Maquette Démarche clinique

Compétence 1 et 2 - UE 3.1 S1 et S2 3.2 S2 1
Préalables : PRESENTATION SYNTHETIQUE DE LA STRUCTURE ET DU SERVICE
Type de structure : - Etablissement de santé public, privé… - Cabinet libéral
- Structure dispensant des soins à domicile - Hospitalisation ou accueil de jour
- Structure de santé publique : crèche, collectivité, entreprise, milieu scolaire, établissement pénitentiaire…
- Autres :…………………………
Typologie :
Description sommaire de la structure :
Bâtiments, locaux, unités
Projet d’Etablissement :
-le projet soin, afin d’assurer la concordance entre les orientations médicales et la prise en charge soignante
-le projet social pour mettre à disposition les ressources humaines nécessaires, dans le cadre de la législation du travail
-le schéma directeur informatique, afin de garantir une gestion efficiente et sécurisée des informations médicales relatives aux patients
-le projet immobilier, afin de disposer d’espaces professionnels permettant une prise en charge de qualité, en particulier sur le plan hotelier
-le projet management, afin d’assurer le pilotage de l’établissement en associant toutes ces composantes professionnelles
-le projet qualité, afin d’améliorer en continue la qualité de la prise en charge des patients et d’évaluer régulièrement les pratiques professionnelles
Orientation du service :
- Projet de service :
- Matériels ou moyens spécifiques : logiciels, lève malade, rails, chaise douche, lit douche, verticalisateur
- Nombre de lits : -- chambres individuelles, -- chambre double - Nombre de personnes hospitalisées : -- personnes
Présentation du personnel : - Médical: médecins
- Paramédical: infirmiers, aide soignants, ASH, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, diététicienne
- Social: assistante sociale
- Educatif : éducateurs
- Autres : secrétaires..
Membres de l’équipe soignante présents ce jour :---- médecin, --- infirmières, --- aide- soignants, ---- cadre de santé, --- ASH

Compétence 1 et 2 - UE 3.1 S1 et S2 3.2 S2 2
ETAPE 1 Le raisonnement clinique/ jugement clinique : présentation du patient pris en charge
1 Nom : Prénom : Age :
2 Motif, date et modalités d’hospitalisation et/ ou diagnostic médical :
Jour d’hospitalisation : H … / Jour opératoire : J ….
Motif de l’hospitalisation : diagnostic médical si posé ou symptômes et manifestations de la maladie
Mode d’admission et provenance (amené par les pompiers, de lui-même, la famille, entrée directe dans l’unité, passage par les urgences, transfert,
mutation d’une structure de soins ou de vie, médecin traitant,…)
3 Présentation sociale : Contexte familial, professionnel (Emploi, chômage, retraite), social, nationalité, origine, culture, religion, régime de couverture
sociale, mesures de protection sociale (personne sous tutelle, curatelle, sauvegarde de justice). Habitudes de vie significatives. Lieu de vie
Présentation physique : données significatives (poids, taille, calcul et interprétation de l’IMC, aspect général, audition, vue, appareillages auditif, visuel,
dentaire, de mobilisation, posture, handicap significatif, …)
Présentation psychique : communication, capacités cognitives, vécu de l’hospitalisation ou du placement…
Degré d’autonomie :
Personne à prévenir : Personne de confiance : Personne ressource, aidant :
4 Antécédents médicaux et/ou psychiatriques et traitements en lien (en DCI, avec posologie, quantité, traitement + effets indésirables)
Antécédents chirurgicaux pertinents datés :
Allergies :
5 Histoire de la maladie / Histoire de vie: Ce sont les événements qui ont conduit à l’hospitalisation du patient dans l’unité de soins, le lieu d’accueil ou lieu
de vie (origine / cause de la maladie ou du motif de prise en soin, les examens et résultats et l’évolution de son état de santé avant l’hospitalisation)
6 Résumé d’hospitalisation, d’hébergement: Synthèse regroupant les éléments essentiels qui ont marqué l’évolution de la prise en soin du patient depuis
l’entrée dans l’unité de de soins jusqu’au jour de la présentation des problèmes : il s’agit de résumer les ELEMENTS SIGNIFICATIFS DANS L’UNITE DE SOINS
(Intervention chirurgicale, examens spécifiques, incidents médicaux, nouveaux besoins fondamentaux perturbés, vécu de l’hospitalisation, modificat° de
ttt…) Tout événement qui a eu, ou qui peut avoir eu une incidence sur l’état de santé de la personne aujourd’hui
L’analyse de l’ensemble des données recueillies permet de faire émerger les problèmes de santé du jour
SYNTHESE DE LA SITUATION A CE JOUR (même modèle qu’une relève ou qu’une macrocible) Nombre de jours d’hospitalisation ou post-opératoires
A ce jour, la situation clinique est : Environnement immédiat : dispositifs médicaux : scope, perfusions, oxygène, sonde, matelas anti-escarre, barrières,
potence, Constances du jour (si non chiffrées, fournir les observations correspondantes), Conscience, pouls, TA, température, respiration, diurèse,
douleur,… Préciser les besoins perturbés selon V Henderson. Est-il à jeun ? A t’il (elle) des examens?
7 A ce jour, voici la liste des problèmes de santé repérés :
Présentation des problèmes de santé, argumentés (liés à…. Se manifestant par….) et priorisés à ce jour
Modèle Bifocal : ET
R D
E O
C N
U N
E E
I E
L S
DE
Raisonne
ment
clinique
Jugement
clinique
Des Diagnostics infirmiers (Réels ou potentiels = risques
Des Problèmes médicaux traités en
collaboration (réels ou potentiels = risques)

Compétence 1 et 2 - UE 3.1 S1 et S2 3.2 S2 3
9 AVENIR OU DEVENIR DE LA PERSONNE A court, moyen ou long terme : retour à domicile, transfert dans une autre unité, fin de vie, soins palliatifs….
La notion de traçabilité des soins prescrits et sur rôle propre est à intégrer à la démarche clinique
ETAPE 2 8 DEMARCHE DE SOINS / PROJET DE SOINS
CIBLES
DONNEES (argumentaire)
ACTIONS
RESULTATS
PROBLEMES de
santé
liés à …
(causes et
facteurs
favorisants=
étiologie)
se manifestant par
..
(signes cliniques
physiques et
psychiques,
symptômes =
symptomatologie)
OBJECTIFS
(négociés avec le
patient)
ACTIONS et surveillance sur rôle prescrit et
sur rôle propre infirmier (en lien avec le décret relatif aux règles
et actes professionnels)
LES PLUS COMPLETES POSSIBLES !!!
EVALUATION (données du jour)
Eléments précis observés, mesurés
ou verbalisés par le patient
Indicateurs objectifs de l’évolution
du problème
Eléments de comparaison de
l’efficacité des actions
Problème de
santé traité en
collaboration
réel ou
potentiel
(risque)
OU
Diagnostic IDE
réels ou
potentiels
(risque )
Toutes les
causes
possibles et
facteurs
favorisants……
…… ………………
.
Tous les signes
physiologiques,
psychologiques
…………………
Sauf pour les
risques
En lien avec les
diagnostics IDE
S’appuie sur les
ressources et
l’implication du
patient, les
progrès à faire
Ex : Mme X sera
capable de…
d’ici…jours
Domaine médical,
préventif,
éducatif,
psychologique..
En
interdisciplinarité
Temporalité :
A court terme..
A moyen terme..
Rôle prescrit : (sauf pour les diagnostics IDE)
Prescription de thérapeutiques à préciser avec dosage , horaires
et si perfusion : calculs de dose
Prescription de pansements, matériel de mobilisation, de
contention, de prévention etc…..
Prescription d’interventions pluridisciplinaires (Kiné,
diététicienne..)
Surveillance biologique de l’efficacité : Analyses de sang et/ou
prélèvements prévus le….
Examens radiologiques de contrôle: prévus le ….
Rôle propre IDE :
Administration des traitements et aide à la prise (en
collaboration avec AS)
Surveillance clinique de l’efficacité : Contrôle amélioration des
signes : aspect.., douleur, écoulements, Constantes ( avec AS)
Surveillance des effets indésirables : citer les plus courants(AS)
Actions de Prévention et éducation au patient à préciser :
explications, sensibilisation, aide au retour à l’autonomie (en
collaboration avec Diététicienne ? kinésithérapeute ?) Inciter
Proposer Expliquer….
Surveillance de l’état psychique : repérage du vécu du patient
Accompagnement psychologique : encourager la verbalisation,
expression des ressentis, encouragements, valorisation
Avis sollicités (médical ? diététicienne ? pédicure…)
Données récentes actualisées
Préciser Prise médicamenteuse
réalisée (surtout si traitement
ALD) Tolérance ? , Efficacité ?
avec données : TA TT T° etc..
Effets secondaires : oui ou non
Quelle évolution des signes
cliniques en lien avec le
problème ?
Quels chiffres dans les grilles
d’évaluation ? ( Apgar
Algoplus…..)
Compliance du patient?
Etat psychologique ?
Vécu ?
Difficultés ?