croire être
victime d'un malaise cardiaque.
Nous savons tous combien nos petits bobos, nos petits symptômes physiques peuvent nous inquiéter dans
certaines circonstances. Il suffit que nous rencontrions quelqu'un qui puisse nous dire de quoi il retourne
pour que, rapidement, on se sente soulagé et rassuré.
Si je suis assis calmement et que j'ai une sensation de froid sur l'épidermee, c'est-à-dire que mes
poils se dressent et que j'ai à l'épiderme la réaction de chair de poule, je pourrai ultérieurement mettre
différentes significations sur cette sensation. Pour l'instant, nous nous en tenons à la capacité organique
d'éprouver cette sensation, c'est-à-dire les poils qui se dressent et le phénomène de chair de poule.
LA SYMBOLISATION
Que se passe-t-il donc ? Ai-je froid ? Suis-je fiévreux? Suis-je terrifié? De la signification que
j'attribuerai à la sensation dépendra ultérieurement l'action que je devrai poser pour ramener mon
organisme à un état d'équilibre. Si je fonctionne bien et que je n'ai pas de situations inachevées en figure,
vraisemblablement je constaterai que cette sensation de froid, cette sensation de chair de poule à l'épiderme
est due au fait que la température ambiante est trop basse et que je dois donc agir sur l'environnement. Je
dois agir sur le climat de la pièce dans laquelle je me trouve.
LA MOBILISATION DE L'ÉNERGIE
Ayant correctement symbolisé la signification de la sensation, il s'ensuit naturellement que je me
mobilise et que je commence à identifier dans mon environnement des leviers sur lesquels je peux agir et
qui sont de nature à rétablir l'état d'équilibre auquel j'aspire. Je repère les différentes fenêtres qui sont
ouvertes, je vérifie en pensée le réglage du thermostat. Au fond je balaie du regard les différentes
possibilités d'action qui sont présentes dans l'environnement. Ce faisant, je me réchauffe et je me prépare à
agir.
L'ACTION
Ayant noté que le système est réglé trop bas, je me lève et me déplace dans l'espace, me dirigeant
vers le contrôle thermostatique. Je n'ai pas encore «contacté» l'objet environnemental qui me permettra de
restaurer l'équilibre, mais je suis en mouvement, je suis en action. Je pose un geste. J'agis, et si mon action
est juste, j'en arriverai au moment du contact. Mais pour l'instant je ne fais qu'agir sur l'environnement, je
n'ai pas encore «contacté» véritablement l'objet qui est de nature à satisfaire mon besoin.
L'APPROPRIATION ou LE CONTACT
J'ai maintenant trouvé le contrôle thermostatique, je le règle à la température voulue et au moment
où je pose ce geste, une certaine décharge énergétique s'ensuit, mon organisme se satisfait déjà dans l'attente
du changement de température que je viens de déclencher. À ce moment, j'ai établi un contact, c'est-à-dire que
j'ai effectivement relié dans mon environnement l'objet ou le levier sur lequel il convenait d'agir pour satisfaire
le besoin préalablement identifié.
LE RETRAIT
Ayant agi là où je pouvais agir, il ne me reste plus qu'à attendre et à espérer que le système de chauffage
réagisse assez vite pour me satisfaire. Au fur et à mesure que la température augmente, ma satisfaction
augmente aussi. Les sensations que j'avais s'estompent, mon attention se désinvestit de cette action et de ce
contact. Je redeviens disponible à autre chose, à un autre événement. Le cycle est complété.
De ce qui précède, on aura vu que la situation optimale d'un point de vue organique est de compléter
d'abord, puis de détruire ensuite, les différentes figures qui émergent dans le champ perceptuel. Les compléter,
c'est leur permettre de se détacher avec netteté et avec vigueur sur le fond de notre expérience : c'est permettre à
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ces figures de nous mobiliser complètement. Les détruire ou les déstructurer, c'est agir sur l'environnement
externe ou interne de façon à satisfaire le besoin original, le laissant ainsi s'estomper pour faire place à
l'émergence d'une autre expérience.
L'achèvement d'une expérience comme celle que nous avons choisie pour notre exemple ne pose pas
trop de problèmes. Encore que chez certains clients psychotiques, même de telles sensations se trouvent
symbolisées de façon aberrante. Mais pour la plupart d'entre nous, ce sont des sensations plus complexes,
comme ce vague malaise éprouvé à l'occasion d'une rencontre, le long retard que nous mettons à l'envoie d'un
appel, le désir de dire quelque chose et une espèce de crainte diffuse de le faire, qui nous poseront problèmes.
C'est que nous n'abordons pas nos expériences avec la candeur de l'enfant, qui fait tout pour la première
fois. Nous sommes déjà munis d'une espèce de programme, sans cesse enrichi de nouvelles données, mais qui
porte une histoire. En particulier, nous entretenons une série de perceptions et d'opinions quant à ce que nous
sommes, et de quoi est fait le monde qui nous entoure. Aussi, notre façon de symboliser nos sensations plus
complexes sera-t-elle modelée par la perception que nous avons de nous-mêmes. Si, comme le client
obsessionnel, nous nous percevons comme quelqu'un de sobre, prudent et loyal, les sensations qui mettraient en
péril cette image seront moins facilement et moins adéquatement symbolisées que celles qui l'entretiennent.
Par exemple, la fatigue qu'entraîne une tâche fastidieuse sera plus facilement défléchie ou rétrofléchie
que l'envie de la terminer à la perfection. À la longue, nous étant «interdit» de ressentir cette fatigue et cet ennui,
nous en viendrons peut-être à l'exacerber suffisamment pour la transformer en quelque chose de plus compatible
avec l'idée que nous nous faisons de nous-mêmes. Un bon début de «burn-out» ferait très bien l'affaire, car il
nous est alors permis de nous «tuer à l'ouvrage»...
Par ailleurs, la vie quotidienne nous fournit de nombreuses occasions de ne pas achever certains de nos
cycles d'expériences. En effet, si la capacité à les achever est indispensable à notre santé psychologique et
physique, la capacité à les interrompre avec awareness l'est tout autant. Imaginons par exemple que je me
promène un soir d'été, et que j'aie envie de prendre une bière sur une terrasse. Je repère un endroit qui
m'intéresse, je me mets en action, je me dirige vers cette terrasse, et au moment où j'y arrive, je constate que les
personnes qui sont attablées ne me semblent pas particulièrement intéressantes, certaines d'entre elles étant déjà
passablement enivrées et bruyantes. À ce moment, il peut être utile et organiquement juste d'interrompre l'action
que je suis en train de poser, de me réinvestir et de continuer mon action dans l'environnement de façon à
trouver un autre endroit qui soit de nature à satisfaire mon besoin. Chemin faisant, mon besoin pourrait changer
et je pourrais constater que, au fond, j'ai davantage envie de continuer à marcher. Puis, l'air se rafraîchissant,
mon désir de boire une bière s'estompe.
C'est donc dire que nous ne pouvons souhaiter compléter l'ensemble de nos cycles d'expériences. Nous
devons avoir suffisamment de flexibilité, de souplesse et d'attention à l'émergent pour remettre en cause les
différentes expériences auxquelles nous sommes confrontés, que celles-ci scient majeures ou sans importance.
Les personnes qui ne fonctionnent pas optimalement ont toutefois une propension à des interruptions,
des hésitations ou des faiblesses à des moments particuliers du cycle d'expériences. On peut avoir une tendance
à s'interrompre ou une faiblesse entre le retrait et la sensation, entre la sensation et la symbolisation, entre la
symbolisation et la mobilisation entre la mobilisation et l'action, entre l'action et le contact, entre le contaci et le
retrait, bref, à tous les points de transition du cycle.
Le thérapeute gestaltiste est formé à reconnaître cette propension à une interruption particulière, à la
repérer, à lui permettre d'être en figure à la fois pour lui et pour le client. Il intervient de façon à en démonter les
mécanismes et à restaurer la fluidité et la continuité dans le cycle d'expériences. Souvent, c'est par les
microcycles que se révèlent à l'attention thérapeutique ces dispositions qui diminuent la qualité des gestes que
nous posons, dans des circonstances qui entraînent des conséquences autrement plus importantes. D'ailleurs, le
client est parfois dérouté de voir son thérapeute s'intéresser ainsi à «des vétilles» et préférerait que l'on «parle de
son problème»...
Le Tableau 1 met en parallèle un microcycle et un macrocycle et on peut constater que les phases de
l'expérience sont les mêmes pour les deux.
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Tableau 1. Le cycle d'expérience : aspects microscopiques et macroscopiques
LES PHASES DU CYCLE
D'EXPÉRIENCE
UN EXEMPLE DE MICRO-CYCLE
UN EXEMPLE DE MACRO-CYCLE
La sensation
J'ai la chair de poule
Je ressens de moins en moins de plaisir à me rendre au travail. Je
remets sans cesse mes projets à plus tard. Je constate qu'il y a
longtemps que je n'ai pas eu d'ambitions particulières concernant
mon travail. Mes collègues m'ennuient.
La symbolisation
J'ai froid
Que se passe-t-il? Serais-je surmené? Dépressif? Mais non, dès que
je sors de cette boîte, je suis plein d'énergie... Y aurait-il quel-que
conflit ou friction avec un collègue ou un supérieur, qui minerait mon
enthousiasme? Serais-je anxieux face à l'obligation d'être
performant? Non, il y a longtemps que je maîtrise ce travail et que je
sais que je peux y réussir facilement. Trop peut-être? Au fond, ce
travail m'ennuie. Il a été satisfaisant tant que j'y apprenais quelque
chose, mais depuis un certain temps, il ne me stimule plus.
La mobilisation de l'énergie
Je ressens pleinement la sensation
et je me prépare à agir.
Je me sens un peu triste de constater cela. En même temps, je sens
mon énergie remonter, rien que d'avoir reconnu ce qui se passe.
L'idée de faire un travail stimulant, de relever un nouveau défi
m'attire. Plus je compare ce que je vis avec ce que je souhaite, et
plus l'écart devient intolérable. Il est temps que j'agisse.
UN EXEMPLE DE MICRO-CYCLE
UN EXEMPLE DE MACRO-CYCLE
LES PHASES DU CYCLE
D'EXPÉRIENCE
L'action
Je me lève, je vais au garde-robe de Je repère mes intérêts professionnels, j'en parle avec des personnes
ma chambre, y prends une veste.
de confiance. Je fais un examen sérieux de mes compétences. Je
m'oriente vers deux ou trois possibilités. J'établis des relations. Je
suis convoqué à une entrevue de sélection. Je m'y rends et réussis à
bien me présenter. Ce nouveau travail m'intéresserait sûrement...
Le contact
J'enfile la veste
Je reçois un appel du patron de la boîte. On m'embauche! À la bonne
heure...
Le retrait
Après quelques temps, la sensation
de froid a disparu. L'action a été
efficace, le contact satisfaisant.
Cette expérience est terminée et
cesse de m'intéresser. Je redeviens
disponible pour autre chose.
Je fais mon entrée dans ce nouveau poste. L'ennui professionnel qui
avait déclenché cette expérience a disparu. Un autre cycle
commence. J'éprouve les sensations du nouveau venu face à un
environnement inconnu et à un défi à relever.
Les modes d'adaptation et de résistance au contact
Dans la perspective gestaltiste, la frontière-contact est toujours en activité. Les transactions qui se font à
la frontière-contact peuvent être modulées de cinq façons. Quand ces mécanismes sont activés chez une
personne, sans qu'elle en soit consciente et d'une façon qui, soit l'empêche de se nourrir, soit l'empoisonne, on
les appelle des résistances au contact. Lorsqu'ils sont utilisés avec awareness et permettent à la personne
d'incorporer ce qui la nourrit tout en rejetant ce qui est toxique, ils deviennent des modes d'adaptation au
contact. Chacun de ces modes de régulation possède donc un volet adaptatif et un volet défensif.
L'INTROJECTION
Il s'agit d'un mode d'adaptation ou de résistance suivant lequel, ce qui fait partie de l'environnement est
éprouvé comme faisant partie de soi. C'est un processus qui s'oppose à l'assimilation, en ce sens que la personne
qui assimile décompose un élément de l'environnement en choisissant ce qui est nourrissant et en rejetant ce qui
est toxique. Elle adapte de façon créatrice ce qu'elle trouve à la frontière-contact. La personne qui introjecte
avale tout rond : la pêche et le noyau. Elle pourra toujours digérer la pêche, mais le noyau...
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On introjecte quand on adopte sans s'en rendre compte, donc sans les adapter, les attitudes physiques ou
mentales de quelqu'un. L'hypnose, la publicité, les injonctions parentales, sont autant de formes d'introjection.
Ce mode de régulation prend souvent la forme de proverbes ou de formules apprises par coeur.
En thérapie, la personne qui introjecte cherche des réponses toutes faites. Elle veut que son thérapeute
lui dise ce qu'il faut faire.
Toute forme d'apprentissage suppose la capacité à introjecter, de préférence de façon consciente et
provisoire. L'imitation, l'absorption de médicaments désagréables au goût sont autant de formes adaptatives de
l'introjection, en ce sens qu'elles se font au prix de la mise en veilleuse de notre sens critique.
On ne peut apprendre à se débrouiller dans le monde, si on n'introjecte pas. Observer un professionnel
expérimenté permet, par mimétisme, d'adopter certaines attitudes provisoires qui devront être critiquées plus
tard.
LA PROJECTION
Il s'agit d'un processus mieux connu. Il consiste en somme à faire comme si ce qui faisait partie de soi
appartenait en fait à l'environnement. La projection, simple en apparence, est en réalité un processus complexe.
On connaît bien celui par lequel on impute à quelqu'un des affects ou des intentions qui nous appartiennent.
Il existe toutefois un autre volet à ce processus : celui par lequel on impute à quelqu'un des affects, des
intentions ou des pensées complémentaires aux nôtres, comme façon de légitimer ce que l'on pense ou ce qu'on
éprouve. Par exemple, penser que notre partenaire nous trompe et le lui reprocher, alors que c'est ce que nous
souhaitons nous-mêmes car cela justifierait la colère que nous éprouvons envers lui ou elle.
Du volet adaptatif de la projection on peut dire que, sans lui, il n'y a plus de romans, aucun ouvrage de
fiction, pas de jeux d'échecs. L'anticipation, c'est de la projection. Quand j'anticipe, j'utilise mes expériences
passées, et je suppose que la personne va réagir selon ces expériences. Comment peut-on prévoir sinon en
projetant? La projection adaptative est faite avec awareness, voilà la différence. De plus, elle est provisoire
plutôt que chronique et peut changer au contact de l'objet sur lequel elle opère.
En thérapie, la personne projette sur le thérapeute aussi bien des parties désavouées d'elle-même, telles
le jugement négatif, la manipulation, le contrôle, que des parties complémentaires, comme le fait de croire que
son thérapeute est hautain et méprisant, ce qui expliquerait qu'elle se sente aussi intimidée et n'ose pas le
contredire.
LA DEFLEXION
C'est un concept plus récent que les autres. II fut créé par E. et M. Polster et n'est donc mentionné ni
dans le premier livre de Perls5 ni dans celui de Péris, Hefferline et Goodman6. Latner et From ne l'utilisent pas et
estiment qu'il s'agit d'un sous processus de la rétroflexion. E. et M. Polster l'utilisent parce qu'ils l'estiment
profitable sur le plan clinique, puisqu'il permet de décrire une expérience distincte de l'individu.
Il s'agit d'une manoeuvre pour diminuer l'intensité du contact, en ne regardant pas, en utilisant un
langage vague, en plaisantant, en ne comprenant pas, en s'exprimant de façon excessive. Il peut aussi s'agir d'un
langage circumlocutoire, de plaisanteries, d'hyperboles, d'exagérations, etc.
Sur le plan adaptatif, la déflexion nous permet de diminuer l'intensité de ce qui, autrement, nous serait à
la fois insupportable et inutile ou, pour paraphraser la formule, ce qui joint l'inutile au désagréable. Nous ne
voulons pas toujours d'un contact intense. Quiconque s'est retrouvé dans une fête avec le goût de bien s'amuser,
mais constamment accroché par quelqu'un qui tenait à avoir une «conversation sérieuse» doit connaître les
vertus salvatrices de la déflexion...
En thérapie, la personne qui défléchit agit de façon à ne pas ressentir et tente par toutes sortes de
manoeuvres, de neutraliser le thérapeute. Elle peut le faire en parlant sans arrêt et sans contact, en s'exprimant
de façon tellement monocorde que c'en est hypnotique ou encore en noyant une émotion dans l'exagération, de
sorte que l'intensité réelle n'est pas ressentie.
LA RÉTROFLEXION
Il s'agit d'un mode de résistance ou d'adaptation en vertu duquel on se fait à soi-même ce que l'on
voudrait faire à l'environnement ou qu'on voudrait que l'environnement nous fasse. Par exemple se blesser
quand on est en colère contre quelqu'un, s'interroger sur ce que quelqu'un pense plutôt qu'interroger la personne;
certaines personnes ont le réflexe de «se tourner la langue sept fois dans la bouche avant de parler».
Le suicide, l'automutilation, les ruminations obsédantes peuvent être vues comme autant de formes de
rétroflexion. Celle-ci mène souvent à des somatisations et elle est toujours potentiellement observable.
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Par ailleurs, d'un point de vue adaptatif, la rétroflexion est le fondement de la pensée stratégique, de la
réflexion, du discernement, de la capacité à tolérer la frustration, à poursuivre des projets à long terme.
En thérapie, la personne qui rétrofléchit met une éternité à répondre aux questions du thérapeute, serre
les dents et les poings, étouffe ses larmes, étrangle ses sanglots.
LA CONFLUENCE
La confluence est un brouillage de la frontière-contact tel que celle-ci n'est en fait pas éprouvée. Il n'y a
pas de représentation nette de ce qui est moi et non-moi.
Il s'agit souvent de confluence quand la personne est incapable de cerner sa propre expérience et quand
elle fusionne avec quelqu'un, sans que cela ne soit délibéré.
La confluence se manifeste aussi dans des règles de vie telles «on se dit tout», «ce qui est à moi est à
toi», «tes amis sont mes amis», etc. En cela, on peut dire qu'elle est un élément constitutif du conformisme.
D'un point de vue adaptatif, certaines zones de la vie en communauté supposent que l'on se départisse
«volontairement et provisoirement» d'une partie de sa liberté individuelle. Les orchestres, les sports d'équipe,
l'orgasme simultané, l'empathie peuvent être vus comme des manifestations de confluence adaptative.
Les fonctions de contact
Les fonctions de contact sont les sous-systèmes de l'appareil sensori-moteur par lesquels agit la
frontière-contact. Si l'observation des modes d'adaptation est toujours le résultat d'un processus inférentiel,
l'observation des fonctions de contact a un caractère plus foncièrement phénoménologique. En plus des
fonctions de contact que nous avons retenues, il y a bien sûr, le goût et l'odorat. Nous ne les avons pas utilisées
parce qu'elles sont peu ou pas actives en thérapie.
Le thérapeute gestaltiste est attentif à l'usage que fait le client de ses fonctions de contact et ce, dès que
le rapport s'établit entre eux, que ce soit dans la salle d'attente, au téléphone ou au moment d'entrer dans le
cabinet de consultation. Tout au long de la démarche, il tente de rester en éveil face à la personne qui le consulte
et dont il sait que ce qu'elle déplore et qui l'amène en thérapie va se reproduire ici et maintenant, d'une façon ou
d'une autre. Telle cliente qui se sent incomprise de son partenaire et, s'exprimant de façon fort embrouillée,
entretient l'espoir infantile qu'un jour quelqu'un qui l'aime vraiment la comprenne à demi-mot. Tel autre qui se
plaint d'être toujours écrasé, abusé même dans toutes ses relations, à la moindre sollicitation du thérapeute
obtempère comme s'il s'agissait d'un ordre.
C'est surtout dans la façon qu'a le client de moduler ses fonctions de contact que le thérapeute puise les
informations les plus précieuses, celles qui lui permettront de briser les cycles d'impuissance du client en interagissant avec lui d'une manière qui neutralise ses processus d'échecs.
Voici donc ce que le thérapeute observe chez le client, lorsqu'il entre en contact avec celui-ci.
LE REGARD
On peut avoir un regard puissant et efficace, qui saisit les jeux de couleurs, de lumière et les nuances du
mouvement. Ou alors un regard passif qui ne permet pas au relief des choses d'être véritablement perçu. Ou
encore un regard sélectif, fixé de façon obsessionnelle sur un point précis, à l'exclusion de toute autre figure
d'intérêt.
L'une des premières choses que remarque le thérapeute gestaltiste, c'est le genre de regard que le client
semble poser sur lui et, par extension sur les situations nouvelles, sur l'existence. Certains clients utilisent
tellement peu leurs yeux qu'il n'est pas étonnant que tout leur semble banal. D'autres ont pris l'habitude d'être à
l'affût de certaines choses, et tout ce qui n'entre pas dans le champ étroit de leurs préoccupations passe
irrémédiablement inaperçu.
L'ECOUTE
Une écoute efficace et puissante perçoit les intonations, est attentive aux mots choisis par l'interlocuteur,
à la musique derrière ceux-ci. Par contre, une écoute inefficace affadit les messages sonores. Ou encore, elle
sélectionne ce qui confirme l'expérience ou les préjugés.
5. hunger and agression.
6 Gestalt Therapy.
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Certains clients entendent toutes les questions du thérapeute, mais lui font répéter chaque commentaire.
Chez d'autres, c'est le contraire. D'autres encore ne croient pas ce qu'ils entendent, ne faisant confiance qu'à
leurs yeux. On a beau leur exprimer notre compréhension, ils restent obstinément fermés tant qu'on n'a pas opiné
de la tête à s'en démettre les vertèbres.
LA PAROLE
Le client peut s'exprimer avec éloquence ou de façon approximative, employer le «je» à outrance ou ne
jamais l'utiliser. Tout répéter deux fois, ne pas finir ses phrases, mettre des points d'interrogation à la fin des
affirmations. Ajouter des «absolument», des «parfaitement» et des «tout à fait» chaque fois qu'il n'est pas certain
de quelque chose...
Le thérapeute gestaltiste a appris à reconnaître les nombreuses transformations que le langage peut faire
subir à l'expérience. Qu'on compare deux énoncés d'un même client : «La communication dans le couple est un
problème sur lequel on finit toujours par buter un jour ou l'autre n'est-ce-pas?» Et encore «Depuis quelque
temps, je ne comprends plus ce qui se passe entre ma femme et moi. Plus nous essayons de tirer les choses au
clair et plus elles s'embrouillent. Et moi qui croyait que ces problèmes-là, c'était pour les autres...» Ce n'est déjà
plus la même couleur affective, et le travail peut porter des fruits.
LE MOUVEMENT, LE TOUCHER ET L'APPARENCE
Notre façon de nous vêtir, de nous maquiller, de nous coiffer, de bouger, de toucher, de ne pas le faire,
d'effleurer le sol quand nous marchons, d'en «prendre large» sont autant de signaux par lesquels nous
manifestons aux autres l'état dans lequel nous nous trouvons, ce que nous voulons, craignons, croyons...
Le thérapeute gestaltiste sait reconnaître dans cette fonction de contact, les indices lui permettant des
inférences importantes quant au rapport qu'entretient le client avec son corps, avec l'agression, la séduction, la
sexualité.
Les systèmes de soutien
Pour pouvoir communiquer avec notre environnement, il faut se mouvoir dans l'espace physique comme
dans l'espace psychologique. Or, on ne peut imprimer une direction à notre mouvement si on se trouve dans un
état d'apesanteur. La gravité permet la traction qui permet le mouvement qui permet le contact. Ces appuis, ce
sont nos systèmes de soutien. Dans les moments d'excitation, dans les moments de danger comme dans le
quotidien, les systèmes de soutien sont là, en puissance. Certaines personnes ne les utilisent pas ou peu, ou les
utilisent mal. Les dysfonctions de la frontière-contact, qui pour les gestaltistes sont l'essence même de la
psychopathologie, sont maintenues à la fois en ayant recours à des modes de résistance et en s'abstenant de
recourir à ses systèmes de soutien ou en les utilisant d'une façon qui maintient le trouble.
Perls disait que l'évolution vers la santé peut être vue comme le passage d'un état où le soutien intégral
de l'environnement est indispensable à la survie, à un état où la personne est en mesure de se soutenir ellemême. C'est une affirmation dualiste qui fait image, mais ignore le caractère systémique du rapport organismeenvironnement. Respirer, par exemple, est une action de soutien autonome, mais l'air vient de l'environnement.
Se tenir droit est le fait des systèmes biologiques, mais suppose un sol stable. On peut donc parler d'une relation
systémique soutien-awareness-contact.
Néanmoins, il est possible pour le thérapeute d'observer comment une personne utilise ses systèmes de
soutien et comment elle se permet de profiter de ceux que l'environnement lui offre. Ces observations peuvent
être faites autant dans la relation thérapeutique que dans ce que le client rapporte de sa vie quotidienne.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Il s'agit du réseau d'amis, des intimes ou des connaissances. La qualité de ce réseau est souvent un
indicateur de l'estime qu'une personne se porte et de l'opinion qu'elle a d'elle-même. Par ailleurs, la façon
d'utiliser de tels réseaux est tout aussi importante que leur composition. On peut les utiliser pour maintenir les
carences psychologiques, comme le fait la personne dépendante qui laisse à d'autres le soin de décider pour elle,
ou pour augmenter l'expérience de transformation comme le fait le narcissique qui commence à utiliser son
environnement pour trouver et consolider son «vrai soi» plutôt que pour entretenir l'illusion de sa «grandeur».
Dans la thérapie gestaltiste, le thérapeute s'implique dans le contact et ne cherche pas d'abord à activer
le transfert mais à observer l'usage que le client fait d'un objet, au départ neutre, mais disponible à l'engagement.
L'un des aspects les plus distinctifs de l'approche gestaltiste est cette possibilité qui est offerte au client
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d'interagir avec un être humain sain, rompu au décodage des jeux interpersonnels comme du transfert et du
contre-transfert et qui accepte le contact et l'intimité avec courage et avec intégrité.
La relation thérapeutique devient donc un lieu de découvertes et d'expérimentations quant aux façons
qu'a le client d'utiliser un soutien humain ou de le transformer, à travers ses tentatives de collusion, en un
prolongement de sa dynamique pathogène.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
Le système de soutien cognitif est souvent confondu avec la rationalisation et l'intellectualisme.
Or il peut s'agir d'un appui que l'expérience sensorielle est bien incapable de nous fournir. Ainsi, rares
sont ceux, à part quelques cosmonautes, qui ont eu l'expérience sensorielle de la forme sphérique de la terre et
pourtant, nous ne craignons plus depuis longtemps de tomber en bas de celle-ci...
Pourtant, certaines personnes utilisent ce système de soutien d'une façon Qui les limite à entretenir leur
dynamique d'impuissance. Autrement dit, que vous croyiez que vous êtes capables de faire quelque chose ou
non, vous avez raison. Il ne s'agit pas bien sûr de régresser au stade de la pensée magique, mais bien d'illustrer
l'effet de la pensée sur la mobilisation et la canalisation de l'énergie.
L'appui sur le système cognitif constitue le fondement de la thérapie rationnelle-émotive. Le thérapeute
gestaltiste l'utilise quant à lui à des fins de recadrage et de restructuration cognitive.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
Il comprend les différents sous-systèmes qui sont les plus observables en thérapie. D'abord le système
osseux. Sans lui, nous sommes des «amibes». Il y a de bonnes et de mauvaises façons de manier divers objets.
On peut utiliser notre système osseux à la façon de leviers ou on peut le surtaxer et le mettre en danger.
Apprendre à manier des objets lourds procure souvent une étonnante sensation de force et d'efficacité
personnelle. Les infirmières, par exemple, savent bien qu'il existe des façons sûres et efficaces de déplacer un
malade et que, si on passe outre, on le fait au risque de sa propre santé.
Le deuxième sous-système de soutien biologique est le système musculaire. Plus une personne est en
forme, forte musculairement, moins elle se fatigue. Les champions d'échecs le savent bien, qui respectent un
programme d'entraînement physique destiné à améliorer une performance qui n'a pourtant rien du marathon. On
peut utiliser notre appareil musculaire pour entrer en contact avec l'environnement ou pour rétrofléchir. Plus une
personne a de rétroflexions chroniques (tensions), moins elle a d'énergie disponible pour le contact. Ceux qui
ont déjà passé de longues heures à se retenir de faire quelque chose savent bien combien cette retenue peut être
autant, sinon plus, épuisante que l'action qu'elle vise à enrayer.
Enfin, le système respiratoire. C'est le plus évident des systèmes biologiques de soutien, le diffuseur
d'énergie par excellence. Retenir sa respiration empêche l'énergie organismique de circuler, prévient l'excitation
et souvent la transforme en anxiété.
Cette fonction de soutien se manifeste notamment dans la fonction de contact de la parole. Certaines
personnes parlent sans se soutenir au niveau de la respiration. Il en résulte une voix qui ne porte pas et qui a peu
d'impact.
Ici comme ailleurs, le thérapeute observe l'usage que fait le client de ces fonctions de soutien et peut lui
permettre d'expérimenter davantage de force et de centration en consolidant son appui corporel. Nous savons
tous intuitivement qu'il est difficile de se fâcher en gardant la poitrine enfoncée et les épaules voûtées, tout
comme il n'est pas possible d'être attendri en serrant les mâchoires et les poings. Or, certains clients ont
chronicisé des postures qui rétrécissent d'autant le registre des expériences qu'il leur est possible d'éprouver dans
une situation donnée.
Le triangle phénoménologique
La thérapie gestaltiste étant une approche phénoménologique, elle s'intéresse davantage à la mise à jour
de la structure de base des phénomènes qu'à leur évaluation. Comme thérapeutes gestaltistes, nous avons besoin
d'un modèle qui permette de saisir la trajectoire des transactions entre l'organisme et l'environnement. Le
triangle de la transaction phénoménologique nous aide à nous représenter cette trajectoire en tenant compte des
trois sous-systèmes de base de l'expérience humaine, soit : le mode cognitif, le mode émotif et le mode sensorimoteur.
Les cognitivistes (Murray 1988), entre autres, partagent avec nous cette représentation de l'organisation
de l'expérience en trois modes fondamentaux. Toutefois, contrairement aux gestaltistes, ils attribuent une
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fonction déterminante au mode cognitif. Les gestaltistes penchent davantage pour une représentation systémique
des trois modes. Nous estimons que le comportement, la pensée et les émotions interagissent dans le présent et
que, s'il est indéniable que la restructuration du mode cognitif entraîne des changements correspondants au
niveau des deux autres pôles, l'inverse est aussi vrai.
On peut dire que pour les gestaltistes, la personnalité est cette façon particulière et relativement stable
dans le temps, d’organiser son expérience cognitive, émotive et sensori-motrice. Ainsi, le sens qu’une personne
prête (cognitif) à tel évènement (sensori-moteur) ou à telle image d’elle-même (cognitif), ce qu’elle éprouve
(émotif) se révèle relativement stable dans le temps et donne à cette personne sa couleur et ses particularités.
Le trouble de la personnalité serait alors une façon telle d'organiser son expérience que, tout en
maintenant intact le test de réalité, un individu éprouve une souffrance subjective ou une altération significative
de son fonctionnement social ou professionnel.
On peut donc s'intéresser aux structures répétitives qui affectent non seulement chacun des trois pôles,
mais encore, les liens prévisibles entre eux. De plus, chez certaines personnes, l'un des pôles sera atrophié et
l'autre, hypertrophié. La personne compulsive par exemple, surinvestit dans le pôle cognitif et sous-investit dans
le pôle émotif. Pour l'histrionique, c'est le contraire. Quant au paranoïaque, c'est plutôt un traitement très
particulier de l'information sensori-motrice qui caractérise son mode cognitif. Toujours en prise sur la réalité
observable, ce qu'il décrit n'est pas faux; c'est plutôt les significations qu'il attribue aux événements qui le
singularisent.
LE MODE COGNITIF
Il s'agit du siège de l'attribution des significations. On est en mode cognitif quand on pense, réfléchit,
prévoit, analyse, se souvient. Nos cognitions sont colorées par la perception que nous avons de nous-mêmes et
du monde qui nous entoure. Quand, dans la partie traitant de chacun des troubles, nous évoquerons le mode
cognitif, ce sera pour décrire les prédispositions cognitives propres à chacun.
LE MODE ÉMOTIF
C'est l'ensemble des émotions que nous pouvons éprouver : la peur, la joie, la tristesse, la colère, etc.
Selon que nous abordons une situation avec des résidus émotifs plus ou moins récents et plus ou moins
importants, nous pouvons être plus ou moins diminués ou restreints dans notre capacité à raisonner efficacement
ou même à percevoir ce qui se passe d'une façon juste.
Pour les personnes ayant un trouble de la personnalité, avec ce que cela signifie d'attitudes rigides et
inadaptées, le mode émotif prend l'allure d'une prédisposition émotive, bien plus que d'une réelle disponibilité à
éprouver une émotion ajustée à ce qui se passe dans le moment présent.
LE MODE SENSORI-MOTEUR
C'est l'ensemble des fonctions de contact. En d'autres mots, le pôle sensori-moteur est une autre
représentation de la frontière-contact. Si nous souffrons de carences quelconques au niveau de l'une ou l'autre
des fonctions de contact, toutes nos transactions avec l'environnement risquent d'en être affectées. Un trouble de
l'élocution, et l'interlocuteur a du mal à nous suivre, ce qui nous impatiente ou nous embarrasse. Une difficulté à
marcher, et nous avons l'impression d'être un boulet pour les autres. Une myopie non corrigée et nous ne
réagissons plus que faiblement aux signes non verbaux de nos interlocuteurs.
Or, nous savons maintenant que les fonctions de contact peuvent être altérées non seulement par des
incapacités physiques mais aussi et beaucoup plus souvent par des difficultés psychologiques. Si, comme la
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personne évitante, nous nous attendons à être rejetés ou ridiculisés, nous risquons de nous exprimer comme si
l'issue était décidée d'avance, ce qui ne manquera pas de la provoquer.
Le Tableau 2 présente, à titre d'exemple, le traitement sain d'une transaction phénoménologique et celui
d'une personne ayant un trouble de la personnalité paranoïaque.
L'une des tâches qui incombent au thérapeute gestaltiste est de faciliter la mise à jour des modes
habituels de transaction du client et d'agir de façon à en corriger les aspects pathogènes. Ce travail se fait aussi
bien à travers la relation «ici et maintenant» qu'à travers l'examen des événements qui surviennent dans la vie
quotidienne du client.
Tableau 2. Transaction saine transaction malsaine
LES PÔLES OU MODE
D'EXPÉRIENCE
PHÉNOMÉNOLOGIQUES
UNE TRANSACTION SAINE
UNE TRANSACTION PATHOLOGIQUE
(de type paranoïaque)
Le mode sensori-moteur Je remarque que tu me regardes sans ciller et que tu Je vois bien que tu me regardes de façon arrogante et
me poses beaucoup de questions. (description à
que tu mènes ton petit interrogatoire.
saveur phénoménologique, sans évaluation)
(description non phénoménologique, contient des
évaluations projectives)
Le mode cognitif
Je ne suis pas sûr de ce que ça signifie, mais j'imaSi tu penses me prendre en défaut ou réussir à
gine que tu t'intéresses à mon opinion, que tu es
m'intimider, d'autres s'y sont déjà cassés les dents!
curieux et avide de savoir.
(appréciation cognitive injustifiée, fondée sur des indices
(reconnaissance de l'incertitude et de l'insuffisance
phénoménologiques disponibles et sans doute colorée
des indices phénoménologiques qui n'empêche pas
par une perception de soi et des autres, faite de résidus
une évaluation provisoire, laquelle semble être colo- d'expériences passées et non assimilées)
rée par une estime de soi positive mais sans excès)
Le mode émotif
Je me sens à la fois flatté d'être ainsi écouté et un
Tu ne me fais pas peur même si tu te penses très fort.
peu mal à l'aise d'avoir peu de réactions de ta part à (déflexion et projection)
ce que je dis. À la longue, j'imagine que je vais
manquer de stimulation et que mon intérêt va baisser.
(reconnaissance de l'aspect agréable de l'expérience.
sans pour autant défléchir ce qu'elle peut avoir
d'inconfortable, assortie de la capacité à appréhender
l'évolution potentielle de l'interaction)
Les lignes qui précèdent ne sont, rappelons-le, qu'un aperçu sommaire de l'approche gestaltiste et
des leviers d'action qui lui sont propres. Il devrait à tout le moins permettre au lecteur qui n'est pas familier
avec la démarche, d'en saisir les éléments clés et d'en apprécier la saveur générale. Voyons maintenant,
pour terminer ce survol, quels sont les cinq accents thérapeutiques de la thérapie gestaltiste.
Les cinq accents thérapeutiques de la perspective gestaltiste
La thérapie gestaltiste est une forme interactive de traitement fondée sur le contact. Ses limites sont
relativement imprécises et sont colorées davantage par la personne du thérapeute que par de strictes
considérations théoriques. Elle permet à ceux qui la pratiquent d'être aussi flexibles que le champ (en bref,
la rencontre entre l'organisme et l'environnement ou, pour notre usage, entre le thérapeute et le client)
l'exige ou le permet. Certains utilisent une forme centrée de dialogue, inspirée de Buber, alors que d'autres
s'en remettent à la mise en acte. D'autres encore travaillent de façon assez cognitive, alors que certains
utilisent le corps comme lieu d'intervention. En fait, et quoi qu'il en soit de notre style et de nos
préférences, nous avons virtuellement accès aux leviers suivants, à l'intérieur même des limites implicites
mais néanmoins reconnues par la communauté gestaltiste 8.
UN ACCENT SUR L'AWARENESS ET LE CONTACT
C'est la plus «orthodoxe» des focalisations gestaltistes et celle que la plupart des gens associent à
l'approche axée sur le processus ici et maintenant qu'est la gestalt. Nous utilisons cette focalisation
particulière, quand nous travaillons le continuum d'awareness ou le cycle de l'expérience, tel qu'il est vécu
ici et maintenant.
Nous croyons que la façon qu'a une personne de se déplacer avec plus ou moins d'aisance sur un
cycle d'expériences, représente un microcosme de ses expériences plus larges. En prêtant attention à ce
microcosme, nous intensifions les micro-processus de nos clients de manière à mettre en lumière leur façon
de moduler le contact et l'usage qu'ils font des systèmes de soutien.
23
UN ACCENT COMPORTEMENTALISTE
La thérapie gestaltiste incorpore dans son action une perspective quelque peu comportementaliste 9
en ce sens que l'objet principal, la figure de la rencontre thérapeutique en est le comportement. Pas le
comportement limité à ce qu'il est en tant que tel, mais le comportement en tant que lieu d'intervention,
levier d'action et indicateur de changement. Les expérimentations, pendant les sessions ou en dehors de
celles-ci permettent au client d'observer ses processus dysfonctionnels et d'essayer de nouveaux
comportements.
De plus, les renforcements sélectifs provenant du thérapeute, qu'ils soient volontaires ou non, qui
émaillent l'examen des conséquences des actions posées par le client soit en session soit hors session,
s'apparentent beaucoup à certains des processus comportementalistes comme la désensibilisation
systématique. En posant des questions telles que : «...et alors, que s'est-il passé? Que se passe-t-il
maintenant que tu as dis cela? ...qu'aurais-tu aimé pouvoir lui dire? Quelle aurait été sa réaction?
Qu’éprouves-tu en pensant cela?», le thérapeute favorise la consolidation chez le client d'une attitude
expérientielle, sinon expérimentale. En développant cette attitude de «participant-observateur», le client en
arrive peu à peu à mieux saisir le tissu des «renforcements» positifs et négatifs qui forment la trame et la
texture de son expérience.
UN ACCENT PARADOXAL
Les thérapeutes gestaltistes ont souvent un humour créatif. Il arrive même que leurs propositions
«humoristiques» soient passablement déséquilibrantes pour certains de leurs clients plus portés vers le côté
rationnel des choses. En utilisant une certaine forme de taquinerie (à ne pas confondre avec la moquerie),
nous en arrivons à aider le client à exagérer certains de ses traits défensifs. Ainsi, tel client se met à parler d'une
façon délibérément obscure et embrouillée, tel autre se comporte de manière autoritaire, tel autre encore devient
le séducteur irrésistible. Souvent, nous pouvons ainsi débloquer une certaine impasse et réutiliser l'énergie
oppositionnelle de beaucoup de nos clients.
UN ACCENT COGNITIF
La perspective cognitiviste voit la personnalité comme un système complexe de traitement de
l'information, qu'elle soit sensorielle, cognitive ou émotive. Il existe peu d'études cognitives de la personnalité.
Forgus et Shulman (1979, Chap. 12, cité par Murray, 1988) partent du postulat que ce sont des croyances
erronées qui engendrent les comportements inadaptés qu'on observe dans les troubles de la personnalité. Les
croyances les plus importantes seraient celles que nous entretenons au sujet de nous-mêmes et du monde dans
lequel nous vivons. Ces croyances et leurs conséquences comportementales forment les «rubriques centrales»
qui, dans une perspective cognitiviste, fondent la personnalité et ses dérèglements. Ces rubriques ont trois volets
:
Je suis ___________ ;
la vie est _________ ;
donc —————— ;
À la différence des cognitivistes, les thérapeutes gestaltistes n'accordent pas une place souveraine au
pôle cognitif. Pour nous, l'expérience n'est pas séquentielle et le pôle émotif autant que le pôle sensori-moteur
peuvent entraîner dans leur sillage le pôle cognitif. Il ne s'agit pas d'une manifestation pathologique, et nous
considérons chacun des pôles comme un levier valide de changement. Toutefois, nous reconnaissons que notre
expérience est influencée par certaines croyances de base que nous entretenons à notre sujet et sur notre
environnement. Nous agissons sur ces croyances quand nous utilisons de façon judicieuse certaines des
questions d'expériences visant à élargir la conscience des processus cognitifs. «Que penses-tu maintenant?
Comment penses-tu que je me sens? Qu'est-ce qui, selon toi, devrait se passer maintenant?».
8 Le terme est utilisé au sens large. Il est certain que la gestalt est parfois secouée de débats plus ou moins virulents quant à ce qui est de la
«vraie» thérapie gestaltiste et ce qui n'en est pas.
9 Ce qui, aux yeux de certains, semble avoir un sens péjoratif. On se demande pourquoi; si la souffrance et les transformations de nos clients ne
s'observent pas au niveau de leur comportement, où donc s'observeraient-ils?
24
UN ACCENT INTRAPSYCHIQUE
Les thérapeutes gestaltistes travaillent à la frontière-contact. Cette position de base est le reflet de notre
conviction qui veut que l'expérience d'une personne se modèle en fonction de la configuration du champ, ici et
maintenant. Ce qui ne veut pas dire, comme le croient ceux qui connaissent mal notre approche, que nous
n'accordions aucune importance au passé d'une personne. Nous croyons que l'histoire d'une personne et ses
situations inachevées font partie de son fond expérientiel et peuvent émerger en figure, ici et maintenant, si tel
devient leur besoin le plus pressant. En conséquence, nous traitons l'histoire du client en tant que suite de
situations inachevées de son passé, quand elles se réalisent en figure dans l'ici et maintenant…
Notre travail sur les rêves nous amène à les considérer à la fois comme un processus de projection
d'objets internes et de rétroflexion d'énergies destinées à des objets externes. Dans cette perspective
intrapsychique, nous sommes à l'affût des introjections archaïques quant à soi et aux autres.
Nous considérons que toute personne aspire à la cohérence et à la capacité de mettre un «je» derrière
tout ce qu'elle est et tout ce qu'elle fait. Le changement thérapeutique prend donc la forme d'un long processus
de clarification, d'assimilation et de complétion de parties plus ou moins désavouées de soi. En d'autres mots, et
pour emprunter un concept à l'école des relations d'objets, avec laquelle nous nous découvrons de plus en plus
d'affinités théoriques, le développement de la santé psychologique se présente notamment comme un effort de
rapprochement et d'intégration entre des objets internes plus ou moins isolés les uns des autres. Nous soutenons
cet effort en interpellant les représentations d'objets qui constituent le fond personnel du client et duquel
émergent des figures et des significations tout aussi personnelles.
Certains de ces accents de la psychothérapie gestaltiste seront évoqués brièvement dans la section
concernant les stratégies thérapeutiques pour chacun des troubles.
Toutefois, en termes généraux, l'idéal gestaltiste10, bien qu'il soit surtout implicite, est d'avoir accès à un
registre large, varié et flexible d'expériences et de réponses, face aux diverses configurations du champ. C'est
pourquoi nous nous représentons une personne fonctionnant optimalement comme étant un être capable de
moduler le contact à travers l'ensemble des modes d'adaptation au contact. De plus, cette personne utiliserait
pleinement et judicieusement, bien que d'une façon qui lui soit personnelle, ses fonctions de contact, activerait
ou interromprait avec awareness, la plupart de ses cycles d'expériences, et utiliserait pleinement le soutien
environnemental disponible, sans pour autant renoncer à la responsabilité qu'elle a de se soutenir elle-même.
Ouf!...
La plupart d'entre nous ne rencontrerons pas souvent un tel prototype de santé mais, quelles que soient
nos différences, il est probable que notre point de ralliement soit d'aider nos clients à atteindre une expression
personnelle et créatrice du paradigme gestaltiste. C'est pourquoi, à nos yeux, la frontière entre le diagnostic et le
traitement n'est ni aussi claire ni aussi importante qu'aux yeux de cliniciens d'autres démarches. En elle-même,
la reconnaissance par le thérapeute et par le client, de l'existence d'une «interruption» sur le cycle d'expériences,
ou d'une rétroflexion sans awareness, sont des formes de traitement. Nous croyons en la puissance de
transformation de la figure vigoureuse et mobilisante.
C'est pourquoi le lecteur doit être conscient du fait que certaines des caractéristiques qui apparaissent
dans la description des divers troubles ne seront pas reprises dans la section portant sur le traitement, non pas
qu'elles n'aient aucune incidence sur celui-ci, mais parce qu'en elles-mêmes, elles constituent des cibles
évidentes d'intervention pour un thérapeute gestaltiste.
10 Pour paraphraser le terme «idéal» analytique, et non pas pour suggérer un autre «should»...
25
4. Les autres ressources théoriques
Comme nous l'avons dit en introduction, l'approche gestaltiste ne s'est pas distinguée par l'examen de
dynamiques pathologiques particulières, mais bien par la mise en avant d'un modèle du fonctionnement humain
optimal et par la promotion de solutions de rechange aux conceptions thérapeutiques héritées de la
psychanalyse.
L'état de la recherche sur les troubles de la personnalité
La recherche sur les troubles de la personnalité en est à ses débuts, même si l'avenir s'annonce
prometteur. En effet, avec la création de la Société Internationale pour l'Étude des Troubles de la Personnalité, il
est clair que des intérêts de recherche fondamentale et clinique vont se préciser et on peut espérer que, dans un
avenir rapproché, nous en saurons davantage sur cette importante dimension de la psychopathologie
contemporaine. Cependant, d'ici là, ceux qui voudront en explorer la dynamique et envisager des modalités
pertinentes d'intervention, devront se contenter de s'appuyer sur un peu de recherche, et beaucoup de
spéculations... éclairées. Dans la rédaction du présent livre, ce fut notre lot.
La psychothérapie des troubles de la personnalité étant par définition une thérapie de transformation,
elle exige beaucoup de temps. Ce n'est qu'après quelques années de psychothérapie qu'on peut commencer à
parler de transformation en profondeur, au niveau de la personnalité. Pour qu'un clinicien puisse en parler en
s'appuyant sur une expérience étendue et de première main, il faudra attendre encore quelques années. En effet,
compte tenu du volume moyen de pratique, ce n'est qu'après vingt ans de travail qu'un «praticien-chercheur»
pourrait disposer d'une moyenne de 10 cas par trouble ayant complété une telle psychothérapie transformât!ve.
Et encore, serait-ce une base de données suffisantes? Or, la catégorie diagnostique qui nous intéresse n'a que dix
ans d'existence.
Dans la formulation d'une grille de diagnostic et de traitement propre à la thérapie gestaltiste, nous
avons donc dû faire appel à des auteurs qui, de par leur position, disposent d'un matériel clinique abondant, et
dont les écrits s'emploient justement à circonscrire les caractéristiques psychologiques des différents troubles de
la personnalité. De cette recherche de documentation, nous avons retenu en particulier les travaux de Théodore
Millon11 et de Allen J. Frances12, les coéditeurs du Journal of Personality Disorders.
Théodore Millon
Théodore Millon fut l'un des principaux responsables de l'élaboration de la section du DSM III portant
sur l'axe II et les troubles de la personnalité. Spécialiste de l'apprentissage social, Millon est parti de trois
polarités de base selon lesquelles la pathologie serait vue comme une unipolarité ou un inversement des
polarités et la santé, l'équilibre dynamique entre les deux pôles de chaque polarité.
De cette grille de base, il en est venu à isoler huit attributs cliniques dont certains sont fonctionnels ou
contextuels et d'autres structuraux ou permanents, et au moyen desquels il décrit chacun des troubles de la
personnalité du DSM. Des travaux de Millon, nous avons retenu et traduit dans les termes de la présente grille le
parallèle entre le système immunitaire et les troubles de la personnalité qui sera présenté dans la troisième partie
de cet ouvrage, les trois polarités de base, ainsi que certains des attributs cliniques compatibles avec l'approche
gestaltiste.
Le concept de polarité est familier aux gestaltistes. Dans nos formulations théoriques, aussi bien que
dans notre pratique, cette dimension semble toujours présente, du moins en filigrane. Millon (1986) note que
Freud 13 lui-même, avait, en 1915, repéré trois polarités de base, soit : sujet-objet, plaisir-douleur et actif-passif.
11 Contemporary Directions in Psychopathology. Théodore J. Millon and Gerald Klerman, The Guilford Press, New York, N.Y. 1986. et notes inédites
d'un séminaire donné par le professeur Millon à Toronto en mai 1988.
12 DSM III-R Personality Disorders: Diagnosis and Treatment. Allen J. Frances, M.D. BMA Audio Cassettes, Guilford Press. New York, N.Y. 1987
13 InThe instincts and their vicissitudes
Malheureusement, et en dépit de l'importance que Freud accordait à ces trois polarités, il ne s'est jamais
véritablement appuyé sur elles pour élaborer une vision structurée des types de caractères. Bien que ces polarités
26
de base ne fassent pas comme telles partie de noire appareil conceptuel, elles nous sont tellement familières qu'il
nous est apparu utile de les incorporer dans la présente grille.
Combinées entre elles, elles constituent l'armature de base du système de diagnostic de Millon. Elles
sont si facilement observables qu'elles devraient nous permettre de nous orienter plus rapidement dans
l'ensemble des troubles décrits. De plus, elles peuvent nous servir à formuler des cotations stratégiques
générales, tant il tombe sous le sens que le rééquilibrage des polarités se trouve au centre des stratégies
thérapeutiques gestaltistes. En voici une description sommaire.
LE BUT DE LA SURVIE ET LA NATURE DES RENFORŒMENTS
Cette polarité est fondée sur la reconnaissance du fait que nos énergies et notre awareness peuvent être
centrés sur deux types d'événements. En fait, nos cycles complets d'expériences concernent soit des événements
internes ou externes qui sont éprouvés comme agréables ou positifs, soit des événements vécus comme
désagréables ou aversifs. Il ne s'agit pas d'associer arbitrairement diverses expériences au plaisir ou à la douleur,
mais bien de reconnaître l'importance de cette polarité fondamentale dans la coloration de nos expériences.
Les personnalités évitantes, par exemple, seront tout entières centrées sur l'évitement de la douleur.
LA CENTRATION DE LA SURVIE ET LES SOURCES DE RENFORCEMENT.
Cette polarité concerne la distinction entre le sujet et l'objet ou comme le diraient les gestaltistes, entre
l'organisme et l'environnement. Avant même de formuler l'idée de ces trois polarités de base, Freud avait
remarqué que le choix d'objet libidinal se faisait sur le mode anaclitique ou sur le mode narcissique. Dans un
cas, il s'agissait du développement de relations satisfaisantes et chaleureuses avec un «objet» du monde
extérieur, dans l'autre, on assistait à un choix d'objets paradoxal, soit le retournement vers le sujet lui-même de
cette relation.
Le développement optimal passerait par un équilibrage constant (sur le plan développemental), de ces
deux modes libidinaux. C'est de cette polarité de base que sont nées les préoccupations contemporaines en ce
qui concerne les relations d'objets.
Ici encore, on remarquera que certaines personnes (telles les dépendantes et les histrioniques)
entretiennent une centration sur l'autre, l'objet, alors que d'autres (telles les antisociales et les narcissiques), ont
un déséquilibre en faveur de soi, du sujet.
LE MODE DE SURVIE ET LE STYLE INSTRUMENTAL
Cette polarité reconnaît que l'ensemble des comportements d'un individu peut se regrouper en deux
grandes catégories : les comportements alloplastiques et les comportements autoplastiques. Un comportement
est alloplastique quand il vise à modifier ou adapter l'environnement aux besoins de ''organisme. Il est
autoplastique quand il vise à modeler et adapter l'organisme aux configurations et aux attentes de
l'environnement. Ainsi, certaines personnes (notamment les histrioniques et les agressifs) tendent à agir
directement sur l'environnement, alors que d'autres (telles les dépendantes et les schizoïdes) tendent à agir plutôt
sur elles-mêmes de façon à réduire leurs tensions et à satisfaire leurs besoins.
Allen J. Frances
Allen Frances est psychiatre et professeur à l'Université Cornell. Il est responsable de la mise à jour et
de la publication d'un bulletin sur cassettes, faisant état des développements récents en matière de diagnostic et
de traitement des troubles du DSMI4.
Frances (1987) est sans doute celui qui a le mieux réussi à présenter de façon succincte mais néanmoins
complète, les caractéristiques essentielles de chacun des troubles de la personnalité et, surtout, les indications
générales quant à leur traitement. Nous avons repris bon nombre de ses descriptions et de ses indications quant
au traitement et les avons adaptées et reformulées dans les termes propres à la perspective que nous développons
ici.
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New Developments in Diagnosis and Treatment. Allen J. Frances, M.D. BMA Audio Cassettes, Guilford Press. New York, N.Y. 1989
5. Quelques données empiriques
27
Les données empiriques sur lesquelles reposent les repères du présent ouvrage sont issues des sources suivantes.
La pratique clinique
La pratique clinique, non seulement de l'auteur du document mais aussi des thérapeutes sous sa
supervision, a fourni un matériel qui, sans être à ce jour systématisé, n'en a pas moins démontré une certaine
constance dans les observations et une certaine validité dans les prévisions cliniques. Depuis 1985, l'auteur, de
même que les étudiants en dernière année du programme de formation qu'il dirige ont utilisé la première version
de Balises, un outil d'autosupervision à l'observation phénoménologique qui sera présenté au chapitre 11.
L'analyse du matériel de supervision, structurée à partir de ce premier document, a donc constitué une source de
données précieuses.
De plus, dans le cadre du rapport-synthèse exigé en fin de programme comme condition à l'obtention du
diplôme, les stagiaires utilisent la première version de l'instrument et fournissent une étude exhaustive de l'un de
leurs cas, y compris les «verbatim» les plus significatifs. Ces analyses ont aussi fourni du matériel qui semble
soutenir la grille présentée ici.
Le programme de formation à la psychothérapie gestaltiste
Dans le cadre de notre programme de formation, nous avons pu procéder à des observations
convergentes, à partir de différents axes.
La procédure de sélection
Chaque année, nous devons évaluer de 30 à 40 demandes d'admission à notre programme de formation.
Nous avons donc mis au point un processus de sélection qui nous permet une évaluation assez satisfaisante des
candidats et ce, sous plusieurs angles.
Ce processus comprend les étapes suivantes :
L'EXAMEN DE LA DEMANDE D'ADMISSION
Le candidat remplit un formulaire dans lequel nous lui demandons notamment s'il a déjà été eu thérapie,
le motif de sa consultation et ce qu'il a tiré de cette expérience.
LES LETTRES DE RÉPONDANTS (2)
Deux répondants qui connaissent bien le candidat (habituellement des professionnels de la relation d'aide)
nous font parvenir sur lui ou elle, un rapport confidentiel. Dans ce rapport, il nous fournissent notamment des réponses aux questions suivantes :
- Que pensez-vous des habiletés interpersonnelles de cette personne?
- Que pensez-vous de sa capacité à gérer des relations intimes et à long terme?
- Quelles sont, à votre avis, les forces et les faiblesses de cette personne?
- La croyez-vous capable de s'engager dans un programme intensif de formation, sans danger pour elle et pour
les autres?
LE TEST 16PF
Les candidats sont invités à subir le test 16PF, lequel nous fournit non seulement leur score sten sur 16
dimensions de la personnalité, mais encore les 8 échelles secondaires, leur coefficient de corrélation avec les
échelles de Krug et une interprétation informatisée de leurs résultats.
LE TEST DE CONNAISSANCES GÉNÉRALES EN PSYCHOTHÉRAPIE
II s'agit de vérifier que la personne se fait une idée réaliste de la psychothérapie, et compatible avec les
principes gestaltistes.
LE TEST D'HABILETES DE BASE À LA RELATION D'AIDE
Les candidats qui franchissent avec succès les étapes précédentes sont invités à un examen de leurs
habiletés pratiques à la relation d'aide. On leur demande d'interviewer, pendant quinze minutes, un autre
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candidat. Cette entrevue est observée en circuit fermé par une psychologue clinicienne qui consigne à
l'ordinateur ses impressions quant au comportement de la personne à la fois comme aidante et comme aidée.
L'entrevue est, avec l'assentiment des candidats, enregistrée sur vidéo pour analyse ultérieure.
Nous disposons donc, au terme de ce processus, de six sources d'informations comparatives et
interactives. Celles-ci ont alimenté la présente réflexion, en particulier le chapitre traitant de la personnalité du
thérapeute. Elles n'ont pas encore été traitées de façon suffisamment systématique pour être publiées, mais nous
espérons pouvoir le faire bientôt.
Au niveau du programme
Quant au déroulement du programme lui-même, nous y trouvons bien sûr de multiples occasions de
confirmer ou de corriger nos hypothèses.
Notamment, quatorze stagiaires ont récemment été invités à remplir un résumé clinique, en guise
d'évaluation de leur trajectoire thérapeutique personnelle. Puis, nous avons formé des sous-groupes d'interévaluation.
La structure de cette interévaluation permettait à chacun de recevoir un commentaire clinique, structuré en fonction
de la présente grille, de la part de quatre stagiaires ayant fait partie de son groupe depuis un an. Les personnes ayant
participé à cette expérience ont accepté de nous remettre le profil ainsi obtenu. Ce profil a été comparé aux résultats
obtenus par ces stagiaires lors du processus de sélection et avec les impressions cliniques du formateur. Ces
constatations ont été incorporées dans la présente grille.
Finalement, depuis la création de l'outil d'autosupervision Balises, en 1985, les stagiaires de tous les groupes
de formation, soit 60 personnes, ont utilisé explicitement les concepts qui forment l'armature du présent modèle pour
symboliser aussi bien leur propre expérience thérapeutique que les observations faites par eux dans le cadre du
practicum.
Ces observations, bien que dépourvues des termes cliniques du DSM III, n'en ont pas moins permis de tirer de
précieuses données quant au cycle de l'expérience, (Zinker) aux fonctions de contact, aux mécanismes de résistance et
aux systèmes de soutien (Polster), ainsi qu'aux polarités de base et à l'image de soi (Millon).
29
TROISÈME PARTIE
LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE DU DSM III-R
30
6 Aperçu général
Névroses, névroses de caractère, psychonévroses, la documentation psychopathologique emploie des
termes si disparates qu'il n'est pas toujours facile de comparer les observations de deux auteurs.
À titre d'exemple, dans le DSM on trouve le trouble de la personnalité borderline. Il s'agit d'un
syndrome particulier, du même ordre conceptuel que le trouble de la personnalité paranoïaque ou le trouble de la
personnalité schizotypique.
Par contre Kernberg emploie le même terme pour désigner un indice de gravité des personnalités
narcissique, hystérique et infantile...
Il convient donc de rappeler ici la place et le sens des troubles de la personnalité dans la taxonomie du
DSM III et ce en quoi cette conception clinique se marie à la perspective gestaltiste, notamment à la théorie du
champ.
Le modèle multiaxial de diagnostic proposé par le DSM III se veut une représentation non pas linéaire
et additive des axes mais bien une représentation dynamique et systémique de la réalité psychologique et
psychopathologique. Pour illustrer ce propos, Millon utilise l'analogie du modèle biologique. Ainsi, les troubles
de la personnalité de l'axe II sont analogues à une certaine configuration du système immunitaire. À proprement
parler, il ne s'agit pas de «maladies» mais bien de carences ou de faiblesses de l'appareil psychique, qui les
rendent vulnérable à certains types de stress psychosociaux (axe IV),
Par analogie, deux personnes peuvent prendre ensemble un repas en tous points identiques. L'une pourra
faire une gastrite et l'autre pas. De même, eue peuvent toutes deux embrasser une personne grippée. L'une
attrapera le microbe, l'autre pas. La pathologie est donc vue, (et il s'agit d'une conception familière aux
gestaltistes) comme le résultat de la rencontre à (à la frontière-contact d’un organisme avec ses forces, ses
faiblesses, ses excédents, ses déficits (axes II, III et V) et d'un environnement porteur d'éléments nutritifs et
toxiques pour cet organisme (axe IV).
La résultante de cette rencontre, quand la configuration de l'environnement déborde la capacité de
contact de l'organisme, est l'apparition de syndromes cliniques (axe I). Au plan biologique, le rhume, la fièvre,
au plan psychologique, la dysthymie, l'anxiété, etc...
De plus, (et les auteurs du DSM le reconnaissent) on ne retrouve que très rarement un modèle
pathologique pur. Le parfait obsessionnel n'existe pour ainsi dire nulle part ailleurs que dans les manuels
cliniques... Le plus souvent, on aura un tableau clinique dominé par les attributs d'un trouble avec en mode
mineur ou accessoire, un ou même deux autres troubles Toutefois, certaines combinaisons sont plus
vraisemblables que d'autres, par exemple : dépendante-évitante, compulsive-passive-agressive.
L'axe II peut donc être vu comme le pivot de la dynamique pathologique, et une bonne compréhension
des troubles de la personnalité enrichit la pratique du clinicien. Nous verrons au chapitre 13, de quelles façons.
Si on les compare à la plupart des syndromes cliniques de l'axe I, on doit reconnaître que les troubles de
la personnalité ne sont pas faciles à diagnostiquer et ce, pour plusieurs raisons. D'abord, la plupart des clients
qui consultent en psychothérapie ne le font pas explicitement pour changer des aspects dysfonctionnels de leur
personnalité, et il ne faut pas s'attendre à ce qu'ils mettent d'emblée en avant les caractéristiques qui nous
permettront de poser un diagnostic juste et utile sur le plan thérapeutique.
En général, ce seront les caractéristiques des axes I (syndromes cliniques) et IV (facteurs de stress
psychosociaux) qui seront à l'avant-scène pour le client. Il nous parlera plus aisément des situations auxquelles il
est confronté de même que de leurs conséquences sur l'équilibre de sa vie, que de ce qui chez lui, favorise
l'émergence des situations qu'il déplore et le rend vulnérable aux dérèglements qui s'ensuivent.
Par ailleurs, il arrive souvent que les caractéristiques associées à un syndrome clinique se mêlent à
celles de la personnalité, embrouillant par là même le portrait de celle-ci. Un histrionique en dépression sera
peut-être moins séducteur que d'habitude, un client souffrant d'agoraphobie nous semblera peut-être plus évitant
qu'il ne le serait en l'absence de ce trouble anxieux..
Il convient donc de rappeler ici quelques paramètres devant nous guider dans le diagnostic des troubles
de la personnalité que nous allons aborder dans les pages qui suivent.
-
Un trouble de la personnalité est une constellation de comportements et d'attitudes inflexibles et
inadaptées.
Les caractéristiques du trouble doivent se manifester dans plusieurs contextes.
31
-
Les caractéristiques associées à un trouble de la personnalité causent une altération significative du
fonctionnement social et professionnel.
Les troubles de la personnalité sont l'expression d'une dynamique psychologique au long cours et ne
sont pas limités à des épisodes passagers ou en réponse à des circonstances exceptionnelles.
Une description de prototypes
Le mode de classification employé pour les troubles de la personnalité est de type polythétique. En bref,
cela signifie qu'il y a plusieurs critères possibles pour un trouble, et que le seuil diagnostique est indiqué par la
présence d'un nombre minimal de critères. Par exemple, le trouble de la personnalité schizoïde en compte sept,
et le diagnostic est posé si le client répond au moins à quatre critères.
Tableau 3. Le modèle polythétique et le diagnostic
MONSIEUR A
(schizoïde)
MONSIEUR B
(schizoïde)
ne recherche, ni n'apprécie, les relations proches y compris les relations
intrafamiliales
présent
absent
choisit presque toujours des activités solitaires
présent
absent
dit ou ne semble que rarement ou jamais ressentir des émotions fortes, telles que la
colère ou la joie
présent
absent
ne manifeste que peu ou pas de désir d'avoir des expériences sexuelles avec
d'autres personnes (compte tenu de l'âge)
présent
présent
est indifférent aux éloges ou aux critiques d'autrui
absent
présent
n'a pas d'amis ou de confidents proches (ou seulement un) en dehors de ses parents
du premier degré
absent
présent
fait preuve d'un émoussement des affects, p. ex., est distant, froid, ne répond que
rarement aux gestes ou aux expressions mimiques tels que les sourires ou les
hochements de tête.
absent
présent
CRITÈRES
Ce type de classification s'oppose au modèle monothétique où tous les critères doivent être présents
pour que le diagnostic puisse être posé. Ce dernier modèle fournit des catégories beaucoup plus fiables, mais fait
perdre la possibilité de nuances cliniques, toujours utiles en pratique. Avec le modèle polythétique, on peut donc
théoriquement avoir deux clients schizoïdes n'ayant en commun qu'un seul critère, comme le montre le tableau 3
Il en va de même pour chacun des troubles de la personnalité.
Il n'est donc pas étonnant que deux cliniciens puissent chacun décrire un client ayant le même trouble de
la personnalité et découvrir qu'ils se ressemblent peu. En outre, en raison de la nature descriptive et non
inférentielle de rapproche diagnostique utilisée dans le DSM, les profils qui se dégagent des critères et de notre
description valent pour des clients au moment de leur consultation initiale et en vertu de leurs processus
conscients du moment. Il se peut bien par exemple, que la personne dépendante en vienne après quelques
rencontres à éprouver une colère intense, émotion qui est à peu près absente du tableau initial.
Dans les prochains chapitres, nous décrirons chacun des troubles et nous suggérerons quelques pistes
quant à l'intervention thérapeutique. Sachant que les modèles purs ne se retrouvent pas dans la réalité de la
pratique clinique, et souhaitant néanmoins en faire une description assez «typée», nous avons choisi de décrire
en quelque sorte des prototypes de chacun des troubles. Par prototypes, il faut entendre des personnes ayant non
seulement le nombre minimal de critères nécessaires au diagnostic, mais bien des individus les ayant tous. Le
clinicien saura faire la part des choses et tempérer ces profils en les ramenant à la réalité plus nuancée qui est
son lot quotidien.
Les descriptions sont offertes au lecteur à titre d'hypothèses «éclairées», dans l'espoir qu'elles
stimuleront chez lui le désir d'en savoir davantage en s'appuyant sur ses propres observations.
32
Le mariage de la grille gestaltiste et de la perspective diagnostique du DSM
La thérapie gestaltiste, faut-il encore le répéter, se veut une démarche fondée sur des processus. Elle se
fait fort de considérer chaque être humain dans sa spécificité, chaque instant dans son caractère éphémère et non
reproductible. Les concepts qui la définissent ne se laissent pas facilement catégoriser, et ce n'est pas sans peine
qu'on réussira à décrire le cycle d'expériences typique d'un client histrionique. Soit. Mais le jeu en vaut la chandelle, et nous devrons nous plier à ces efforts de systématisation, même s'ils écorchent un peu notre romantisme.
Compte tenu de la nature «processuelle» de notre théorie et du peu de données empiriques dont nous
disposons, il serait étonnant que le contenu des descriptions qui suivent fasse l'unanimité. Ce n'est d'ailleurs pas
l’objectif recherché. La proposition de base qui éclaire cette présentation est la suivante.
Si la thérapie gestaltiste est en mesure de décrire ce qui se passe à la frontière-contact et que celle-ci est
l'expression relativement constante des adaptations créatrices d'un individu, on doit pouvoir, au moyen de ses
concepts, décrire des types psychologiques dont l'existence est reconnue par la communauté thérapeutique.
Le présent ouvrage se veut une analyse des troubles de la personnalité, du point de vue gestaltisEe, Le
lecteur qui l'utilise à des fins diagnostiques est invité à consulter la version abrégée du DSM III-R15 afin de
s'assurer de la présence d'un nombre suffisant de critères.
Les variables de la frontière-contact renvoient au contact thérapeutique et aux événements
significatifs de la vie du client
Pour chacune des descriptions, nous avons voulu présenter ce qui serait caractéristique de chacun des
troubles. À ce titre, certaines variables ne sont pas développées parce que rien ne nous permet de penser pour
l'instant qu'elles puissent servir à distinguer ou à décrire des spécificités de comportement ou d'expériences
propres à un trouble.
Afin de permettre au lecteur d'utiliser le présent ouvrage à la façon d'un manuel de référence, nous en
avons rédigé les chapitres en fonction de l'armature théorique propre à la thérapie gestaltiste, telle que nous
l'avons décrite précédemment. Nous verrons donc, pour chacun des troubles, ce qui caractérise le cycle
d'expériences d'un client prototype, ses modes de résistances et d'adaptation, ses fonctions de contact, ses
transactions phénoménologiques, ses systèmes de soutien et sa position sur les polarités de base.
De plus, nous envisagerons la dynamique vraisemblable de la psychothérapie avec un tel clientprototype, sous l'angle de son comportement initial en thérapie, de ses dispositions transférentielles, des
indications et contre-indications thérapeutiques et des réactions contre-transférentielles du thérapeute au clientprototype. Pour certains des troubles, nous serons en mesure de suggérer des démarches pouvant se marier à l'un
ou l'autre des accents thérapeutiques évoqués au chapitre 3.
Ce choix de présentation alourdit sans doute le style, mais il permet de s’y retrouver rapidement; en cas
de référence, on retrace rapidement par exemple, le passage qui traite des projections propres aux histrioniques,
ou celui portant sur le système de soutien interpersonnel du dépendant.
CLIENT, PATIENT, PERSONNE?...
Dans le DSM, on invite le clinicien à utiliser une formulation qui soit la moins stigmatisante possible
pour décrire ceux qui ont recours aux services d'un professionnel de la santé mentale. La formule suggérée est :
«...une personne souffrant de...». Ainsi, on ne devrait pas dire un schizophrène, afin de ne pas définir une
personne par sa maladie, mais bien une personne souffrant de schizophrénie.
Bien que souscrivant entièrement à cette mise en garde, nous n'avons pu nous résoudre à employer
scrupuleusement la formulation qui en découle. D'une part, dans un manuel comme celui-ci, elle en rendrait la
lecture singulièrement ardue sinon franchement ennuyeuse. D'autre part, on doit se souvenir de la perspective
que nous avons adoptée quant à la personnalité: il s'agit pour nous d'un système psycho-immunitaire qui peut
être plus ou moins vulnérable à divers facteurs de stress. On serait donc malvenu de parler d'une personne
souffrant d'un trouble de la personnalité. Sachant en outre qu'on peut avoir un style de personnalité sans pour
autant en avoir le trouble, il nous a paru acceptable d'utiliser la formulation plus courte qui consiste à dire un
paranoïaque, un évitant, etc.
15 Mini DSM III-R. Critères diagnostiques. Masson, Paris, 1989
33
Enfin, fallait-il parler de client ou de patient? On sait que le courant humaniste, influencé en cela par
Rogers, a traditionnellement utilisé le terme de client Par contre, la documentation clinique ne l'a jamais
vraiment adopté. Il nous a semblé que, si le terme «patient» pouvait être adéquat quand il s'agit de troubles
mentaux particulièrement graves, il rendait mal la réalité de la psychothérapie auprès de personnes ayant un
trouble de la personnalité. De plus, sa connotation passive risque de masquer la nature essentiellement
interactive de la relation thérapeutique, qui est l'une des marques distinctives de la thérapie gestaltiste.
34
7 Le groupe A :
Les personnalités bizarres ou excentriques
1. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ SHIZOÏDE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Le client schizoïde ne consulte pas en psychothérapie, à moins de vivre un épisode anxieux
particulièrement éprouvant ou encore, s'il est jeune, sur l'insistance de personnes de son entourage, qui
s'inquiéteront de son manque d'affect et de son retrait marqué.
Le schizoïde est une personne solitaire. Il n'a pas d'amis intimes ou de confidents et se sent attiré par les
professions solitaires. Il est à toutes fins utiles indifférent aux louanges ou aux critiques. Sur le plan affectif, il
est inhibé et n'éprouve presque jamais de sentiments puissants ou d'émotions fortes.
Ses désirs sexuels sont faibles et, d'ailleurs, l'homme schizoïde reste, la plupart du temps, célibataire.
Son cycle d'expériences
LES SENSATIONS
Le schizoïde s'est toujours refusé à toute émotion forte. II se déplace sur son cycle d'expériences de
façon machinale, sans ressentir quelque effervescence que ce soit. Les sensations qui déclenchent son cycle
d'expériences tendent à être fades, presque sans vie. II semble n'éprouver aucun intérêt pour les autres.
C'est d'ailleurs l’une des principales difficultés auxquelles font face les thérapeutes gestaltistes lorsqu'ils
travaillent avec des schizoïdes. Nous avons en effet une préférence marquée pour l'excitation et nous avons
parfois l’impression que ceux qui n'en manifestent pas, refoulent farouchement leurs émotions. Nous nous
comportons alors comme si l'excitation provoquée par le contact et les sensations immédiates devait suffire à
débloquer des affects que nous croyons activement retenus. Lorsqu'un tel thérapeute rencontre un client
schizoïde, il peut avoir l'impression que sa «technologie» d'intervention n'est pas au point ou pire, que le client
n'est «pas apte» à entreprendre une thérapie.
Il nous appartient de comprendre que le client schizoïde éprouve réellement peu d'émotions, que ses
sensations sont aussi ternes qu'il les décrit, et d'intervenir en conséquence.
LA SYMBOLISATION
Par ailleurs, ses processus de symbolisation sont rigides et étroits; ce qui n'est pas étonnant, compte tenu
du fait que le point de départ de ses cycles d'expériences est constitué de faibles sensations. Le client semble ne
pas leur donner de sens personnel et les symbolise froidement. Même s'il est intelligent, il manifeste souvent
l'organisation de sa pensée d'une manière vague et obscure.
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
Il s'agit d'une personne ayant peu d'énergie et dont le tempérament amorphe, l'impassibilité
émotionnelle, le manque intrinsèque d'émotions et les faibles processus de symbolisation excluent largement
toute mobilisation vigoureuse d'énergie.
L'ACTION
Les gestes qu'il pose et les actions qu'il entreprend semblent léthargiques, peu expressifs et sans
spontanéité. Il semble incapable d'exprimer quoi que ce soit avec une certaine profondeur, qu'il s'agisse de
colère, de tristesse ou de plaisir. Ce qui à l'occasion nous fait croire, à tort la plupart du temps, qu'il est
dépressif.
LE CONTACT
Le schizoïde n'est pas une personne qui aime le contact et il ne le recherche pas. Indifférent aux
autres, il ne réagit que faiblement aux actions et aux émotions des gens qui l'entourent. D'ailleurs, ses
passe-temps aussi bien que ses activités professionnelles sont surtout choisis en fonction de l'absence de
contact interpersonnel à laquelle le client schizoïde confine sa vie.
LE RETRAIT
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Bien entendu, le retrait demeure sa posture préférée. En fait, son peu de tonus émotif devrait être
interprété comme une interruption partielle de la transition entre le retrait et les sensations. Préférant ne pas
ressentir, il entrave le passage à la phase des sensations et se garde plus ou moins «engourdi» dans un retrait
partiel mais chronique.
Ses mécanismes de résistance ou d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Par définition, le schizoïde est trop froid et trop détaché pour que la confluence fasse partie de son
répertoire de résistance ou d'adaptation au contact.
L'INTROJECTION
Ici encore, le schizoïde est trop indifférent aux autres et trop peu relationnel pour introjecter. Il ne faut
pas confondre sa léthargie et sa passivité avec une disposition à introjecter. Le client schizoïde, même s'il ne se
montre pas activement critique (ce serait une forme de contact), ne laisse pas «entrer» les autres et s'il ne
s'oppose pas, ne critique pas et ne conteste pas, c'est pour mieux maintenir sa posture de retrait interpersonnel.
LA RÉTROFLEXION
Le repli et le détachement du schizoïde peuvent être interprétés comme la conséquence d'une
rétroflexion considérable, bien qu'inconsciente, des besoins interpersonnels. Lorsqu'il tente de défaire cette
rétroflexion, le thérapeute doit comprendre qu'il amorce une intervention de long terme et ne doit pas s'attendre
à un changement spectaculaire et immédiat. En général, la meilleure approche consiste à aider le client à
exprimer plus efficacement, donc d'une manière moins rétrofléchie, son besoin de solitude.
Cette façon d'envisager le travail auprès d'un client schizoïde comporte trois grands avantages.
Premièrement, elle permet au thérapeute de consolider l'alliance thérapeutique avec son client en lui manifestant
une reconnaissance concrète de la légitimité de sa perspective particulière quant aux relations humaines. En
second lieu, elle permet au client schizoïde de tirer un bénéfice immédiat de sa démarche thérapeutique, dans la
mesure où il apprend ainsi à mieux défendre son territoire contre les agressions bienveillantes de ceux qui
voudraient le forcer à aimer être en relation. Finalement, cette approche agit souvent à la manière d'un cheval de
Troie, en ce sens qu'elle permet au client schizoïde de goûter, bien que modestement, une certaine joie du
contact réussi.
Quand une personne schizoïde arrive à exprimer pleinement sa préférence pour la solitude, elle obtient
souvent un respect accru de la part de son entourage, et en ressort, paradoxalement, avec un embryon de
sentiment d'attachement et une meilleure cohésion quant à son identité personnelle.
Un vrai schizoïde ne sera jamais aussi «sociable» qu'un histrionique, mais on peut espérer quelque progrès en
l'aidant à reconnaître «ce qui est» comme point de départ pour de meilleures relations avec autrui. Rien ne lui
est plus néfaste que le «militantisme» relationnel fondé sur des jugements de valeur, même si ces valeurs sont
au coeur de ce que nous croyons être les fondements d'une bonne santé mentale.
LA DÉFLEXION
Le schizoïde a tendance à utiliser la déflexion > comme façon d'empêcher ou d'atténuer toute
intensité qui pourrait naître dan«s une relation. Il répondra au classique «comment te sens-tu, que ressenstu en ce moment?» par un «ça va» vide et froid. Ses parents étaient «corrects», «normaux», «dans la
moyenne». Il utilise la déflexion pour empêcher les éléments informels subjectifs et émotionnels d'une
relation d'être «en figure ou, en d'autres termes, d'arriver à la conscience et de risquer de secouer la torpeur
de la banalité.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Son réseau social est extrêmement limité. En période de crise, il ne se tournera pas vers les autres
pour demander de l'aide. En fait, on pourrait même dire que «les autres» sont sa première source de
problèmes. Ses intérêts humains étant limités, il préfère travailler seul et occuper des fonctions auxiliaires.
Bien que Millon (1986) semble penser que son fonctionnement intellectuel inférieur le confine à des tâches
subalternes, il n'est pas du tout impensable qu'il existe des schizoïdes brillants. On s'attendrait toutefois à
les voir exercer des métiers leur permettant (d'être en contact avec des objets et des concepts plutôt qu'avec
36
des gens. Ainsi, il est possible qu'un schizoïde brillant occupe, par exemple, un poste de; chercheur. Ce
qu'il faut retenir, c'est que les choix importants que le schizoïde fait dans sa vie sont influencés par son
besoin de solitude.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
La description que fait Millon (1986) du schizoïde est celle d'une personne ayant des carences
importantes sur le plan des connaissances, ainsi qu'un fonctionnement intellectuel vague et obscur, en
dessous du niveau d'intelligence moyen. Bien qu'il soit probable que le peu d'intérêt que le schizoïde
manifeste pour les autres l'ait éloigné d(e ce qui se passe dans le monde, il n'est pas sûr que son
fonctionnement intellectuel soit à ce point déficient. On doit plutôt s'attendre à le voir s'intéresser à des
«faits objectifs» non pas à la façon carrément défensive du compulsif ou du paranoïaque, mais en raison
d'un intérêt pour les choses plutôt qiue pour les gens. Ainsi, il ne serait pas improbable, par exemple, que
certains schizoïdes occupent des postes exigeants intellectuellement mais qui ne les; obligent pas à
entretenir de contacts quotidiens avec d'autres.
Quant à sa capacité à se soutenir cognitivement en situation de tension, c'est-à-dire à tempérer la
tension immédiate en se rappelant ce qu'il sait de la vie et de ses moments agréables et désagréables, il faut
s'attendre à ce que sa faible conscience de lui-même ne lui permette pas un tel appui.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
En tant que source d'information et de soutien, le corps du schizoïde est resté inactif pendant longtemps.
Un corps souple et vigoureux témoignerait d'un attachement à la vie chamelle et à ses plaisirs, alors que celui du
schizoïde porte les marques d'une vie entière consacrée à amoindrir, à éteindre toute velléité de rapprochement
avec la vie. Un corps auquel depuis toujours on demande de se taire ne sait pas fournir, en période de tension,
les appuis nécessaires à traverser les moments difficiles. Il ne sait plus respirer ni se tenir. Interdit de plaisir, il
n'a pas les ressources nécessaires pour stabiliser le mental quand celui-ci s'agite.
Le thérapeute attentif aux processus corporels du client schizoïde peut aider celui-ci à retrouver et à
écouter les sensations physiques fondamentales, sans lesquelles l'expérience n'est plus que pure spéculation
théorique. Attention à la respiration, à la posture, aux tensions, à la température du corps, autant de cibles
d'interventions qui, si elles sont poursuivies avec sensibilité, peuvent aider le client schizoïde à retrouver
l'expérience indispensable de la centration comme préalable à l'action juste.
Sa position sur les polarités de base (Millon)
LE PLAISIR ET LA DOULEUR
Le retrait émotionnel et interpersonnel du schizoïde va de pair avec un faible intérêt pour le plaisir en
tant que but à atteindre et pour la douleur en tant que menace à éviter. Il semble insensible aux deux extrêmes et
se contente des quelques expériences familières et monotones qui ne sont ni très agréables ni très risquées.
Certains thérapeutes obtiennent de bons résultats, en explorant ces deux polarités avec le client
schizoïde. Il s'agit alors non pas d'envisager des plaisirs nouveaux, mais plutôt d'aider le client à tirer davantage
de jouissance des activités qu'il aime déjà, fussent-elles solitaires. En contrepartie, le thérapeute est attentif à ce
qui est source d'inconfort pour le client et l'aide à devenir davantage conscient de son déplaisir, tout en
développant de meilleures réponses comportementales, soit pour éviter ces situations, soit pour les transformer.
MOI ET LES AUTRES
Le schizoïde ne s'intéresse vraiment ni à lui, ni aux autres. C'est ce manque d'intérêt qui rend la thérapie
si difficile. Hormis un motif de consultation souvent très circonstanciel, le client schizoïde, peu attentif à sa
propre expérience, indifférent aux éloges et aux critiques des autres, n'a pas beaucoup d'énergie de changement.
Chez lui donc, pas question de chercher à équilibrer cette polarité de base; elle l'est par abstention.
En général, le travail sur cette polarité est celui qui rencontre la plus grande résistance. Il n'est dons pas
recommandé d'intervenir activement en ce sens, tant et aussi longtemps que d'autres gains n'ont pas été faits, qui
éveillent chez le client un minimum d'intérêt pour sa propre expérience ou celle des autres.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
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Le schizoïde est décidément passif. Sa vie est celle d'un spectateur passif, loin des exigences et des
satisfactions de la vie sociale. En général, il mène une vie rangée et ne tente pas d'expériences nouvelles. Il n'est
pas conseillé de travailler cette polarité au début de la démarche. Le schizoïde n'a pas de motivation à devenir
plus actif tant et aussi longtemps que l'intérêt pour les autres et pour les relations interpersonnelles n'est pas
éveillé.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Ce qui frappe le plus, dans l'interaction avec un client schizoïde, c'est l'espèce de banalisation cognitive
à laquelle il revient sans cesse. Bien qu'il soit capable de tout connaître sur un sujet donné, une fois sorti de ce
sujet, son intérêt retombe à zéro. Il n'est pas du genre à se poser trop de questions. Il est donc difficile à stimuler
intellectuellement et n'est pas curieux de nature. S'il se trouve, comme c'est souvent le cas, que son
fonctionnement intellectuel soit inférieur à la moyenne, le travail de structuration cognitive sera peine perdue et
il faudra trouver d'autres voies pour l'aider à se mobiliser.
LE MODE ÉMOTIF
Le schizoïde vit en noir et blanc. Pas dans le sens manichéen du terme mais un peu à la façon d'un
téléviseur noir et blanc qui ne sait pas rendre la palette des couleurs de l'expérience émotive. Aucune émotion
n'est ressentie avec force. Toutefois, il faut savoir que le schizoïde peut devenir très anxieux s'il est pressé de
questions ou si le thérapeute adopte une attitude trop intimiste.
Ses fonctions de contact
L'APPARENCE
L'impression de froideur qu'on éprouve à la rencontre d'un schizoïde ne doit pas être confondue avec
celle, plus dure, du paranoïaque. La froideur du schizoïde est dépourvue de provocation et n'est habituellement
pas l'expression d'une méfiance ou d'un manque de confiance. Elle a son origine dans un profond manque
d'intérêt envers lui-même et envers les autres. Sa façon de s'habiller révèle elle aussi son manque d'intérêt pour
les relations interpersonnelles. Il ne fait aucun effort pour plaire, pas plus que pour provoquer.
LA PAROLE
Sa façon de parler est l'une de ses caractéristiques les plus frappantes. Il décrit les quelques relations
qu'il a avec les autres d'une manière vide et neutre. Il dira par exemple «mes parents étaient corrects», «mes
collègues sont bien», «mon travail...ça va...», etc. La généralisation et la nominalisation lui viennent
naturellement. Il utilise rarement les verbes dans leurs formes actives et à la première personne du singulier et
parle d'une voix plutôt monotone.
L'ÉCOUTE
Le schizoïde n'est certainement pas un auditeur actif. Il reste là à attendre passivement que l'information
se rende jusqu'à lui. Il entend les faits qu'on lui raconte sans tenir compte des sous-entendus. Si le thérapeute
tente, par ses questions ou ses commentaires, de tirer de lui une réponse émotive, il n'y parviendra pas ou, s'il le
fait trop brusquement, le client schizoïde trouvera la séance insupportable et y mettra fin d'une manière ou d'une
autre.
LE MOUVEMENT, ET LE TOUCHER
La froideur et le détachement qui se dégagent du client schizoïde n'incitent pas à vouloir le toucher. Sa
façon de bouger et de se tenir indique qu'il ne désire pas qu'on le remarque, et encore moins qu'on le touche.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l'axe II
On confond facilement la personnalité schizoïde avec la personnalité évitante de même qu'avec la
personnalité schizotypique. Bien que le schizoïde et l'évitant semblent partager bon nombre de caractéristiques
et puissent avoir, en apparence, des styles de vie comparables, la différence essentielle réside dans la motivation.
Le besoin de relations humaines significatives est largement intact chez la personnalité évitante. En effet,
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l’évitant agit en solitaire par peur du rejet. Quant au schizoïde, il ne souhaite ou ne se préoccupe pas de
développer de telles relations.
Par ailleurs, si on compare la personnalité schizoïde et la personnalité schizotypique, on constate que le
schizoïde, bien que froid et retiré, n'a pas les excentricités de pensée et de comportement propres au
schizotypique.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l'axe I
Le client schizoïde semble être particulièrement vulnérable aux différents troubles anxieux. De telles
situations, bien que peu fréquentes, pourraient être provoquées par un changement dans l'environnement
personnel ou professionnel du schizoïde qui l'obligerait à avoir des contacts étroits avec d'autres personnes.
Une promotion, une nouvelle affectation au travail, l'obligation de prendre en charge un membre de sa famille
sont autant de facteurs de stress psychosociaux qui peuvent déclencher chez le client schizoïde l'un ou l'autre des
troubles anxieux. En d'autres mots, ce n'est pas d'angoisse de séparation dont souffre le schizoïde, mais
d'angoisse d'envahissement. (Johnson, 1987).
Le trouble de la personnalité schizoïde fut, pendant un certain temps, considéré comme une phase
prodromique de la schizophrénie. Toutefois, les résultats de recherches corrélatives récentes sur les troubles
psychiatriques majeurs et les troubles de la personnalité semblent indiquer au contraire que les schizoïdes
deviennent rarement psychotiques (Maxmen, 1986). Si des symptômes psychotiques finissent par apparaître, ils
sont habituellement de l'ordre d'une schizophrénie indifférenciée avec symptômes négatifs. (Othmer SOthmer,
1989).
La dynamique de la thérapie avec un client schizoïde
Comme la plupart des troubles de la personnalité, la personnalité schizoïde est égo-syntonique, et il est
rare qu'un schizoïde prenne l'initiative d'entreprendre une psychothérapie. En général, il a organisé sa vie de
façon à ne pas éprouver trop de dissonance et, si son environnement est stable, il peut fonctionner de façon assez
satisfaisante. Il est ce que l'on pourrait appeler un «client accidentel». Il ne demandera de l'aide que si les
circonstances l'obligent à beaucoup plus de proximité interpersonnelle que ce qu'il peut supporter. Ou encore, ce
seront des proches qui, inquiets de son repli permanent sur lui-même, insisteront pour que le jeune schizoïde
consulte.
Dès le premier contact, on est surpris de sa froideur et de sa réserve. Il sourit peu et n'apporte aux
questions du thérapeute que des réponses courtes, livrées sur un ton monotone et détaché.
SON COMPORTEMENT INITIAL
Il n'est pas facile de mener une première entrevue avec un client schizoïde. Sa façon d'éviter tout
engagement interpersonnel peut être pénible pour le thérapeute dont les valeurs sont contraires à celles du client.
La majorité d'entre nous a choisi ce métier en raison d'un besoin de relations interpersonnelles. Aussi, la
première séance avec un client schizoïde, surtout s'il est suffisamment intelligent pour expliquer le choix qu'il
fait de se tenir à l'écart des «affaires humaines», peut être plutôt déplaisante pour beaucoup d'entre nous.
L'important, pendant la phase d'induction, est de conduire les séances de façon à ne pas presser le client.
Il est essentiel à la mise en place de l'alliance thérapeutique que le client sente que le thérapeute accepte son
besoin de distance. Le moment serait mal choisi pour utiliser des techniques choc dans l'espoir de débloquer
instantanément des décennies d'émotions et des besoins relationnels refoulés. Une telle attitude rendrait la
thérapie insupportable aux yeux du client et le pousserait à y mettre fin de façon prématurée.
Il importe aussi de savoir si l'objectif visé par la thérapie est de changer la personnalité du schizoïde ou
de l'aider à consolider sa capacité à fonctionner comme lui le souhaite, c'est-à-dire en étant davantage capable
d'exprimer et de faire respecter ses besoins de retrait et de solitude. Le thérapeute gestaltiste doit se garder de
promettre au schizoïde «l'excitation et la croissance à la frontière-contact».
La plupart des cliniciens semblent croire qu'en l'absence de détresse subjective le client schizoïde n'a
pas de motivation à changer et qu'il serait naïf, voire moralement discutable, d'essayer de lui faire connaître les
«joies» d'un plus grand engagement affectif avec les autres.
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SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE
Avec un client schizoïde, le transfert ne sera ni massif ni très dérangeant pour le thérapeute. Comme il
lui importe de se tenir à bonne distance, il ne nous investit pas suffisamment pour que s'installe un transfert
«adéquat» et utilisable en thérapie gestaltiste. Bien entendu, on pourrait prétendre que le fait de vouloir rester à
une certaine distance est en soi une manifestation transférentielle. Sans doute. Mais un tel transfert ne doit être
travaillé que dans la mesure où l'objectif visé est de changer la structure de la personnalité du client, un objectif
qui n'est habituellement pas recommandé avec un schizoïde.
Les indications et contre-indications thérapeutiques générales
L'ACCENT AWARENESS-CONTACT
Tout en tenant compte des précautions mentionnées jusqu'ici, on peut, une fois que la relation
thérapeutique commence à se consolider, travailler l’awareness et le contact du client. Il s'agit alors d'évaluer sa
capacité et sa tolérance à prendre de faibles risques et à ressentir un peu plus d'excitation dans un environnement
thérapeutique où il se sent déjà un peu plus à l'aise.
Le but visé serait d'augmenter graduellement sa sensibilité à des sensations agréables et de travailler à
compléter des cycles d'expériences associés à celle du plaisir. Ultérieurement, on utilisera la relation
thérapeutique elle-même dans l'ici-maintenant comme autre contexte d'expérimentation du cycle d'expériences.
Tout ce travail doit se faire lentement, doucement et en faisant preuve de beaucoup de patience. Il s'agit
d'un travail analogue à la rééducation d'un grand handicapé, et il faut laisser au client le temps de passer de
l'inertie à l'énergisation et au contact.
L'ACCENT INTRAPSYCHIQUE
Avec un client schizoïde ayant un fonctionnement plus élevé, le thérapeute gestaltiste pourrait vouloir
explorer la structure intrapsychique qui fonde le retrait émotionnel du client. Certains auteurs de l'école anglaise
des relations d'objet tels Guntrip et Fairbairn ont beaucoup écrit sur la configuration d'objets intériorisés du
schizoïde. Encore faut-il se souvenir qu'il est toujours difficile d'établir et de maintenir une alliance
thérapeutique suffisante pour fonctionner à ce niveau d'implication avec un client schizoïde.
Il convient aussi de se rappeler, si on choisit de travailler les structures intrapsychiques, qu'une attitude trop
analytique ou trop détachée de la part du thérapeute peut entraîner une consolidation de la structure schizoïde.
LES RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTŒLLES
La capacité du client schizoïde à nier et invalider ce qui est au coeur de notre joie de vivre peut être
quelque peu angoissante pour beaucoup de thérapeutes. Certains y réagiront de façon défensive et tenteront de
convertir le client à l'humanité...
D'autres se fermeront et tenteront d'éviter la douleur que pourrait leur causer une vision du monde aussi
vide et aussi froide. Ils adopteront une attitude tellement passive que le client n'arrivera jamais à sortir de sa
morosité.
Quelle que soit l'approche utilisée avec un client schizoïde, il est important d'être vraiment chaleureux,
tout en respectant son besoin de distance et de solitude. Et, par-dessus tout, il faut être patient.
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2. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
S'il est un terme clinique qui soit passé dans le langage courant, c'est bien celui de paranoïaque. À tel
point que, souvent, ce sont les cliniciens qui ne savent plus trop ce que le mot signifie. S'agit-il d'une psychose
distincte, un type de personnalité particulièrement méfiante ou un type de schizophrénie? En fait, à travers le
temps, le mot ou son dérivé «paranoïde» a effectivement pris chacune de ces significations.
Toutefois, dans la révision du DSM III, le DSM-III-R, les troubles paranoïaques sont devenus les
troubles délirants, ce qui devrait servir à atténuer une partie de la confusion. Il existe toujours sur l'axe I, un type
de schizophrénie appelée schizophrénie paranoïde. Le trouble de la personnalité paranoïaque quant à lui,
désigne un type de personnalité dominée par la méfiance, sans perte du test de réalité.
Même s'il se plaît à se croire invulnérable, le paranoïaque est en réalité à la fois hypersensible et distant.
Évidemment, il est rare qu'il consulte un thérapeute sans y être, d'une façon ou d'une autre, obligé. Tout dans sa
constitution va à l’encontre d'un tel aveu d'impuissance. Il est plus fréquent que les proches, soit la famille, soit
l'employeur, insistent pour qu'il se fasse aider. On le retrouve aussi assez fréquemment dans les milieux d'aide
cœrcitive, à la suite d'un processus judiciaire.
Travailler avec un client paranoïaque n'est pas une mince affaire, et le thérapeute aura, comme nous le
verrons plus loin, beaucoup de mal à traverser la phase d'induction et à établir l'alliance thérapeutique.
Son cycle d'expériences
LES SENSATIONS
Le corps du paranoïaque a perdu une bonne partie de sa capacité à ressentir. Une vie entière passée à se
retenir et à se méfier a fini par laisser des traces. On peut donc s'attendre à ce qu'il ne puisse éprouver
pleinement qu'une variété assez réduite de sensations.
Il est évidemment inutile d'essayer d'intervenir sur cette partie de son cycle d'expériences, tant et aussi
longtemps que l'alliance thérapeutique n'aura pas été consolidée. Le client invaliderait et tournerait en ridicule
toute tentative en ce sens.
LA SYMBOLISATION
Chez le paranoïaque plus que chez les autres, la symbolisation des sensations est filtrée par la perception
qu'il a de lui-même, soit comme quel-; qu'un d'invulnérable et d'important et qui pourtant, est la cible des actions
malfaisantes d'autrui. Par conséquent, il symbolise ses sensations et les interprète d'une façon cohérente avec
cette perception. S'il reconnaît être tendu, ce qui est peu probable, il imputera cette tension à quelque raison
«objective» de rester vigilant.
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
Être paranoïaque est un travail à plein temps... C'est être constamment mobilisé et vigilant. Le problème
du paranoïaque, ce n'est donc ni la production ni même la mobilisation de son énergie, mais plutôt sa
canalisation.
L'ACTION
Les actions du paranoïaque se font soit sur un mode défensif, soit sur un mode vengeur. Il n'est pas
facile pour lui d'identifier ses besoins autrement que dans un contexte de guérilla. Il ne peut agir spontanément,
à moins qu'il se trouve en position de pouvoir absolu. Le paranoïaque résiste avec entêtement à toutes formes de
contrôle qu'on pourrait exercer sur lui... ou tout au moins à ce qu'il perçoit comme tel.
LE CONTACT
Le contact est toujours basé sur l'appréciation de ce qui est nouveau. Le métabolisme psychologique du
paranoïaque est tel que, pour utiliser l'expression d'Isadore From «il essaye de se nourrir en mangeant ses
cheveux et ses ongles». Autrement dit, il ne voit du monde que ce qu'il désavoue en lui-même et projette sur lui.
Il ne sait pas faire la différence entre une menace extérieure et le processus continuel de la projection de son
hostilité.
41
Plus qu'avec tout autre, en travaillant avec un client paranoïaque, le thérapeute vit immédiatement
l'impression de ne pas être reconnu pour ce qu'il est. Il se trouve transformé en écran pour les projections de son
client.
LE RETRAIT
À première vue, la méfiance du paranoïaque pourrait nous faire croire qu'il vit dans le retrait. Mais on se
rend vite compte qu'il n'en n'est rien. En fait, comme il a constamment besoin de supports environnementaux
pour ses projections, il ne peut longtemps tolérer le retrait, car celui-ci le prive des raisons extérieures qui,
habituellement, donnent un sens à sa méfiance, à son cynisme et à sa rigidité.
C'est ainsi que le véritable retrait est générateur d'anxiété pour un paranoïaque, car il implique qu'il
tourne le dos à une situation. Ce qui équivaut à une dangereuse perte de vigilance. Il est donc particulièrement
difficile pour le thérapeute d'induire chez le paranoïaque l'état de relative détente sans lequel l'action
thérapeutique prend des allures d'escrime psychologique. La moindre ambiguïté de la part du thérapeute ou une
quelconque tentative de rapprochement chaleureux risque de rallumer le système défensif et de le mettre en
action.
Ses mécanismes de résistance ou d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Le paranoïaque se perçoit comme inviolable, invulnérable, intouchable. Par définition, la confluence
n'est donc pas son fort. Dans un groupe de thérapie par exemple, il ne peut se permettre de s'attacher au groupe
ni de se confondre avec ses participants. Il remet en question les moindres détails du fonctionnement du groupe
ou évite carrément de s'impliquer.
L'INTROJECTION
L'introjection est aux antipodes de la personnalité paranoïaque. Chaque chose, chaque idée est
«mastiquée à mort» et le plus souvent recrachée, mais jamais, au grand jamais, introjectée.
Bien sûr, dans l'organisation intrapsychique du client, on retrouve toujours une introjection centrale et
archaïque qui est à la source du désaveu massif et qui rend nécessaire la rétroflexion des pulsions hostiles de
même que la projection de ces pulsions sur l'environnement.
LA PROJECTION
Le côté cynique, sceptique et méfiant du paranoïaque lui sert de «fronde» pour projeter des parties
inacceptables de lui-même. Incapable de s'approprier son hostilité, sa manipulation, sa fausseté, il les attribue
aux autres. Une projection aussi massive entraîne forcément des distorsions perceptuelles importantes.
LA RÉTROFLEXION
C'est la rétroflexion des pulsions agressives et hostiles qui rend la projection nécessaire. Le paranoïaque
étant prompt à la contre-attaque, il ne s'agit que de rétroflexion partielle. C'est parce qu'il manque ô'awareness
quant à ses sensations qu'il est incapable de se reconnaître en tant qu'agresseur et déclencheur des cycles
d'hostilité et d'affrontements qui jalonnent son existence. Ce qui est rétrofléchi au point d'être désavoué, voire
clivé chez lui, c'est donc la pulsion initiale et l'intention malveillante. C'est à la faveur d'un effort inadapté pour
retrouver l'intégrité de son expérience qu'il la projette sur des personnes de son entourage.
La compréhension de ce phénomène peut fournir au thérapeute une porte d'entrée afin d'établir l'alliance
thérapeutique. Bien qu'on puisse souhaiter moins de méfiance et d'hostilité chez ce client, il est important qu'il
se sente au minimum reconnu et légitimé, si la démarche doit dépasser le stade de l'entrevue initiale. Si le
thérapeute est capable de ce niveau d'empathie, il peut agir de façon à faire prendre conscience que la colère et
la méfiance sont des émotions humaines acceptables et même indispensables à la survie.
On peut espérer que, si le thérapeute tient bon et n'est pas déstabilisé par le cynisme du client, celui-ci en
vienne à accepter de reconnaître chez lui-même certaines des émotions et des intentions qu'il prête aux autres, diminuant par le fait même, à la fois la projection et la rétroflexion.
LA DEFLEXION
Le paranoïaque n'est pas doué pour la déflexion. Et c'est bien dommage. Cette capacité à défléchir nous
permet souvent de «passer par-dessus» quelques accrochages mineurs et de rester en contact, même quand une
relation traverse un moment difficile. Le paranoïaque, lui, est tellement vigilant qu'il prend tout au pied de la lettre.
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Au fond, la vigilance est le contraire de la déflexion. Une sentinelle ne peut se permettre de défléchir. Le moindre
bruit suspect doit être terminé...
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Le système de soutien interpersonnel du paranoïaque est, pour le moins, paradoxal. Il a besoin des autres
pour porter ce qu'il désavoue en lui. Et c'est précisément ce qui en fait un être menaçant. Son entourage ne peut donc
pas être une source de soutien quand il traverse une expérience difficile. Il n'a pas confiance en l'autre et craint que les
confidences qu'il pourrait livrer soient ensuite retenues contre lui. Au mieux, il ne croit pas que quelqu'un puisse
garder un secret
Un paranoïaque n'oublie jamais une insulte, réelle ou imaginaire, et nourrit longtemps sa rancune. Tout ça ne
contribue pas à un système de soutien interpersonnel efficace et sain. Le paranoïaque est isolé sur la plan affectif et ne
peut confronter ses perceptions à celles de son entourage.
Le thérapeute qui souhaite agir sur cette dimension peut explorer avec son client des hypothèses de rechange
quant aux motivations de ceux auxquels il impute des intentions malveillantes. Attention, il ne s'agit pas de s'obstiner
à convaincre le client qu'il est dans l'erreur. Le thérapeute serait vite assimilé aux «autres», et la thérapie prendrait fin
prématurément. Il s'agit plutôt d'apprendre au paranoïaque à tolérer davantage d'incertitude et à accepter qu'il ne
sache pas toujours ce qui anime les autres. Il n'y a bien sûr rien de magique à cela, et on doit s'attendre à rencontrer
passablement de résistance. Si le thérapeute constate que le client se referme et que sa crédibilité à lui s'en trouve
affectée, il vaut mieux renoncer à cette approche.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
L'expérience du paranoïaque est particulièrement bien soutenue par ses cognitions. Trop, en fait. Sa manière
de gérer l'information repose sur des ensembles d'idées préconçues. Le travail thérapeutique, sur ce plan comme le
système de soutien interpersonnel, devrait lui permettre de hausser son seuil de tolérance à l'ambiguïté.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
Le client paranoïaque est aliéné de ses sensations, en particulier celles oui sont reliées à des aspects
inacceptables de lui-même. Aussi e<t-il incapable de reconnaître en lui des indices corporels pouvant signifier qu'il a
peur, qu'il se sent vulnérable ou qu'il ne comprend pas.
Si on franchit la phase d'induction et qu'il accepte notre aide (ce qui serait une percée majeure en soi), on
peut l'amener à mieux se centrer sur son expérience corporelle comme source d'information et comme soutien d'une
action efficace dans l'environnement
Sa position sur les polarités de base (Millon)
MOI ET LES AUTRES
On retrouve ici encore le paradoxe fondamental du paranoïaque. En même temps qu'il affiche une
indépendance excessive, il fait preuve d'un grand besoin inconscient des autres en guise d'écrans de projection.
L'équilibrage de cette polarité devrait l'amener à mieux tolérer certaines formes de dépendance tout en lui permettant
de se réapproprier ses projections.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Le paranoïaque est excessivement vigilant, donc actif. Il n'est pas capable de se détendre et, pour reprendre
l'analogie de la sentinelle, il est toujours de garde. L'équilibrage de cette polarité devrait lui permettre de goûter
l'expérience de la passivité.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Quand le paranoïaque est en relation, il opère ou croit opérer surtout en mode cognitif. Il est constamment
aux aguets, prêt à interpréter les événements les plus insignifiants comme dissimulant quelque chose. Il met sa
logique fermée au service de la justification de ses manoeuvres défensives.
LE MODE ÉMOTIF
Bien qu'il veuille se donner des airs de «froide objectivité», le paranoïaque est tenaillé par la colère, en plus
d'être irritable, envieux, jaloux et dénué de tout sens de l'humour. Il niera, bien sûr, la présence de ces affects et toute
exploration de son pôle émotif le rendra encore plus défensif et plus émotif.
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Ses fonctions de contact
LA PAROLE
Le paranoïaque ne parle pas, il enquête! Ou alors, il s'adonne à une espèce de partie d'échecs verbale
dont il est le seul à comprendre les règles. Il n'aime pas répondre aux questions et pratique à la fois l'esquive et
la contre-attaque. S'il est coincé, il répondra lui-même par une question.
Par contre, il déteste qu'on lui fasse le coup du «Qu'en pensez-vous?...» en réponse à ses propres
questions. Ici encore, la projection est à l'œuvre et les questions du thérapeute sont vite perçues comme un
interrogatoire en règle.
L'ÉCOUTE
Il écoute de façon sélective et se tient aux aguets de ce qui confirmera ses idées préconçues. Il n'accepte
pas aisément les reformulations, craignant qu'en modifiant un tant soit peu son Verbatim, on ne cherche à lui
tendre un piège.
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Tout dans le comportement et la façon de bouger du paranoïaque, évoque la personne sur ses gardes.
Cette méfiance quasi palpable, assortie de la froideur et du mépris propres à ce client font qu'on n'éprouve
absolument pas le désir de le toucher, ce qui finalement, l'arrange bien.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe II
Il arrive qu'on confonde la personnalité paranoïaque et la personnalité évitante. Bien sûr, les deux
craignent d'être blessés et se méfient en conséquence. Toutefois, la peur est une émotion reconnue et consciente
chez l'évitant, alors qu'elle est largement inconsciente chez le paranoïaque. De plus, face à la menace, l'évitant
s'enfuit, alors que le paranoïaque passe à l'attaque.
Par ailleurs le schizotypique, dont nous ferons la description à la prochaine section, possède parfois
certains traits paranoïaques, mais il n'a pas l'hyperstructuration cognitive de ce dernier.
Finalement, par son cynisme et ses dispositions parfois belliqueuses, le paranoïaque fait penser à
l'arrogance du narcissique. Il est toutefois loin d'avoir sa suffisance et son expansivité.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe I
Les troubles délirants, autrefois nommés troubles paranoïaques, semblent représenter le principal risque
de décompensation psychotique pour le paranoïaque.
La dynamique de la thérapie avec un client paranoïaque
SON COMPORTEMENT INITIAL
Comme nous l'avons déjà mentionné, il est rare que ce client demande volontairement de l'aide
thérapeutique, et la première rencontre avec un client paranoïaque est généralement assez éprouvante pour le
thérapeute. Il manifeste d'emblée son peu de confiance dans notre intégrité et a tendance à interpréter le moindre
geste du thérapeute comme une manoeuvre stratégique.
Il n'aime pas qu'on le questionne et, s'il ne peut faire autrement que d'accepter de nous rencontrer, il ne
nous consentira qu'un rôle mineur de conseil situationnel. À la limite, il tentera de nous utiliser comme allié
dans un quelconque litige.
SON ORGANISATION TRANSFERENTIELLE
Dès le départ, le thérapeute se trouve investi des parties désavouées du client. La projection est
immédiatement à l'oeuvre, et il importe au client de bien nous faire sentir qu'il n'est pas du tout impressionné par
nos diplômes ou ce qu'ils représentent.
Dans l'entretien thérapeutique, il sera tendu et contrôlé, à tel point que le thérapeute aura l'impression de
marcher sur des oeufs. Plus ou moins consciemment, le thérapeute deviendra plus prudent que de coutume. C'est
le début de ce qu'on pourrait appeler la «vis d'Archimède» du processus paranoïaque. Vigilant comme il l'est, le
client n'est pas sans remarquer la prudence du thérapeute. Il l'interprète alors comme une confirmation du fait
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qu'on lui cache quelque chose et devient encore plus méfiant, tendu et «pas commode». Ce qui risque de rendre
le thérapeute encore plus circonspect...
Les paranoïaques ont cette attitude avec tout le monde et elle est au coeur de leurs relations avec
l'environnement. Ils créent cela même qu'ils redoutent.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS THERAPEUTIQUES GENERALES
Ce client peut nous mettre passablement mal à l'aise, et la meilleure attitude à adopter est probablement
de lui parler avec respect, certes, mais avec clarté aussi. Rien n'est plus difficile à vivre pour lui que l'ambiguïté,
et la création plus ou moins délibérée de celle-ci est presque toujours improductive sinon carrément néfaste en
début de démarche.
Lorsque le thérapeute exprime clairement ce qu'il pense et ce qu'il éprouve, (sans toutefois sombrer dans
la révélation des détails exquis de son expérience...) le client paranoïaque peut se détendre quelque peu et avoir
l'expérience, rare pour lui, de se trouver devant une personne disposée à lui donner l'heure juste, sans fauxfuyants et sans animosité. Si nous réussissons ainsi à nous établir comme interlocuteur valable, nous pourrons
ensuite poursuivre nos interventions.
LES RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTŒLLES
Certains thérapeutes se fâchent avec des paranoïaques. La plupart d'entre nous aimons penser que nous
sommes des gens pleins de compassion et dignes de confiance. C'est pourquoi nous trouvons difficile que ce
client qui, ne l'oublions pas, demeure en contact avec la réalité, nous renvoie l'image de nos côtés les plus
sombres. Cependant, le problème est que le paranoïaque n'a pas tout à fait tort, la plupart du temps. En effet, il
ne se trompe pas toujours lorsqu'il remet en question l'authenticité de notre intérêt pour lui et le considère
comme une sorte de manœuvre stratégique pour l'amener à se détendre et à se sentir en confiance. Il peut en
effet y avoir de cela. Si le thérapeute accepte le fait que la sincérité et la technique puissent cohabiter en lui, il
sera moins dérangé par la perception étriquée qu'a le client de la relation.
Une autre réaction fréquente de contre-transfert est celle qui consiste à se retenir de faire des
commentaires négatifs. Si nous ne sommes pas au clair quant à ce qu'il peut y avoir d'aversif chez le client, nous
pouvons avoir l'impression que nous ne sommes pas aussi bienveillants que nous aimons le penser. Nous nous
mettons alors à combattre l'irritation inconsciente en amplifiant les aspects positifs de la relation avec le client,
ce qui ne sert qu'à augmenter sa méfiance.
3. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ SCHIZOTYPIQUE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Il existe probablement des recoupements entre cette nouvelle catégorie et ce qu'on appelait autrefois en
recherche clinique, les états limites schizophréniques ou la schizophrénie ambulatoire. En fait, certains auteurs
croient que la personnalité schizotypique est en réalité un état prémorbide de la schizophrénie. Selon cette
hypothèse, la personne ayant une personnalité schizotypique aurait, sur le plan qualitatif, la plupart des
caractéristiques de la schizophrénie mais serait, sur le plan quantitatif, atteinte moins sévèrement.
Il est plutôt rare que l'on rencontre des clients ayant un trouble de la personnalité schizotypique en
clinique privée. Leur marginalité contribue à les mettre à l'écart de ce réseau d'aide professionnelle. Ceux qui
oeuvrent en clinique externe de psychiatrie, dans des institutions d'État ou au sein de ressources de rechange,
risquent d'en rencontrer davantage.
L'apparence, la façon de penser et le comportement du schizotypique sont à la fois, bizarres et
excentriques. Comme le schizoïde, il est retiré socialement et ses affects sont soit inhibés, soit inappropriés.
Les schizotypiques sont souvent engagés dans des expériences dites «paranormales» et, selon que le
thérapeute est plus ou moins ouvert à ces phénomènes, cela peut nuire ou faciliter le processus thérapeutique. Si
le thérapeute rejette en bloc les concepts et les valeurs du «nouvel âge» en ce qui a trait aux différents plans de
conscience, il se peut que des clients engagés dans une certaine forme de recherche spirituelle se retrouvent
«pathologisés» par ses bons soins. Si par contre, le thérapeute fait preuve d'une ouverture trop enthousiaste face
à ces questions, quelques schizotypiques légers risquent de s'en trouver «sanctifiés» un peu hâtivement.
Il n'est facile pour personne, à moins de céder aux attraits du réductionnisme ou de la pensée magique,
de faire la part des choses entre ce qui peut être le reflet d'une démarche d'élargissement de la conscience et des
illusions prépsychotiques. Mais, nous avons le devoir d'essayer.
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Son cycle d'expériences
LES SENSATIONS
D'après Millon, le schizotypique souffrirait d'une déficience structurelle au niveau de l'activation. Ses
sensations sont tellement confuses qu'il a de la difficulté à les repérer et il est sujet aux illusions perceptuelles.16
LA SYMBOLISATION
L'expérience générale du schizotypique est colorée par un sentiment d'étrangeté, à la limite de la
dépersonnalisation. Ce fond expérientiel rend difficile le processus de symbolisation. Il a donc beaucoup de mal
à prêter une signification à des sensations qu'il vit comme étant vides et absurdes.
Toutefois, à la différence du schizophrène, il conserve un awareness partiel, mais suffisant pour qu'il
sache que les autres le trouvent bizarre et étrange (Othmer & Othmer, 1989)
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
En dehors de ses préoccupations, le schizotypique est peu mobilisé. Il ne peut à vrai dire concentrer son
énergie. L'espèce de dispersion constante de ses idées l'empêche de se mobiliser suffisamment pour agir et pour
compléter adéquatement ses expériences.
L'ACTION
Puisqu'elle s'appuie sur une énergisation dispersée et inadéquate, l'action du schizotypique ne peut que
reproduire, au niveau de ses échanges avec l'environnement, les mêmes caractéristiques. Son agir est, la plupart
du temps, perçu comme étant aberrant et maladroit.
LE CONTACT
Le schizotypique est trop secret et trop confus pour réussir à établir le contact. Il a tendance à croire que
les autres ont des intentions ou des capacités magiques et peut réagir avec une hostilité ou un enthousiasme que
ne justifient pas les circonstances.
LE RETRAIT
Le retrait est une caractéristique essentielle du schizotypique. Non seulement il est socialement retiré,
mais on peut aussi dire de lui qu'il n'effectue jamais tout à fait le passage de la position de retrait à celle des
sensations.
Ses mécanismes de résistance ou d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Le retrait étant une caractéristique dominante de la personnalité schizotypique, il ne peut y avoir, à
proprement parler, de confluence. Cependant, on pourrait interpréter sa confusion au niveau des sensations
comme à celui de la symbolisation, comme une forme de «confluence intérieure».
L'INTROJECTION
Le schizotypique n'est pas suffisamment différencié pour être capable d'introjecter. C'est ce qui rend les
interventions éducatives auprès de ce type de clients si aléatoires. Les informations nouvelles ne rencontrent pas
chez lui de structures assez solides pour se stabiliser. Alors, ce qui est compris aujourd'hui a disparu demain et
tout est à recommencer...
LA PROJECTION
Le contenu de certaines de ses illusions ou distorsions perceptuelles pourrait bien être interprété comme
étant des projections. Sa tendance à imaginer que les autres l'aiment ou le rejettent, sans indices phénoménologiques valables pourrait, si l'alliance thérapeutique est assez solide, être travaillée sous cet éclairage particulier.
16 Donc pas comme les schizophrènes, aux hallucinations, mais aux déformations perceptuelles associées à une simulation sensorielle.
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LA RÉTROFLEXION
Le schizotypique a tendance à ruminer et à se perdre dans le dédale de ses pensées. Le thérapeute
gestaltiste pourrait aborder ces processus cognitifs comme autant de rétroflexions d'énergies qui, en réalité,
s'adressent à l'environnement. Il s'agirait un point de départ intéressant pour tenter d'améliorer la qualité de
contact client avec les autres.
LA DÉFLEXION
Le schizotypique est tellement absorbé dans la confusion de son expérience, qu'on peut dire qu'il
défléchit à peu près tout ce qui se passe dans le mode réel.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
L'allure bizarre et la pananxiété sociale du schizotypique le confinent à des rôles sociaux marginaux.
Son réseau de relations, s'il en a un, sera minuscule et constitué de personne aussi marginalisées que lui. Sa
pananxiété sociale l'empêche d'établir de nouvelles relations, et il est pris dans l'écheveau de ses distorsions
perceptuelles sans pouvoir compter sur l'appui des autres pour le démêler.
De plus, il semble que le trouble de la personnalité schizotypique se retrouve plus fréquemment chez les
membres d'une même famille que dans la population générale (Baron et. 1985, tel que cité dans Maxmen, 1986).
C'est dire que le groupe d'appartenance primaire du client, loin d'être en mesure de l'aider à soutenir son contact
la réalité, pourrait à la limite nuire à ce contact.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
Le système de support cognitif du schizotypique est très faiblement structuré. Il souffre de déficiences
marquées au niveau de ses processus cognitifs et ceux-ci sont truffés idées de référence, de croyances bizarres et
de pensée magique. Il lui donc difficile de l'utiliser pour se stabiliser quand il vit des moments d'angoisse.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIE
Le client schizotypique a souvent des préoccupations somatiques, et son corps est pour lui une cause
d'inquiétude plutôt qu'une source de soutien.
Sa position sur les polarités de base (Millon)
LE PLAISIR ET LA DOULEUR
Le client schizotypique aux prises avec une incapacité structurale à ressentir clairement et à différencier
les sensations de plaisir et de douleur.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Quand on est en relation avec un client schizotypique, on a du mal à suivre ses processus cognitifs.
Quasi autistique sur ce plan, ses processus cognitifs sont truffés de métaphores et d'idées de référence. Parfois,
la pensée magique, de vagues soupçons et un mélange de fantaisie et de réalité imprègnent le processus. Le
thérapeute doit donc être patient face à ces aberrations et ne pas brusquer le client, sous peine de voir celui-ci
devenir encore plus anxieux, et donc plus désorganisé cognitivement.
LE MODE ÉMOTIF
Le client schizotypique est, soit très insensible et détaché, soit difficile, perturbé, vigilant et méfiant
dans ses contacts avec les autres, y compris le thérapeute. Ses affects sont pauvres ou inadéquats. Il peut
apparaître niais ou distant, ne pas répondre aux gestes ou aux expressions faciales tels que les sourires ou les
hochements de tête.
De plus, il devient vite méfiant et peut alors présenter des symptômes persécutoires.
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Ses fonctions de contact
L'APPARENCE
Le schizotypique peut s'habiller avec excentricité mais cela n'est pas fait avec l'intention de provoquer,
d'attirer l'attention ou de séduire. Son apparence reflète simplement l'étrangeté de son image de soi.
LA PAROLE
Ce client s'exprime de façon étrange. Son discours est parfois difficile à suivre, truffé de métaphores et
de lapsus cognitifs. Il lui arrive de parler seul.
L'ÉCOUTE
En proie à des préoccupations de toutes sortes, le schizotypique écoule mal. Il a tendance à perdre le fil,
à s'égarer et à ne pas comprendre le sens des questions qui lui sont posées.
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Ses mouvements peuvent être bizarres, irréguliers et même mal coordonnés.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l'axe II
Le client ayant un trouble de la personnalité schizotypique présente aussi parfois des caractéristiques de
la personnalité borderline. Quand c'est le cas, l'aspect tranché de ses affects s'en trouve accentué. Le client est
alors plus enclin à dramatiser et moins prévisible.
Par ailleurs, il arrive que l'on confonde le client schizotypique avec le paranoïaque, ce qui la plupart du
temps repose sur une mauvaise compréhension de l'un et l'autre troubles. Il faut se rappeler que le paranoïaque
est très structuré cognitivement et qu'il se targue d'être au-dessus de la vie émotionnelle, ce qui n'est pas le cas
du schizotypique.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe I
Les clients schizotypiques sont vulnérables aux différents troubles de l'humeur ainsi qu'au trouble
obsessionnel-compulsif. Parfois, leur propension à imaginer que les autres les aiment ou les rejettent en bloc,
associée à la faible structuration de leurs processus cognitifs, les amène à développer un trouble délirant.
Quand le client souffrant d'un trouble de la personnalité schizotypique développe finalement une
schizophrénie, celle-ci est généralement dominée par des symptômes positifs (hallucinations).
La dynamique de la thérapie avec un client schizotypique
SON COMPORTEMENT INITIAL
Répétons ici qu'il n'est sans doute pas fréquent qu'une personne ayant un trouble de la personnalité
schizotypique consulte en clinique privée. Il est plus vraisemblable de rencontrer ce type de clients dans des
institutions psychiatriques externes ou au sein de programmes gérés par des organismes où les frais sont pris en
charge par l'État. Avec le schizotypique, la question des objectifs thérapeutiques qu'il convient de poursuivre
mérite une attention particulière. Si, comme plusieurs le croient, le trouble de la personnalité schizotypique est
un état prémorbide de la schizophrénie, on peut s'interroger sur la pertinence d'un travail thérapeutique fondé sur
l'insight. Il est probable qu'une démarche ayant pour but de réduire l'impact des expériences aberrantes et de
restaurer un minimum de capacité de contact soit, sauf exception, la mieux adaptée.
Au premier contact, le client aura tendance à agir à sa façon habituelle sans s'adapter au contexte de la
thérapie. Il utilisera des métaphores nébuleuses et ne répondra aux questions du thérapeute que de façon très
indirecte.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE
Que le schizotypique l'entreprenne volontairement ou non, ce ne sera jamais sans une très grande peur
qu'il commencera une thérapie. Sachant que les autres le trouvent au mieux difficile à suivre, il est sujet à
croire que le thérapeute sera incapable de savoir de quoi il parle, et encore moins de le comprendre.
LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES
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La plupart des indications thérapeutiques proposées pour le travail avec les clients schizoïdes
peuvent être utiles dans l'approche thérapeutique du schizotypique, en les assortissant néanmoins d'une plus
grande attention au test de réalité.
Ici toutefois, l'empathie est encore plus importante pendant le stade initial. Le but de la phase
d'induction est de signifier au patient qu'on ne le rejette pas et qu'on peut comprendre ce qu'il vit. Il ne
s'ouvrira et ne commencera à dévoiler les complexités de son univers que s'il sent un certain écho chez le
thérapeute (Othmer & Othmer, 1989). Bien qu'il faille manifester notre empathie et notre intérêt, il est
important de ne pas se laisser perdre par l'état confus du client.
Le principal défi qui s'offre au thérapeute est de lui témoigner de l'empathie et un respect réel pour
ce qu'il vit, sans toutefois avoir l'air de valider ses déformations perceptuelles. Cette attitude thérapeutique
de base pourra à la longue, permettre au client schizotypique de commencer à restaurer et à consolider le
lien entre ses processus cognitifs et son comportement interpersonnel.
LES RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTIELLES
La principale réaction de certains thérapeutes est de sous-estimer l'importance de la thérapie et de la
relation thérapeutique qu'ils ont avec le client. Bien que ce dernier ne puisse exprimer son appréciation
d'une façon qui nous soit familière, une fois que le rapport a été établi, il s'attache au traitement, qui tient
alors une place importante dans sa vie.
49
8 Le groupe B : Les personnalités dramatiques émotionnelles ou
erratiques
1. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ NARCISSIQUE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Le trouble de la personnalité narcissique est l'une des catégories cliniques les plus intéressantes, les
plus étudiées et les plus controversées. Elle apparaît pour la première fois dans le DSM III en
reconnaissance surtout d'une documentation psychanalytique extrêmement riche sur ce type de troubles. En
effet, les Kohut, Kernberg et Miller, pour ne nommer que ceux-là, l'ont beaucoup étudié et en ont fait des
présentations théoriques qui ont fait et continuent de faire école.
Il est toutefois difficile, quand on compare deux auteurs différents, de cerner ce qui fait
véritablement la personnalité narcissique. Cela est sans doute dû en partie au fait que le narcissisme est vu
par certains, notamment Kernberg, comme un trouble de la personnalité précis, alors que pour d'autres,
comme Kohut, il représente un processus du développement. Dans la perspective kohutienne, tout être
humain dans son développement normal est confronté à une dynamique narcissique, tant et si bien que nous
serions tous plus ou moins narcissiques. Ajoutons à cela le fait qu'on parle parfois de besoins narcissiques
sains, de gains narcissiques et on se rend tout de suite compte que ce mol imprègne une bonne part de la
culture psychologique de ceux et celles qui s'intéressent au développement de la personne.
Or, au sens où on l'entend dans le DSM III, le trouble de la personnalité narcissique est un trouble
particulier et il est malheureux que son appellation emprunte à un processus que d'aucuns estiment
développemental. On n'a pas ce problème avec la personnalité évitante ou la personnalité compulsive Par
exemple.
D'un point de vue sociologique, il se pourrait bien que le trouble de la personnalité narcissique
constitue, avec le trouble de la personnalité borderline, les personnalités pathologiques de notre temps. Le
trouble de la personnalité narcissique en particulier pourrait bien être le reflet, à un niveau psychologique
individuel, des effets pervers d'une certaine culture ambiante individualiste ignorant plus ou moins la distinction
entre les désirs et le droits, cultivant l'idée selon laquelle le succès, l'argent ou la beauté sont de indices de
mesure de la valeur des personnes.
Il semble que les patients ayant une personnalité de style narcissique ou un trouble de même nom soient
assez nombreux à consulter un psychothérapeute en clinique privée. On peut même soupçonner que, pour
certains d'entre eux, la psychothérapie soit devenue un objet de consommation qui répond bien à leur besoin de
se distinguer et de viser leurs plus hauts sommets.
Sous un éclairage moins glorieux, on trouve beaucoup de clients narcissiques à qui l'existence a infligé
quelques blessures et qui entreprennent une thérapie dans l'espoir de rétablir leur équilibre, tel qu'eux le
perçoivent.
On critique parfois le fait que le DSM III décrive le narcissique de type grandiose, mais laisse dans
l'ombre des présentations plus subtiles et plus nuancées de ce trouble de la personnalité.
Ces autres narcissiques seraient aux prises avec des sentiments d'infériorité, de l'hypersensibilité, une
envie intense, une incapacité à s'engager avec profondeur, de la difficulté à rester dans des relations amoureuses
intimes et, très souvent, des fantaisies passablement perverses. On trouve souvent dans leur vie des personnes à
qui les narcissiques doivent déléguer de l'omnipotence. Le narcissique se présente alors comme une personnalité
passablement dépendante, attachée à une personne perçue comme puissante et qui devient le principal soutien
narcissique.
Ces considérations sont sans doute influencées par la documentation clinique portant sur le narcissisme,
en tant qu'organisation intrapsychique. Il faut toutefois se souvenir de la perspective adoptée par le DSM; celle
de critères descriptifs et non inférentiels devant circonscrire les manifestations d'un trouble. La présentation que
nous ferons de la personnalité narcissique a donc pour objet le trouble particulier de la personnalité, tel que
décrit dans le DSM et dont la grandiosité manifeste est la caractéristique dominante.
50
Son cycle d'expériences
LA SYMBOLISATION
En général, le narcissique n'a pas plus de mal que la moyenne à repérer ses sensations. Toutefois, il peut
avoir tendance à interpréter ses sensations de manière sélective. En effet, dans son processus d'attribution de
significations, celles parmi ses sensations qui risqueraient de nuire à son image idéale pourront subir une
distorsion telle qu'elles seront à vrai dire transformées au profit du maintien de cette image.
Ainsi, devant adresser la parole à un large auditoire et ressentant les sensations physiques normalement
associées à la nervosité, voire à l'anxiété, telle personne symbolisera la sensation comme exprimant le trac des
grands « acteurs». Pendant son allocution, observant dans l'auditoire les signes que d’autres tiendraient pour des
manifestations d'ennui et de fatigue, il pourra se dire que son exposé rend son public anxieux ou encore que ses
interlocuteurs ne sont pas à même de saisir toute la portée de son propos... Parlant de ses travers et de ses
limites, il pourra affirmer être trop généreux, trop sensible, trop perspicace. Autrement dit, ce qui lui tient lieu
de défauts, ce sont des qualités surabondantes!
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
La personnalité narcissique est en général assez énergisée. On peut même dire qu'elle est expansive,
sans pour autant offrir la théâtralité de l'histrionique.
L'ACTION
L'agir du narcissique est souvent perçu comme arrogant ou prétentieux, et ses interlocuteurs ressentent
un vague sentiment de frustration à son contact.
LE CONTACT
La réciprocité qui entretient normalement les rapports entre les individus semble ici faire défaut. On est
vite conquis par le charme et l'entregent du narcissique mais, l'écho interpersonnel manquant, on en vient à le
considérer comme manquant de substance.
Compte tenu de ce qui précède, il n'est pas étonnant que la capacité de contact du narcissique soit faible
et qu'il agisse en quelque sorte à la manière d'un message publicitaire. On peut certes voir le produit et en
entendre parler, mais on ne peut le goûter.
LE RETRAIT
Quant au retrait, il s'agit souvent d'une position passablement anxiogène pour deux raisons. D'abord, elle
prive des gratifications narcissiques. En retrait, le miroir que sont les autres disparaît. De plus, le retrait fait
ressurgir l'expérience du vide intérieur, lequel ne peut être ressenti que quand les «feux de la rampe» se sont
éteints.
Il arrive parfois que le retrait soit au contraire une position privilégiée car «il y si peu de gens vraiment
intéressants, mieux vaut la compagnie d'un Beethoven ou d'un Baudelaire, n'est-ce pas?..» Dans ces cas, le
retrait peut être vu comme protégeant des blessures narcissiques que le contact avec la réalité interpersonnelle
ne manquerait pas de lui faire subir.
Ses modes de résistance et d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Le narcissique est peu vulnérable à la confluence. La perception qu'il entretient de lui-même rend
improbable qu'il puisse s'assimiler à des personnes qui ne manqueront pas d'être perçues comme étant trop
imparfaites et trop limitées pour que le narcissique puisse «confluer» avec elles Bien sûr on observera chez lui
les apparences des processus de confluence à l'égard de personnages idéalisés. Toutefois, cela ne forme certes
pas l'ordinaire de l'expérience narcissique. En fait, le narcissique devient anxieux là où une forme de saine
confluence serait possible, voire souhaitable.
L'INTROJECTION
Par ailleurs, et bien que l'introjection ait pu jouer un rôle déterminant dans son développement 17, le
narcissique parvenu à l'âge adulte n'est pas un introjecteur.
17 Johnson «Ne sois pas qui tu es, sois qui j'ai besoin que tu sois et je t'aimerai- johnson in Humanizing the Narcissistic Style. Op. cit.
51
LA PROJECTION
Quant à la projection, elle est sélectivement imprégnée des fantaisies de pouvoir, de beauté et de succès
sans limite. Le narcissique, ignorant sa propre envie, est prompt à percevoir les autres comme le jalousant. Dans
son expérience, ceux qui l'aiment l'admirent, ceux qui ne l'aiment pas le jalousent.
LA RÉTROFLEXION
La rétroflexion chez le narcissique, contribue au maintien du déséquilibre relationnel. L'image même de
Narcisse se réfléchissant (ou se rétrofléchissant, pourrions-nous dire), illustre bien l'importance, pour lui, de ce
mode d'adaptation au contact II se fait à lui-même ce qu'il souhaite que d'autres lui fassent, c'est-à-dire l'admirer
et ce qu'il devrait faire aux autres pour s'équilibrer, c'est-à-dire investir affectivement les autres en tant qu'objets
d'amour.
LA DEFLEXION
La déflexion est elle aussi sélective. Elle touche autant la critique que la reconnaissance des formes d'affection
et d'attirance qui ne sont pas colorées par l'admiration.
Ses systèmes de soutien
SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Le rôle du réseau de soutien interpersonnel du narcissique, si tant est qu’il en ait un, risque de
s'apparenter à celui d'une espèce de «fan club». Tolérant mal la critique, il est vraisemblable qu'il établisse des
relations à l’intérieur desquelles il ne risque pas de se voir confronté à ses limites. Ses apports seront alors assez
superficiels et, selon la culture de l'individu, plus ou moins confinés au domaine des apparences.
Il arrive toutefois que des individus narcissiques n'aient pas de véritable réseau de soutien interpersonnel et
vivent passablement repliés sur eux-mêmes. Comme ils sont fréquemment déçus par les autres, en qui ils voient des
parties désavouées d'eux-mêmes, ils préféreront, disent-ils, la qualité à la quantité. Dans leurs relations intimes, ils
sont souvent liés à une personne dépendante, prête à renoncer à son sens critique pour maintenir la relation et vivre sa
grandiosité par procuration.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
Chez la plupart des narcissiques, le système de soutien cognitif met son efficacité (qui est souvent
remarquable) au service de la réduction de toute tension susceptible de rouvrir la blessure narcissique. Ce sont
des personnes qui ont dû apprendre une forme quelque peu pervertie d'auto- guérison psychologique, fondée sur
la réduction de la tension par la rationalisation et l'intellectualisation. Chez eux, la tension et l'absence de
cohérence ne durent pas suffisamment longtemps pour favoriser la décristallisation, phase initiale de tout
changement personnel.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
Le rapport du narcissique à son corps exige de celui-ci qu'il remplisse la fonction classique : flatter et ne
pas critiquer. Or, en période de crise, comme le narcissique tend à nier la tension psychologique, le corps
devient le soutien à la projection de cette tension qui doit bien trouver un exutoire. Des épisodes d'hypocondrie
peuvent alors apparaître, et le thérapeute peut y puiser une information précieuse sur l'intensité de la déflexion
de la tension psychologique. On observe alors, dans l'expérience de la personne, une centration (sur le corps) où
la peur de la vulnérabilité, de la fragilité, de l imperfection, voire même de la tare se trouve projetée sur le corps.
SA POSITION SUR LES POLARITES DE BASE
Ce qui caractérise la personnalité narcissique quant aux polarités de base de Millon, c'est une
configuration de centration passive sur soi.
MOI ET LES AUTRES
Le centre d'intérêt du narcissique est indéniablement lui-même mai contrairement à la personnalité
antisociale par exemple, avec qui il partage cette caractéristique, il s'attend à tirer des gratifications du simple
fait de sa présence.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Il ne faut pas croire que le narcissique soit indolent. Sa passivité n'a rien de l'apathie. Elle lui donne
simplement l'air de trouver tout naturel d'occuper le centre de la scène.
52
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Quand le narcissique est en mode cognitif, on remarque chez lui un imaginaire assez peu discipliné,
meublé de fantaisies, d'idéaux. Cognitivement expansif, il peut s'attaquer à toute tâche intellectuelle avec autant
de confiance que de naïveté et de superficialité. Dans ses constructions mentales, la réalité objective n'exerce
qu'une contrainte somme toute minimale et il pourrait aller jusqu'à mentir si cela devait lui permettre de
maintenir ses illusions et de les faire partager.
LE MODE ÉMOTIF
Le narcissique aime se montrer insouciant et imperturbable, mais, quand sa confiance narcissique est
ébranlée, la rage, la honte et le vide refont surface. Par ailleurs, quand on est en relation avec lui, son manque
d'empathie est toujours évident. Quand, dans l'entretien thérapeutique, il fait état des «affronts» qu'il subit dans
sa vie courante, on est frappé de son incapacité à prendre en compte l'expérience de l'autre, qui se trouve réduit à
un prolongement des besoins du client narcissique.
Ses fonctions de contact
LA PAROLE
En général, le narcissique s'exprime avec aisance et ne craint pas de dire «je»... Il parle d'abondance et
sa façon d'utiliser le langage dénote son penchant pour le côté ensoleillé de son existence.
L'APPARENCE
Le client narcissique porte attention à sa présentation et à son apparence et peut souvent être attirant,
sans pour autant être chaleureux. On a envie de regarder, mais quelque chose nous retient d'avoir envie de
toucher.
L’ECOUTE
Dans un dialogue, il écoute de façon quelque peu sélective, attentif qu'il est à la démarcation entre
l'éloge et la critique.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe II
Les individus souffrant d'un trouble de la personnalité narcissique ressentent souvent des traits de la
personnalité borderline et de la personnalité histrionique.
On a parfois du mal à distinguer la personnalité narcissique de la personnalité histrionique. Pour les départager,
du moins théoriquement, on peut utiliser les polarités de base de Millon où l'on constate qu'alors que le
narcissique est passif et centré sur lui-même, l'histrionique est actif et centré sur l'autre. De plus, on trouve plus
d'hommes chez les narcissiques et plus de femmes chez les histrioniques.
Quant à la distinction entre la personnalité borderline et la personnalité narcissique, si les deux partagent
un aspect bipolaire, soit une propension à «brûler ce qu'ils ont adoré», le narcissique assaisonne sa déception
d'une hâte à se distinguer de ce qui le déçoit, alors qu'on sent chez le borderline qu'un espoir infantile vient
d'être brisé.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe I
Sur l'axe I, les clients narcissiques semblent vulnérables aux différentes formes des troubles de
l'humeur.
La dynamique de la thérapie avec un client narcissique
SON COMPORTEMENT INITIAL EN THÉRAPIE
Comme pour la plupart des autres troubles de l'axe II, il ne faut pas s'attendre à ce que ces personnes
viennent en thérapie pour y remettre en question leur personnalité. Les clients narcissiques viennent plutôt en
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thérapie pour un trouble de l'axe I, en général une dépression ou encore un trouble de l'adaptation avec humeur
dépressive.
La plupart du temps, l'une de leurs sources de gratifications est mise en péril ou leur est enlevée (perte
d'emploi, rupture, etc.), et leur équilibre narcissique s'en trouve perturbé.
Un autre motif de consultation assez fréquent chez ces individus, est l'insistance des proches, soit des
personnes qui font partie de l'environnement professionnel de la personne, soit de sa famille immédiate. Il arrive
Par exemple que son conjoint devienne excédé et menace de rompre à moins que quelque chose ne change dans
son comportement.
Il n'est donc pas étonnant que, quand les choses commencent à se tasser ces personnes veuillent
interrompre le traitement. Il est en conséquence souhaitable de chercher à atteindre les objectifs de l'axe I assez
rapidement et peut-être d'entreprendre une psychothérapie de transformation comme poursuite des succès
obtenus sur l'axe I. Il faut toutefois accepter qu'une majorité de ces patients ne persévère pas longtemps en
psychothérapie, car c'est pour eux une démarche très difficile à entreprendre. Cela dit, il est évident que ceux
parmi les clients narcissiques qui entreprennent une démarche pour le bénéfice de leur «croissance», y verront
davantage une source de fierté que de honte.
Les indications et contre-indications thérapeutiques générales
L'ACCENT AWARENESS-CONTACT
Le travail sur le cycle d'expériences du narcissique se doit de mettre à jour son incapacité à ressentir et encore
moins à exprimer de l'empathie. Le thérapeute pourra explorer avec le client, sa tendance à symboliser ses
sensations et à interpréter les événements d'une façon qui s'accorde avec l'image grandiose qu'il a de lui-même.
Toute intervention visant à dénouer l'impasse de la rétroflexion et à réinvestir l'énergie ainsi récupérée, dans un
meilleur contact avec les autres, sera thérapeutiquement utile. Pour ce faire, il faudra que le thérapeute soit capable d'être cet «autre» et de provoquer cette transformation.
L'ACCENT INTRAPSYCHIQUE
La documentation clinique, particulièrement chez les néo-analytiques, foisonne d'indications
thérapeutiques, et le thérapeute gestaltiste qui souhaite enrichir sa pratique de ces réflexions se doit de consulter
notamment les travaux d'Alice Miller et de Heinz Kohut. Plus récemment, Johnson (1987) a bien résumé les
axes majeurs d'un travail intrapsychique auprès des narcissiques.
Selon Johnson, le travail auprès d'un client narcissique porterait sur l'interpellation constante de trois
niveaux du soi : le faux soi, le soi symptomatique et le soi véritable. En bref, le rapport entre ces trois instances
serait celui-ci. Le faux soi, c'est celui que décrivent les critères du DSM. Le soi véritable, c'est celui auquel le
travail intrapsychique doit redonner la parole, et qui abrite les sentiments de vide et de panique, la rage et les
défenses primitives face aux carences empathiques dont l'enfant a souffert. Quant au soi symptomatique, c'est
celui qui développe un ou des syndromes cliniques, et qui fait les frais de l'incapacité du vrai soi à répondre aux
exigences du faux.
Le thérapeute gestaltiste est équipé non seulement pour aider à la mise à jour du vrai soi, mais encore et surtout,
pour provoquer et entretenir un dialogue entre celui-ci et ses deux contreparties, le faux et le symptomatique.
LfACCENT COGNTTIF
Malgré les apparences, le client narcissique reste secrètement perplexe devant l'incapacité de son faux
soi à lui assurer le bonheur. Il a beau en poursuivre avec diligence toutes les chimères, en bout de ligne, il
récolte toujours la même chose : le vide et la douleur.
Le thérapeute gestaltiste doit résister à l'envie de fournir trop vite un sens à cette souffrance. On doit se
souvenir que le client narcissique doit rester déstabilisé pendant un certain temps, pour que le travail
thérapeutique puisse commencer à dissoudre des années d'illusions. Aussi le travail cognitif devra-t-il se
contenter d'insister sur le fait que la douleur a un sens (Johnson. 1987). Il appartient au thérapeute de garder le
client en éveil pour lui faire loucher, à travers cette douleur, qu'une partie de lui qui n'a plus voix au chapitre
depuis longtemps cherche à se faire entendre.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE INITIALE
Il n'est pas facile de s'entendre avec des personnes souffrant de ce trouble. La relation avec un
narcissique est toujours chaotique, et son manque de considération pour autrui, aussi bien que son arrogance,
usent les relations et tendent à saper aussi le cours de leur psychothérapie. Ils sont facilement déçus, facilement
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blessés, et on doit les traiter avec des «gants blancs» pendant la phase d'induction de la psychothérapie, sous
peine de voir celle-ci être très éphémère (Frances, 1986).
LES RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTIELLES
Avec les personnalités narcissiques, nous pouvons passer par une assez large gamme d'émotions. Ces
clients nous interpellent dans notre sentiment de compétence et dans notre envie. Certains thérapeutes seront
sensibles à la tendance qu'ont les narcissiques à être facilement déçus et, souhaitant éviter cette blessure à leur
propre narcissisme, tenteront de trop en faire pour leur plaire.
D'autres seront touchés dans leur propre grandiosité et pourront créer avec le client une alliance de cure
narcissique. Dans cette configuration, le thérapeute confirmera la grandiosité du client et l'absoudra de toute
responsabilité véritable dans ses conflits, à la condition que celui-là fasse voeu d’admiration envers la personne
du thérapeute (Johnson. 1987).
Certains seront trop mal à l'aise face au transfert positif du client et, incapables de le soutenir, ne
permettront pas à cette phase transitionnelle de se dérouler. Le client ne pouvant véritablement investir la
personne du thérapeute, la thérapie risque d'échouer à court terme.
Finalement, certains thérapeutes céderont à leur colère quand le client se étira à les critiquer, ou à leur
envie, devant les gains narcissiques que le client peut faire dans sa vie.
Le traitement du trouble de la personnalité narcissique suppose une transformation qui doit
nécessairement prendre beaucoup de temps. Ce sont des personnes qui ont une période d'induction thérapeutique
difficile. Ils n'acceptent pas facilement le thérapeute, et même quand ils le font, leur tendance à être déçus à la
moindre contrariété rend la relation thérapeutique fragile. Le thérapeute doit être solide dans son estime de luimême pour ne pas être emporté par le besoin du client d'avoir un interlocuteur parfait, dans lequel il puisse
trouver le reflet de son propre idéal.
2. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ BORDERLINE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
La personnalité limite (borderline) est de loin la plus étudiée, et ce pour plusieurs raisons. D'une part,
parmi les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité, la souffrance des personnalités limites est peut-être
plus évidente que celles des autres. Leur façon même d'établir et d'entretenir des relations est de nature à les
faire souffrir et à faire souffrir leurs intimes. Leur douleur est sans doute plus déchirante et plus spectaculaire
que celle des personnalités compulsives ou dépendantes, par exemple.
De plus, la personnalité limite est l'un des troubles de la personnalité les plus fréquemment
diagnostiqués dans les grandes villes et, selon certaines estimations, 40 % de la population clinique des régions
de New York et de Los Angeles en serait atteinte (Millon, 1988).
Une des erreurs de diagnostic les plus fréquentes est celle de considérer comme personnalités limites
des clients qui vivent une situation de stress intense ou qui sont sous l'influence d'une drogue, ou même des
clients qui répondraient aux critères d'un trouble affectif (Frances, 1990). Il ne faut pas oublier qu'il s'agit d'un
trouble de la personnalité qui se manifeste tôt et qui évolue vers la chronicité. Ce diagnostic, à l'instar de tous
ceux de l'axe II, ne doit être utilisé que lorsque ce sont les caractéristiques au long cours de la personnalité qui
expliquent la souffrance actuelle du client, de façon à ne pas confondre le trouble de la personnalité avec des
syndromes cliniques.
Il est regrettable que l'appellation «personnalité limite» perpétue une connotation de différenciation
entre deux champs, le névrotique et le psychotique, alors que ces termes ont maintenant disparu de la
nomenclature du DSM. Ce libellé nous vient des constatations de psychanalystes qui avaient observé chez
certains de leurs clients une disposition à une psychose de transfert, alors que leur organisation intrapsychique
apparente était essentiellement d'ordre névrotique. Malheureusement, le choix de terminologie du DSM,
obscurcit le fait que par rapport à la typologie des troubles de la personnalité il est du même ordre conceptuel
que tous les autres troubles.
D'ailleurs, une proposition visant à remplacer le terme par celui de cycloïde rail actuellement à l'étude pour le
DSM IV (Millon. 1988).
Masterson (I989) est probablement celui qui élargit le plus le concept de personnalité limite. Elle
engloberait les personnalités histrionique, évitante, dépendante, passive-agressive et compulsive.
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À moins d'utiliser l'approche de Masterson, il serait hasardeux, en ce qui concerne le traitement (sans
parler des stigmates implicites), de considérer, par exemple, une personnalité dépendante comme une
personnalité limite.
Les caractéristiques principales de la personnalité limite se rattachent à l'instabilité. L'instabilité du
borderline touche toutes les dimensions significatives de son expérience. Son sentiment d'identité personnelle,
aussi bien que son contrôle pulsionnel et affectif, sont marqués du sceau de l'instabilité. Ses objectifs personnels,
de même que ses relations interpersonnelles, sont les principaux déclencheurs des réactions inadaptées qui sont
à l'origine de sa souffrance (Othmer & Othmer 1989).
On commence à disposer d'indices nous permettant de croire que ce que nous considérons aujourd'hui
comme un trouble distinct de la personnalité puisse éventuellement se diviser en sous-groupes plus précis. Deux
facteurs sont en cause dans ce développement probable. D'abord, les clients borderline ne répondent pas tous de
la même façon à différentes formes de traitement dont on a étudié les effets. Ensuite, on reconnaît de plus en
plus deux types distincts de présentations initiales chez les clients borderline, ce que nous verrons plus loin
(Frances 1986).
Son cycle d'expériences
LES SENSATIONS
Le client borderline a du mal à organiser ses sensations. Il oscille entre le fait de les ressentir comme
une manifestation de ses besoins et de son identité personnels ou comme une réaction à une menace ou un
affront réels ou imaginaires.
LA SYMBOLISATION
L'expérience interne du client borderline est faite d'incertitude, d'immaturité et de confusion. Par
conséquent, il n'est pas certain qu'il puisse faire confiance à ses sensations et, par-dessus tout, il ne peut accepter
d'avoir des sentiments partagés envers lui-même et envers les autres. Quand il se permet de ressentir certaines
de ses sensations, la figure anéantit le fond, et il perd de vue le contexte avec tout ce que celui-ci permet comme
contrepoids à l'intensité d'une expérience. Il se retrouve submergé par son besoin le plus pressant et perd le sens
de sa continuité.
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
La personnalité borderline est une personnalité bipolaire.
circonstances, ou bien très mobilisé ou tout à fait apathique.
Par conséquent le client est, selon les
L'ACTION
Les actions précipitées et soudaines du client borderline attestent de sa faible capacité de contrôle
pulsionnel et affectif. Le passage à l'acte est fréquent et porteur, selon les circonstances et les dispositions de la
personne soit de violence, soit de conduites autopunitives.
LE CONTACT
Le client borderline peut être «accroché» au contact et éprouver du mal à lâcher prise. Dans la relation
thérapeutique, il peut formuler des exigences infantiles, ou résister avec entêtement à toute forme de contact
réel. Greenberg (1968) utilise les mots «clinger» et «distancer» pour désigner ces deux prédispositions à l'égard
du contact, que l'on retrouve chez le borderline18.
LE RETRAIT
En raison de sa connotation d'abandon, le retrait peut être très anxiogène pour le borderline. D'un autre
côté, le client peut parfois vivre des périodes intenses de retrait régressif. Dans la terminologie analytique, on
peut dire de lui que la fusion lui tient lieu de contact et le clivage, de retrait.
18 Le travail d'Elinor Greenberg sur les borderline est très intéressant et propose des voies d intervention familières aux gestaltistes. Toutefois, on
doit se demander si la définition qu'elle utilise recoupe entièrement celle du DSM ou si elle se réfère davantage à l'approche de Masterson. Certains
des exemples quelle utilise dans le cas des borderline «clinger.. seraient probablement diagnostiqués autrement dans la perspective des troubles de
la personnalité du DSM III-R, notamment comme dépendants et comme évitants.
Ses modes de résistance et d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
56
L'identité personnelle précaire du borderline donne lieu à des épisodes de confluence fusionnelle suivis
d'épisodes d'«autonomie aussi transitoires que réactionnels.
L'INTROJECTION
Ici encore, le caractère bipolaire du trouble favorise l'introjection en même temps qu'il lui nuit.
L'organisation intrapsychique rudimentaire du borderline ne lui permet pas la stabilité nécessaire pour
introjecter. À certains moments, le client semblera introjecter avidement le thérapeute, et à d'autres, il se
ressaisira pour expulser l'introjection.
Le thérapeute doit être particulièrement vigilant et ne pas laisser les moments d'introjection passer
inaperçus. Même si le client semble soulagé de pouvoir ainsi introjecter quelque chose de bon, le thérapeute se
doit de demeurer circonspect, dans l'attente de l'inévitable renversement de la situation alors qu'il sera vivement
rejeté. C'est ainsi qu'il en arrive à stabiliser autant que possible la relation thérapeutique, afin de lui permettre de
survivre aux volte-face souvent orageuses qui font l'ordinaire de la vie interpersonnelle du client.
LA PROJECTION
Le client borderline a tendance à projeter le volet complémentaire à son expérience, plutôt que son
expérience elle-même. Si par exemple, il se sent mal à l'aise, il ne projettera pas que les autres se sentent mal à
l'aise mais plutôt qu'ils veulent le mettre mal à l'aise. La projection semble servir de mécanisme homéostatique
dont la fonction serait de stabiliser les objets intériorisés. Si l'expérience interne «s'explique» par un déclencheur
exogène, elle devient moins troublante.
LA RÉTROFLEXION
Sur le plan interpersonnel, le client borderline a une faible tolérance à la rétroflexion. En fait ce pourrait
être un enjeu important de la thérapie du borderline que de travailler au développement de l'habileté à
rétrofléchir adéquatement, ce qui à la longue, pourrait l'aider à développer un meilleur système de maîtrise de
ses pulsions et de ses affects.
Par ailleurs, la personne borderline est très douée pour la rétroflexion pathologique sous forme de
comportements autodestructeurs. On pourrait, en prenant certaines précautions, lui enseigner à utiliser de
manière plus créative et mieux adaptée celte habileté qu'il possède déjà mais qui est mal utilisée. Par exemple,
au lieu de s'automutiler en se tailladant les poignets, on pourrait l'amener à expérimenter une chute de tension à
peu près équivalente, en mettant sa main dans un seau de glace jusqu'à ce que la douleur soit intolérable. Ce
genre de manoeuvre aurait pour effet de produire la douleur et la chute de tension, sans la mutilation (Frances
1986).
LA DEFLEXION
En périodes de stress intense, les événements et les personnes sont à peine reconnus. Le client
borderline fait alors preuve d'un manque total de cohésion entre ses affects et ce qui se passe réellement, ici et
maintenant. Ce manque d'adéquation entre ce qui se passe autour de lui et l'expérience qu'il en a est entretenu
par une déflexion massive des informations qui ne concordent pas avec son humeur.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
À cause de son caractère très instable et de la nature paradoxale de ses affects, le client borderline a de
la difficulté à maintenir un réseau social adéquat et supportant. Les personnes qui partagent son intimité
finissent par être blessées par lui, sans arriver à comprendre ce qui lui arrive. En général le réseau social intime
du borderline n'est pas de nature à soutenir sa santé mentale. La plupart des gens sains n'ont pas envie d'être
empêtrés dans la toile d'araignée de son instabilité affective.
Bardenstein et McGlashan (1988) avancent l'hypothèse que le réseau interpersonnel de la femme
borderline se compose surtout de relations hétérosexuelles instables et intenses. Celui de l'homme borderline
serait quant à lui, plutôt constitué de relations institutionnelles (travail, groupes religieux, etc...) étant donné qu'il
a moins tendance à rechercher la gratification et la structuration personnelle dans ses relations interpersonnelles
intimes.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
L'expérience cognitive du borderline est tellement capricieuse et instable qu'il peut difficilement l'utiliser
comme système de soutien. Cependant, en cours de thérapie, une certaine restructuration cognitive peut se
57
produire, si le thérapeute poursuit cet objectif sans fléchir. Mais pour cela, il devra résister à la tentation de
travailler les affects puissants du client, dans l'espoir de réussir la percée déterminante...
Sa position sur les polarités de base (Millon)
LE PLAISIR ET LA DOULEUR
Les sensations de plaisir et de douleur sont reconnues mais d'une façon très polarisée. La douleur est
toujours intolérable et le plaisir ne connaît pas de fin...
MOI ET LES AUTRES
Le client borderline vit d'importantes volte-face quant à l'attention qu'il se porte et celle qu'il porte aux
autres. Il en vient même à ne plus savoir à qui il essaie de plaire ou qui, il essaie de blesser.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Le client borderline est passif ou actif de façon cyclique. Il peut aussi bien être hyperactif que maussade et
apathique.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Ce qui frappe quand on interagit avec le borderline, c'est combien il est sujet à des changements rapides,
fluctuants et antithétiques. Un jour la thérapie est bonne pour lui, le jour d'après elle ne l'est plus. Un jour vous
êtes quelqu'un de bien, et puis vous ne l'êtes plus.
LE MODE ÉMOTIF
La personne borderline est instable émotivement. Ses affects et son humeur sont souvent en dissonance
avec la réalité externe. Elle passe de l'état normal à la dépression ou à l'excitation ou encore elle vit des périodes
d'apathie interrompues par de brefs moments de colère, d'anxiété ou d'euphorie.
Ses fonctions de contact
LA PAROLE
En périodes de stress, le client borderline doit souvent corriger ce qu'il vient de dire à cause de la
rapidité avec laquelle ses cognitions et ses perceptions changent. Il peut vous adorer et vous haïr presque dans
une même phrase.
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Il s'agit d'une des caractéristiques les plus irrégulières du client borderline. Il peut être très sollicitant au
niveau du mouvement et du toucher ou pas du tout. Tour à tour, il éveille chez le thérapeute le désir de le
toucher ci la réticence à le faire.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe II
La personnalité borderline présente des points communs et peut être diagnostiquée simultanément avec
les personnalités histrionique, narcissique, schizotypique et antisociale. Dans le DSM III-R, afin de mieux
circonscrire ce trouble, on a retiré des critères de la personnalité histrionique toute référence au comportement
suicidaire. Désormais, le clinicien n'a plus à évaluer le caractère plus ou moins frivole des allusions suicidaires
et le trouble de la Personnalité borderline est le seul parmi les troubles de la personnalité qui en fasse étal.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe I
Le client ayant un trouble de la personnalité borderline serait particulièrement vulnérable à la dépression
majeure et au trouble dysthymique. Le clinicien doit donc s'assurer, dès la première rencontre, que les
caractéristiques sur lesquelles il fonde son évaluation répondent bien aux critères de base d'un trouble de la
personnalité, tels que présentés au début de la présente section.
58
Par ailleurs, il semble bien que ce trouble de la personnalité ait une certaine prédisposition au trouble
obsessionnel-compulsif de l'axe I (Greenberg et Bernstein. 1988). On imagine alors que les rituels puissent
résulter d'une tentative inconsciente pour stabiliser l'humeur du client.
La dynamique de la thérapie avec un client borderline
SON COMPORTEMENT INITIAL
La grande instabilité émotive et le manque de constance au niveau affectif rendent la relation
thérapeutique souvent difficile et tendue. Le thérapeute sera perçu tour à tour comme très bon ou très mauvais.
Au cours des entrevues préliminaires, le client borderline peut se présenter de deux façons. Certains peuvent
paraître tout à fait «normaux» et ce n'est que lorsqu'ils commencent à nous raconter ce qui se passe dans leur vie
et ce qu'ils se font à eux-mêmes et aux autres qu'on commence à soupçonner un trouble grave de la personnalité.
Mais alors, on a souvent du mal à faire coïncider ce qu'ils nous racontent, avec l'image que projette la personne
qui est devant nous.
D'autres nous arrivent dans un état très régressif, se comportant de façon infantile, impulsive et
manipulatrice et agissent sur le champ de la même façon que dans leur vie quotidienne.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE
La thérapie gestaltiste peut être très intense, et le client borderline nous arrive déjà avec une
prédisposition marquée à l'intensité. Nous serons tour à tour l'ange et le démon. Il peut s'attacher très vite à nous
ou alors, nous tenir complètement à distance. Mais quand il s'implique, il a tendance à le faire de façon
exagérée. Il peut s'attendre à toutes sortes de faveurs et d'exceptions aux règles de la thérapie (oui, il y a des
règles, même pour les thérapeutes gestaltistes).
LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES
Dès la phase d'induction, l'enjeu le plus important est d'établir une relation thérapeutique solide tout en
contrant l'instabilité marquée du patient borderline. Il est de la plus haute importance que le thérapeute
maintienne des limites très claires et qu'il soit lui-même particulièrement stable et bien centré.
La thérapie gestaltiste contient à la fois le meilleur et le pire de ce qu'un borderline peut rencontrer.
Certaines des techniques les plus spectaculaires, les plus régressantes et les plus aptes à provoquer des affects
peuvent être potentiellement dangereuses avec lui. Ce client a déjà du mal à ne pas régresser et manifeste une
faible maîtrise au niveau de ses affects et de ses pulsions. Ce n'est assurément pas le moment pour un dialogue
avec une mère décédée, du moins pas tant que le thérapeute n'est pas certain que l'habileté de son client à sortir
de façon plus ou moins volontaire de ses états régressifs, a été suffisamment consolidée.
Par ailleurs, le thérapeute gestaltiste qui sait rester dans les limites d'un travail de restructuration contrerégressive peut faire une utilisation optimale de son habileté à travailler à la frontière-contact, en traitant l'icimaintenant de manière à favoriser la stabilité du client. Le processus thérapeutique repose alors sur la
consolidation du lien entre le soi et ses affects. Cette approche nécessite de la part du thérapeute qu'il puisse
résister aux vigoureux assauts affectifs, à la fois positifs et négatifs, de son patient, tout en le confrontant à la
réalité des faits et aux exigences de la situation thérapeutique.
Une telle démarche doit être supportante, axée sur la réalité et centrée sur la réduction des extrêmes sur
le plan du comportement affectif. La fonction de la relation thérapeutique est alors de servir de soutien et de
stabilisateur. Les explorations intrapsychiques y sont réduites au minimum. Dans des périodes de stress aigu,
cela veut dire qu'il faut être à la fois capable de contenir les affects intolérables du client, de lui rappeler que ses
difficultés sont temporaires, que le temps est de son côté et qu'il pourra voir les choses sous un angle différent
s'il peut passer à travers la crise sans s'infliger des dommages irréparables (Frances. 1986).
Greenberg (1988) fournit des indications détaillées sur le traitement du client borderline, dans une
perspective gestaltiste. Même s'il est vraisemblable que son découpage soit plus large que celui du DSM, il s'agit
du seul texte connu qui fasse une présentation détaillée des possibilités d'interventions auprès de client
borderline dans une perspective gestaltiste pure. L'auteur propose une démarche interpersonnelle en dix points,
dont le résultat doit être la satisfaction des quatre besoins de base du borderline, soit:
1. Une relation interpersonnelle intense leur permettant d'être reconnu et apprécié en tant que personne
unique et digne d'amour.
2. La permission de se séparer et de s'individualiser, afin de réactiver leur processus de croissance.
59
3. La possibilité de mettre à l'épreuve de nouveaux comportements, et ce, dans un environnement
supportant et sécuritaire.
4. Le démêlage de l'écheveau complexe de leurs défenses primitives, et la restauration de leur capacité de
contact dans le présent.
LA THÉRAPIE DE GROUPE
Certains cliniciens croient que c'est la meilleure forme de traitement. Elle permet d'atténuer le transfert,
en même temps qu'elle neutralise tendance à rechercher des relations individuelles intenses. Pour le client, elle
réduit les risques de régression exagérée et, pour le thérapeute, ceux du contre-transfert.
Toutefois, on doit faire en sorte que le groupe de thérapie soit de type interactif, de façon à ne pas
renforcer la tendance du borderline à s'infantiliser. Plus il sera invité à être un participant actif et responsable, et
mieux il s'en portera.
LA THÉRAPIE FAMILIALE
La thérapie familiale présente l'avantage de permettre au thérapeute d'observer et de travailler le
transfert envers les autres membres de la famille. File l'aide à se dégager suffisamment pour pouvoir commenter
les réactions de transfert des membres de la famille et leurs conséquences observées (Frances, 1986). Étant
donné que la personne borderline et sa famille sont davantage préoccupées par ce qui se passe entre eux plutôt
qu'avec le thérapeute, cette forme de thérapie permet à ce dernier d'être écouté avec moins de distorsion et
d'avoir plus de crédibilité que s'il devait tenter le même travail dans le contexte d'une thérapie individuelle.
L'ACCENT AWARENESS -CONTACT
Dans le cadre de référence de la gestalt, un accent awareness-contact amènerait le thérapeute à travailler
dans l’ici et maintenant, les transferts négatifs, les pulsions de colère et les défenses primitives telles que le
clivage, l'identification projective, l'idéalisation primitive et l'omnipotence. Un tel travail doit être mené de
façon systématique et avec précaution. Il exige plusieurs séances par semaine durant plusieurs années. Le
thérapeute doit mener le travail de façon à éviter le transfert régressif. Il utilise la confrontation et la clarification
du contact dans l’ici et maintenant.
Les réactions contre-transférentielles
Le client borderline a tendance à s'impliquer de façon exagérée avec son thérapeute et réciproquement,
il arrive que celui-ci s'implique trop aussi. Quand c'est le cas, le thérapeute peut éprouver de la colère face aux
demandes infantiles du client et avoir envie de le rejeter.
Certains d'entre nous ont un besoin personnel d'accomplir des miracles et il nous arrive de ne pas savoir
résister au désir apparent du client borderline de travailler en profondeur ses souffrances et ses sentiments. Nous
risquons alors de nous retrouver piégés dans une inextricable toile d'araignée de sentiments transférentiels et
contre-transférentiels. Avec le client borderline, il est préférable de garder une distance propre à conserver une
perspective quand le ciel nous tombe sur la tête, ce qui finit toujours par arriver.
À l'occasion, le thérapeute perd sa capacité d'être un «participant observateur» C'est le résultat de
l’affect puissant et instable du borderline. Si on travaille avec des borderlines, on ne doit pas hésiter à consulter
des collègues et à s'assurer un soutien adéquat. Ce sont des personnes difficiles, et travailler avec elles
représente un défi.
3 LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Ce trouble de la personnalité est le plus fiable au point de vue diagnostic. Ses critères sont tellement
explicites et précis, qu'il est difficile de se tromper. D'ailleurs, lors des tests de fidélité inter-juges précédant la
publication du DSM III, le trouble de la personnalité antisociale fut celui qui obtint les meilleurs pointages.
Toutefois, on peut s'interroger sur son utilité réelle puisqu'il semble décrire un personnalité criminelle,
tant ses critères prennent l'allure d'un interrogatoire de police! Parmi les énoncés qui fondent les critères, on en
dénombre pas moins de 18 qui contreviennent à l'une ou l'autre des dispositions du code criminel ou de la loi sur
la protection de la jeunesse. Ainsi 80% de la population d'une prison répondrait vraisemblablement au
diagnostic. (Frances 1986).
60
En outre, c'est ici que la position des auteurs du DSM, en faveur de critères non inférentiels semble la
plus coûteuse, car elle nous prive des deux caractéristiques fondamentales de ce que la documentation
analytique avait appelé le caractère psychopathique, soit : l'absence de remords et l'incapacité à vivre un
sentiment de loyauté. On en est donc réduit, en raison du parti pris en faveur du descriptif, à rechercher les
manifestations de ces deux carences développementales.
D'un autre côté, il est possible que ces critères descriptifs passent sous silence une réalité contemporaine
qui n'a peut-être pas grand-chose à voir avec la psychologie. Rien ne nous assure, en effet, que ces
comportements soient la manifestation d'un trouble psychologique, plutôt que le reflet, à un niveau individuel,
de conditions socio-économiques «criminogènes».
Il s'agit donc des critères sans risque d'erreur, mais qui dessinent le Portrait d'un individu à conduite
criminelle. À moins de travailler en milieu carcéral ou auprès de jeunes délinquants, il est peu probable qu'on
soit appelé à intervenir auprès de personnes souffrant de ce trouble de la personnalité; il est invraisemblable
qu'un tel client demande de l'aide, quand on connaît son désaveu de toute responsabilité, de même que sa
suffisance
À vrai dire, seuls les thérapeutes précisément formés à intervenir auprès d'eux, et ce à l'intérieur de
programmes et d'environnements contrôlés, peuvent espérer leur être d'un quelconque secours. S'il est un point
de vue sur lequel les différents auteurs consultés semblent d'accord, c'est bien celui-là La personne ayant un
trouble de la personnalité antisociale présente des déficiences si marquées, compensées par une grande habileté
à manipuler les autres, que le thérapeute non spécialisé aura vite fait de se retrouver neutralisé et en proie à de
sérieuses réactions contre-transférentielles.
Nous en ferons néanmoins une description sommaire et nous développerons plus loin la question
cruciale du contre-transfert.
Son cycle d'expériences
LA SYMBOLISATION _^
L'antisocial se voit comme une personne autonome, libre des contraintes sociales et des convenances.
Par conséquent, il symbolise ses sensations assez librement et sans se culpabiliser. S'il ressent le désir de
quelque chose, il n'y a aucun filtre et aucune rétroflexion dans le processus de symbolisation. Il veut quelque
chose, un point c'est tout
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
Le client antisocial est mobilisé et énergique, toujours aux aguets de ce qui, dans une situation donnée,
peut être retourné à son avantage.
L'ACTION
Ses actions sont impétueuses et irrépressibles. Dès qu'il ressent un besoin, il doit passer à l'acte.
LE CONTACT
Le passage à l'acte, avec son mépris des conséquences, est l'antithèse du contact.
Ses mécanismes de résistance ou d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Le client antisocial ne peut être confluent qu'avec une minorité de marginaux partageant sa vision
inhabituelle de la vie et de la société.
L'INTROJECTION
L'antisocial est incapable d'introjecter et c'est l'une des choses qui nuisent au traitement. L'idée qu'il se
fait de lui-même interdit que quelqu'un d'aussi autonome et d'aussi libéré des contraintes sociales, puisse
introjecter quoi que ce soit.
LA PROJECTION
II ne tient pas suffisamment compte des autres pour pouvoir faire des projections sérieuses. Les autres
sont des caves. Bien entendu, dans une perspective de relation d'objets, on pourrait avancer que le fait de ne pas
accorder d'importance aux autres est en réalité une forme subtile d'identification projective...
61
LA RÉTROFLEXION
L'incapacité à rétrofléchir du client antisocial est sans doute l’une des déficiences les plus importantes
auxquelles on est confronté. D'ailleurs, la majorité des programmes de traitement qui réussissent à être efficaces
auprès d'eux s'appuient sur le développement massif de la capacité à rétrofléchir.
Par exemple, certains sont tenus, dans le cadre d'économies de jetons 19, de tenir un journal personnel
dans lequel ils doivent consigner absolument tout ce qu'ils ont pensé pendant la journée. Il s'agit là d'une forme
adaptative de rétroflexion : s'observer plutôt que de passer à l'acte.
LA DEFLEXION
Le thérapeute gestaltiste pourrait considérer l'absence du sentiment de culpabilité, (peu importe son
étiologie), comme résultant de déflexions répétitives des conséquences sur l'environnement du comportement de
l'antisocial. Aussi, tenter d'arrêter ce processus permettrait la reconnaissance des conséquences négatives et un
meilleur sens des interactions et de la réciprocité dans les rapports avec les autres.
A titre d'exemple, on trouve actuellement aux États-Unis une forme controversée de traitement pour les
délinquants sexuels, coupables de viols. Il s'agit de confronter les agresseurs aux victimes, sous la surveillance
de thérapeutes formés à cet effet, qui neutralisent toutes leurs tentatives de déflexion, alors que les victimes
s'adressent à eux.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
S'il existe un réseau, il est délinquant et soutient les aspects pathologiques de la personnalité.
Autrement, l'antisocial est un solitaire et, s'il se retrouve dans un réseau, c 'est pour en être le prédateur.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITEF
Ce système soutient la plupart du temps les aspects pathologiques et esr mis à profit pour trouver
des alibis et des justifications aux comportements déviants.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
L'antisocial se tient droit et rigide et a tendance à être imbu de lui-même «Gonflé», il expire
relativement peu. Il a tendance à ne pas écouter les signaux de danger que lui envoie son corps et, ayant
besoin de sentir qu'il maîtrise la situation, il ignore son corps ou le réduit au silence (Smith 1985).
Sa position sur les polarités de base (Millon)
MOI ET LES AUTRES
L'antisocial n'est préoccupé que de lui-même et il méprise les autres. À vrai dire, la communauté
n'est plus pour lui qu'une espèce de cadre déshumanisé, dont il s'emploie à repérer les règles pour mieux les
exploiter à son avantage. Testant constamment les limites des règles et de la tolérance des autres, il en
retire les informations qui alimentent son égocentrisme et la production de ses alibis.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
II s'agit d'une personnalité très active, constamment à l'affût des occasions de se gratifier aux
dépens des autres.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Le client antisocial organise les événements et les relations de façon qu'ils correspondent à sa vision
très peu orthodoxe de la vie en société (Millon 1988).
LE MODE ÉMOTIF
L'antisocial est insensible. Manquant d'empathie et sans émotions, il feindra la compassion ou le remords si
cela peut lui être utile, mais ne les ressentira pas vraiment.
19 Un système de modification du comportement où l'obtention de gratifications (cigarettes, sorties, visites, etc.) est soumise au respect de
certaines consignes thérapeutiques.
62
Ses fonctions de contact
L'APPARENCE
Ce client manifeste souvent une excentricité provocante ou arbore des signes d’appartenance à un
groupe distinct ou marginal.
LA PAROLE
Le «moi» semble hypertrophié, l'antisocial s'exprime d'une façon qui traduit son mépris des autres.
L'ECOUTE
I
l n'écoute pas très attentivement. En fait, il écoute afin de mieux s'opposer ou riposter à son
interlocuteur. Si on le confronte, il nous coupe la parole ou s'isole dans un silence boudeur et rageur.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe II
L'antisocial présente parfois des traits des personnalités borderline et narcissique. Quand il a des
caractéristiques borderline, cela accentue son impulsivité et sa disposition au passage à l'acte et à la
violence. Quand ce sont les caractéristiques narcissiques qui sont en mode mineur, le client antisocial se
maîtrise mieux, il est plus arrogant et plus manipulateur.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur Taxe I
Les troubles de l'humeur, l'abus de substances et la toxicomanie semblent être ses principaux
risques de détérioration.
La dynamique de la thérapie avec un client antisocial
Comme mentionné en introduction, il est fortement déconseillé d'entreprendre une démarche privée
avec un client antisocial, et seuls ceux qui ont reçu une formation particulière et qui travaillent dans le
cadre de programmes structurés peuvent se permettre de travailler avec eux. Pour une présentation détaillée
du trouble, de même que des résultats de recherches cliniques récentes et de protocoles de traitement, le
lecteur est invité à consulter l'ouvrage de Reid et. al., cité en référence.
SON COMPORTEMENT INITIAL
L'antisocial ne vient à la thérapie que lorsqu'il y est forcé ou sous la menace de poursuites. Il tentera
de manipuler le thérapeute et sera à l'affût d indices lui permettant d'y arriver le mieux possible. S'il
constate que le thérapeute souhaite qu'il ait des remords, il en aura, à moins que ça ne puisse ctre interprété
comme une reconnaissance de sa culpabilité.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE
Dans la plupart des cas, l'antisocial voit le thérapeute comme faisant Partie d'un système qui veut,
d'une façon ou d'une autre, le rééduquer ou le Punir. Or il méprise ce système. Le thérapeute est donc
initialement méprisable.
LES RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTEELLES
Il existe deux principaux contre-transferts dans le travail avec l'antisocial. Le premier est la crédulité.
Certains thérapeutes ont un besoin personnel de sauver des «anges égarés» et pensent que l'amour peut faire de
miracles. Cette théorie peut être généreuse mais elle n'est pas appuyée par les résultats de recherches sur les
antisociaux...
La deuxième réaction en est une de méfiance excessive. Souvent les thérapeutes qui réagissent ainsi sont
ceux qui étaient crédules auparavant et qui ont été déçus. Ils approchent donc ces clients comme le ferait un
procureur général, c'est-à-dire en ne croyant pas un mot de ce qu'ils disent
63
Finalement, la peur de la violence verbale ou d'être agressés physiquement en neutralise plus d'un, qui
ne font plus que semblant de travailler avec le client ou s'arrangent, parfois inconsciemment, pour que la
démarche prenne fin à leur plus grand soulagement.
4. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ HISTRIONIQUE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Certains cliniciens se sont montrés sceptiques quant aux fondements de cette catégorie clinique. Aux
yeux de plusieurs d'entre eux, il s'agirait de la simple exacerbation de traits féminins culturellement définis. Il
n'est pas impossible qu'il existe des hommes histrioniques dont le comportement manifeste serait, lui, une
exagération des traits masculins (Frances 1986). Les thérapeutes gestaltistes pourraient vouloir tenir compte de
cette remarque, même si les critères diagnostiques du DSM III-R n'en font pas état.
On peut douter que la covariance entre le genre et une catégorie diagnostique soit un indice de sexisme
de la part des cliniciens. D'autres troubles de la personnalité (notamment l'antisocial et le narcissique) sont plus
fréquemment diagnostiqués chez les hommes.
Les clients histrioniques sont parmi ceux qui ont le plus recours à la psychothérapie en clinique privée et
il leur arrive d'exprimer une nette préférence pour un thérapeute masculin ou féminin, selon ce qu'ils perçoivent
de leur problématique.
Son cycle d'expériences
LA SYMBOLISATION
Le client histrionique se perçoit comme une personne sociable et enjouée. Cette perception colore ses
sensations et ses processus de symbolisation. Par exemple, un intérêt modéré pour ce qu'un interlocuteur est en
train de raconter, se transforme aisément en une symbolisation du genre : «Je devrais, en tant que personne
sociable et enjouée, manifester beaucoup de fascination pour ce que cette personne me raconte...»
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
Le client histrionique est hautement mobilisé. Sa tendance à exagérer ses sensations et ses émotions
exige de lui une forte quantité d'énergie organismique.
L'ACTION
L'histrionique a tendance à agir de façon théâtrale, affectée ou impulsive. Cette affectation,
l'histrionique l'éprouve comme la manifestation de sa joie de vivre, et il est rare qu'il puisse entrevoir ce qui,
dans cette «joie de vivre» tient de la manoeuvre visant à satisfaire son immense besoin d'attention.
LE CONTACT
L'histrionique est une personne de précontact. Il se sent relativement à l'aise dans tout ce qui est de
l'ordre d'un prélude au contact mais a du mal à soutenir le plein contact. Paradoxalement, il est animé d'un
immense désir de contact, sous forme d'attention, mais il ne peut jamais jouir du fruit des efforts qu'il fait pour
attirer cette attention. Les hypothèses psychanalytiques connues quant à ce qui empêche la jouissance du plein
contact soulignent le fait que ce dernier est chargé de connotations de triomphe œdipien et doit donc être tenu à
distance.
LE RETRAIT
Sachant la perception que l'histrionique a de lui-même (sociable et enjoué), il est vraisemblable que le
retrait tende à être anxiogène, puisqu'il risque de mettre cette perception favorable en péril.
Ses modes de résistance et d'adaptation au contact
L'INTROJECTION
Puisque l'histrionique se voit comme grégaire, sociable et charmant dans le rapport interpersonnel, il
peut donner les apparences de l'introjection. En général, il n'est pas le genre de personne à être véritablement
critique dans le précontact, à moins bien sûr qu'il ne croie qu'une telle attitude le rendra attrayant aux yeux de
64
quelqu'un. Toutefois, la plupart du temps, approbation enthousiaste de l'histrionique n'est pas à proprement
parler une Manifestation d'introjection, mais plutôt de déflexion.
LA PROJECTION
Les projections de l'histrionique contiennent par-dessus tout le désaveu de la séduction. Avec lui, la
relation est d'emblée érotisée, mais la responsabilité en est attribuée à l'autre. Les histrioniques, hommes ou
femmes, sont la plupart du temps occupés à des projections stéréotypées quant au fait que les membres de l'autre
sexe sont excessivement préoccupés par la sexualité et la séduction.
LA RÉTROFLEXION
L'histrionique est trop hyperactif et trop préoccupé de séduire pour être véritablement habile à
rétrofléchir. En fait, souvent, l'histrionique éprouve et parle de cette faible capacité à rétrofléchir comme d'une
manifestation de sa spontanéité.
LA DEFLEXION
L'histrionique a tendance à défléchir l'intimité et le contact à travers l’hyperactivité et l'exagération. Dire
qu'on «est absolument fasciné» par quelqu'un, alors qu'en fait on est modérément intéressé, est nettement une
forme de déflexion.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
En général, l'histrionique s'est construit un assez bon système de soutien interpersonnel quantitativement
parlant! Se conduire de façon grégaire, sociable et enjoué a ses avantages... Toutefois, son cercle d'amis et de
connaissances est souvent pauvre sur la plan qualitatif; à tout le moins, il est mal utilisé. La tendance qu'a
l'histrionique à maintenir le contact à un niveau superficiel rend hasardeux le développement de relations
significatives fondées sur la possibilité d'un soutien interpersonnel réciproque.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
La plupart des histrioniques ont tendance à dévaloriser les processus cognitifs exigeants. À leurs yeux,
ce sont des pertes de temps ou, s'ils connaissent le langage analytique «des rationalisations» et, s'ils connaissent
l'argot gestaltiste... du «mind-fucking»! Certains de ces clients n'apprécient le processus thérapeutique que dans
la mesure où celui-ci est chargé émotivement et résisteront, parfois d'une façon étonnamment créatrice, à tout
effort de la part du thérapeute pour les amener à réfléchir sur le sens de leur expérience.
SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
Historiquement, la documentation psychanalytique a relié l'hystérie-histrionie à ce que nous connaissons
aujourd'hui sous le nom de trouble de somatisation. On pourrait donc croire que le système de soutien
biologique de l’histrionique lui fait souvent défaut. Quand il n'est pas transformé en impie instrument de
séduction, il n'est plus souvent que le révélateur des déflexions massives auxquelles l'histrionique consacre son
énergie.
Sa position sur les polarités de base (Millon)
MOI ET LES AUTRES
L'histrionique est certainement davantage centré sur les autres que sur lui-même. Bien sûr, il est aussi
égocentrique, mais le moteur de son action, c'est le désir d'attention, donc le désir que les autres soient centrés
sur lui. Pour atteindre cet objectif, il est à l'affût de ce que les autres attendent de lui et fait ce qu'il peut pour
répondre de façon à se rendre attrayant.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Il s'agit d'une personnalité active. Contrairement au narcissique, l'histrionique recherche activement
l'attention. Il ne s'attend pas à l'obtenir du simple fait de sa présence.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITDF
65
L'histrionique est cognitivement superficiel et a tendance à éviter l'introspection. Il a du mal à centrer
son attention sur ce qui se passe à l'intérieur de lui et en est distrait par des événements externes, souvent assez
communs.
LE MODE ÉMOTIF
Le mode émotif de l'histrionique est truffé d'émotions aussi dramatiques et superficielles qu'éphémères.
Un rien suffit à l'enthousiasmer... et un rien suffit à l'ennuyer ou à l'agacer, bien que ce ne soit pas avec
l'intensité propre au borderline. Il est impétueux, et ses émotions sont un peu comme des feux d'artifices :
éblouissantes, mais vite retombées.
Ses fonctions de contact
L'APPARENCE
L'histrionique consacre beaucoup d'attention à soigner son apparence ou à s'en préoccuper. Son grand
besoin d'attention, conjugué au déni de ce besoin, en font une personne bien au fait de ce qui «se porte et ne se
porte pas», que ce soit dans une culture officielle ou dans une contre-culture.
LA PAROLE
Il utilise sa voix en tant qu'instrument pour, encore une fois, attirer l'attention, en communiquant son
goût pour la sociabilité et l'entregent Sa voix est énergique et modulée. Son choix de mots va bien au-delà de
son expérience et il est un virtuose des exagérations du type «toujours-jamais» du «tout-rien» et du «tout le
monde-personne».
«J'ai toujours fait tout ce que j'ai pu pour être gentil avec tout le monde et jamais personne n'a reconnu
aucun de mes efforts!»
L'ÉCOUTE
Sur le plan de l'écoute, l’histrionique est surtout disposé à entendre les aspects superficiels et mondains
des communications verbales. Il a tendance à défléchir les tonalités intimes, dans son effort habituel pour ne pas
s'impliquer dans le plein contact.
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Avec l'histrionique, le toucher et le mouvement sont d'emblée érotisés. Ces fonctions de contact
expriment sa sensualité, et il les utilise de façon routinière pour se rendre désirable aux yeux des autres, et, plus
particulièrement, aux yeux du thérapeute.
LES DIAGNOSTICS CONCOMITANTS ET DIFFÉRENTIELS SUR L'AXE II
Le trouble de la personnalité histrionique peut être diagnostiqué simultanément avec le trouble de la
personnalité borderline et le trouble de la personnalité narcissique (pour les considérations portant sur le
diagnostic différentiel avec ces autres troubles de la personnalité, voir les sections le concernant).
LES DIAGNOSTICS CONCOMITANTS ET DIFFÉRENTIELS SUR L'AXE I
Les histrioniques sont particulièrement vulnérables aux troubles de l'humeur et aux troubles anxieux.
La dynamique de la thérapie avec un client histrionique
SON COMPORTEMENT INITIAL
Nous avons vu que le client histrionique est surtout préoccupé d'avoir de l'attention et d'être vu comme
quelqu'un de sociable et d'agréable compagnie. Ces traits sont essentiellement ego-syntoniques, et le client
histrionique qui réussit à obtenir l'attention qu'il recherche tout en gardant une distance confortable n'est pas
susceptible d'entreprendre une thérapie. L'histrionique vient en thérapie quand il ne peut pas recevoir ou qu'il
perd l'attention et la sollicitude sur lesquelles repose son estime de lui-même ou encore quand il est incapable de
gérer l'intimité au sein d'une relation. De tels événements sont susceptibles de précipiter l'un ou l'autre des
troubles de l'humeur ou de l'anxiété.
Le client histrionique recherche avant tout une certaine alliance avec le thérapeute contre ceux de son
entourage qu'il perçoit comme frustrant ses besoins. Son talent pour l'émotion éphémère et sa faible capacité
d'introspection cognitive l'empêchent de reconnaître sa part de responsabilité dans ses tourments. De plus, étant
donné sa propension à érotiser ses relations avec les membres du sexe opposé, il est capable de neutraliser
l'impact de la thérapie en cajolant son thérapeute.
66
Son grand besoin d'émotions fortes, sa tendance à romancer et à érotiser les relations, ainsi que son
manque d'intérêt relatif pour l'introspection cognitive doivent être traités dès le début de la thérapie.
Son organisation transférentielle
En présence d'un thérapeute du sexe opposé, le client histrionique va soit reproduire sa façon habituelle
de transiger avec des amants potentiels soit tenter de l'invalider. Avec un thérapeute du même sexe, des
phénomènes de compétition ou de mépris sont susceptibles de se manifester dans la phase d'induction.
Lorsque, comme c'est souvent le cas, le thérapeute du sexe opposé est confronté à des tentatives de
surimplication de la part du client histrionique, il est important qu'il traite ces épisodes non pas comme autant
d'obstacles thérapeutiques mais en tant que partie intégrante de la problématique et de l'expérience du client.
Cependant, certains thérapeutes abordent ces problèmes de façon si partielle que le client en sort humilié et
guère plus avancé. Il semble y avoir trois composantes essentielles dans la façon de traiter cette problématique.
Elles peuvent se résumer en trois mots : merci, non, pourquoi (Frances, 1987)
MERCI
Il est important que le thérapeute accueille les tentatives de séduction du client histrionique comme étant
l'expression d'un besoin légitime de rapprochement. Il est regrettable que tant de thérapeutes réagissent à cette
caractéristique de base du client histrionique d'une façon qui lui fasse comprendre qu il y a quelque chose de
malhonnête ou de malsain dans le fait de désirer un contact plus intime et réciproque entre eux.
Si nous agissons de cette façon, il se peut que le client histrionique sente la relation insoutenable de
froideur et inauthentique. Il pourra à son tour interpréter nos maladroites tentatives pour expliquer les
vicissitudes du transfert comme autant de dérobades, et mettre fin de façon prématurée à sa thérapie. Le
thérapeute devrait accueillir l'intérêt que le client lui témoigne comme étant la manifestation de sentiments
positifs à son égard, et trouver une façon de lui exprimer sa gratitude pour l'expression de ce sentimenL
NON
Le thérapeute doit expliquer de façon claire et simple les raisons pour lesquelles une telle relation n'est
pas possible. Une fois que le client a été accueilli dans son besoin de rapprochement et conforté dans le risque
qu'il prend en dévoilant ses sentiments, il devient beaucoup plus facile pour le thérapeute d'être à son tour
entendu et reconnu dans son refus d'avoir des relations extra-thérapeutiques.
En général, les thérapeutes gestaltistes apprécient l'honnêteté comme étant une caractéristique
fondamentale du contact. Cependant, il me semble que le fait de révéler à un client histrionique, dès les premiers
stades de la thérapie, qu'on n'est tout simplement pas attiré par lui ou elle vise surtout à protéger le besoin
narcissique du thérapeute d'être parfaitement honnête. La conséquence pour la plupart des clients qui en sont
victimes est une intolérable blessure à leur estime de soi. Plus tard dans la relation, une fois que l'alliance
thérapeutique est consolidée et que le client est rassuré quant à la valeur qu'il a aux yeux de son thérapeute, un
tel dévoilement de soi peut être assimilé et servira à augmenter la tolérance du client à l'intimité et à l'authenticité.
POURQUOI...
Il est maintenant temps d'explorer avec le client ce qu'il croit possible dans une relation extrathérapeutique qui ne pourrait, à son avis, se passer dans la situation présente. Il importe pour explorer cette
question, de suivre la chaîne des événements fantasmes jusqu'au moment où le client imagine qu'il obtiendrait
de son thérapeute une reconnaissance importante ou une confirmation quant au fait qu'il est sain, ou digne d'être
aimé ou apprécié.
L'histrionique a appris à utiliser la séduction pour maîtriser l'insécurité qu'il ressent quant à sa valeur en
tant qu'être humain. Il est donc important que la relation avec le thérapeute lui permette de générer quelques
«fantasmes inoffensifs» autour de son besoin d'être reconnu et qu'il puisse entrevoir le couloir étroit dans lequel
ses jeux de séduction ont séquestré son besoin fondamental.
Étant donné la tendance du client histrionique à érotiser la relation, fût-elle thérapeutique, il est fort
probable qu'un thérapeute du même sexe que lui soit plus efficace. Quand c'est le cas, le thérapeute doit savoir
qu'il aura à faire face à une phase d'induction difficile et qu'il devra affronter les sentiments de déception, de
mépris et de compétition du client.
67
Les indications et contre-indications thérapeutiques générales
L'ACCENT AWAXENESS-COHTACT.
Certains thérapeutes gestaltistes pourraient vouloir mettre l'accent sur la polarité «activité-passivité»,
comme moyen de promouvoir une façon mieux équilibrée de gérer leur rapport aux autres. L'histrionique est
trop actif et doit développer sa capacité à s'adapter aux événements sans toujours tenter de les transformer.
En outre, ces clients sont tellement centrés sur les autres qu'ils ont de la difficulté à maintenir leur
conscience de soi face à la moindre stimulation de l'environnement. Il est dès lors important d'examiner le cycle
d'expériences du client et de prêter attention à sa tendance à se perdre de vue pour plaire à l'entourage. Des
mises en acte qui lui permettent de diminuer sa centration sur l'autre (et sur le thérapeute), en particulier aux
premières phases du cycle, en se concentrant sur ses sensations et comment il les symbolise peuvent être
particulièrement puissantes.
Dans la phase action-contact du cycle d'expériences, on peut insister sur la capacité à identifier et à
tolérer les conséquences intra et interpersonnelles de ses actions. Par exemple, si le client fait état de certaines
interactions qu'il a trouvées difficiles ou blessantes, on peut, en utilisant une technique de dialogue ou
simplement en lui demandant de raconter l'épisode, l'aider à cerner ses pensées et ses émotions aussi bien que
ses présomptions quant à l'expérience de l'autre personne. En outre, il est utile d'amener le client à nommer les
indices sur lesquels il fonde ses présomptions quant à sa propre expérience et à celle de l'autre personne.
L'ACCENT BEHAVIORAL
La centration du thérapeute gestaltiste et sa capacité à être pleinement en contact fournissent au client
histrionique un espace qui le soutient et le sécurise à l'intérieur duquel il peut mettre à l'épreuve son
comportement interpersonnel et renforcer ses capacités adaptatives. Des expériences pendant les séances ou
dans la vie quotidienne du client, ayant pour but de développer ses habiletés sociales, peuvent l'aider à élargir
son éventail de comportements interpersonnels et à renoncer progressivement à ses conduites «socio-érotiques».
Pour ceux qui sont moins disposés à l'auto-observation psychologique, et avec qui il serait trop
ambitieux de chercher à développer la capacité et le goût de l'introspection, ces expériences fournissent quand
même l'occasion d accentuer leur capacité d'adaptation créatrice et les aide à ressentir un meilleur enracinement
et une plus grande intégrité dans leurs contacts interpersonnels.
L'ACCENT COGNITIF
La croyance de base de 1*histrionique semble être : «Je suis sensible. La vie me rend nerveux. Donc,
j'ai besoin de considération et d'une attention spéciale»20
Le thérapeute gestaltiste peut travailler à confronter ce présupposé de base de multiples façons.
D'abord, le client n'est pas que sensible, en tout cas, pas si sensible que ça... En plus, la vie n'oblige
personne à être quoi que ce soit, c'est notre façon de traiter les événements à la frontière-contact qui explique
nos états émotifs... (un grand classique de la thérapie gestaltiste, celui-là...). Ensuite, c'est à force de quémander
une attention spéciale qu'on se retrouve infantilisé et impuissant.
L'ACCENT INTRAPSYCHIQUE
S'il faut chercher un ensemble de causes au développement de la personnalité histrionique, c'est sans
doute du côté de la problématique œdipienne qu'il faut regarder. Dans le travail des rêves ou des situations
inachevées du passé, on rencontre souvent l'impasse oedipienne, où se mêlent le désir, la peur et la colère.
Tantôt, ce sera le rapport à la mère qui sera d'actualité, tantôt le rapport au père.
La dynamique développementale de la femme histrionique est mieux connue que celle de l'homme. Elle
aurait échoué à se détacher de sa mère, parce que le père n'aurait pas su porter sur elle le regard sans convoitise
qui lui aurait permis d'exister comme personne pour l'autre sexe. Pour la petite fille, le défi du développement
affectif et sexuel est important. Contrairement au petit garçon, elle doit, pour compléter son développement, se
détourner du corps de sa mère, être humain du même sexe qu'elle.
20 Murray (1988) Op. cit. Murray utilise les mots «J'ai droit à...». Je préfère utiliser « J'ai besoin » car le sentiment d'avoir droit me semble davantage
une caractéristique du narcissique, une personnalité passive que de l'histrionique, une personnalité active.
68
Pour le petit garçon, le fantasme d'un jour épouser sa mère présente d'autres difficultés, mais il n'implique pas
d'apprivoiser un autre corps que celui qu'il a toujours connu. Pour la fille, c'est une transformation majeure que
d'aller vers cet autre sexe, incarné par le père. Elle ne peut y réussir qu'à certaines conditions. D'abord, le père
doit être présent physiquement et affectivement. De plus, il doit reconnaître la présence de sa fille en portant sur
elle le regard d'amour absent de convoitise dont nous avons parlé plus haut. Quant à la mère, elle doit accepter
la présence du père et le «désigner» à sa fille pour que celle-ci aille vers lui, sans craindre de perdre la mère en
gagnant le père21. Or, il s'agit là d'une opération psychologique fondamentale pour les trois personnes
impliquées, et qui nécessite une bonne dose de maturité, de sécurité personnelle et d'harmonie conjugale de la
part des parents.
L'histrionique femme a donc appris à la fois à désirer et à craindre le contact avec l'homme, et c'est par
le recours à la séduction qu'elle peut restaurer en elle le sentiment d'être en contrôle et de maîtriser l'approche.
Cependant, quand l'intimité devient possible, les vieilles peurs face à l'inconnu refont surface, et la fuite
s'impose alors comme seule solution, dût-elle être maquillée sous mille prétextes.
Un tel travail d'exploration de la structure intrapsychique ne devrait être entrepris qu'avec les clients
histrioniques qui ont un niveau de fonctionnement passablement bien adapté. Dans le cas de clients
histrioniques présentant des caractéristiques de la personnalité borderline, on devrait procéder avec une extrême
prudence.
Les réactions contre-transférentielles
La clé de voûte du contre-transfert dans la travail avec un client histrionique c'est la réaction aux manoeuvres de
séduction du client. Certains tomberont bêtement dans le panneau, alors que d'autres se sentiront tellement
menacés qu’ils consacreront l'essentiel de leur énergie à neutraliser les processus d'attachement du client. Ces
deux extrêmes nuisent au client. Celui-ci doit rencontrer un thérapeute, homme ou femme, capable de reconnaître le besoin en même temps que leur peur de rapprochement et de les aider à démêler leur peur et leur colère.
Le thérapeute sécure dans l'attirance qu'il peut exercer risque moins d'être déstabilisé par le client
histrionique que celui qui doute de lui-même ou qui a peur de la séduction. S'il sait rencontrer avec compassion
la souffrance de l'histrionique, sous le vernis de ses jeux interpersonnels, il pourra construire avec lui le meilleur
environnement thérapeutique qu'on puisse souhaiter.
21 Atelier au Congrès de la CppQ, 1990. Plaintes d'abus sexuel et symptô-mes hystériques. Louise Pépin.
69
9
Le groupe C :
Les personnalités craintives et anxieuses
1. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITE OBSESSIONNELLE - COMPULSIVE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Il s'agit de l'un des premiers troubles connus. En fait, il était au coeur de la contribution initiale de
Freud à la psychopathologie quand il a décrit le compulsif anal. Ses caractéristiques les mieux connues sont
le goût de l'ordre, l'entêtement et la parcimonie. Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est
l'un des mieux décrits et des plus courants; un grand nombre d'hommes qui ont réussi sur le plan
professionnel seraient des prototypes de ce trouble de la personnalité. C'est dire que le trouble est sociosyntonique, et qu'on ne doit pas s'attendre à ce que ces clients consultent pour le trouble lui-même.
Parmi les motifs de consultation les plus souvent invoqués, on retrouve les difficultés conjugales et
le surmenage ou le burn-out.
L'obsessionnel-compulsif est un perfectionniste préoccupé par les détails et les règlements. Têtu et
contrôlant, il est super dévoué à son travail, est incapable de se détendre et restreint l'expression de ses
sentiments. Il est remarquablement conventionnel et a du mal à prendre des décisions.
La description contenue dans le DSM III semblait centrée sur la composante compulsive du trouble
et ne tenait pas compte des personnes plus obsessionnelles. C'est l'une des raisons pour lesquelles
l'appellation du trouble a été modifiée dans le DSM III-R.
Son cycle d'expériences
LA SYMBOLISATION
Sur le plan de la symbolisation, l'obsessionnel-compulsif se perçoit comme quelqu'un de
consciencieux, discipliné, prudent et loyal. Ce trouble de la personnalité est donc l'un de ceux qui sont le
plus ego-syntoniques.
La vie organisationnelle se nourrit de détails et de règlements. Elle valorise la loyauté et la discipline.
Par conséquent, il n'est pas étonnant que les obsessionnels-compulsifs y trouvent un milieu qui soutient une
perception positive d'eux-mêmes et qu'ils soient souvent récompensés de leurs dispositions pathologiques...
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
Ces personnes ne sont pas très mobilisées. Cela est particulièrement vrai de ceux qui sont davantage
obsessionnels que compulsifs. Le client qui est plutôt compulsif est mieux énergisé. Cependant, étant donné le
caractère ritualisé de ses actions, elles manquent du dynamisme propre aux actions spontanées.
L'ACTION
Le client obsessionnel-compulsif est discipliné au point d'en être rigide, et tout son agir s'en ressent.
LE CONTACT
Les aspects rituels de l'action du client obsessionnel-compulsif ne favorisent pas un bon contact. Il entre
en relation avec les autres de façon prédéterminée. Ces rituels interpersonnels avec leurs séquences préétablies
ne lui permettent pas de tenir compte des réactions de l'autre.
LE RETRAIT
Le retrait tend à provoquer l'anxiété. L'obsessionnel-compulsif a beaucoup de difficulté à se détendre,
car il a toujours l'impression qu'il reste quelque chose à faire. Bien entendu, cela s'applique aux activités qui lui
sont familières. Dans la situation thérapeutique, par exemple, on pourrait trouver qu'il a beaucoup de difficulté à
sortir du retrait, spécialement s'il est déprimé.
70
Ses mécanismes de résistance et d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Le client obsessionnel-compulsif a tendance à être confluent avec ceux qui, à ses yeux, symbolisent
l'autorité. Cependant, si comme c'est souvent le cas, il possède des traits de la personnalité passive-agressive, il
se pourrait que cela ne soit pas si évident. Son rapport avec l'autorité est alors plus ambivalent.
L'INTROJECTION
Ce client n'est sûrement pas un grand introjecteur. Cependant, il peut introjecter de façon sélective, une
fois qu'il a perçu son environnement comme faisant partie d'une autorité légitime. En thérapie, par exemple, s'il
perçoit le thérapeute comme un «expert», il pourrait introjecter toutes sortes de règlements que le thérapeute
n'est pas du tout en train de promulguer. Si, par ailleurs, il perçoit le thérapeute comme appartenant à quelque
sous-culture marginale, il peut alors se montrer très critique et faire usage de son grand besoin de précision...
LA PROJECTION
Avec lui, la projection est d'abord utilisée à des fins homéostatiques. Quelques-unes des caractéristiques qu'il
possède mais désavoue, sont projetées sur les autres qui deviennent alors «paresseux, désorganisés, émotifs,
subjectifs, etc...»
LA RÉTROFLEXION
Les ruminations obsédantes sont une rétroflexion de l'action. La com-pulsion vise alors à diminuer les
tensions introduites par l'obsession. Il découle que les rétroflexions sont mises au service de la procrastination.
Elles permettent de retarder ou d'annuler l'action et sa conséquence redoutée, l'erreur.
LA DÉFLEXION
Celte personne défléchit de façon sélective les communications chaleureuses ou non rationnelles. Elle se
préoccupe du contenu et défléchit la plupart des processus.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Son réseau interpersonnel tend à être formel. Les personnes obsessionnelles-compulsives tendent à
socialiser dans des cercles ayant des buts assez précis et des codes de comportement peu intimes.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGN1TIF
Le client obsessionnel-compulsif est surinvesti cognitivement et son système cognitif ne souffre pas le
changement. Changer, c'est aller vers l'inconnu, l'imprévu. Pour celui qui a besoin de maîtriser l'imprévi:>ible,
ce n'est pas chose facile. Parfois le thérapeute se retrouve engagé dans une dissertation avec l'obsessionnelcompulsif portant sur les mérites relatifs du changement...
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
Le client obsessionnel-compulsif est souvent tendu. Cette tension rend difficile la diffusion de
l'excitation. Il semble plus exposé que d'autres aux maux de tête et de dos.
Sa position sur les polarités de base (Millon)
MOI ET LES AUTRES
L'obsessionnel-compulsif tend à confondre ou à inverser la polarité «moi et les autres». Grand
promulgateur et vénérateur de règles devant l'éternel, il en vient à ne plus trop connaître l'origine de celles
qu'il suit.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est un style de personnalité passive. À
moins qu'il n'ait aussi des caractéristiques passives agressives, il accepte passivement les contraintes.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITDF
71
L'obsessionnel-compulsif est cognitivement contraint. Il professe une vision du monde faite de
règlements et de protocoles. Manquant d'imagination, il est indécis et réfractaire aux idées nouvelles.
LE MODE ÉMOTIF
Il s'agit d'une personne solennelle, dont les sentiments chaleureux sont littéralement séquestrés à
l'intérieur d'elle-même.
Ses fonctions de contact
L'APPARENCE
Son apparence reflète sa tendance au conformisme. Il épouse toujours le code vestimentaire propre
à sa culture.
LA PAROLE
Sa façon de parler est l'une des caractéristiques les plus «éloquentes» du client obsessionnelcompulsif. Cette personne a le souci de bien construire ses phrases et utilise un langage tout à fait
conventionnel.
L'ÉCOUTE
Il entend surtout les éléments factuels et logiques des communications verbales. Il n'a pas beaucoup
le sens de l'humour ou de la métaphore. En fait, il lui arrive souvent de prendre la métaphore au pied de la
lettre.
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Ses mouvements sont guindés et corrects. Sa façon de toucher, s'il touche, est mondaine et
protocolaire. On n'a pas envie de le toucher.
LES DIAGNOSTICS CONCOMITANTS ET DIFFÉRENTIELS SUR L’AXE II
Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est assez souvent diagnostiqué en même
temps que le trouble de la personnalité passive-agressive. De plus, ces clients ont parfois des traits de la
personnalité dépendante.
LES DIAGNOSTICS CONCOMITANTS ET DIFFÉRENTIELS SUR L’AXE I
Les personnalités obsessionnelles-compulsives semblent être particulièrement vulnérables aux
troubles affectifs, principalement la dépression unipolaire. Ils peuvent aussi développer des troubles
anxieux, notamment des attaques de panique, avec ou sans agoraphobie.
On ne doit pas confondre le trouble obsessionnel-compulsif de l'axe I avec le trouble de la
personnalité dont nous parlons ici. Il est malheureux que les mêmes termes soient employés pour décrire
ces deux entités cliniques, car il semble qu'il soit rare qu'un client ayant le trouble de la personnalité
développe le syndrome clinique débilitant qui porte le même nom. Celui-ci est caractérisé par des
compulsions qui, différence capitale, sont dystones ; au moi et sont donc reconnues comme aberrantes par
le client, incapable d'y résister.
La dynamique de la thérapie avec un client obsessionnel-compulsif
SON COMPORTEMENT INITIAL
Il n'est pas facile de reformuler un obsessionnel-compulsif à sa satisfaction. On a parfois
l'impression que pour qu'il ait le sentiment d'être compris, il faudrait répéter ce qu'il vient de dire mot pour
mot.
Il peut lui arriver de tenir la thérapie pour une tâche où il faut avoir un bon rendement. Il devient
alors appliqué et zélé et veut à tout bout de champ «mesurer comment il atteint ses objectifs
thérapeutiques...»
Par ailleurs, l'obsessionnel-compulsif peut résister à se commettre réellement. Il mettra en doute
alors la plupart de nos efforts, rendant ainsi les séances de thérapie ennuyantes et guindées.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE
72
Dès le départ, le thérapeute est perçu comme une figure d'autorité, et le client réagit comme à son
habitude de façon soumise ou résistante, parfois les deux... Sa peur de commettre des erreurs peut aussi
l'amener à ne parler Que de choses qu'il maîtrise, le plus souvent son travail.
Les indications et contre-indications thérapeutiques générales
L ' ACCENT - AWARENESS-CONTACT
Dans le travail sur le continuum awareness-contact, le thérapeute gestaltiste doit porter une attention
particulière au dilemme chronique du client dois-je m'occuper de moi-même et de ce qui m'amène à consulter
ou dois-je attendre que le thérapeute m'indique la bonne marche à suivre? C'est en particulier dans les arcs
sensation-symbolisation et action-contact qu'on peut repérer cette hésitation et la traiter.
Ce serait certes un pas dans la bonne direction que d'augmenter la capacité du client à prendre des
risques. Cela peut se faire en travaillant particulièrement la mobilisation de l'énergie. Une énergisation
soigneusement graduée, basée sur une plus grande conscience de soi et des autres, pourra souvent libérer une
partie de l'excitation endormie.
L'ACCENT COGNITIF
Ici, il faut veiller à ne pas accentuer ce qui fait problème chez lui, le surinvestissement cognitif.
Néanmoins, cela pourrait être un moyen qui permette de prendre appui sur leur mode habituel de
fonctionnement afin de venir à bout de leurs difficultés.
D'après Forgus et Schulman (1979, tel que cité dans Murray 1988) les obsessionnels-compulsifs se
voient comme responsables des événements et les autres comme créant de la confusion. Leur croyance de base
serait : «On pourrait me tenir responsable de ce qui va de travers. La vie est imprévisible. Par conséquent je dois
me protéger contre tout ce qui pourrait mal tourner.»
Dans tous les cas, on doit surveiller les «il faut». Ces personnes sont moralistes à outrance et disposent
d'une panoplie d'introjections pour soutenir leur morale.
L'ACCENT PARADOXAL
Jouer avec le paradoxe amène parfois de bons résultats parce que cela confronte certaines des tendances
à l'opposition et au contrôle du client. L'humour et la taquinerie aident à réduire leur rigidité et les maintiennent
suffisamment en déséquilibre pour qu'un changement de perspective puisse commencer à s'installer.
Cependant, il ne faudrait pas pousser la taquinerie trop loin, spécialement dans la phase d'induction.
L'obsessionnel-compulsif est un client qui, n'ayant pas beaucoup le sens de l'humour, pourrait être incapable de
comprendre les métaphores et se sentir mal à l'aise au point d'abandonner la thérapie de façon prématurée.
L'ACCENT INTRAPSYCHIQUE
L'approche psychodynamique a été très utilisée avec ces personnes. L'exploration des situations
inachevées du passé est très efficace quand elle a comme point de départ des événements courants qui ont une
signification affective dans la vie du client. On doit éviter d'y recourir lorsque le client nous invite à le faire en
réponse à quelque curiosité théorique, comme c'est souvent le cas (Frances 1988). Ces clients sont capables de
fournir des descriptions très détaillées d'événements passés mais, quand ils fonctionnent en mode cognitif, on a
beaucoup de mal à toucher leurs affects, et l'effort se perd en analyses aussi exquises qu'inutiles.
Par conséquent, et pour éviter d'encourager l'intellectualisation, on peut parfois prendre l'initiative d'une
séance et leur demander de nous parler de quelque chose qui est chargé effectivement : quand ils ont pleure pour
la dernière fois, quand ils ont fait l'amour, ce qu'ils ont pensé juste avant la séance....
En dépit de leur apparente froideur et de leur rigidité, une fois que l'on peut pénétrer au-dessous de cette
surface, on se rend compte que ces personnes sont capables de profondeur. Il incombe au thérapeute d'être
vigilant et de trouver les thèmes et les sujets derrière lesquels se terre leur coeur et ses émotions.
Les réactions contre-transférentielles
Les thérapeutes eux-mêmes sont souvent compulsifs, et la nature même de notre profession, aussi bien
dans ses aspects théoriques que pratiques exige que nous soyons, du moins dans une certaine mesure,
obsessivement préoccupés par le détail. Sans cela, comment pourrions-nous caresser tant de théories sur le
73
comportement humain? Et comment pourrions-nous saisir ce qui, autrement, serait passé inaperçu chez nos
clients?
Cependant, en tant que thérapeutes gestaltistes, nous valorisons aussi l'excitation et le contact. À cause
de cela, nous sommes particulièrement enclins à certaines réactions contre-transférentielles avec nos clients
souffrant du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive.
L'ENNUI
Certains thérapeutes ont du mal à permettre au client d'établir son propre rythme au cours des entrevues
préliminaires. Le client obsessionnel-compulsif semble taillé sur mesure pour certaines des techniques que nous
savons utiliser afin de mettre à jour les affects les plus dramatiques. La tentation est alors forte d'essayer
d'injecter de l'affect de façon artificielle, dans un effort pour combattre l'ennui ou pour tranquilliser notre propre
«top dog, excité, effervescent et en contact...»
Notre capacité d'excitation sera bien utilisée en temps et lieu. Toutefois dans la phase d'induction, il est
probablement préférable de rencontrer ces clients à mi-chemin, si ce n'est plus loin encore. Autrement nous
pourrions être en paix avec notre «top dog», mais voilà que s'en va «un client de plus qui n'était pas vraiment
disposé à changer...».
LES LUTTES DE POUVOIR
Les personnes obsessionnelles-compulsives ont un besoin impérieux de sentir qu'elles maîtrisent la
situation. Cette attitude peut nous donner l'impression que nous devons travailler avec une camisole de force.
Certains thérapeutes ne peuvent tolérer cette contrainte relative et s'engagent dans des luttes de pouvoir qui, si
elles ne sont pas convenablement gérées, ne font que gaspiller la précieuse énergie du thérapeute et du client.
Le défi pour le thérapeute gestaltiste, pendant la phase d'induction, est de s'affirmer comme étant celui à
qui incombe la responsabilité du processus thérapeutique, tout en permettant au client une marge de manoeuvre
suffisante pour que l'aide qui lui est offerte le touche là où il se trouve. Trop de directivité de la part du
thérapeute et le client ne peut tolérer la perte de contrôle qui s'ensuit. Trop peu, et le thérapeute se trouve
condamné à être prévisible, donc sans pouvoir.
2. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ PASSIVE - AGRESSIVE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Le DSM III proposait une définition assez étroite de ce trouble. Si une personne possédait les critères de
tout autre trouble de la personnalité, elle ne pouvait être diagnostiquée passive-agressive.
Dans le DSM III-R, la définition du trouble de la personnalité passive-agressive a été élargie, et ce
critère hiérarchique a été abandonné de telle sorte que le trouble peut être diagnostiqué de façon concomitante
avec d'autres troubles de la personnalité.
Le client passif-agressif est une personne frustrante. La colère et la dépendance sont chez lui des thèmes
centraux. Ces clients semblent avoir un talent analogue à celui du ventriloque. On croirait qu'il est capable de
projeter sa colère à l'intérieur des autres, de telle sorte que lui-même n'est jamais ouvertement fâché mais que
son entourage est au comble de l'irritation.
En général, les clients passifs-agressifs ne consultent que lorsque leur entourage est suffisamment à bout
de patience pour les y contraindre. On verra, dans la section concernant les diagnostics concomitants sur l'axe I,
les syndromes cliniques pouvant motiver une consultation.
Son cycle d'expériences
LA SYMBOLISAT10N
Le client passif-agressif s'imagine rapidement qu'on lui fait des demandes injustifiables. Il symbolise
donc certaines de ses sensations les plus significatives à travers ce filtre qui lui est particulier.
L'ACTION
Le client passif-agressif a tendance à remettre à plus tard les choses qu'il doit faire. Il tergiverse et
semble toujours faire les choses un peu plus lentement que ce qu'on souhaiterait (particulièrement s'il s'agit de
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quelque chose qu'il ne veut pas faire). Ce phénomène est singulièrement évident dans la rencontre de thérapie. Il
semble mettre une éternité avant de répondre à nos questions et les expérimentations évoluent à pas de tortue.
LE CONTACT
Étant donné qu'il a tendance à croire qu'il donne un bien meilleur rendement que son entourage ne le
croit, il est surpris quand on lui dit le contraire. De tels «feedbacks» sont une conséquence directe de sa façon de
se comporter. On peut alors dire qu'il n'est pas en mesure de décoder l'impact qu'il produit sur son
environnement, caractéristique principale du contact.
LE RETRAIT
Le client passif-agressif utilise souvent la posture du retrait en guise de provocation. Il est vraisemblable
que l'expression «bear trappers22 » a été créée spécialement pour ces clients. Dans un groupe, ils peuvent se
retirer dans la bouderie, bâiller ou s'étirer de façon ostentatoire jusqu'à ce que le thérapeute leur prête attention.
C'est à ce moment que le jeu préféré du passif-agressif commence «Qui? Moi?...».
Ses mécanismes de résistance et d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Le client passif-agressif peut, à certains moments, présenter les apparences trompeuses de la confluence.
Il s'agit en fait de l'aspect passif de sa structure. Etant donné qu'il ne se permet pas d'être ouvertement en opposition avec quelqu'un, il en est réduit à acquiescer de façon passive et à suivre le mouvement tout en traînant les
pieds.
L'INTROJFCTION
Le client passif-agressif peut, à certains moments, sembler introjecter d façon passive. Cette passivité
apparente est toutefois mise au service d pôle agressif et lui permettra plus tard de dire «J'ai fait tout ce que vou
m'avez demandé, mais...» «J'aimerais beaucoup, mais...» Ce client semble avoir un talent remarquable pour
piéger le thérapeute et l'amener à lui proposer des expérimentations vouées à l'échec, tout en ayant l'air de suivre
de bonne foi «les instructions».
LA PROJECTION
L'énergie agressive de ce client n'est rétrofléchie que partiellement. La colère est alors éprouvée comme
faisant partie de l'environnement. Considérant le comportement frustrant du client passif-agressif, il se peut bien
qu'il n'ait pas entièrement tort. Toutefois, on doit porter attention au fait que la colère clivée de ce client est mise
en acte à travers un processus de collusion avec les personnes significatives de son environnement. Ces
personnes sont passées maîtresses dans l'art de provoquer et de chatouiller subtilement la colère des autres,
colère qui est indispensable à leur sentiment de complétion et à leur besoin d'être unifié. Ce qui ne peut vivre en
eux doit trouver un lieu d'expression chez une personne faisant partie de l'intimité du client passif-agressif.
LA RÉTROFLEXION
C'est surtout la colère que le client passif-agressif rétrofléchit, mais de façon sélective et partielle.
LA DEFLEXION
Il a tendance à «oublier». Dans sa vie (les anniversaires, les rendez-vous, etc...), et en thérapie (les
questions, les carnets de chèques, les expérimentations, et quelques rendez-vous...).
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Le système de soutien interpersonnel du client passif-agressif est en général utilisé comme un service
des plaintes. Impossible de bavarder avec lui sans qu'il se plaigne de quelqu'un ou de quelque chose.
22 Perls en était friand..
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LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
Le système cognitif du client passif-agressif est construit de telle sorte qu'il est en mesure de contredire
et de nier toute responsabilité agressive. Il dispose d'une kyrielle d'excellentes raisons qui permettent d'expliquer
pourquoi il est en retard, pourquoi il a oublié son rendez-vous, pourquoi il n'a pu respecter une échéance, etc...
Sa position sur les polarités de base (Millon)
MOI ET LES AUTRES
Un peu à la manière de la personnalité obsessionnelle-compulsive, le client passif-agressif éprouve une
certaine confusion ou un renversement de cette polarité. Qui est fâché?... Qui est injuste?... Qui n'est pas
fiable?...
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Il s'agit d'une personnalité active. Il faut consommer une bonne quantité d'énergie pour passer sa vie à
dire «Oui, mais...».
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Le client passif-agressif a tendance à voir le pire en toute chose. Il est cognitivement négatif, cynique et
sceptique. Il observe les événements positifs de l'existence sur un mode incrédule et entretient une vision
misanthrope du monde.
LE MODE ÉMOTIF
Le client passif-agressif a tendance à être boudeur et obstiné. Il est pessimiste de façon routinière en ce
qui le concerne et en ce qui concerne les autres. Il est irritable et obstiné et facilement agacé par les autres.
Ses fonctions de contact
LA PAROLE
Le client passif-agressif est habile à amener les autres à essayer de le convaincre de faire ou de penser
quelque chose. Il en arrive alors facilement à dire «Je ne comprends pas ce que vous voulez...» «J'ai oublié la
question...» «Ne venez-vous pas justement de dire que?...»
L'ECOUTE
Le client écoute surtout pour être en mesure de dire «Oui, mais...»
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Voici la personne qui s'accroche dans le fil de votre nouvelle lampe et renverse du café sur votre tapis «à longs
poils».
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l'axe II
Ce trouble de la personnalité tente à être en interface avec les styles in terpersonnels peu affirmatifs et
soumis, soit la personnalité dépendante la personnalité évitante et la personnalité obsessionnelle-compulsive.
Le diagnostic différentiel s'établit à partir du fait que le style soumis de ce client n'est en fait qu'une apparence et
est utilisé comme maquillage d'une volonté oppositionnelle remarquable (Frances 1988).
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe I
Ces clients sont particulièrement vulnérables à la dépression, aux troubles de l'adaptation avec humeur
dépressive et aux troubles anxieux. En fait, quand le thérapeute rencontre une personne passive-agressive, il
devrait explorer d'emblée la présence possible de ces troubles de l'axe I.
La dynamique de la thérapie avec un client passif-aggressif
76
SON COMPORTEMENT INITIAL
Ces personnes ne viennent en général pas en thérapie en raison d'une souffrance subjective liée à
l'existence du trouble de la personnalité. Habituellement, ils consultent parce qu'ils ont un problème avec
quelqu'un de leur environnement. Une mauvaise évaluation au travail ou des problèmes conjugaux constituent
un motif de consultation typique.
En général, ils sont d'avis que tout «feedback» négatif à leur endroit est une injustice. Dans la phase
initiale de la psychothérapie, ils auront tendance à résister et à ne pas vouloir reconnaître leur responsabilité
dans les conflits qui les opposent aux autres et pour lesquels ils consultent. Ils tenteront d'utiliser la thérapie et le
thérapeute comme autant de façons de justifier leur comportement.
Dans les premières séances, ils sont portés à être sur la défensive, tout en semblant coopératifs. Mais
après quelque temps, ils pourront dire «Qu'ils savaient déjà tout cela, qu'ils avaient déjà essayé tout cela». On
peut s'attendre à ce qu'ils manquent certains rendez-vous, à ce qu'ils oublient de payer, à ce qu'ils arrivent en
retard, etc.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTEELLE
Aux yeux du client passif-agressif, le thérapeute est avant tout une autre figure d'autorité. Le thérapeute
doit donc s'attendre à être la cible des tactiques passives-agressives du client. À plus ou moins brève échéance,
la relation thérapeutique épousera les contours des luttes de pouvoirs qui affligent la vie du client.
LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALES
Il importe de savoir que la personnalité passive-agressive est probablement surreprésentée au niveau des
échecs de traitement quelle que soit l’approche en psychothérapie (Frances 1988). Ils disposent d'un arsenal
impressionnant d'armes de guérilla psychologique et leurs tactiques ont souvent raison des thérapeutes les plus
perspicaces. On ne peut s'attendre à ce qu'un véritable travail puisse être fait avec un client passif-agressif tant et
aussi longtemps que lui et le thérapeute n'arrivent pas à s'entendre quant au fait que le client a un problème. Il
doit alors s'ensuivre une évaluation lucide et systématique du comportement du client et de ce que ce
comportement contribue au problème.
L'ACCENT AWAKE/VESS-CONTACT
Les thérapeutes gestaltistes qui interviennent dans une perspective de contact et d'awareness devraient
prêter attention à la difficulté particulière de ces clients, qui consiste à devenir confus et à hésiter quand vient le
temps de choisir leurs sensations et leurs besoins ou de privilégier les besoins des autres. Ce processus sera
particulièrement évident dans le passage de la sensation à la symbolisation et dans le passage de l'action au
contact. Le thérapeute doit être sensible à la tendance du client à nier ses désaccords.
On doit encourager le sens critique de ce client et l'inviter à exprimer ses opinions et ses désaccords de
la façon la plus ouverte possible. En particulier, le thérapeute doit être à l'affût des acquiescements vides, monosyllabiques et des grognements utilisés à la place du oui. Quand le thérapeute identifie de tels comportements, il
importe d'explorer la possibilité de rétroflexion de la critique chez le client. Le fait de soutenir la capacité à
prendre des risques chez ce client favorise une meilleure relation thérapeutique et peut aussi être transféré assez
facilement aux situations que vit le client à l'extérieur de la thérapie.
L'ACCENT BEHAVIORAL
Toutes les interventions centrées sur l'acquisition d'habiletés sociales et sur le développement de la
capacité à l'affirmation de soi aideront le client à renoncer à ses tactiques passives-agressives.
L'ACCENT PARADOXAL
Dans une perspective d'intervention paradoxale, le thérapeute voudra utiliser la volonté oppositionnelle
du client comme levier de changement. On Pourrait, par exemple, sembler soutenir des comportements qui sont
en fait à ' opposé de ceux qui nous semblent thérapeutiquement désirables.
Ce soutien paradoxal qui consiste à accentuer la polarité avec laquelle le client est le plus à l'aise permet
en général au client de déséquilibrer sa façon habituelle de fonctionner. Les thérapeutes qui sont à l'aise avec de
telles techniques pourraient par exemple vouloir féliciter le client en raison du fait qu'il «respecte son rythme,
etc...»
L'ACCENT COGNITIF
77
Le thérapeute peut explorer la logique irrationnelle qui sous-tend les comportements passifs-agressifs,
particulièrement en ce qui concerne le sentiment qu'a le client d'être utilisé, abusé et peu apprécié par des
personnes qui ne semblent pas se rendre compte de la qualité de son rendement, que ce soit au travail ou à la
maison. Il peut être intéressant de demander au client d'établir une liste de tels épisodes, d'y consigner la nature
des échanges verbaux et les présomptions que fait le client en ce qui concerne l'expérience de son interlocuteur.
De tels événements pourraient ensuite être travaillés dans la séance de thérapie.
L'ACCENT PSYCHODYNAMIQUE
En intervenant sur les situations inachevées du passé, il est vraisemblable qu'on mette à jour des besoins
sous-jacents de dépendance et d'agression de même que des traits narcissiques dont la condensation forme la
base du besoin qu'a le client d'affirmer son autonomie de façon négative.
L'affirmation est évitée parce qu'elle symbolise le triomphe œdipien ou qu'elle risque de déclencher des
ripostes foudroyantes. De plus, l'agression passive fournit des satisfactions à la fois sadiques et masochistes. Ces
personnes ont un grand besoin d'être prises en charge et ont une toute aussi grande peur que ce besoin soit
satisfait (Frances 1988). C'est ce qui est à l'origine du message de base que le client semble adresser aux autres
soit «Prends-moi en charge, mais ne me prive pas de ma liberté».
Un travail sérieux et systématique au niveau intra-psychique devrait éventuellement mener à une
réappropriation de la colère et de la peur de perdre l'affection des autres si la colère est exprimée.
Les réactions contre-transférentielles
On ne peut s'attendre à aucun succès dans la thérapie avec le client passif-agressif si on n'est pas soimême en mesure d'établir et de fonctionner à l'intérieur de luttes de pouvoirs. Le thérapeute doit être en mesure
déjouer un rôle actif dans ces confrontations sans se fâcher de façon excessive et sans se sentir excessivement
coupable. On ne peut être efficace avec ces personnes que dans la mesure où on n'a pas un besoin personnel de
gagner des luttes de pouvoir mais qu'on est quand même capable de s'engager et de s'impliquer dans de telles
luttes à la fois sans peur et sans cruauté. Le thérapeute doit être capable de lutter et de combattre d'une façon à la
fois juste et aimante, car le client ne connaît aucune autre forme d'intimité.
LE THÉRAPEUTE AUTORITAIRE
Si le thérapeute est trop fort et ne peut absolument pas être renversé par le client, la thérapie ne franchit
jamais la phase d'induction.
LE THÉRAPEUTE AFFIRMATIF
Le thérapeute peu affirmatif adopte une posture d'observateur passif pendant que le client se débat pour
établir le type de relation qui lui est familière. La passivité du thérapeute décourage le client et mène tout droit à
une fin prématurée de la thérapie.
LE THÉRAPEUTE ZÉLÉ
Les thérapeutes trop zélés qui ont un besoin personnel de sauver les cas désespérés finissent toujours par
trouver un client passif-agressif qui peut manifester une créativité tout à fait remarquable dans sa capacité à se
détériorer.
3. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ÉVITANTE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
Il s'agit d'un autre ajout controversé au DSM III. Il trouve ses origines dans la documentation
psychanalytique sur le caractère phobique et dans la documentation behavioriste sur la phobie sociale.
La controverse tourne autour de la prévalence du trouble, certains cliniciens étant d'avis qu'il n'existe
tout simplement pas. Au contraire, certaines études récentes semblent indiquer qu'il s'agit d'un des troubles de la
personnalité les plus répandus (Frances 1986)
Le client évitant est une personne extrêmement timide. Les évitants ont peur de rencontrer les étrangers,
n'aiment pas aller à des fêtes ou des réceptions et ont peur d'établir de nouvelles relations, à moins d'avoir des
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garanties particulièrement solides indiquant qu'ils seront acceptés. Ils ont tendance à aller continuellement aux
mêmes endroits et à répéter les expériences familières.
Au travail, ils ont un faible rendement, non pas en raison d'un manque de talent, mais parce qu'ils
craignent qu'on leur confie de nouvelles responsabilités. Leur solitude est liée au fait qu'ils craignent d'inviter
des étrangers et de faire les premiers pas dans l'établissement d'une nouvelle relation.
Les attributs de la personnalité évitante sont plus facilement traitables que ceux de la plupart des autres
troubles de la personnalité.
Son cycle d'expériences
LA SENSATION
Ces personnes sont particulièrement ouvertes aux sensations aversives L'éviteraient est fondé sur une
vigilance et une attention concentrée sur les indices de danger. Il est typique pour ces clients d'ignorer les
indices de plaisir.
LA SYMBOLISATION
La symbolisation du client évitant est embrouillée de préoccupations constantes tournant autour du rejet,
du ridicule et de l'humiliation. Il a donc tendance à symboliser ses sensations comme étant des risques potentiels
de se faire ridiculiser. Si, par exemple, il doit aller à la toilette et qu'il ne sait pas où elle se trouve, cela lui prend
un bon moment avant qu'il puisse se permettre de poser une question aussi embarrassante...
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
La mobilisation du client évitant est centrée de façon sélective sur l'évitement de la douleur.
L'ACTION
Il a tendance à agir d'une façon contenue, hésitante et craintive. Pour poursuivre l'exemple précédent, s'il
finit pas se décider de demander où se trouve la toilette, il murmure, bégaie, trébuche sur ses mots ou évite le
regard de son interlocuteur et rougit de honte.
LE CONTACT
Le contact est anxiogène et se trouve être en fait la principale cible de l'évitement du client. À moins
d'être absolument certain de la bienveillance de quelqu'un, le client peut même à certains moments sembler un
peu paranoïaque.
LE RETRAIT
Le retrait est la position préférée du client évitant et domine l'ensemble de son expérience.
Ses mécanismes de résistance et d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
Bien que le client évitant désire fortement être accepté, il se tient à distance de façon à éviter le risque
de rejet. Il a donc peu de capacité pour la confluence et y est peu vulnérable.
L'INTROJECTION
Le client évitant est en fait trop éparpillé pour introjecter. Ce n'est qu'en raison de sa faible capacité à
critiquer et à discriminer qu'il semble parfois introjecter. Toutefois, ces introjections apparentes se trouvent être
en fait des déflexions du contact.
LA PROJECTION
Le client évitant utilise la projection comme façon d'extérioriser des introjections archaïques qui sont à
la fois dérangeantes et humiliantes «Ils vont rire de moi, etc...»
LA RÉTROFLEXION
S'isolant des autres pour éviter la douleur, le client évitant rétrofléchit les impulsions ou les énergies qui,
à ses yeux, risqueraient d'avoir des conséquences douloureuses. Cette énergie est réutilisée dans des fantaisies et
des rêves éveillés qui permettent au client de se racheter dans son imaginaire.
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LA DEFLEXION
Le client évitant est tellement préoccupé du rejet que, dans un premier contact, il aura tendance à
défléchir tout signe d'acceptation et de validation de la part des autres.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Le système de soutien interpersonnel se limite à une ou deux personnes qui servent de confidents mais
qui ne sont pas bien reçues quand elles tentent de soutenir la personne autrement qu'en l'écoutant. Dès qu'elles
essaient de le convaincre de sortir de sa coquille, le client se sent rejeté et se met à fuir la relation.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
Le client évitant est souvent distrait. Il a du mal à compléter ses processus cognitifs. En fait, penser est
dangereux car «penser, c'est être» et aux yeux du client évitant, il vaut mieux ne pas être qu'être rejeté et
humilié.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
Ces personnes ont souvent des déficiences du système respiratoire. Ils sont particulièrement vulnérables
à l'agoraphobie de même qu'à la phobie sociale et aux attaques de panique. De telles attaques de panique sont
souvent provoquées par l'hyperventilation, et ces personnes doivent apprendre à se soutenir en utilisant leur
système respiratoire de façon plus adéquate (Barlow. 1989).
Sa position sur les polarités de base (Millon)
LE PLAISIR ET LA DOULEUR
Le client évitant est hypercentré sur l'évitement de la douleur et n'a qu'une faible expérience du
plaisir.
MOI ET LES AUTRES
Le client évitant n'est que très minimalement intéressé à lui-même et aux autres.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Il s'agit d'une personnalité active, en ce sens que le client évite activement la douleur.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Le client évitant est cognitivement distrait. Ce processus d'évitement est étendu au domaine cognitif
et ces personnes sont sujettes à des processus cognitifs incongrus. Elles ont tendance à interpréter le
comportement des autres dans les termes étroits de leurs préoccupations concernant le rejet.
LE MODE ÉMOTIF
Le client évitant éprouve constamment la peur et rembarras, la peur du rejet, la peur de la tristesse
et de la colère. Il oscille entre son besoin d'affection et sa peur du rejet, et ce mouvement de pendule
engendre une espèce d'engourdissement au niveau affectif.
Ses fonctions de contact
LA PAROLE
Le client a beaucoup de mal à parler de façon directe. Il utilise des monosyllabes et généralise
beaucoup «Les gens», «Le monde», etc. De plus, il a beaucoup de mal à dire non.
L'ÉCOUTE
Le fait qu'il soit distrait rend difficile pour lui de bien entendre ce qu'on lui dit.
Le mouvement et le toucher
L'allure générale du client exprime l'anxiété et il est clair que le toucher l'effraie.
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Les diagnostics concomitants et différentiels sur l'axe II
La question du diagnostic différentiel avec le trouble de la personnalité schizoïde se pose souvent,
bien que, dans le DSM III-R, contrairement au DSM III, on peut poser les deux diagnostics de façon
concomitante. La réponse à cette question a été élaborée, dans la section portant sur le trouble de la
personnalité schizoïde.
Le client évitant a parfois comme trait de dépendance le fait que, quand il est rassuré quant à la solidité
d'une relation et à son caractère sécuritaire, il s'y accroche de façon très dépendante.
Quand le client évitant a aussi les traits de la personnalité passive-agressive, ce qui est fréquemment le cas,
ses tactiques passives-agressives sont mises au service du maintien entêté de l'évitement. Il s'agit de personnes qui ont été la cible de plusieurs tentatives visant à les amener «à essayer autre chose, à ne pas s'en faire
autant, etc...». Ils ont donc développé des mécanismes de résistance très efficaces.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur Taxe I
Il est très probable que le client évitant souffrira d'un trouble anxieux. En fait, on doit s'attendre à ce
que le motif initial de la consultation soit lie à l'anxiété ou à la phobie sociale.
En périodes de stress inhabituel, ils peuvent aussi souffrir d'un trouble affectif majeur ou d'un trouble
d'adaptation avec humeur dépressive.
La dynamique de la thérapie avec un client évitant
SON COMPORTEMENT INITIAL
Souvent, ce n'est qu'après des années d'hésitation que le client évitant entreprend une thérapie. Il
traîne derrière lui une vie entière d'échecs et de replis défensifs. Il entre dans le bureau du thérapeute avec
crainte, redoutant le jugement que celui-ci va poser sur sa personne.
Dans la phase d'induction, le client est nerveux au début des entrevues. Après un certain temps, si le
thérapeute est suffisamment empathique pour communiquer sa compréhension de l'inconfort du client, il
commencera à s ouvrir à la fin des entrevues. En général, quand le client évitant se sent accepté par le
thérapeute, il devient très coopérant.
Toutefois, il se peut qu'il ne puisse pas assimiler le fait que la thérapie évolue bien et qu'il est
acceptable aux yeux du thérapeute. Quand cela arrive, il se peut que le client rentre chez lui et qu'en
rétrospective, il se mette à croire que maintenant qu'il s'est ouvert, il s'est mis sur les épaules une Pression
considérable de rendement au cours des rencontres qui viennent.
Certains thérapeutes n'hésitent pas à dire aux clients évitants que ce trouble est très répandu. Quelquesuns leur permettent même de lire la section d DSM III-R concernant le trouble de la personnalité évitante
(Frances 1938} Quoiqu'il en soit du comportement du thérapeute, il semble que toute man' festation de
considération de même que le partage d'une information adéquate tende à normaliser la situation aux yeux du
client, de telle sorte qu'il se sent moins en marge du reste de l'humanité.
LES RÉFÉRENCES
Durant la phase d'induction, le thérapeute doit garder à l'esprit combien il est difficile pour ces clients
d'être recommandés à quelqu'un d'autre une fois qu'ils ont établi une relation satisfaisante avec un premier
thérapeute Si, pour une raison ou pour une autre, on doit référer le client évitant à un autre clinicien, par
exemple à quelqu'un qui est plus compétent dans le traitement des attaques de panique, c'est en général une
bonne idée que de faciliter la transition en ayant au moins une entrevue au cours de laquelle les deux thérapeutes
sont présents.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTIELLE
Le client évitant peut devenir très dépendant. Il a si peu de relations satisfaisantes que quand il réussit à
en établir une, il a tendance à s'accrocher et s'y faire un nid. Il a autant de mal à sortir de la thérapie qu'il en a eu
à y entrer.
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Les indications et contre-indications thérapeutiques générales
Le choix d'une stratégie thérapeutique dépend largement de l'objectif du client. Étant donné que, dans la
phase initiale, ces personnes ont tendance à être cognitivement distraites et anxieuses, il est souvent préférable
d'amorcer l'intervention dans une perspective behaviorale. Le fait de réussir assez rapidement à réduire l'anxiété
du client en lui permettant d'éprouver quelques expériences de succès contribue à établir et à stabiliser la
relation thérapeutique. Une fois cette relation consolidée, il devient possible de poursuivre dans une perspective
plus cognitive ou psychodynamique, selon le niveau d'ouverture psychologique du client.
L'ACCENT /AWARENESS-CONTACT
Le thérapeute gestaltiste qui intervient dans une perspective de contact voudra sans doute augmenter
graduellement la sensibilité du client aux sensations agréables et lui permettre de compléter des cycles
d'expériences liés au plaisir.
De plus le thérapeute doit soutenir le client et l'aider à faire des transitions quand celui-ci travaille des
cycles d'expériences liés à la douleur. Il est important d'être centré sur l’awareness du client pendant tout le
processus. Il peut également être utile d'aider le client à augmenter son niveau de passivité comme façon
d'équilibrer son style dans les situations anxiogènes.
L'ACCENT BEHAVIORAL
Il existe une documentation abondante en ce qui concerne le traitement de l'évitement interpersonnel et
la timidité. En thérapie de groupe, les thérapeutes gestaltistes qui sont suffisamment sensibles, créatifs et
ludiques peuvent imaginer littéralement des dizaines d'expériences au bénéfice du client évitant. La chose la
plus importante est de soutenir la capacité du client à prendre des risques et à augmenter sa tolérance à l'anxiété.
Le soutien du groupe aide le client à changer ou à remettre en question ses idées préconçues quant à ce que les
autres éprouvent à son sujet. Quoiqu'il en soit de leur contenu, ces expériences en thérapie se rapprochent, à un
niveau théorique, du processus de désensibilisation systématique des behavioristes.
En thérapie individuelle, le principal problème est que, quand le client commence à se sentir à l'aise
avec le thérapeute, celui-ci commence à perdre une partie de sa crédibilité en tant que personne pouvant valider
le développement de la compétence sociale du client. Le client a tendance à croire que le thérapeute est
tellement bienveillant qu'il le ménage et ne lui donne pas un «feedback» suffisamment critique en ce qui
concerne le développement de ses compétences sociales.
Il est vraisemblable (et même désirable, compte tenu de la dépendance sous-jacente de ces clients),
qu'en thérapie individuelle, le thérapeute doive à la fois encourager et suivre des situations de prises de risques à
l'extérieur de la thérapie et qu'il doive s'informer des tentatives d'établissement de contacts sociaux de la part du
client. Il est vraisemblable qu'on puisse faciliter de telles prises de risques en établissant d'abord une hiérarchie
d'activités anxiogènes avec le client.
L'ACCENT COGNITIF
Le client évitant est passé maître dans l'art de se décrire d'une façon qui te diminue. Le thérapeute
gestaltiste peut explorer à travers le dialogue ce que le client pense et se dit intérieurement de lui-même. En tant
que gestaltistes, nous sommes particulièrement bien outillés pour permettre à de telles descriptions dérogatoires
de se manifester ouvertement et d'être soit exagérées, soit confrontées.
Le client évitant croit avec ferveur en la loi de Murphy, et en général on obtient passablement de succès
en travaillant leurs attentes constantes à l’effet que le pire va se produire dans toutes les situations. La taquinerie
peut être utilisée, de même que l'apprentissage de nouvelles façons de «pratiquer mentalement» et de faire des
répétitions générales qui permettront éventuellement de compléter des cycles et d'avoir l'expérience du succès
de même qu'un sentiment accru de maîtrise sociale (Frances. 1988).
L'ACCENT PSYCHODYNAMIQUE
Travaillant avec les situations inachevées du passé, les thérapeutes gestaltistes vont en général mettre à
jour un fond de fantasmes voulant que les impulsions rétrofléchies, si on les exprime, vont entraîner une pêne de
maîtrise qui rendra le client ridicule et lui fera perdre l'affection et l'amitié de quelqu'un.
Ces clients ont des «top dog» tyranniques et sont secrètement aussi durs envers les autres qu'ils le sont
ouvertement avec eux-mêmes. Il est utile d'explorer cette caractéristique en leur permettant de se réapproprier
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des projections concernant le sens critique des autres. On peut le faire en demandant au client de critiquer les
autres, ce qui lui permet souvent de se rendre compte que ses peurs sont amplifiées par la rétroflexion de son
propre sens critique.
Comme ces clients ont tendance à s'incruster dans une relation rassurante et à s'y accrocher, il est
particulièrement important de voir à ce que des changements réels dans leur vie quotidienne se produisent assez
rapidement. On doit pouvoir observer à l'intérieur d'une période de trois à quatre mois des changements
significatifs dans la vie du client. Autrement, nous courrons le risque de limiter la thérapie à la création d'un
sanctuaire pour le client évitant, ce qui laisse sa vie réelle inchangée et tout aussi anxiogène.
LES RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTIELLES
Puisque les attributs de la personnalité évitante sont des plus traitables, certains thérapeutes peuvent se piéger et
sous-estimer l'importance de la peur, de l'inconfort et de l'anxiété du client. Ils se mettent alors à l'encourager et
à l'inciter h faire plus que ce qu'il est capable d'assimiler. D'autres voudront éviter d'effrayer un client déjà très
anxieux et peuvent devenir surprotecteurs, ce qui ne permet pas au client de consolider sa capacité à prendre des
risques.
4. LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DÉPENDANTE
Vue d'ensemble et prévalence du trouble en milieu clinique
La définition du DSM III du trouble de la personnalité dépendante a, pendant longtemps, été trop
étroite. Le DSM III-R en a élargi les critères. Les personnes dépendantes sont celles qui ont de la difficulté à
fonctionner de façon autonome. Elles se subordonnent aux autres et font montre d'une tendance à permettre, et
même à inciter, les autres à prendre leurs responsabilités à leur place. Le DSM III, contenait un critère de faible
confiance en soi. Dans la perspective essentiellement descriptive du DSM III ce critère fut retiré du DSM IFI-R
en raison de son caractère trop vague et trop inférentiel. Les personnes dépendantes tendent à demeurer dans des
relations où elles sont mal traitées, en raison de leur peur de la solitude. Ce sont des personnes qui se sentent
dévastées quand une relation prend fin, et il s'agit d'un de leurs plus fréquents motifs de consultation. Ils ont de
la difficulté à se mettre en marche, sont facilement blessés par la critique et la désapprobation et sont
vulnérables à l'angoisse d'abandon.
Sensibles à bons nombres de facteurs de stress psychosociaux liés à l'abandon et à la solitude, il semble
que ces clients soient parmi ceux qui consultent assez fréquemment en clinique privée. Il arrive que des personnes très dépendantes soient diagnostiquées par erreur comme étant borderline. Bien que les personnes
dépendantes soient souvent très fusionnelles, elles n'ont par ailleurs aucune des caractéristiques bipolaires et
autodestructrices du trouble de la personnalité borderline. Il est vraisemblable que celte confusion de diagnostic
provienne d'une perspective diagnostique fondée essentiellement sur l'étiologie et qui s'intéresse davantage aux
inférences causales qu'aux comportements manifestes.
Son cycle d'expériences
LA SENSATION
Le client dépendant éprouve de la panique et de l'anxiété quand les circonstances exigent de
l'autonomie. Il est donc à prévoir que les sensations qui l'amèneraient éventuellement à explorer l'environnement
à la recherche de gratifications, dans une situation où cette gratification ne serait pas immédiate, auront tendance
à se transformer en anxiété et même en panique.
LA SYMBOLISATION
La symbolisation du client dépendant est assujettie à une conviction intime de ne pas être à la hauteur
des attentes des autres et d'être incapable. H a donc appris qu'il est préférable de se soumettre à une figure
protectrice qui médiatisera ses rapports avec l'environnement.
LA MOBILISATION DE SON ÉNERGIE
Le client dépendant est à peine mobilisé. L'énergie doit venir de l'autre, de celui qui médiatise le rapport
entre lui et l'environnement.
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L'ACTION
Le client agit comme s'il était condamné d'avance à l'incompétence. Seules les actions qui sont
confinées aux limites étroites de ce qu'il estime sécuritaire et confortable sont effectuées avec quelque fluidité.
Toutes le autres actions, et particulièrement celles qui impliquent une nouvelle cible dans un nouvel
environnement, ont tendance à être contenues, hésitantes et parfois même défaitistes.
LE CONTACT
Le dépendant est soumis dans le contact. Comme il devient anxieux dans les situations de nonconfluence, le contact qui est fondé sur la séparation préalable tend à générer de l'anxiété. Ayant en horreur
l'agression et le conflit, le dépendant se soumet, dans un effort pour éloigner l'expérience de la séparation.
LE RETRAIT
Le retrait tend à être anxiogène parce qu'il met la confluence en péril. Puisque le client dépendant est
incapable d'exprimer ouvertement sa colère, il doit avoir une autre façon de manifester ses ressentiments. S'il a
aussi des caractéristiques passives-agressives, le retrait peut alors être coloré d'éléments punitifs à l'égard de
l'environnement
Ses mécanismes de résistance et d'adaptation au contact
LA CONFLUENCE
On peut dire que, par définition, les personnes dépendantes ont tendance à être hautement confluentes.
L'INTROJFCTION
L'introjection est un mode privilégié d'adaptation et de résistance au contact, car c'est à travers elle que
la dépendance est maintenue.
LA PROJECTION
Les projections contiennent principalement le désaveu de l'autonomie, de la force et de la responsabilité.
Il est probable que l'identification projective soit en cause et qu'elle concerne un partenaire intime. Dans ces
situations, la personne dira «II ou elle est si fort, si forte, si confiante, si capable de faire face aux situations,
etc.»
LA RÉTROFLEXION
Si le client rétrofléchit, le contenu de ses rétroflexions sera fait d'un fond de colère à l'égard de celui en
faveur duquel il a abdiqué son identité.
LA DÉFLEXION
Les personnes dépendantes n'aiment pas l'agression ou le conflit et, de façon typique, défléchissent dans
les situations tendues. Les conflits interpersonnels sont évoqués en termes euphémiques et parfois même entièrement niés.
Ses systèmes de soutien
LE SYSTÈME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL
Le réseau social du dépendant tend à être limité aux personnes qui le prennent sous leur aile en échange
de sa soumission. S'il recherche la compagnie de ses amis en périodes de stress, il les utilise plutôt mal. Ayant
tendance à se plaindre de façon compulsive, il cherche à être rassuré plutôt qu'à se sortir d'une situation difficile.
LE SYSTÈME DE SOUTIEN COGNITIF
Ses processus cognitifs sont désactivés au profit de l'autre. Comme le dit Descartes : «Penser c'est être»,
et le dépendant n'est pas, tant qu'il n'a pas revendiqué son autonomie. À la place de processus cognitifs
productifs, il a plutôt tendance à ruminer en périodes de contraintes. Si on lui demande ce qu'il pense d'une
situation donnée, il peut nous répondre «Un tel dit que, ou un tel pense que...»
LE SYSTÈME DE SOUTIEN BIOLOGIQUE
En général, le dépendant est plutôt flasque musculairement, et des recherches récentes semblent
indiquer qu'il est plus vulnérable que d'autres aux différentes formes d'addiction et qu'il a une prévalence plus
élevée de troubles digestifs que tous les autres troubles de la personnalité (Greenberg & Bornstein, 1988).
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Sa position sur les polarités de base (Millon)
Moi ET LES AUTRES
Il est centré sur les autres, et cela est évident quand on l'observe en interaction.
LA PASSIVITE ET L'ACTIVITE
Il s'agit d'une structure de personnalité passive. La nourriture et la protection doivent venir de
l'environnement. Ces personnes développent des stratégies d'attraction qui leur permettent d'attirer la nourriture
sans avoir à explorer l'environnement.
Ses transactions phénoménologiques
LE MODE COGNITIF
Le client dépendant a tendance à être cognitivement naïf et crédule, n’est facile de «leur monter un
bateau» et ils accueillent les événements et les phénomènes sans méfiance.
LE MODE ÉMOTIF
Le client dépendant se sent chroniquement impuissant et incapable et il essaie de compenser ce manque
à travers la présence d'une figure rassurante. Il n'aime pas la compétition et, à première vue, semble à la fois
paisible et gentil.
Ses fonctions de contact
L'APPARENCE
Le client dépendant suscite des comportements chaleureux chez la plupart des gens. On a d'emblée
envie de les prendre dans les bras et de leur faire la bise.
LA PAROLE
II n'y a rien de brusque ou de rude dans sa façon de s'exprimer. Souvent, il n'a pas une voix qui porte et
s'exprime d'une façon qui manifeste sa tendance à adoucir les choses. Il est passé maître dans l'art de
l'euphémisme quand il s'agit de parler d'une situation conflictuelle.
L'ÉCOUTE
Le client dépendant a une prédisposition à entendre ce qu'on lui dit comme autant de consignes à suivre.
LE MOUVEMENT ET LE TOUCHER
Il se laisse toucher plus que la plupart des gens.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l'axe II
Il arrive que les personnes souffrant du trouble de la personnalité dépendante aient des traits
histrioniques. Quand c'est le cas, une partie de la passivité de la personne dépendante se transforme en
séduction, et les manoeuvres séductrices sont mises au service de la satisfaction du besoin de dépendance ou des
besoins oraux.
Ce trouble de la personnalité peut aussi être en interface avec le trouble de la personnalité narcissique.
Quand c'est le cas, on constate que l'arrogance irritante du narcissique s'en trouve adoucie. Toutefois, avec les
traits narcissiques vient la susceptibilité qui, chez un dépendant non narcissique, est moins évidente.
Le dépendant peut aussi avoir des traits de la personnalité évitante. La peur du rejet et du ridicule, qui
accompagne les caractéristiques d'évitement, augmente alors sa tendance à s'accrocher à toute source de
gratifications et de sécurité qu'il peut trouver dans son environnement.
Les diagnostics concomitants et différentiels sur l’axe I
Ces clients sont vulnérables aux troubles anxieux, particulièrement à l'agoraphobie. Les troubles de
l'humeur sont aussi fréquents, plus particulièrement le trouble de l'adaptation avec humeur dépressive. Il peut
survenir quand le client a le sentiment que la confluence est mise en péril et qu'il risque d'être abandonné.
85
La dynamique de la thérapie avec un client dépendant
SON COMPORTEMENT INITIAL
Dès la première rencontre, on est frappé par l'aspect soumis de leur style interpersonnel. Quand leur
anxiété initiale commence à se résorber, ils mettent leur confiance en nous et nous élèvent rapidement à une
position d'autorité (Othmer & Othmer, 1989).
Le motif de consultation le plus fréquent semble cire la perte de l'autre. Dans de telles situations, ces
personnes semblent chercher des solutions sans douleur qui ne mettront pas leur dépendance en péril. Ils
répondent bien à nos questions, clarifient leurs réponses et sont capables de tolérer d'être en contact avec des
émotions assez puissantes tant et aussi longtemps qu'on ne confronte pas la fonction et l'utilité de la dépendance
dans leur vie. Plus souvent qu'autrement, ils demanderont implicitement au thérapeute de remplir le vide.
La fin de la thérapie est anxiogène, et souvent, le client semble se détériorer quand il sent que la fin de
la thérapie approche.
SON ORGANISATION TRANSFÉRENTELLE
Le client dépendant s'attend à ce que nous le sauvions des dangers d'une vie autonome. Il nous demande
implicitement de lui fournir un sanctuaire. Il a des attentes très élevées, ce qui d'une certaine façon augure bien
de la thérapie.
Les indications et contre-indications thérapeutiques générales
L'ACCENT AWARENESS-CONTACT
Il faut éviter d'être trop actif. On peut travailler à augmenter le pôle actif de l'expérience du client et
prêter une attention particulière au cycle de contact en surveillant sa tendance à se décentrer de son expérience
pour prendre en compte les désirs de ceux qui l'entourent. En d'autres mots, on doit être attentif aux efforts que
ces personnes font pour nous plaire. Quand on le questionne sur ce qu'il éprouve ou ce qu'il pense, il a tendance
à chercher la bonne réponse.
L'ACCENT BEHAVIORAL
Les expérimentations qui visent à développer l'affirmation de soi produisent en général de bons
résultats. La plupart du temps toutefois, il est contre-indiqué d'essayer de centrer l'affirmation de soi sur la
colère retenue sans avoir d'abord construit une relation thérapeutique suffisamment forte et avant d'avoir aidé le
client à augmenter sa capacité à identifier correctement ses sensations. Il est donc préférable au début de centrer
l'affirmation de soi sur l'affirmation du besoin d'attention, de sécurité et d'affection.
Une immersion progressive dans des situations anxiogènes à l'intérieur desquelles la gratification est
retardée sera aussi utile. Ces personnes ont souvent du mal à tolérer le délai de gratification.
L'ACCENT COGNITIF
Les interventions de type cognitif devraient être axées sur la croyance irrationnelle qu'ont ces personnes
selon laquelle elles ne peuvent fonctionner seules et doivent se soumettre de façon à être aimées et appréciées
des autres (et du thérapeute). Souvent, elles croient qu'il ne leur sera jamais possible de devenir adulte.
L'ACCENT INTRAPSYCH1QUE
Quand on travaille les situations inachevées du passé, on trouve souvent un épisode de contact où le
client semble avoir introjecté le fait que toute affirmation de sa part allait tuer quelqu'un ou allait faire en sorte
que d'autres se tournent contre lui. Le travail sur les rêves permet d'explorer des fantaisies puissantes relevant de
la soumission et de l'affirmation. Au sortir du travail sur le rêve, on peut commencer à faire la transition avec la
situation de vie courante. C'est alors une bonne stratégie que d'axer la relation thérapeutique sur les éléments qui
sont porteurs des aspects révélés par le travail sui le rêve.
LA THÉRAPIE CONJUGALE ET FAMILIALE
La thérapie conjugale et familiale permet la confrontation de la collusion systémique avec un partenaire
ou avec une mère dominante. Le thérapeute doit être pleinement conscient du fait que la personne dépendante,
plus que tout autre, fournit une gratification constante aux besoins régressifs de l'un ou l'autre des partenaires.
Les personnes qui partagent l'intimité de la personne dépendante et qui bénéficient de cette dépendance vont
résister à tout changement significatif dans le comportement du client. Dans certains cas, ils vont mettre en
place un transfert triangulaire même s'ils ne rencontrent jamais le thérapeute.
86
Les réactions contre-transférentielles
Le thérapeute qui se sent sûr de sa bonté foncière est moins vulnérable au contre-transfert, en ce sens
qu'il ne sera ni excessivement généreux, ni excessivement frustrant.
Toutefois, la plupart d'entre nous avons à tenir compte de nos éventuels sentiments de culpabilité, de la
surprotection et du rejet. La culpabilité accompagne le sentiment de ne pas en faire assez pour le client en dépit
du fait qu'on travaille souvent très fort à démêler le tissu de ses nombreuses peurs. Il arrive aussi que le
thérapeute ait le sentiment de travailler fort sans obtenir beaucoup de résultats parce qu'il s'est d'abord intéressé
aux phénomènes intrapsychiques sans avoir porté suffisamment d'attention à la vie courante du client. Il en
résulte une thérapie qui se complait dans l'examen des détails les plus exquis du passé du client alors que rien ne
change réellement dans son impasse courante.
D'autres thérapeutes sont profondément touchés par la souffrance de ces clients et développent une
réaction hostile à l'égard du partenaire dominant. Ils deviennent alors surprotecteurs et agissent de façon
tellement prudente et lente, afin de compenser les difficultés auxquelles le client doit faire face dans sa vie, que
la thérapie évolue à un rythme beaucoup trop lent pour consolider quelque changement que ce soit.
Enfin, certains thérapeutes ont tellement peur de la confluence qu'ils se sentent menacés par les attentes
du client. Ils le confrontent alors prématurément dans un effort louable pour lui faire prendre conscience de sa
force intérieure et de ses tactiques manipulatoires. En général, le résultat miraculeux espéré ne se produit pas et,
étiquetant le client comme un «bear trapper» désespérant, on se conduit de façon à ce que la thérapie prenne fin
à l'initiative du thérapeute ou du client.
87
QUATRIÈME PARTIE
DE LA CONNAISSANCE A LA COMPETENCE.
88
10
La personnalité et le continuum santé-pathologie
Il n'est pas facile de tracer une ligne de démarcation claire entre ce qui constitue une pathologie de la
personnalité et l'expression normale d'une identité distincte et personnelle, avec ses reliefs, ses couleurs et ses
textures. Pour reprendre la métaphore du système immunitaire, nous pourrions dire que le seuil de la normalité
varie autant en ce qui concerne la santé mentale qu'en ce qui concerne le plan physique. Nous avons tous du
cholestérol dans le sang. En certaines circonstances et à certaines conditions, le taux peut s'en élever ou s'en
abaisser. Il en va de même pour la tension artérielle. De plus, selon qu'on se situe dans une perspective curative
ou préventive, le taux de cholestérol considéré normal pourra varier beaucoup. Certains parlent d'un taux de
240, d'autres de 200.
Il en va de même pour notre système psycho-immunitaire, et c'est peut-être l'une des raisons pour
lesquelles la fidélité interjuge pour les troubles de la personnalité du DSM III est si faible. L'étude des troubles
de la personnalité oblige donc le clinicien à une réflexion critique quant aux liens systémiques existant entre
culture et psychopathologie et quant aux cibles et aux finalités de son intervention. Il n'existe pas de réponses
universelles à ces questions, mais chaque thérapeute se doit de se les poser. Ce faisant, on réfléchira
nécessairement aux caractéristiques respectives de la psychothérapie et de la croissance personnelle, de
l'intervention de court et de long terme, aussi bien que du choix des approches.
En l'absence d'une telle réflexion, il arrive trop souvent que le thérapeute ne sache pas très bien ce qui
constitue un objectif thérapeutique réaliste pour un client donné, à un moment donné. Cela nous mène à une
posture implicite où nous avons confusément l'impression que la plupart de nos clients mettent prématurément
un terme à leur psychothérapie. De la même façon qu'il existe (Dieu merci) plus d'un type physique, il existe
plus d'un type psychologique. On peut être en bonne santé et être grand et mince ou trapu et musclé. Même si on
est un athlète de pointe, on peut être bâti comme un lanceur de poids ou... comme un escrimeur. Il en va de
môme du plan psychologique et, quoi qu'il en soit de l'idéal analytique ou de l'idéal gestaltiste, même sains,
nous gardons des traits psychologiques qui f0 notre originalité et nous mettent collectivement en position de
contribuer à 1 communauté humaine des ressources aussi variées que les défis qu'elle doit surmonter.
Telle personne de type schizoïde consacre sa vie, loin des tumultes interpersonnels, à la recherche
médicale. Telle autre de type narcissique révèle à travers le miroir grossissant de l'écran, nos grandeurs et nos
misères cachées De façon plus prosaïque, si on nous donne le choix, nous préférons être divertis par un
humoriste de type histrionique et soignés par un médecin quelque peu obsessionnel plutôt que l'inverse!
Si, en tant que psychothérapeutes, nous n'avons pas réfléchi aux rapports entre la personnalité et ses
pathologies, nous risquons d'agir comme si la thérapie de l'histrionique ne pouvait légitimement prendre fin que
le jour où il aura complètement changé de peau et sera devenu obsessionnel-compulsif.
C'est donc dire que, en ce qui concerne la personnalité, nous devons concevoir les états de santé et de
pathologie comme se distribuant sur un continuum. Le rapport entre santé et pathologie de la personnalité en
serait un de quantité plutôt que de qualité. C'est cette idée que développent Oldham et Morris (1989). Pour eux,
les troubles de la personnalité sont des exagérations de styles de personnalité, lesquels styles sont présents, dans
des proportions variables, en chacun de nous. Dans cette perspective par exemple, quand le style de personnalité
« consciencieuse » devient exagéré au point de d'être inflexible et inadapté, en plus de causer une souffrance
subjective et une carence du fonctionnement socioprofessionnel, il se transforme en trouble de la personnalité
obsessionnelle-compulsive. Il en va de même pour chacun des troubles de la personnalité répertoriés dans le
DSM. Au cours des dernières années nous avons eu l'occasion de présenter ce point de vue à de nombreux
professionnels. Ces échanges nous ont permis de consolider cette idée d'un rapport de continuité entre la santé et
la pathologie de la personnalité. De plus, ils nous ont permis de préciser les appellations « saines » (celles des
styles de personnalité). Le tableau 4 présente les onze continua avec les appellations que nous avons retenues
pour chacun des styles/troubles. Celles que nous avons conservées de la grille de Oldham et Morris sont
marquées d'une astérisque.
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Il se peut aussi que la proposition d'Oldham et Morris puisse s'inverser. On dirait alors que quand une personne
ayant un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive parvient à s'assouplir et à vivre de façon plus
créatrice, elle maintient quand même un style de personnalité consciencieuse. Il se peut bien que, même saine, la
personne de type dépendant doive toute sa vie rester vigilante face à la peur de l'abandon et à la tentation d'abdiquer son autonomie. Dans une telle perspective, la santé mentale est vue non pas comme une espèce d'état de
grâce permanent, mais bien comme une capacité à prendre en main la responsabilité quotidienne de sa santé
avec ce que cela implique d'hygiène préventive, de petites transgressions compensatoires et d'amour de soi,
avec, et non pas en dépit, de ses limites.
Tableau 4. Le continuum trouble-style
TROUBLE
Schizoïde
Schizotypique
Paranoïaque
Narcissique
Histrionique
Borderline
Antisocial
Obsessionnel-compulsif
Passif-agressif
Évitant
Dépendant
STYLE
*Solitaire
Original, marginal
*Vigilante
*Sûre de soi
Exubérante
Fluctuante
*Aventurière
*Consciencieuse
Avocat du diable
*Discrète
*Dévouée
Mais, comment allons-nous pouvoir tracer les limites ou la frontière entre la santé et la pathologie ?
Frances (1987) propose une échelle à sept niveaux, qui correspond bien à cette conception de la santé. Il s'agit
du «Global Assessment of Personality», une échelle associée au SCID-II (Structured Clinical Interview for
Diagnosis, Axis II) de Spitzcr et ai.. On y distingue sept niveaux de fonctionnement. On retrouverait aux
niveaux inférieurs (5,6 et 7) le registre des troubles de la personnalité et, aux niveaux supérieurs (1, 2 et 3) celui
des styles de personnalité, le niveau 4 agissant comme une espèce de seuil mobile. Soulignons que, dans les
niveaux supérieurs, la personne pourrait bien avoir tous les traits d'une personnalité donnée qu'elle soit
narcissique ou dépendante et quand même fonctionner bien ou très bien, en raison de la flexibilité des traits et de
leur caractère adapté. Voici la description des sept niveaux de l'échelle.
NIVEAU 1 : FONCTIONNEMENT SUPERIEUR
Des traits de personnalité admirables et bien adaptés qui facilitent un fonctionnement social et
professionnel de haute qualité. Les problèmes de l'existence ne semblent jamais échapper à la maîtrise. On
recherche et on apprécie la compagnie de cette personne, en raison de sa chaleur et de son intégrité.
NIVEAU 2 : TRES BON FONCTIONNEMENT
Les traits de personnalité favorisent un bon fonctionnement dans toutes 'es sphères d'activité. Cette
personne a des intérêts variés, est socialement efficace et généralement satisfaite de son existence.
NIVEAU 3 : BON FONCTIONNEMENT
Il n'y a pas de perturbation évidente qui handicaperait son fonctionnement social et professionnel. Cette
personne est en général efficace socialement et professionnellement Son estime d'elle-même semble adéquate À
l'occasion, les problèmes quotidiens peuvent sembler la déborder.
NIVEAU 4 : FONCTIONNEMENT MOYEN
Quelques légères perturbations de la personnalité lui causent des difficultés dans plusieurs sphères
d'activité, bien qu'en général, la personne fonctionne plutôt bien et ait quelques relations interpersonnelles
significatives. À l'exception des professionnels de la santé mentale, la plupart des gens la considéreraient
«difficile» mais pas «malade». Ce niveau semble être en quelque sorte le «seuil mobile» entre le type de
personnalité et le trouble de la personnalité.
NIVEAU 5 : FONCTIONNEMENT FAIBLE
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La personne a plusieurs traits de personnalité inadaptés qui nuisent de façon significative à son
fonctionnement social et professionnel de même qu'à son estime d'elle-même.
NIVEAU 6 : FONCTIONNEMENT TRES FAIBLE
La personne a des traits de personnalité qui nuisent de façon marquée à son fonctionnement à plusieurs
niveaux, notamment au travail, dans la famille, dans ses amitiés et sur le plan de son estime d'elle-même.
NIVEAU 7 : FONCTIONNEMENT GROSSIEREMENT CARENCE
La personne a des traits de personnalité gravement inadaptés, qui rendent son fonctionnement
grossièrement inadapté à presque tous les niveaux. De plus, elle se blesse ou a souvent des accidents ou encore
se néglige ou néglige les autres.
Puisqu'il existe onze troubles de la personnalité dans la nomenclature du DSM et que chacun peut
théoriquement se distribuer sur un continuum à sept niveaux, on imagine une grille à 77 cases où se distribuerait
l'ensemble d'une population donnée. Cela suppose toutefois que chaque personnalité peut se distribuer sur
l'ensemble du continuum à sept niveaux, ce qui est loin d'être certain. Bien que, dans la logique du DSM les
onze troubles de la personnalité soient équivalents, la pratique clinique est toute autre. Certains troubles
semblent confinés à des niveaux inférieurs de fonctionnement, d'autres à des niveaux plus élevés. C'est dire que
certains troubles de la personnalité seraient plus graves que d'autres. En l'absence de recherches
épidémiologiques sur la question, nous ne pouvons que spéculer sur la distribution de chacun des troubles à
l'intérieur de l'échelle à sept niveaux. Pour Millon (1988), les troubles graves de la personnalité, ceux qui
procèdent de sérieuses carences structurales, sont : borderline, schizotypique et paranoïaque. Pouvons-nous pour
autant imaginer un continuum intrinsèque de gravité sur lequel se distribueraient les onze troubles ? Si oui, sur
quelles variables allons-nous appuyer de telles spéculations quant à la gravité des troubles ? Pourrons-nous nous
en tenir à la logique du DSM et établir la gravité en fonction de critères manifestes ? Ou encore en fonction des
difficultés inhérentes au traitement ? Ce seraient là des entreprises bien périlleuses. Pour donner à cette question
l'attention qu'elle mérite, il nous faudrait aborder les liens entre la personnalité, le caractère, le tempérament, le
self et autres concepts, ce qui risquerait de nous éloigner de notre propos.
Compte tenu des limites inhérentes au modèle descriptif choisi par TAPA pour son DSM III-R, nous
éviterons de contaminer la grille utilisée ici par des considérations étiologiques ou structurales et nous devrons
attendre la parution du DSM-IV pour voir si quelques aménagements conceptuels sont venus donner du relief
aux troubles de l'axe II.
91
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L'observation phénoménologique de type gestaltiste
Un outil d'autosupervision à l'observation phénoménologique de type gestaltiste
Depuis 1985, dans le cadre du programme de formation professionnelle à la psychothérapie gestaltiste,
nous utilisons un outil de soutien et d'autosupervision à l'intention des personnes qui, connaissant désormais les
principes et les méthodes de l'approche gestaltiste, désirent affirmer leurs compétences quant à l'observation
phénoménologique. Bien sûr, la psychothérapie gestaltiste ne peut s'apprendre uniquement de façon livresque.
Chaque thérapeutique comporte son registre de difficultés. Pour le rogérien, concilier la congruence et
l'empathie, pour l'analyste la justesse des interprétations, pour le behavioriste, le repérage des arcs stimulusréponses pertinents au traitement. La thérapie gestaltiste elle, est une forme de traitement interactif qui met en
présence un client et un thérapeute, dans un entretien face à face, consacré à la rencontre (quoi qu'il en soit du
thème abordé : ici et maintenant, un événement ou un souvenir) de l'awareness et du contact de l'un et de l'autre.
Contrairement à nos collègues analystes, nous n'avons pas l'obligation d'être justes dans nos
interprétations (ne nous leurrons pas, nous en faisons...) et, contrairement à nos collègues rogériens, nous
n'avons pas à maintenir et à manifester une attitude de considération positive inconditionnelle. Le défi quotidien
du thérapeute gestaltiste est d'aborder chaque entrevue dans une posture d'indifférence créatrice (au sens
d'indifférencié, donc disponible, non à celui de détaché) dont on peut dire que, n'attendant rien il est prêt à tout.
Pourtant, le clinicien qui en est à la dixième rencontre avec un client a appris à le connaître, à prévoir bon
nombre de ses réactions.
Cette espèce d'idéal de la page blanche est certes généreux et séduisant au plan théorique, mais on
imagine mal un thérapeute l'intégrer dans une pratique de trente heures-semaine. Pourtant, dans les premières
minutes d'une rencontre initiale avec un client, alors que nous pouvons l'adopter cette posture expérientielle est
un gage de fertilité thérapeutique. Comme t faire alors pour que ces premiers instants et beaucoup de ceux qui
suivront se déroulent dans un espace relationnel où la puissance unique de noir démarche puisse se déployer?
L'outil qui suit se veut un soutien aux thérapeutes gestaltistes qui, tout en ne reculant pas devant la
nécessité de symboliser adéquatement la dynamique pathologique de leurs clients, veulent néanmoins se tenir en
éveil quant à la phénoménologie de la frontière-contact. On peut l'utiliser soit après les premières rencontres
avec un client, afin de capter la configuration de la frontière-contact, soit de temps en temps, quand on a le
sentiment de s'éloigner de la «rencontre».
Analyse de la demande d'aide
1. COMMENT LA PERSONNE FORMULE-T-ELLE LE MOTIF DE SA CONSULTATION?
2. COMMENT SEMBLE-T-ELLE UTILISER SES FONCTIONS DE CONTACT?
Yeux, regard
- Dans quelle sorte d'interaction la personne me regarde-t-elle?
- Dans quelle sorte d'interaction la personne m'évite-t-elle?
- Description des yeux, du regard (grands, petits, voilés, exorbités...)
- Comment est-ce que je reçois ce regard, quelles sont les émotions qu'il semble le plus exprimer?
- Qu'est-ce que je ressens face à ces yeux, ce regard?
Voix, parole
- Description de la voix, (rauque, faible, forte, chantante, douce?)
- Comment est-ce que je reçois cette voix, quelles sont les émotions qu'elle semble le plus exprimer?
- Qu'est-ce que je ressens face à cette voix?
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-
La personne utilise-t-elle un langage clair et précis ou celui-ci est-il rempli de généralisations. Pose-telle des questions? Etc...
Qu'est-ce que je ressens face à ces mots?
Audition
- Semble-t-elle m'entendre facilement? Me fait-elle répéter mes questions, mes commentaires?
- Entend-elle autre chose que ce que je dis?
- Ai-je le sentiment qu'il m'est facile d'être entendu, de me faire comprendre de cette personne?
Toucher, mouvement, apparence
- Comment la personne se présente-t-elle visuellement? Cela me semble-t-il insolite ou compatible avec
ce qu'elle dit?
- Me touche-t-elle? Qu'est-ce que je ressens quand elle me touche? Ai-je envie de la toucher? Quand?
Comment?
- Comment cette personne utilise-t-elle son corps en relation avec l'espace? (semble emplir l'espace,
l'effleurer, l'envahir)
- Comment utilise-t-elle le mobilier? (avec ou sans soutien, contact)
FONCTIONS DE SOUTIEN
Soutien quotidien
- Comment la personne dit-elle se soutenir dans ses moments d'excitation, de difficultés (réseaux sociaux,
alcool et drogues, nourriture, loisirs, sommeil, respiration etc...)
- Comment la situerais-je sur un continuum de soutien, en général?
- Soutien autonome a│ │ │ │z Soutien de l'environnement
Soutien en entrevue
- Comment la personne respire-t-elle à différents moments de l'entrevue?
- Comment se tient-elle?
- Autres observations de soutien? (voir aussi fonctions de contact dans une perspective de soutien)
- Ai-je le sentiment de devoir la ménager, la rassurer?
- Comment réagit-elle dans une situation d'anxiété légère? (par ex., dans les moments de silence, quand je
présente un masque neutre)
- Comment la situerais-je sur un continuum de soutien, en entrevue?
- - Soutien autonome a│ │ │ │z Soutien du thérapeute
- Y-a-t-il des liens apparents entre la façon dont elle dit se soutenir en général et sa façon de gérer son
soutien en entrevue?
COMMENT LA PERSONNE SEMBLE-T-ELLE SE DEPLACER DANS SON CYCLE D'EXPERIENCES?
-
Semble-t-elle fixée sur un point particulier?
Y-a-t-il un ou des points qui semblent l'effrayer? (L'action, le contact, le retrait, etc...)
Dans son motif de consultation, est-ce que je reconnais quelque chose qui s'est passé en entrevue? Puisje le situer sur le cycle d'expériences?
Quels semblent être les modes de résistances les plus utilisés par cette personne?
Si je reformule sa demande en termes de résistance, qu'en est-il?
Comment résiste-t-elle en entrevue?
Semble-t-elle capable de résister avec awareness (par exemple, choisir de ne pas me regarder, ne pas
vouloir me répondre et le dire, etc )
QUELLES SONT MES IMPRESSIONS GENERALES FACE À CETTE PERSONNE?
-
À la place de ses proches, pourrais-je me comporter comme eux éventuellement Pourquoi?
Quel est le sentiment dominant que j'éprouve en entrevue? (Impuissance, ennui, excitation, fierté...)
- À quoi saurais-je que je l'aide? À quel genre de difficulté puis-je m'attendre?
AUTRES OBSERVATIONS
93
12
Un protocole d’entrevues initiales
Le lecteur qui aura assimilé les précédents chapitres, devrait à ce stade-ci comprendre l'importance des
troubles de la personnalité dans une perspective dynamique de la psychopathologie, avoir une saisie
impressionniste de chacun des onze troubles, comprendre le concept de gravité et celui d'observation
phénoménologique. Comment faire en sorte que ces connaissances puissent maintenant féconder sa pratique?
Le problème de l'entrevue de diagnostic
Il existe un bon nombre de protocoles d'entrevues conçus pour dépister les troubles de la personnalité.
Toutefois, la plupart d'entre eux semblent s'adresser à des praticiens œuvrant dans une perspective plus
particulièrement psychiatrique. Si notre travail consiste à faire de l'évaluation et que nous n'avons pas à assurer
le traitement des clients qu'on évalue, il va de soi qu'on peut se permettre de centrer le processus d'entrevue sur
la cueillette d'informations pertinentes. Bien que le client bien souvent ne peut pas vraiment répondre
«objectivement» de ses caractéristiques, celles-ci formant la trame de sa personnalité, dans la plupart des cas, il
les estimera «normales».
Nous devons donc nous en remettre non seulement aux réponses que la personne qui nous consulte
apporte à nos questions, mais également à nos observation de la façon qu'a le client d'interagir durant l'entrevue.
Ici encore, et bien que le thérapeute gestaltiste soit bien outillé pour faire ces observations, il ne faut pas tomber
dans l'excès gestaltiste qui consiste à croire aveuglément que ce qui se passe ici et maintenant, se passe partout
tout le temps...
Si nous assumons l'accueil et que nous sommes à la fois l'évaluateur et l'intervenant, nous devons agir,
dès la première entrevue, de façon à créer l'espace et la texture relationnels propices à l'intervention
thérapeutique.
Thibodeau et Renaud (1986)23 vont même jusqu'à adopter une attitude récusant l'idée même d'investigation
active à la première entrevue.
Entre l'interrogatoire psychiatrique et la non-directivité, les psychothérapeutes gestaltistes doivent
trouver un processus qui leur permette à la fois d'assumer leurs responsabilités quant au diagnostic et d'amorcer
la phase d'induction à la psychothérapie. Le protocole qui suit nous semble un heureux mariage des deux ordres
d'objectifs qui sont au coeur des premières entrevues. Il devrait permettre au thérapeute d'intégrer ses
connaissances cliniques au processus d'intervention sans nuire à l'établissement de l'alliance thérapeutique.
AVANT ET PENDANT LA PREMIÈRE ENTREVUE
L'observation du précontact
Avant même que le client n'entre dans notre bureau, nous disposons d'une quantité appréciable
d'informations qui, pour le thérapeute œuvrant à la frontière-contact, sont aussi pertinentes que son histoire,
puisqu'elles sont l'«histoire au présent». Ainsi, tous les indices non verbaux et verbaux que nous pouvons
recueillir au téléphone et dans la salle d'attente sont de nature à nous éclairer sur plusieurs dimensions du
fonctionnement du client à la frontière-contact. Ces indices passent souvent inaperçus, ou alors on les reçoit de
façon quelque peu «subliminale».
23
Atelier portant sur la première entrevue en psychothérapie, Congrès de la CppQ. Québec. 1986.
94
On peut, en leur apportant une attention délibérée, en tirer le meilleur parti possible. Pour repérer des
cibles d'observation précises ainsi que les questions qui permettent de les éclairer, se reporter à la section portant
sur l'outil d'observation phénoménologique.
LE CYCLE D'EXPERIENCES
Nous pouvons, par exemple, observer comment le client gère ses cycles expérientiels, plus
particulièrement les phases d'énergisation et d'action.
LES MODES DE RÉSISTANCE ET D'ADAPTATION AU CONTACT
De plus, les modes de résistance et d'adaptation au contact, tels la déflexion et la rétroflexion,
s'observent en général dans le comportement et dans la voix du client. La soumission par l'introjection de la
LES FONCTIONS DE CONTACT
Dans le précontact, nous sommes d'abord frappés par certaines fonctions de contact. Le mouvement, le
toucher et la voix sont davantage en figure pour nous au début de la relation. Plus tard, l'habituation naturelle au
client rendra ces processus moins décelables.
LES FONCTIONS DE SOUTIEN
Une première entrevue en psychothérapie n'est pas une expérience banale pour la plupart des gens. Dans
cette rencontre initiale, la personne se retrouve confrontée à une situation potentiellement anxiogène, et
potentiellement excitante. Y étant sensibilisé, on peut observer comment elle s'y prend pour se soutenir dans
l'expérience.
Au coeur de la première entrevue
L'EXPLORATION
La première entrevue en psychothérapie doit servir à établir le contact et à comprendre le motif de
consultation du client de même qu'à explorer la dynamique qui sous-tend ce motif de consultation. On peut
aborder ces questions au travers des pistes suivantes.
LE COUPLE «DECLENCHEUR-REPONSE» (Voir annexe en fin de chapitre)
La plupart des personnes ayant un trouble de la personnalité ont des réponses inadaptées à l'égard de
personnes faisant partie de trois groupes.
Le groupe intimité-sexualité-famille
Le groupe loisirs-groupes sociaux.
Le groupe travail
Si le client n'offre pas spontanément d'informations concernant ses rapports avec ces groupes de
personnes, on peut lui demander de décrire ses relations avec ces groupes. La plupart du temps toutefois, le
client aura évoqué, dans sa demande d'aide, ses relations avec l'un ou l'autre de ces groupes.
Semble-t-il dur, soupçonneux, insensible, exploiteur ou semble-t-il avoir peur de ces gens ou dépendre
d'eux? Bref, quels rapports psychologiques entretient-il avec ceux-ci?
Une autre façon d'aborder la question est de demander au client s'il y a des situations qu'il trouve
difficiles. Il vous révélera peut-être les réponses inadaptées que ces situations déclenchent en lui et les
distorsions perceptuelles qu'il entretient à leur sujet.
L'ENTREVUE ET SON POTENTIEL DE DECLENCHEMENT
L'entrevue initiale elle-même est de nature à déclencher, chez le client, ses réactions habituelles face aux
étrangers potentiellement intimes. À moins qu'un syndrome clinique ne vienne embrouiller sérieusement le
tableau l'évitant sera timide et craintif, l'histrionique séduisant, le paranoïaque méfiant, l'obsessionnel-compulsif
poli et guindé, le dépendant soumis, etc. Il est donc important d'être attentif au flirt, à la froideur, à la méfiance,
95
etc. De plus, il convient d'identifier ces réactions, en nommant nos indices, afin de vérifier si elles sont
représentatives de l'expérience habituelle du client.
LES RÉACTIONS INADAPTÉES COMME STYLE DE VIE
Certaines personnes sont capables de nous dire assez nettement quels sont leurs modèles de vie. Certains
pourront nous dire ouvertement: « Je suis timide et j'ai toujours peur de rencontrer des gens». Ou : «...j'ai
toujours voulu être entouré et populaire, mais j'ai tellement peur d'être rejeté que je finis par ne rien faire.»
À QUELLE IMAGE DE SOI LA SYMBOLISATION SEMBLE-T-ELLE ASSUJETTIE?
Comment la personne se voit-elle? En consultant la rubrique «symbolisation» chapitre 9, section 1 du
présent manuel, on voit que l'obsessionnel-compulsif, par exemple, a tendance à se voir comme quelqu'un de
loyal et de responsable, alors que l'histrionique se perçoit comme une personne sociable et enjouée.
COMMENT LE MODE COGNITIF SEMBLE-T-IL STRUCTURÉ?
Vérifier particulièrement les distorsions perceptuelles que le client semble avoir concernant les autres,
(rubriques «transaction phénoménologique, mode cognitif», «symbolisation» et «système de soutien cognitif»)
QUELLES SONT LES EMOTIONS QUI SEMBLENT LES PLUS DISPONIBLES?
Quelles réponses émotives
phénoménologique, mode émotif»)
le
déclencheur
provoque-t-il?
(voir
la
rubrique
«transaction
QUELLE SEMBLE ETRE LA NATURE DES RELATIONS AVEC LE SYSTEME DE SOUTIEN INTERPERSONNEL?
Comment la personne utilise-t-elle ses amis, ses intimes? (Voir la rubrique «système de soutien
interpersonnel » et la rubrique contact)
NOS RÉACTIONS CONTRE-TRANSFÉRENTIELLES
Notre réaction initiale à un client est une source précieuse d'information. Dans la mesure où cette
réaction est singulière, elle peut nous indiquer le type d'impact qu'a tendance à produire le client chez les autres.
Bien sûr, si nous sommes souvent craintifs et que nous manquons d'audace par exemple, notre réaction de
prudence face au client paranoïaque perd de sa validité, (voir la rubrique «réactions contre-transférentielles»).
ENTRE LA PREMIÈRE ET LA DEUXIÈME ENTREVUE
Une fois cette première entrevue terminée, il importe de rassembler ses impressions, ses hypothèses et
ses interrogations, afin de leur permettre de constituer une figure aussi nette que possible pour nous. Cette
opération devra nous permettre de cerner les zones floues de nos impressions et de préciser la marche à suivre
afin de compléter cette figure initiale. Cela ne veut pas dire qu'il faille conclure la première entrevue sur une
note interrogative. Avec la plupart des clients, il est nécessaire que le thérapeute fasse entendre un certain écho à
la demande d'aide. Cela contribue à établir le contact thérapeutique, en établissant la crédibilité du thérapeute, à
la fois sur le plan de son savoir-faire et sur celui de son humanité.
La clarification des impressions
Au moment de rédiger les notes au dossier (et il nous semble très préférable de le faire immédiatement
après chaque entrevue), nous devons clarifier nos impressions initiales et les noter au moment où elles ont
CE QU'ON PENSE
À première vue, le client semble-t-il...
Isolé des autres en raison d'un comportement froid, méfiant ou étrange, ce qui indiquerait
provisoirement une personnalité du groupe A, soit : schizoïde, schizotypique ou paranoïaque.
S'imposer aux autres, en étant dramatique ou égocentrique, ce qui indiquerait provisoirement une
personnalité de type B soit : narcissique, histrionique, borderline ou antisocial.
Avoir peur des autres et se présenter comme anxieux, soumis, timide ou retenu, ce qui indiquerait
provisoirement une personnalité de type C, soit : évitant, obsessionnel-compulsif, passif-agressif ou dépendant.
96
CE QU'ON ÉPROUVERAIT, COMME INTIME DE CETTE PERSONNE
Ce qui s'est passé en entrevue soutient-il ce qu'on a appris au sujet des modèles relationnels de cette
personne?
CE QU'ON EPROUVE COMME AIDANT
-'
Les difficultés qui ont surgi pendant l'entrevue nous suggèrent-elles un diagnostic?
L'IDENTIFICATION DES DIAGNOSTICS POSSIBLES
Compte tenu des impressions qui précèdent, on est en mesure d'identifier quelques diagnostics possibles
au niveau de l'axe II. Dans la plupart des cas on obtiendra deux ou trois possibilités, qui resteront à vérifier au
cours de la deuxième entrevue. En général, il est préférable de procéder par élimination et de conserver, aux fins
de vérifications, les catégories diagnostiques qu'on ne peut éliminer de façon certaine.
L'IDENTIFICATION PROVISOIRE DE LA GRAVITÉ (GAP)
En utilisant le «Global Assessment of Personality Scale» comme indice de gravité, on situe le client sur
le continuum, par rapport à son niveau apparent de fonctionnement
LES CLÉS DES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
La question qui se pose à ce stade-ci, est de savoir comment on doit s'y prendre pour établir le
diagnostic différentiel entre les catégories diagnostiques qu'on n'a pu éliminer à l'étape précédente.
On reprend la description des troubles possibles dans la grille Balises ou dans le DSM III-R et on identifie les
clés au moyen desquelles on pourra établir le diagnostic différentiel.
Au début de la deuxième entrevue
L'enjeu de la deuxième entrevue, outre la consolidation de la relation, est de confirmer ou de modifier
les impressions que nous avons du client, et de préciser ainsi le diagnostic.
LE SUIVI DES IMPRESSIONS PRÉLIMINAIRES
On s'assure que le modèle de relation que le client établit avec nous est compatible avec celui de la première
entrevue.
Au coeur de la deuxième entrevue
LA CONFIRMATION DE L'«HISTOIRE»
Il s'agit, puisque ce qui nous intéresse ici est le trouble de la personnalité, de s'assurer qu'il s'agit bien de
facteurs «persistants» et au long cours. En effet, on doit se rappeler que la première caractéristique des troubles
de l'axe II, c'est leur relative permanence. Certains syndromes cliniques étant de nature à dérégler le
fonctionnement de la personnalité, il faut s'assurer que les caractéristiques du client sur lesquelles nous fondons
notre évaluation sont bien des caractéristiques de la personnalité et non des résidus d'expériences récentes ou
encore de syndromes cliniques.
LA COMPLÉTION
Enfin, on doit s'assurer que les éléments du diagnostic différentiel ont été mis à jour, en vérifiant la
présence des critères indiquant l'un ou l'autre trouble particulier de la personnalité.
Le diagnostic est toujours, par définition, «ouvert» sinon provisoire. On identifie le ou les diagnostic(s), en
ajoutant au besoin les critères sur lesquels ils s'appuient. On exclut certains diagnostics. Si les facteurs
d'handicap de fonctionnement socioprofessionnel ou de détresse subjective au long cours sont présents sans
qu'aucun des troubles ne puisse être diagnostiqué par insuffisance de critères, on indique trouble de la
personnalité, non spécifié. On peut ajouter entre parenthèses ceux qui sont les plus vraisemblables.
Bien sûr, le clinicien doit aussi prendre en compte les autres axes de diagnostics, surtout l'axe I, celui
des syndromes cliniques. Toutefois, cette discussion dépassant les limites du présent manuel, nous présumons
que le clinicien sera à même de s'y retrouver.
Voici, à titre d'exemple du processus en action, des extraits de deux entrevues d'accueil. Ces extraits
sont choisis pour mettre en lumière les éléments clés du protocole. Afin de ne pas en alourdir la présentation,
nous n'avons retenu que ce qui, dans ces entrevues, était de nature à permettre au clinicien de se faire une
97
impression diagnostique, et il faut savoir que le thérapeute gestaltiste aura aussi été attentif à l'établissement de
la relation thérapeutique, même si les interventions de ce type ne sont pas signalées dans le tableau.
On trouvera dans le Tableau 5 le contenu et le processus des rencontres, l'observation
phénoménologique que fait le thérapeute ses processus inférentiels et les conclusions qui en découlent, suivant
les étapes du processus.
Tableau 5. Un protocole d'entrevues de diagnostic
Étape
Opération
Avant la
première
rencontre
Observation
du précontact
Au début de la
première
rencontre
Observation du
précontact
Au cœur de
la première
rencontre
Le couple
déclencheurréponse
Le potentiel
de
déclenchement
de l'entrevue
Observation
Inférence diagnostique
Au téléphone, la personne (une femme) parle peu. Schizoïde ?
Sa voix est monotone. Dans la salle d'attente, elle
Évitante ?
est assise avec sa bourse sur les genoux et semble
nerveuse et timide. Elle paraît avoir environ
35 ans et, en dehors d'un certain excédent de poids
et d'une tenue vestimentaire «grisâtre» n'a pas
d'autres signes distinctifs.
Elle ne regarde pas le thérapeute. Elle ne parle
Schizoïde?
pas d'emblée et semble attendre que le thérapeute Évitante?
initie l'échange. Elle est assise sur le bout de sa
Schizotypique? Dépendante?
chaise et sa respiration semble se limiter au haut de Paranoïaque?
sa poitrine.
Éprouvez-vous cette peur avec tout le monde ou y
a-t-il des personnes avec qui vous vous sentez
bien?
Vérification du système de support interpersonnel
(Elle semble se détendre un peu et regarde main
tenant le thérapeute) Mon mari lui, n'est pas du tout
comme ça. C'est quelqu'un de très gentil, mais il ne
me comprend pas toujours.
Le système de support interpersonnel semble se
limiter à un mari «confident, qui ne la comprend
pas toujours». On s'éloigne alors
quelque peu du trouble de la personnalité
schizotypique.
Il pense que vous devriez faire un effort pour être
plus sociable?...
De plus, la cliente n'a encore démontré aucune
bizarrerie...
Exactement. Pourtant, il me connaissait quand on
s'est mariés. Il sait bien que je suis comme ça et
que je n'y peux rien!
Schizoïde?
Dépendante?
Evitante?
Passive-agressive ?
Oui, c'est souvent difficile pour ceux qui n'ont pas
cette peur, de comprendre combien elle peut être
difficile à vivre. ..On ne se connaît pas beaucoup,
mais jusqu'à maintenant, est-ce que j'ai moi-même
l'air du genre de personne qui pourrait vous
intimider?
Oh, non. Enfin pas vraiment. Au début, dans la
salle d'attente, j'étais tellement mal que j'ai failli
partir. Mais là, non. J'ai l'impression que vous me
comprenez.
Vérification de
l'image de soi et
du système de Tant mieux. J'ai aussi l'impression de bien
soutien cognitif comprendre ce qui se passe pour vous. (Souriant)
Et vous, comment comprenez-vous ce qui se passe
dans cette peur des autres?
Entre la
première et la
Deuxième
entrevue
Je ne sais pas... Peut-être qu'au fond je m'en fais
pour rien. Peut-être que je ne suis simplement
pas quelqu'un de très sociable. Pourtant, quand
j'aime quelqu'un... Mais on dirait que je me sens
ridicule avec les autres.
Ce que pense le Cette personne a décidément peur des autres. Elle
Thérapeute
est à la fois anxieuse et timide. À certains égards,
quant à ce qui
on l'imagine aussi soumise, quand elle se sent en
trouble la cliente sécurité. Par contre, elle semble être capable d'être
têtue face aux pressions de son mari.
98
Étape
Opération
Observation
Entre la
première et la
Deuxième
entrevue
(suite)
Ce qu'on
éprouverait
comme intime
de cette
personne
Il est vraisemblable qu'on aurait à la fois envie de la
protéger, de la ménager et de lui pousser dans le
dos...
Inférence diagnostique
Ce qu'on
L'envie de bien faire les transitions afin de ne pas la
éprouve comme brusquer. À la longue, on pourrait se sentir un peu
aidant
dirigé par sa peur...
L'identification
Il s'agit bien de facteurs persistants: («J'ai toujours Établir le diagnostic différentiel évitantedes diagnostics été comme ça»), donc dans le registre des troubles schizoïde.
possibles
de la personnalité.
Si le diagnostic est trouble de la personnalité
Le diagnostic le plus vraisemblable est celui du
évitante, vérifier la présence de traits ou des
trouble de la personnalité évitante, avec au moins
troubles de la personnalité dépendante et
des traits de personnalité dépendante et passivepassive-agressive.
agressive.
L'identification
provisoire de la
gravité (Global
Assessment of
Personality,
Frances)
Établir les
éléments clés
du diagnostic
différentiel
Au début de la
deuxième
entrevue
Le suivi des
impressions
préliminaires
Toutefois, on ne peut mettre entièrement de côté le
trouble de la personnalité schizoïde. En effet, les
femmes schizoïdes sont souvent en couple,
contrairement aux hommes) et l'allusion au fait
qu'elle n'est peut- être pas «sociable» doit nous
garder en éveil face à cette possibilité.
Cette personne semble avoir des traits de
Niveau 6. Très faible
personnalité qui nuisent de façon marquée à son
fonctionnement à plusieurs niveaux. Son estime
d'elle-même semble très faible.
Tester la motivation à établir des relations avec
les autres.
Si cette motivation est intacte, vérifier la présence
des critères du DSM III-R pour le trouble de la
personnalité évitante et les traits des deux autres
diagnostics envisagés.
Gisèle arrive tendue et évite le regard du
thérapeute. Comment vous sentez-vous ce matin?
Silence... Nerveuse.
Le modèle de relations semble cohérent avec ce
qui s'est passé à la première entrevue.
Avez-vous aussi peur que la semaine dernière?
Au coeur de
la deuxième
entrevue
«Pas vraiment, d'un côté j'avais hâte de revenir,
mais d'un autre côté, j'avais peur que ça soit plus
dur cette fois-ci.»
La confirmation Une des choses qu'il nous reste à préciser, c'est
de l'«histoire» et l'objectif que vous poursuivrez dans nos rencontres.
la complétion,
Les personnes qui éprouvent cette peur des autres
au moyen des
et cet embarras peuvent aspirer essentiellement à
clés de
deux choses. Soit elles veulent apprendre à tenir
diagnostic
les autres assez à distance pour se sentir à leur
différentiel,
aise, auquel cas ce sont des personnes qui au fond
particulièrement préfèrent la solitude.
Trouble de la personnalité évitante. Il reste à
quant à la
vérifier la présence des critères minimaux et à
motivation à
Ou alors, elles veulent apprendre à se rapprocher
vérifier la présence de traits de personnalité
établir des
des autres sans toujours craindre d'être ridicules,
dépendante ou passive-agressive.
relations.
d'être rejetées.
Qu'en est-il pour vous?
J'en ai assez d'être timide comme ça. J'ai été assez
seule, c'est sûr que j'aimerais mieux être à l'aise
avec les autres...
99
Annexe
LE COUPLE DECLENCHEUR - REPONSE
Déclencheur
Perception du
déclencheur
Paranoïaque
Les relations
interpersonnelles intimes
«Les gens sont sournois
et peuvent me blesser si
je ne prends pas garde »
Schizoïde
Les relations
interpersonnelles
Les gens ne signifient rien Évite de s'impliquer
pour moi
socialement et
interpersonnellement
Froideur, rigidité, distance
Schizotypique
Les relations
interpersonnelles
Les autres ont des
intentions à la fois
magiques et spéciales
Excitation, hostilité ou
distance inappropriées
Antisociale
Les règles et les normes
de la vie en société
Les règles m'empêchent Violations des règles, des Colère impulsive, hostilité,
de satisfaire mes besoins normes et des lois
ruse
Borderline
Les buts personnels et les «C'est bien d'avoir des
relations intimes
buts. Non ce ne l'est pas.
Les gens sont
merveilleux. Non ils ne le
sont pas.»
Buts changeants,
relations ambivalentes
Labilité de l'humeur et de
l'affect
Histrionique
Les relations
hétérosexuelles
«Pour impressionner, je
dois manifester mes
émotions de façon
intense»
Le flirt, l'exagération et
des émotions
inauthentiques
Excité par les réponses
positives, déprimé par les
réponses négatives
Narcissique
L'évaluation de soi
«Je suis la seule
personne qui compte
vraiment»
Égocentrisme, attente de
reconnaissance sans
contribution significative
Labilité, grandiosité et
sentiment de vide
Évitante
Les relations
« Les gens me rejettent et Évite de s'exposer et fuit
interpersonnelles et le fait me critiquent »
les relations
de s'exposer en public
Dépendante
L'autonomie et la solitude «Je déteste être seule»
Renonce à ses propres
Anxiété et panique
buts pour s'accrocher aux
autres
Obsessionnellecompulsive
Les relations
interpersonnelles, les
situations non structurées
et l'autorité
« Mes règles doivent
prédominer, l'incertitude
est effrayante, les
émotions nuisent à la
raison »
Restriction émotionnelle, Anxiété, colère et
rigidité, colère si ses
ressentiment
règles sont outrepassées,
défi à l'autorité
Passive-agressive
Les échéances et les
exigences de
performance
«On limite ma liberté mais La procrastination et les
il est dangereux de
engagements non
résister ouvertement»
respectés
Trouble
Réponse
comportementale
Réponse émotionnelle
Se tient à distance, est
Suspicion, jalousie, colère,
secret, porté aux intrigues hyper-vigilance
et à la contre-attaque
Imagine qu'on l'aime ou
qu'on le rejette sans
indices suffisants
Anxiété et retrait
L'anxiété, la colère et le
ressentiment
Traduit et adapté de The Clinical Interview Using DSM II.I-R, Othmer et Othmer, APA. 1989
100
13
Le trouble de la personnalité axe pivot de la psychopathologie
contemporaine
Le trouble de la personnalité en tant qu'indicateur et moyen de prévision du fonctionnement
global de la personne
La psychiatrie contemporaine, du moins en Amérique, vit à l'heure du Diagnostic and Statistical
Manual (DSM). Le modèle multiaxial de diagnostic mis de l'avant par l'American Psychiatrie Association en
1980 avec sa troisième version, le DSM III, repris dans le DSM III-R et qui doit être maintenu pour l'essentiel
dans le DSM IV (date de parution, 1993) (First. 1992), a rendu concrète et opérationnelle une perspective biopsycho-sociale de la psychopathologie. Les cinq axes du système multiaxial de diagnostic découlent d'une
perspective bio-psycho-sociale et, pour peu qu'on les mette en rapport, peuvent éclairer la réalité dynamique et
systémique de la psychopathologie. Pour illustrer ce propos, Millon (1988) utilise l'analogie du modèle
biologique. Ainsi, les troubles de la personnalité de l'axe II sont analogues à une certaine configuration du
système immunitaire. À proprement parler, il ne s'agit pas de «maladies», mais bien de carences ou de faiblesses
de l'appareil psychique, qui le rendent vulnérable à certains types de stress psychosociaux (axe IV).
Par analogie, deux personnes peuvent prendre ensemble un repas en tous points identique. L'une pourra
faire une gastrite et l'autre pas. Elles peuvent toutes deux embrasser une personne grippée. L'une attrapera le
microbe, l'autre pas. La pathologie peut donc être vue comme le résultat de la rencontre à la frontière-contact
d'un organisme avec ses forces, ses faiblesses, ses excédents, ses déficits (axes II, III et V dans le DSM) et d'un
environnement porteur d'éléments nutritifs et toxiques pour cet organisme (axe IV dans le DSM). D'ailleurs,
Leaf et al. (1991) ont pu démontrer que des patients présentant un trouble de la personnalité pouvaient réagir
d'une façon, soit exceptionnellement positive, soit exceptionnellement négative aux mêmes stresseurs, selon le
type de personnalité pathologique diagnostiqué chez eux.
La résultante de cette rencontre, quand la configuration de l'environnement déborde la capacité de
contact de l'organisme, serait l'apparition de syndromes cliniques (axe I) : sur plan biologique, le rhume, la
fièvre; sur le plan psychologique, la dysthymie, l'anxiété, etc.
101
La figure 3 présente graphiquement le rapport général prévu par le modèle théorique entre le niveau de
fonctionnement de la personnalité, les facteurs de stress et la réponse de la personne se traduisant par une
psychopathologie ou par la santé mentale. En fait, le modèle théorique dont il est question pourrait s'énoncer
comme suit :
Si, des trois composantes du modèle, soit la gravité du syndrome clinique, la sévérité des facteurs de
stress psychosocial et le niveau de fonctionnement de la personnalité, nous en connaissons deux, il
nous est possible d'inférer la troisième avec une marge d'erreur minime.
Cet éventuel taux d'erreur serait, selon les termes du modèle, attribuable soit aux facteurs organiques ou
endogènes, soit à des erreurs d'évaluation par le cliniciens, aux niveaux de l'EGP et des axes I, IV et V, soit à
une combinaison de ces facteurs.
De façon générale, les écrits relatifs à la psychopathologie comportent, soit des études ayant trait aux
liens entre le stress et la pathologie, soit des études portant sur les rapports entre certaines variables de la
personnalité et les réactions au stress, ou des recherches sur les relations entre la personnalité et la maladie
mentale.
En 1986, Depue et Monroe, se penchant sur les troubles mentaux chroniques, relevaient le faible taux de
relation entre le stress et les troubles mentaux dont faisaient alors état, bon nombre de recherches sur le stress.
Cette constatation est compatible avec le modèle dont il est question ici. Nous postulons que ni les facteurs de
stress, ni le niveau de fonctionnement de la personnalité ne sont en eux-mêmes d'aussi bon prédicteurs de l'état
mental d'une personne que la conjugaison de ces deux variables. De plus, Depue et Monroe classaient les
troubles de la personnalité au rang des troubles chroniques, au même titre que les troubles de l'humeur. Il nous
semble qu'un tel classement ne tient pas compte des différences fondamentales entre les deux types de troubles.
D'abord, les troubles de l'axe II, contrairement à ceux de l'axe I, sont présents à long terme et dans une variété de
contextes. Ensuite, contrairement aux syndromes cliniques, ils sont syntones au moi et fournissent à la personne
son sentiment d'identité.
Par ailleurs, Dohrenwend et al. (1987), dans le cadre de leur recherche épidémiologique portant sur les
liens entre le stress et la psychopathologie, ont pu vérifier les effets possibles des variables de la personnalité en
tant que variables intermédiaires. Toutefois, influencés peut-être par les publications sur le stress, ils s'en sont
surtout tenus à la polarité Type A - Type B, chère aux spécialistes du stress et des maladies cardiovasculaires.
Bien qu'ils aient pu démontrer l'existence de liens significatifs entre cette variable et la psychopathologie, ils
n'ont pas tenté de mesurer les effets conjugues de la personnalité et des facteurs de stress sur le développement
des syndromes cliniques.
Les multiples hypothèses étiologiques portant sur des troubles mentaux aussi graves que la
schizophrénie (Weiden. 1990) et aussi répandus que les attaques de panique (Barlow, 1988) se trouvent
aujourd'hui recadrées à l'intérieur de modèles d'interaction stress/organisme. Toutefois, à de rares exceptions
près24, jamais on ne met en rapport les trois variables dans le cadre d'un modèle prédictif général.
Or, si l'on considère la variable nominale de l'axe II ci la variable à intervalle du niveau de
fonctionnement de la personnalité comme étant les pivots de la dynamique pathologique, une bonne
compréhension de la fonction psycho-immunitaire de la personnalité pourrait enrichir la pratique clinique.
D'abord, l'appréciation des facteurs de stress (axe IV) ci de l'importance du syndrome clinique (axe l) nous permettrait
des inférences très éclairantes quant à la force du système psycho-immunitaire. Ainsi, en présence d'un syndrome
clinique majeur et de facteurs de stress légers, il serait justifié d'évaluer le système psycho-immunitaire ou la
personnalité comme étant très déficiente. En effet, comme nous serions amenés à conclure à une déficience du
système immunitaire si une infection bénigne provoquait une maladie grave, nous serions justifiés de croire que
le fonctionnement de la personnalité présente de sérieuses lacunes si un stress léger entraînait un syndrome
clinique grave. À l'inverse, en présence d'un syndrome clinique mineur et de facteurs de stress importants, nous
conclurions que la personnalité joue plutôt bien son rôle de système psycho-immunitaire. À titre d'exemple,
prenons le cas de deux personnes ayant une personnalité dépendante, qui consultant pour un motif donné, autre
bien sûr que celui de la personnalité.
24 En 1975, Akiskal et McKinney après avoir considéré dix modèles de la dépression, avaient proposé un modèle intégrateur où se trouvaient mis en
rapport des prédispositions psychiques et des stresseurs des deux ordres. Ils n'avaient toutefois pas abordé la question sous l'angle de l'intensité de
la prédisposition (axe II pour la prédisposition psychique) et des stresseurs (axe IV pour les stresseurs psychosociaux).
102
103
Tableau 6. Niveau de fonctionnement de la personnalité et syndrome clinique
Facteurs de stress (axe IV)
Mort du conjoint
Difficultés dans la relation amoureuse
Type de personnalité
Dépendante
Syndrome clinique
Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive Dépression majeure et abus de substances
(syndrome clinique léger)
Inférence quant au niveau de Niveau 2 ou 1, soit très bon fonctionnement ou
fonctionnement de la
fonctionnement supérieur
personnalité (EGP)
Objectifs thérapeutiques à
court terme (axe 1)
Objectifs thérapeutiques à
long terme (axe II)
Dépendante
Niveau 6 ou 7, soit fonctionnement très faible
ou grossièrement carence
Intervention portant sur le trouble de l'adaptation. Intervention en toxicomanie. Intervention
Support de deuil. Aide à la transition. Rencontres portant sur la dépression majeure, 2 ou 3 fois
hebdomadaires de 50 minutes.
par semaine, durée de 30 minutes. Possibilité
d'un suivi médical pour l'abus de substances
et le traitement pharmacologique de la
dépression.
Non indiqué en raison du fonctionnement
Intervention psychothérapeutique portant sur
satisfaisant du système psycho-immunitaire.
le renforcement du système psychoimmunitaire.
L'interaction entre les objectifs poursuivis et la durée de la thérapie
Ces considérations jouent un rôle important dans l'établissement d'objectifs thérapeutiques et dans la
durée de la démarche, comme on a pu le voir au Tableau 5.
Le psychothérapeute se trouve constamment confronté à des questions méthodologiques et éthiques,
quand vient le temps de déterminer où et quand doit s'arrêter le traitement. En l'absence d'un outil d'analyse et de
réflexion sur la psychopathologie, beaucoup de thérapeutes se retrouvent davantage confrontés aux jugements
de valeurs propres à leur approche thérapeutique, qu'aux besoins réels du client. Malheureusement pour ce
dernier, les opinions varient considérablement quant à ce qui constitue une thérapie «valable»... De sept
rencontres à sept ans, ou de la thérapie brève à la psychanalyse.
Ce n'est ni par hasard ni par goût de la polémique qu'on en est venu à faire de cette question et de
beaucoup d'autres du même cru, un débat d’écoles. C'est que, contrairement à beaucoup d'autres relations
professionnel-client, la nature même du motif de la consultation rend difficile de s'en remettre simplement à la
demande du client. Dans plusieurs cas, si celui-ci était capable d'évaluer son besoin et de nous faire une
demande claire et circonscrite d'aide professionnelle, il n'aurait, à vrai dire, pas besoin de nous. Il nous
appartient donc, au titre de professionnels de la santé mentale, de provoquer et d'animer cette réflexion à
laquelle le client devrait participer aussi pleinement que le permet son état.
Or, quelles sont les questions qui doivent se poser pour que cette réflexion, non seulement débouche sur
une stratégie thérapeutique adaptée aux besoins et aux ressources du client, mais encore l'encourage à mieux
prendre en charge le rétablissement ou la consolidation de sa santé mentale?
Sur la base que nous avons établie jusqu'ici, il semble qu'il y ait, à vrai dire, trois catégories d'objectifs
thérapeutiques qui puissent être poursuivis.
Corriger un syndrome clinique
104
Apprendre à vivre avec un syndrome clinique «chronique»
Renforcer le système psycho-immunitaire (la personnalité)
Ces trois types de démarche peuvent nécessiter des modalités d'intervention différentes, mais elles
peuvent aussi se combiner entre elles. Le Tableau 6 illustre, au moyen de quelques exemples, l'interaction entre
la nature des objectifs thérapeutiques et la durée de la démarche.
Tableau 7. Objectifs thérapeutiques et durée de la démarche
Corriger un syndrome clinique
(perspective plutôt à court terme)
Apprendre à vivre avec un syndrome
clinique «chronique»
(perspective plutôt à moyen terme)
Renforcer le système psycho-immunitaire
(la personnalité)
(perspective plutôt à long terme)
Arrêter les attaques de panique Sortir de
la dépression
Maîtriser l'anxiété
Un trouble mental organique
Un trouble schizophréniforme
Une démence dégénérative primaire
Passer des niveaux 4-5-6 et 7 aux niveaux
1-2 et 3 du Global Assessment of
Personality
L'interaction entre l'urgence et la conscience
L'agencement des objectifs thérapeutiques dépendra aussi de deux autres facteurs : l'urgence relative du
syndrome clinique ou du motif de consultation et la conscience plus ou moins claire qu'a le client de l'interaction
entre les caractéristiques de sa personnalité et le syndrome clinique. L'urgence relative d'une situation doit être
comprise comme reflétant un danger à court terme pour la santé ou l'intégrité physique du client ou de son
entourage, ou encore un risque grave et immédiat pour la santé psychologique du client (par exemple, un risque
de décompensation psychotique).
Quant à la reconnaissance de l'interaction entre les caractéristiques de la personnalité et le motif de
consultation, on doit y voir une certaine disposition de la part du client à se considérer au moins partiellement
responsable de son expérience et de son malaise. Certains clients n'ont pas développé une capacité d'autoobservation suffisante pour leur permettre de saisir l'existence de liens entre leur hygiène psychologique et leur
santé physique et mentale. Aussi se voient-ils comme subissant une situation ou ayant «attrapé» une maladie
psychologique, un peu comme on attrape un rhume.
Il tombe sous le sens qu'un client vivant une situation d'urgence et qui estime n'y être pour rien n'est pas
un bon candidat pour une psychothérapie non directive, fondée sur l'insight. Et pourtant, s'il a le malheur de se
retrouver face à un thérapeute trop centré sur son approche, il risque de consacrer son énergie à une démarche
frustrante et infructueuse.
De l'interaction entre ces deux variables, l'urgence et la conscience, découlent virtuellement quatre
configurations initiales qui sont illustrées à la figure 4.
Figure 4. Interaction urgence-conscience
Urgence de la
situation
+
II
III
-
I
IV
-
+
Reconnaissance de l'interaction
entre la personnalité et le motif
de consultation
105
Dans le carré I, le motif de consultation ou le syndrome clinique ne présente pas d'urgence particulière,
et le client n'est pas conscient des liens qui existent entre ce qui l'amène à consulter d'une part et son hygiène
mentale et sa personnalité d'autre part. Le carré II contient les situations initiales où le syndrome clinique
présente une urgence et où le client n'a pas conscience des liens entre sa personnalité et ce syndrome clinique.
Dans le carré III, la situation est urgente et le client est conscient des liens entre celle-ci et sa façon de mener sa
vie. Finalement, dans le carré IV, la situation n'est pas urgente, et le client est conscient des liens entre celle-ci et
sa personnalité.
Chacune de ces configurations initiales commande une approche et un agencement particuliers des
cibles d'intervention. En voici quelques exemples.
LE CARRE I
Madame A. répond aux critères du trouble de la personnalité histrionique avec quelques traits de la
personnalité dépendante. Son niveau de fonctionnement au GAP est à 5. À 39 ans, elle vit seule et en est à sa
quatrième rupture amoureuse en 5 ans, elle qui pensait qu'enfin cette fois, c'était la bonne, et qui envisageait
même d'avoir un enfant. Elle s'était toujours sortie des autres fins de relations sans trop de mal, mais cette foisci, c'est différent. Elle fait de l'insomnie, se suralimente au point de prendre 12 livres en 6 semaines et se plaint
de maux de ventre. Un examen physique complet n'ayant rien révélé d'anormal, son médecin lui a conseillé de
voir un psychologue plutôt que de lui prescrire des médicaments, notamment les somnifères qu'elle lui
réclamait.
Dès la première entrevue, il est clair qu'elle ne «sait» pas à quoi attribuer son état de dépression légère.
Elle parle d'abondance, mais ce n'est qu'en réponse à une question du psychologue qu'elle fait état de sa situation
sur le plan amoureux, mais sur un ton qui ne laisse pas de doute quant au fait qu'elle ne voit vraiment pas le
rapport.
LE CARRE II
Monsieur B. répond aux critères du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive avec plusieurs
traits de la personnalité passive-agressive. Son niveau de fonctionnement au GAP est à 5. Il est voyageur de
commerce depuis 22 ans et couvre un territoire de 30 000 km2. Il se déplace donc souvent en voiture et doit
passer de trois à quatre jours par semaine sur la route. La semaine dernière, alors qu'il filait sur l'autoroute, il a
cru avoir un malaise cardiaque et a à peine eu le temps d'immobiliser sa voiture en bordure du chemin. Tout y
était, les palpitations, le souffle court, les mains moites, la gorge sèche, la vision embrouillée. Il a bien cru sa
dernière heure arrivée.
Ce n'est qu'une demi-heure plus tard qu'il a pu reprendre la route très lentement et qu'il a pu se rendre à
l'hôpital le plus proche. On lui fit les examens d'usage, cl le médecin de service lui posa quelques questions qui
l'étonnèrent beaucoup. Comment ça allait dans son travail, dans sa famille. Bref, un interrogatoire des plus
déplacés, pour enfin lui dire qu'il n'avait rien, à part un peu d'hypertension... mais qu'il devrait, à son retour chez
lui, consulter son médecin de famille pour des examens plus complets.
Il ne devait rentrer chez lui qu'une semaine plus lard et, entre temps, il eut deux autres «attaques». Il
décida d'écourter son voyage et, en proie à une grande peur de mourir d'un infarctus ou d'avoir un accident de la
roule, il se présenta chez son médecin. Il passa d'autres tests, y compris l'ECG. Le résultat fut le même. Rien. Un
peu de surmenage peut-être. Avait-il quelque motif d'inquiétude dans sa famille, à son travail? Mais, bon sang,
qu'avaient-ils tous à vouloir le «psychanalyser»?
Sa femme, qui voyait déjà un psychologue depuis quelques mois, lui suggéra de consulter lui aussi. Ce
n'est qu'après une semaine de tergiversation (et deux autres attaques), qu'il se décida enfin à prendre rendezvous.
LE CARRE III
Madame C. répond aux critères du trouble de la personnalité borderline et du trouble de la personnalité
histrionique. Son niveau de fonctionnement au GAP est de 4. On vient de lui diagnostiquer une tumeur maligne
au sein et elle doit subir une intervention prochainement. Depuis qu'elle a appris la nouvelle, elle dort mal et fait
des cauchemars terribles où sa mère, morte il y a cinq ans, lui tend une bouteille de pilules en lui disant de venir
tout de suite la rejoindre.
Elle vit beaucoup d'ambivalences. D'une part, elle sait que la médecine a fait des progrès dans le
traitement de sa maladie et qu'elle peut et doit se battre comme elle en est capable. D'un autre côté, l'idée de
106
vivre avec cette peur pendant le reste de sa vie et de finir dans des douleurs insupportables, diminuée et
émaciée, la plonge dans un état de panique terrible.
Elle a déjà été en thérapie il y a cinq ans et a appris à mieux se connaître. Elle sait, entre autres, combien
elle a tendance à paniquer et à sauter aux pires conclusions, la plupart du temps injustifiées. Elle sait aussi le
rôle que peut jouer l'état mental du malade dans le processus de guérison. Mais elle sait qu'elle ne pourrait pas
supporter tout ce que sa mère a vécu. Alors, ses derniers jours se sont passés entre la résolution de combattre
pour sa vie et l'idée d'en finir tout de suite.
Après trois jours d'angoisse et de volte-face déchirantes, elle demande un rendez-vous en
psychothérapie.
LE CARRE IV
Monsieur D. est un jeune homme de 24 ans qui, sans répondre aux critères minimaux du trouble de la
personnalité schizoïde, n'en a pas moins un bon nombre de traits. Son niveau de fonctionnement au GAP est de
4. II vit chez ses parents et termine un baccalauréat en biologie. Élève brillant, il vient de se voir attribuer une
bourse d'études importante pour sa maîtrise. Le hic, c'est que cette maîtrise, il ne pourra la faire dans sa petite
ville de province natale, mais devra se rendre dans la métropole. L'idée de vivre sur le campus, dans une ville où
les gens de son âge ne manqueront pas de l'inviter à sortir et où il devra faire partie d'une «fraternité», le
décourage.
À certains moments, il se sent tellement anxieux que sa performance en est affectée et il se dit parfois
qu'il devrait tout lâcher et se trouver un petit job qui lui permettrait de rester là où il est.
D'un autre côté, ses études en biologie lui ont procuré les plus grandes satisfactions, et l'université où il
doit faire sa maîtrise regroupe les plus brillants professeurs et chercheurs au pays dans sa discipline.
Il demande, à reculons, un rendez-vous en psychothérapie, afin d2 l'aider à faire le point.
Chacune de ces personnes entreprend sa démarche dans un contexte qui doit être pris en compte par le
thérapeute. Le tableau 7 illustre les considérations qui en découlent.
Comment pouvons-nous travailler avec chacune de ces situations? À quelles conditions et à quel
moment est-il indiqué d'intervenir sur le trouble de la personnalité? Ici encore on est forcé de constater que les
réponses ne peuvent venir d'une démarche thérapeutique, aussi large et efficace soit-elle. À bien y penser
d'ailleurs, on croirait presque que beaucoup d'approches thérapeutiques ont été créées pour répondre à certaines
des quatre configurations urgence-conscience. La pharmacothérapie vaut-elle mieux que la psychothérapie? Les
approches actives sont-elles supérieures aux approches non interventionnistes? Doit-on répondre aux questions
du client ou lui laisser trouver lui-même ses réponses? Y a-t-il une relation réelle ou tout n'est-il que transfert?
À toutes ces questions et à bien d'autres, on ne peut répondre par oui et non. Autant dire qu'il s'agit de
faux débats! Différentes approches peuvent et doivent être employées face à différentes situations.
Il existe une multitude de variables selon desquelles on peut classer les approches thérapeutiques. Pour notre
propos, nous utiliserons la variable introjection-assimilation, comme le montre le Tableau 8. À une extrémité du
continuum, il convient que le client introjecte. À l'autre, il doit assimiler le processus de changement
Tableau 8. Les considérations liées aux variables urgence-conscience
Madame A
Carré 1
Axe II
TP histrionique, traits de
dépendance
GAP
Niveau 5
Axel
Axe IV
Dépression Atypique Trouble
Somatisation
4e rupture amoureuse, qui
entraîne en partie, le
renoncement à la maternité
Monsieur B
Carré II
TP obsessionnelle compulsive, traits de passiveagressive
Madame C
Carré III
Monsieur D
Carré IV
TP borderline et TP
histrionique
Style de personnalité
schizoïde
Niveau 5
Niveau 4
Niveau 4
Attaques de panique
Trouble anxieux avec idéation
suicidaire
Trouble anxieux (léger)
Absence d'information
Diagnostic récent d'une
maladie grave
Déménagement prochain avec
obligation d'être socialement
performant
Axe III
NIL
Hypertension
Cancer du sein
NIL
Urgence
Non
Oui
Oui
Non
Conscience
Non
Non
Oui
Oui
107
Tableau 9. Le continuum introjection-assimilation et l'intervention thérapeutique
Plus d'introjection
Relation de contention
Court terme
Plus d'assimilation
Relation de prescription
Relation d'aide/conseil
Relation transférentielle
Moyen terme
Vers des situations très
urgentes et une absence de
reconnaissance des liens
entre la personnalité et le
motif de consultation
Relation mixte
(réelle - transférentielle)
Long terme
Vers des situations non
urgentes et la
reconnaissance des liens
entre la personnalité et le
motif de consultation
On peut donc constater que les différentes situations que nous avons évoquées comme représentant les
quatre configurations initiales de base appellent des modalités d'interventions différentes. Plus la situation est
urgente, moins le client a conscience de l'interaction entre son type de personnalité et son motif de consultation
(carre H), plus le mode d'intervention doit s'appuyer sur l’introjection. À l'inverse, moins la situation est urgente
et plus le client a conscience de l'interaction entre ce qu'il est et ce qu'il déplore, et plus l'intervention repose sur
sa capacité à assimiler le processus de changement.
À chacune de ces configurations correspond également un certain type de relations entre le thérapeute et
le client. Plus le travail repose sur l'introjection et se fait dans le court terme, plus le pouvoir de l'intervenant est
considérable. Plus le travail s'inscrit dans une perspective à long terme, mettant à profit la capacité
d'assimilation du client, plus la relation peut tenir compte des processus interactifs entre le thérapeute et le
client, de même que des implications transférentielles.
Par exemple, Monsieur B., qui souffre d'attaques de panique alors qu'il file sur l'autoroute, doit donc
espérer rencontrer un thérapeute actif qui ne se limite pas à le laisser «trouver ses propres réponses» ou à
interpréter sa rage transférentielle.
Quant à Madame C., même si elle est capable d'introspection, on lui souhaite de travailler avec un
thérapeute capable de reconnaître qu'elle est momentanément incapable de se soutenir elle-même et que ses
idéations suicidaires exigent qu'il la prenne en charge pendant un certain temps. Quand elle se sera stabilisée, si
il n'est pas impossible qu'elle doive être aidée à le faire en recourant à la médication, on pourra exploiter sa
capacité d'introspection pour l'aider à mobiliser son énergie et à affronter le combat qui l'attend.
Le fait d'envisager la thérapie de cette façon nous oblige à développer deux types de compétences. Une
compétence en tant que professionnel de la santé mentale et une compétence en tant que psychothérapeute. Ces
deux niveaux de compétences seront abordés plus loin.
L'interaction entre la personnalité et le syndrome clinique
Au-delà de l'aspect quantitatif que nous venons d'évoquer, la compréhension des vulnérabilités
particulières à chaque trouble facilite le diagnostic aussi bien que l'intervention thérapeutique. À titre d'exemple,
on sait que la personnalité dépendante est l'une de celles qui sont particulièrement vulnérables aux troubles
anxieux, surtout à l'agoraphobie, alors que la personnalité histrionique, elle, semble plus disposée au trouble de
somatisation. Connaissant ces liens, qui n'ont bien sûr rien de mécanique ni d'absolu, nous sommes tout de
même mieux outillés pour aborder chaque client à la lumière d'un diagnostic plus fiable, car appuyés sur des
probabilités de mieux en mieux connues.
De plus, la connaissance de la dynamique interactive entre le syndrome clinique et le trouble de la
personnalité facilite le traitement du syndrome clinique. C'est ainsi que l'agoraphobie revêt une signification et
remplit une fonction différente pour différents clients. Pour l'obsessionnel-compulsif, elle peut exprimer
l'angoisse du désordre, pour le dépendant, la peur de ne pas trouver d'aide dans un lieu public, alors que pour
l'évitant, il pourrait s'agir de la peur de devoir entrer en contact avec des étrangers.
108
Finalement, le modèle dont il est question ici, s'il accorde un rôle pivot à la personnalité, n'en sousestime pas pour autant les substrats organiques de la psychopathologie. Il viserait plutôt à doter le clinicien d'un
outil lui permettant de recourir aux hypothèses organiques au moment opportun, c'est-à-dire lorsque le rapport
entre les facteurs de stress psychosociaux et le niveau de fonctionnement de la personnalité ne permettrait pas de
rendre compte de la présence des syndromes cliniques de l'axe I. Par exemple, si un client ayant un très bon
niveau de fonctionnement de la personnalité, avait développé une dépression majeure, en l'absence de facteurs
de stress psychosociaux, il serait justifié de demander à ce que le client subisse un examen médical. Des troubles
thyroïdiens, par exemple, pourraient alors rendre compte de sa dépression. Celle-ci serait donc une dépression
organique et devrait être traitée comme telle.
Deux niveaux de compétences...
Il serait assez consternant que tout client doive se soumettre à une démarche de dix rencontres ou d'une durée de
cinq ans et plus, simplement en raison du fait que le thérapeute qu'il se trouve à consulter pratique la thérapie
brève, la gestalt, la PNL ou la psychanalyse. Avant d'être des psychothérapeutes plus ou moins spécialisés, nous
devons être des professionnels de la santé mentale.
Voici quelques observations quant à l'état actuel de la pratique de la psychothérapie, ainsi que certaines
propositions pour un développement professionnel optimal.
LE DÉVELOPPEMENT DU PRATICIEN PASSE PAR LE CHOIX D'UNE ORIENTATION ET D'UNE APPROCHE ET PAR LA DISCIPLINE
QU'ELLE SOUS-TEND..
En général, les psychothérapeutes professionnels ont appris au cours de leurs études universitaires les
fondements du développement et du fonctionnement de l'être humain. Ensuite, la plupart d'entre eux ont
fréquenté un centre de formation spécialisé dans l'une ou l'autre approche thérapeutique, en plus d'être
supervisés pendant leurs premières années de pratique.
À travers cette démarche, ils se sont soumis à une discipline assez rigoureuse, qui les a rompus aux
méthodes de l'approche enseignée. En supervision, ils ont appris à confronter sans cesse leurs perceptions à
celles des clients, leurs diagnostics et leurs modalités d'intervention aux préceptes plus ou moins stricts de
l'orientation au sein de laquelle ils effectuaient leur démarche.
En dehors de ces approches particulières, qu'elles aient pour nom la gestalt, l'analyse kleinienne, la
thérapie brève, l'approche émotivo-rationnelle et le reste, il est difficile pour un jeune psychothérapeute de se
développer, même s'il croit aux vertus de l'éclectisme. C'est à l'intérieur de ces centres de formation qu'on peut
lui fournir un soutien personnalisé, articulé et rigoureux.
Du côté de la supervision, même si la majorité des superviseurs ont développé des ressources et des
connaissances variées, et même s'ils ne sont pas dogmatiques, ils ont toujours une posture qui leur est propre et
qui colore leur appréciation de ce qui est juste et efficace et de ce qui ne l'est pas.
En attendant que ses propres ressources soient assez consolidées pour lui fournir le soutien autonome qui le
guidera à long terme, le professionnel en développement doit donc s'astreindre provisoirement à un processus
éducatif qui va lentement de l'introjection à l'assimilation et à la création.
LES PRATICIENS SONT DAVANTAGE INFLUENCÉS PAR LEUR ORIENTATION THÉORIQUE QUE PAR LA SITUATION DU CLIENT
L'un des résultats de cet itinéraire, est que la plupart des psychothérapeutes en viennent à associer leur identité
professionnelle et parfois personnelle à l'approche qu'ils ont choisie. On s'identifie comme gestaltiste,
cognitiviste ou analyste et on oublie souvent qu'il s'agit d'un choix de méthode et non d'une prise de position
quant à la réalité de l'expérience humaine.
Cela donne des débats ennuyeux, émaillés de sottises sur l'ubiquité du transfert et d'envolées lyriques
sur l'évanescence du moment présent. L'absolu de l'expérience humaine, ce sont ceux qui nous consultent qui le
portent. Notre rôle est d'assumer de répondre à leur demande, en sachant que cette réponse n'a qu'un caractère
relatif, limité par l'approche que nous maîtrisons. Ce n'est pas parce que le contact est l'aspiration humaine
originelle, qu'un gestaltiste travaille à l'enrichir. C'est parce que, dans certaines circonstances et avec certains
clients, cela donne des résultats positifs.
Pourtant, nous devons croire que ce que nous faisons est utile et efficace car le premier pas de la
démarche thérapeutique réussie, c'est la réactivation de l'espoir (Lecomte, 1987). Peut-être l'attachement
narcissique à l'approche que nous utilisons est-il le prix que nous devons payer pour avoir la confiance et la
109
détermination qui allument cet espoir chez nos clients? Mais alors, que ferons-nous des échecs thérapeutiques, si
notre estime de nous-mêmes est attachée à l'infaillibilité de notre méthode?
Peut-être devons-nous apprendre à assumer deux rôles qui, mis ensembles, nous dispenseront du
prosélytisme et rehausseront notre efficacité globale. Ces deux rôles appellent le développement constant de
deux types de compétence. La compétence diagnostique, associée au rôle de professionnel en santé mentale et la
compétence thérapeutique, associée au rôle de psychothérapeute.
LE ROLE DE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ MENTALE
L'exercice du rôle de professionnel en santé mentale devrait s'imposer de lui-même, ne serait-ce qu'en
fonction de l'éthique professionnelle qui commande de fournir l'assistance à ceux qui en font la demande. Le
professionnel en santé mentale a la compétence de poser un diagnostic qui n'est pas limité aux paramètres d'une
approche. Le monde étant rempli de clous pour celui qui n'a qu'un marteau, la tentation serait grande de trouver
que ce dont le client souffre correspond justement à ce que nous savons faire.
Le professionnel de la santé mentale est capable de discerner les enjeux d'une demande d'aide, en étant
davantage axé sur les ressources et les limites de la situation et du client que sur le cadre thérapeutique propre à
une approche. Il sait poser un diagnostic et choisir le traitement pour un client et une situation donnée et, si
nécessaire, orienter le client vers les ressources appropriées s'il ne peut ou ne veut pas offrir ce traitement
En se permettant de jouer pleinement ce rôle, le professionnel de la santé mentale fait en sorte que le
client qui le consulte ne tombe pas par hasard sur un thérapeute qui travaille d'une façon et utilise une méthode
qui ne sont pas indiquées dans son cas. Le thérapeute reconnaît sa responsabilité d'agir en première ligne, en tant
que diagnosticien, capable de prescrire le traitement le mieux indiqué. Je ne suis pas sans savoir que ces mots
écorchent encore les oreilles de ceux qui sont allergiques à la terminologie médicale. Changeons les mots si on
le veut, mais conservons les responsabilités professionnelles qu'ils recouvrent
Le professionnel de la santé mentale répond aux questions du client et il l'aide à choisir, dans la mesure
où il en est capable, la démarche qui lui convient. Il ne craint pas d'expliquer les conséquences négatives
possibles et les difficultés associées à différentes formes d'intervention, dont celle que lui-même utilise
principalement. Il s'acquitte de ces responsabilités avant de commencer à intervenir thérapeutiquement auprès
de celui qui le consulte, de sorte à ne pas confondre par des interprétations prématurées le droit du client à
l'information et sa dynamique défensive.
C'est lui qui pose le diagnostic multiaxial (s'il utilise ce modèle) et qui conseille au client une façon de
répondre à ses besoins.
LE ROLE DE PSYCHOTHÉRAPEUTE
Le psychothérapeute, c'est celui qui offre le traitement prescrit. Dans beaucoup de cas, le professionnel
en santé mentale et le psychothérapeute ne feront qu'un. Là où le professionnel en santé mentale se doit d'être
aussi polyvalent et aussi informé que possible, le psychothérapeute lui, peut et doit être spécialisé. On ne peut
être omnipotent au point de pouvoir intervenir sur la toxicomanie, traiter la dépression, l'anorexie et les attaques
de panique, tout en étant capable de transformer la structure de personnalité d'un narcissique et de modifier les
conduites de l'antisocial!
Le psychothérapeute maîtrise une ou des façons d'intervenir et en connaît les limites. Finalement, il
connaît les limites du cadre thérapeutique propre à son approche, sait les établir, les respecter et les faire
respecter.
Si nous acceptons la légitimité de ces deux rôles professionnels, ceux qui consultent auront peut-être
accès à des services plus désintéressés, et ceux qui les aident pourront peut-être continuer leur développement
professionnel sans chercher à tout prix le graal thérapeutique ou l'approche définitive qui répond à tous les
problèmes et résout toutes les énigmes.
110
14
La psychothérapie des troubles de la personnalité25
Quelle que soit l'approche à laquelle ils s'identifient et quelle que soit la clientèle auprès de laquelle ils
interviennent, tous les psychothérapeutes ont le souci de créer avec leurs clients une relation de qualité. Leurs
opinions diffèrent parfois quant aux caractéristiques de cette relation et quant à son importance relative dans le
cheminement thérapeutique. Néanmoins, tous s'entendent pour dire qu'une mauvaise relation neutralisera l'effet
bénéfique de quelque intervention que ce soit.
La Gestalt-thérapie, quant à elle, s'est articulée en réponse et en réaction au modèle psychanalytique. Se
trouvaient alors remis en question, la durée de la «cure», l'importance accordée au transfert, les notions de
psychopathologie et de diagnostic, de même que le rôle du thérapeute. Au concept d'm-sight, nous opposions
celui d'awareness. À celui de transfert, nous répondions contact. L'inconscient devenait plus ou moins le fond et
le diagnostic psychopathologique, presque une hérésie.
Puis, Péris fit quelques démonstrations de la méthode. En quelques minutes, nous assistions ébahis à
l'apparent dénouement d'années d'impasses. Avec le temps, des programmes de formation à la Gestalt-thérapie
furent mis sur pied. Dans la plupart des cas, il s'agissait de la formule de groupes intensifs, accordant une large
place à l'expérientiel. Là encore, on retrouvait donc cet accent mis sur l'effet immédiat d'interventions
puissantes, permettant d'incontestables décristallisations. C'est dire que, dans la culture gestaltiste, la belle part a
surtout été faite à l'immédiateté de l'expérience thérapeutique, ce qui faisait d'ailleurs depuis le début l'originalité
et la puissance de notre méthode.
Mais qu'en serait-il des structures psychopathologiques, syntones au moi et manifestées dans une variété
de contextes, tels les troubles de la personnalité ? Fallait-il croire que la seule puissance du contact et de
l’awareness dans l'ici et maintenant allait suffire à opérer des transformations si profondes et d'une telle
envergure ?
Avec le temps, les exigences de la pratique clinique ont amené bon nombre de gestaltistes à s'interroger
sur les rapports entre leur approche puissante certes mais peu loquace quant aux enjeux de la psychothérapie à
long terme, et le traitement des troubles de la personnalité. S'il est indéniable qu'on peut éliminer un symptôme
phobique en quelques minutes, ou transformer l'expérience immédiate de la rétroflexion en expression créatrice,
il serait naïf de croire qu'on peut de la même façon opérer les transformations durables qu'exigé le traitement des
dérèglements de la personnalité dont nous avons vu qu'ils sont au coeur de la dynamique psychopathologique.
Or la Gestalt-thérapie, grâce au regard qu'elle permet de poser sur le contact et ses dérèglements, sur la
fonction régulatrice de l'awareness et sur les rapports entre la personne et son environnement, se trouve être
précisément une approche capable d'éclairer la pratique clinique du traitement des troubles de la personnalité. À
la condition toutefois, que nous nous adressions à la relation thérapeutique en elle-même, puisque ce semble être
d'abord le rapport qui s'établit entre le thérapeute et son client, qui permet le processus développemental
essentiel au traitement des troubles de la personnalité.
Qu'en est-il aujourd'hui de la relation thérapeutique au sens gestaltiste du terme ? Et d'abord, quelle est
l'importance relative de cette relation dans le résultat de l'effort thérapeutique ?
Je dresserai d'abord un court bilan de l'état de la recherche sur la contribution de la relation
thérapeutique au succès de la psychothérapie. Ensuite, je proposerai au lecteur un algorithme simple qui illustre
le trajet de la relation entre le clinicien gestaltiste et son client, depuis le premier contact jusqu'au moment où
commence l'intervention proprement dite. Puis je décrirai les principales composantes de chacun des types de
relations d'intervention. Enfin, j'élaborerai sur la dynamique particulière de la relation qui se noue entre le
psychothérapeute gestaltiste et le client dans le cadre de la psychothérapie à long terme, à visée
développementale.
25
Ce chapitre est tiré et adapté d'un article publié originalement dans Ie numéro inaugural de la Revue Québécoise de Gestalt
111
RELATION THÉRAPEUTIQUE ET EFFICACITÉ EN PSYCHOTHÉRAPIE
La psychothérapie est une activité professionnelle pour laquelle les mesures d'efficacité continuent de
poser aux chercheurs de multiples problèmes. Ce n'est d'ailleurs que depuis 1984 que la communauté des
psychothérapeutes peut enfin s'appuyer sur un recherche d'envergure, menée aux États-Unis par le National
Institute for Mental Health , pour étayer ses prétentions quant à l'efficacité de la psychothérapie.
Dès lors, les principaux courants de recherche en la matière se sont diversifiés et on tente maintenant de
répondre à la question qui consiste à savoir comment prédire l'issue d'une psychothérapie. En d'autres termes,
quels sont les meilleurs prédicteurs du succès d'une psychothérapie?
Voulant cerner les diverses réponses à cette importante question, les chercheurs ont tenté de mettre au
jour les relations pouvant exister entre différentes variables potentiellement prédictrices et le succès relatif d'une
psychothérapie.
Les variables associées au client, au thérapeute et à son approche, de même que diverses combinaisons
de ces variables ont été soigneusement examinées. Plus récemment, de nombreux chercheurs ont commencé à
prêter attention non plus à chacun des interlocuteurs du colloque thérapeutique, mais bien à la qualité de la
relation qui se noue entre eux. La question générale qui se pose pourrait être formulée ainsi : quelles sont les
propriétés observables d'une relation thérapeutique menant à l'atteinte des objectifs?
À cet égard, voyons ce qui a pu être mis au jour ou propose comme hypothèses générales de recherche.
Et d'abord, posons la question primordiale : existe-t-il un rapport entre la qualité de la relation thérapeutique et
le succès de la démarche ?
En 1990, Frank et Gunderson constatent que le développement d'une bonne relation thérapeutique est
étroitement lié à l'amélioration du fonctionnement du moi et à la diminution globale de la pathologie. Puis, la recherche de Marziali et Alexander (1991) démontre que la qualité de la relation thérapeutique est un puissant
prédicteur du succès de la thérapie. Enfin, Horvath et Symonds publient en 1991 les résultats de leur mcta
analyse portant sur 24 recherches et concluent que :
•
•
Dans l'ensemble, on trouve une corrélation modérée mais stable entre la qualité de la relation
thérapeutique et le succès de la thérapie.
La corrélation entre la relation thérapeutique et le succès de la thérapie ne dépend ni de l'approche
utilisée, ni de la durée.
Si donc la relation thérapeutique est effectivement liée au succès de la démarche, quelles en sont les
composantes déterminantes ?
En 1987, Rinaldi avait constaté, à rencontre de ceux qui avaient pu croire que la psychothérapie n'était
au fond rien de plus qu'un simple appariement de personnalités semblables, que les dyades thérapeutiques se développent à peu près au même rythme, qu'elles mettent en présence des partenaires ayant des personnalités
semblables ou différentes.
Puis Saunders et Howard (1989) découvrent que la relation thérapeutique est associée au succès de
façon linéaire et curvilinéaire, ce qui permet de croire qu'elle peut être trop forte aussi bien que trop faible. Ce
point de vue rejoint en partie, on le verra plus loin, les postulats que nous établirons quant à la relation
thérapeutique optimale (RIO).
De plus, la relation thérapeutique semble formée de trois composantes principales qui en modulent la
qualité : l'alliance coopérative, la résonance empathique et l'affirmation mutuelle. Encore une fois, on
remarquera plus loin combien ces caractéristiques se rapprochent de celles que nous incluons dans le modèle de
la RTO.
Pour Dormaar, Dijkman et de Vries (1989), les trois variables qui s'avèrent les meilleurs garants du
succès thérapeutique sont la compréhension exprimée par le thérapeute de l'expérience du client, l'accord du
client quant à la lecture que fait le thérapeute de son expérience et la perception par le client de la nature
consensuelle de la relation.
En effectuant une analyse du pairage client-thérapeute, Talley, Strupp et Morey (1990), découvrent que
le succès thérapeutique dépend largement de l'interaction entre le self-concept du thérapeute et celui du client :
moins les self-concf. pis du thérapeute et du client sont complémentaires, moins le client progresse.
Enfin, pour Piper, Azim, Joyce, McCallum et al. (1991), c'est la qualité des relations objectales qui
constitue le meilleur prédicteur d'efficacité.
112
Si donc la qualité de la relation thérapeutique est effectivement un bon prédicteur de l'issue de la
démarche et que nous en connaissons les principales composantes, que faire pour en favoriser la consolidation ?
Pour Kantrowitz (1986), plus le thérapeute est conscient de sa propre contribution aux processus
transférentiels, moins il est probable que ses limites personnelles exercent un impact négatif sur le cours de la
thérapie. Cette formulation est très proche des construits de centration et d'intégrité que nous placerons dans la
grille RTO.
Saari (1986), dans une perspective herméneutique, redéfinit le transfert et le contre-transfert comme des
patterns relationnels qui doivent être rendus à la conscience, puis assimilés au système de significations. Le
processus de la thérapie devient alors une construction commune et interactive de la réalité du client.
Pour Kahn (1987), le thérapeute doit exploiter autant la relation réelle que la relation transférentielle. Si
la relation transférentielle permet au thérapeute et au client de comprendre comment le self s'est formé, c'est
toutefois la relation réelle, dans sa fonction réparatrice, qui permet la croissance du self.
Bergner et Staggs en 1987, se sont penchés sur les aspects touchant la symbolique d'accréditation
formelle de la thérapie. Dans les rituels d'accréditation, une personne, en vertu de sa position dans la collectivité,
en introduit une autre au sein de la même communauté ou en améliore le statut. Pour eux, l'une des propriétés
curatives de la psychothérapie est justement cet aspect rituel dans sa capacité à réintroduire la personne au sein
de la communauté.
La notion de consensus a par ailleurs fait l'objet de nombreux écrits dans les cercles psychanalytiques
ces dernières années et Carone (1987) en parle comme d'un facteur curatif aussi bien que d'un construit
théorique central. Le consensus thérapeutique est défini comme une création de la dyade, fondée sur un effort
explicite et mutuel en vue de définir les éléments de l'expérience consciente et inconsciente du client et du
thérapeute. Cette description nous rapproche de Bouchard et Guérette (1991), selon lesquels c'est la relation
herméneutique, qui vise davantage à construire un ensemble de significations qu'à mettre au jour une «réalité
historique», qui est centrale dans le processus de guérison psychique.
Pour Henry, Schacht et Strupp (1990), les cas d'échec thérapeutique sont caractérisés par des
comportements interpersonnels de la part du thérapeute qui confirment les introjections négatives du client. La
fréquence des commentaires subtilement hostiles et contrôlants est fortement liée à la fréquence des énoncés
auto-blâmants de la part du client. Enfin, les thérapeutes ayant eux-mêmes des introjections «non-affiliantes»
ont tendance à favoriser la création de relations thérapeutiques problématiques vouées à l'échec. On voit là
l'importance des éléments que nous appellerons, dans la grille RTO, intimité, centration et intégrité.
La relation thérapeutique
La relation thérapeutique développementale et transformative est celle qui peut s'établir entre un
client/patient et son thérapeute lorsque le diagnostic multiaxial a permis :
• D'exclure une cause organique au motif de consultation (axe I).
• D'éliminer la présence d'une psychose qui permettrait de rendre compte des symptômes du client/patient
(axe I).
• De cerner un syndrome clinique non-psychotique (axe I) ou le «motif nécessitant une consultation et
non-attribuable à un trouble mental» (code V).
• De cerner le trouble ou le style de personnalité (axe II) et d'exclure26:
- un trouble de la personnalité antisocial ;
- un trouble de la personnalité schizotypique.
• De préciser la nature et l'intensité des facteurs de stress psychosocial (axe IV).
• De déterminer la force du système psycho-immuno-métabolique (personnalité) au moyen du GAP.
• De conclure que la configuration multiaxiale n'est pas telle que le client représente dans l'immédiat un
danger pour lui-même ou pour son entourage.
• De conclure que le client dispose des ressources psychologiques minimales pour lui permettre de
profiter d'une psychothérapie développementale :
- capacité (et non disposition) d'auto-observation ;
- capacité d'abstraction.
26 Ces deux troubles de la personnalité ne peuvent être abordés sous l'angle général que nous présentons ici. Le schizotypique est trop peu
structuré pour profiter d'une démarche essentiellement relationnelle, alors que les dispositions psychodynamiques de l'antisocial (absence de
remords et incapacité à former des relations fondées sur la loyauté) nécessitent une approche différente. Voir pour ces deux personnalités, les
sections qui en traitent spécifiquement.
113
En général, la relation thérapeutique à long terme vise à permettre au client qui a réussi à se libérer des
troubles de l'axe I, de développer et de renforcer sa personnalité en tant que système psycho-immunométabolique. Elle se mesure en années et vise la transformation ou le développement intégral de la personne. Si
on la compare, comme le fait Bugemal (1987), à la psychothérapie à court terme, on constate de nombreuses
différences. Le Tableau 9 illustre le contraste entre les deux types d'interventions. Dans le cadre de cet article,
notons surtout que si, dans la thérapie à court terme, la relation n'est travaillée que dans la mesure où elle nuit au
processus, dans la thérapie de long terme, elle est au coeur même du processus. Plus encore : la relation est la
thérapie.
Tableau 10. Une comparaison des dynamiques thérapeutiques à court et à long terme.
(Tiré de The Art the Therapist, James F. T. Bugental, Norton, New York, 1987)
Court terme
Semaines
Les attentes face à la durée de la
thérapie
Long terme
Années
Objectivation
La direction de l'influence thérapeutique
Subjectivation
Adaptation/ajustement
Les buts de la thérapie
Transformation
Le comportement en tant que mesure
d'adaptation
La cible du changement
L’expérience de soi et du changement
Explicite
Le mode de communication
Implicite
Les renforcements
Les leviers de changement
L'accroissement de \'awareness
La relation aide au changement mais joue
un rôle secondaire
Le rôle de la relation thérapeutique
La causalité
Le modèle explicatif de la situation actuelle
La réalité est celle qui est observée en
général dans la culture ambiante et qui fait
l'objet d'un consensus
La place et le sens de la «réalité»
La relation est au cœur du processus de
changement; transfert et contre-transfert
L'intentionnalité
La réalité est celle qui est éprouvée,
perçue, émergente et personnelle
LES DIMENSIONS DE LA RELATION THÉRAPEUTIQUE, DANS LE CADRE DU TRAITEMENT D'UN
TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ
À quoi ressemble donc cette relation qui se noue entre un psychothérapeute gestaltiste, et son client ?
Quelles sont les dimensions qui permettent d'en définir les conditions de qualité, d'un point de vue existentielhumaniste et d'un point de vue gestaltiste?
D'abord, le thérapeute tient un double rôle : il est à la fois un participant engagé dans une relation avec
un interlocuteur intime et un observateur-commentateur de cette relation. À ce titre, il reçoit (on dirait parfois
qu'il encaisse) les affects dirigés sur lui par le client. En revanche, il agit lui aussi dans celte relation. Il écoute,
certes, mais il parle aussi, bouge, sourit, rit, questionne, répond. Il est parfois (souvent ?) ému et passe par toute
la gamme des émotions en tant que participant... mais il n'est pas un participant ordinaire et il n'est pas que
participant.
En plus de son engagement interactionnel, le thérapeute garde toujours une part de sa conscience ou de
son awareness centrée sur l'observation du processus auquel il participe et qu'il nourrit. Alors môme qu'il
s'impatiente, s'émeut, s'attendrit et soutient le contact ou le rompt, alors même qu'il confronte le client, le frustre
ou le gratifie, il s'observe en train d'interagir avec cet Autre qui attend de lui qu'il remonte sa mécanique brisée
tout en ne la changeant pas trop.
Enfin, cristallisation de son double rôle de participant et d'observateur, il commente le processus dans
lequel il est engagé. Il le fait dans une perspective herméneutique (Bouchard et Guérette, 1991) mettant
activement le client, lui aussi participant-observateur, à contribution. Ensemble, ils créent la trame d'une histoire
à nulle autre pareille, récit unique dont la véracité historique n'importe plus qu'en tant que ferment d'une autre
réalité, expérientielle celle-là. Le processus même de cette création commune en est un de réparation et se
rapproche beaucoup de la notion de consensus dont parle Carone (1987).
À travers les rôles que doit jouer le thérapeute se profile le triple enjeu de la relation : reproduction,
reconnaissance, réparation. Il va de soi que la finalité de la relation thérapeutique n'est certes pas la reproduction
des impasses du client. Mais ce n'est pas non plus la seule reconnaissance de ces impasses. La destination de
l'itinéraire thérapeutique, c'est la réparation. Non pas la «mécanique-réparation» par laquelle l'un des partenaires
114
est le bénéficiaire de l'action réparatrice de l'autre, mais bien celte action convergente sans être toujours
conjointe, d'où renaissent la cohérence, la continuité, l'altérité.
Mais comment réparer ce qui n'existe pas ou n'existe plus? Comment cultiver ici ce qui fut planté
ailleurs ? Le jouet brisé, refoulé au grenier, doit d'abord être rappelé, puis retrouvé, dépoussiéré, manié.
Souvent, on se rappelle vaguement qu'il était cassé, mais on ne sait plus très bien comment On essaie de le faire
fonctionner et alors, on retrouve la fêlure, le bris. On le descend à l'atelier et, toujours ensemble, on le répare.
Dire ce qui précède, c'est aussi affirmer le caractère indispensable de trois niveaux de relation. Deux
d'entre eux ont de tout temps polarisé les thérapeutes de diverses obédiences : le niveau de la relation
transférentielle et celui de la relation réelle. Le troisième, le niveau de la relation herméneutique, est moins
connu mais au risque de simplifier, on pourrait dire qu'il constitue un pont entre les deux autres. En fait, les trois
niveaux de la relation thérapeutique sont imbriqués, se télescopent l'un dans l'autre et ne sont dissociables que
pour les besoins de l'analyse.
La relation transférentielle
Les psychothérapeutes humanistes, gestaltistes en tête, ont toujours été plus ou moins embêtés par
l'incontournable nature transférentielle de la relation thérapeutique. Intéressés davantage à restaurer la santé qu'à
réduire la pathologie (ce qui revient au même mais illustre une différence d'approche), nous avons eu tendance à
considérer la relation transférentielle comme une manifestation pathologique à redresser par l'entremise de son
contraire, le contact. En d'autres termes, visant la relation réelle, certains d'entre nous ont réduit l'intérêt porté à
la relation transférentielle en la confinant au rôle de symptôme de la pathologie et de témoin, par la négative,
des progrès de l'action thérapeutique.
Pourtant, cette relation «comme si» porte l'histoire si précieuse de l'inachevé et de l'inassouvi. Sans elle,
la reproduction dont il était question plus tôt n'est plus possible. Sitôt que le client amorce la manoeuvre visant à
s'amarrer au thérapeute de la seule façon qu'il connaisse, il se trouve confronté à l'exigence implicite d'une
réparation immédiate, donc potentiellement superficielle, de ce qui s'est moulé au fil du temps...
Comme le suggère Kahn (1987), si la relation réelle est la seule qui puisse réparer le self, c'est toutefois la
relation transférentielle qui dévoile la blessure à réparer.
Pour que la relation transférentielle puisse se nouer, le client doit se trouver devant un interlocuteur
moins «typé» que le sont ses objets internes. C'est dire que le thérapeute doit être suffisamment polymorphe
pour permettre au client de reproduire avec lui les trajets et les impasses qui lui sont familiers et qui d'ailleurs
l'ont mené jusqu'à lui. Toutefois, le thérapeute gestaltiste ne se fait pas obligation de neutralité. D'ailleurs, dans
une position de face à face, seul à seul, peut-on vraiment parler de neutralité ? Dans la relation thérapeutique à
long terme, le gestaltiste adopte en début de démarche une position attentive (et non attentiste), sobre mais
intègre, de cette intégrité qui refuse le maquillage de l'expérience et qui ne dissimule pas le thérapeute au regard
de l'autre. Celte sobriété attentive, c'est l'embryon de la relation à venir qui, elle, s'élaborera, se différenciera et
permettra au thérapeute de jouer successivement ou conjointement ses rôles de participant, d'observateur et de
commentateur.
115
Cette sobriété est aussi rétroflexion de la part du thérapeute. Permettre l'arrimage transférentiel suppose
que le thérapeute, tout en étant en posture aiguisée d'awareness, rétrofléchisse provisoirement les élans
correcteurs qu'il pourrait avoir. Dans le cadre de la relation thérapeutique réparatrice, inutile de vouloir «rétablir
les faits». Inutile et nuisible. Si le thérapeute se révèle incapable de soutenir provisoirement cette élaboration
transférentielle, le client se trouvera privé plus tard du sentiment d'être enfin connu et reconnu et la thérapie
n'aura été rien d'autre qu'une « belle expérience de contact».
La relation herméneutique
Il s'agit de cette part de la relation où le thérapeute et le client participent à une création commune, celle
du sens de la réalité expérientielle du client. Ici, la thérapie est vue comme une entreprise de co-écriture dont les
coauteurs seront d'autant plus fertiles et leur création, d'autant plus riche, que leur relation favorisera cette
créativité. Plus : cette relation elle-même se construira et se moulera au sens co-produit. Elle sera
l'herméneutique vivante el incarnée par le sens agi autant que dit (Bouchard et Guérette, 1991).
Il ne s'agira pas d'expliquer mais de comprendre ou comprendre. Ainsi, la relation herméneutique est
celle qui porte le méta-commentaire du thérapeute et, au fur et à mesure qu'elle s'élabore, celui du client. C'est
en elle que vit et grandit la quête de sens chère à Frankl. C'est par elle qu'est honorée la valeur de l'expérience
immédiate, aussi banale qu'elle puisse sembler. Alors que la relation transférentielle répète et reproduit, que
relation réelle répare et restaure, la relation herméneutique éclaire l'ensemble du processus et le rend dans son
intégralité à la conscience des interlocuteurs. En ce sens, elle est une forme noble de l'awareness précieuse aux
yeux du gestaltiste. C'est en elle que se trouvent fertilisés la centration du thérapeute et son expérience de
fascination face au client.
Le devoir herméneutique appelle le thérapeute à un raffinement constant de sa conscience (awareness) ;
conscience de son propre processus en relation, aussi bien que de celui du client, échange polysémique où le
«Je-Cela» se fond au «Je-Tu». Mais dans la relation thérapeutique, pour devenir ferment de transformation, ce
qui est connu doit être dit. Le thérapeute doit donc aussi cultiver l'amour des mots, la passion de la juste nuance.
La tristesse n'est pas la mélancolie, qui elle-même n'est pas la nostalgie. Sur le cycle de contact, la crête
d'énergie n'apparaît qu'une fois saisie, identifiée, nommée (j'ai déjà écrit «symbolisée», ce qui a fait s'étrangler
quelques collègues de France...) la sensation. Le mot juste fixe en figure, l'instant de la reconnaître et de l'ancrer,
l'expérience, qui autrement ne serait que défilement fugitif d'images, de ressentis.
La relation réelle
Deux personnes face à face. Égales en dignité bien que différentes sur le plan des ressources et du rôle
qui leur sera imparti, elles devront se rencontrer, parler ensemble par toutes leurs fonctions de contact,
dialoguer. La restauration de ce dialogue et l'accueil de ce qu'il porte d'énergie imprévue sont au coeur de la
visée thérapeutique. La relation réelle est donc celle qui porte le projet de restauration de la capacité de contact
du client. Celui-ci, mis en présence du thérapeute, doit rencontrer une personne qui soit non seulement capable
de tolérer la charge transférentielle tout en la commentant, mais aussi en mesure de l'aider à «métaboliser»cette
charge et à la transformer en énergie de contact. Le thérapeute doit être celui qui, enfin, fournil la réponse autre.
Celui qui guide le dénouement des impasses du client de façon incarnée et personnelle.
Si la thérapie qui ne permet pas ou n'aborde pas l'élaboration transférentielle se confine au rôle
d'expérience de contact, celle qui refuse la relation réelle rejette en même temps le changement et n'est plus,
finalement, que commentaire blasé sur un scénario usé.
C'est par l'intégrité personnelle du thérapeute que la psychothérapie est relation, que la relation est
réelle, et que cette réalité est réparation. C'est lorsque le thérapeute honore le courage de son client en risquant
lui-même l'intimité nécessaire à l'acte réparateur, que la psychothérapie passe de l'archéologie à l'architecture, de
la compréhension de ce qui a été à l'édification de ce qui devient.
La relation réelle s'exprime dans le contact et par les fonctions de contact. Là où la relation
herméneutique est quête de sens, elle est quête de complétion. C'est sans doute cette relation que Péris cherchait
à créer et à mettre en relief. Bien qu'indispensable au processus thérapeutique, elle est insuffisante. Elle est la
santé manifestée, mais non toute la santé. Elle représente une partie du tout. Ce n'est pas à nous qu'il faudra
expliquer que le tout n'est pas réductible à ses parties...
116
LES AXES DE DÉVELOPPEMENT DE LA RELATION
Mais comment faire pour favoriser le développement optimal des trois niveaux de la relation
thérapeutique ? Depuis 1991, nous mettons à l'épreuve, au CIG, une grille de lecture de la qualité d'une relation
thérapeutique qui soit l'expression vivante des trois niveaux de relations et des trois enjeux du projet
thérapeutique. Nous l'avons appelée la relation thérapeutique optimale. Il s'agit de cinq axes qui traversent la
relation et qui, tout comme les axes du diagnostic, interagissent entre eux. Chacun se présente comme un
continuum où l'optimal est centré et où les écarts à cet optimal se mesurent en excédent ou en déficit.
En bref, il s'agit des continua d'intimité, d'intégrité, de prise de risque, de centration et de fascination.
Pour chacune des dimensions, il est possible d'être en déficit ou en excès. De plus, nous tentons de déceler les
comportements et attitudes du thérapeute qui interagissent avec l'optimisation de chaque dimension. Nous
parions du postulai selon lequel, si le thérapeute sait exploiter les possibilités d'accroître le niveau d'intimité
dans la relation et d'intégrité dans le contact, s'il est capable de prendre des risques assimilables par le client tout
en aidant celui-ci dans sa propre prise de risques, s'il est capable de contrôler sa centration autant que sa
fascination dans l'ici et maintenant, alors les trois niveaux de relation interagiront de façon optimale.
Lors d'un premier stage d'essai sur le thème regroupant des psychothérapeutes gestaltistes de France et
du Québec, nous avons pu mettre à l'épreuve les composantes de cette grille de lecture, l'utilisant à la fois comme outil de consolidation de la relation thérapeutique et comme grille d'autosupervision. Les résultats ont été
très encourageants et nous comptons répéter l'expérience. D'abord, il paraît possible d'augmenter de façon
appréciable la qualité de la relation thérapeutique au moyen de ces continua. Ensuite, la grille semble constituer
un très bon outil d'observation pouvant permettre un feed-back pondéré.
De plus, l'expérience semble indiquer que les fluctuations dans les dimensions de la relation
thérapeutique optimale peuvent servir d'indices précieux dans le diagnostic des troubles de la personnalité et des
dérèglements du self. En d'autres termes, les diverses personnalités exerceraient des pressions différentielles sur
les continua de la grille. Ainsi, la personne dépendante «tirerait» dans le sens d'un excès d'intimité (appelé
intrusion dans la grille), d'une insuffisance d'intégrité (appelé corruptibilité), et d'une insuffisance de prise de
risques (pusillanimité). Le décodage de l'expérience des partenaires au moyen de cette grille de lecture fournirait
donc des leviers précieux, non seulement en ce qui a trait au diagnostic, mais surtout quant aux directions
susceptibles d'optimiser l'intervention.
Dans une prochaine publication, nous élaborerons sur chacun des cinq continua qui fondent la relation
thérapeutique optimale et nous présenterons les résultats d'une tentative de standardisation et de validation de la
grille d'observation.
117
15
Et la personnalité du thérapeute ?...
La psychothérapie n'est pas, comme le croient encore la plupart des gens, une entreprise mettant en
rapport un thérapeute en parfaite santé mentale et un client décidément malade. Certes, il faut espérer que ceux
qui choisissent cette profession et qui y restent soient des individus soucieux de leur santé et de leur hygiène
mentale. Les troubles mentaux sont par essence «contagieux», en ce sens qu'ils affectent d'une façon ou d'une
autre ceux avec qui nous sommes en relation.
Toutefois, il n'est de pire danger que le thérapeute qui s'estime un modèle absolu de santé mentale et qui
confond ainsi ses propres adaptations créatrices avec un idéal par ailleurs inexistant. Le thérapeute est d'abord et
avant tout une personne qui a consacré sa vie professionnelle à la compréhension de l'être humain et à la
promotion de sa santé intégrale. On le consulte non pas parce qu'il est mentalement «aseptisé» donc stérile, mais
parce qu'il est capable de voir, d'entendre et de parler avec une très grande justesse et parce qu'il s'astreint
quotidiennement à une discipline humaine qui le dispose à accueillir ce qui effraie les autres et à agir là ou
d'autres abdiquent (Kottler, 1987).
Le psychothérapeute professionnel est un spécialiste en santé mentale. À ce titre, il se doit d'abord et
avant tout d'être un expert quant à sa propre santé mentale et de reconnaître les biais et les travers qui viennent
avec son style de personnalité. Pour reprendre les niveaux de fonctionnement dont nous avons parlé plus tôt, on
imagine mal un psychothérapeute digne de ce nom et qui ait un fonctionnement inférieur au niveau 4.
Qu'il soit de nature narcissique, schizoïde ou dépendante, celui qui aide les autres doit maintenir toute sa vie un
élan vers le haut, vers ses meilleures possibilités. Dans cet itinéraire personnel, il en viendra à faire cclorc en lui
les aspects créateurs de son style de personnalité, tout en étant attentif à ne pas contaminer ses clients de ce qui
constitue sa problématique personnelle.
Faut-il donc s'attendre à ce que ceux qui nous soignent soient des personnes de style narcissique, paranoïaque,
schizoïde, voire borderline ? Peut-être bien. En tous les cas, l'exemple est venu de haut : Freud, Péris et Rogers
étaient, sur le plan personnel, aussi différents les uns des autres qu'on puisse l'être! Cela ne les a pas empêchés
d'ouvrir les chemins que l'on sait.
La personne même du thérapeute est un outil puissant de transformation; le seul, diront certains. Il devrait
donc être possible de décrire ce qui fait l'originalité et la force du thérapeute, en fonction de son style de personnalité.
Il est d'emblée évident que la relation qu'un client établira avec un thérapeute de style schizoïde sera bien différente
de celle qu'il aura avec un thérapeute de style histrionique. De plus, puisque la personne du thérapeute inspire au
client sa vision de la santé optimale, on devrait pouvoir en dégager le relief de façon impressionniste, à partir de ce
que l'on sait de l'expérience intime de l'un et l'autre styles de personnalité.
Bien sûr, on imagine plus difficilement un thérapeute schizotypique qu'un thérapeute obsessionnelcompulsif. Bien que le DSM n'établisse pas explicitement de distinction quant à la gravité relative des différents
troubles de la personnalité, on peut penser que de telles différences existent, et il est plus facile d'imaginer une
personne de style dépendant, fonctionnant à un niveau supérieur, qu'une personne de style borderline ayant atteint ce
niveau. Mais poussons quand même la réflexion jusque là, l'auteur ayant connu, dans sa pratique de formateur et de
superviseur, des personnes présentant certaines des caractéristiques de chacun des troubles.
Nous allons donc imaginer des thérapeutes qui, dans leur développement personnel, ont réussi à résoudre les
difficultés et les problématiques propres à un trouble de la personnalité et qui, bien que ne répondant plus aux critères
diagnostiques du trouble, en gardent néanmoins à la fois la couleur et une certaine sensibilité propre.
Le thérapeute de style schizoïde
Il est peu vraisemblable que le thérapeute de style schizoïde provoque chez ses clients des transferts positifs
massifs. Ce lui qui s'est affranchi du retrait prononcé propre aux schizoïdes demeure malgré tout, une personne pour
le moins sobre. Habile à maintenir une attitude de neutralité thérapeutique, il n'envahit pas ses clients et n'est pas
exigeant.
Si le thérapeute schizoïde est attiré par la gestalt, ce n'est certes pas en raison des caractéristiques
énergisantes et interactives de l'approche. On l'imagine davantage disposé à aborder les phénomènes humains sous un
angle analytique. Le plein contact et l'intimité n'étant pas ses lignes de forces, le thérapeute schizoïde s'utilise bien
118
quand il fait servir son besoin de distance au fait de laisser au client l'espace nécessaire pour que puissent émerger en
lui les thèmes expérientiels les plus fertiles. Capable de tolérer mieux que d'autres la distance et le silence, il laissera
le vide se fertiliser de façon plu» naturelle que beaucoup d'autres thérapeutes.
Être le client d'un thérapeute de style schizoïde, c'est avoir sous les yeux l'exemple d'une personne qui
fonctionne bien sans pour autant être intensément émotive. C'est aussi se confronter à ses besoins de confirmation et
de validation, besoins qui ne seront pas facilement comblés par le thérapeute. On devra alors s'interroger sur
l'importance relative de ces besoins et sur l'estime et l'amour que nous pouvons nous porter à nous-mêmes. La chaleur
du thérapeute schizoïde se manifestera surtout dans l'attention qu'il porte à nos propos et dans la stabilité de sa
relative neutralité, face à l'expression de notre désaccord ou de notre frustration.
Par contre, il devra prêter une attention particulière à certaines distorsions que peuvent induire ses altitudes
relationnelles chez le client. Ainsi, celui-ci peut en venir à considérer la dimension affective de son expérience
uniquement comme un irritant qui l'empêche d'élever sa conscience des personnes et des choses. Le client pourra
conclure que tant qu'il est émotif, il est incapable, et que ses émotions sont toujours le fruit de situations inachevées
du passé. Au pire, toutes les émotions fortes et les besoins interpersonnels intenses seront implicitement considérés
comme autant de passages à l'acte.
Le thérapeute de style schizotypique
Le thérapeute de style schizotypique est l'un de ceux qui sont les plus capables d'accueillir les aberrations
dans l'expérience de ses clients. Ouvert à la dimension spirituelle et à l'inexplicable, il n'épouse pas servilement les
contours de l'orthodoxie scientifique et ne considère pas nécessairement les manifestations paranormales comme
autant de symptômes psychotiques. Il sait d'expérience ce que c'est que de se sentir à part des autres. Il n'ironise pas
intérieurement (et il est à espérer qu'il ne soit pas le seul) en entendant son client parler d'énergie, de lumière et de
plans de conscience.
Pour lui, le travail émotionnel est une ouverture à la dimension transpersonnelle et il ne s'emploie pas tant à
«faire disparaître les symptômes» qu'à permettre à son client de les apprivoiser, de les décoder et de les transformer.
Cette capacité à contacter l'inhabituel peut l'amener à négliger les problèmes du quotidien et les aspects plus
matériels de la souffrance de son client.
Le thérapeute de style paranoïaque
En voilà un qui n'est pas naïf et qu'on ne manipule pas facilement. À l'affût des manoeuvres de ses clients, il
est particulièrement habile à détecter les demi-vérités et les alibis. Plus que les autres, il sait aller au- delà des
apparences et mettre à jour ce qui, dans le transfert positif, recèle d hostilité inavouée. Avec lui, les actes manques
et les lapsus ne passent pas inaperçus, et il saute vite aux conclusions diagnostiques.
S'accommodant mal de l'incertitude, il aime croire qu'il peut prédire le comportement du client. Sa
tendance à chercher au-delà des évidences, ce qui motive le comportement des autres, induit chez le client une
propension à s'interroger sans trop de complaisance.
Il est plutôt rare qu'il estime qu'une thérapie soit vraiment terminée.
Le thérapeute de style antisocial
Le thérapeute de style antisocial peut être rafraîchissant pour le client qui étouffe de conformisme et
d'obligations «morales». Mieux que tout autre, il inspire à son client le désir de faire éclater les limites et de se
dépasser, quelles que soient les normes ambiantes.
Il aide le client à prendre contact avec sa liberté fondamentale, mais peut sous-estimer l'importance,
pour celui-ci, de respecter des valeurs, des normes, des règles.
Le thérapeute de style borderline
L'expérience personnelle du thérapeute de style borderline lui a appris à ne pas craindre l'instabilité. On
l'imagine capable d'accueillir l'intensité de ses clients et d'accepter qu'ils ne soient pas toujours constants.
À l'inverse, il peut lui arriver de provoquer une intensité supérieure à celle que le client est capable de
tolérer.
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Le thérapeute de style histrionique
Le thérapeute de style histrionique sait être encourageant et il stimule chez le client le désir d'être
attrayant et rayonnant. Expressif, il est capable d'aider le client à intensifier les expériences qu'il aurait eu
tendance à banaliser.
D'un autre côté, il sait combien l'exagération peut être une façon de fuir le contact et est attentif à aider
le client à faire la différence entre l'intensité pour l'intensité et celle qui naît de la vérité. Il sait reconnaître dans
la passion, qu'elle soit pour les êtres ou pour les choses, l'énergie vitale d'une personne. Loin d'aborder celle-ci
avec scepticisme, il sait l'attiser et l'aider à se déployer pleinement.
En thérapie avec lui, l'idée qu'on se fait de la santé mentale et du fonctionnement optimal se trouve
intimement liée à l'effervescence de l'expérience et au caractère légitime de l'attirance, et même de la séduction
comme préludes à la perpétuation de la vie.
II peut cependant manquer de profondeur et avoir de la difficulté à aller dans les zones troubles qui
parfois, sont masquées par la sensualité et la séduction.
Le thérapeute de style narcissique
Le thérapeute de style narcissique sait être un support constant à la poursuite de l'excellence. Il
communique à son client le goût de l'expansion. Mieux que bien d'autres, il perçoit la douleur derrière le masque
et connaît les rouages de la vulnérabilité. Il n'accorde pas gratuitement son attention, et le client doit développer
ses capacités de contact pour le rencontrer.
Il n'aime pas les demi-mesures et les faux-fuyants, et le client reçoit de lui une image de la santé faite de
la détermination à aller au bout de ses possibilités.
Par contre, le thérapeute de style narcissique doit veiller à ce que ce goût de la pleine mesure ne
dégénère pas jusqu'à vouloir faire de son client un être grandiose. Il est probable qu'il doive toujours prendre
garde à ne pas se sentir irrité par les régressions de son client.
Le thérapeute de style obsessionnel-compulsif
Celui-là ne perd jamais de vue l'objectif de la thérapie. Même à travers les dédales du travail sur les
situations inachevées du passé, il garde en tôle l'objectif primordial que poursuit le client. On peut lui faire
confiance pour ne pas perdre de vue le travail qu'il reste à accomplir... mais il peut lui arriver d'avoir du mal à
reconnaître celui que le client a déjà réalisé.
Doté d'un sens critique important, il est le genre de thérapeute à se tenir au courant de l'évolution de la
pratique et à se documenter quand il rencontre une difficulté avec quelqu'un. Mieux que bien d'autres, il sait
faire la différence entre une certitude, une vraisemblance et une probabilité. Il est donc en mesure de confronter
beaucoup des conclusions prématurées que peut tirer un client face aux événements de sa vie.
Du contact prolongé avec un thérapeute de style obsessionnel-compulsif, on ressort avec comme image
de la santé mentale qu'elle est faite d'un certain nombre de choix fondamentaux bien mûris, que la constance et
la stabilité en sont les principaux piliers, et qu'il arrive que des émotions «spontanées» méritent de décanter
avant de remettre en question des choix de fond.
Le thérapeute de style passif-agressif
Quand le thérapeute a un style de personnalité passive-agressive, il est un as de la frustration. Ce n'est
pas lui qui répondra inconsidérément aux besoins de gratification infantile de son client. Il favorise donc la
prise en charge et l'autonomie.
Le thérapeute de style évitant
Le thérapeute de style évitant sait combien peut être paralysante la peur de faire quelque chose et à quel
point cette expérience échappe aux proches. Plus que les autres, il sait que cette peur ne se réduit pas par la
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logique ni par la pression interpersonnelle. Il est capable de fournir de l'empathie et du soutien quand le client se
sent dépassé ou écrasé par un obstacle à surmonter.
Là où le thérapeute narcissique ou antisocial aurait tendance à stimuler le courage du client, le
thérapeute de style évitant lui permet d'écouter cette peur et de s'en faire une amie.
Par ailleurs, ayant lui-même remporté quelques victoires décisives contre ses propres monstres, il a
appris que, si l'ennemi fait peur, il n'est pourtant pas invincible. D'un autre côté, il peut être un peu lent à
confronter là où justement un «petit coup de pouce... au derrière» ferait le plus grand bien.
Le thérapeute de style dépendant
Il s'agit peut-être du plus soignant et du plus nourrissant de tous. Tolérant, il accepte mieux que d'autres
que le client s'impatiente et est prêt à travailler fort pour fournir l'aide dont il a besoin. On peut compter sur lui
pour prendre nos appels à des heures incongrues et, quand il le faut, on se sent épaulé, pris en charge même.
Doué qu'il est pour les sentiments chaleureux, on se sent rapidement accepté de lui et notre valeur en
tant que personne ne fait jamais de doute. Il sait voir dans la colère, la peine et la déception. Mais il a parfois du
mal à voir dans la colère, la... colère!
De lui, on apprend qu'il est normal de vouloir être aimé, que c'est vrai que ça fait mal d'être seul, et que
la générosité et la patience ne sont pas des symptômes pathologiques.
Par contre, cette ouverture aux autres comporte deux types de risques qu'il devra toujours surveiller.
D'une part, il doit éviter d'être utilisé comme planche de salut chaque fois que le client vit un moment difficile.
Il y va du progrès thérapeutique de ceux qui le consultent, comme de sa propre qualité de vie. En outre, il devra
parfois se retenir de trop donner dès le début de la démarche, ce qui, avec certains clients, satisfait un besoin de
validation à court terme, mais les mène dans un cul-de sac à moyenne échéance.
En résumé, on peut dire que les différents styles de personnalité sont un peu comme les faces d'un
cristal. Chacune d'elles permet de refléter, en l'accentuant, un aspect de la réalité de la santé mentale et de la
psychothérapie.
Ensemble, elles restituent le spectre de la lumière. Aucune personne ayant choisi ce métier dans un
esprit de sincérité et de générosité ne mérite d'être invalidée en raison de ses petits travers personnels. Mais
chacune doit être encouragée à les dépasser et à mettre au service de sa compétence humaine les apprentissages
qu'elle aura réalisés chemin faisant.
121
Conclusion
Conçue pour être efficace dans le traitement des personnes névrotiques, conformistes et pseudo-rationnelles,
la thérapie gestaltiste a d'abord intrigué les professionnels de la psychothérapie, puis bousculé bon nombre de leurs
idées reçues. À l'époque, il fallait qu'un Fritz Péris prenne à Esalen les allures d'un Zorba bouddhiste27 pour que
l'originalité de l'approche gestaltiste soit reconnue. Il fallait aussi qu'il en fasse la démonstration, créant à chaque
instant le contact inoubliable, faisant surgir de la retenue de son client, l'esprit ludique libérateur.
Incarnée par ce renégat de la psychanalyse, portant robe longue et friand d'aphorismes, la gcstalt allait
devenir l'alternative instantanée à la lente et poussiéreuse psychanalyse... Portés par l'enthousiasme, on la tritura tant
et si bien, qu'on finit par prendre appui sur elle pour justifier quelques sottises et de pieuses âneries. Il faudrait
désormais «sortir de sa tête et retrouver son corps». Nous n'étions plus sur cette terre pour «répondre à tes besoins...».
Ce qui devait arriver arriva. À la longue, on se mit à sourire à l'évocation de celte mystique psychologique.
Puis, on la réduisit à ses aspects les plus périphériques, les techniques de mise en acte, pour mieux lui reprocher son
manque de profondeur clinique. À cela, certains répondirent en soulignant les origines «respectables» de l'approche
qui plongeait des racines chez Reich, Rank, Jung, Adler, Wertheimer et quelques autres. On en fit tellement, qu'à une
extrémité du continuum on risque maintenant de ne plus faire de la gestalt qu'une mauvaise psychanalyse!
Or, cette approche recèle toujours quelques richesses, qui ne sont ni la technique du dialogue avec la chaise
vide, ni le travail sur les rêves, ni quoi que ce soit de purement technique. La richesse de l'approche gestaltiste, c'est
celte capacité qu'a le thérapeute qui la pratique de saisir ici et maintenant et de rendre à la conscience du client ce qui
autrement ne serait qu'évoqué. C'est celle présence à la manifestation de l'histoire passée ci à venir d'un client, telle
qu'elle se raconte dans cette voix qui casse, ces mots trop petits pour le sens qui est à dire, ce souffle à peine
retenu, ces mains qui se crispent, ces épaules qui se voûtent. C'est ce risque quotidien, qui consiste à s'asseoir
face à notre client, à être visible et en contact. À recevoir ses questions, à y répondre parfois. À trouver dans ce
contact immédiat, ce qui cherche à se déployer.
Rien de tout cela n'est confiné aux limites d'une démonstration éphémère qui ignorerait les enjeux de la
thérapie à long terme comme doit souvent l'être le travail auprès de clients ayant un trouble de la personnalité. Il
appartient à ceux et celles qui le savent d'en faire la démonstration et de documenter ce qu'ils font, leurs succès
comme leurs échecs, dans l'intimité de leur bureau. C'est à ce prix que la gestalt cessera d'être vue comme un
vestige du «peace and love», pour revendiquer le statut de démarche clinique valable et faire profiter la
communauté thérapeutique de son point de vue parfois utilisé par elle, mais si rarement reconnu.
Finalement, nous ne devrons pas avoir peur des mots, si nous voulons parler de façon à être compris et
si nous voulons à notre tour reconnaître que nous ne sommes pas les seuls à respecter la personne du client.
Ceux que nous avons employés dans le présent livre pour décrire nos clients ont historiquement été pensés et
conçus pour soulager, pour soigner la douleur, pas pour faire mal. Qu'on ne les prononce pas comme une insulte
ou comme une dérision. Qu'on les emploie plutôt avec le coeur, ouverts à la souffrance et au courage de ceux
qui nous confient leur histoire et parfois leur vie. Alors, ils cesseront d'être des étiquettes pour redevenir ce
qu'ils devraient toujours être : des repères dans la quête du bonheur, des clés au service de l'âme.
27 L'idée d'un «Zorbou». qui marierait Zorba et le Bouddha est de Paule Lebrun, fondatrice du Centre d'Éveil le Zorbou et aujourd'hui rédactrice en chef de la
revue «Le Guide-Ressources».
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Gilles Delisle est psychologue clinicien. Il dirige le Centre d'Intervention
Gestaltiste depuis sa fondation en 1981 et est responsable de la formation
clinique qui y est dispensée aux professionnels de la santé mentale. Il est
diplômé du Gestalt Training Center de San Diego et il est membre de
l'International Society for thé Study of Personality Disorders. Il donne
régulièrement des séminaires de formation à la pratique clinique de la
psychothérapie gestaltiste aussi bien au Québec qu'à l'étranger. Il est
notamment formateur invité au Metanoïa Institute de Londres ainsi qu'à l'École
Parisienne de Gestalt.
LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
perspective gestaltiste
Les troubles de la personnalité constituent un axe pivot, pour qui veut comprendre la
psychopathologie contemporaine. Ce volume propose au clinicien des repères de diagnostic et
d'intervention pratiques, inspirés de l'approche gestaltiste.
Depuis l'époque de Péris, la thérapie gestaltiste a beaucoup évolué. De «technologie de l'ici et
maintenant» qu'elle était dans les années 60 et 70, elle est devenue l'une des principales
approches thérapeutiques du courant existentiel-humaniste. A l'aube des années 90, la gestalt
se présente comme une approche clinique puissante qui embrasse aussi bien l'exploration
intrapsychique que l'expérience relationnelle, autant la structure contextuelle des
comportements que la prise en compte des motivations conscientes et inconscientes,
intrinsèques et extrinsèques.
Parce qu'elle est d'abord et avant tout une psychothérapie du contact, elle pourrait bien se
révéler être une forme de traitement des plus indiquées, pour les troubles de la personnalité,
dérèglements du contact par excellence.
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