Stadification ganglionnaire médiastinale du cancer du poumon

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Onco-Hemato
ON0455F
Stadication ganglionnaire
médiastinale du cancer du
poumon: nouveaux concepts
Kurt G. Tournoy
Oncologie thoracique, Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis Aalst; Universiteit Gent
Importance de la stadication
médiastinale en cas de cancer du
poumon
La stadication clinique et l’évaluation de l’état général
du patient jouent un rôle essentiel non seulement dans
l’établissement du pronostic (Figure 1), mais aussi
dans le choix de la stratégie thérapeutique à adopter.
En effet, les patients atteints d’un CBNPC de stade I ou
II ne présentent pas de métastases dans les ganglions
médiastinaux et sont de préférence traités par résec-
tion primaire. En revanche, pour les patients au stade III
de la maladie, dont la majorité présente des métastases
au niveau des ganglions médiastinaux (ou un envahisse-
ment du médiastin par la tumeur), on optera davantage
pour un traitement combiné par radiochimiothérapie
ou, dans certains cas bien précis, par chimiothérapie
d’induction suivie d’une résection. Enn, chez les pa-
ONCOLOGIE THORACIQUE
Chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à pe-
tites cellules (CBNPC) qui n’a pas métastasé en dehors de la
cage thoracique, ni dans le poumon controlatéral ou la plèvre,
il convient d’examiner les ganglions médiastinaux. En effet,
seuls les patients ne présentant aucune métastase au niveau
de ces ganglions entrent en ligne de compte pour une résec-
tion primaire. Souvent, l’imagerie ne permet pas d’évaluer
avec précision les ganglions médiastinaux. Aussi, la réalisation
de biopsies par le biais d’un examen invasif de qualité, comme
la médiastinoscopie chirurgicale ou l’échoendoscopie du
médiastin, constitue ici la meilleure solution. Des travaux de
recherche récents montrent que chacun de ces examens a
une indication bien déterminée dans un algorithme de stadi-
cation modernisé du cancer du poumon. Actuellement, on
estime préférable de commencer l’examen du médiastin par
une échoendoscopie, la médiastinoscopie chirurgicale étant
davantage utilisée pour déceler les échoendoscopies fausse-
ment négatives ou en cas de restadication après un traite-
ment d’induction.
Peer-reviewed article
5 ans
IA 73%
IB 58%
IIA 46%
IIB 36%
IIIA 24%
IIIB 9%
IV 13%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Survie (années)
0 2 4 6 8 10
Figure 1: Survie des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules selon la classication
pTNM (classication post-opératoire) (1).

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tients de stade IV (qui présentent des métastases «à distance»),
le traitement, qui repose essentiellement sur la chimiothérapie,
n’a pas de vocation curative mais bien palliative. Dès lors, chez
les patients ne se trouvant pas au stade IV de la maladie, il est
primordial de connaître le statut des ganglions médiastinaux
pour pouvoir choisir un schéma de traitement optimal.
Quand faut-il réaliser des biopsies
des ganglions médiastinaux chez les
patients atteints d’un cancer du
poumon?
Il y a deux situations dans lesquelles l’imagerie est considérée
comme sufsamment précise pour permettre de déterminer la
présence éventuelle de métastases dans ces ganglions et ex-
clure la nécessité d’une biopsie. Ainsi, on part du principe que
chez les patients qui présentent à l’imagerie un envahissement
tumoral direct du médiastin ou des ganglions particulièrement
volumineux (> 20mm) dans plusieurs
aires (masse tumorale importante), la
probabilité d’atteinte maligne du médias-
tin est a priori de 100%. Une conrma-
tion anatomopathologique n’est donc
pas nécessaire. A l’inverse, on estime que
les patients qui présentent des tumeurs
pulmonaires périphériques de moins de
3cm, et chez qui la TDM et la TEP ne
révèlent aucune anomalie ganglionnaire
(tous les ganglions < 10mm), courent a
priori un risque inférieur à 6%, si bien
que la réalisation d’un examen ganglion-
naire invasif entraîne davantage de risque
de morbidité et de surcoût plutôt que
de nouvelles informations cliniques per-
tinentes.
En revanche, la TDM et la TEP ne sont
pas sufsamment précises pour établir la
présence éventuelle de métastases gan-
glionnaires médiastinales dans les deux
situations suivantes (Figure 2). La pre-
mière a trait aux patients présentant des
ganglions suspects sur la base de l’image-
rie du médiastin: soit les ganglions mé-
diastinaux sont trop volumineux, soit ils
xent trop le FDG en TEP. La deuxième
concerne le groupe de patients caracté-
risés par un médiastin normal à l’image-
rie (autrement dit, uniquement des gan-
glions de petite taille qui ne présentent
en outre aucune xation du FDG), mais chez qui le risque
d’atteinte maligne de ces ganglions atteint 30%. Les raisons
pouvant expliquer cette situation sont multiples:
- le patient présente des ganglions hilaires suspects à l’image-
rie (TDM ou TEP);
- la tumeur est située en position centrale;
- la tumeur proprement dite ne présente aucune xation, ou
alors très limitée, du FDG en TEP, si bien que l’évaluation de
la xation dans les ganglions n’est pas able. Le cas échéant,
un examen histologique des ganglions médiastinaux est
indispensable.
Quelles sont les conditions
nécessaires pour un bon examen
histologique des ganglions?
En 2007, l’ESTS (European Society of Thoracic Surgeons) a établi
des recommandations pour la stadication du cancer du pou-
Tumeur pulmonaire
ne xant pas
le FDG
CRITERE TDM TEP/TDM au FDG
Médiastin suspect
Médiastin non suspect
GL médiastinaux
majorés
ou xant le FDG
GL médiastinaux
de petite taille
mais xant le
FDG
GL hilaires majorés
ou xant le FDG
GL hilaires de petite
taille mais xant le
FDG
Tumeur pulmonaire
centrale
Figure 2: Classication du cancer du poumon en fonction de la présence
éventuelle de ganglions médiastinaux suspects à l’imagerie (2).

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mon; celles-ci portent également une attention particulière
aux critères de qualité relatifs à l’examen invasif des ganglions
médiastinaux. Ces recommandations partent du principe que
l’utilisation d’une procédure systématique est une condition
sine qua non à la réalisation d’un examen ganglionnaire de qua-
lité. D’où le concept selon lequel, en cas d’examen invasif des
ganglions médiastinaux, il convient d’essayer de réaliser des
biopsies des ganglions situés sur les faces gauche et droite de
la trachée, mais également des ganglions sous-carénaires. Pour
pouvoir parler d’un bon examen invasif des ganglions médiasti-
naux, il faut pouvoir explorer et, si possible, biopsier au moins
3 (idéalement 5) aires ganglionnaires.
Médiastinoscopie chirurgicale et
médiastinoscopie médicale
La médiastinoscopie chirurgicale est une procédure pratiquée
sous anesthésie générale, par laquelle le chirurgien thoracique
explore et, si possible, biopsie les ganglions paratrachéaux
gauches et droits ainsi que les ganglions sous-carénaires au
moyen d’un médiastinoscope. Comme indiqué plus haut, cet
examen doit être complet, c’est-à-dire que ces aires doivent
être systématiquement explorées. Avec l’introduction de
l’échoendoscopie transœsophagienne linéaire avec aspiration à
l’aiguille ne (EUS-FNA) et de l’échographie endobronchique
linéaire avec aspiration transbronchique à l’aiguille (EBUS-
TBNA), il est désormais évident qu’une exploration et une
biopsie moins invasives des ganglions pulmonaires sont pos-
sibles. Ces techniques d’échographie interne sont pratiquées
par le pneumologue, de préférence sous anesthésie locale avec
une légère sédation. Ces procédures échoendoscopiques ont
prouvé ces dernières années qu’elles étaient extrêmement
sûres; elles ne laissent pas de cicatrices et, contrairement à la
technique chirurgicale, elles peuvent être pratiquées à plu-
sieurs reprises sans perte de précision. Elles peuvent en outre
être complétées par une médiastinoscopie chirurgicale, ce qui
peut s’avérer utile, en particulier en cas de résultats négatifs. La
stratégie à cet égard consiste à commencer par l’examen le
moins invasif et à réserver la technique plus invasive pour cer-
tains cas bien précis.
Dans certains cas plus rares, l’imagerie révèle la présence de
ganglions suspects en dehors du champ classique de la médias-
tinoscopie. La présence de ganglions suspects, par exemple,
dans la région para-aortique, rétrosternale ou para-œsopha-
Figure 3: Cartes des aires ganglionnaires médiastinales (1-9) et hilaires (10-11). Sur la carte de gauche,
les aires en vert correspondent à celles qui peuvent être explorées par EUS-FNA. Sur la carte de droite,
les aires en rouge correspondent à celles qui peuvent être explorées par EBUS-TBNA.

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gienne peut constituer un véritable dé. Dans ce cas, ces gan-
glions doivent naturellement être abordés au moyen de tech-
niques adaptées. Ainsi, les ganglions para-aortiques (aires 5-6)
et rétrosternaux (aire 3 antérieure) seront explorés à l’aide
d’une technique chirurgicale, car l’échoendoscopie ne permet
pas de les atteindre. Certains rapports indiquent toutefois qu’il
est possible de déceler un envahissement ganglionnaire dans
l’aire 6 par le biais d’une EUS-FNA avec ponction transaor-
tique. Cette approche ne peut cependant être envisagée que
dans des cas exceptionnels et après discussion approfondie. A
l’inverse, les ganglions para-œsophagiens peuvent être facile-
ment examinés à l’aide de l’EUS-FNA (Figure 3). Un autre
exemple est la restadication après un traitement d’induction.
Il est un fait qu’après une chimiothérapie d’induction, l’écho-
endoscopie est moins précise que la médiastinoscopie.
Ce manque de précision est dû à la prévalence inférieure de
l’atteinte ganglionnaire après la chimiothérapie d’induction et,
de ce fait, à la mauvaise valeur prédictive négative de l’écho-
endoscopie. Pour cette indication, la médiastinoscopie chirurgicale
reste donc l’option privilégiée.
Echoendoscopie complète
Un examen ganglionnaire complet respectant une procédure
systématique est une condition essentielle pour une stadica-
tion de qualité du cancer du poumon. Systématique signie
qu’il convient d’explorer et de biopsier au moins 3 territoires
ganglionnaires médiastinaux. Même si la médiastinoscopie
(examen des ganglions du médiastin par voie chirurgicale) a
été la technique standard ces 50 dernières années, de nou-
velles données montrent que l’échoendoscopie permet aussi
de réaliser l’examen ganglionnaire systématique, avec, de sur-
croît, la même précision. Récemment, une étude de cohorte
prospective de K Yasufuku et al. (4), qui comparait directement
l’EBUS-TBNA et la médiastinoscopie, a révélé qu’elles avaient
des sensibilités respectives de 81 et 79% pour la détection de
métastases dans les ganglions médiastinaux. Concernant l’exa-
men systématique des ganglions, la plupart des données actuel-
lement disponibles concernent toutefois la technique combi-
nant l’EUS-FNA et l’EBUS-TBNA. Des données récentes in-
diquent qu’en utilisant un bronchoscope d’abord dans les voies
aériennes puis dans l’œsophage («single scope procedure»), on
peut obtenir des résultats aussi satisfaisants qu’avec deux en-
doscopes distincts.
L’étude randomisée (essai ASTER, JAMA, décembre 2010) qui
a comparé directement l’échoendoscopie (EBUS-TBNA +
EUS-FNA) et la médiastinoscopie chirurgicale pour la stadica-
tion médiastinale des patients atteints d’un cancer du poumon
a révélé une sensibilité de respectivement 85 (IC 95%: 74-92)
et 79% (IC 95%: 66-88) pour la détection de métastases gan-
glionnaires médiastinales, soit une différence non signicative.
Par contre, l’adjonction d’une médiastinoscopie chirurgicale à
une échoendoscopie complète (négative) a fait grimper la sen-
sibilité à 94% (IC 95%: 85-98), un pourcentage nettement su-
périeur à celui observé chez les patients qui avaient subi une
médiastinoscopie chirurgicale en premier lieu. Cette stratégie a
permis de réduire le risque d’examen médiastinal faussement
négatif de 15 à 7%, ce qui constitue une donnée cliniquement
signicative et se traduit par une diminution du nombre de
thoracotomies inutiles.
Un article de synthèse publié récemment dans The Lancet
Oncology reprend les données de plus de 900 patients qui ont
fait l’objet d’un examen par échoendoscopie complète. Ces
données conrment que l’examen ganglionnaire systématique
à l’aide de la combinaison EUS-FNA + EBUS-TBNA est réali-
sable et précis, mais aussi que la procédure combinée offre un
avantage certes limité mais mesurable par rapport à l’examen
par EBUS-TBNA seule.
T4 ou atteinte ganglionnaire volumineuse
Tumeur pulmonaire périphérique (< 3cm)
sans xation du FDG dans les ganglions et
sans ganglions intra-thoraciques majorés
Médiastin suspect à l’imagerie
Ganglions médiastinaux majorés ou
xant le FDG
Médiastin non suspect à l’imagerie
Ganglions hilaires majorés ou
xant le FDG ou
tumeur située en position centrale ou
tumeur primitive sans xation du FDG
Aucune stadication ganglionnaire invasive
nécessaire
Echoendoscopie complète
Si l’échoendoscopie ne montre aucune maladie N2/3:
2options
- médiastinoscopie chirurgicale
- thoracotomie avec biopsie/dissection ganglionnaire
CBNPC cM0
(TDM et TEP-FDG)
Echoendoscopie complète
Si l’échoendoscopie ne montre aucune maladie N2/3:
médiastinoscopie chirurgicale
Figure 4: Algorithme de stadication pour les patients atteints d’un CBNPC qui ne présentent aucune
métastase à distance (2).

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Onco-Hemato
Une échoendoscopie négative
doit-elle toujours être suivie d’une
médiastinoscopie chirurgicale?
Si l’on se base sur les données scientiques actuellement dis-
ponibles, pour les patients nécessitant un examen histologique
des ganglions, il convient de privilégier la stratégie consistant à
commencer par une échoendoscopie, suivie, en cas de résultat
négatif, d’une médiastinoscopie chirurgicale. Les avantages de
cette approche sont multiples: elle est plus précise, plus sûre et
entraîne moins de thoracotomies inutiles. Elle est en outre
moins coûteuse et mieux toléréé par les patients que la mé-
diastinoscopie seule. Les données de l’essai ASTER montrent
cependant que si cette stratégie est appliquée rigoureusement,
11 médiastinoscopies chirurgicales sont nécessaires pour déce-
ler 1 échoendoscopie faussement négative. Même si cela ne
pose aucun problème d’un point de vue statistique, sur le plan
éthique, cela peut prêter à discussion. En toute logique, la ques-
tion suivante est de savoir s’il est possible d’identier des sous-
groupes de patients chez qui la médiastinoscopie chirurgicale
est la plus efcace après une échoendoscopie négative. Dans
une analyse post hoc de l’essai ASTER, les chercheurs ont dé-
couvert que la réalisation d’une médiastionoscopie après une
échoendoscopie négative était surtout utile chez les patients
qui présentent des ganglions suspects à l’imagerie (sur la base
de la taille du ganglion et de son avidité pour le FDG), avec 7
médiastinoscopies nécessaires pour déceler 1 échoendoscopie
faussement négative. Par contre, chez les patients ne présen-
tant aucun ganglion suspect à l’imagerie, la médiastinoscopie
n’a permis de détecter aucune échoendoscopie faussement
négative et n’a donc eu aucune utilité. L’intégration de ces don-
nées a débouché sur le développement de l’algorithme repré-
senté dans la gure 4.
Diagnostic moléculaire
Ces dernières années, l’intégration des analyses moléculaires
dans le diagnostic du cancer bronchique non à petites cellules
a suscité énormément d’attention. L’échoendoscopie contri-
bue non seulement à la stadication de la maladie, mais égale-
ment au diagnostic primaire des lésions pulmonaires ou des
ganglions métastatiques. L’immunohistochimie sur des tissus
obtenus par aspiration à l’aiguille ne est une technique inté-
grée utile dans le diagnostic du cancer du poumon. Les tests
moléculaires les plus efcaces consistent actuellement à déter-
miner le statut de mutation du gène EGFR et la présence du
gène de fusion EML4-ALK. Bien que ces tests soient essentiel-
lement indiqués pour les patients présentant une maladie mé-
tastatique, il importe de savoir qu’ils peuvent également être
effectués sur les échantillons obtenus par échoendoscopie, à
condition toutefois que ces derniers contiennent une quantité
sufsante de tissu tumoral. La réalisation de tests moléculaires
n’implique pas automatiquement la nécessité d’effectuer des
prélèvements chirurgicaux.
Conclusions
Si un examen histologique des ganglions médiastinaux du pa-
tient atteint d’un cancer du poumon s’avère nécessaire,
l’échoendoscopie est l’approche à privilégier. Il convient de tou-
jours réaliser des biopsies des ganglions paratrachéaux gauches
et droits ainsi que des ganglions sous-carénaires, indépendam-
ment de leur volume ou de la xation du FDG. S’ils sont trop
volumineux ou présentent une xation du FDG en TEP, les
ganglions situés à d’autres endroits du médiastin doivent égale-
ment être biopsiés. L’exécution systématique d’une médiasti-
noscopie chirurgicale en cas d’échoendoscopie négative est
actuellement le protocole standard et le seul moyen d’éviter
une thoracotomie inutile. Des données récentes suggèrent que
ce sont surtout les patients présentant des ganglions médiasti-
naux majorés ou xant le FDG qui courent le plus grand risque
d’échoendoscopie faussement négative, si bien qu’ils représen-
tent probablement le groupe pour lequel la médiastinoscopie
chirurgicale en cas d’échoendoscopie négative est la plus utile.
Selon toute vraisemblance, cette stratégie n’a en revanche au-
cune utilité chez les patients présentant un médiastin non sus-
pect à l’imagerie. Des recherches prospectives sont actuelle-
ment mises sur pied an de vérier si cette hypothèse peut
être conrmée.
Références
1. Goldstraw P. et al. JTO 2007;2:706-14.
2. Tournoy KG, et al. Lancet Oncology 2012;13:221-9.
3. Tournoy KG, et al. JTO 2009;4:1576-84.
4. Yasufuku. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1393-400.
5. Annema JT, Dooms C, Tournoy KG. JAMA 2010;304:2245-52.
Reçu: 11/09/2012 – Accepté: 05/10/2012