CHABAY SIMON
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Le X dans la région cervicale gauche Quels abords chirurgicaux pour les stimulations vagales ? Par CHABAY Simon LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Le X dans la région cervicale gauche Quels abords chirurgicaux pour les stimulations vagales ? Par CHABAY Simon LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT 2 Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS À tous les Anatomistes émérites que j’ai rencontré au cours de ce Master, pour les connaissances qu’ils m’ont transmises et l’enthousiasme qu’ils véhiculent à parler avec passion de leur discipline. À Monsieur le Professeur ROBERT, pour m’avoir confié ce sujet passionnant et fait découvrir les subtilités de l’anatomie appliquée à la chirurgie. À Monsieur le Professeur MERCIER, pour le temps qu’il m’a consacré, pour ses conseils et ces deux opérations de « stimulations vagales » auxquelles j’ai pu assister. À Monsieur BOUGARD, représentant national de Cyberonics® pour les entretiens que nous avons eus et les documentations relatives aux VNS qu’il m’a communiqué. Au Docteur GAYET-DELACROIX et sa précieuse aide dans la réalisation de l’étude du X par TDM : pour les listes de patients, l’utilisation des consoles et les reconstructions 3D. À Mesdames CHARRIER et RIET sans qui l’étude histologique du X gauche dans la région cervicale eu été impossible. Au Docteur HEYMANN pour ses recherches sur l’embryologie du X et ses schémas. À Madame CHABAY-VICHOT interne en pédiatrie à Brest pour son aide et ses conseils. À Messieurs LAGIER et BLIN pour leur collaboration technique notamment photographique, pour leurs conseils, leur écoute et leur soutien. 3 I. Étude Anatomique 1 1. Rappels d’anatomie a) b) c) d) e) 1 Origine apparente Trajet et directions Ganglions Rapports Branches collatérales 1 1 1 1 1 2. Embryologie a) b) c) d) 2 La genèse du ganglion supérieur du vague et des ganglions parasympathiques La genèse du ganglion inférieur du vague Mise en place des noyaux du vague dans le tronc cérébral Le X et la brachiomérisation 2 2 3 3 3. Systématisation et projections cérébrales du X : explication des stimulations vagales 3 a) Contingents sensitifs et moteurs b) Systématisation du X c) Projections cérébrales du X 3 4 4 4. Objectifs de l’étude 6 II. Étude Anatomique 6 1. Dissections 6 a) Matériel b) Méthode 6 6 2. Imagerie 7 a) Technique b) Choix des coupes c) Paramètres et critères de l’étude statistique 7 7 7 III. Résultat 8 1. Étude topographique du nerf vague gauche dans la région cervicale a) b) c) d) 8 Anatomie de surface Du platysma à l’aponévrose cervicale superficielle – premier plan d’étude Du sterno-cléido-mastoïdien à la gaine jugulo-carotidienne – deuxième plan d’étude Paquet vasculo-nerveux de la région cervicale profonde 8 9 10 13 2. Anatomie descriptive du nerf vague gauche dans la région cervicale a) b) c) d) e) 15 Trajet et aspect du nerf Rapport Branches collatérales Anastomoses du Pneumogastrique Micro vascularisation du Pneumogastrique 15 15 15 15 15 3. Abords chirurgicaux pré et rétro sterno-cléido-mastoïdiens 17 a) Abord rétro-SCM 17 4 Commentaire [Amadeus1]: Ho velacque p. 213 loi générale qui veut que le courant sanguin soirt brisé avant d’atteindre le nef… ??? b) Abord pré-SCM 17 4. Imagerie du nerf vague dans la région cervicale 18 a) Étude TDM b) Résultats de l’étude statistique 18 19 IV. Discussion 20 1. Abord chirurgical du X dans la Stimulation vagale a) b) c) d) 20 Problématique des abords Régions clés en chirurgie Autres considérations Le dispositif de stimulation vagale 20 21 22 23 2. Variations anatomiques et pose des stimulateurs 23 a) Position du X dans la gaine vasculaire b) Morphologie du X 23 24 3. Effets indésirables des stimulations vagales 25 a) Rapportées d’après les études b) Discussion sur les effets indésirables. 25 26 V. Conclusion 26 5 I. Introduction 1. Rappels d’anatomie Le nerf vague ou pneumogastrique, Xe paire des nerfs crâniens, est un nerf mixte. À la fois sensitif et moteur, somatique et végétatif c’est un nerf complet qui se distribue au pharynx, au larynx, à l’œsophage ; à tous les viscères du thorax et de l’abdomen. C’est le plus long des nerfs crâniens (1). a) Origine apparente Le X naît en arrière de l’olive bulbaire au niveau du sillon collatéral postérieur du bulbe ou sillon des nerfs mixtes par 10 à 15 filets radiculaires disposés les uns au dessus des autres entre le glossopharyngien situé en dessus et les deux contingents : bulbaire et spinal du XI (accessoire) situés en dessous. b) Trajet et directions À leur émergence du tronc cérébral les filets radiculaires du X convergent pour former un tronc nerveux d’abord aplati, puis cylindrique orienté obliquement en avant, en haut et en dehors en direction du foramen jugulaire qu’il aborde accompagné par le IX et le XI. À sa sortie du crâne le X change de direction : il s’infléchit verticalement vers le bas et traverse successivement de haut en bas : l’espace sous-parotidien post, l’espace rétro-stylien, le cou où il accompagne le faisceau vasculaire jugulo-carotidien, la base du cou où il passe en avant et à distance de l’artère sous-clavière gauche. Il pénètre ensuite dans le thorax jusqu’à la face antéro-externe de la crosse aortique puis orienté vers le bas et l’arrière il poursuit son trajet vers l’œsophage, les pédicules pulmonaires, traverse le diaphragme et se termine dans le système digestif où ses branches s’épuisent dans les formations ganglionnaires du système parasympathique. c) Ganglions Dans notre région d’étude, c’est à dire la région cervicale, le X est constitué de deux ganglions sensitifs. Un ganglion supérieur appelé également jugulaire ; localisé à hauteur du foramen jugulaire, il se présente sous la forme d’une petite masse ovoïde (de la grosseur d’un grain de blé, de couleur grisâtre, il tranche avec la coloration du tronc nerveux). Un ganglion inférieur appelé également plexiforme : plus volumineux, il est sous jacent au ganglion supérieur, on le rencontre dans l’espace sous-parotidien postérieur. Il a un aspect fusiforme allongé aux pourtours irréguliers, il est parfois plexiforme. d) Rapports Par soucis de concision et pour répondre au mieux à notre problématique nous nous limiterons aux rapports de la gaine vasculo-nerveuse du cou. À sa face externe : on rencontre les ganglions lymphatiques de la chaîne jugulaire interne ou cervicale profonde. À sa face antérieure : l’anse cervicale. En dedans : on retrouve l’axe viscéral du cou avec le lobe latéral du corps thyroïde, la trachée et l’œsophage, le nerf laryngé récurrent accolé contre la face latérale de la trachée accompagné des nœuds du lymphocentre récurrentiel. En arrière : se trouve la chaîne sympathique cervicale qui descend verticalement sur la face antérieure des muscles prévertébraux un peu en dedans du X. Les nerfs cardiaques issus du sympathique croisent le X en passant en dedans du cordon nerveux. L’artère thyroïdienne inférieure branche du tronc thyro-bicervicoscapulaire décrit un trajet en « S italique inversé » avant d’aborder le pôle inférieur du lobe thyroïdien ; elle croise en arrière le X à hauteur de C6. e) Branches collatérales Dans la région cervicale nous nous limiterons aux nerfs pharyngiens : ils naissent du versant interne du ganglion inférieur du X et se distribuent au pharynx lui fournissant des fibres motrices, sensitives et sécrétoires ; les rameaux carotidiens : très grêles ils naissent du ganglion inférieur et contribuent à la formation du plexus carotidien ; le nerf laryngé supérieur : il naît également du ganglion inférieur et se distribue en deux branches respectivement supérieure et inférieure, au pharynx, au larynx et au muscle cricothyroïdien ; les nerfs cardiaques supérieurs : de un à trois en moyenne ils naissent un peu en dessous du ganglion plexiforme et se distribuent au plexus cardiaque et aux gros vaisseaux de la base du cou. 2. Embryologie Au 19ème jour, la région céphalique du tube neural de l’embryon se segmente en trois vésicules primaires que sont dans le sens cranio-caudal : le proencéphale, le mésencéphale et le rhombencéphale. À partir du 21ème jour les vésicules primaires du tube neural se subdivisent en neuromères. Le proencéphale comporte six neuromères, le mésencéphale constitue un neuromère à lui seul, le mésencéphale en comporte neuf : un segment isthmique et huit rhombomères. Au 28ème jour tous les noyaux des nerfs crâniens sont reconnaissables. Au cours de la 5ème semaine : les vésicules primaires poursuivent leur développement en s’élargissant et se divisent en vésicules secondaires : pour le proencephale en télencéphale et en diencéphale ; pour le rhombencéphale en métencéphale et en myélencéphale (2). Ganglion supérieur du X Ganglion inférieur du X Figure 1. Nerfs crâniens et rachidiens sur un embryon au 37ème jour. In « Traité d’Anatomie Humaine, Tome IV Système Nerveux, G. Paturet » a) La genèse du ganglion supérieur du vague et des ganglions parasympathiques Chaque rhombomère exprime une série de gènes Hox particuliers. Cette organisation permet de regrouper les neurones des crêtes neurales en populations spécifiques avant leur migration dans les arcs pharyngiens. À la fin de la 4ème semaine des neurones en provenance des 7ème et 8ème rhombomères quittent les crêtes neurales et se regroupent à la périphérie pour constituer sur le même modèle que les ganglions spinaux, le ganglion supérieur du vague. Pour certains de ces neurones issus de la partie caudale du rhombencéphale, les migrations se poursuivent à travers l’organisme : c’est la mise en place du système vagal parasympathique. b) La genèse du ganglion inférieur du vague Au cours de la 4ème semaine une série d’épaississements ectodermiques apparaissent sur le versant dorsal des quatre fentes pharyngiennes constituant les placodes épi-pharyngiennes. À la fin de la 4ème semaine ces amas cellulaires évoluent vers des précurseurs neuronaux. Le ganglion inférieur du vague provient des 3ème et 4ème placodes épi-pharyngiennes. 7 Commentaire [Amadeus2]: Pré ciser la proximité avec les autres placodes. c) Mise en place des noyaux du vague dans le tronc cérébral Au début de la 5ème semaine les neurones du rhombencéphale se sont organisés en deux lames : l’une dorsale et sensitive dite alaire, l’autre ventrale et motrice appelée fondamentale. Au milieu de la semaine ces lames se complexifient donnant sept colonnes représentées par les différents noyaux des nerfs crâniens, sur la base de leurs fonctions sensitives ou motrices, somatiques ou végétatives. Le nerf vague : nerf mixte s’organise en trois noyaux : Noyaux dorsal moteur solitaire ambigu Fonctions La commande parasympathique des viscères thoraciques et abdominaux : contient les neurones pré-ganglionnaires du système. Essentiellement afférent viscéral, il collecte également les influx sensitifs et sensoriels de la région bucco-pharyngienne. Envoi des fibres efférentes branchiales aux nerfs IX, X et XI. Il est moteur pour les muscles du larynx et du pharynx. d) Le X et la brachiomérisation À sa sortie du rhombencéphale et avant de s’engager dans les arcs branchiaux, le X croise l’aorte dorsale : celle là même qui donnera la carotide interne. Les ganglions inférieurs et supérieurs du vague sont à l’interface des 3ème et 4ème arcs pharyngiens dans lesquels on retrouve les 3ème et 4ème arcs aortiques : ils donneront à gauche respectivement la carotide commune et la crosse aortique. Le nerf vague est avant tout le nerf du 4ème arc pharyngien. Le nerf laryngé supérieur appartient également à cet arc. 3. Systématisation et projections cérébrales du X : explication des stimulations vagales a) Contingents sensitifs et moteurs Dans la région cervicale, le nerf vague regroupe approximativement 100 000 axones dont 80% de fibres afférentes sensitives et végétatives pas ou peu myélinisées (3). Ce sont ces afférences qui permettent de concevoir le X comme une « fenêtre » d’accès, d’action sur les structures encéphaliques du SNC. Figure 2. coupe transversale du X, coloration de Van Gieson à l’hématoxyline de Weigert, grossissement X4. Structure du nerf vague dans sa région de stimulation. Nos coupes ont révélé l’existence de 5 faisceaux nerveux dont la systématisation n’a pu être mené jusqu’au bout. Le nombre standard de faisceaux est à confirmer. Figure 3. coupe transversale du X, coloration de la myéline par la méthode de Kluver et Barrera, grossissement X20. Détails d’un faisceau du nerf : en bleu foncé et très minoritairement, les cytoplasmes Schwanniens et les régions fortement myélinisées. Les régions peu ou pas myélinisées sont très majoritaires. 8 Commentaire [Amadeus3]: Es sentiellement à la ace dorsale de l’épiglotte. b) Systématisation du X Figure 4. Systématisation du nerf vague (modifié d’après J Bossy (1973) Schémas de travaux pratiques de Neuroanatomie, fasc IX. Vigot, Paris, p 92) Les effets secondaires les plus fréquents des stimulations vagales (VNS) sont directement en rapport avec les régions innervées par le nerf : dysphagies pour le nerf laryngé supérieur, dysphonies pour le nerf laryngé récurrent, bradycardies pour les nerfs cardiaques... Une notion est importante à retenir : l’innervation du cœur par les deux X est différente : les régions sinusales et atriales sont très majoritairement innervées par le X droit : c’est la principale raison qui pousse à réaliser les stimulations vagales à gauche et non à droite afin de limiter les effets indésirables cardiaques. Selon leur diamètre et leur myélinisation on peut diviser les fibres nerveuses du X en trois types A, B ou C. Essentiellement véhiculés par les fibres C, les effets indésirables parasympathiques des VNS en particulier cardiaques (bradycardie) et respiratoires (apnée ou bradypnée) sont relativement rares chez l’homme. Ces constatations suggèrent que les stimulations thérapeutiques du X ne suffisent pas à activer les fibres C car leur seuil d’excitation est trop élevé. c) Projections cérébrales du X À son entrée dans le bulbe, le nerf vague gauche se projette bilatéralement sur les noyaux des deux tractis solitaires et unilatéralement sur le noyau dorsal moteur du X. Le noyau du tractus solitaire se projette sur : le noyau para-branchial, le cervelet, les noyaux du raphé, la substance grise périaqueducale et le locus coeruleus. À partir de ces structures, des projections secondaires montent vers le système limbique, le système paralimbique et les régions corticales. Le noyau para-branchial relait les informations du noyau du tractus solitaire directement vers 9 l’hypothalamus, le thalamus, l’amygdale et la strie terminale. Via le thalamus le noyau para-branchial se projette sur le cortex insulaire, orbitofrontal et préfrontal. Figure 5. schéma du complexe médullaire dorsal du vague. In « therapeutic mechanisms of vagus nerve stimulation (4)». NTS = noyau du tractus solitaire ; AP = area postrema ; STN = noyau spinal du V ; RF = formation réticulée ; DMN = noyau dorsal moteur du X ; NA = noyau ambigu. Figure 6. Aperçu des projections connues du noyau du tractus solitaire, du noyau parabranchial et du locus coeruleus (LC). In « Vagus Nerve Stimulation : A new tool for brain research and therapy (5) ». Les mécanismes d’action des stimulations vagales ne sont pas encore complètement élucidés. Une partie des effets anti-épileptiques des VNS seraient médiés par les noyaux du raphé riches en sérotonine et le locus coeruleus riche en adrénaline et noradrénaline. Par l’intermédiaire de ses projections sur le noyau amygdalien, le noyau du tractus solitaire peut agir sur l’uncus, l’hippocampe, le cortex entorhinal. Ces régions du système limbique sont celles qui génèrent le plus d’épilepsies partielles complexes. Les projections du X sur la formation réticulée permettent une augmentation de la vigilance. Figure 7. détail des projections hautes du nerf vague à partir du noyau solitaire via les systèmes endocrinien, limbique et pré-moteur. In « VNS therapy in treatment-resistant depression : clinical evidence and putative neurobiological mechanism (3) ». L’effet antiépileptique des stimulations vagales par désynchronisation de l’activité électrique cérébrale à été proposé pour la première fois en 1987 par le Dr Jacob Zabara. Les VNS, indiquées dans le traitement des épilepsies réfractaires, ont été approuvées en Europe en 1994 et aux Etats-Unis en 1997. Les premières études longitudinales menées sur les patients épileptiques traités par VNS ont révélé d’autres indications : le traitement des troubles dépressifs majeurs et des troubles bipolaires I et II. Ces effets des VNS ont été confirmés et approuvés en Europe depuis 2001 et aux États-Unis en 2005. De nombreuses recherches sont encore en cours en particulier pour le traitement de l'obésité, des troubles anxieux, des migraines chroniques et de la maladie d'Alzheimer. 10 4. Objectifs de l’étude Comment exploiter au mieux les propriétés anatomiques de la région cervicale pour réaliser des opérations de VNS efficientes, les moins invasives possibles, sécurisées, rapides ? En regard du développement de la pratique « VNS » dans un nombre croissant d’hôpitaux européens ces dernières années (comme au CHU de Nantes depuis 2008 par exemple) la question semble d’actualité. En restant dans un cadre strictement anatomique nous nous intéresserons à : L’anatomie précise du X dans la région cervicale gauche. Le ciblage des régions clés de la chirurgie vagale. Le(s) abord(s) chirurgicaux des stimulations vagales. II. Étude Anatomique 3. Dissections a) Matériel 1. Pièces anatomiques Sujets Sexe Age Type Prélèvement 1 2 3 F F M 77 ans 88 ans 79 ans frais frais frais buste buste corps entier 2. Matériel d’exploration (dissection plan par plan) - bistouris manches n° 3 et n°4 lames n° 15 et n° 23 pinces à disséquer standards mousses et pointus ciseaux droits pointus ciseaux courbes mousses ciseaux à os pinces et ciseaux de microchirurgie lunettes grossissantes x 2,5 microscope fils de suture 3. Matériel utilisé pour l’injection - latex rouge acide acétique b) Méthode 1. Dissections plan par plan L’objectif est d’accéder au nerf vague gauche de l’espace rétro stylien jusqu’au bord supérieur de la clavicule. On consacrera une attention toute particulière au descriptif des structures anatomiques périphériques et sus-jacentes au X. Un billot est placé sous la nuque du sujet couché sur le dos ; la tête est immobilisée dans l’extension, la face tournée du côté droit (6). La peau est incisée le long du corps de la mandibule, à environ un travers de doigts au-dessus de son 11 bord inférieur. L’incision est prolongée selon une ligne courbe passant par la branche de la mandibule, l’articulation temporo-mandibulaire puis vers l’arrière et le bas jusqu’à la protubérance occipitale externe, trois travers de doigts en arrière du pavillon. Une seconde incision est faite à la peau allant de la ligne médiane à l’acromion en suivant le bord supérieur du sternum et de la clavicule. Les deux incisions précédentes sont réunies par une troisième, médiane, s’étendant par conséquent du bord inférieur du maxillaire au bord supérieur du sternum. 2. Préparation de l’injection La carotide commune gauche et l’artère subclavière gauche ont été cathétérisé et injecté de latex coloré en rouge pour des volumes respectifs de 60 ml et 40 ml. La dissection a été réalisée une heure après solidification du latex. 4. Imagerie En complément de l’étude anatomique précédente, une approche de la région cervicale gauche par les techniques de l’imagerie moderne a été entreprise. a) Technique Pour notre étude statistique nous avons choisi la TDM. Avec l’IRM, le nombre de sujets pour l’étude était insuffisant. L’échographie n’était pas adaptée à notre problématique. b) Choix des coupes La forme du cou varie avec l’age et le sexe mais sa longueur est à peu près la même chez tout les individus. L’apparente brièveté du cou que présente certaines personnes tient à leur embonpoint, leur développement musculaire ou une conformation particulièrement haute de leurs épaules et leurs clavicules (7). Une division de la région cervicale en six coupes transversale a été retenue, des processus transverses des vertèbres C2 à C6. La sélection des niveaux de coupes a reposé sur leur facilité de repérage et leur relative constance de contenu en rapport au repère standard sélectionné (le processus transverse). Des coupes supplémentaires ont été réalisées selon des repères anatomiques constants mais de niveaux cervicaux plus variables (comme la partie proximale de la grande corne de l’os hyoïde par exemple). c) Paramètres et critères de l’étude statistique Dans le Service de Radiologie du Professeur Dupas, 40 sujets ont préalablement été répertoriés sur un ensemble de 500 examens scanners injectés de la région cervicale. Une deuxième sélection drastique a donné les résultats suivants : N = 20 Critères d’exclusion : chirurgie de la région cervicale gauche, affection grave Critères d’inclusion : sujets exemptes de remaniements anatomiques cervicaux gauches La sélection des sujets constitutifs de l’étude s’est fait sans tirage au sort pour limiter le biais d’admission (population hospitalière). Les mesures sont standardisées, les mêmes instruments étalonnés ont été utilisés pour chaque sujet constitutif de l’étude : consoles du Service de Radiologie du CHU de Nantes, logiciel AGFA IMPAX. Les mesures ont été classées et analysées grâce au logiciel Microsoft Office Excel 2004. III. Résultats 12 5. Étude topographique du nerf vague gauche dans la région cervicale a) Anatomie de surface La peau – À la face antérieure du cou représentée par le triangle cervical antérieur délimité en arrière par le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) la peau est fine et glabre ; dans la région sous-hyoïdienne ses capacités de déformations et de glissement sont importantes : - dans le plan sagittal du fait des mouvements de flexion-extension de la tête sur le cou comme en témoigne les rides horizontales rencontrés chez de nombreux individus dans le plan transversal du fait de la céphalogyrie comme en témoigne la saillie du bord antérieur du SCM pour des angles > 30° En observant la région sterno-cléido-mastoïdienne d’abord puis le triangle cervical postérieur ensuite on constate un épaississement progressif de la peau selon un gradient antéro-postérieur. Les capacités de déformation et de glissement de la peau sont plus importantes à la moitié inférieure de ces régions qu’à leur moitié supérieure et prédominent sur les déplacements horizontaux. Le pannicule adipeux – il est d’épaisseur variable et souvent plus important chez les hommes que chez les femmes. Ht Gch Os hyoïde SCM Trapèze Clavicule PHOTO 1.1 Anatomie de surface de la région cervicale gauche ∴ 13 Commentaire [Amadeus4]: ad hérences fibreuses avec les aponévroses sous-jacentes… + élasticité et rétractilité… Peau de la région parotidienne : épaisse dense et serrée surtout en arrière b) Du platysma à l’aponévrose cervicale superficielle – premier plan d’étude La peau est incisée selon le schéma proposé précédemment en débutant par la région péri-mandibulaire antérieure. On met rapidement à jour un feuillet musculaire fin : le platysma. Affleurant la surface, il est séparé de la peau par un pannicule adipeux d’épaisseur variable. C’est le seul muscle cutané du cou. Ce muscle est mince et large, de forme quadrilatère, il occupe la région antéro-latérale du cou. Ses fibres sont orientées vers le haut et l’avant. En le dégageant, on met en évidence ses insertions: - - En haut : sur la commissure des lèvres et le bord inférieur de la mandibule entre, en arrière, l’incisure inconstante (retrouvée 2 fois sur 3) marquée par le passage de l’artère faciale et, en avant, la fosse digastrique. En bas : sur la face profonde de la peau des régions pectorales et deltoïdiennes. Commentaire [Amadeus5]: ra mifications terminales de la branche transverses du plexus cervical superficiel partie sus-aponévrotique de la veine jugulaire antérieure. Artère faciale Platysma Ht Avt PHOTO 1.2 Aperçu du muscle peaucier gauche On poursuit l’étude en sectionnant le peaucier transversalement vers le milieu du cou. En dégageant le muscle nous avons constaté ses rapports intimes avec l’aponévrose cervicale superficielle pré-sternocléido-mastoïdienne qu’il a été difficile de conserver. Au sujet de cette aponévrose nous avons noté : - Dans la région sous-hyoïdienne : un dédoublement contenant la veine jugulaire antérieure Dans la région supra-hyoïdienne : un épaississement avec un tissu adipeux infiltré important Dans la région SCMn : une grande finesse de l’aponévrose dans la zone sous jacente au peaucier Dans le creux sus claviculaire : l’aponévrose siège dans un environnement adipeux important ∴ 14 Commentaire [Amadeus6]: ra mifications terminales de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel rameaux de la branche cervico-faciale du facial branches du plexus cervical superficiel la veine jugulaire externe chaines ganglionnaires c) Du sterno-cléido-mastoïdien à la gaine jugulo-carotidienne – deuxième plan d’étude Structure fondamentale du cou croisant obliquement la région cervicale antéro-latérale, le muscle SCM est constitué de 4 chefs : sterno-occipital, sterno-mastoïdien, cléido-occipital, cléido-mastoïdien. Dans cette étude, nous nous sommes concentrés sur les insertions basses du SCM et les structures vasculaires et nerveuses importantes s’organisant autour du muscle. - - En disséquant la partie basse du SCM nous avons mis à jour deux faisceaux rattachant le SCM à la ceinture scapulaire : un faisceau claviculaire qui se fixe sur le tiers médial de la face supérieure de la clavicule et un faisceau sternal qui se fixe sur la face ventrale du manubrium sternal, au-dessous de l’interligne sterno-claviculaire. En dégageant le bord postérieur du SCM nous avons remarqué l’émergence des branches sensitives du plexus cervical superficiel La veine jugulaire externe croise le bord postérieur du SCM au niveau de l’émergence du plexus cervical superficiel En arrière du SCM, dans la portion supérieure du triangle cervical postérieur, on note le passage de la branche externe du XI spinal et en dessous la présence de lymphocentres. Parallèlement au bord antérieur du SCM nous avons trouvé 1 fois une anastomose entre la veine jugulaire externe et la veine jugulaire antérieure Longeant le bord antérieur du SCM on notera la présence de la branche sus-sternale du plexus cervical superficiel Ht Avt Émergence du plexus cervical superficiel Br. transverse VJE Anastomose entre la VJE et la VJA Br. ext. du n. spinal Br sus-sternale SCM Br.sus-claviculaire chefs st-mast. chefs cléïdo-occipital PHOTO 1.3 Le muscle sterno-cléido-mastoïdien et son environnement Pour accéder aux structures anatomiques sous-jacentes au SCM nous avons réséqué le muscle et 15 Commentaire [Amadeus7]: + espace de Sédillot ???? constaté : - - Le parcours du XI spinal dans les faisceaux profonds du SCM au sein d’un véritable « tunnel musculaire » puis son émergence au bord postérieur du muscle où il se dirige vers le bas et l’arrière en direction du trapèze Dans la région sous hyoïdienne, au niveau de la ligne médiane, la lame prétrachéale se prolongeant latéralement par le fascia cervical moyen engainant rapidement le muscle sternohyoïdien et plus loin en dehors le muscle omo-hyoïdien. Nous avons ensuite ouvert le fascia cervical moyen pour nous concentrer sur les structures barrant l’accès à la gaine vasculaire : - Le muscle omo-hyoïdien (OH) de forme allongée, grêle et digastrique, il est tendu obliquement en travers de la région antéro-latérale du cou du bord supérieur de la scapula à l’os hyoïde. Le muscle cravate la gaine vasculaire du cou intimement plaqué contre la VJI. Ht Avt VJE VII Lymphocentre jugulaire interne Gaine fibreuse JC ACC Br ext. du XI VJI OH Tendon intermédiaire de l’omo-hyoïdien - SCM VJE PHOTO 1.4 le muscle omo-hyoïdien et la gaine vasculaire du cou En dégageant l’OH dans la région de son tendon intermédiaire et à proximité de la gaine jugulo- 16 - - carotidienne (JC) sous-jacente, la dissection a révélé la présence de filets nerveux grêles émanant de l’anse de l’hypoglosse dans l’axe de la gaine vasculaire et se dirigeant vers le bas et l’arrière parallèlement au tendon intermédiaire vers le ventre postérieur du muscle. Toujours dans l’axe de la gaine vasculaire du cou, émergeant du bord inférieur de l’OH mais cette fois ci orienté vers le bas et l’avant, nous avons observé d’autres rameaux nerveux grêles en provenance de l’anse de l’hypoglosse se dirigeant vers les muscles infra-hyoïdiens : sternohyoïdien, sterno-thyroïdien et thyro-hyoïdiens. En remontant vers la racine supérieure de l’anse cervicale, nous n’avons pas réussi à isoler la branche destinée au ventre antérieur de l’OH : cette branche très courte était orienté vers l’avant et le haut juste en dessous et dans l’axe du muscle. Ht Avt SCM n. laryngé sup. ACC Anse cervicale VJI n. vague n. prénique - PHOTO 1.5 La gaine jugulo-carotidienne et son environnement Au cours de nos dissections nous n’avons pas retrouvé de débordement du lobe latéral du corps 17 thyroïde vers le dehors, en dedans et en avant de la gaine JC. Si débordement il y a : il est compris en dessous du plan défini par les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens en dedans et leurs branches d’innervation issues de l’anse cervicale en dehors. ∴ d) Paquet vasculo-nerveux de la région cervicale profonde L’OH a été réséqué au niveau de son tendon intermédiaire, en prenant soin de conserver les rameaux nerveux originaires de l’anse cervicale. La gaine JC ainsi dégagée nous pouvons l’étudier dans sa globalité et évoquer : - - - Le lymphocentre jugulaire interne qui se compose de nombreux nœuds juxtaposés à la VJI. On peut le diviser en deux groupes : un groupe antérieur essentiellement supra-omo-hyoïdien (voir photo 1.4) et un groupe latéral en dehors et le long de la VJI. La gaine en elle même : se présente sous forme d’un manchon fibreux commun au trois éléments du paquet : artère, veine et nerf. Nous avons retrouvé des manchons celluleux propres à chacun des éléments contenus dans la gaine commune. Entre la carotide et la veine jugulaire interne ces manchons celluleux réalisent une véritable cloison sagittale. Cette cloison porte le nom de septum de Langenbeck. L’anse cervicale : elle est plaquée le long de l’axe vasculaire du cou, dans un dédoublement de la gaine fibreuse commune pour la racine supérieure de l’anse. Selon la taille de l’anse et la forme de la gaine sur laquelle elle coure, sa disposition peut varier : sur nos deux dissections, nous avons observé que la portion horizontale de l’anse pouvait être tantôt antérieure, tantôt latéralisée par rapport à la gaine ; concernant sa hauteur, nous avons pu noter qu’elle était généralement au niveau du croisement que réalise l’OH sus jacent avec la gaine JC légèrement au dessus ou légèrement en dessous. La morphologie des branches de l’anse varie en fonction de sa disposition Après avoir ouvert la gaine JC nous nous sommes intéressés aux rapports vasculaires du X afin de repérer d’éventuels obstacles à l’abord chirurgical du nerf vague - - La carotide commune : de son émergence du thorax à sa bifurcation autour de C3/C4 en une artère carotide externe localisée en dedans et une artère carotide interne localisée en dehors il n’existe aucune branche artérielle sur le corps du vaisseau. La veine jugulaire interne : dans notre région d’étude nous avons remarqué deux affluents d’importance : le tronc thyro-linguo-facial et la veine thyroïdienne moyenne. La veine thyroïdienne supérieur qui se jette dans le tronc thyro-linguo-facial peut contracter plusieurs anastomoses avec la ou les veine(s) thyroïdienne(s) moyenne(s). Dans notre première dissection le réseau veineux anastomotique était très développé et empêchait l’accès direct à la gaine. ∴ 18 Commentaire [Amadeus8]: An se de l’hypoglosse – l’équivalent d’une racine antérieure d’un nerf spinal. Contrairement aux descriptions des auteurs classiques, est formé des fibres des trois premiers nerfs cervicaux. Celles ci descendent dans la gaine carotidienne et se distribuent aux Nerf du muscles infra-hyoïdiens. ventre antérieur du muscle homohyoïdien Nerf du muscle sternohyoïdien Nerf du muscle sternothyroïdien Nerf du ventre postérieur du muscle homo-hyoïdien Ht Avt VII NL IX XII ganglion cervical sup. ganglion plexiforme n. laryngé sup. tronc sympathique anse cervicale 1er n. cardiaque sup. 2nd n. cardiaque sup. n. phrénique n. pneumogastrique PHOTO 1.6 Le X dans la gaine jugulo-carotidienne 19 6. Anatomie descriptive du nerf vague gauche dans la région cervicale a) Trajet et aspect du nerf Dans la région carotidienne Le X est situé dans l’angle dièdre ouvert en arrière formé par l’accolement de la veine jugulaire interne avec la carotide commune. Nos travaux ont montré que le X reste toujours dans son angle dièdre mais que ce dernier peut effectuer une rotation vers le dehors dans les cas où la VJI est très antéro-externe voir antérieure par rapport à l’ACC. b) Rapports 1. Dans la région carotidienne - - Le sympathique et le phrénique : après avoir dégagé du fond de la gaine JC le X nous avons pu repérer parallèlement au nerf et descendant en arrière dans deux dédoublements de l’aponévrose prévertébrale: le sympathique, légèrement en dedans par rapport à la gaine JC et le phrénique légèrement en dehors. L’artère thyroïdienne inférieure : elle nous est apparue après avoir réséqué la CC et la VJI rétrocroisant le X à hauteur de la sixième vertèbre cervicale environ. 2. À son entrée dans le thorax, c’est à dire à la base du cou - L’Artère sous clavière gauche : reste postérieure et à distance du X. Le canal thoracique : il contourne le paquet jugulo-carotidien par l’arrière et de dedans en dehors pour aller se jetter au niveau du confluent jugulo-sous-clavier dit de Pirogoff. Dans sa boucle terminale, il passe non loin du X en arrière. c) Branches collatérales Nous nous limiterons ici au nerf laryngé supérieur et aux nerfs cardiaques supérieurs : - - Le nerf laryngé supérieur : il émerge au versant interne du pôle inférieur du ganglion plexiforme sous forme d’un tronc nerveux unique d’abord orienté vers le dedans et le bas. Le nerf Laryngé supérieur se divise ensuite en deux branches respectivement pour le larynx et le pharynx Les nerfs cardiaques supérieurs (NCS) : nous en avons trouvé deux sur notre seconde dissection. Le premier NCS naissait à proximité du ganglion plexiforme à partir de la portion proximale du nerf laryngé supérieur et descendait verticalement en arrière et en dedans de l’ACC. Le second en dessous et à distance du ganglion plexiforme émergeait du tronc du X accolé sur quelques centimètres au nerf puis se détachait en direction du bas et du dedans pour longer la face antéroexterne de l’ACC. Cette disposition en avant de l’ACC semble inhabituelle et est probablement liée à la position très antérieure de la VJI d) Anastomoses du Pneumogastrique En dessous du ganglion inférieur du X, nous n’avons retrouvé aucune d’anastomose. e) Micro vascularisation du Pneumogastrique En réalisant la microdissection de la gaine JC, nous n’avons pas retrouvé de branches artérielles issues de l’artère thyroïdienne inférieure ou de l’artère cervicale ascendante. En dégageant le X de son manchon celluleux lâche nous n’avons remarqué aucun réseau artériel depuis la carotide commune. L’existence de vasa-vasorums n’est pas à exclure pour autant : le nombre de sujets étudiés était limité et l’injection était sans doute inadapté. 20 Commentaire [Amadeus9]: Ho velacque p. 213 loi générale qui veut que le courant sanguin soirt brisé avant d’atteindre le nef… ??? Ht Avt IX VII Anastomoses entre le X et le XII Rameaux carotidiens du X XII ganglion plexiforme XI n. laryngé sup. anse cervicale réclinée art. thyroïdienne sup. tronc sympathique n. vague 1er NCS br. de C5 nd 2 NCS n. phrénique art. cervicale ascendante art. thyroïdienne inf. m. scalène ant. PHOTO 2.1 Le X et ses structures nerveuses périphériques 21 7. Abords chirurgicaux pré et rétro sterno-cléido-mastoïdiens Au cours de nos travaux, nous avons eu l’occasion d’assister à deux opérations de « stimulations vagales » pratiquées par le Professeur Philippe Mercier neurochirurgien à Angers. Avant ces opérations nous avions réalisé au Laboratoire d’Anatomie de Nantes plusieurs abords pré et rétro SCM afin de nous préparer à la chirurgie à laquelle nous allions assister et évaluer en situation les difficultés des deux abords. Ht Ht Avt Avt Anse cervicale V. thyroïdienne moy. VJI VJI ACC Nerf vague Région du SCM Photo 3.1 Abord pré sterno-cléïdo-mastoidien Photo 3.2 Abord rétro sterno-cléido-mastoïdien a) Abord rétro-SCM À la peau, nous avons préféré une incision verticale car cette dernière était extrêmement rigide. Au niveau du platysma nous avons sectionné le muscle longitudinalement dans le sens de ses fibres. Le fascia cervical superficiel a été ouvert verticalement. Le SCM a été mobilisé vers l’avant pour accéder en dessous à la gaine JC. Pour accéder au X nous avons dû mobiliser la VJI qui faisait obstacle à l’angle dièdre postérieur. b) Abord pré-SCM Une incision verticale a été réalisée pour les mêmes raisons évoquées précédemment. Arrivé au bord antérieur du platysma nous avons sectionné le muscle longitudinalement dans le sens de ses fibres. Les fascias cervical superficiel et moyen ont été ouverts verticalement. La gaine JC a été ouverte verticalement. En arrière entre l’ACC et la VJI nous avons mis à jour le X rapidement. 22 8. Imagerie du nerf vague dans la région cervicale a) Étude TDM de la région cervicale gauche Afin de compléter au mieux cette étude du nerf vague gauche et rendre plus accessible l’anatomie à la clinique par le biais de l’imagerie, nous avons sélectionné trois niveaux de coupes transversales qui vous sont détaillés ci-dessous : Os hyoïde Glande sub-mandibulaire Sterno-cléido-mastoïdien Veine jugulaire interne Artère carotide interne Cartilage thyroïde Muscles infra-hyoïdiens Sterno-cléido-mastoïdien Veine jugulaire interne Artère carotide interne Muscles infra-hyoïdien Glande thyroïde Sterno-cléido-mastoïdien Veine jugulaire interne Artère carotide interne 23 b) Résultats de l’étude statistique 4 distance en cm 3,25 3,5 Figure 8. Distance du nerf vague gauche aux bords antérieurs et postérieurs du sterno-cléidomastoïdien. Pour chaque série de mesure, est signalé la moyenne et l’écart type. La courbe du haut représente le bord postérieur du SCM. La courbe du bas représente le bord antérieur du SCM. 3,39 2,99 3 2,5 2,18 2 2,10 1,5 1,79 1,69 1,62 1 0,5 vertèbres cervicales 0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 Figure 9. Représentation de la distribution des distances séparant l’angle dièdre postérieur gauche de différentes structures anatomiques selon la loi Normale et la loi de Student. Rapport Mesuré X – partie proximale de la corne postérieure de l’os hyoïde X – bord postérieur de la glande sub-mandibulaire (C4) X – bord postéro latéral supérieur du cartilage thyroïde (C5) X – bord postéro latéral inférieur du cartilage thyroïde (C6) X – processus transverse des vertèbres (C2,C3,C4,C5,C6) N Distance moyenne Médiane Écart-type Variance 21 2,22 2,31 0,35 1,20.10-1 21 1,68 1,85 0,35 1,23.10-1 21 1,18 1,20 0,23 5,18.10-2 21 1,21 1,20 0,29 8,18.10-2 105 0,67 0,64 0,21 4,21.10-2 Figure 10. Reconstruction tridimensionnelle du cou à partir de coupes TDM injectées. Localisation du X dans l’environnement vasculaire artériel, cartilagineux et osseux en vue latérale et latéro-postérieure. 24 IV. Discussion 4. Abord chirurgical du X dans la Stimulation vagale a) Problématique des abords À l’issue de nos travaux nous pouvons exclure d’emblé et définitivement l’ensemble des abords chirurgicaux du X dans sa portion supérieure : au-dessus du plan transversal passant par l’os hyoïde car : - - La structure du X empêche toute pose d’électrodes Présence du ganglion inférieur du X Emergence des branches pharyngiennes et cardiaques supérieures Nombreuses anastomoses avec les nerfs environnants L’abord même du X est complexe Espaces de glissements limités La parotide et le SCM barrent le passage Nombreuses structures nerveuses et vasculaires dangereuses (branches de la carotide externe, IX, XI, XII…) Nous étudierons donc les abords chirurgicaux du X au-dessous du plan transversal passant par l’os hyoïde, le nerf vague étant dans cette portion cervicale « infra-hyoïdienne » libre de tout ganglions et généralement monotronculaire. Notre cadre d’investigations ainsi clairement défini nous pouvons envisager 3 types d’abords chirurgicaux pour les stimulations vagales : - Abords pré sterno-cléido-mastoïdien Abords trans sterno-cléido-mastoïdien* Abords rétro sterno-cléido-mastoïdien Nous évaluerons pour chaque voie d’abord ses avantages et ses inconvénients pour le praticien, son rapport bénéfice / risque pour le patient. *nous ne retiendrons pas l’abord trans-SCM en raison de son caractère particulièrement invasif.et inadapté à ce genre de chirurgie : incision, fenêtre d’action, sécurité, dommages tissulaires… b) Régions clés en chirurgie La Peau : sa souplesse et sa déformabilité sont à l’avantage du chirurgien qui peut limiter la taille de son incision et déplacer sa « fenêtre d’action » par glissement. Sur le plan esthétique il est à préférer une incision horizontale : dont la cicatrice puisse être la plus discrète et se confondre avec les plis du cou. Le X étant orienté selon un axe vertical, c’est selon ce même axe qu’il faudra jouer avec la mobilité de la peau si l’on prend comme base idéale une incision horizontale. D’après notre étude la meilleure voie d’abord pour réaliser ces premiers gestes est pré sterno-cléido-mastoïdienne : la peau présente un maximum de souplesse dans cette zone (photo 1.1). Concernant la taille de l’incision : si son niveau est bien choisi, 3 travers de doigts suffisent comme nous avons pu le constater à Angers. Le SCM : c’est lui qui va permettre de définir le niveau de l’incision. Notre étude statistique a montré : que les distances « angle dièdre postérieur – SCM » sont beaucoup plus importantes au bord postérieur du muscle qu’à son bord antérieur mais que la différentielle diminue à mesure que l’on se rapproche de la clavicule (figure 8). La distance minimale « X – bord antérieur du SCM » se situe en C4 avec 1,62 cm. La distance minimale « X – bord postérieur du SCM » se situe en C6 avec 2,99 cm. En étudiant des coupes transversales de la région cervicale entre C4 et T1 on constate que le SCM (avec sa gaine jugulocarotidienne qui lui est satellite en arrière) est beaucoup plus superficiel à mesure qu’il se rapproche de la clavicule et du sternum.. Pour avoir toutes les chances de dégager un X monotronculaire, les dissections ont montré qu’il faut aborder le nerf autour de C6 / C7. Afin de sécuriser les gestes du chirurgien on préférera un abord le plus direct possible avec des structures anatomiques contrôlables : visibles et accessibles à tout moment. À proximité de la clavicule en se basant sur les paramètres 25 « distance » et « accès direct », les abords pré et rétro SCM semblent assez similaires. La différence fondamentale qui existe entre ces deux abords est l’angle entre le plan cutané et le plan vertical d’accès au nerf à partir de la surface : extrêmement oblique en rétro SCM l’accès au X est gêné par le muscle et la région de la gaine vasculaire du cou perd en visibilité (photo 3.1). D’après ces informations on conseillera donc une incision horizontale de 1 à 2 travers de doigts au dessus de la clavicule en pré SCM. Les incisions conseillées à la moitié de la hauteur du SCM ne semblent pas être plus intéressantes (8). L’omo-hyoïdien : dans le cas d’un abord rétro-SCM, en cherchant à accéder à la gaine vasculaire du cou, le risque de rencontrer le ventre postérieur de l’OH est d’autant plus important qu’on se rapproche de la clavicule ; si l’on envisage un accès plus haut, le passage vers le X se libère mais le risque de se rapprocher dangereusement du XI spinal augmente (photo 1.4). Pour l’abord pré-SCM : plus on s’éloigne de la clavicule vers le haut plus le risque de rencontrer l’OH est important. D’après le niveau d’abord que nous avons conseillé précédemment ce risque est relativement limité mais non exclu du fait des variations importantes de hauteur du muscle. Dans les cas où l’OH viendrait à gêner il faut profiter de son caractère grêle, souple et mobile pour le déplacer vers le haut et le dehors en prenant soin de conserver à partir du fascia cervical moyen en dessous, les rameaux originaires de l’anse cervicale sous jacente innervant le muscle lui même. On notera que le muscle peut également être sectionné et ensuite suturé. Dans la mesure du possible on évitera cette section. Muscle du « baillement » : abaisseur de l’os hyoïde, le rôle physiologique de l’OH reste obscur. Il semble avoir un rôle de régulation des pressions veineuses cerébrales en comprimant la VJI (9). Il faut s’interroger sur les conséquences des lésions ou paralysies de ce muscle. L’anse cervicale : il apparaît que cette structure nerveuse n’appartient pas au XII : sa racine supérieure ou « branche descendante de l’hypoglosse » est en fait constitué à la fois de fibres descendantes du plexus cervical venues de C1 et de fibres ascendantes venues de C2 et C3 (10). De façon constante l’anse de l’hypoglosse vient cravater la gaine jugulo-carotidienne. La position de la portion horizontale de l’anse c’est à dire entre la racine supérieur et inférieur est sujette à un certain nombre de variation selon sa hauteur et sa disposition : antérieure, antéro-externe ou externe sur la gaine JC ; plus ou moins haute selon la hauteur de l’OH. En abordant le paquet vasculo-nerveux du cou il est primordial de repérer correctement la disposition de l’anse de l’hypoglosse afin de disséquer par la suite la gaine sans risquer de sectionner l’anse (photo 1.5). Dans les cas où l’anse viendrait à gêner l’accès au X on peut être amené à la disséquer et la repousser en arrière. (de préférence du côté de sa racine supérieure) pour dégager l’accès au Vague. Les lésions des branches innervant les muscles infra-hyoïdiens ont des conséquences qu’il ne faut pas oublier. Les veines : s’il est des rapports veineux qui peuvent barrer l’accès au X au moment d’ouvrir la partie antérieure de la gaine JC ce sont les veines thyroïdiennes moyennes et dans certains cas leurs anastomoses avec la veine thyroïdienne supérieure du tronc thyro-linguo-facial. L’obstacle en lui même n’est guère un problème car les veines peuvent être suturées ; il faut surtout bien les repérer pour éviter des saignements et maintenir l’ensemble des structures de la gaine parfaitement visibles, propres et nettes. La gaine vasculo-nerveuse : dans sa forme modale son contenu s’organise ainsi : ACC en dedans, VJI en dehors. En rétro-SCM on accède à la portion latérale ou latéro-postérieure de la gaine : lorsque la VJI est de calibre important elle barre (bloquée sous le SCM) totalement l’accès au X ; la VJI doit être mobilisé de façon importante. En pré-SCM on visualise la portion antérieure de la gaine et on peut contrôler simultanément l’artère et la veine qui sont juste dans l’axe de l’incision. En pré-SCM, contourner la gaine en dehors ou en dedans pour aller chercher le X oblige à des manipulations excessives des vaisseaux ; en incisant verticalement le manchon fibreux de la gaine dans le plan d’accolement des deux vaisseaux on accède au septum de Langenbeck : constitué d’un tissu celluleux lâche on peut le rompre facilement en écartant l’ACC et la VJI et accéder sans problème à l’angle dièdre postérieur dans lequel glisse le X. Pour poser les électrodes il faut dégager le nerf sur au moins 3 centimètres (11). c) Autres considérations Le muscle peaucier : après avoir incisé la peau on le met rapidement à jour (photo 1.2). Selon son 26 développement il bloque totalement ou partiellement l’accès au fascia cervical superficiel. Face au muscle, trois conduites sont envisageables : le bord antérieur du muscle est accessible, on le contourne par l’avant mais la fenêtre d’action vers le X diminue ; on incise le muscle dans le sens de ses fibres et on crée une nouvelle fenêtre d’action ; on le sectionne horizontalement dans le même axe que l’incision à la peau et il n’y a pas de nouvelle fenêtre d’action. Sachant le muscle suturable l’incision horizontale semble la plus intéressante pour accéder au X en gardant une marge de manœuvre importante. L’idéal est de sectionner le peaucier verticalement dans le sens de ses fibres (11). La branche sus sternale du plexus cervical superficiel : elle se distribue aux téguments de la base du cou : au niveau de l’extrémité interne de la clavicule et au niveau de la fourchette sternale. Dans les abords pré-SCM cette branche sensitive peut être lésé donnant une hypoesthésie/anesthésie habituellement passagère et régressive en quelques semaines. La complication majeure de ces lésions est la survenue d’un névrome. Le lobe latéral du corps thyroïde : parfois volumineux, il peut déborder en avant et en dedans du paquet JC. Pour accéder au X il faut dégager la gaine fasciale du corps thyroïde de la zone pré-JC et mobiliser la glande en dedans. Si le réseau veineux thyroïdien « latéral » (essentiellement moyen) est développé la tâche peut être plus difficile. Le tissu celluleux lâche péri-vagal: nos dissection ont montré qu’en ouvrant le septum de Langenbeck dans la gaine JC les attaches antérieures du X disparaissaient assez facilement. Au cours de nos dissection, nous avons noté la présence d’adhérences postérieures. Si l’on veut placer correctement les électrodes il faut supprimer toutes les brides. L’artère thyroïdienne inférieure : elle rétrocroise la gaine JC à hauteur de C6 et est parfois très proche du X. En dégageant le vague de ses adhérences aux parois de l’angle dièdre il faut veiller à conserver la partie postérieur du manchon fibreux JC : sa présence « défend » l’accès à l’espace rétro-JC et confirme l’intégrité des structures vasculo-nerveuses postérieures au X (l’artère thyroïdienne inférieure, le sympathique, le phrénique). En conservant la partie postérieure du manchon JC, le X reste protégé dans son « berceau » vasculaire et les éléments de la gaine gardent une relative cohésion entre eux. Le Sympathique et le phrénique : rapports postérieurs de proximité, l’étude statistique à montré que l’angle dièdre postérieur était situé à environ 6,7 millimètres des processus transverses des vertèbres cervicales. En prenant en compte l’épaisseur des muscles prévertébraux on peut noter la proximité au X des deux nerfs engainés dans leur aponévrose. d) Le dispositif de stimulation vagale Figure 11. Le dispositif de stimulation vagale. In « Procédure d’implantation, Système VNS Therapy™ , pour les professionnels de santé, version mondiale, juin 2007, Cyberonics©» 27 5. Variations anatomiques et pose des stimulateurs a) Position du X dans la gaine vasculaire Figure 12. Vue scannographique en C6 des variations de positions de la VJI G dans la gaine vasculaire du cou. 20 à 30% des adultes présentent des variantes anatomiques de la veine jugulaire interne (12). Les différents types de variations rencontrées sont présentés ci dessus (figure 12). La disposition modale de la VJI est antéro-externe (oscillant entre A et B). Dans certains cas la VJI peut être totalement antérieur (C) et dans l’extrême antéro-interne (D). Ces variations précisément et facilement évaluables par échographie peuvent être source de difficultés lorsque l’on cherche à aborder le X. Ces variations appellent à deux questionnements : La mobilisation des vaisseaux et ses conséquences : dans les cas où l’accès au X est rendu difficile par une position inhabituelle des gros vaisseaux on est parfois amené à mobiliser de façon importante la VJI et à moindre échelle l’ACC. Ces manipulations présentent deux risques : des lésion de la VJI en raison de la fragilité et la finesse de sa parois ; chez le sujet athéromateux, le détachement de plaques à partir de la parois de la carotide. La légitimité de l’abord inter jugulo-carotidien : si la disposition de la VJI est très antérieure et que l’on repère en la mobilisant doucement vers le dedans le X en arrière : on peut envisager avec prudence un abord rétro jugulo-carotidien b) Morphologie du X Figure 13. Présentation des principales variations cervicales du X gauche et de ses nerfs cardiaques supérieurs. Théoriquement : dans sa forme modale le X gauche émet son nerf laryngé supérieur au versant antérointerne du pôle inférieur de son ganglion plexiforme ; les nerfs cardiaques supérieurs sont au nombre de 2 à 3 en moyenne et émergent en dessous et à proximité de son ganglion inférieur laissant après leur 28 sortie le nerf monotronculaire jusqu’à la base du cou.(13) En pratique : nos dissections ont montré que les nerfs cardiaques pouvaient émerger de façon très variable bien en dessous du ganglion inférieur du X et s’échelonner de façon non groupée le long du nerf jusqu’à la base du cou. Ces constatations nous conduisent aux précisions suivantes concernant notre région d’étude et la pose des électrodes sur le X : Le X peut ne pas être monotronculaire : dans son trajet cervical inférieur, le X peut émettre un rameau cardiaque supérieur (généralement le second) qui reste accolé au reste du nerf sur quelques centimètres avant de s’en détacher et se diriger en bas et en dedans dans l’espace compris entre les colonnes vasculaire et viscérale du cou (figure. 13 type 2). Les nerfs cardiaques supérieurs peuvent êtres pré ou rétro carotidiens : habituellement les nerfs cardiaques supérieurs s’orientent vers le bas et le dedans en passant en arrière de la carotide et gagnent l’espace latéro-viscéral dans lequel il glissent jusqu’à leur entrée dans le thorax. Nos travaux anatomiques ont révélé l’existence de rameaux pré-carotidiens : il semblerait que cette disposition soit à relier avec des positions de la VJI très antérieure voir antéro-interne. Dans ces positions, l’angle dièdre postérieur et son X sont déviés vers l’avant et le dehors : de telle sorte que les trajets à parcourir pour les rameaux cardiaques en pré ou rétro-carotidien deviennent quasi-identiques en termes de distance (figure 12 type C). Afin d’être le plus exhaustif possible quant aux variations du X que le chirurgien peut rencontrer en cherchant à poser ses électrodes nous évoquerons également : Un ganglion inférieur du X bas : nos travaux ont montré que le ganglions plexiforme généralement sous parotidien pouvait s’établir aux limites inférieures de l’espace et s’étendre jusqu’à la région de la bifurcation carotidienne. Ce ganglion d’aspect fusiforme est parfois très allongé (trapu et d’environ 2 cm dans la première dissection il était bien plus étiré dans la seconde et mesurait jusqu’à 4 cm). Chez le cheval on décrit le ganglion comme peu visible macroscopiquement mais s’étendant microscopiquement à l’ensemble de la région cervicale (1). Chez l’homme cette forme ne semble pas exister. En réalisant des coupes histologiques du nerf nous pouvons confirmer l’absence de cellules ganglionnaires au niveau de la région de pose des électrodes (figures 14,15). Figure 14. coupe longitudinale du X, coloration de la myéline par la méthode de Kluver et Barrera, grossissement X20. Dans sa zone de stimulation le X est libre de toute cellule ganglionnaires. Figure 15. coupe longitudinale du X, coloration de la myéline par la méthode de Kluver et Barrera, grossissement X20. Aspect des cellules ganglionnaires à la base du ganglion plexiforme Un dédoublement du X : Dans notre étude, un seul sujet présentait un X dédoublé dans toute la région de la bifurcation carotidienne et ce jusqu’à environ 2 travers de doigts au dessus de la clavicule. Nous avons noté que la zone où le X redevenait monotronculaire était proche de la zone de stimulation du nerf. Même si les dédoublements du X semblent rares, ils peuvent être le motif d’échec d’une pose d’électrodes. 29 Commentaire [Amadeus10]: E voquer le nerf laryngé récurrent Un accolement du X avec le sympathique : cette variation semble rarissime elle n’a été décrite qu’une seule fois et se situait dans la région des ganglions sympathiques et plexiformes. Un X précroisant la carotide : encore une variation qui n’a été décrite qu’une seule fois : surtout à titre indicatif, pour rappeler que le X réserve parfois des surprises… 6. Effets indésirables des stimulations vagales a) Imputables à la chirurgie et rapportés d’après les études Tableau 1 : Effets indésirables liés à l’implantation se produisant chez au moins 5% des sujets au cours de la phase à court terme de l’étude pivot (D-02). In « Manuel du médecin, Système VNS Therapy™ , pour les professionnels de santé, version mondiale, juillet 2007, Cyberonics©» b) Discussion sur les effets indésirables. En confrontant nos résultats anatomiques aux effets indésirables les plus courant des opérations de VNS on est amené à s’interroger sur les gestes techniques employés pour accéder au nerf. Quels étaient les abords ? Dans quelle mesure les effets indésirables observés sont liés à des conduites inadaptées : volontaires ou involontaires ? Effet indésirable Origine probable / éventuelle hypoesthésie, paresthésie douleur à l’incision Dysphagies et dysphonies Maux de têtes Œdème, nécrose du X Bradycardie, asystolie lésion de la branche sus-sternal du plexus cervical superficiel ? hauteur, orientation, taille de l’incision inadapté, nécrose tissulaire ? lésions des muscles infra-hyoïdiens, de l’anse cervicale et ses branches ? mobilisation excessive de la VJI ou compression par l’OH ? mobilisation excessive du X ou mauvais placement des électrodes ? mauvais placement des électrodes comprenant des rameaux cardiaques ? V. Conclusion À l’issu de nos investigations anatomiques nous pouvons retenir l’abord pré SCM comme meilleure voie d’accès au nerf vague. Nous pouvons éliminer les abords trans et rétro SCM qui répondent mal aux critères du « minimum invasif » et de la « sécurité ». Nos travaux ont permis de préciser le meilleur niveau d’accès 30 au X et les modalités des incisions à pratiquer. Nous avons dressé une liste des obstacles barrant l’accès au X et approfondi les méthodes pour les contourner en les évaluant selon leurs risques, de façon comparative et renseigné. Nous avons étendu notre problématique à certaines variations anatomiques par soucis d’exaustivité et pour rendre notre étude la plus représentative et la plus complète possible. La chirurgie vagale des VNS suscite beaucoup d’engouement à l’heure actuelle. Ce n’est pas une chirurgie complexe mais elle nécessite une bonne connaissance de la région cervicale. Les effets indésirables imputables à la chirurgie ne sont pas négligeables et amènent à plusieurs questionnement quant à l’efficience de certaines pratiques individuelles et l’absence de consensus quant aux conduites à adopter devant telles ou telles structures anatomiques. Figure 16. voie d’abord recommandée pour accéder au nerf vague en pré sterno-cléïo-mastoidien. Figure 17. détail du niveau d’incision à la peau en prenant comme repère le bord antérieur du SCM. 1. A Hovelacque. Anatomie des nerfs craniens et rachidiens et du système grand sympathique chez l'homme, Gaston Doin et Cie ed, 1927. 2. WJ Larsen. Embryologie Humaine, De Boeck ed, 2003. 3. HSM Charles B Nemeroff, Scott E Krahl, James McNamara, Alan Frazer, Thomas R Henry, Mark S George, Dennis S Charney, Stephen K Brannan. VNS therapy in treatment-resistant depression: clinical evidence and putative neurobiological mechanism. Neuropsychopharmacology 2006;31:1345-1355. 4. M Thomas R. Henry. 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