Notes de suivi : Mme Eliot Isabelle - Coordination des soins et EHPAD

UNV
Mme ELIOT Isabelle
16/06/26 : reprise du dossier. Appel de la fille pour refaire un point sur la situation. J’ai pris RDV en
chambre pour rencontrer Mme et sa fille.
Staff du 17/06/26 : au staff on me demande où ça en est et pour eux un retour à domicile va être
compliqué. Toilette de Mme se fait à deux car côté droit de Mme bloqué suite à AVC. Elle arrive à
mieux communiquer mais c’est encore compliqué. Le service aurait proposé à la fille une démarche
d’EHPAD, elle était totalement dans le refus ainsi que pour les demandes d’EHPAD de précaution.
17/06/26 : RDV en chambre avec Mme et sa fille. Ils me demandent comment va se passer la suite.
J’explique qu’un retour à domicile peut être compliqué. La fille continue d’appuyer son refus
d’établissement. Après explications sur le fait que ce serait plus sécurisant d’entamer une demande
d’EHPAD de précaution au cas où elle ne pourrait plus s’occuper de sa mère.
La maman arrive à donner son accord malgré ses difficultés à parler. Elle souhaite entamer les
démarches EHPAD pour soulager sa fille.
La fille est propriétaire du logement sur deux étages. Revu avec elle les travaux pour la salle de bain,
en cours. Elle aménage aussi le salon pour que le lit médicalisé soit bien installé.
On s’est mis d’accord pour essayer une sortie avec le SSIAD tout en parallèle en commençant les
demandes d’EHPAD de précaution, avec un nouveau contact le 19/06 pour connaître les
établissements souhaités.
18/06/26 : ouverture de trajectoire.
19/06/26 : j’ai appelé le SSIAD du CCAS de Sotteville-lès-Rouen, ils m’ont conseillé d’envoyer un mail.
Ils ont refusé car ils ne font pas d’intervention en binôme.
J’ai contacté le CCAS de Rouen qui me dit ne pas intervenir sur ce secteur.
J’ai appelé Lajosa qui m’indique ne pas faire d’intervention en binôme non plus.
J’ai appelé l’interne avec qui j’ai rediscuté de la complexité de faire la toilette en binôme.
J’ai rappelé la fille pour savoir si une seule personne intervenait, elle serait toujours d’accord pour
aider à laver sa mère. Elle me dit que oui, que c’était déjà ce qu’elle avait en tête.
J’ai renvoyé un mail au CCAS de Sotteville-lès-Rouen, ils ont de la dispo la semaine suivante.
J’ai recontacté une interne du service qui me dit que la sortie se fera soit le mardi soit le jeudi, jours
où Mme n’a pas de dialyse.

Mr Leconte Stéphane
17/06/26 Interpellation de l’équipe lors du staff afin d’anticiper la préparation d’une sortie. Une
demande de SMR a été effectuée, mais une orientation en établissement semble finalement plus
probable.
Passage dans la chambre de M. le même jour. Suite à son AVC, M. ne peut pas s’exprimer
verbalement, il émet seulement des sons. Je lui demande s’il préfère que j’appelle son fils : il répond
par l’affirmative en acquiesçant de la tête.
J’appelle donc son fils, qui m’indique être présent à l’hôpital le lendemain et propose que l’on se
rencontre à cette occasion. Je lui propose un rendez-vous dans la chambre afin que la rencontre
puisse se faire en présence de M. et de son fils.
18/06/26 Rendez-vous avec le fils de M., initialement prévu dans la chambre, finalement réalisé dans
mon bureau en raison d’une contrainte organisationnelle du service, M. n’étant pas présent.
J’interroge le fils sur la suite de la prise en charge. Il m’indique qu’une demande de SMR a été faite à
la MUSE d’Évreux. Lui et son frère sont gendarmes dans l’Est et ne vivent plus avec leur père depuis
2019.
Il précise que M. a fait un AVC dans un contexte de consommation d’alcool et qu’il était suivi en
addictologie (sans certitude sur le suivi récent, un courrier aurait été vu au domicile).
La sœur de M. serait la principale personne ressource au quotidien, elle réside à L’Aigle (61), ce qui
motive la demande de SMR sur Évreux ou Alençon afin de favoriser un rapprochement familial. La
mère de M. est également présente dans le suivi.
Le fils évoque l’existence d’une amie qui passait ponctuellement aider M., mais dont il connaît peu.
Le fils m’indique ne pas pouvoir assurer un rapprochement ou un retour à domicile en raison d’un
contexte familial complexe : M. aurait notamment eu des comportements menaçants envers des
gendarmes devant son domicile, avec une arme, ayant eu des répercussions professionnelles pour
ses enfants au sein de la gendarmerie.
Sur le plan fonctionnel, M. présente une hémiparésie droite importante avec difficulté majeure pour
l’assise. Il tente néanmoins de s’habiller seul et de s’alimenter de façon autonome.
Pour le fils, une orientation en établissement semblerait plus adaptée dans l’immédiat. La tante de
M. (travaillant au Papillon Blanc – FAM) a déjà engagé des démarches. Une liste de documents pour
dossier EHPAD a également été remise à la famille, qui s’interroge sur une éventuelle dérogation
d’âge.
La famille souhaite attendre l’évolution de la demande de SMR afin d’évaluer un éventuel gain
d’autonomie avant de se positionner définitivement.
Mr DESER Alain
17/06/26 Interpellation par l’équipe lors du staff concernant la situation de M.

M. est actuellement aidé par son épouse et sa fille (IDE au sein du même service). Elles sont toutes
les deux les aidantes principales et se montrent plutôt réticentes à la mise en place d’aides
extérieures.
Toutefois, l’équipe estime qu’au vu de l’état de santé de M., la mise en place a minima de quelques
heures d’aide à domicile serait pertinente.
Passage en chambre auprès de M. étant en état de santé fragile, je lui demande s’il préfère que je
repasse ultérieurement. Il me répond qu’il préfère que je contacte directement son épouse.
Appel à Mme DESER. Celle-ci indique que c’est leur fille qui gère l’organisation globale. Le domicile
est un pavillon de plain-pied dont ils sont propriétaires. L’organisation des soins d’hygiène est
assurée conjointement par Mme et leur fille, en fonction de leurs disponibilités professionnelles
(matin ou après-midi). Les repas et les courses sont également assurés par elles deux.
Mme indique ne pas ressentir, à ce stade, un besoin d’aide extérieur. Je lui explique néanmoins
l’intérêt d’anticiper des démarches, afin de sécuriser la situation en cas d’imprévu et de permettre
l’ouverture de droits (heures d’aide à domicile disponibles si besoin). Mme me demande de voir
directement avec sa fille concernant les démarches administratives.
Appel à la fille : celle-ci reconnaît qu’une aide pourrait être bénéfique, tout en précisant que
l’organisation actuelle fonctionne correctement. Je l’informe de l’intérêt d’anticiper afin d’éviter un
épuisement de l’aidante principale et de sécuriser la prise en charge à domicile. Elle sollicite alors des
informations sur l’APA afin d’en discuter avec sa sœur et sa mère.
Je lui remets les documents relatifs à l’APA le 18/06/26 au soir.
19/06/26 Rencontre avec la fille et Mme dans le service. Je m’enquiers de l’avancement des
échanges familiaux et de leurs réflexions sur la situation. La fille indique qu’elles n’ont pas encore pu
en discuter en détail avec la sœur, mais qu’elles souhaitent disposer du dossier APA afin de
commencer les démarches.
Je leur indique que je repasserai afin de leur redéposer le dossier et les accompagner si besoin dans
la suite des démarches.
Mr NICOLAS
16/06/26 Contact de l’ex-épouse pour point sur les démarches. Elle indique qu’elle va transmettre les
documents par mail (gruelceline7[email protected]), dossiers en cours de complétion en attente de
justificatifs.
Elle précise que le RSA a été renouvelé et est versé sur le compte bancaire de M. à La Poste.
17/06/26 Point en staff : procédure non encore transmise, en attente des documents de l’ex-épouse.
Décision de relancer pour accélérer les démarches.
Appel dans l’après-midi avec message vocal demandant de rappeler et de faire le point sur
d’éventuels médecins experts contactés.
18/06/26 Mme rappelle en mon absence. Message laissé à la secrétaire.
19/06/26 Nouvel appel avec message vocal laissé pour reprise de contact et mise à jour de la
situation et des démarches en cours.

Mme OUKSEL
17/06/26 interpeller par l’équipe du staff pour organiser une sortie. Pour eux un RAD aurait pu être
envisager.
Passage en chambre Mme n’était pas là. CT fille message laisser.
19/06/26 Passage en chambre Mme absente, cet fille message laissé.
Mme Dubourguet
16/06/26 Appel au fils pour point sur l’avancée des démarches. Il indique qu’un médecin expert
serait passé, sans connaître son identité. Aucune demande financière ne lui aurait été formulée à ce
stade, même si M. reste disposé à régler les frais si nécessaire.
Le fils précise être présent à l’hôpital quotidiennement de 14h30 à 15h30. Je lui indique que je
tenterai de passer afin de me présenter et faciliter le lien.
Il précise également que M. est au RSA et que Mme a une faible retraite. ils vivent avec ces
ressources et s’adapte au quotidien. Il indique que Mme ne communique plus depuis l’AVC.
La plateforme m’informe que Mme est passée en commission EHPAD à Darnétal, acceptée et inscrite
sur liste d’attente, mais dossier incomplet.
Passage en chambre auprès de M. : il indique avoir été contacté pour des pièces manquantes sans
savoir lesquelles, estimant avoir déjà transmis les documents. Je prends contact avec l’EHPAD de
Darnétal. La secrétaire en charge du dossier indique un dossier très incomplet avec de nombreuses
pièces manquantes. ( [e-mail] )
Retour auprès de M. : information transmise sur les documents manquants. Impression du dossier et
remise afin d’accélérer les démarches et éviter une perte de place.
17/06/26 Lors du staff, demande concernant l’identité du “médecin expert” mentionné par le fils.
L’IDE précise qu’il ne s’agit pas d’un médecin expert, mais d’une IDE d’EHPAD venue réaliser une
évaluation de Mme dans le cadre de la procédure d’admission.
Remise du dossier à M. avec explication des pièces à fournir et à signer. M. indique que certains
documents ne seront pas transmis, sur conseil de son avocat, notamment les relevés bancaires des
12 derniers mois qu’il estime hors la loi.
Je lui réexplique que les pièces demandées concernent l’admission en EHPAD pour sa mère, et non
une procédure judiciaire, et que le traitement du dossier peut être bloqué en cas de non-
transmission. J’indique également que, faute d’avancée et en cas de perte de place, un signalement
pourrait être envisagé. Que je lui envoyais donc le mail de la secrétaire pour que le lien se fasse plus
rapidement, et conseiller der donné les documents et que sont avocats se rapproche directement de
l’EHPAD.
Demande si Mr a fait des démarches auprès de médecin expert vue qu’aucun n’est passer, il me dit
être en attente de réponse.

Transmission à la plateforme de la situation. Retour de la plateforme indiquant qu’ils vont tenter de
joindre M., qui semble en difficulté dans ses démarches, et qu’il se rendra à Darnétal pour déposer
les documents restants directement sur site.
Mme Lautone
16/06/26 Tampons sur CM fait et envoyer a la MDPH .
17/06/26 en staff, attente de SMR et voir pour établissement ensuite.
UNP
Mr Haulderbaum
16/06/26 : j’ai confirmé le RDV avec la mandatrice de Monsieur, Mme PERIAC.
18/06/26 : rencontre de Monsieur dans mon bureau avec sa mère, ainsi que Mme Parrain
(mandatrice en charge du dossier) puis Mme PERIAC (mandatrice qui prendra le relais). Reprise de la
situation et du projet de vie de Monsieur.
Monsieur exprime un projet de retour à domicile. Il se dit prêt et capable de retourner vivre chez lui
avec des aides à domicile. Sa mère est contre ce projet.
Les mandatrices indiquent avoir fait intervenir le Dr Navarre, médecin expert, afin d’évaluer le projet
de vie de Monsieur.
Monsieur présente des impayés de plus de 8 000 euros. Les mandatrices vont engager un dossier de
surendettement. Monsieur est sous mesure de protection depuis le 23/07/2025 (curatelle
renforcée).
Monsieur souhaite une “vie normale”. L’entretien a principalement tourné autour de son souhait de
retour à domicile. Il affirme être capable de ne plus consommer d’alcool et de rompre avec ses
anciennes fréquentations.
J’ai reformulé avec lui les enjeux de sécurité et d’autonomie : capacité à rester seul, à ne pas se
mettre en danger à domicile, à gérer le quotidien malgré sa maladie et la longue hospitalisation.
Les mandatrices précisent que le médecin expert a été sollicité pour statuer sur le projet de vie de
Monsieur. Le rapport n’est pas retrouvé pour le moment en raison du turnover, ils sont en attente de
le récupérer.
L’entretien s’est terminé rapidement car Monsieur avait un rendez-vous médical.