Hématologie - Hémostase primaire

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HEMOSTASE PRIMAIRE
Processus physiologique qui permet de maintenir l'intégrité du vaisseau lors
d’une agression vasculaire.
- Suite à un évènement provoqué
- Localisé à la brèche vasculaire
- Élimination et lyse après la cicatrisation
I. Les plaquettes
= Fragments de cellules qui dérivent de mégacaryocyte
- Réserves de glycogène, mitochondries, lysosomes
- Granules alpha : fvW, facteur V, fibrinogène= lieux de stockage
- Granules denses : ATP, ADP, sérotonine, calcium= qui permet d’amplifier
le phénomène d’hémostase
- Système canaliculaire : cytosquelette pour changer la forme des
plaquettes
Endothélium = anti-coagulant
Sous-endothélium = pro-coagulant (collagène + facteur tissulaire)
Adhésion plaquettaire
Liaison au fvW via le Rc Gp1b. FvW se
fixe au collagène sous-endothélial.
Agrégation plaquettaire
Activation des plaquettes via ADP,
collagène, adrénaline, thrombine
(passe par la voie du thromboxane A2
qui met en place une boucle d’auto-
amplification) à expression Rc GpIIb-
IIIa qui se lie au fibrinogène.
Libération des granules
Amplifie l’agrégation à thrombus
plaquettaire (= thrombus blanc).
Flip Flop membranaire
(Rôle Pro-Coagulant)
Activité pro-coagulante, expose les
phospholipides (phosphatidylsérines
++) à l’extérieur de la membrane.

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II. Exploration
v Numération des plaquettes (NFS) et pathologies liées
< 150 G/L : thrombopénie ♥
> 400 G/L : thrombocytose ou thrombocytémie
Dosage sur EDTA, technique automatique : mesure optique qui définit la
granularité, la taille et la nature de la cellule. Permet de quantifier mais pas de
voir si les plaquettes sont fonctionnelles.
Causes d’erreurs :
- Fausses thrombopénies par agrégation des plaquettes en présence d’EDTA
chez certains patients
- Coagulation dans le tube ? (-> dans ce cas réaliser un frottis sanguin)
- Plaquettes géantes (moins nombreuses)
Thrombopénies :
Il existe deux causes majeures de thrombopénie :
o Centrales : défaut de synthèse des mégacaryocytes dans moelle osseuse
§ Primitives Constitutionnelles : on fabrique peu et ce n’est pas
fonctionnel (Exemple : Syndrome de Jean Bernard Soulier=déficit en
GpIb)
§ Déficits acquis quantitatifs induits par : envahissement médullaire
(cancer), toxique (chimio, alcool), virus (VIH, hépatite C, EBV, CMV),
carences vitaminiques (folates, B12)
o Périphériques : hyperconsommation de plaquettes ou élimination trop
rapide
§ Immunes :
o Auto-immunes : primitives (auto Ac anti-plaquettes) ;
secondaires (vascularites, Lupus, infections…)
o Allo-immunes : post transfu ; néo-natales (différences de
plaquettes entre mère et nouveau-né)
o Immunoallergiques : thrombopénie induite par héparine (TIH)
§ Par consommation de plaquettes : CIVD ; Microangiopathies
thrombotiques (MAT), rétrécissement valvulaire
§ Par dilution : en cas de transfusion massive
o Trouble de répartition : en cas de splénomégalie, augmentation du
volume de stockage de la rate et diminution du nombre de plaquettes en
circulation
è Myélogramme pour connaître l’origine du trouble
v Agrégamètre : * prise de sang avec isolation des GR et des
GB pour ne garder que le plasma et les
plaquettes (PAP). Puis induction artificielle
de l’agrégation plaquettaire.
* cytométrie de flux
III. Thrombopathies
Troubles hémostase primaire
à
hémorragies cutanéomuqueuses
Troubles hémostase secondaire (coagulation)
à
hémorragies profondes
(musculo-articulaires ou viscérales)
Héréditaires : syndrome de Bernard Soulier (déficit en GpIb), maladie de Glanzmann
(absence de GpIIb/IIIa, absence d’agrégation plaquettaire)
Acquises : médicamenteuses (AINS…), myélodysplasie, IR (trop d’urée = toxique),
maladie de vW.
III. Facteur et maladie de von Willebrand
- Facteur : on le trouve dans les cellules endothéliales + les plaquettes + le
plasma (lié eu FVIII).
Multimère de taille variable à plus le PM est élevé, meilleure est la
capacité d’adhésion.
Se fixe au collagène (via son domaine A3) et au GpIb (via son domaine A1).
Assure la protection et le transport du FVIII.
- Maladie ♥ : 3 critères indispensables
à
Vrai syndrome hémorragique personnel
à
Existence d’au moins un ATCD familial
à
Anomalie biologique compatible

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TYPE I Défaut quantitatif partiel. Taux de 70 à 80%. Tous les
multimères sont présents. Forme modérée et + fréquente.
TYPE II Anomalies qualitatives. (7-30%)
IIa : diminution affinité FvW-plaquettes
IIb : hyperaffinité aux plaquettes (thrombopénie +
diminution FvW) à multimère de haut PM touchés.
IIm : défaut de liaison au collagène.
IIn : défaut de liaison au FVIII = fausse hémophilie A
TYPE III (5%) Défaut quantitatif total. Aucun multimère. Rare.
o Signes cliniques : saignements cutanéomuqueux (ecchymoses,
épistaxis, gingivorragie, ménorragie) spontanés ou créés par un
traumatisme minime. Spontanés ou post traumatismes.
o Biologie :
Ø Dosage du FvW
Ø Exploration fonctionnelle de son activité : « dosage du cofacteur de
la ristocétine » pour le IIb. Le temps de céphaline (TCA) peut être
augmenté si baisse du FVIII.
Ø Électrophorèse pour évaluer la distribution des multimères.
Ø Dosage FVIII
o Diagnostics différentiels :
o Sujet normal :
Ø Sujets de groupe sanguin O, taux abaissé compris entre 40 et 100%,
alors que le normal est compris entre 50 et 100% mais pas de
traduction pathologique
Ø Syndrome inflammatoire à augmentation du FvW transitoire :
prescrire CRP.
Ø Grossesse à augmentation du FvW. Donc JAMAIS de diagnostic de
la maladie pendant une grossesse.
o Pathologie
Ø Hémophilie A : FVIII diminué.
Ø Syndrome de Willebrand acquis : Ac anti fvW lors d’un myélome ou
maladie de Waldenström