L’EXAMEN DE L’ABDOMEN Pr AO TOURE Professeur tiulaire Chirurgie Générale 1 OBJECTIFS 1. Décrire les 9 régions de l’abdomen 2. Citer au moins 3 anomalies retrouvées a l’inspection de l’abdomen 3. Décrire la technique de la palpation selon MONDOR 4. Décrire la contracture abdominale 5. Définir le signe de Murphy et localiser les point de Mac Burney, et de Lanz 6. Décrire la technique et les résultats pathologiques du toucher rectal 2 PLAN I. INTRODUCTION II. RAPPELS ANATOMIQUES 1. Limites 2. Division topographique III. EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN 1. L’inspection 2. Palpation et percussion 3. L’exploration clinique des viscères abdominaux par la palpation-percussion combinée. 4. Les touchers pelviens CONCLUSION 3 INTRODUCTION • Étape Examen physique • Obligatoire si signes d’appels • Doit être mené avec minutie 4 RAPPELS ANATOMIQUES 5 LIMITES DE L’ABDOMEN Face antérieure Rebord chondro-costal Epine iliaque antéro supérieure Pubis Ligne de Malgaigne 6 12ème côte LIMITES DE L’ABDOMEN Face postérieure Bord externe masse Sacro-lombaire Crête iliaque 7 LIMITES DE L’ABDOMEN PELVIS Triangle uro-génital Triangle digestif 8 9 EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN 10 EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN L’inspection: Renseignements sur l’aspect extérieur de la paroi abdominale et sur sa mobilité avec la respiration. 11 Inspection la peau (1) • Etudier sa coloration, les tâches et en particulier la coloration ictérique qu’elle peut présenter. • Noter si elle est amincie, brillante, ou bien sèche (déshydratation qui se manifeste aussi par le pli cutané), • Siège de vergetures chez les multipares 12 Inspection la peau (2) • Cicatrices opératoires dont la topographie oriente vers l’organe ou la région abdominale opérée • Réseau veineux sous-cutané dilaté, distendu : circulation collatérale obstacle sur les veines profondes (compression de la veine cave inférieure)… 13 14 15 Inspection Peau (3) • Apprécier l'épaisseur de la paroi abdominale : L’obésité immédiatement apparente, => « tablier d’obésité ». • Grande gêne à l’examen et au palper des viscères abdominaux sous-jacents ; • Terrain défavorable et gêne aux interventions abdomino-pelviennes 16 Augmentation généralisée du volume de l’abdomen Distension abdominale aiguë • dilatation hydro-aérique de l’intestin: signe capital des occlusions intestinales. • Souvent généralisée mais localisée sur une région 17 Augmentation généralisée du volume de l’abdomen Distension chronique (1) • • • • • L’ascite Epanchement liquide intrapéritonéal séreux ou sérohématique. Abdomen étalé dans les flancs, extrêmement distendu. Si épanchement très abondant, ombilic déplissé retourné en doigt de gant Sonore au centre et mate sur les flancs à la percussion 18 Augmentation généralisée du volume de l’abdomen Distension chronique (2) • Les volumineuses tumeurs abdominales • distension plus élective sur un des quadrants de l’abdomen sonore sur les flancs. • kystes de l’ovaire à développement abdominal, • tumeurs du mésentère, • kystes pancréatiques, 19 Augmentation généralisée du volume de l’abdomen Distension chronique (3) Les voussures • Déformations très limitées de la paroi abdominale • tuméfactions pariétales (tumeurs, plastrons, abcès), • issue des viscères abdominaux à travers une déhiscence de cette paroi : • éventration si origine traumatique ou chirurgicale, • hernie si passage à travers un point faible préexistant dans la paroi abdominale (orifices inguinal, crural, ombilical). 20 Etude de la mobilité pariétale (1) • A l’état normal: mouvements respiratoires, suivant le type respiratoire abdominal ou thoracique du sujet. • Immobilité respiratoire de l’abdomen = signe d’une lésion sévère soit de la paroi (traumatisme pariétal) soit du péritoine (péritonite). 21 Etude de la mobilité pariétale (2) • Mouvements anormaux : les ondulations péristaltiques des occlusions intestinales = lutte d’un viscère (estomac ou intestin) contre un obstacle. • découvertes au 1er coup chez les sujets maigres, • Souvent plus difficiles à dépister chez les sujets adipeux, à rechercher à jour frisant et par une chiquenaude sur la paroi. 22 EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN PALPATION ET PERCUSSION DE L’ABDOMEN Explorer la paroi abdominale, la cavité péritonéale et les viscères abdominales 23 Technique • Rigoureuse +++ selon MONDOR • Décubitus dorsal sur plan dur, en relâchement musculaire complet, dévêtu jusqu’à la ceinture avec les membres supérieurs le long du corps et les jambes semi-fléchies • Mains de l’opérateur posées bien à plat, explorent successivement les différents quadrants, • Pression très douce et progressive • 2 phénomènes majeurs : les insuffisances pariétales et la contracture musculaire. 24 Palpation superficielle Palpation profonde 25 Insuffisances pariétales • • • • Les éventrations Origine traumatique, chirurgicale ou paralytique, Volumineuses: évidentes dès l’inspection ; Petites: découverte à la palpation sous une cicatrice opératoire. Dans tous les cas, apprécier les caractères: siège, dimensions, contenu, possibilités de réduction) Les hernies • tous les points faibles doivent être systématiquement explorés à la recherche d’une tuméfaction 26 27 La contracture abdominale • Signe pariétal d’une lésion péritonéale aiguë • Etat de tension musculaire tonique, permanente, involontaire et irréductible ; à rechercher dans des conditions très strictes. • Préciser la topographie et l’intensité : • tension discrète = défense musculaire ; • tension très nette = contracture. • Au début d’un syndrome de péritonite, contracture localisée puis secondairement diffuse et intense => « ventre de Bois » 28 Les plastrons • Empâtement pariétal, oedémateux, localisé très souvent dans la fosse iliaque droite, avec une voussure légère de la paroi, ayant à la palpation une consistance de carton mouillé. • péritonite localisée, avec la participation pariètale, l’inflammation ayant tendance à s’extérioriser. • Signe retrouvé: • surtout dans les appendicites évoluées ; • dans l’hypochondre droit (lésion vésiculaire) • ou la fosse iliaque gauche (lésion sigmoïdienne). 29 Les points douloureux épigastriques • Affection de l’estomac => point douloureux sur le milieu de ligne xipho-ombilicale, • valeur d’orientation • ne permet pas de conclure à l’organicité de l’affection. 30 Les points douloureux de l’hypochondre droit • La zone pancréatico-biliaire de Chauffard : • à droite entre une ligne verticale médiane passant par l’ombilic et la bissectrice de l’angle formé avec la précédente par une horizontale passant par l’ombilic. • tête pancréatique et portion intra-glandulaire du canal cholédoque ; • point de croisement entre la bissectrice et le rebord costal la vésicule biliaire ; c’est le point cystique de Fleming. • Affections de la vésicule biliaire: vive douleur provoquée en insinuant les doigts en crochet sous le rebord costal au cours d’ une profonde inspiration ; si le mouvement respiratoire est brutalement stoppé par la douleur, c’est le signe de Murphy. 31 Point cystique de Fleming Zone pancréato-biliaire de Chauffard 32 Les points douloureux de l’hypochondre gauche • Malade en décubitus latéral droit • Enfoncer assez profondément les doigts sous le rebord costal gauche => douleur assez vive en cas d’affection du corps et de la queue du pancréas => signe de Mallet- Guy 33 Les points douloureux de la fosse iliaque droite • Le point de Mac Burney: mi-distance de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’ombilic sur la ligne spinoombilicale. • Le point de Lanz: union du 1/3 externe et du 1/3 moyen de la ligne bi-spinale • Le point uretéral moyen siège aussi sur la ligne bi-iliaque se superposant pratiquement au point de Lanz. 34 Point de Mac Burney Point de Lanz Point urétéral moyen 35 Les points douloureux de la fosse iliaque gauche • On retrouve de ce côté le point uretéral moyen gauche tandis que l’ensemble de la région correspond au côlon sigmoïde. 36 Les points douloureux lombaires • Révélateurs d’une lésion réno-uretérale ; • Point costo-musculaire +++: sommet de l’angle fait par la dernière côte avec le bord externe de la masse sacrolombaire. • La percussion transversale de la région lombaire réalisée avec le bord cubital => (affection rénale aiguë) douleur violente connue sous le nom de signe de Giordano 37 EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN L’exploration clinique par la palpation-percussion combinée. 38 Exploration clinique du foie (1) • A l’état normal, • Accessible qu’à la percussion => zone mate limitée par la sonorité pulmonaire en haut et la sonorité intestinale en bas ; • Hauteur de la matité hépatique: • environ 4 cm sur la ligne médiane, • 10 à 11 cm sur la ligne mammelonnaire droite • 13 à 14 cm sur la ligne axillaire antérieure. • Limite supérieure se projette sur l’extrémité antérieure du 5ème espace intercostal droit 39 5e cote 10-11 cm 4 cm 13-14 cm 40 Exploration clinique du foie (2) • A l’état pathologique, • Bord inférieur accessible à la palpation. • Palper bi-manuel, une main déprimant la région lombaire tandis que l’autre, placée sur la paroi abdominale antérieure, a tendance à remonter de bas en haut • Permet d’apprécier son volume, mais encore sa consistance =>foie très dur (cancer) ou au contraire mou (gros foie cardiaque). 41 42 Exploration clinique du foie (3) • Hépatomégalie: la matité descend plus bas dans l’abdomen, débordant sur l’hypochondre droit. • Ptoses: la matité déborde le rebord costal droit mais abaissement de sa limite supérieure • Hypertrophie modérée du foie, si bord antérieur du lobe droit n’est pas accessible, apprécier l’état du lobe gauche qui traverse la région épigastrique du 8ème espace à droite au 7ème espace à gauche. 43 Exploration clinique de l’estomac • Non distendu: Assez difficile à examiner cliniquement • Distendu: perceptible dans la région épigastrique mais rarement saillant, sauf si tumeur volumineuse. • Sténose pylorique => dilatation très importante, avec une voussure et des ondulations péristaltiques de la région épigastrique. En déprimant fortement la région, on peut obtenir un bruit de clapotis qui signe la stase gastrique. 44 Exploration clinique de la rate A l’état normal, • Rate non perceptible à la palpation • Non retrouvée à la percussion : projection sur l’abdomen dans l’espace de Traube particulièrement sonore et superpose la grosse tubérosité de l’estomac, le cul-de-sac pleural gauche et l’angle colique droit. A l’état pathologique • Si la rate augmente de volume, elle est accessible à la palpation et à la percussion. • Une très grosse rate peut être visible par une voussure du flanc et de la fosse iliaque gauche. • La palpation permet de percevoir le pôle inférieur de la rate dès qu’il affleure le rebord costal gauche. 45 46 EXPLORATION CLINIQUE DE L’ABDOMEN Les touchers pelviens 47 48 Le toucher rectal (TR) • TECHNIQUE • Soit Décubitus dorsal, soit de préférence en position genu-pectorale qui permet une meilleure exploration jusqu’à environ 8 cm de la marge anale. • Introduire dans le canal anal, l’index pour explorer la partie inférieure de l’ampoule rectale et, à travers sa paroi, les organes du péritoine pelvien. 49 Le TR (2) • RESULTATS NORMAUX • Muqueuse rectale normale lisse au toucher, • En avant, chez l’homme, => masse prostatique, « châtaigne » de consistance ferme et élastique. • Chez la femme, col utérin et face postérieure du corps (consistance et mobilité). 50 Le TR (3) RESULTATS PATHOLOGIQUES • Canal anal => néoformation infiltrante ou, simplement, le relief souple bosselé et dépressible des hémorroïdes internes. • Ampoule rectale • rétrécissement rectal, • néoformation de la muqueuse rectale, bénignes si bien limitée, maligne si mal limitée (hémorragie au TR = malignité+++) • Modifications des organes pelviens de voisinage: lésons utéroannexielles chez la femme. • A bout de doigt, exploration du cul-de-sac de Douglas ; possible douleur à la pression: « cri du Douglas » (signe capital au cours des péritonites aiguës). 51 Le toucher vaginal • TECHNIQUE: • Position gynécologique : décubitus dorsal, cuisses écartées, genoux fléchis sur la table gynécologique. • Toucher bidigital, index et médius + palper hypogastrique, tandis que les 2 doigts de la main qui « touchent » explorent le vagin. • RESULTATS: • Valeur de la musculature périnéale (muscles releveurs) est appréciée. • Exploration indirecte vessie et rectum possibles. • Col utérin saisi entre l’index et le médius et l’on apprécie sa forme et sa mobilité ; 52 53 CONCLUSION 54 CONCLUSION • Examen obligatoire si affection digestive • Complet et minutieux +++ • Orientation diagnostique 55
