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UNE ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PHLEGMON PÉRI-URÉTRAL
DANS 272 CAS CONSÉCUTIFS À
L'HÔPITAL DU COMTÉ DE COOK1
WILLIAM J. BAKER, J. LESTER WILKEY A D LLOYD J. BARSON
de l'Institut Hektoen et de la Cook Couch Post -Graduate lschool ofJ Medicine, Chicago
Le phlegmon péri-urétral, communément appelé extravasation urinaire, est une
complication importante des pathologies de l'urètre telles que le rétrécissement, qu'il
soit gonorrhéique ou traumatique, une instrumentation défectueuse et un abcès péri-
urétral.
L'objectif de cet article est de présenter et d'évaluer la prise en charge de 272 cas
consécutifs à l'hôpital du comté de Cook au cours des 12 dernières années. Cette prise en
charge comprend trois catégories de traitement : 1) sans sulfamides ; 2) avec
sulfamides ; et 3) avec sulfamides et pénicilline. Quelle que la classe de traitement,
l'intervention chirurgicale était immédiate si l'état physique du patient le permettait.
ETIOLOGIE
Le phlegmon péri-urétral est probablement causé par 1) des changements
hydrostatiques et vasculaires associés à 2) une invasion bactérienne.
En 1942, Finestone a montré que les contractions du muscle bulbocaverneux et du
sphincter externe de l', ainsi que l'acte de miction, pouvaient contribuer à la
propagation de l'urine et de l'infection.
En 1928, Soloway a montré que l'urine septique est très destructrice pour les tissus,
provoquant un œdème inflammatoire rapide et une nécrose, bientôt suivis d'une
desquamation.
La sténose de l'urètre joue un rôle important, car Finestone a trouvé des sténoses
chez 19 de ses 32 patients, et Culp a trouvé des sténoses chez 32 de ses 42 patients
d'extravasation urinaire rapportés en 1942. Dans cette série de 272 patients, nous
avons trouvé une sténose ou des antécédents de sténose chez 230 d'entre eux, soit 85 .
Des antécédents d'abcès péri-urétral récent ou de tuméfaction périnéale juste avant
l'entrée à l'hôpital ont été notés chez 137 de ces patients, soit environ 50 %.
L'instrumentation pour une sténose avant l'admission était fréquente dans les
antécédents. Elle a été enregistrée chez 90 de ces patients, soit environ 34 %.
CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES
'urine extravasée de l'urètre pénien est limitée par l'étendue et les attaches des
fascias du scrotum, du pénis, du périnée et de la paroi abdominale.
En 1944, Tobin et Benjamin ont montré que l'extravasation résultant d'une
perforation de l'urètre pénien traverse d'abord le corps spongieux et la tunique
albuginée du corps spongieux. Le fascia de Buck limite la propagation et
l'extravasation peut provoquer remplissage et la distension de tout le pénis (fig. 1, A).
Lu lors de la réunion de la Chicago Urological Society par le Dr J. Lester Wilkey en janvier 1948.
9fl
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944 R. J. BAEER, J. L. WILKEY ET L. J. BARSON
Après la perforation du fascia de Buck, la propagation se fait entre le fascia de Buck et le
fascia de Co1!es dans le périnée, entre le fascia de Buck et le fascia de Dartos autour du
pénis, entre le fascia de Dartos et le fascia spermatique externe dans le scrotum, et entre le
fascia de Scarpa et le fascia profond au-dessus de l'aponévrose du muscle oblique externe
dans l'abdomen (fig. 1, B).
Dans ces conditions, un certain nombre de patients ont présenté une extravasation
jusqu'aux aisselles et, dans quelques cas, jusqu'à la région du cou.
Les symptômes présentés par ces patients suivaient un schéma similaire, à savoir un
gonflement du scrotum et du pénis, un gonflement du périnée et un phlegmon, ainsi qu'une
crépitation sous-cutanée le long de la paroi abdominale inférieure et dans les aines.
Il faut se rappeler qu'un grand nombre de ces patients sont entrés à l'hôpital dans un état
moribond. Les antécédents comprennent généralement une période de maladie de 5 à 8
jours avant l'entrée à l'hôpital. Chez certains, la toxémie était écrasante. Certains étaient
dans un état pré-urémique à l'admission, d'autres ont été vus pour la première fois dans un
coma urémique. Des températures allant jusqu'à 107° ont été enregistrées dans certains cas.
Une déshydratation sévère était la règle chez presque tous les patients.

GESTION DES PÉRI-URÉTHRAS PHLEGMON 945
Nombre de ces patients présentaient des fistules drainantes dans le scrotum et le périnée,
un état communément décrit comme le "périnée en pot".
TRAITEMENT
Avant les sulfamides. Avant l'avènement des sulfamides, le traitement de choix était
l'urétrotomie externe ou périnéale avec des incisions multiples aussi hautes que la
crépitation s'étend, dans le but d'établir un drainage de part en part.
Le traitement suivant était la cystostoïdie sus-pubienne avec drainage des tissus sous-
cutanés lorsque cela était indiqué.
Un troisième type de prise en charge consistait en une simple incision et un drainage des
zones pMeg- mones, qui étaient rétablis lorsque l'état physique du patient ne justifiait pas
d'autre intervention. Ce type de traitement n'était pas du tout satisfaisant.
Dans l'urétrotomie périnéale, une incision verticale est pratiquée dans le périnée
pour exposer l'urètre bulbeux, après qu'un son a été et laissé en place pour servir de
guide. S'il est impossible faire passer un son, l'urètre est coupé à l'aveugle. Une fois
isolé, l'urètre est incisé dans son grand axe et une sonde de Tieman 20-22 F est
introduite dans la vessie à l'aide d'un guide de Gorget. La sonde est fixée à l'aide d'une
suture cutanée.
Les soins postopératoires comprenaient des bains de permanganate de potassium à
raison de 1/5 000 pour les jambes et les pieds.
¡j3legmonous areas and application of a heat cradle over the involved areas. Du quatrième
au sixième jour postopératoire, le cathéter a été retiré et le patient a été placé
quotidiennement dans des bains de siège au permanganate de potassium 1:5000. À partir du
dixième ou onzième jour postopératoire, les dilatations urétrales ont commencé.
Des études bactériologiques liquide présent dans les tissus sous-cutanés ont été réalisées
chez la plupart de ces patients. Les organismes trouvés par ordre de pré-dominance sont B.
proteus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, B. pyocyaneus et Staphylococcus
aureus.
Chez les 135 patients traités sans sulfamides, 100 ont subi une urétrotomie externe ,
13 une cystostomie sus-pubienne, 10 une simple incision et un drainage, et 12 'ont subi
aucune intervention chirurgicale. Sur les 100 patients ayant subi une urétrotomie, l'âge
variait de 25 à 90 ans. Quarante-trois sont décédés et 57 se sont rétablis, soit un taux de
mortalité de 43 %. Sur les 13 patients ayant subi une cystostomie, 8 sont décédés et
5 se sont rétablis, soit un taux de mortalité 62 . La tranche d'âge de ce dernier groupe
allait de 48 à 65 ans. Dix patients ont subi une simple incision et un drainage.
Leur âge variait de 58 à 82 ans. Neuf de ces patients
sont décédés et un s'est rétabli, soit un taux de mortalité de 90 . Douze patients, âgés de
62 à 85 ans, n'ont pas subi d'intervention chirurgicale. Ces 12 patients sont
tous décédés, soit un de mortalité de 100 %.
Le traitement d'appoint de ces patients consistait en des perfusions sous-cutanées et
intraveineuses de sérum physiologique et de glucose, ainsi qu'en des transfusions de sang
total.
Il est intéressant de noter que les taux de mortalité les plus élevés sont observés dans
les groupes d'âge les plus élevés. Il y avait 13 patients dans la tranche d'âge 70-80 ans,
et parmi eux, un s'est rétabli et 12 sont décédés.
Parmi 36 patients âgés de 60 à 70 ans, 21 sont décédés et 15 ont perdu la vie.
• ---Il y avait 32 patients dans la tranche d'âge 50-60 ans, dont 20 étaient des femmes.

946 W. J. BAKER, J. L. WILKEY ET L. J. BARSON
sont décédés et 12 se sont rétablis. Dans la tranche d'âge 40-50 ans, il y a eu 27 patients :
17 d'entre eux se sont rétablis et 10 sont décédés. Dans groupe des 30-40 ans, il y a eu 20
patients, dont 17 se sont rétablis et 3 sont décédés (fig. 2, A).
Dans ce groupe de 135 patients, 67 se sont rétablis et 68 sont décédés, soit un taux de
mortalité de 50,4 %.
A
BE@@ E X PI R EO 68 M O R TA LI TY
R ECO-V E R Eg 6 7 5O. 47 %
B
AG E
EXP I R E D 4 4 MOR TA LI T Y
RECOVE R CD 6 0 39.2 8 %
tique. 2
Avec sulfamides. L'avènement des sulfamides a constitué une aide précieuse dans le
traitement de l'extravasation urinaire.
Le sulfanilamide, la sulfapyridine, le sulfathiazole et la sulfadiazine ont été utilisés
par voie orale et parentérale sous forme de sels de sodium. On recense ici 112 patients
ainsi traités. Parmi eux, 102 ont subi une urétrotomie périnéale, dont 38 sont
décédés, ce qui représente un taux de mortalité de 39 %. L'un de patients, âgé de 88
ans, a reçu du sulfathiazole par voie intraveineuse et orale, après l'urétrotomie, et s'est
rétabli sans problème. Six de ces patients ont subi une cystostomie sus-pubienne avec
des incisions multiples. Parmi eux, 3 sont décédés, soit un taux de mortalité de 50 .
Quatre
AG E| I0 -Z0/Z0 -30| 30-40| 40-s0| s0 -60| 60-70| 70-80 | 80-90| 90 -I00
20
U R I M A I R E E X T R AVA S AT I O N
JO S U L FA 13 5 CAS E 5
Sł|MZl.LVd
Si w 3li Vd
]
O
'O"|
U R I NA R Y E X T R AVA S AT
I 0 N
S U LI "A TR EATED IIZCASES
| i0 -z0| ZO-30 30-40 | 40-50| 50 -60| 60-70| 70-80| 80-90
90-I00

GESTION DU PHLEGMON PÉRI-URÉTRAL 947
patients n'ont pu tolérer aucune procédure chirurgicale et sont tous décédés. Dans groupe,
le taux de mortalité le plus élevé a de nouveau été observé dans le groupe des 70-80 ans
(fig. 3, B). Dans ce groupe de 112 patients, 68 se sont rétablis et 44 sont décédés, soit un
taux de mortalité de
39,2 %.
Pénicilline et sulfamides. La pénicilline a entraîné des réductions encore plus frappantes
des taux de mortalité. En plus des sulfamides (et chez ces patients, il s'agissait de
sulfadiazine), ils recevaient 40 à 50 000 unités de pénicilline par voie intramusculaire
toutes les 3 heures. La fomule de Romansky n'était pas utilisée à l'hôpital du comté de
Cook. Ces patients étaient au nombre de 25, et 21 d'entre eux ont subi une urétrotomie
périnéale, dont un est décédé et 20 se sont rétablis. Le patient décédé avait 39 ans et était
malade à domicile depuis 10 jours avant son admission. Un patient de ce groupe, un
homme de 42 ans, a présenté une extravasation qui s'est étendue aux aisselles.
O
A
C X P I R E D 4 M 0 RTA L I T V
E C OV E R E D Z I I C %
Fio. 3
Après une urétrotomie périnéale, de longues incisions ont été pratiquées dans les régions
abdominale et thoracique et des drains iodoformes ont été insérés pour un drainage
continu. Son rétablissement s'est déroulé sans incident.
Deux de ces patients ont subi des cystostomies sus-pubiennes avec des incisions
multiples, l'un est décédé. Un patient, âgé de 72 ans, a subi une simple incision et un
drainage, mais il est décédé. Un patient, âgé de 58 ans, n'a pas supporté l'intervention
chirurgicale et est également décédé. Dans ce groupe de 25 patients, 21 se sont rétablis et 4
sont décédés, soit un taux de mortalité de 16 % (fig. 3).
RÉSUMÉ ET GONGLU8ION8
Le phlegmon péri-urétral, communément appelé extravasation urinaire, est une urgence
chirurgicale et doit être traité comme telle chaque fois que l'état du patient le justifie.
La sténose de l'urètre est le facteur étiologique prédominant dans la plupart des cas.
Une instrumentation défectueuse est également un agent causal fréquent de
l'extravasation urinaire.
U R I N A R Y E X T R AV A S AT 1 0 N
P E M I C I L L I W ET S U L FA 2 S C A S E S
l0
G E [I0-z0
20 10
30-10| 40-50
S0 -60|60-70| 0 -80
80 -s0
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