La drépanocytose

La drépanocytose
La drépanocytose (ou hémoglobinose S) est une anémie hémolytique corpusculaire
constitutionnelle liée à une anomalie de structure des chaînes bêta de la globine. Cette maladie
génétique pose un problème de santé publique dans certains pays, notamment en Afrique.
Physiopathologie
- La maladie est liée à une mutation ponctuelle responsable d'une substitution, sur la chaîne
bêta de la globine, d'un acide glutamique (porteur d'une charge électrique négative) par une
valine (non chargée électriquement) : l'hémoglobine S qui en résulte ne diffère donc de
l'hémoglobine A que par un acide aminé en position 6 de la chaîne bêta. Les chaînes alpha,
normales, se combinent avec les chaînes bêta S pour former l'hémoglobine S, dont la charge
électrique diffère de celle de l'hémoglobine A : la différence de migration en électrophorèse
permet de les différencier.
- Quand baisse la pression en oxygène, l'hémoglobine S désoxygénée, très peu soluble, se
polymérise avec d'autres molécules d'hémoglobine S et précipite dans le globule rouge qui se
déforme alors en faux ("drépanocyte").
- Ces hématies rigides se bloquent dans les petits vaisseaux et y forment des agglutinats
disséminés qui sont source d'infarctus douloureux et entraînent une hypoxie d'aval entretenant
le phénomène de falciformation. Les hématies bloquées sont phagocytées par les
macrophages, d'où une hémolyse (mais l'anémie qui en résulte est relativement bien supportée
en raison de la diminution d'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène, qui favorise
l'oxygénation tissulaire). En conséquence, la symptomatologie de la drépanocytose est à la
fois vasculaire (thrombotique) et hémolytique.
- Maladie héréditaire, transmise sur le mode autosomique récessif : seuls les sujets
homozygotes sont malades, car l'hémoglobine A des sujets hétérozygotes (qui représente plus
de 50 de leur hémoglobine) empêche la falciformation.
- Répartition géographique : sujets noirs (mais des formes existent aussi dans le bassin
méditerranéen et aux Indes).
Drépanocytose homozygote : les deux gènes bêta ont muté
C’est une maladie grave, évoluant à la fois sur un mode chronique et sur un mode aigu :
Complications aiguës : elles se manifestent dès l'enfance.
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- Crises drépanocytaires douloureuses (accidents vaso-occlusifs) d'allure paroxystique et de
survenue rapide, migratrices, souvent déclenchées par une infection, une hypoxie (altitude,
avion), le froid, la déshydratation.
. Ces crises peuvent toucher tous les territoires : abdominal (douleurs pseudo-chirurgicales),
ostéo-articulaire, thoracique, splénique, rénal, etc.
. Toute crise douloureuse chez un sujet noir doit faire évoquer une drépanocytose
homozygote.
. Ces crises peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel selon leur localisation :
ostéomyélite, appendicite, etc.
- Accidents vaso-occlusifs graves : neurologiques (mono ou hémiplégie), pulmonaires
(infarctus responsable d'insuffisance respiratoire), osseuse (nécrose de hanche), rétinopathies,
etc…
- Infections touchant les malades aspléniques (au terme d'une involution progressive de la
rate par infarctus spléniques successifs) : pneumocoque, méningocoque.
Méningite, septicémie et ostéomyélite sont les expressions les plus fréquentes de ces
infections.
- Episodes de déglobulisation aiguë :
. D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration splénique aiguë).
. D'origine centrale (érythroblastopénie lors d'une primo-infection par le parvovirus
B19 ou carence en folates)
Complications chroniques : les crises drépanocytaires sont souvent spontanément résolutives,
mais la répétition des thromboses et des infarctus tissulaires multiples aggrave l'état viscéral
et induit de graves défaillances organiques séquellaires. Chez l'enfant, la maladie retentit
inconstamment sur la croissance (retard stature-pondéral), la puberté, la psychologie et la
scolarité. Avec une thérapeutique bien conduite, l'âge adulte est atteint, mais la mort peut
survenir au bout de quelques décennies.
Examen clinique en phase stationnaire (sans complications)
- L'anémie est souvent bien supportée, sans besoin transfusionnel. Un subictère lié à
l’hémolyse est possible.
- Une splénomégalie peut-être retrouvée chez l'enfant; chez l'adulte, pas de splénomégalie à la
suite des infarctus spléniques répétés, mais plutôt une asplénie.
- L examen clinique est surtout important pour éliminer, lors des crises drépanocytaires
douloureuses, un diagnostic différentiel.
- L'origine ethnique et une notion familiale (les parents, asymptomatiques, sont porteurs d'un
gène sain et d'un gène atteint) sont des éléments importants du diagnostic
HÉMOGRAMME D'UNE DRÉPANOCYTOSE
- Anémie régénérative, normochrome et parfois macrocytaire (en raison de
l'hyperréticulocytose)
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- Hyperleucocytose à polynucléaires et thrombocytose modérées.
- Frottis sanguin : drépanocytes (hématies falciformes), anisocytose, poikilocytose,
polychromatophilie.
Electrophorèse de l’hémoglobine
- Hémoglobine A2 à un taux normal
- Hémoglobine S majoritaire
- Hémoglobine F à un taux parfois élevé (jusqu'à 20%)
- Hémoglobine A absente (sauf en cas de transfusion récente).
Appréciation du retentissement de la maladie
- Examens radiologiques : signes d'hyperactivité médullaire, nécroses osseuses (hanches,
épaules), cardiomégalie secondaire à l'anémie chronique.
- Echographie abdominale à la recherche d'une lithiase biliaire.
- Echographie cardiaque et ECG
Traitement
Traitement des crises drépanocytaires vaso-occlusives :
- Traitement curatif : avant tout lever le facteur déclenchant (infection, hypoxie, etc.), repos
au chaud, réhydratation, antalgiques, oxygénothérapie.
- Traitement préventif :
. Éviction des facteurs déclenchants possibles : éduquer le patient et son entourage
pour éviter le froid, l'hypoxie; antipyrétiques en cas de fièvre.
. Prévention des infections gravissimes type pneumocoque ou méningocoque :
- consulter en urgence en cas de fièvre.
- vaccinations usuelles + anti-pneumococcique (Pneumovax), antiHaemophilus, anti-hépatite B (prévention du risque transfusionnel).
- pénicillinothérapie prophylactique quotidienne pour prévenir les infections
pneumococciques (poursuivie au moins jusqu'à l'âge de 10 ans).
. En cas de situation à risque de crise drépanocytaire (anesthésie générale ou
accouchement) : transfusion d'échange pour diminuer le taux d'hémoglobine S.
. Prescription régulière de foldine pour prévenir une carence en folates.
Traitement transfusionnel :
- La transfusion simple n'est indiquée qu'en cas d'anémie aiguë (érythroblastopénie ou
séquestration splénique) ou devant une complication grave (septicémie, accident vasculaire
cérébral, etc.).
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- L'échange transfusionnel (pour abaisser le taux d'hémoglobine S) peut être indiqué :
. En urgence : accident vasculaire cérébral, thrombose rétinienne, etc.
. En prévention d'une crise vaso-occlusive préopératoire.
Modalités : saignée (40 ml/kg), puis transfusion pour obtenir un taux d'hémoglobine S
inférieur à 40.
- La transfusion, si elle est indiquée, vise à rétablir le taux d'hémoglobine de base du patient,
et non un taux normal d'hémoglobine, ce qui majorerait le risque thrombotique.
Traitement préventif :
- Diagnostic anténatal par biopsie de trophoblaste avec étude de l'ADN par PCR (polymerase
chain reaction) quand les deux parents sont hétérozygotes.
- Conseil génétique dans les populations à risque.
Drépanocytose hétérozygote : un seul des deux gènes bêta a muté :
- Le sujet est bien portant, non anémique : les crises drépanocytaires ne surviennent qu'en cas
de très grande hypoxie (haute altitude).
- Les sujets AS ont une résistance au paludisme.
- Hémogramme et frottis sanguins normaux.
- Électrophorèse de l'hémoglobine : bandes d'hémoglobine S (30 à 45) et d'hémoblobine A
(qui reste majoritaire); taux normaux d'hémoglobine A2 et d'hémoglobine F.
- L'intérêt du dépistage des patients hétérozygotes est le conseil génétique.
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