Dermatologie - Citadoc
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I n f o r m a t i o n m é d i c a l e à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s ) Nos nouveaux médecins ) News ) Focus Le CIRF : stimuler la recherche et la compétence Dossier Dermatologie Janvier 2017 Nouveaux médecins Nos nouveaux médecins Le CHR rassemble, sur ses différents sites, une multitude de professionnels de la santé dont les expertises se conjuguent pour servir au mieux les intérêts des patients. Nous vous présentons ici les derniers médecins arrivés au sein de notre communauté. Bienvenue à eux ! ) Dr Aurélie ADAM ) Dr Lydiane HOUBEN Site : Citadelle Spécialisation : Pédo-psychiatrie Site : Citadelle Spécialisation : Dentisterie ) Dr Site : Citadelle Spécialisation : Pneumologie ) Dr Aurélie JASPERS Site : Citadelle Spécialisation : Hématologie ) Dr ) Dr Adriana ANDRIESCU Marie-Agnès AZERAD Site : Citadelle Spécialisation : Hématologie ) Pr Yves BEGUIN Sabrina JOACHIM Site : Citadelle Spécialisation : Soins Intensifs - Cardiologie ) Dr Simon LEMPEREUR Site : Citadelle Spécialisation : Hématologie Site : Citadelle Spécialisation : Chirurgie orthopédique ) Dr ) Dr Florence CARVELLI Site : Citadelle / Valdor Spécialisation : Dentisterie ) Dr Anne-Sophie CROCHELET Céline MERINDOL Site : Citadelle Spécialisation : Gynécologie ) Dr Caroline PIRENNE Site : Citadelle Spécialisation : Pédiatrie - Cardiologie pédiatrique Site : Citadelle Spécialisation : Gastro-entérologie ) Dr ) Dr Nicoleta DOROFTEI Site : Citadelle / Valdor Spécialisation : Endocrinologie ) Dr Laurie HENRY Site : Citadelle Spécialisation : Gynécologie Catherine SIBILLE Site : Citadelle Spécialisation : Biologie Clinique Edito Sommaire Chères Consœurs, Chers Confrères, Je vous invite à découvrir ce nouveau numéro du Citadoc. Le CHR continue à s’engager dans la voie de la modernité et se positionne en phase avec les changements de notre société. En témoignent la refonte totale de notre site internet et la mise en route d’une gestion des rendez-vous online pour vous et vos patients. Le CHR est aussi récompensé pour ses innovations tant dans le domaine de l’informatique médicale que dans ses processus de soins. Cette modernisation se reflète également dans les techniques médicales, ainsi que vous le découvrirez au fil de ces pages, en ophtalmologie, en neurochirurgie et en soins intensifs. Toutes ces innovations ne sauraient exister sans des investissements dans la recherche et le développement, raison pour laquelle l’asbl Citadelle Recherche et Formation (CIRF) a été fondée il y a plusieurs années. La dermatologie clinique, discipline médicale ancrée au CHR depuis son origine, fait l’objet de notre dossier central. La peau est en effet à la fois le reflet du bon état de marche de notre organisme mais possède aussi une valeur sociale croissante vu son exposition aux regards. Le Service de Dermatologie du CHR est diversifié et présente une expertise confirmée notamment pour la chirurgie, le laser et la photothérapie tant au niveau clinique qu’esthétique. Des consultations multidisciplinaires sont également organisées et disponibles à la demande des médecins-traitants. Parmi celles-ci, pointons tout particulièrement les consultations de dermatopédiatrie qui s’appuient sur l’important pôle pédiatrique de notre hôpital. Bonne lecture, Dr J. L. Pepin, Directeur médical 2 News 4 Focus Le CIRF : stimuler la recherche et la compétence 8 Dossier Dermatologie 9 ) 30 ans de dermatologie clinique à l’hôpital de la Citadelle Information médicale à l’attention des médecins généralistes ) Septembre 2016 12 ) La dermatite atopique touche fréquemment les enfants 14 ) La gale, contagieuse mais inoffensive Éditeur responsable : Dr Jean Louis Pepin Gestion du projet et réalisation graphique : PYM > Coordination rédactionnelle : Hugo Klinkenberg > Équipe de rédaction : Jenifer Devresse, Hugo Klinkenberg, Philippe Lambert 16 ) Le prurit du sujet âgé, un motif récurrent de consultation Comité de rédaction : Nicolas Berg, Laurent Collignon, Christian Gillard, Frederic Goffin, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Jean-Paul Misson, Jean Louis Pepin, Jean-Marc Senterre, Xavier Warling 19 ) Dermatopédiatrie : infections fréquentes en pratique Coordination au CHR : Service Communication Crédit photos : Aurélie Bastin, Shutterstock Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro ! CHR de la CITADELLE - Boulevard du 12e de Ligne, 1 - B-4000 Liège Tél. 04 225 61 11 www.chrcitadelle.be 1 News News Le CHR lauréat du Prix de l’Innovation 2016 MyCHR Pro, un portail à votre service En route vers le "Smart Hôpital" ! En matière d’innovations technologiques, le CHR se distingue… Et remporte le prestigieux Prix Patient Numérique de l’Innovation pour sa plateforme d’applications mobiles "Citago". Soit une série d’applications sur Smartphones destinées à améliorer le suivi des patients et la communication entre les différents intervenants, depuis l’hôpital jusqu’au patient en passant par le médecin traitant. Le projet met déjà en œuvre trois applications dédiées au suivi des migraines, au suivi du diabète et à l’accompagnement psychiatrique en ambulatoire. Le principe ? Chacune de ces "Apps" permet l’enregistrement par le patient d’une série de données utiles au suivi de la maladie. Celles-ci sont ensuite intégrées dans son dossier médical sécurisé, accessible au personnel soignant. Amenée à se développer, cette nouvelle technologie rend déjà de grands services pour la prise en charge de patients de plus en plus responsables de leur santé. Spécialement conçu pour rencontrer les attentes des généralistes et les mettre facilement en lien avec le CHR, le portail MyCHR Pro propose plusieurs e-services, dont la prise de rendez-vous directement dans l’agenda des médecins. Accessible depuis la page d’accueil du nouveau site www.chrcitadelle. be, MyCHR Pro permet de prendre rendez-vous pour tous les patients : simple et rapide, n’importe où, n’importe quand ! D’autres services sont déjà en cours d’élaboration, comme l’annuaire téléphonique professionnel qui donnera directement accès aux numéros de téléphone des médecins du CHR, ou encore la possibilité de consulter les dossiers de leurs patients en ligne. Les patients ont eux aussi leur propre portail, MyCHR, avec des fonctionnalités adaptées à leurs besoins ! De nouveaux services développés en collaboration avec les sociétés Computerland, Medasys et RealDolmen. Urgences vitales : le 2222 ! Le 7777, numéro des urgences internes au CHR, va être remplacé par le 2222. Plusieurs pays tels que la Turquie, l’Irlande, le Danemark ou le Royaume-Uni l’ont déjà adopté comme standard national. Appelé à devenir la norme européenne, ce numéro unique vise à améliorer la prise en charge des urgences intra-hospitalières en réduisant les erreurs et les problèmes de communication : l’Europe compte actuellement 150 numéros différents ! 2 Citadoc.be, dernier-né de l’information médicale Dans le sillage du magazine Citadoc, le trimestriel d’information médicale du CHR, Citadoc.be propose au corps médical une nouvelle manière de s’informer... et de se former ! S’il ne remplace pas son grand frère en version papier, il viendra le compléter. Accessible depuis MyCHR Pro, on y retrouve de nombreux articles ainsi que les actualités du CHR, les webzines du Citadoc traditionnel et un agenda des événements. Deux grandes nouveautés : une newsletter, pour ne manquer aucune actualité, et les cours en ligne accrédités ! Pas le temps de venir aux colloques ? La plupart des congrès médicaux du CHR seront désormais mis en ligne et accrédités selon une procédure spécifique. Le site du CHR a lui aussi profité de l’occasion pour faire peau neuve. Plus clair, plus aéré, plus moderne, il propose tous les documents et informations utiles avant un rendezvous ou une hospitalisation, ainsi que les renseignements sur les différents services, sites ou plans d’accès du CHR... à destination de tous les publics ! Distinction lors des Rencontres Internationales de la Diversité ! Retour sur la 1re semaine de la qualité du CHR Chaque année, depuis 2006, des trophées sont remis dans le cadre des "Rencontres Internationales de la Diversité", dont la vocation consiste à reconnaître les bonnes pratiques innovantes de management de la diversité. Organisée à La Rochelle, l’édition de cette année aura vu le CHR se faire remettre le prix "S’adapter à la diversité des publics". A travers son projet "Citadelle au Pluriel", le CHR tend à véhiculer des valeurs de solidarité et de respect. Sa philosophie est de prendre en considération la diversité des patients, des visiteurs et des membres du personnel, que ceux-ci soient étrangers, homosexuels, handicapés, jeunes ou plus âgés. Ouvert aux autres cultures et langues, le CHR est par ailleurs capable de répondre aux demandes de patients étrangers. Aux guichets des inscriptions et à la prise de rendez-vous par téléphone, on parle anglais, néerlandais, espagnol, allemand, russe, polonais, arabe berbère, italien et tchétchène. Pour les autres langues, le service fait appel à la médiation interculturelle, qui offre des services de traduction dans de très nombreuses langues étrangères. Du 28 novembre au 2 décembre, le CHR Liège organisait sa première "Semaine Qualité", une semaine dédiée à la qualité et à la sécurité des soins, deux axes majeurs au centre des préoccupations de l'institution. Une attention particulière a par exemple été consacrée à la simulation, permettant aux soignants d’expérimenter des prises en charge de situation d’urgence ou encore de visiter une "chambre des erreurs" visant à sensibiliser le personnel à un ensemble de risques et erreurs. Durant cette semaine des audits qualité ont également été organisés au sein des différentes unités de soins. Les équipes de soins des différents secteurs ont par ailleurs été invitées à présenter leurs projets qualité par le biais de posters. Une conférence sur le thème "Un comité de patient au CHR, un nouveau défi, un gage de qualité" a aussi été proposée au grand public. Cette "Semaine Qualité", destinée à être réitérée, a par ailleurs marqué le lancement de la 3e campagne de sensibilisation à l’identitovigilance. "La Chambre des erreurs" récompensée "La Chambre des erreurs", un outil ludique de sensibilisation et d’information sur les erreurs liées aux soins mis en place au CHR, vient d’être récompensée par BBest, une organisation sans but lucratif qui a pour mission de promouvoir l’excellence sur le territoire belge. Le CHR a remporté le premier prix du concours adressé aux hôpitaux aigus de la francophonie. Dans "la chambre des erreurs", les participants déambulent dans une chambre et une salle de soins reconstituées pour l’oc­ casion où des erreurs et des risques potentiels liés aux soins ont été dissimulés. Ils sont invités à relever les erreurs décelées sur une fiche et ensuite à en débattre avec les experts qualité. Cette formation est actuellement donnée aux nouveaux agents. La "chambre des erreurs" a été mise en avant lors de la 1re Semaine de la Qualité qui s’est déroulé au CHR du 28 novembre au 2 décembre. Sclérose en plaque : un premier "MS Center" en wallonie Pour répondre au mieux aux spécificités du suivi médical de la sclérose en plaque (SEP), et afin de s’adapter au mieux à la réalité des patients atteints par cette maladie, le CHR vient de mettre sur pied le tout premier "MS Center" de Wallonie. Doté d’une salle de rééducation et d’un hôpital de jour pour les traitements en ambulatoire, ce centre multidisciplinaire a mis tous les atouts de son côté pour accueillir les patients dans les meilleures conditions, notamment à travers une architecture adaptée et une accessibilité optimale. Les exper- tises rassemblées au sein de cette nouvelle structure sont multiples : neurologues et infirmiers spécialisés en SEP, médecin physiothérapeute et kinésithérapeute, neuro-ophtalmologue, neuroradiologue, urologue, psychiatre, neuro-psychologue, assistante sociale. Le MS Center peut dés à présent s’appuyer sur les certifications nécessaires pour proposer tout l’arsenal thérapeutique actuellement disponible pour traiter la Sclérose en plaque. Une autre perspective doit également être mise en lumière puisque le MS Center sera amené à participer à des études cliniques et à proposer à certains patients des traitements innovants. 3 Focus Le CIRF : stimuler la recherche et la compétence Depuis six ans, l'asbl CIRF n'a de cesse de promouvoir et de soutenir financièrement des projets de recherche et de formation continue émanant des médecins du CHR. Elle apporte ainsi sa pierre à l'édifice d'une médecine d'excellence. En médecine, les progrès passent par la recherche et la formation continue des médecins aux techniques de pointe, sources de nouvelles compétences. Fin 2010, l'asbl des Médecins de la Citadelle et le Centre Hospitalier Régional s'allièrent pour créer une nouvelle asbl, le CIRF (CItadelle Recherche et Formation), qui, avec un cofinancement initial paritaire, avait pour mission de promouvoir la recherche médicale indépendante et l'acquisition, par la formation et la recherche, de nouvelles compétences chez les médecins de l'hôpital. Ces objectifs portent la promesse d'une plus-value tant pour l'institution que pour les médecins concernés. Selon le Dr Jacques Daele, président du CIRF, ancien chef du service ORL du CHR et ancien président du département de chirurgie, le CHR se doit de devenir ou rester une référence régionale, voire nationale, dans certains domaines médicaux ou chirurgicaux, afin d'assurer à chacun la prise en charge la plus performante et la plus compétente de pathologies complexes. 4 Un ancrage institutionnel En un sens, le CIRF tombe à pic car il offre aux praticiens du CHR une modeste alternative au financement de la recherche et de la formation jadis issu de l'industrie pharmaceutique ou des fabricants d'appareillages médicaux, mais actuellement tari. Comment ? De deux manières. D'une part, en facilitant l'accès à des formations pointues pour les médecins du CHR. D'autre part, en soutenant des activités de recherche clinique et des travaux scientifiques destinés à concevoir et développer de nouveaux schémas thérapeutiques ou diagnostiques. Dans le même esprit, l'asbl a également pour vocation d'épauler les initiatives visant au développement et à l'évaluation de nouveaux équipements médicaux ou de schémas diagnostiques et thérapeutiques. En point de mire se dessine évidemment la finalité d'une amélioration permanente de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. Comme le rappelle Rosa Trotta, secrétaire du CIRF, gestionnaire de projets et secrétaire des organes statutaires, les personnes pouvant prétendre à l'octroi d'une bourse par l'asbl sont les médecins spécialistes et les dentistes qui prestent au minimum un mi-temps (5/10e) au CHR, ainsi que les assistants en fin de cursus pour autant qu'ils aient obtenu un contrat avec le CHR. Bref, en toute logique, un ancrage institutionnel est requis. « Par ailleurs, les bénéficiaires de ces subsides pour une formation doivent s'engager à rester au CHR pendant au moins cinq ans après celle-ci », précise Rosa Trotta. Les candidats soumettent au conseil d'administration du CIRF, composé de trois représentants du CHR et trois médecins représentant l'asbl des Médecins de la Citadelle, un projet motivé accompagné d'une estimation des montants à financer. Des projets porteurs La décision d'attribuer ou non des ressources à un projet de formation est dictée par son intérêt intrinsèque, sa faisabilité, son adéquation à la stratégie du CHR, la personnalité du requérant, mais surtout par sa pertinence dans l'optique de développements ultérieurs pour l'institution. La procédure relative au financement d'un projet de recherche est plus complexe que celle qui aboutit à la couverture de frais de formation. Dans le premier cas, en effet, un avis préalable à la décision du conseil d'administration du CIRF est demandé à un comité scientifique. Ce dernier, qui comprend dix médecins du CHR et trois experts extérieurs à l'institution, examine le projet de recherche sous plusieurs angles : son adéquation à l'objet social du CIRF, sa qualité scientifique, sa faisabilité et la pertinence des coûts estimés par le candidat. Le CIRF impose l'indépendance des recherches qu'il finance de manière à ce qu'elles ne soient pas perturbées par des conflits d'intérêt, par exemple en cas de sponsorisation par des firmes commerciales. Chacune des études sélectionnées doit faire l'objet d'une publication dans une revue avec comité de lecture ou, à tout le moins, donner lieu à une communication scientifique (lors d'un congrès, par exemple), au cours de laquelle le chercheur concerné s'exprimera en tant que premier auteur de l'étude présentée, avec référence au CHR. Un substitut temporaire du cœur et des poumons L'ECMO est une technique qui permet la mise en œuvre d'une assistance circulatoire temporaire via un circuit extracorporel. Plus précisément, une canule est introduite dans une artère ou une veine du patient ; le sang est alors extrait du corps, passe dans une machine où il est oxygéné, puis est réinjecté au patient. Le système peut remplacer à la fois le cœur et les poumons dans l'attente qu'ils récupèrent leurs fonctions. L'ECMO est utilisée notamment en cas d'asystolie, de chocs cardiogéniques et de syndromes de détresse respiratoire réfractaires. « Elle est considérée par beaucoup comme une révolution en soins intensifs et permet de réduire la morbidité et la mortalité de malades dont le pronostic était encore fatal à très court terme voici quelques années », précise le Dr Sabrina Joachim, cardiologue du CHR poursuivant une formation complémentaire en soins intensifs. Introduite au CHR en 2010, l'ECMO s'assimile à une solution de dernier recours. Il s'agit d'une technique très invasive, sujette à d'importantes complications, en particulier hémorragiques. Au CHR de liège, elle est employée au maximum une vingtaine de fois par an. C'est pourquoi Sabrina Joachim a obtenu une bourse du CIRF, afin de se forger une compétence plus approfondie dans la mise en place et la surveillance de cette technologie complexe et de faire partager ensuite cet acquis par les équipes du CHR. L'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, a été pionnier dans le domaine de l'ECMO et y possède une grande expertise. Durant trois mois, le Dr Joachim a pu participer aux activités du service concerné, dirigé par le Pr Combes. Elle a également obtenu un Diplôme Universitaire (DU) au sein de la même institution. « Grâce à cette formation financée par le CIRF, j'ai pu adapter ma pratique et transmettre cette expertise nouvelle à mes confrères du CHR. Nous sommes désormais plus à l'aise et plus performant avec l'ECMO », conclut la cardiologue. Hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. 5 Focus Le CIRF : stimuler la recherche et la compétence Une plus-value pour les patients Le budget annuel du CIRF est fluctuant, adapté au gré des demandes de subsides. « S'il n'est pas épuisé et demeure suffisant pour financer les projets, il n'y a pas lieu de solliciter de nouveaux apports », explique Rosa Trotta. « Par contre, si le conseil d'administration juge qu'il n'est plus satisfaisant, il faut en renégocier le montant avec les donateurs ». Avant DMEK Après DMEK Des greffes de cornée plus performantes Le Dr Yeh Ru-Yin est une ophtalmologue du CHR spécialisée dans la chirurgie de la cornée, la chirurgie réfractive et chirurgie de la cataracte. Elle s'est vu attribuer une bourse du CIRF pour une formation au Netherlands Institute for Innovation Ocular Surgery (NIIOS), à Rotterdam. S'étant étendue d'octobre 2011 à mars 2012, celle-ci avait pour but l'apprentissage d'une technique de greffe cornéenne endothéliale, que le service d'ophtalmologie du CHR fut ensuite le premier à pratiquer en Belgique. Netherlands Institute for Innovation Ocular Surgery (NIIOS) Classiquement, les greffes de cornée portent sur la cornée entière, alors que les lésions ne touchent en général qu'une seule couche de la cornée endommagée. La technique développée par le NIIOS consiste à n'implanter que la couche cornéenne postérieure (l'endothélium), ce qui répond à la majorité des indications de greffes de cornée. 6 Pour les patients, le gain est substantiel. « Avec la méthode classique, la convalescence durait environ un an et les résultats obtenus étaient moyens, avec un risque de rejet de l'ordre de 25 à 30 % », explique Yeh Ru-Yin. « Par contre, le pourcentage de rejets n'est que de 1 % avec les greffes endothéliales et il n'est pas rare que dix jours après l'intervention, le patient ait une acuité visuelle de 10 sur 10. » Ici, de surcroît, pas de points de suture : le greffon est initialement maintenu par une simple bulle d'air. Le séjour de six mois du Dr Ru-Yin à Rotterdam avait la particularité d'entrer dans le cadre d'une formation, mais de laisser également une large place à des activités de recherche qui ont fait l'objet de publications dans des revues internationales d'ophtalmologie au facteur d'impact élevé. Ainsi, Ophtalmology, la plus importante d'entre elles, a publié un article dont le Dr Yeh RuYin était le premier auteur et qui montrait qu'une échographie oculaire réalisée une semaine après une greffe endothéliale permettait déjà de déterminer si le greffon avait un risque élevé de se détacher et, partant, s'il fallait réinjecter une bulle d'air pour le recoller. « La bourse du CIRF a tout changé », dit le Dr Ru-Yin. « Le CHR n'effectuait pratiquement pas de greffes de cornée, alors qu'il est désormais une référence en la matière. » Entre 2011 et 2015, le CIRF a engagé quelque 500 000 euros pour soutenir 28 projets de formation et 13 projets de recherche. Au fil des ans, de nombreuses spécialités ont bénéficié de son aide. Au niveau des formations : la cardiologie, la biologie clinique, la pneumologie, la pédiatrie, les urgences, l'ophtalmologie, la gériatrie, l'oto-rhino-laryngologie, la neurochirurgie, les soins intensifs et la dentisterie. Au niveau de la recherche : les urgences, la gynécologie, la neurologie, la neurochirurgie, la pédiatrie et la néonatologie. Le Dr Daele insiste sur la nécessité pour le corps médical hospitalier de s'impliquer dans des formations à haut degré de spécialisation. Il y voit tant un antidote à la routine qu'une invitation à évoluer toujours plus vers l'excellence, avec la perspective d'un bénéfice optimal pour les patients du CHR. Philippe LAMBERT Neurochirurgie : la voie endoscopique En 2013, les Drs Sandrine Machiels (otorhino-laryngologiste) et Olivier Lückers (neurochirurgien) ont reçu chacun une bourse pour se former à une technique chirurgicale d'abord endoscopique transnasale de la base du crâne. Cette approche, qui rencontre le concept de chirurgie "minimaly invasive" se pratique à quatre mains. Elle permet d'intervenir au niveau de la base du crâne, en particulier pour l'exérèse de tumeurs bénignes ou malignes. pour introduire ce type de chirurgie au CHR de la Citadelle. « Nous avons bénéficié de beaucoup d'heures de dissection, reçu des cours théoriques et assisté à des interventions pratiquées par les chirurgiens de l'hôpital Lariboisière », rapporte Sandrine Machiels. « Par la suite, nous sommes restés en relation avec l'équipe parisienne, que nous pouvions consulter lorsque nous désirions un avis relatif à certaines décisions thérapeutiques à prendre ». Traditionnellement, de telles interventions nécessitaient une craniotomie. Aujourd'hui, la précision de l'imagerie médicale et la maîtrise des techniques endoscopiques permettent d'exploiter d'autres abords avec moins de délabrements et de morbidités. Lors des interventions, les deux chirurgiens travaillent de concert. Disposant d'une grande expertise de l'endoscopie, l'ORL ouvre la voie vers le cerveau en passant par les cavités nasales et sinusales. Au stade initial, le neurochirurgien est la "main aidante". Dans un deuxième temps, lorsque le travail chirurgical se concentre sur la base du cerveau, il devient la "main principale". À l'hôpital Lariboisière (Paris), le groupe du Pr Philippe Herman fut parmi les pionniers en la matière. C'est auprès de cette équipe, et également en contact avec un groupe de Milan, que les Drs Machiels et Lückers ont pu suivre une formation intensive. « Dans la sphère ORL, il y a plus de vingt ans que la chirurgie endoscopique est pratiquée pour la prise en charge des pathologies sinusiennes », explique Sandrine Machiels. « Elle a été étendue aux pathologies de la base du crâne accessibles par voie transnasale ». Toutefois, la maitrise complète de ces techniques était encore balbutiante en Belgique francophone. Aussi, au terme d'une formation à Paris comportant quatre volets d'une semaine, les docteurs Machiels et Lückers ont pu acquérir les "gestes justes" et l'expertise Quel est l'intérêt de cette méthode par rapport à sa devancière ? Sur le plan de l'exérèse, les résultats sont identiques. Il en va de même de la durée de l'intervention et de l'anesthésie. « En revanche, outre le fait qu'on évite la craniotomie, le niveau de douleur après l'intervention est moindre et le patient est plus rapidement mobilisable », indique le docteur Machiels. « De plus, il est moins confus, la durée de l'hospitalisation est réduite de moitié - cinq jours au lieu de dix - et la convalescence est plus courte ». L'expérience aidant, les deux chirurgiens du CHR ont élargi le champ de leurs interventions par chirurgie endoscopique. « Dès qu'il est indiqué d'y recourir, nous y recourons », conclut Sandrine Machiels avant d'insister sur l'importance des financements du CIRF pour l'implantation de nouvelles compétences et technologies de pointe au sein du CHR. Hôpital Lariboisière à Paris. 7 Dossier Dermatologie ) 30 ans de dermatologie clinique à l’hôpital de la Citadelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ) La dermatite atopique touche fréquemment les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ) La gale, contagieuse mais inoffensive . . . . . . . . 14 ) Le prurit du sujet âgé, un motif récurrent de consultation . . . . . . . . . . . . . . . 16 ) Dermato-pédiatrie : infections fréquentes en pratique . . . . . . . . . . . . . . . 19 Dossier réalisé en collaboration avec les dermatologues du Service de Dermatologie du CHR : Raphaël Bourguignon, Sandrine Cao (assistante), Céline Devillers, Laurent Raty, Murielle Sabatiello et Géraldine Vandenbossche. 8 30 ans de dermatologie clinique à l’hôpital de la Citadelle L’enveloppe cutanée reflète le bon état de marche des organes, et peut manifester les symptômes de nombreuses pathologies systémiques. Mais au-delà, la peau, exposée en permanence aux regards, possède également une valeur sociale croissante. Ce double aspect balise l’évolution du Service de Dermatologie du CHR. En 30 ans, le service s’est remarquablement développé pour présenter aujourd’hui une expertise confirmée tant sur le plan médical qu’esthétique. Le début des années 1980 a connu la fermeture du site hospitalier de Bavière, où le Service de Dermatologie commençait à se sentir à l’étroit pour développer des soins de qualité. Avec le déménagement du CHR sur les hauteurs de Sainte-Walburge, à la place de l’ancienne caserne militaire, le Service de Dermatologie s’est installé dans les murs fraîchement peints du tout nouvel hôpital de la Citadelle. À l’époque, le service ne comptait encore que deux dermatologues et un assistant en cours de spécialisation. service et maître de stage en 2009. « En 30 ans, j’ai pu voir la dermatologie évoluer au cœur d’un hôpital public à l’écoute et au service du plus grand nombre de patients. J’ai vu le service grandir au fil des ans, se diversifier, se spécialiser. Parallèlement, l’équipe s’est étoffée : nous sommes actuellement douze dermatologues et deux assistants en voie de spécialisation ». Aujourd’hui, le Service de Dermatologie du CHR est devenu le plus important de la région, et accueille plus de 40 000 patients par an. La peau, c’est ce qu’on voit en premier lieu Au niveau social, la nécessité de montrer une peau belle et saine n’échappe pas à la grande majorité des personnes. Pour le Dr Marianne Lesuisse, « la peau a un grand impact sur le plan relationnel, c’est la première chose que l’on remarque. Et les gens y accordent plus d’importance encore qu’auparavant ». Étant donné la valeur du souci esthétique dans la vie sociale, professionnelle et associative, « une dermatologie au top des connaissances thérapeutiques et techniques est sans conteste un pilier incontournable dans notre hôpital », poursuit le Dr Lesuisse. En haut : ancien site hospitalier de Bavière. En bas : future entrée dur CHR, site de la Citadelle. 40 000 patients par an en 2016 Le Dr Marianne Lesuisse, alors jeune assistante, a intégré le Service en 1986, avant de devenir consultante spécialiste puis de reprendre la charge de chef de 9 Dossier Dermatologie Une expertise acquise au fil du temps À la suite de la fermeture de la salle d’hospitalisation spécifique à la dermatologie – notamment à cause des hospitalisations trop prolongées – le Service de Dermatologie s’est concentré sur ses activités en policlinique, initiées progressivement sur les différents sites du CHR de Liège. « Mais surtout, insiste le Dr Lesuisse, nous avons petit à petit acquis une expertise particulière dans plusieurs domaines : le laser, notamment grâce à nos plus jeunes dermatologues ; l’esthétique pure, en réponse à une demande croissante des patients ; mais aussi une expertise chirurgicale et en photothérapie ». ) Expertise acquise dans le domaine du laser laser diode pour l’épilation lampe flash pour l’épilation ) laser vasculaire pour traiter efficacement couperose, érythrose, angiomes, varicosités, etc. ) laser pour le détatouage, en particulier les couleurs bleues et noires ) laser CO2 fractionné pour : - la prise en charge du rajeunissement cutané - la correction des cicatrices : acné, traumatismes, chéloïdes, etc. - le traitement des hyperpigmentations : mélasma, lentigo, lésions post-inflammatoires, etc. - l’exérèse chirurgicale de certaines tumeurs bénignes avec moindre impact cicatriciel ) Équipements lasers ) Expertise acquise dans l’activité esthétique pure - prise en charge globale du vieillissement cutané - injections de Botox - comblements à l’acide hyaluronique - peelings - laser de rajeunissement ) Activités de prévention ) sensibilisation du patient aux dangers du soleil et du solarium. ) dépistage en dermoscopie des naevi dysplasiques et du mélanome. ) participation à l’EUROMELANOMA qui offre, une semaine par an, des consultations gratuites de dépistage du mélanome. En haut : cabine de photothérapie générale. En bas : plaques de photothérapie locale. 10 ) Expertise chirurgicale - pour les lésions bénignes : naevi, kystes, lipomes, etc. - pour les lésions malignes : carcinome basoou spino-cellulaire, mélanome, etc. - chirurgie de l’ongle : ongle incarné, tumeurs unguéales, onychomycose, etc. ) Expertise en photothérapie - photothérapie générale : cabines UVA, UVB, UVTL01 pour traiter le lichen, le psoriasis, le mycosis fongoïde, etc. - photothérapie locale : mini-plaques pour traiter des zones limitées du corps et réaliser des photo-tests - photothérapie dynamique : pour le traitement de kératoses actiniques, carcinome basocellulaire superficiel, maladie de Bowen, etc. Avancées thérapeutiques et nouveaux défis Mobilisant les avancées thérapeutiques les plus récentes, le Service de Dermatologie propose des thérapies ciblées pour les patients atteints de maladies chroniques très invalidantes. « Des pathologies telles que le psoriasis ou la maladie de Verneuil par exemple, sont particulièrement difficiles à vivre psychologiquement car elles affectent l’image de soi. C’est la raison pour laquelle nous sommes régulièrement sollicités par des associations : lorsque les patients se sentent incompris ou que les traitements antibiotiques ne donnent pas les résultats escomptés, par exemple », commente le Dr Lesuisse. Par ailleurs, les consultations oncologiques multidisciplinaires des tumeurs cutanées développent l’accessibilité de thérapies ciblées pour les patients atteints de mélanome avancé, ce qui constitue un réel espoir pour ces patients. Si le Service de Dermatologie s’est remarquablement développé et spécialisé depuis ses premiers pas dans les années 1980, il évolue toujours en permanence et doit sans cesse faire face à de nouveaux défis, notamment liés à l’évolution de la population et des pathologies. « La population que nous recevons en consultation est de plus en plus cosmopolite, explique le Dr Lesuisse, et nous sommes amenés à traiter des pathologies plus particulières, comme celles des peaux noires par exemple. De même, l’apparition de maladies infectieuses telles que le Zika ou encore les pathologies du voyageur sont autant de défis auxquels les jeunes dermatologues que nous formons devront répondre. Notre mission est de leur offrir la meilleure formation possible, dans un hôpital moderne et multiculturel : ils sont l’avenir de la dermatologie au CHR ». Grâce à ses dermatologues spécialisés, le Service de Dermatologie du CHR a également développé des consultations mixtes en collaboration avec les autres services : ) Dermatologie et Pneumo-allergologie : -p rise en charge de l’eczéma de contact, de la dermatite atopique, des urticaires… - réalisation de tests épicutanés et de tests intradermiques ) Dermato-pédiatrie : - prise en charge allergologique - suivi de patients atteints de neurofibromatose - école de l’atopie ) Dermato-gynécologie : - prise en charge des pathologies vulvaires telles que lichen scléro-atrophique, néoplasies vulvaires, condylomes acuminés, dyspareunies, pathologies liées à la ménopause, etc. L’équipe : ) Chef de service Dr Marianne Lesuisse ) Dermatologues Dr Raphaël Bourguignon Dr Céline Devillers Dr Francine Goffin Dr Marion Mansuy Dr Orianne Martalo Dr Laurent Raty Dr Murielle Sabatiello Dr Gregory Szepetiuk Dr Laurence Thirion Dr Géraldine Vandenbossche Dr Valentine Willemaers ) Assistantes Sandrine Cao Audrey Detrixhe En pratique Contacter le Service de Dermatologie ... ) Rendez-vous : 04 225 61 50 ) Accueil : 04 225 60 93 ) Secrétariat : 04 225 73 72 11 Dossier Dermatologie La dermatite atopique touche fréquemment les enfants La dermatite atopique compte parmi les dermatoses les plus communes en pédiatrie. Si dans 80 % des cas, la pathologie régresse ou disparaît d’elle-même avant l’âge de 6 ans, 10 % des patients présentent toujours des poussées à l’âge adulte. Une affection qui se soigne, mais qu’aucun médecin ne peut prétendre guérir… Parmi les pathologies inflammatoires cutanées, la dermatite atopique se manifeste sous forme de poussées d’eczéma alternant avec des périodes d’accalmie qui voient parfois persister une xérose cutanée. Les poussées peuvent être favorisées par les changements de température, les infections, les vaccinations, les poussées dentaires, le stress, la transpiration, le tabac, les savons parfumés, les vêtements rêches ou encore de nouveaux facteurs environnementaux. Dans un tiers des cas, la dermatite atopique disparaît – ou diminue – pour faire place – ou se superposer – à une allergie alimentaire, puis un asthme ou une rhino-conjonctivite. C’est le phénomène de marche atopique. Des premiers signes cliniques aux risques de complications Avant l’âge de 1 an, les lésions se manifestent surtout sur les zones rebondies comme les joues ou le front, ainsi que sur l’abdomen et les bras. Des croûtes de lait apparaissent. Après 1 an, les plis sont souvent atteints (coudes, poplités et rétro-auriculaires). En particulier, le L’origine de la maladie est imputable à plusieurs facteurs. À commencer par un déficit de la barrière cutanée, caractérisé par le manque de filaggrine, une protéine servant de ciment entre les kératinocytes. Ce déficit provoque d’une part une évaporation de l’eau au niveau cutané, responsable de la xérose, et d’autre part facilite la pénétration d’allergènes et d’irritants pour la peau, entraînant une inflammation. Les patients atopiques présentent également des troubles de la défense immunitaire, avec un déséquilibre des lymphocytes Th1 au profit des lymphocytes Th2. Sans oublier les facteurs environnementaux, qui jouent un rôle non négligeable dans le développement de l’affection. Tests allergiques : dans quels cas ? Tout enfant qui présente une dermatite atopique ne doit pas nécessairement réaliser de tests allergiques. L’eczéma peut être simplement dû à une altération de la barrière cutanée. En revanche, les indications suivantes appellent un bilan allergologique : ) échec du traitement ou récidive rapide à l’arrêt d’un traitement correct ) autre maladie atopique associée (asthme, rhino-conjonctivite) ) troubles digestifs ) cassure de la courbe de croissance ) lésions péri-orales ) syndrome oral de Lessof 12 Une école de l’atopie répond aux questions des enfants Au CHR, une école de l’atopie a vu le jour dans le giron du Service de Dermatologie. Vouée à répondre aux interrogations des enfants atopiques et de leurs parents, elle organise des séances d’information accueillant trois à cinq enfants de la même tranche d’âge, avec ou sans leurs parents. double pli sous-palpébral ou "signe de Dennie-Morgan" constitue un signe pathognomonique. Par la suite, vers l’âge de 3 ou 4 ans, les plis sont systématiquement touchés, et même souvent le visage, sur les paupières et la zone péri-buccale. Plusieurs complications peuvent advenir, dont principalement la surinfection – en général staphylococcique. C’est pourquoi l’hygiène doit être irréprochable chez ces enfants ! Il importe de veiller à la propreté des mains et des ongles, et de traiter les surinfections par antibiotiques locaux ou oraux. Les enfants atopiques sont souvent sujets à des poussées de molluscum contagiosum plus importantes et peuvent manifester de fortes réactions eczémateuses au pourtour. Informations et inscriptions : 04 225 60 93 Pour les dermatites atopiques plus sévères ou aux poussées plus fréquentes, des immunomodulateurs (tacrolimus et pimecrolimus) peuvent être recommandés. Mais attention, ils ne seront remboursés que s’ils sont prescrits par un dermatologue. Si une dermatite atopique se complique en syndrome de Kaposi-Juliusberg, il y a urgence ! Rare mais grave, cette complication survient à la suite d'une infection par le virus herpétique, et se caractérise par une fièvre associée à des vésiculopustules sur le visage et parfois sur le corps. Il faudra alors recourir aux antiviraux. Quelques recommandations… ) Pour la toilette : -C ontrairement à ce qui est souvent dit, laver l’enfant quotidiennement pour limiter le risque de surinfection -P rivilégier la douche au bain, pas plus de 10 minutes à 35° maximum -U tiliser des produits non parfumés - Sécher en tamponnant Corticophobie et eczéma chronique Le premier message à faire comprendre et admettre aux parents est qu’aucun médecin ne pourra guérir leur enfant de sa dermatite atopique. Ce qui ne signifie pas bien entendu que l’enfant ne doit pas être soigné. Il s’agit de restaurer la barrière cutanée. Le traitement principal, chronique, consiste en l’application quotidienne d’émollients puissants (baumes) non parfumés, même lorsqu’aucune lésion n’est visible. Les poussées d’eczéma se traitent avec un dermocorticoïde de classe III, appliqué quotidiennement durant 5 à 10 jours en moyenne. Bien qu’infondée, une corticophobie court chez nombre de patients et même chez certains soignants ou pharmaciens, qui confondent corticoïdes oraux et topiques. Du coup, certains parents n’osent pas utiliser la cortisone assez longtemps ou en assez grande quantité. Avec le risque que l’eczéma devienne chronique... L’occasion de réexpliquer aux enfants leur pathologie avec des mots adaptés, de leur apprendre à se pommader correctement et de répondre aux questions qui peuvent se poser dans leur vie quotidienne. L’enfant se sent généralement rassuré de voir qu’il n’est pas seul à vivre sa maladie. ) Pour l’habillement : -P référer les vêtements en coton et éviter la laine et les matières synthétiques -B annir les poudres à lessiver trop parfumées, les adoucissants et les seconds rinçages - É viter de trop couvrir l’enfant ) Pour l’environnement : - É viter les allergènes potentiels (poussières, acariens, etc.) - Ne pas surchauffer les locaux - Proscrire le tabac 13 Dossier Dermatologie La gale, contagieuse mais inoffensive Rien qu’à l’évocation de son nom, la scabiose ou gale fait frémir tout le monde : du médecin au patient, en passant par le personnel paramédical des hôpitaux ou des maisons de repos. Pourtant, ce petit acarien n’est en rien dangereux. Il est tout au plus très prurigineux, contagieux et contraignant au niveau du traitement. Le point sur une pathologie commune, rencontrée bien plus fréquemment qu’on ne le croit. La gale est due à un acarien, le Sarcoptes scabiei, dont seule la variante hominis est pathogène chez l’homme. Les variantes animales ne peuvent se développer chez l’être humain ; le patient pourra présenter des symptômes mais ne sera pas contagieux. Les sarcoptes mâle et femelle s’accouplent sur leur hôte mais seule la femelle survivra. Celle-ci, fécondée, va alors creuser un sillon ou galerie dans l’épiderme pour pouvoir y pondre ses œufs à raison de un à deux par jour. Il faudra alors trois semaines pour passer les stades successifs d’œuf, larve et nymphe vers le sarcopte adulte. Ce délai explique l’intervalle entre la contamination initiale et l’apparition des premiers symptômes. C’est également à ce moment que le patient devient contagieux. Chez les humains, la gale se transmet soit par contact cutané direct soit par l’intermédiaire d’un tissu contaminé. Le premier mode de transmission explique les atteintes fréquentes du conjoint ou d’un membre de la famille ainsi que la contamination du personnel paramédical. Pour le second, le sarcopte peut survivre et rester contaminant 24 à 48 heures hors de l’hôte, sur les vêtements ou la literie. Fig. 1 : pustules palmaires chez un enfant 14 Fig. 2 : lésions cutanées typiques d'une gale Trois formes cliniques, du nourrisson au senior La gale du nourrisson engendre des vésiculo-pustules surtout aux niveaux palmo-plantaires (fig. 1), mais le visage peut aussi être atteint. Comme le nourrisson ne peut se plaindre de prurit, il se montrera surtout agité, en pleurs et dormira peu. Il n'est pas rare d'observer des nodules inflammatoires des zones chaudes, axillaires ou fesses, correspondant aux nodules scabieux. La gale commune de l’adulte se signale constamment par un prurit intense avec recrudescence nocturne. Ce prurit se situe préférentiellement au niveau des espaces interdigitaux, poignets, coudes, organes génitaux externes, fesses mais peut atteindre toutes les parties du corps, le visage étant rarement entrepris. À l’examen clinique, on observera surtout des lésions d’excoriation sur grattage (fig. 2). Un examen attentif, aidé d’un dermatoscope, peut révéler la présence de sillons et parfois du sarcopte lui-même sous la forme d’un petit triangle noir à l’une des extrémités de ce sillon (fig. 3). Le diagnostic clinique s’établira plus difficilement chez les personnes dites "propres" par la rareté des lésions observées. Fig. 3 : sillon scabieux vu au dermatoscope La gale croûteuse, dite "norvégienne" touche en particulier les patients immunodéprimés ou âgés. Cette forme se révèle très contagieuse en raison de la prolifération importante des sarcoptes. On observe une hyperkératose et des croûtes sur l’ensemble du tégument qui masquent l’observation des sillons. Un tableau d’érythrodermie n’est pas rare. Diagnostic : repérage des sillons et des sarcoptes Cliniquement, l’observation des sillons et sarcoptes permet un diagnostic rapide. Comme ils sont difficilement visibles à l’œil nu, le praticien pourra s’aider d’un dermatoscope (fig. 3). Un test à l’encre mettra rapidement en évidence les sillons. Il suffit pour cela d’appliquer une goutte d’encre sur une lésion suspecte puis de l’essuyer après quelques secondes. L’encre va remplir les sillons et faciliter leur observation. Pour révéler la présence du sarcopte et/ou des œufs, on peut réaliser un prélèvement superficiel après grattage léger sur des lésions d’excoriation suivi d’un examen microscopique. Le diagnostic repose principalement sur l’anamnèse, qui doit porter sur les trois semaines précédant le début des symptômes : ) prurit à recrudescence nocturne ; atteinte de zones précises ; extension progressive ) symptômes de l’entourage du patient ) profession à risque ) vie en communauté (maison de repos, internat) ou hospitalisation récente ) voyage, nuit hors de chez soi… Crème ou comprimés ? La gale se traite localement et/ou oralement. Le traitement de premier choix est la crème à la perméthrine 5 %, à appliquer sur l’ensemble du tégument excepté le visage, après un bain ou une douche durant lesquels on aura vigoureusement frotté la peau. La cure doit être répétée au bout d’une semaine. Dans les formes de gale du nourrisson ou de gale croûteuse, l’atteinte du visage étant possible, le cuir chevelu et le visage doivent être traités aussi. par la crème à la perméthrine quel que soit le terme de la grossesse et pendant l'allaitement, moyennant quelques précautions (cf. le CRAT, Centre de Référence sur les Agents Tératogènes). La crème à base de benzoate de benzyle (30 % chez l'adulte, 10 % chez l'enfant) sera appliquée de la même manière mais 2 à 3 jours consécutifs. Ces deux produits doivent rester en contact avec la peau au minimum 8 à 12 heures avant de reprendre un bain ou une douche. Une légère irritation de la peau peut s’observer après traitement. Les comprimés d’Ivermectine se prennent à la dose de 200 μg/kg avec une seconde prise 15 jours plus tard (1 cp = 3 mg d'Ivermectine ; à partir de 15 kg ; max 6 cp/ prise pour un poids > 80 kg ; contre-indiqués en cas de grossesse ou d'allaitement). Indisponibles en Belgique, mais ils peuvent être commandés à l'étranger, en France ou aux Pays-Bas. En cas de gale dite "norvégienne", l’idéal est d’associer les deux formes de traitement, locale et orale. Comme les premiers signes de la gale n’apparaissent qu’au bout de trois semaines, il convient de traiter l’entourage proche du patient même en l’absence de plainte ou de signe clinique. Une seule application suffira la plupart du temps. A noter que les traitements antiparasitaires (Zalvor® crème et Ivermectine comprimés) sont coûteux et non remboursés. Le traitement du patient doit toujours être associé à une désinfection de la literie et des vêtements portés lors de la semaine écoulée. Deux solutions possibles : les laver à 60°C ou les isoler pendant 48 à 72 heures, dans un sac plastique fermé par exemple, vaporisés d'insecticide pour insectes rampants. Le matelas, les sièges ou fauteuils en tissus (sans oublier la voiture et le matériel de puériculture en tissu) doivent aussi être traités de cette façon, dans une pièce fermée puis aspirée minutieusement. Cette partie du traitement est primordiale : toute négligence peut provoquer des récidives rapides de la gale. Cette thérapeutique peut être utilisée dès l'âge de 2 mois : ) de 2 mois à 1 an : 1/8e de tube 30 g ) de 1 à 5 ans : 1/4 de tube 30 g ) de 6 à 12 ans : 1/2 tube 30 g Chez les enfants de moins de 2 ans, on veillera à éviter le pourtour de la bouche et à protéger les mains par des bandages pour limiter les risques d’ingestion. Les femmes enceintes peuvent également être traitées 15 Dossier Dermatologie Le prurit du sujet âgé, un motif récurrent de consultation Ça démange, ça gratte… Fréquemment prétexte à consultation, en particulier chez les personnes âgées, le prurit a un impact parfois très désagréable sur la qualité de vie ou de sommeil des patients. Mais il constitue surtout un véritable signal d'appel pour des maladies aussi diverses que la gale, les affections cutanées, les hémopathies malignes ou l'insuffisance rénale chronique. Face à un prurit chez un patient âgé, quelle conduite tenir ? Si les mesures symptomatiques habituelles mobilisent des antihistaminiques et des produits d'hygiène adaptés, leur efficacité est souvent incomplète : le meilleur traitement du prurit demeure étiologique. Or le diagnostic étiologique repose principalement sur l'analyse topographique du prurit et la recherche minutieuse de lésions cutanées ne pouvant être attribuées au grattage. La peau s’assèche au fil des ans Le prurit sénile est un diagnostic d'exclusion, le plus souvent dû à une xérose. Problème majeur de la peau qui vieillit, la sécheresse ou xérodermie est très probablement imputable à une modification de la composition des lipides épidermiques, reflétant une déviation de la maturation des kératinocytes avec l’âge. Une peau vieille, sèche et rugueuse peut parfois évoluer vers un tableau eczémateux (astéatosique, par dessiccation) si la peau est mal entretenue. Un climat froid et sec, un contact trop fréquent avec l’eau (en particulier l'eau chaude qui a un effet asséchant) et l’abus de savons et détergents constituent autant de facteurs qui favorisent le prurit. A titre thérapeutique, les mesures d'hygiène générale (voir page 18) seront appliquées associées à des onguents contenant de l'urée et sans parfum. Eventuellement, un anti-histaminique pourra être administré, pour autant qu'il n'entraîne pas d'effets secondaires (confusion, sédation, chute...). 16 Pas de lésions ? Des examens complémentaires s’imposent Lorsqu'il n’y a pas de lésion cutanée visible hormis les lésions de grattage, on parle de pruritus sine materia. Dans ce cas, des examens complémentaires peuvent s’avérer utiles (biologie sanguine, analyse de selles, scanner, etc.) pour rechercher une étiologie systémique. Le médecin traitant sera le premier intervenant pour réaliser ce type de bilan. En fonction des résultats, le patient pourra être référé au gériatre ou au spécialiste compétent pour traiter la pathologie mise en évidence. Comme traitement symptomatique, les topiques hydratants ou contenant du polidocanol, de même Examens à réaliser en cas de Pruritus sine materia Hémoglobine, hématocrite MCV, MCH, MCHC Polycythémie essentielle, carence martiale FHL ) Leucocytes ) Eosinophiles ) Pathologies lympho-prolifératives ) Atopie, urticaire, dermatoses bulleuses auto-immunes, parasitose (cutanée ou digestive...), médicamenteux VS Néoplasie Créatinine / urée IR ASAT / ALAT / PAL Cholestase (CBP, hépatite C) LDH Néoplasie Status fer Carence martiale TSH Hyper- / hypothyroïdie HbA1c Diabète Sérologies VIH, Hépatite B et C Selles : parasites intestinaux, sang occulte Parasites intestinaux / néoplasie Thorax (RX/ scan) M. de Hodgkin / néoplasie Scan abdominal M. de Hodgkin / néoplasie que les huiles de bain sont généralement opérants. Au contraire des antihistaminiques, rarement satisfaisants. Traiter de manière optimale, c’est traiter la cause systémique à l'origine du prurit. Identifier la pathologie Lorsqu’un patient se plaint de prurit, le premier geste à réaliser est un examen clinique minutieux à la recherche de lésions cutanées autres que celles liées au grattage. Dans ce cas, une biopsie cutanée peut permettre d'identifier la pathologie dermatologique : pemphigoïde bulleuse, toxidermie médicamenteuse, eczéma (de contact ou atopique), psoriasis, lichen, papulose lymphomatoïde, mycosis fongoïde, etc. Les croûtes liées au grattage, les lésions de prurigo et les lésions eczématiformes aspécifiques ne sont pas exploitables en histologie ! Les kératoses séborrhéiques, souvent très nombreuses chez le sujet âgé, peuvent également être la cause d’un prurit. Des lésions apparemment aspécifiques doivent faire envisager une parasitose de type scabiose, surtout chez les patients ayant séjourné en milieu hospitalier ou vivant en collectivité (rechercher la présence de sillons scabieux, une notion de contagiosité, des nodules des zones plus chaudes telles que fesses et plis). Elles peuvent aussi être le signe d’une gale sous la forme "norvégienne", beaucoup plus croûteuse et hyperkératosique. Face à un eczéma chronique sans cause externe identifiée, il ne faut pas négliger les médicaments éventuellement responsables du prurit : inhibiteurs calciques, thiaziques, IEC, statines, etc. Le prurit du sujet âgé : feuille de route 3. Définir le mode évolutif, le moment d'apparition, un facteur déclenchant, une notion de contagiosité. 1. Affirmer le prurit, à différencier du grattage machinal. Chez le sujet âgé, ce sont souvent les lésions de grattage qui révèlent le prurit. Généralement, les zones non accessibles comme le milieu du dos sont épargnées (sauf en cas de dermatose bulleuse, toxidermie médicamenteuse, urticaire ou eczéma). Lors de prurits intenses et chroniques peut également apparaître une lichénification de la peau qui correspond à une forme particulière d'épaississement cutané. Lorsque les lésions de lichénification prennent un aspect nodulaire, on parle de prurigo. Ces lésions sont, par ailleurs, elles-mêmes prurigineuses et contribuent de ce fait à l'entretien du prurit. 2. Définir la topographie du prurit : diffus ou localisé. 4. Répertorier les médicaments habituels et récemment introduits, les antécédents médico-chirurgicaux et les allergies connues, les pertes de poids, etc. 5. Rechercher les lésions cutanées telles que des érosions, bulles, sillons, nodules, etc. 6. Réaliser les examens complémentaires utiles (cf. tableau ci-dessous) Une biopsie cutanée peut se révéler utile au diagnostic si les lésions cutanées ne sont pas liées au grattage. Elle permet notamment d’identifier une pathologie bulleuse, de rechercher une toxidermie médicamenteuse, de différencier un eczéma et un psoriasis ou encore de rechercher un lichen. PRURIT Topographie du prurit Prurit diffus ) Cuir chevelu : pédiculose, dermite séborrhéique, teigne ) Anus : oxyurose, candidose, dermite irritative ) Vulve : candidose, trichomonase, lésions (pré)cancéreuses ) Mains/pieds : dyshidrose, intertrigo ) Jambes : piqûres d'insectes, larva migrans Lésions cutanées spécifiques Oui Prurit localisé Non Dermatoses prurigineuses Prurit "internes" ) Infectieuses : - parasitaires : gale, loase - virales : varicelle - fongiques : dermatophyties diffuses )A llergie : dermatite atopique, eczéma )M aladies bulleuses : pemphigoïde bulleuses, pemphigus ) T oxidermies médicamenteuses ) Insuffisance rénale chronique ) Choléstase : cirrhose biliare primitive, cholangite sclérosante ) Hémopathies malignes : lymphomes non hodgkiniens, maladie de Vaquez, mastocytose ) Carence martiale ) Endocrinopathies : hypothyroïde, hyperthyroïde, diabète ) Intolérances médicamenteuses ) Infection par VIH ) Prurit "sénile" ) Prurit "psychogène" 17 Dossier Dermatologie Réduire le prurit : quelques mesures d’hygiène générales ) Privilégier une toilette non agressive - pas de savon parfumé : utiliser de préférence des savons surgras, des pains dermatologiques respectant le film hydro-lipidique, des syndets liquides ou de l'huile lavante - pas de savon antiseptique au long cours - ne pas savonner les zones très irritées si cela n'est pas nécessaire - limiter les bains : pas plus de deux par semaine ou même un seul. Les pratiquer plutôt le matin, tièdes, de courte durée, avec adjonction d'amidon de riz et/ ou d’huile de bain - effectuer un rinçage doux par une douche tiède, et non chaude, plutôt que par un gant de toilette - tamponner pour sécher, tapoter sans frotter ) Bannir le parfum et ses dérivés pour les frictions après la toilette - proscrire toutes les substances alcoolisées (eau de cologne, etc.) ou parfumées ) Hydrater la peau encore humide, en couche mince, après la toilette - préférer une crème, ou mieux, une pommade hydratante, plutôt que le lait ou l'huile. Soigner le prurit chez un patient âgé En première intention, en plus des mesures d’hygiène générale : ) hydratant/émollient au long cours ) dermocorticoïdes : à usage ponctuel ) anti-histaminique non sédatif et/ou sédatif (Atarax®) : efficace dans seulement 25 % des cas En deuxième intention : ) photothérapie (UVB le plus souvent, parfois UVA) : efficace dans 50 % des cas ) corticothérapie systémique (Medrol®) : efficace dans près de 50 % des cas ) anti-dépresseurs - prescrire des émollients simples : topiques à l'urée (3 à 10 %) ; topiques "hydratants" sous forme de gels surgras, de crèmes fluides ou d'émulsions grasses suivant le cas. Les cold creams ou les cérats modernes (cérat de Galien ou cérat Xémose®) sont très utiles dans cette indication. - prescrire des émollients à base de polidocanol (Eucerin® crème anti-démangeaison par exemple), du lait apaisant (Sensinol ou Physiogel AI), de la crème Xéracalm, etc. Remarque : on peut recommander l'application des émollients tout de suite après le séchage de la toilette mais en cas de sensation de brûlure, attendre 30 minutes avant d'appliquer les émollients. ) Éviter les vêtements irritants - é viter la laine et les tissus synthétiques - préférer les vêtements en coton, légers et amples (souvent trop serrés, les vêtements favorisent le prurit au niveau des zones d'hyperpression) et découdre les étiquettes - c hanger de vêtements chaque jour - isoler les zones irritées par un tissu en coton ) Limiter les autres facteurs irritants externes Pour les locaux d'habitation : - éviter toute chaleur excessive, en particulier par le chauffage et l'excès de couvertures y compris en été (conseiller l’air conditionné) - lutter contre la sécheresse des locaux en installant des humidificateurs, surtout en hiver, par exemple sur les radiateurs Pour les lessives : - éviter les lessives concentrées ; préférer le savon de Marseille non parfumé - éviter les assouplissants parfumés pour le linge ; utiliser éventuellement un adoucisssant hypoallergenique peu parfumé (pas de fragrances) et peu dosé ) Autres mesures - couper les ongles courts - remplacer le grattage par l'application de topique pour éviter le cercle vicieux "prurit-grattage-prurit" ; de simples frictions à l'aide d'eau fraîche ou d'eau thermale en spray conviennent également 18 Dermato-pédiatrie : infections fréquentes en pratique LA TEIGNE La teigne du cuir chevelu est une infection des cheveux par des champignons de type dermatophyte. La transmission peut être zoophile et donc s’effectuer via un animal, ou anthropophile par contact interhumain. ) Clinique Cette année, l’équipe de dermatologie du CHR s’est trouvée confrontée à une vague inattendue de cas de teignes anthropophiles. La clinique variait d’un simple état pelliculaire au kérion inflammatoire en passant par des plaques peladiques squameuses avec des cheveux cassés à ras. Seul l’examen direct associé à une culture mycologique permet de déterminer le germe responsable de la teigne et son mode de transmission – anthropophile versus zoophile – pour adapter au mieux la prise en charge du patient. Le dépistage de la famille est primordial, surtout dans les cas plus résistants, car la contagiosité intrafamiliale s’avère plus élevée encore que la contagiosité scolaire. Les porteurs sains devront toujours être traités aussi. Quelques mesures élémentaires contribuent à limiter la propagation de la teigne, notamment : exclure le partage des effets personnels, porter un couvre-chef, désinfecter les peignes, rasoirs et jouets à la javel, etc. ) Principaux dermatophytes Dermatophytes anthropophiles Dermatophytes zoophiles ) )M icrosporum langeronii )M icrosporum audouinii ) T richophyton soudanense ) T richophyton violaceum ) T richophyton tonsurans ) Microsporum canis ) Trichophyton mentagrophytes ) Trichophyton verrucosum Transmission En cas de transmission interhumaine, enrayer la contagion des lésions représente un réel défi. L'éviction scolaire est largement conseillée, en particulier pour les enfants qui fréquentent l'école maternelle. Les plus grands pourront toutefois être autorisés à réintégrer l'école à condition de porter un chapeau, de prendre un traitement adéquat et bien conduit et de bénéficier d’un suivi médical régulier. Traitement Le traitement de la teigne anthropophile varie selon l’âge et le poids de l’enfant : Enfants < 1 an Traitement local seul : Shampooing au kétoconazole + crème azolée Enfants < 2 ans ou < 15 kg Enfants > 2 ans ou > 15 kg Traitement local + Traitement local + Fluconazole sirop 5-6 mg/kg/jour Teigne microsporique Teigne trichophytique Itraconazole 5 mg/kg/jour Terbinafine < 20 kg : 62,5 mg/jour 20-40 kg : 125 mg/jour > 40 kg : 250 mg/jour L’une des difficultés thérapeutiques est liée à la longue durée des traitements de la teigne. Idéalement, le patient doit bénéficier d’un suivi clinique toutes les trois à quatre semaines et poursuivre la prise de médicaments jusqu’à la guérison mycologique. 19 Dossier Dermatologie VERRUES ET CONDYLOMES Les Papillomavirus humains (HP) induisent des tumeurs épithéliales bénignes, de la peau et des muqueuses. Les papillomavirus sont des virus à ADN de la famille des Papovaviridae, dont plus de 80 types ont été identifiés. L’HPV colonise les noyaux des cellules épidermiques et entraîne une prolifération des kératinocytes avec différenciation à peu près normale. ) Clinique par les sols humides contaminés (pourtour du bassin de natation, douches communes, vestiaires, etc.). La période d’incubation est estimée de 3 mois à plusieurs années. Des infections sévères ou étendues peuvent se produire chez les patients dont l’immunité cellulaire est altérée (greffe, VIH, etc.) ou chez les patients atopiques. ) Traitement L’aspect clinique est variable selon le type de verrues : ) Verrues communes (HPV 2 ou 4) : papules en forme de dôme à extensions digitiformes donnant un aspect rugueux ou de chou-fleur, siégeant plus fréquemment sur les mains et en péri-unguéal. ) Verrues planes (HPV 3 ou 10) : petites papules à sommet plat, multiples, fréquentes sur le visage et les membres. ) Verrues plantaires (HPV 1, 4 et autres) : souvent situées dans les zones de pression, il s’agit de lésions hyperkératosiques, généralement multiples et regroupées (d’aspect mosaïque). L’hyperkératose peut être telle que la verrue en devient douloureuse. ) Verrues extragénitales - Destruction après décapage de l’hyperkératose à l’azote liquide (-195 °C) : méthode la plus utilisée en pratique associée à l’application d’un kératolytique à domicile. Traitements à répéter régulièrement jusqu’à destruction complète de la verrue. -D estruction par acide salicylique ou acide nitrique. - Destruction par électrodessication ou laser CO₂ : méthode peu utilisée car elle nécessite un dispositif d’aspiration efficace afin d’éviter la contamination de l’opérateur. - Destruction par acide rétinoïque à 0.03 % : à utiliser avec précaution sur les verrues planes. La régression spontanée prend souvent plusieurs années, avec un risque de dissémination durant ce délai. Verrue plane Verrue plantaire ) Verrues anogénitales (HPV 6, 11, 16, 18) : aspect variable allant de la petite papule asymptomatique aux condylomes acuminés en chou-fleur ou crête de coq de quelques millimètres ou plusieurs centimètres. ) Transmission Fréquentes chez les enfants en âge scolaire, les verrues cutanées se transmettent par contact direct, le virus pénétrant plus facilement aux endroits de microtraumatismes. La transmission est également favorisée 20 ) Verrues anogénitales - Destruction par azote liquide, laser CO₂, exérèse chirurgicale (permet d’obtenir un typage histologique) - Imiquimod 5 % - Podophylline - Récidives fréquentes Les verrues anogénitales sont essentiellement transmises par contact sexuel. Chez l’enfant, elles peuvent être transmises au moment de l’accouchement à partir d’une mère infectée ou encore être auto-inoculées si l’enfant présente des verrues sur d’autres parties du corps. Il convient de rester vigilant en cas de trouble du comportement de l’enfant et d’examiner les organes génitaux à la recherche de signes d’abus. LE MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Le molluscum contagiosum est une infection cutanée courante et récidivante causée par un virus appelé poxvirus (Poxviridae). ) Clinique Le molluscum contagiosum se manifeste sous forme de petites papules de couleur chair ou perle, de 1 à 6 mm de diamètre, ombiliquées en leur centre. Les papules se présentent généralement en nombre et peuvent toucher toutes les parties du corps. Une dermatite eczémateuse entoure souvent les lésions les plus importantes. L’infection peut être plus étendue chez les patients atteints de dermatite atopique avec souvent des poussées d’eczéma plus sévères. ) Transmission Particulièrement contagieux, le molluscum se transmet par contact avec une personne infectée, un objet contaminé ou dans un bassin de natation. On évitera de partager le linge de toilette et l’eau du bain. La période d’incubation s’étend généralement de 2 à 7 semaines mais peut parfois durer plusieurs mois. ) Traitement Souvent autolimitées, les lésions peuvent prendre un aspect inflammatoire avant de régresser et parfois laisser de petites cicatrices varioliformes. Les papules peuvent être éliminées par curetage mécanique à la curette tranchante, après application d’une crème anesthésique (par exemple, Emla crème 1 heure avec Opsite ou cellophane). Le traitement à l’azote liquide donne également de bons résultats, mais n’est pas sans inconvénients : plus douloureux, il présente aussi un risque cicatriciel plus élevé. Les récidives sont fréquentes et nécessitent des traitements répétés. 21 Info r ma t i o n mé d i c a l e à l ’atte ntion de s mé de c ins gé né r al is te s I n f o r m a t i o n m é d i c a l e w.cchhrrcciittaaddeel ll lee. .bbee wwwww. à l ’ a t t e n t i o n d e s m é d e c i n s g é n é r a l i s t e s
