La toux

Toux
Définition
La toux est une expulsion brusque, saccadée et sonore de l’air contenue dans les poumons.
Elle est habituellement un phénomène réflexe mais peut aussi être volontaire avec parfois
une composante psychogène. Elle a pour but de prévenir l’accès des corps étrangers dans
les voies aériennes inférieures en évacuant vers le pharynx les éléments étrangers, les
sécrétions excessives.
Mécanisme et physiopathologie
Comme toute activité réflexe, le mécanisme de la toux repose sur le trépied classique de
l’arc réflexe avec au départ des récepteurs, un centre nerveux pour recevoir et intégrer les
informations et des effecteurs.
Le réflexe de la toux commence par l’activation de récepteurs spécifiques localisés
principalement dans les voies aériennes. L’activation des récepteurs spécifiques générera
des potentiels d’action qui seront véhiculés par le nerf vague, en particulier, jusqu’au noyau
du tractus solitaire dans le tronc cérébral. Celui-ci a des connexions avec les neurones des
centres respiratoires et des centres coordinateurs de la toux corticaux et subcorticaux, qui
coordonnent la réponse efférente de la toux jusqu’aux muscles respiratoires, au larynx et
aux bronches. Une fois l’information intégrée, le signal est transmis par les voies efférentes
à l’ensemble des acteurs, permettant l’effort moteur de toux via des motoneurones
effecteurs .
Deux types de récepteurs sont impliqués dans le réflexe de la toux : les récepteurs irritants
(IR) et les fibres C. Les IR sont directement impliquées dans l'initiation de la toux tandis que
les fibres C stimulées agissent essentiellement par la libération de tachykinines, qui à leur
tour activent les IR.
Il existe 2 types de neurorécepteurs sensoriels à la toux dans les voies respiratoires
hautes et basses :
- les nocicepteurs qui détectent les irritants chimiques. Les nocicepteurs tels
que les récepteurs aux fibres C sont retrouvés dans le larynx, la trachée, les
bronches et les parois alvéolaires et sont associés aux fibres C non
myélinisées conduisant lentement l’influx nerveux
- les mécanorécepteurs sont sensibles aux stimuli mécaniques. Certains tels
que les récepteurs d’adaptation rapide (RARs) se trouvent dans le larynx, la
trachée et les bronches proximales et transmettent des signaux conduits le
long des fibres myélinisées (Aδ) à vitesse rapide.
Voies afférentes
Nerf vague → noyau solitaire dans le tronc cérébral → neurones des
centres respiratoires
Voies efférentes
Neurones des centres respiratoires → muscles respiratoires / larynx /
bronches
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Toux
Phases de la toux
La toux est caractérisée par la succession de 4 phases.
1. Phase inspiratoire : inspiration profonde à glotte ouverte sous l'effet d'un stimulus.
2. Phase compressive : caractérisée par la fermeture de la glotte et la contraction des
muscles expiratoires. Cette phase de compression induit une forte pression positive
dans le thorax et l'arbre trachéo-bronchique.
3. Phase explosive : expiration forcée après ouverture rapide de la glotte. Durant cette
phase, la pression intrathoracique est ramenée à la pression atmosphérique.
S’ensuit alors une expulsion brutale de l'air, provoquant la mobilisation et l'élimination
du mucus et des particules étrangères. L’ouverture de la glotte au début de
l’expiration s’associe à une mise en vibration des gaz intra thoraciques et des voies
aériennes, d’où l’origine du bruit de la toux.
4. Phase de relaxation
Toux aiguë
1.
Anamnèse
caractéristiques
➢ Durée
Toux aiguë : durée < 3 semaines
Toux subaiguë : durée entre 3 et 8 semaines
➢ Recherche des signes de gravité
Dyspnée d’effort
Cyanose
Hémoptysie
➢ Apparition brutale ou progressive
➢ Horaire
Matin (BPCO)
Nuit (RGO ou asthme)
Diurne (toux par excès de sensibilité ou psychogène → toux
chronique)
➢ Caractère productif
Toux sec : asthme / fibrose
Toux productifs : BPCO / DDB
➢ Facteurs déclenchants
Changements de position : pleurésie / pneumothorax
En décubitus : RGO / sinusite / ICG
Repas : troubles de déglutition / fistule œso-trachéale
Rire / odeur / spray / etc
➢ Recherche des signes associés
Fièvre (pneumonie) / hémoptysie (cancer-EP-DDB)
Pyrosis (RGO = toux chronique) / AEG (cancer ou BK = toux
chronique)
Dysphonie (cancer = toux chronique)
Rhinorrhée postérieure (rhinosinusite)
Traitement entrepris pour la toux et leur efficacité sur celle-ci
➢ Terrain : antécédents (asthme / RGO / BK) / atopie / vaccins
(BCG-Coq) / profession
➢ Prises : médicaments ( IEC / IFNα / BB- / ARA2) / tabac / alcool
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Toux
Examen clinique
➢ Prise des constantes : FR / SpO2 / FC / PA / T
➢ Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
➢ Examen respiratoire : crépitants ou sifflants / syndrome pleural ou
pneumothorax
➢ Examen général : examen des aires ganglionnaires / signes d'appel
(métastases)
2. Examens complémentaires
➢ Devant une toux aiguë sans signes associés → examens paracliniques
para-cliniques non nécessaires (très souvent d’origine ORL et bénigne)
➢ Radiographie du thorax : si examen clinique pulmonaire anormal
➢ Autres examens complémentaires : selon la clinique
3.
Étiologies
➢ Infections respiratoires hautes
(Très souvent d’origine virale)
➢ Infections respiratoires basses
Pneumonie
Bronchite aiguë
Coqueluche
➢ Corps étranger
➢ Asthme
➢ BPCO
➢ Rhino-sinusite aiguë
➢ RGO
➢ Rarement : ICG / Épanchement pleural / Pneumothorax et pleurésie
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Toux
Toux chronique
1.
Anamnèse
➢ Durée
Toux chronique : durée > 8 semaines
➢ Sévérité de la toux
Évaluation avec une échelle visuelle analogique (EVA)
➢ Signes de gravité
➔ Altération de l’état général
➔ Dyspnée d’effort
➔ Hémoptysie
➔ Syndrome infectieux
➔ Apparition ou modification de la toux chez un fumeur
➔ Dysphonie
➔ Dysphagie
➔ Fausses routes
➔ Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)
➔ Anomalies de l’examen clinique cardio-pulmonaire
➢ Horaire
➔ Matin → DDB ou BPCO
➔ Début de nuit → Insuffisance cardiaque
➔ Toux vespérale et nocturne ou milieu de nuit → Asthme
➢ Circonstances déclenchantes
➔ Après effort → Asthme ou insuffisance cardiaque
➔ Positionnelle et postprandial → RGO
➔ Exposition allergénique / contact avec un animal → Asthme
➔ Déglutition → Fausse route ou fistule oeso-bronchique
➢ Signes associées
➔ Pyrosis → RGO
➔ Jetage / écoulement { rhinorrhée postérieur orientant vers une
rhinosinusite chronique (STOVAS)
➔ Dysphonie, hemmage → dysfonction du larynx
➢ Complications
➔ Physiques: troubles du sommeil, fatigue, céphalées, fractures de
côtes, incontinence urinaire…
➔ Sociales: retentissement sur la vie sociale
➔ Psychologiques: dépression, anxiété
➢ Facteurs de risque de toux chroniques
➔ Tabac et autres substances inhalées (cannabis …)
➔ Traitement tussigène (IEC, sartans, gliptines)
➢ Antécédents personnels et familiaux
➔ Asthme
➔ Allergie
➔ Infections ORL et pulmonaire à répétition dans l’enfance
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Toux
2.
Étiologies
Chez l’adulte immunocompétent 3 diagnostics se partagent environ 90% des
étiologies de la toux chronique. Avec 4 diagnostics supplémentaires, plus de 95%
des étiologies de toux chroniques sont représentées.
➢ Syndrome de toux d’origine des voies aériennes supérieures (STOVAS) dû à
un écoulement nasal postérieur ou à une rhinosinusite (8-58%).
➢ Asthme (6-59%)
➢ Reflux gastro-œsophagien (RGO) (5-40%)
➢ Bronchite à éosinophiles (11-13%)
➢ Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
➢ Bronchiectasies (4%)
➢ Médicaments inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).
Les causes plus rares
➢ Médicaments autres que les IEC
➢ Les pneumopathies interstitielles
➢ Les carcinomes broncho-pulmonaires (<2%)
➢ Les corps étrangers trachéobronchiques
➢ L’insuffisance cardiaque occulte
➢ L’irritation du conduit auditif externe (bouchon de cérumen,
corps étranger)
➢ La trachéomalacie
➢ Les diverticules trachéaux
➢ La toux psychogène (diagnostic d’exclusion).
Durant la grossesse, des toux isolées chroniques peuvent apparaître en raison de la
tuméfaction des muqueuses.
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Toux
Les causes du syndrome de toux d’origine des voies aériennes
supérieures
Rhinite allergique
(saisonnière ou
per annuelle)
Très fréquente (jusqu’à 20% des patients)
Rhinite non allergique
per annuelle
[rhinite vasomotrice
et rhinite non
Rhinite vasomotrice : sécrétions aqueuses abondantes,
allergique avec
souvent en réponse à un stimulus (odeur, changement de
éosinophilie
température ou d’humidité…)
(NARES)]
Rhinite
post-infectieuse
Sinusite bactérienne
Rhinite sur anomalie
anatomique
obstructive
Rhinite irritative
(irritants physiques
ou chimiques)
Rhinite
médicamenteuse
La toux peut durer plus de 8 semaines suite à une
infection des voies respiratoires supérieures.
Staphylocoque doré, Staphylocoque coagulase négatif,
anaérobes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
Déviation septale, polypes, etc.…
L’obstruction favorise accessoirement les sinusites
bactériennes secondaires
Froid, fumées, agents industriels, etc.…
Usage prolongé d’alpha-agonistes topiques, cocaïne
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