lOMoARcPSD|31674796 19- Pancreatite Aigue - internat abdomen medecine, physiologie spéciale (Université Cheikh Anta Diop) Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) lOMoARcPSD|31674796 19- PANCREATIQUE AIGUE I- INTRODUCTION I.1- Définition Atteinte inflammatoire aigue du pancréas, secondaire à une autodigestion de la glande par activation prématurée de ses propres enzymes Les lésions peuvent aller du simple œdème (PA œdémateuse) à la nécrose hémorragique (PA nécrotico-hémorragique) I.2- Intérêt Urgence médico-chirurgical pouvant mettre en jeu le PV Evolution et pronostic distincte selon la forme: PA œdémateuse souvent bénigne, PA nécrotico-hémorragique de mauvais pronostic Plusieurs scores clinico-biologiques pour prédire déroulement et sévérité de la PA initiée Etiologies nombreuses dominées par: la migration lithiasique dans la VBP et l’alcoolisme chronique Traitement: symptomatique++, place de la chirurgie discutée en fonction de l’étiologie II- SIGNES II.1- TDD: PA nécrotico-hémorragique ou drame pancréatique de Dieulafoy ou catastrophe abdominale de Mondor II.1.1- Clinique II.1.1.1- Signes fonctionnels Contexte: il s’agit souvent d’un homme de la cinquantaine, obèse qui au décours d’un repas copieux, lourd, riche en graisse, présente brutalement: Douleur épigastrique en barre+++, à début rapidement progressif Etrange par son intensité: Atroce, d’emblée maximale, parfois syncopale Transfixiante, irradiant vers le dos et la région sous-costale gauche Evoluant sans rémission d’une façon très tenace, paroxysmes sur fond douloureux Rebelle aux ATG habituels; calmée par la position « chien de fusil » Vomissements précoces, alimentaires puis bilieux Troubles du transit: AMG (si iléus reflexe) pouvant être remplacé par une diarrhée souvent sanglante CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 II.1.1.2- Signes généraux (signes de gravité+++) Etat confusionnel avec agitation, anxiété et angoisse Fièvre Hypotension, pouls rapide parfois imprenable, sueurs froides Teint terreux, déshydratation extracellulaire → CAT en urgence: devant les signes de choc: Réanimation en urgence - 2 VVP de gros calibre pour prélèvement (NFS, GSRH, TP, TCK) et remplissage - SNG, sonde urinaire, LVAS + oxygénothérapie II.1.1.3- Signes physiques Ils sont pauvres, on peut cependant noter Léger météorisme abdominale, parfois un sub-ictère Respiration abdominale conservée Sensibilité épigastrique voire parfois une défense, sans contracture Douleur provoquée épigastrique Touchers pelviens indolores, orifices herniaires sont libres Il faut rechercher Des ecchymoses péri-ombilicales (signe de CULLEN) ou des flancs (signe de GREY-TURNER): évocatrices mais rares; extrêmement péjorative+++ Point douloureux sous costal gauche, patient en DLD: Signe de MALLET-GUY Douleur provoquée dans l’angle costo-lombaire gauche: signe de MAYOROBSON Epanchement pleural gauche L’examen doit être complet Au total: c’est la discordance entre la gravité des SF et des SG et la pauvreté de l’examen physique qui fait évoquer le diagnostic II.1.2- Paraclinique II.1.2.1- Biologie A visée diagnostique Amylasémie: élevée mais inconstante, moins fiable; significative lorsque ˃ 3N Lipasémie+++: o Plus sensible et plus spécifique que l’amylasémie mais élévation décalée de 24-48 heures, persiste plus longtemps; Taux de 3N = valeur seuil significative Autres: dosage amylasurie, dosage de l’amylase dans les épanchements A visée pronostic et bilan de retentissement: NFS, Ionogramme sanguin, VS, CRP, GDS, Crase sanguine, Bilan hépatique et rénal, calcémie, glycémie, LDH Réalisé en urgence à l’arrivée du patient et répété au bout de 48h Permettent de définir les critères de Ranson CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 II.1.2.2- Imagerie Scanner abdominal: examen de référence, avec injection de PDC iodé (sauf CI), montre Augmentation de volume du pancréas avec structure hétérogène Degré d’extension extra-pancréatique Nécrose pancréatique: non rehaussée après injection de PDC Présence de collection liquidienne NB: Son aspect normal n’élimine pas le diagnostic, il permet d’établir la classification de BALTHAZAR Echographie abdominale: interprétation souvent difficile, peut montrer Augmentation volume du pancréas avec structure hétérogène Recherche dilatation de la VBP et calcul des voies biliaires Epanchement péritonéal parfois ASP: systématique Peut montrer o Iléus fonctionnel: (anse sentinelle, aérocolie) o Eventuels calculs radio-opaque de la VBP et du pancréas o Calcifications pancréatiques éventuelles Permet d’éliminer un pneumopéritoine Rx thorax: recherche un épanchement pleural basal gauche II.1.3- Evolution - Pronostic II.1.3.1- Eléments de surveillance Cliniques: douleur+++, constantes (Pouls, TA, T°, Diurèse, FR), examen complet Paraclinique: lipasémie, NFS, CRP, Iono, glycémie, calcémie, LDH, GDS, écho, TDM II.1.3.2- Facteurs pronostiques Terrain: existence de tares viscérale, âge (+80 ans), obésité Scores clinico-biologiques: RANSON, IMRIE Classification de Balthazar: basé sur les signes scannographiques: morphologie du pancréas et étendue de la nécrose (voir annexe) NB: après 48h, on définit des malades à risque sur la base d’un score de Ranson ou d’IMRIE ˃ 3, d’une CRP ˃ 150mg/l, d’un index de sévérité TDM ˃ 4, ou d’un terrain particulier II.1.3.3- Modalités évolutives Elle peut être favorable vers la guérison sans séquelles, si le traitement est précoce et bien conduit Cependant, peut être émaillée de complications Complications précoces: (J0-J10) o Générales: à type de défaillance multiviscérale Cardio-vasculaire: état de choc hypovolémique CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 Pleuro-pulmonaire: DRA par œdème pulmonaire lésionnel, épanchement pleural Rénales: IR fonctionnelle puis organique par nécrose tubulaire aigue Hématologique: troubles de l’hémostase: CIVD Hépatique: insuffisance hépatocellulaire Métabolique: hyperglycémie, hypocalcémie, stéatose Neuropsychiatrique: délire, troubles confusionnels o Loco-régionales: Hémorragique: - HD par gastrite hémorragique aigue ou nécrose digestive - Hémorragie intrapéritonéale par nécrose vasculaire Péritonite: par perforation gastrique, colique, grêlique… Complications secondaires: les coulées de nécrose pancréatique peuvent évoluer o Abcès pancréatiques: secondaire à une infection d’un foyer de nécrose par translocation à partir du côlon par contiguïté ou encore par voie hématogène o Faux kystes du pancréas: complication tardive de la PA Le diagnostic est affirmé par le scanner ou l’échographie Les complications des faux kystes sont: rupture avec péritonite pancréatique, hémorragie intrakystique, suppuration, compression des organes de voisinage (notamment biliaires) o Récidive ou extension de la nécrose (phlegmon péri-pancréatique), toujours grave o Fistule pancréatique: notamment digestive ou cutanée Complications tardives: séquelles psychiatriques, diabète, dénutrition, PC II.2- Formes cliniques II.2.1- Formes symptomatiques Formes atténuées Vagues douleurs abdominales Elévation de la lipasémie ˃ 3N TDM: importante lésion œdémateuse sans nécrose Evolution favorable mais surveillance (risque de récidive) Formes suraiguës: apoplexie pancréatique par nécrose de tout le parenchyme, presque toujours mortelle Formes trompeuses: simulent OIA, perforation d’UGD, cholécystite aiguë, infarctus du mésentère, infarctus du myocarde Poussée de PA sur fond chronique: éthylique+++ II.2.2- Formes anatomo-cliniques PA nécrotico-hémorragique (notre TDD): sévère, de mauvais pronostic CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 PA œdémateuse (= forme atténuée) Echo et TDM: montrent une lésion œdémateuse Traitement médical souvent favorable avec restitution ad integrum du pancréas III- DIAGNOSTIC III.1- Diagnostic positif Douleur épigastrique typique associée à une lipasémie ˃ 3N En cas de doute: TDM permet de poser le diagnostic et faire le diagnostic de gravité III.2- Diagnostic différentiel Affections médicales: Infarctus du myocarde: douleur angineuse + élévation de la troponine I et T + ECG confirment le diagnostic et permet de faire le diagnostic topographique Colique hépatique: douleur épigastrique ou de l’HCD intense, continue, irradiant en hémi-ceinture ou en bretelle Colique néphrétique: douleur lombaire unilatéral atroce, frénétique, irradiant vers les OGE et s’accompagne de signes urinaires à type de dysurie, pollakiurie, parfois hématurie Affections pleuro-pulmonaires: douleur basithoracique exacerbée par la toux et l’inspiration profonde; Rx thorax+++ Affections chirurgicales: Perforation d’ulcère: antécédent d’UGD ou d’épigastralgies; tableau d’une péritonite aigue + pneumopéritoine à l’ASP PAG: douleur en coup de poignard, contracture abdominale généralisée, cri de l’ombilic, cri du Douglas; ASP: grisaille diffuse OIA: douleur + météorisme + AMG; ASP: NHA Appendicite aigue: triade de Dieulafoy; écho montre l’épaississement de la paroi appendiculaire Cholécystite aigue: colique hépatique + signe de Murphy; écho pose le diagnostic en montrant un épaississement de la paroi vésiculaire Infarctus mésentérique: douleur continue, diarrhée sanglante remplacée par un AMG, silence abdominale; artériographie pose le diagnostic III.3- Diagnostic étiologique III.3.1- Enquête étiologique Interrogatoire: Préciser l’état civil, le sexe++, l’âge++ Rechercher une notion d’éthylisme et quantifier CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 Rechercher une notion de prise médicamenteuse ou de produit toxique Rechercher les antécédents médicaux et chirurgicaux Préciser le terrain: obésité +++ Examen physique: Rechercher des signes d’IHC, d’HTP, d’éthylisme chronique Rechercher un ictère Examen complet de tous les appareils Paraclinique Bilan hépatique complet: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée Calcémie, triglycérides Imagerie: échographie abdominale, TDM, écho-endoscopie, CPRE III.3.2- Etiologies: causes les plus fréquentes Pancréatite biliaire Les critères de Blamey orientent: femme +50 ans, antécédents de CH, ALAT ˃ 3N Echographie pose le diagnostic: montre le calcul au niveau de la VBP Pancréatite alcoolique Terrain alcoolique et absence d’une autre cause notamment de calcul vésiculaire et de dilatation des VB sont des éléments en faveur Echo-endoscopie et CPRE apportent le diagnostic en objectivant des anomalies canalaires et parenchymateuses Autres causes Pancréatite d’origine génétique ou héréditaire Pancréatites métaboliques: hyperlipidémie, hypercalcémie Pancréatites aigues infectieuses o Viral: virus ourlien, Coxsackie o Parasite: Helminthiases CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 o Bactérie: mycoplasma, Campylobacter jejuni Toxiques et médicamenteuses o Toxiques: venins, intoxications au CO o Médicaments: acide valproïque, furosémide, Cisplatine, érythromycine, métronidazole, tétracycline, paracétamol, prednisone… Tumeurs obstructives: ampullome vatérien, cancer tête du pancréas Maladies de système: LED, PAN, SAPL Post-opératoires (surtout chirurgie biliaire ou gastrique), post-CPRE, Post traumatiques (AVP), Idiopathique Anomalies morphologiques: malformations, dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, pseudotumeurs inflammatoires du pancréas, pancréatite chronique IV- TRAITEMENT IV.1- Buts Arrêter l’autodigestion de la glande Calmer les symptômes pour soulager le patient Prévenir et traiter les complications Traiter l’étiologie IV.2- Moyens IV.2.1- Médicaux MHD: Diète complète: mettre TD au repos, alimentation parentérale, arrêt alcool Réanimation: VV de gros calibre: remplissage et correction des troubles hydro-électrolytiques: macromolécules, sang et dérivés, cristalloïdes SNG: aspiration digestive LVAS, oxygénothérapie, ventilation assistée au besoin SU: surveillance diurèse Médicaments: Antalgiques: Paracétamol, Morphines (AINS sont contre-indiqués+++) CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 ATB: actifs sur BGN et anaérobies: ciprofloxacine, Ofloxacine Antitrypsine Antisécrétoire, antispasmodique, vit B1 (si éthylique) Autres: EER IV.2.2- Instrumentaux: sphinctérotomie endoscopique, drainage percutané radiologique IV.2.3- Chirurgicaux Méthodes: laparotomie ou laparoscopie Voies: laparotomie médiane, transversale Exploration: diagnostic lésionnel préopératoire: rechercher des lésions locales, locorégionales et à distance Gestes: Cholécystectomie, cholédocotomie Exérèse de nécrose Drainage loge pancréatique Dérivation bilio-digestive, Kysto-gastrostomie ou kysto-jéjunostomie Drainage + toilette péritonéale; Suture de perforation d’ulcère IV.3- Indications Réanimation toujours de mise PA œdémateuse: traitement médical suffit habituellement, mais surveillance PANH: ttt médical + RAM+ nécrosectomie; si infection: antibiothérapie + drainage Lithiase biliaire: cholécystectomie, sphinctérotomie si calcul enclavé Ethylisme: arrêt alcool + vit B1 Abcès: drainage à distance de l’épisode aigu Faux kyste: dérivation kysto-digestive IV.4- Résultats EDS: constantes, examen complet, TDM Morbidité: diabète, maldigestion, pseudokyste Mortalité: 5 à 10 % V- CONCLUSION Urgence médico-chirurgicale Etiologies dominées par LB et alcool Nécessité d’un diagnostic précoce qui a bénéficié des progrès de l’imagerie PEC multidisciplinaire avec place importante du traitement symptomatique CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO lOMoARcPSD|31674796 Bibliographie Cours internat: Dr F.B SALL/ Dr Hamidou DEME: Pancréatites aigues Cours HGE DCEM2 Pr M. DIENG HALD: Pancréatites aigues 2010 CHIRURGIE INTERNAT Downloaded by Sanou Dany ([email protected]) IBRAHIMA DIALLO
