Éthique professionnelle : Définition et enjeux dans le domaine de la santé

Que dit-on si on nous demande ce qu’est un professionnel éthique ? Et si on nous demande ce qu’est
l’éthique dans nos champs professionnels respectifs ?
L’éthique semble une notion un peu confuse, car si il faut la définir au pied levé, on est un peu embêter. Et
en même temps, on l’impression que se soucier de son professionnalisme sans se soucier d’être éthique,
sans savoir ce que ce mot veut dire, c’est également un peu gênant. Comme si il y avait une forme
d’obligation à être un professionnel éthique, comme si l’éthique venait préciser, affiner la conscience
professionnelle. On peut d’ailleurs citer autour de nous, des champs professionnels qui affirment avoir
une éthique, une charte éthique, et qui indiquent une liste de principes, de valeurs, d’engagements pour
être un champ professionnel sain dotés de professionnels respectables. Donc l’éthique serait finalement
des principes moraux intégrés au champ professionnel. Le mot « morale » un peu gênant dans le champ
professionnel serait remplacé par le mot « éthique ».
On peut avoir l’impression que dans le domaine de la santé, c’est la direction qui a été prise, quand on
imagine faire remonter l’éthique au serment d’Hippocrate, qui se présente sous la forme d’exigences que
le médecin aurait envers lui-même et envers le patient, exigences auxquelles littéralement il s’engage.
L’éthique vient-elle d’une confusion entre une sphère morale et praxis médicale, ou la pratique du
soin en général ?
La réflexion éthique est-elle construite directement par le serment d’Hippocrate revu par l’Ordre des
médecins ? Le serment d’Hippocrate ne se confond pas avec les études de médecine, on le sait bien. Il
est une touche morale forte qui présente l’engagement du professionnel comme un engagement qui
mélangerait professionnalisme et une vocation au service de l’humain, l’humain à soigner, à aider. A
l’époque d’Hippocrate, il s’agissait d’utiliser une morale altruiste, pour encrer une posture relativement
rigoureuse, à une époque où il n’y avait pas de déontologie. L’éthique serait donc aujourd’hui encore,
le reste d’une très ancienne morale altruiste, orientée de manière soignante, qui a précédé un code,
venu plus tard déterminer les limites, les droits, les devoirs, la légitimité du professionnalisme du soin.
Dans le serment revu par l’Ordre des médecins, on retrouve cette inspiration moralisante du mot éthique,
par le biais des affirmations très générales. On note une formulation très large du principe de l’auto-
détermination (« respect des personnes, de leur autonomie et volonté » - « j’informerai les patients des
décisions envisagés de leurs raisons et de leurs conséquences »), idem pour l’interprétation du principe
d’équité (« aucune discrimination selon l’état ou les convictions des personnes »). Mais il n’y a pas de
processus indiqué, pas d’étapes proposées pour construire une réflexion éthique, il n’y a pas davantage
de conditions d’émergence de la nécessité d’une décision éthique pour le patient. Or, si toute morale
procède par injonctions, avec des principes qui font lois et de ce fait, qui guident une réflexion du générale
vers le particulier, à l’inverse quand on parle d’éthique on parle de questionnements éthiques,
comme si il n’y avait pas de référentiel évident, comme si il fallait faire advenir un avis en vue d’une
décision. Dans une morale au contraire, il y a un référentiel, on s’y reporte et on sait ce que l’on a à faire.
Quand on se reporte à la déontologie, qui n’est pas une morale, mais qui est présentée comme un
engagement de droiture, c’est pareil, on sait ce qu’elle demande de faire.
SI on essaye de chercher chez Hippocrate le fondement de l’éthique, bien qu’il ne cite pas le mot, on ne
trouve rien de plus que ce que l’Ordre des médecins y a pris. A savoir des recommandations de bons
comportements. On note toutefois un choix propre à Hippocrate, quand on parcourt les textes qui lui sont
attribués, notamment dans Epidémies II . C’est cette priorité indiscutable pour lui, si on veut soigner, si on
veut être médecin, il faut deux choses : aider mais surtout en premier ne pas nuire. Aider et avant tout ne
pas nuire sont les valeurs morales les plus élémentaires, et on entend bien surtout, que ces dernières
parlent uniquement des élans qui doivent animer le médecin (et on va dire aujourd’hui l’ensemble
des professionnels de santé). Si on se propulse plusieurs siècles après, en 1926 est publié un code qui
fournit les grandes lignes du bon comportement des infirmières, là il est question d’éthique des

infirmières, le mot « éthique » apparait. et c’est pour les mêmes raisons, parce qu’il n’y a pas encore de
déontologie. Un comportement éthique semble alors un comportement de bonne conduite chez un
professionnel, en attendant que des règles basées sur des connaissances scientifiques, viennent
déterminer vraiment la pratique professionnelle. Si on s’en tient là, alors il faut en déduire, que ce qui
serait un avis, voire une décision éthique pour un patient, ce serait un avis rendu, une décision prise, par
un professionnel éthique dans son état d’esprit ! Aujourd’hui on dirait un professionnel rigoureux en
terme de bientraitance. Mais la bientraitance ne fait pas partie des principes éthiques retenus dans Les
principes de l’éthique biomédicale, car elle est insuffisante si on veut aller vers un questionnement éthique
de ce qui convient au patient, et donc évidemment aller au-delà d’une bonne posture professionnelle.
Donc l’Ethique interpretée comme prolongement de la morale : il s’agit d’une confusion. Comment
sortir de cette confusion ?
En 1947 est rédigé le premier code de déontologie des médecins, en 1949 celui des sages femmes, en 2010
celui des infirmières et en 2011, enfin, le Conseil européen de l’Ordre des médecins souhaite, séparer
officiellement la déontologie et ce qu’il nomme la Charte de l’éthique médicale. Ce qui est une étape très
importante, car c’est la prise de conscience que Ethique et Déontologie ne doivent pas être
confondues. Cependant les 15 points qui sont énoncés comme des principes, décrivent le médecin dans
son comportement idéal, sa posture d’engagement et de responsabilité (lire les débuts). Donc il y a un
pas en avant et un pas en arrière. Le pas en arrière étant d’avoir encore confondu l’éthique avec la
volonté de légitimer moralement une pratique professionnelle et un statut. Alors que le
questionnement éthique n’a rien à voir avec les spécificités propres aux normes de l’exercice
professionnel du médecin, mais a à voir avec un processus de réflexion, qui a des conditions, et qui in
fine vise un avis, mais en aucun cas ne se confond avec une décision relevant d’une autorité
professionnelle. C’est d’ailleurs pour cela que l’on peut exporter la réflexion éthique à d’autres
domaines. Aujourd’hui le champ professionnel de l’action sociale, protection des personnes, des mineurs,
s’interrogent à différents endroits sur la dimension éthique ou non-éthique des bons comportements
professionnels.
Le préambule de cette Charte Européenne avoue son erreur du point de vue de la réflexion éthique, puisqu’elle
précise que le but est (je cite) :« de s’entendre sur un fond commun éthique et sur des principes de
comportement ». Alors qu’il ne peut pas y avoir de fond commun dans un questionnement éthique,
(hormis les dilemmes rencontrés qui sont le point de départ de la nécessité d’un questionnement
éthique), vous allez comprendre pourquoi, et évidemment ce questionnement ne relève pas d’un
comportement. Pour leur défense, notons que ces 15 principes sont traversés par des échos faits aux 4
principes éthiques publiés en 1979 par Tom BEAUCHAMP et James CHILDRESS dans l’ouvrage Les
principes de l ’éthique biomédicale. Ces 4 principes vous les connaissez, il s’agit du principe
d’autodétermination de la personne, du principe de bienfaisance, du principe de non-malfaisance et du
principe d’équité aussi nommé principe de justice. Ces principes ne sont que 4 mais ils sont
incontournables, car ils vont permettre dans une réflexion sur une situation donnée, pour un patient
singulier, de déterminer les différents niveaux de problèmes. Et là, on va entrer directement dans
ce qu’est le questionnement éthique, son but, ce qu’il va permettre et pourquoi il n’est pas
dépendant de l’exercice professionnel du médecin, ni d’un autre professionnel, ni des valeurs morales de
ces derniers. La démarche éthique est un outil de compétence pour les professionnels et les
usagers du système de santé, mais elle n’est ni une manière d’être du professionnel, ni un état
d’esprit d’une profession.
C’est une utilisation particulière de ces 4 principes, qui va permettre la recherche d’un avis éthique,
sur la situation d’un patient, ou sur un traitement pour un patient.

L’usage des 4 principes c’est la recherche des dilemmes. Pourquoi repérer des dilemmes ? Et
évidemment lesquels ?
Officiellement un questionnement éthique renvoie à ces 4 principes énoncés en 1979, mais un traitement, un
acte médical qui ne ferait que valider ces 4 principes ne serait pas pour autant éthique, il serait juste
satisfaisant pour les professionnels, c’est-à-dire l’objet d’un consensus entre ces derniers. Or la réflexion
éthique ce n’est pas le résultat d’un accord ou d’un consensus entre professionnels. Les comités
éthiques se réunissent quand, la déontologie, les bonnes pratiques, les chartes, les protocoles,
qui sont autant de terrains consensuels, de référentiels, ne suffisent pas dans l’attention à
accorder à un patient dans une situation donnée. Qu’est-ce que cela signifie ?
Le point de basculement dans l’éthique, la pierre angulaire, c’est le repérage des dilemmes les
plus importants. Les principes vont être comme des angles de vue, des enjeux, du point de vue
desquels, on va regarder en quoi les règles professionnelles qui déterminent les missions
professionnelles, entrent en contradiction avec eux. Car chacun des 4 n’est pas nécessaire à la
pratique du médecin, à la pratique de l’infirmière, de l’aide soignante, du kiné, etc., mais
nécessaire au patient si on veut que le soin ne le violente pas. Pour que le soin ne le violente
pas, il ne faut pas seulement que le soin, et le professionnel, respecte le principe de non
malfaisance, c’est-à-dire que le rapport bénéfices/risques soit en faveur des bénéfices plus
que des risques, il faut aussi que le patient vive le traitement, l’acte médical comme un bien pour
lui, comme ce qui vient soutenir SA vie, qui vient faire suffisamment sens pour ne pas entrer en
conflit avec qui il est. Donc on comprend bien, que l’autorité respectable et respectée du médecin,
ou d’un autre professionnel respectueux de sa déontologie, ne suffise plus, puisque le vécu du
professionnel de santé, convaincu du bon rapport bénéfice/risque, ce n’est pas ce qui va causer
chez le patient le vécu du traitement comme bienfait. Et évidemment le vécu du traitement ou de
l’acte comme bienfaisance, ce n’est pas simplement la gestion de la douleur. Les exemples les
plus évidents ce sont les ablations de la prostate et du sein qui modifient le rapport à son corps,
donc le rapport à soi et le rapport aux autres, en un mot elles modifient chez le patient Sa vie, ce
qui fait son identité personnelle. Il y a d’autres exemples qui sont moins criant et qui sont tout
aussi violents : le sujet âgé qui entre en Ehpad et y consent mais ne le veut pas, c’est la personne
à qui on va imposer une toilette tous les jours de sa présence en établissement sanitaire et qui
n’avait pas l’habitude dans son rapport à son corps, dans son rapport à elle-même, de se laver
et encore moins de passer par un tier pour gérer son intimité. Il y en a beaucoup d’autres
d’exemples où le respect que nous avons de nos obligations professionnelles, violente le patient.
On en connait tous.
Ensuite, pour que le soin ne violente pas, pour qu’il soutienne la vie personnelle du patient (et pas
seulement son maintien en vie ou la poursuite de la vie biologique) il faut évidemment que le
patient le regarde comme ce qu’il aurait pu lui-même choisir, c’est le principe de
l’autodétermination. On est bien au-delà du consentement. Le consentement étant
aujourd’hui l’affirmation que l’on demande au patient afin qu’il nous indiquer qu’il a bien compris
les explications, les propositions qui lui sont faites et les conséquences. L’autodétermination c’est
plus que cela. C’est faire sien le traitement ou l’acte proposé par un tiers, comme si on
aurait pu se donner à soi-même cette direction si on avait eu les connaissances
scientifiques nécessaires. Pour que le traitement soit bienfaisant, il faut qu’il laisse au patient
l’expérience d’un choix presque personnel. Enfin, le dernier des 4 principes, qui est associé à la
bienfaisance, c’est le principe de justice au sens d’équité, c’est la juste inégalité. Le principe
d’équité ne correspond pas au choix démocratique, ou politique. Il n’est pas lié à la lutte contre l’inégalité.
Il ne s’agit pas de se demander : jusqu’où est-ce juste de limiter l’accès aux soins onéreux, jusqu’où est-

ce juste de répondre aux demandes qui font appel à la solidarité collective ? Dans le domaine de la santé
éthique, il ne s’agit pas d’universalité, mais de ce que l’on appelle un universalisme proportionné (il s’agit
offrir une prestation avec une modalité et une intensité qui varient selon les besoins de l’individu
concerné). Il s’agit d’entendre les besoins d’une personne en dehors de l’égalité de droit
qui concerne tout le monde. Ce sont les exemples des cas de conscience que rencontrent les
soignants quant à la répartition de leurs prestations. On a tous entendu « Je sais que le patient
de la chambre 222 aurait bien besoin que je prenne du temps avec lui, oui mais je ne peux pas
accorder ce temps à tout le monde, donc je ne lui donnerai pas à lui plus qu’aux autres ». Le
principe d’équité veille à l’inverse, afin qu’un acte chirurgical ou un traitement ne soit surtout pas
une expérience inintégrable, une expérience indigérable, voire plus, alors que la personne
souhaite recevoir une aide. Il faut regarder les conditions dont le patient a besoin pour l’intégrer
à ses valeurs, croyances, etc. Un des exemples marquants c’est la transfusion de sang auprès
d’un témoin de Jeovah. Le principe de non malfaisance est respecté, c’est le plus simple car c’est
celui qui est une injonction déontologique. Mais le principe d’autodétermination n’y est pas. On
va demander, au mieux, un consentement au refus, afin de savoir si le patient a bien compris les
conséquences de son refus, mais il refuse parce que le principe d’autodétermination on n’y a pas
travaillé. Le principe de bienfaisance, c’est raté et le principe d’équité, qui serait là, sous forme
d’un temps de reconnaissance avant de placer la nécessité sanitaire de la transfusion, on ne l’a
pas pris non plus. Donc l’acte de transfusion tel qu’il aura été proposé n’aura pas été éthique. Si
on sort du champ sanitaire et que l’on se transpose dans celui de l’action sociale, on a beaucoup
d’exemples. Un des plus criants, c’est l’enfant que l’on doit retirer de sa famille pour cause de
violence sur sa personne. En tant que professionnel investi, on reste avec lui dans un discours
attentif et une attention bienveillante (au passage la bienveillance ne fait pas partie des principes
éthiques, elle est une disposition intérieure – même si on pense qu’on est éthique quand on est
bienveillant), on reste un professionnel intègre, compatissant, etc, On est également dans une
posture bientraitante. Mais ce discours et cette posture répètent à l’enfant que son parent fait des
choses qu’il n’a pas le droit de faire, qu’il ne remplit pas son rôle de parent qui est de le mettre
en sécurité, que son parent ne va pas bien qu’il a besoin de soin, que la séparation avec ce
parent est une nécessité vitale, etc. Mais dans toute cette légitimité professionnelle de l’action de
séparation, qu’opère le professionnel, à aucun moment, il n’a pris le temps, ou accepter,
d’entendre l’enfant lui dire que son parent, même violent, était tout pour lui. Notre bonne
connaissance de nos missions professionnelles, n’est pas nécessairement éthique, donc la
gestion de nos comportements professionnels a besoin d’une compréhension de ce qu’est une
mission éthiquement acceptable.
Grâce à ces 4 principes on va pouvoir questionner, ce que vit le patient et on va essayer
d’aller vers ce qu’il devrait vivre
Quelles questions se pose-t-on ? Qu’est-ce qui dans les recommandations que l’on suit, et
qui font de nous un professionnel légitime, entre en contradiction avec ce que le soin doit
représenter pour le patient ? Qu’est-ce qui dans notre pratique, bonne au regard des règles
professionnelles, empêche que le soin soit compatible avec la personne singulière concernée
par lui ? On peut se poser les mêmes questions du point de vue des règles de fonctionnement,
des protocoles, des chartes qui soutiennent l’identité d’un établissement de santé, son histoire.
Qu’est-ce qui dans la pratique consensuelle de l’établissement, vient violenter la personne du
patient, vient agresser ce qu’elle est, à l’endroit du soin ? Ainsi on va repérer les antinomies dans
notre pratique et notre jugement professionnel.

Une fois que l’on a repéré ces dilemmes, on fait quoi ?
. L’idée n’est pas que 4 principes soient systématiquement respectés comme des lois incontournables à
appliquer, mais qu’ils soient systématiquement interrogés, d’une manière à voir où et comment on
les transgresse, et vérifier comment ils se compensent si on les transgresse. Il n’y aura une
décision éthiquement acceptable, un traitement éthiquement acceptable, une gestion éthique de la
situation, que si un principe transgressé, à cause par exemple des conditions de sécurité pour les autres
patients, est compensé par le surinvestissement, la force, des 3 autres principes, pour qu’ils
correspondent eux, à la personne singulière. Il ne faut surtout pas voir les principes comme des absolus.
Un des exemples les plus connus, est celui de la perte d’autonomie du sujet, la perte du consentement.
Malgré l’impossibilité de respecter le principe de la délibération interne, néanmoins l’acte de soin
sera éthiquement acceptable, si il est renforcé par sa bienfaisance, sa non malfaisance et son
équité. Toutefois, le principe qui n’a pas été respecté, ne devra pas pour autant être évincé de fait.
Ainsi si le principe d’autonomie de la réflexion chez le patient n’est pas respecté, il faudra travailler
en vue de favoriser une forme d’acceptation de l’acte par le patient. Par exemple : un patient qui est
vraiment en souffrance parce qu’il a besoin de circuler librement dans un établissement (établissement
psychiatrique), mais que l’on ne peut pas laisser circuler librement parce qu’il met en difficulté la sécurité
des autres ; si on veut que l’interdiction de circuler soit éthiquement acceptable, il va falloir travailler à
renforcer auprès du patient les 3 autres principes. Celui en défaut c’est l’équité. Comment renforcer auprès
de lui les 3 autres ?
Et là il faut faire très attention. Il ne s’agira pas pour les professionnels de se mettre d’accord
consensuellement sur le principe à transgresser. On va le voir juste après, un comité éthique, une
délibération éthique, n’est pas une entente satisfaisante pour des professionnels. L’éthique est
toujours le lieu d’un inconfort. Si il n’y a pas inconfort chez les professionnels en réflexion, alors il faut il
faut retourner regarder de près, les moteurs qui ont présidé à l’avis éthique rendu. Si les 4 principes ne
vont pas être utilisés comme des injonctions descendantes, qui s’adresseraient aux professionnels ; de
même, l’injonction ne doit pas être recherchée, du côté de la supériorité évaluée d’un principe sur un
autre. En effet, l’injonction peut aussi prendre la forme du : « il faut faire ce choix plutôt que celui-là ». Or,
si on se dirige vers un questionnement éthique, c’est que l’on a repéré une raison ou des raisons de faire
un pas de côté par rapport à nos préférences ou nos priorités professionnelles. Donc on ne recommence
pas à choisir ce qui nous parle, à nous. Les principes de l’éthique dans le champ de la santé, sont
faits pour le patient et non pas pour nous. Contrairement à la déontologie, ils ne définissent pas
l’exemplarité de notre posture professionnelle pour nous-même, ni ce que l’on doit représenter pour le
patient, ou le résident, mais ce qu’il faut préserver du vécu d’une prise en charge précise, chez une
personne.
La réflexion éthique est un processus à plusieurs étapes. Il commence avec la reconnaissance et de la prise
en compte des tensions entre : - les valeurs individuelles du patient, - les valeurs professionnelles
individuelles – les valeurs professionnelles collectives et - les points de vue scientifiques (si on est dans
le domaine de la santé) ou législatifs (si on est dans celui de l’action sociale). L’éthique réside dans la
négociation des conflits et surtout pas dans leur résolution au nom d’un point de vue qui serait
supérieur à tous (exemple : le point de vue scientifique ou l’autorité du médecin spécialiste, la tradition
d’un établissement, etc.). Pourquoi ? Car l’objectif de l’éthique est de rechercher le bien du singulier,
c’est-à-dire les intérêts de la personne affectée par la situation examinée. La décision éthique possible
sera alors, parmi plusieurs, la moins mauvaise. Jamais une décision ne doit être perçue comme LA bonne
décision, car alors on aura mis une valeur au-dessus des autres : on aura nié le pluralisme des valeurs et
leurs conflits, d’où nait la nécessité d’un questionnement éthique.