Demande de faisabilité génétique hors catalogue

D EMANDE DE FAISABILITE
E XAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES
( TEST HORS CATALOGUE )
Service de la Relation Client
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VOTRE CONTACT GENETICIEN MOLECULAIRE Pôle GENETMOL polegene[email protected]
T EST D EMANDÉ
Examen ciblé (variant(s) préalablement identifiés chez un cas index)* :
Analyse d’un seul gène**: ……………………………………………………...................................................................................................................
Panel à façon de plusieurs gènes**:...........................................................................................................................................................................
Autre demande: ............................................................................................................................................................................................................
* Joindre la copie du résultat mentionnant le variant à étudier (nomenclature HGVS)
** Renseigner les noms des gènes à étudier et leur symbole HGNC
C ONTEXTE
Patient SYMPTOMATIQUE
Diagnostic suspecté :
Résultats des tests déjà réalisés chez le patient :
Examen clinique (symptômes) :
Patient ASYMPTOMATIQUE.
Examen ciblé (dans le cadre d’une étude familiale), variant(s) préalablement identifiés chez un cas index) : variant(s), gène(s)
S’agit-il d’une étude familiale : OUI/NON
Résultats des tests déjà réalisés chez le cas index ( Joindre la copie du résultat mentionnant le variant à étudier (nomenclature HGVS) :
M EDECIN EN CHARGE DU P ATIENT
NOM ……………………………………………………………….......................................................................................................................………………..
PRÉNOM ………………………………………………………………...………..........................................................................................................................
Téléphone:............................................................................................................................................................................................................................
Adresse e-mail : ……………………………………………………............................................................................................................................................